Hipertension Pulmonar- Diagnostico y Tratamiento actual · Hipertensión Pulmonar Diagnóstico y...
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Hipertensión Pulmonar
Diagnóstico y Tratamiento actual
Dr. Jorge Osvaldo CánevaJefe del Servicio de Neumonología
Miembro Grupo Hipertensión Pulmonar y Trasplante IntratorácicoHospital Universitario. Fundación Favaloro
Buenos Aires. Argentina
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Hipertensión Pulmonar: el problema clínico
• Es una observación y no un diagnóstico
•Hipertensión pulmonar = presiones elevadas
•Hipertensión pulmonar (HP) vs H arterial pulmonar vs HAP idiopática
•Enfermedad progresiva, letal
•Expectativa de vida < 3 años hace 30 años
•Diagnóstico difícil y crítico
•Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico
•Históricamente, terapéutica limitada a vasodilatadores no específicos
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HAPI. Evolución natural de la enfermedadHAPI. Evolución natural de la enfermedad
D’Alonzo G. Ann Intern Med 1991; 115: 343-349
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• Mujer 38 años
• HTP severa (PAPm 50 mmHg)
• CF III
• TVRP negativo
• Fallo de VD (3 internaciones en 2 meses
• Prueba de marcha de 6 minutos: 192 m
• Insuficiencia respiratoria tipo I
Caso clínico
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Niza 2013. Guías europeas 2015
• PAPm > 25 mmHg en reposo
• PAPm normal en reposo: 14 ± 3 mmHg (8-20 mmHg)
• PAPm 21-24 mmHg: significado clínico poco claro
• HAP:
• PAPm > 25 mmHg en reposo
• PCP: ≤ 15 mmHg
• RVP > 3 UW
Definiciones de HP
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Clasificación actual de la HP. Niza 2013. Guías europeas 2015
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Clasificación hemodinámica de la HP. Niza 2013. Guías europeas 2015
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• Se revisaron 47 publicaciones con 72 poblaciones de normales
─ PAPm normal = 14 ± 3 mmHg (límite máx. normal = 20.6 mmHg)
Límite máx. normal(PAPm)
Frecuencia cardíaca(lat/min)
Decúbito dorsal
(mmHg)
De pie(mmHg)
Leve 100-110 32 30
Submáximo 130-135 31 35
Máximo 160 37 35
Ejercicio
Definición
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• Se revisaron 47 publicaciones con 72 poblaciones de normales
─ PAPm normal = 14 ± 3 mmHg (límite máx. normal = 20.6 mmHg)
Límite máximonormal según edad
en ejercicio
Ejercicio
Años
< 30 30-50 > 50
Leve 29 mmHg 30 mmHg 45mmHg
Submáximo 33 mmHg 36 mmHg 47 mmHg
Definición
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• PAPm> 25 mmHg en reposo
• Elimina el criterio de PAPm para el ejercicio
• PAPm normal en reposo 8-20 mmHg
• Observar historia natural de PAPm 21-24 mmHg
Dana Point 2008
Definición
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El proceso diagnóstico
1. Nivel de sospecha: historia, examen físico, Rx Tx, ECG
2. Nivel de detección: ecoc. Doppler con burbujas, V/Q pulmonar, TACAR
3. Nivel de confirmación: CCD ± TVRP ± angiografía pulmonar
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
Síntomas (%) Iniciales Al diagnóstico
• Disnea progresiva 60 98
• Fatigabilidad 19 73
• Dolor torácico al esfuerzo 7 47
• Pre-síncope 5 41
• Edema de piernas 3 36
• Palpitaciones 5 33
• Tos - 30
• Mareos 10 20
• Fenómeno de Raynaud 5 10
• Hemoptisis - 10
Diagnóstico
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
Signos
• Latido paraesternal por HVD
• Latido sistólico en 2º EII
• Onda A prominente en pulso venoso yugular
• Componente pulmonar del 2º ruido aumentado (93%)
y desdoblado
• 4º ruido ventrículo derecho
• Click de eyección pulmonar
• Regurgitación tricuspídea (40%)
Diagnóstico
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Pruebas de función pulmonar
• Serología para colagenopatías
• Serología HIV
• Hormonas tiroideas
• Función hepática
Evaluación diagnóstica (1)
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• Biomarcadores: ácido úrico, BNP, troponina
• TACAR de tórax
• Ecocardiograma Doppler
• Centellograma Ventilación / Perfusión
• Angiotomografía / Angiorresonancia MN
• Cateterismo cardíaco derecho con TVRP
• Angiografía pulmonar
Evaluación diagnóstica (2)
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Radiografía de Tórax
� Normal en el 6% de los casos
� Arco medio prominente (90%)
� Agrandamiento hiliar bilateral
� Atenuación o afinamiento de las ramas periféricas
� Hiperclaridad difusa
� Crecimiento de cavidades derechas
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Ecocardiograma
� Dilatación de cavidades derechas (AAD)� Hipertrofia y FSVD� Rectificación y movimiento paradójico del septum IV� Presencia y grado de insuficiencia valvular� PSAPe/PDAPe� TAPSE/Tei� Puede detectar trombos centrales� Derrame pericárdico� Prueba de contraste con burbujas� Colapso VCI� Permite excluir otras causas cardíacas de hipertensión
pulmonar
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Hipertensión arterial pulmonarDilatación de cavidades derechas
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Centellograma Pulmonar V/Q
Hipertensión Arterial pulmonar
EPOC HPTEC
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Tomografía Computada de Tórax
Indicaciones
� Capacidad pulmonar total inferior al 70 % del predicho
� DLCO inferior al 50 % del predicho
� Sospecha de tromboembolismo pulmonar crónico
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Pruebas de función pulmonar
� FVC, FEV1 y TLC normales
� DLCO disminuida (40%)
� Disminución DLCO no se correlaciona con magnitud HP
� Disminución DLCO correlaciona con desaturación act. física
Dantzker DR. J Clin Invest 1979; 64: 1050-5
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Pulso l/min
100
98
96
94
92
90
88
861 2 3 4 5 6 7 8 9
107
105
103
101
100
98
96
94
minmts 144mts
Sa O2 %
Prueba de marcha de los 6 minutos
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• PCO2 ⊥ o ↓
• Hipoxemia
→ Alteración V / Q
→ ↓ PvO2
→ Shunt intrapulmonar
→ Foramen oval permeable
Gasometría arterial
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Prueba de ejercicio cardiopulmonar
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• Presión arterial pulmonar (PAP S/D/M)• Presión auricular derecha (PAD)• Presión capilar pulmonar (PCWP)• Volumen-minuto cardíaco por termodilución (VM)• SaO2 y SvO2
Cateterismo cardíaco derecho
• Resistencia vascular sistémica (RVP)• Resistencia vascular pulmonar (RVS)• Volumen sistólico (VS)
Parámetros medidos
Parámetros calculados
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Hipertensión arterial pulmonarAlgoritmo terapéutico basado en la evidencia
Derivación a centros de referencia (E/A)
Test agudo de vasoreactividad (A para HTAPI)
(E/C para HTAPA)
Grado de recomendación
Clase II OMS Clase III OMS Clase IV OMS
A Ambrisentán, Bosentán, Sildenafil
Ambrisentán, Bosentán, Sildenafil, Epoprostenol EV, Iloprost inh.
Epoprostenol EV
B Sitaxsentán, Tadalafil Sitaxsentán, Tadalafil, Treprostinil SC Iloprost inh.
C Beraprost Treprostinil SC
E/B Iloprost EV, Treprostinil EV Iloprost EV, Treprostinil EV, Terapia combinada inicial (ver abajo)
E/C Ambrisentán, Bosentán, Sildenafil, Sitaxsentán, Tadalafil
No aprobados Treprostinil inh.+ Treprostinil inh.+
Terapéutica combinada secuencial
RESPUESTA CLINICA INADECUADA
Septostomía atrial (E/B) y / o
trasplante pulmonar (E/A)
RESPUESTA CLINICA
INADECUADA
RESPONDEDOR
Clase I - IV OMSAmlodipina, diltiazem,
nifedipina (B)
Respuesta sostenida
(OMS I-II)
SI
Amlodipina, diltiazem,
nifedipina (B)
NO RESPONDEDOR
NO
Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
Terapéutica de soporte y medidas generales Evitar excesivo esfuerzo físico (E/A)
Control de la natalidad (E/A)
Apoyo psicológico y social (E/C)
Prevención de infecciones
Anticoagulantes orales (E/B) - HTAPI / HTAPH
Diuréticos (E/A)
Oxígeno* (E/A)
Digoxina (E/C)
Rehabilitación supervisada (E/B)
Prostanoides
+ (B) + (B)
Inh. FDE-5 + (B) ARE
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Respuesta positiva
Prueba aguda de vasoreactividad pulmonarPrueba aguda de vasoreactividad pulmonar
• Reducción de la PAPm > 10 mmHg
• Nadir < 40 mmHg
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Angiografía Pulmonar
� Confirma o excluye el diagnóstico de TEP crónico
� Permite establecer la localización y extensión de los trombos
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Angiografía Pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58
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Conclusión
1. Nivel de sospecha: historia, examen físico, Rx Tx, ECG
2. Nivel de detección: ecoc. Doppler con burbujas, V/Q pulmonar, TACAR
3. Nivel de confirmación: CCD ± TVRP ± angiografía pulmonar
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Tratamientos convencionales
Tratamientos específicos
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Tratamientos convencionales
Tratamientos específicos
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Farmacológicas
• Bloqueantes cálcicos
• Anticoagulación
• Diuréticos
• Oxígeno suplementario
Medidas generales
• Actividad física y ejercicio
• Anemia
• Vacunación
• Psicología
• Embarazo
• Altura
• Endocrinopatías
Tratamientos convencionales
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Tratamientos convencionales
Tratamientos específicos
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Tratamientos específicos para HP
Tratamientos farmacológicos específicos
• Prostanoides (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost)
• Antagonistas de receptores de ET-1 (bosentán, ambrisentán, macitentán)
• Inhibidores de FDE-5 (sildenafil, tadalafil)
• Estimulantes de guadenilato ciclasa: riociguat
• Agonistas receptores IP no prostanoides: selexipag
• Tratamiento combinado de inicio
Tratamientos no farmacológicos
• Septostomía atrial
• Trasplante pulmonar
• Endarterectomía pulmonar en HPTEC
• Angioplastia pulmonar con balón
• ECMO
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Tratamientos específicos para HP
Tratamientos farmacológicos específicos
• Prostanoides (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost)
• Antagonistas de receptores de ET-1 (bosentán, ambrisentán, macitentán)
• Inhibidores de FDE-5 (sildenafil, tadalafil)
• Estimulantes de guadenilato ciclasa: riociguat
• Agonistas receptores IP no prostanoides: selexipag
• Tratamiento combinado de inicio
Tratamientos no farmacológicos
• Septostomía atrial
• Trasplante pulmonar
• Endarterectomía pulmonar en HPTEC
• Angioplastia pulmonar con balón
• ECMO
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Monoterapia
Terapia combinada
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Hipertensión Arterial Pulmonar. Tratamiento combinado
Algoritmo de tratamiento en HAP
Paciente
virgen de tto
HAP confirmada por centro
con experiencia
Test vasorreactividad
Monoterapia
inicial
Combinación oral
inicial
Considerar lista trasplante
BCC
No vasorreactivo
Vasorreactivo
Riesgo bajo/
intermedio
Respuesta clínica inadecuada
Medidas generales
Tratamiento de soporte
Paciente en
tto previo
Combinación
inicial, incluyendo
prost. ev.
Riesgo alto
Respuesta clínica inadecuada
Combinación secuencial
doble o triple
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Monoterapia
Terapia combinada
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Humbert, N Eng J Med, Set 2004
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Macitentán
Riociguat
Selexipag
Humbert, N Eng J Med, Set 2004
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Monoterapia
Terapia combinada
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• Terapia combinada
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Rev Am Med Respir 2014; 2: 144-152
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Rev Am Med Respir 2014; 2: 144-152
Características de la población
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Rev Am Med Respir 2014; 2: 144-152
Supervivencia de la población general
1 año: 94 %
2 años: 90%
3 años: 83%
Supervivencia
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Supervivencia
1 año: 92.7%
2 año: 79.9%
3 año: 73.9%
Sildenafil 66%
Bosentán 27%
Combinación 5%
N: 178 ptes
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Rev Am Med Respir 2014; 2: 144-152
Supervivencia según etiologías
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Federación Argentina de Cardiología
Sociedad Argentina de Cardiología
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Sociedad Argentina de Reumatología
Sociedad Argentina de Pediatría
I Registro Colaborativo de
Hipertensión Pulmonar en Argentina
RECOPILAR
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I Registro Colaborativo de
Hipertensión Pulmonar en Argentina
RECOPILAR
Registro Prospectivo
Ventana: Agosto 2014 – Julio 2016
Seguimiento: hasta Julio 2019
Clasificación de Niza 2013
Todos los grupos: 5
219 pacientes
Tratamiento s farmacológicos
Sildenafil 80%
Bosentan 38%
Ambrisentan 15%
Iloprost 9%
Treprostinil 7%
Macitentan 5%
Selexipag 1.2%
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Tratamientos específicos para HP
Tratamientos farmacológicos específicos
• Prostanoides (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost)
• Antagonistas de receptores de ET-1 (bosentán, ambrisentán, macitentán)
• Inhibidores de FDE-5 (sildenafil, tadalafil)
• Estimulantes de guadenilato ciclasa: riociguat
• Agonistas receptores IP no prostanoides: selexipag
• Tratamiento combinado de inicio
Tratamientos no farmacológicos
• Septostomía atrial
• Trasplante pulmonar
• Endarterectomía pulmonar en HPTEC
• Angioplastia pulmonar con balón
• ECMO
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Tratamientos específicos para HP
Tratamientos farmacológicos específicos
• Prostanoides (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost)
• Antagonistas de receptores de ET-1 (bosentán, ambrisentán, macitentán)
• Inhibidores de FDE-5 (sildenafil, tadalafil)
• Estimulantes de guadenilato ciclasa: riociguat
• Agonistas receptores IP no prostanoides: selexipag
• Tratamiento combinado de inicio
Tratamientos no farmacológicos
• Septostomía atrial
• Trasplante pulmonar
• Endarterectomía pulmonar en HPTEC
• Angioplastia pulmonar con balón
• ECMO
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Trasplante pulmonar
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Momento de derivación
� CF (NYHA) III o IV durante terapia ascendente
� Enfermedad rápidamente progresiva
� Uso de terapia parenteral independiente de la CF (NYHA)
� EPVO o HCP conocida o sospechada
Momento de enlistarlo
� CF (NYHA) III o IV a pesar de 3 meses de terapia combinada que incluya
un prostanoide
� IC < 2 L/min/m2
� PAD > 15 mmHg
� Test de marcha de 6 min < 350 m
� Hemoptisis, derrame pericárdico o signos de fallo derecho progresivo (IR,
aumento de la bilirrubina, BNP o ascitis recurrente)
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Trasplante pulmonar
Pretrasplante Postrasplante inmediato
Postrasplante (1 semana)
Joven: 12 años
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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- 12/2009-1/2015
- Hipertensión Pulmonar: 11 pacientes
- HAPI: 7 pacientes
- CC: 3 pacientes
- HPTEC: 1 paciente
- Edad media: 38 años; Femenino 7/11
- Clase Funcional: III/IV (27/73%)
- Emergencia: 8; Urgencia B: 2; electivo: 1
- Superviviencia: 100% Vivos
Mejoría de la función de las cavidades derechas y normalización de la hemodinamia
pulmonar luego del Trasplante Pulmonar en HP
Datos no publicados
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Datos no publicados
Mejoría de la función de las cavidades derechas y normalización de la hemodinamia
pulmonar luego del Trasplante Pulmonar en HP
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Frente Lateral
HPTECAngiografía pulmonar
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Trombos crónicos Vasculopatía
Endarterectomía pulmonar
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
PRE
POST
0
10
20
30
40
50
60
PREPOST
0
200
400
600
800
1000
1200
PRE
POST
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
PRE
POST
PAP(media) mmHg
p <0.001
ITSVD
p <0.001
RVP(media) dinas/seg.cm-5
p <0.001
Indice Cardíaco (media)
p < 0.001
51±15
30±9
824±408
228±156
2.9±0.72.2±0.6
17±3
11±2
50 pacientes
Resultados
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Supervivencia a largo plazo
Años % IC 95%
1 80 69-93
5 75 59-87
10 75 55-84
N= 50 pacientes
Endarterectomía pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Pre- BPA Post- BPABPA
HPTEC
Balonplastia pulmonar
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2006. Hombre; 19 años; CF III; HPTEC no quirúrgica
Pre-APB APB Post-APB
HPTEC
Angioplastia pulmonar con balón (APB, 2006)
APB
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2009. Mujer; 48 años; CF III.HPTEC no quirúrgica
Obstrucción inicial: 80-90%. Final 20-30%
HPTEC
Angioplastia pulmonar con balón (APB, 2009)
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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ECMO
Puente al trasplante
Puente a la recuperación
Ultimos 2 años: 5 ptes con ECMO
3 fallecidos
2 vivos
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Jorge Osvaldo CánevaFundación Favaloro- Buenos. Aires-Argentina
Gracias