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658 Parte X. Afecciones quirúrgicas

CAPÍTULO 57

HERNIA HIATALDr. Jesús Casas García

El esófago distal se encuentra normalmente fijopor la membrana frenoesofágica en el hiato diafrag-mático.

La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o de-fecto de dicha membrana, una víscera abdominal pasahacia el tórax, hecho favorecido por ser la presión,dentro de esta última cavidad, menor que la atmosfé-rica, mientras que la presión intraabdominal está porencima de la misma.

Recuento anatómicoEl diafragma es un músculo plano, ancho, en for-

ma de bóveda, que separa las cavidades torácica yabdominal. Consta de una parte central tendinosa enforma de trébol (centro frénico) y otra periférica mus-cular. En esta última pueden distinguirse: la porciónanterior o esternal, la lateral o costal y la posterior olumbar, que incluye los pilares derecho e izquierdo (am-bos pilares se inician por un tendón largo en la caraanterior del cuerpo de la I a la IV vértebras lumbares,el pilar izquierdo algo más arriba que el derecho), ypor dos ligamentos tendinosos originados en un engro-samiento de la fascia toracolumbar, el ligamento ar-queado medial y el ligamento arqueado lateral.

En esta porción se distinguen tres grandes orifi-cios: esofágico, aórtico y de la vena cava inferior yotros pequeños que corresponden a vasos y nervios.

El hiato esofágico está constituido en su totalidadpor músculo estriado. En la mayoría de los casos seforma por una separación en el plano anteroposteriorde las fibras que componen el pilar derechodiafragmático (Fig. 57.1). Esta configuración puedevariar, y se han descrito 11 modificaciones en la ana-tomía de esta abertura. Esta separación es menos de-finida por detrás del esófago deja un defecto en formade V.

Normalmente el hiato tiene tamaño suficiente parapermitir el paso del esófago con comodidad, es decir,unos 2,5 cm de diámetro.

El ligamento frenoesofágico o membranafrenoesofágica de Laimer-Bertelli (continuación de laaponeurosis endotorácica y de la aponeurosis transver-sa del abdomen), desde su origen diafragmático, sedesdobla en dos capas para insertarse en sentido su-

perior 2 cm a 4 cm por encima del hiato hasta lasubmucosa esofágica y se fija en sentido caudal a laserosa gástrica, al epiplón gastrohepático o menor y almesenterio gástrico dorsal. El espacio entre las dos ca-pas separadas del ligamento frenoesofágico está llenode tejido adiposo.

Este ligamento se identifica mejor en lactantes. Conel paso de los años, la estructura en cuestión pierde suslímites y muestra infiltración grasa. Dicho ligamentoprácticamente desaparece en sujetos con hernia hiatalde largo tiempo de evolución.

Bajo condiciones normales hay un segmento cortopor debajo del diafragma, antes que el esófago se unacon el cardias gástrico. Esta distancia es variable invivo, pero en el laboratorio de disección suele aproxi-marse a los 2 cm. El esófago entra en el estómago ensentido oblicuo sobre su lado derecho o curvatura me-nor. Todo el fondo del estómago está por encima y a laizquierda de la unión esofagogástrica. El ángulo agudoentre el borde izquierdo del esófago abdominal y el bordeinterno del fondo gástrico se conoce como ángulo deHis. Como el aumento en la presión del fondo puedecomprimir al esófago adyacente se considera que exis-te aquí un efecto de tipo valvular (Fig. 57.2).

Fig. 57.1. Hiato esofágico.

659 Capítulo 57. Hernia hiatal

Recuento fisiológico de la uniónesofagogástrica

El mecanismo de cierre de la unión esofagogástricatiene importancia crítica.

El esfínter esofágico inferior es una zona de altapresión de 3 cm a 4 cm de longitud, localizada inmedia-tamente por encima de la unión esofagogástrica.

Este esfínter mantiene un tono, que evita el reflujo,en estado de reposo. Su intensidad varía en respuestaa numerosos factores nerviosos y hormonales, aumen-ta cuando se incrementa la presión intraabdominal ydurante las contracciones del estómago. Asimismo, serelaja en respuesta a la llegada de ondas peristálticasdel esófago, o sea, el mecanismo clásico de la relaja-ción de un esfínter fisiológico y una vez que el boloalimenticio pasó al estómago se cierra nuevamente.

Las presiones de cierre del esfínter son casi el do-ble que las cifras de reposo. Luego de ocurrido esto serecupera el tono basal. Sin embargo, después de la in-gestión de alimentos, cuando el estómago está lleno,surgen relajaciones transitorias del esfínter esofágicoinferior, sin relación con el peristaltismo esofágico, queduran de 5 s a 30 s. Es precisamente durante las rela-jaciones mencionadas, cuando se provoca una granproporción de los casos de reflujo en pacientes norma-les y en individuos con enfermedad por este problema.

De cualquier forma, en la actualidad se reconoce ala función normal de este esfínter como el principalmecanismo antirreflujo.

La saliva actua como base débil, neutraliza el ma-terial ácido refluido haciéndolo menos nocivo.

La capacidad de aclaramiento del esófago es otrofactor que actúa para evitar el daño que puede causarel reflujo ácido en este órgano.

La localización abdominal de un segmento de esó-fago distal (para que sobre él actúe la presión positivade esta cavidad), el ángulo agudo de penetración de launión esofagogástrica (mecanismo valvular), el vacia-miento gástrico normal y la integridad de las estructu-ras de apoyo para conservar en la posición exacta launión dentro del hiato (permite a sus fibras muscularesintensificar las presiones por su capacidad de compre-sión en particular durante la inspiración y cuandoaumenta la presión intraabdominal), son todos factoresque evitan igualmente el reflujo gastroesofágico.

ClasificaciónLas hernias hiatales pueden ser congénitas (excep-

cionales) o adquiridas, distinguiéndose los siguientes ti-pos:– Tipo I. Deslizante y axial: la membrana frenoeso-

fágica permanece intacta, pero laxa, permitiendo queel esófago distal y el cardias se hernien a través delhiato (Fig. 57.3). La unión gastroesofágica, por lotanto, se localiza por encima del diafragma.

Fig. 57.2. Unión esofagogástrica normal

Fig. 57.3. Hernia hiatal tipo I, deslizante y axial.

– Tipo II. Paraesofágica, por arrollamiento y rodante:existe un defecto focal en la membranafrenoesofágica anterior y lateral al esófago, permi-tiendo la protrusión del peritoneo lateralmente al esó-fago a través del hiato. La unión gastroesofágicapermanece anclada en el abdomen mientras que lacurvatura gástrica mayor aparece en el tórax. Enocasiones se hernia la mayor parte del estómago(Fig. 57.4).

– Tipo III o mixta. Combinación de los tipos I y II. Secaracteriza por la herniación tanto de la unióngastroesofágica como de la curvatura mayor del es-tómago (Fig. 57.5).


– Tipo IV. Aparece cuando otros órganos en lugar oademás del estómago se hernian a través del hiato.De forma característica estas hernias son grandes ycontienen parte del colon o del bazo, además del es-tómago, dentro del tórax (Fig. 57.6).

FrecuenciaCon el advenimiento de la radiología clínica se hizo

evidente que la hernia hiatal es una alteración frecuen-te y que no siempre se acompaña de síntomas. De he-cho, en la actualidad es la afección más usualmentedetectada en los estudios baritados.

Asimismo, estos exámenes han revelado que la in-cidencia de la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) essiete veces mayor que la de la hernia paraesofágica(tipo II); la mayoría de los pacientes con hernia hiataldeslizante tienen su edad alrededor de los 48 años, mien-tras que la mayoría de los que padecen hernia hiatalparaesofágica la tienen alrededor de los 61 años.

Las hernias hiatales son más comunes en mujeresque en hombres, en especial las paraesofágicas, cuyaproporción es de 4:1.

Anatomía patológicaLas hernias por deslizamiento son aquellas en las

que una parte del saco herniario está constituido poruna víscera.

Las hernias hiatales del tipo I son verdaderas her-nias por deslizamiento, en las que puede existir sacoperitoneal, pero una buena parte está constituido poresófago y estómago.

En la hernia hiatal del tipo II o paraesofágicaprotruye el estómago precedido por saco peritoneal altórax, a través de un defecto de la membranafrenoesofágica, quedando la unión esofagogástrica an-clada en el abdomen.

Es importante resaltar que la fijación del cardias ala fascia preaórtica y al ligamento arqueado medial esla única diferencia esencial entre una hernia por desli-zamiento y una paraesofágica. Es mas, cuando existeuna pérdida del anclaje del cardias asociada a un de-fecto en la parte anterior de la membrana frenoeso-fágica, se puede causar una hernia del tipo III o mixtay se demuestra que se trata, básicamente, de procesospatológicos muy similares.

FisiopatologíaCon los años, la membrana frenoesofágica sufre

deterioro estructural consistente en adelgazamiento desu capa superior (continuación supradiafragmática dela fascia endotorácica) y pérdida de la elasticidad de lacapa inferior (continuación infradiafragmática de laaponeurosis transversa del abdomen). La superior esuna delgada capa de tejido conectivo laxo de poca im-portancia en comparación con la inferior, que es grue-sa y más fuerte.

Fig. 57.4. Hernia hiatal tipo II, paraesofágica, por arrollamiento yrodante.

Fig. 57.5. Hernia hiatal tipo III o mixta.

Fig. 57.6. Hernia hiatal tipo IV (véase el bazo dentro del tórax).


En consecuencia, la membrana cede ante el esti-ramiento en dirección cefálica debido a la persistentepresión intraabdominal.

Estas observaciones sugieren que el desarrollo deuna hernia hiatal deslizante es un fenómeno relaciona-do con la edad y secundario al repetido estiramiento dela membrana frenoesofágica, provocado por la presiónintraabdominal y por los movimientos ascendentes ydescendentes del esófago al contraerse.

La hernia paraesofágica se forma cuando existeun defecto en la membrana frenoesofágica por delantedel esófago, por donde protruye el fondo gástrico comoconsecuencia de los aumentos repetidos de la presiónintraabdominal.

Se asumió durante mucho tiempo que una herniahiatal por deslizamiento se asociaba con un esfínteresofágico inferior incompetente, en tanto que una her-nia hiatal paraesofágica consistía en un cuadro pura-mente anatómico no relacionado con un cardiasincompetente. En consecuencia, el tratamiento quirúr-gico se orientó a la recuperación de la fisiología de launión esofagogástrica en los pacientes con hernias pordeslizamiento y a reducir el estómago dentro de la ca-vidad abdominal, cerrando el defecto del hiato en lashernias paraesofágicas.

En las últimas tres décadas ha habido un interéscreciente por la fisiología de la unión esofagogástrica ysu relación con los diferentes tipos de hernia hiatal. Ental sentido, se ha demostrado un aumento de la exposi-ción esofágica al jugo gástrico ácido en el 60 % de lospacientes con hernia hiatal paraesofágica, en compa-ración con la incidencia del 71 % en los casos de her-nia hiatal por deslizamiento. Por lo tanto, en la actualidadse sabe que la hernia hiatal paraesofágica puede aso-ciarse con reflujo gastroesofágico patológico, algo queparecía específico de la hernia por deslizamiento.

Los estudios fisiológicos han demostrado que lacompetencia del esfínter esofágico inferior depende desu presión, su longitud total y la longitud expuesta alentorno de presión positiva del abdomen.

Una deficiencia en cualquiera de estas tres carac-terísticas se asocia con incompetencia del cardias, in-dependientemente de que exista o no una hernia hiatal.

Se han encontrado pacientes con hernia hiatalparaesofágica y cardias incompetente, por acortamientoy desplazamiento del esfínter esofágico inferior fueradel entorno de presión positiva del abdomen.

Por el contrario, en una hernia hiatal por desliza-miento, aunque el estudio baritado demuestre un esfín-ter dentro del tórax, aún puede estar expuesto a lapresión intraabdominal debido a que el saco herniario

que lo rodea funciona como una prolongación de lacavidad peritoneal.

Una inserción alta de la membrana frenoesofágicaen el esófago, proporciona una longitud adecuada deesfínter esofágico inferior expuesta a presión positivaabdominal. Una inserción baja ocasiona una longitudinadecuada.

En contraste con la hernia paraesofágica, en la cualel esfínter permanece anclado en el abdomen, en unahernia mixta (tipo III), el esfínter se desplaza hacia eltórax, a través del hiato agrandado, junto con una partede la curvatura mayor del estómago y del cardias.

La pérdida de la fijación normal del esófago que seobserva en la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) yen la hernia mixta (tipo III) hace que el cuerpo delesófago tenga menos capacidad de llevar a cabo sufunción impulsora. Esta situación contribuye a que hayamayor exposición del esófago distal al jugo gástrico ácidoque refluye cuando existe un cardias incompetente.

Cuadro clínicoMuchos pacientes con hernia hiatal son asintomá-

ticos o padecen síntomas muy leves. En un elevadonúmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo,pero principalmente en la deslizante, se originan mani-festaciones clínicas debidas al reflujo gastroesofágico.Las más frecuentes son la regurgitación (devolución oreflujo del contenido esofágico o gástrico, sin el es-fuerzo del vómito, mezclado con saliva o mucus) y lapirosis (sensación de ardor retroesternal, que asciendedel estómago a la faringe y que el enfermo interpretacomo acidez).

Si hay complicaciones de la enfermedad por reflu-jo gastroesofágico pueden observarse disfagia,odinofagia, hematemesis y melena.

También pueden presentarse síntomas no relacio-nados con el daño esofágico, a saber: molestiasbucofaríngeas, síntomas respiratorios asmatiformes,ronquera y dolor precordial.

Otras manifestaciones serían: eructos, hipo, halito-sis, pérdida del esmalte dentario, plenitud posprandial,náuseas y hasta problemas en la relación de pareja.

Los síntomas de reflujo gastroesofágico son:– Más frecuentes:

• Regurgitaciones.• Pirosis.

– Relacionados con complicaciones del reflujogastroesofágico:• Disfagia.• Odinofagia.• Hematemesis.• Melena.


– Sin relación con daño esofágico:• Molestias bucofaríngeas.• Asma.• Dolor retroesternal.

Los síntomas atípicos provocados por reflujogastroesofágico remedan enfermedad respiratoria,cardiaca, biliar, pancreática, gástrica y duodenal.

Existe un grupo de pacientes con hernia hiatal pordeslizamiento sin reflujo que presentan disfagia sin nin-guna explicación endoscópica o manométrica obvia. Losestudios baritados han demostrado que la causa de ladisfagia en esta enfermedad es una obstrucción al pa-saje del bolo deglutido debido a la presión diafragmáticasobre el estómago herniado.

El cuadro clínico de una hernia hiatal paraesofágicadifiere del de la hernia por deslizamiento. Suele haberuna frecuencia más alta de disfagia y plenitudposprandial. Los síntomas se explican en estos pacien-tes por la compresión del fondo distendido contra elesófago adyacente o la torsión de la unión esofa-gogástrica por el giro del estómago que ocurre al des-plazarse hacia el tórax.

Asimismo, en pacientes con el estómago intratorá-cico puede llegar a ocasionarse obstrucción esofágicaintermitente debido a la rotación que se ha originado amedida que el órgano migra hacia el tórax.

Alrededor de un tercio de los pacientes con herniahiatal paraesofágica relatan hematemesis por sangra-do recurrente debido a ulceración de la mucosa de laporción herniada del estómago.

A menudo se asocian manifestaciones respirato-rias, tales como disnea por la compresión mecánica yneumonías recidivantes a causa de la aspiración.

Con una dilatación leve del estómago es posibleque el riego gástrico se reduzca de manera importantey origine isquemia, úlcera, perforación y sepsis grave.

Exámenes complementariosLa radiografía de tórax con el paciente de pie pue-

de diagnosticar una hernia hiatal si muestra un nivelhidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca. Esta ima-gen corresponde en general a una hernia paraesofágicacon estómago intratorácico.

La precisión de los estudios gastrointestinales al-tos con bario para detectar una hernia hiatal es muyelevada (rayos X de esófago, estómago y duodeno;radioscopia; videorradiografía; tomografía axialcomputarizada; utilizando recursos tales como: ma-niobra de Valsalva, posición de Trendelenburg y endecúbito prono) (Fig. 57.7).

Fig. 57.7. Radiografía de esófago, estómago y duodeno. Herniahiatal deslizante. La línea discontinua indica la cúpula diafragmáticaizquierda.

La esofagoscopia con fibra óptica es muy útil parael diagnóstico y clasificación de la hernia hiatal, por laposibilidad de retroflexionar el endoscopio. En estaposición puede descubrirse una hernia hiatal por desli-zamiento al visualizarse una pequeña bolsa gástrica conpliegues rugosos por encima de la protrusión que pro-voca el hiato diafragmático o al retirar el endoscopio,que un segmento gástrico mida por lo menos 2 cm en-tre los pilares y la unión escamoso-columnar (línea Z).La hernia hiatal paraesofágica se identifica al detectarun orificio separado, adyacente a la unión gastroeso-fágica, en el interior del cual penetran las rugosidadesgástricas. Se ha señalado que el estudio endoscópicopuede precipitar una incarceración gástrica en este úl-timo tipo de hernia, por lo que hay cirujanos que reali-zan esta investigación inmediatamente antes delprocedimiento quirúrgico electivo propuesto.

También, la endoscopia permite conocer el estadode la mucosa esofagogástrica y mostrar la existenciade distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis porreflujo y sus complicaciones, como aparecen en la cla-sificación de Savary-Miller.– Grado I: erosiones no confluentes por encima de la

zona mucosa de transición.– Grado II: erosiones longitudinales confluentes, no

circunferenciales.– Grado III: erosiones longitudinales confluentes y

circunferenciales que sangran con facilidad.– Grado IV: ulceraciones mucosas con o sin metaplasia

o estenosis.


Otras investigaciones indicadas en el tratamientode estos pacientes, cuando se complican con enferme-dad por reflujo gastroesofágico son:– Biopsia: los hallazgos histopatológicos que expresan

el daño de la mucosa esofágica por el reflujo son lahiperplasia de células de la capa basal, aumentandosu grosor a más de 15 % del espesor del epitelio y lapenetración de las papilas de la lámina propia a másallá de las dos terceras partes del espesor del epite-lio, quedando muy cerca de la luz del esófago. Sinembargo, el mejor indicador es la presencia deneutrófilos y eosinófilos en la lámina propia, que au-mentan en proporción a la lesión de la mucosa.

– Manometría esofágica: reviste especial interés en elpaciente con síntomas de reflujo una vez que se con-sidera la posibilidad de la cirugía.La manometría define el estado del esfínter esofá-gico inferior, que es considerado anormal cuando:• Su presión es inferior a 6 mm Hg.• Su longitud total es menor de 2 cm.• Su longitud abdominal es menor de 1 cm.La manometría también valora la contractilidadesofágica y la progresión de las ondas peristálticas,constituye una excelente guía para elegir el procedi-miento antirreflujo en cada paciente.Esta investigación puede hacerse estacionaria oambulatoria de 24 h.

– PHmetría esofágica de 24 h: en la actualidad se acep-ta de forma general que el mejor método para esta-blecer la existencia de reflujo gastroesofágico es larealización de una pHmetría esofágica de 24 h quepuede realizarse ambulatoriamente. El paciente pue-de anotar los síntomas, posiciones corporales, iniciode las comidas y otras actividades para relacionar-las con las alteraciones del pH intraesofágico.

– Pruebas de funcionalidad duodenogástrica: la enfer-medad por reflujo gastroesofágico se asocia frecuen-temente con otras alteraciones en estómago y duo-deno:• Estudio del vaciamiento gástrico.• Gastroquimograma y gastrokay.• Colecentelleografía.• Monitoreo integral del intestino anterior. Recien-

temente se ha introducido este estudio ambulato-rio integral del intestino anterior, que consiste enel monitoreo del pH esofágico y gástrico, así como,de la motilidad en 24 h. Esta técnica proporcionaa los cirujanos la posibilidad de evaluar problemascomplejos del intestino anterior dan y se otorga al

tratamiento una base más científica que la queera posible hasta el momento.

– Pruebas respiratorias.– Pruebas cardiacas.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial de la hernia hiatal debe

realizarse con afecciones tales como: acalasia esofá-gica, espasmo difuso esofágico, carcinoma esofágico,gastritis, úlcera péptica gastroduodenal, estenosispilórica, litiasis biliar, pancreatopatía crónica y enfer-medad coronaria.

Evolución y complicacionesLas hernias diafragmáticas en general, y las her-

nias hiatales, en particular, tienden a crecer con el pasodel tiempo, los orificios se amplían progresivamente yel contenido se hace cada vez mayor.

La hernia hiatal deslizante se define principalmen-te por su frecuente asociación con reflujo gastroeso-fágico sintomático, que a su vez, puede evolucionar haciatoda una serie de complicaciones:– Dolor intratable.– Úlcera péptica esofágica.– Perforación o penetración de úlcera esofágica.– Hemorragias aguda y crónica (anemia).– Trastornos de la motilidad del esófago.– Anillos de Schatzki.– Estenosis esofágica.– Acortamiento esofágico.– Esófago de Barrett.– Trastornos respiratorios por aspiración.

Los anillos de Schatzki son bandas de tejidoconectivo anular que aparecen en la submucosa de launión escamoso-columnar.

El esófago de Barrett es una lesión que necesitaatención especial por ser considerada generalmenteirreversible y precancerosa. Se define como una con-dición en la cual una variable longitud del epitelio es-camoso del esófago distal es sustituido por epiteliocolumnar (metaplásico), que a su vez puede compli-carse con displasia y adenocarcinoma esofágicos.

Los trastornos respiratorios por aspiración más fre-cuentes son atelectasias, neumonías y abscesospulmonares.

Por otro lado, en aproximadamente el 25 % de lospacientes con hernia paraesofágica, ocurren compli-caciones catastróficas, amenazantes para la vida, talescomo: incarceración aguda, estrangulación, necrosis,


perforación, mediastinitis grave, vólvulo con obstruc-ción y hemorragias masivas.

PronósticoEl pronóstico dependerá del tipo de hernia, fase

evolutiva, complicaciones que se hayan presentado y,como es natural, de la edad del paciente y sus enfer-medades asociadas.

TratamientoSe hará referencia en primer término al tratamien-

to de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, porser el trastorno más común que provoca esta afección.Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujogastroesofágico, el tratamiento médico es siempre elprimero al que se recurre para controlar los síntomas yel daño esofágico. Este procedimiento consistirá enmedidas higiénico dietéticas y tratamiento medica-mentoso.

Si bien las modificaciones en los hábitos de alimen-tación y de vida son recursos baratos y de sentido co-mún, muchas veces no tienen gran utilidad. Serecomienda las siguientes medidas:– Fraccionar las comidas, aumentar la ingestión de

proteínas y disminuir el consumo de carbohidratos,grasas y alimentos fritos.

– Evitar el alcohol, café, menta, chocolate y picantes.– No adoptar la posición de decúbito hasta pasadas 2 h

o 3 h de la ingestión de alimentos. Asimismo, elevarla cabecera de la cama entre 15 cm y 30 cm.

– Evitar el tabaquismo.– Evitar los medicamentos que reducen la presión del

esfínter esofágico inferior (por ejemplo: anticolinér-gicos, bloqueadores de los canales del calcio,benzodiacepinas, barbitúricos, morfina, progesterona,píldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)

– Realizar ejercicios físicos, evitando esfuerzos vio-lentos. Adelgazar si es necesario.

– No usar prendas de vestir que compriman el abdo-men.

Tratamiento medicamentoso– Alcalinizantes: hidróxido de aluminio, carbonato de

magnesio, entre otros.– Citoprotectores: el alginato de magnesio reacciona

con el ácido clorhídrico originándose ácido algínico,el cual al mezclarse con la saliva forma una soluciónviscosa que protege la mucosa esofágica, durantelos episodios de reflujo. El sucralfato es igualmentecitoprotector, el misoprostol, además de su efectoprotector, inhibe la secreción gástrica por acción di-

recta sobre las células parietales. Por último, elbismuto, combina la condición de citoprotector consu acción bactericida contra el helicobacter pilori.

– Procinéticos: el betanecol (parasimpaticomimético)aumenta la presión del esfínter esofágico inferior ymejora el aclaramiento esofágico, pero también es-timula la producción ácido-péptica del estómago. Nose utiliza habitualmente en la práctica clínica.Metoclopramida y domperidona (antagonistas de ladopamina). También aumentan la presión del esfín-ter esofágico inferior, mejoran las contracciones delesófago y facilitan el vaciamiento gástrico. Lametoclopramida puede provocar síntomas extra-piramidales.

– Antiácidos: antagonistas de los receptores H2histaminérgicos e inhibidores de la bomba deprotones. Al comparar con sujetos ulcerososduodenales, los pacientes con esofagitis por reflujonecesitan mayor grado de supresión ácida y por pe-riodos más prolongados para obtener resultados sa-tisfactorios.

Los inhibidores de la bomba de protones brindanalivio de los síntomas y mejoría de la esofagitis conmayor rapidez que los antagonistas de los receptoresH2 histaminérgicos. Ambos agentes han destacado laimportancia del ácido en la génesis de los síntomas ydel daño de la mucosa esofágica y han sido muy efica-ces para tratar la enfermedad por reflujo.

La experiencia ha demostrado que la utilidad delos procinéticos es inferior a la de los antisecretores.Es mas, la combinación de un procinético y un antago-nista de los receptores H2 histaminérgicos no superala eficacia de los inhibidores de la bomba de protonesaisladamente.

Lieberman y colaboradores, al comparar dos gru-pos de individuos tratados por reflujo gastroesofágico,observaron que los que tenían presiones muy bajas delesfínter esofágico inferior, mostraron un grado más in-tenso de reflujo y peor pronóstico con las medidas detratamiento médico a largo plazo.

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de la enfermedad por re-

flujo gastroesofágico es necesario en menos del 5 %de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso deltratamiento médico o la aparición de complicaciones.Se hace necesario reseñar que ante la introducciónrelativamente reciente de métodos laparoscópicos ytoracoscópicos, que han demostrado mantener laefectividad de estas operaciones (superior al 80 %),


pero con menor morbilidad, mayor estética, menor ín-dice de infecciones y costo económico, teniendo encuenta, además, que el tratamiento farmacológico nocura la enfermedad, puede causar efectos indeseablesy el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastosimportantes por el uso permanente de estos medica-mentos. Estas son razones por las que en la actualidadse emprende también el tratamiento quirúrgico en su-jetos no complicados, en quienes se han obtenido mag-níficos resultados con el tratamiento médico. Este hechocobra mayor relevancia, si se demuestra manométri-camente incompetencia del esfínter esofágico inferior.El tratamiento quirúrgico consiste en una operaciónantirreflujo por vías abdominal o torácica (se prefiereel acceso abdominal) y una reparación diafragmáticapara mantener el procedimiento realizado en situaciónabdominal.

Las operaciones más utilizadas son las fundupli-caturas totales o parciales. Con ellas se busca restau-rar la anatomía al devolver un segmento del esófago asu posición intraabdominal, si existía hernia hiatal des-lizante y crear de nuevo una zona adecuada de altapresión en la unión esofagogástrica.

En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs.57.8, 57.9 y 57.10), se hace movilización completa deltramo abdominal del esófago, protegiendo los nerviosvagos. En la técnica clásica, se secciona el ligamentogastroesplénico junto con los vasos gástricos cortos paraliberar el fundus, de modo que pueda envolver la por-ción distal del esófago. Por último, se cierra adecuada-mente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducidouna variante técnica a la de Nissen y utiliza la paredanterior del fundus para el envolvimiento, sin seccio-nar los vasos cortos.

La operación de Nissen es el procedimientoantirreflujo más utilizado, que puede realizarse tambiénpor vía laparoscópica y torácica. En el 84 % al 94 %de los pacientes operados se señalan resultados satis-factorios a excelentes. Los efectos adversos que aveces se observan en el posoperatorio temprano son:disfagia, incapacidad para eructar o vomitar y plétoraposprandial (síndrome posplegamiento del fondo). Casitodos los síntomas mejoran con el paso del tiempo. Ladisfagia aparece por excesiva tensión en la envoltura,para evitar este molesto síntoma se sugiera realizar elllamado Nissen floppy (poco apretado).

Fig. 57.10. Funduplicatura total de Nissen.




La funduplicatura parcial posterior de Touhpet(hemi-Nissen posterior, Guarner, Lind), llevada a cabocon frecuencia y satisfactoriamente por GarcíaGutiérrez y colaboradores en Cuba, consiste en crearcon el fundus gástrico una hemiválvula posterior (de180 a 2 700) fijada a ambos lados del esófago y al pilarderecho del diafragma. Luego, si se hace necesario, secierra adecuadamente el hiato esofágico (Figs. 57.11 y57.12).

Es importante conocer el estado de la motilidadesofágica para decidir qué funduplicatura realizar.Usualmente se indican las parciales en pacientes en

Fig. 57.11. Funduplicatura parcial de Toupet.

Fig. 57.12. Funduplicatura parcial de Toupet.

los que se demuestra manométricamente un peristaltis-mo esofágico alterado. Sin embargo, con la realizacióndel Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturasde Toupet.

No obstante, el cirujano debe ser cauto al reco-mendar funduplicatura total a individuos obesos queparezcan tener un componente emocional profundo desus síntomas, porque pueden quedar insatisfechos conlos resultados.

En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs.57.13 y 57.14), después de cerrar adecuadamente elhiato por detrás del esófago, se ancla la uniónesofagogástrica al ligamento arqueado medial deldiafragma, creándose una envoltura de 1800 con elestómago en torno a la zona derecha del esófago ab-dominal. Hill insiste en la realización de una manometríaesofágica durante la sutura, para asegurar una presiónde 50 mmHg en el esófago distal.

Fig. 57.13. Gastropexia posterior de Hill.

Se recomienda el acceso transtorácico en pacien-tes con acortamiento esofágico, estenosis, obesidad yen casos con operación antirreflujo previa. Las técni-cas más utilizadas son la funduplicatura total de Nisseny la reparación Belsey Mark IV (1955). En esta última(Figs. 57.15, 57.16, 57.17 y 57.18), a través detoracotomía postero-lateral izquierda en el sexto espa-cio intercostal, se realiza una funduplicatura parcialposterolateral (2 400), colocando dos hileras sucesivas


de puntos de colchonero entre el fundus y la pared delesófago. La segunda hilera se fija a través deldiafragma, asegurando un tramo intraabdominal de esó-fago de 4 cm a 5 cm.

Fig. 57.14. Gastropexia posterior de Hill.

Fig. 57.15. Reparación Belsey Mark IV.



La gastroplastia de Collis es una técnica empleadapara los casos con acortamiento esofágico no mayorde 5 cm a 6 cm. Se forma un tubo gástrico con la cur-vatura menor en continuidad con el esófago. Luego serealiza el procedimiento antirreflujo alrededor del tubode gastroplastia en posición abdominal.

Si el acortamiento esofágico es mayor, debe optarsepor una interposición colónica, gástrica o preferible-mente con yeyuno isoperistáltico (operación de Meren-dino).

En la herniación paraesofágica está indicado, ge-neralmente, el tratamiento quirúrgico, para evitar las com-plicaciones graves a que está expuesta esta afección.



En la mayoría de las ocasiones se emplea abordajeabdominal, sin embargo, se prefiere la vía torácica encasos de significativo acortamiento esofágico y cuan-do la hernia paraesofágica ha sobrevenido después deun procedimiento quirúrgico antirreflujo.

Los principios técnicos de la operación consistenen la reducción de las vísceras abdominales herniadas,la escisión del saco herniario y la reparación de lospilares del diafragma por delante del esófago (repara-ción crural anterior de Collis). Se han utilizado mallaspara reparar grandes defectos paraesofágicos. La in-clusión de un procedimiento antirreflujo, sistemática eneste medio y obligada cuando se utiliza la vía torácica,depende, para algunos autores, de la existencia deesofagitis sintomática significativa, evidencia intraope-ratoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acor-tamiento esofágico considerable (funduplicaturaselectiva).

Si no se realizó procedimiento antirreflujo alguno,se lleva a cabo pexia del fundus a la superficie inferiordel hemidiafragma izquierdo o gastrostomía alta “defijación”, con el objetivo de reducir la probabilidad derecurrencia.

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