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42.103

El porcentaje de la población anciana está creciendo de for-ma importante en los países desarrollados por las mejorassociales y sanitarias, que aumentan la expectativa de vida,situación acrecentada por la baja tasa de nacimientos1. Lademanda sanitaria y el coste directo e indirecto que requie-re la atención del anciano son cada vez mayores2,3. Sin em-bargo, la mayor parte de los estudios observacionales y deintervención en los que se fundamenta la medicina basadaen la evidencia no incluye a este grupo de personas4. Ade-más, existe cierta tendencia a infrautilizar los recursos tera-péuticos y preventivos en los ancianos.Las enfermedades tiroideas son muy prevalentes en el an-ciano, pero su diagnóstico y tratamiento difiere de los es-tándares establecidos en la población de mediana edad5,debido a las modificaciones que se producen con el enveje-cimiento, que conducen a cambios morfológicos y funciona-les del tiroides que dificultan la interpretación de las prue-bas diagnósticas. A estos cambios se unen las alteracionesque sobre la función tiroidea tienen otras enfermedades in-tercurrentes, no tiroideas, muy frecuentes entre los ancia-nos, y las interacciones farmacológicas. Además, en el an-ciano debemos tener en cuenta que las manifestacionesclínicas de la enfermedad tiroidea son diferentes, gene-ralmente atípicas, lo que dificulta su diagnóstico. Por otraparte, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo no tra-tados aumentan la morbilidad por el agravamiento de enfer-medades cardiovasculares coexistentes, muy prevalentes enla población anciana6. Finalmente, el tratamiento de la en-fermedad tiroidea puede aumentar el riesgo de complicacio-nes en el anciano. Todo esto destaca el interés que las en-fermedades tiroideas tienen en el anciano.

Hipertiroidismo en el anciano

La prevalencia del hipertiroidismo en el anciano es muy varia-ble, dependiendo de la población estudiada, y oscila entre el0,5 y el 2,3%7,8. Las causas más frecuentes de hipertiroidis-mo en el anciano son, por orden de frecuencia, el bocio mul-tinodular tóxico, la enfermedad de Graves y el adenoma tóxi-co5. La causa etiológica varía según las características delárea. Así, en áreas bociógenas, con ingestión baja de yodo, lacausa más frecuente del hipertiroidismo es el bocio multino-dular tóxico, mientras que la enfermedad de Graves repre-senta la principal causa en zonas con elevado consumo deyodo9,10. La tirotoxicosis en ancianos con bocio nodular gene-ralmente se ve precipitada por la toma de yodo contenida enfármacos como la amiodarona o tras administración de con-trastes yodados5. En zonas bociógenas la amiodarona puedeser la causa de hasta el 10% de los hipertiroidismos11. Otracausa frecuente es la administración de hormonas tiroideasen cantidad excesiva para las necesidades del anciano.

Clínica del hipertiroidismo

Las manifestaciones clínicas típicas del hipertiroidismo, quesirven para establecer su diagnóstico en la mayoría de loscasos, suelen estar ausentes en el anciano. Las manifesta-ciones más frecuentes en éste son las cardiovasculares,neurológicas y musculares5,12, y en ocasiones cursará consintomatología referida a un solo sistema.Respecto a las manifestaciones cardiovasculares, el 50% delos pacientes presentan taquicardia y es frecuente encon-trar angina o insuficiencia cardíaca congestiva12. Los cam-bios en la frecuencia cardíaca se deben a un aumento de laactividad simpática y a un descenso de la parasimpática13.En los pacientes con hipertiroidismo el volumen de eyecciónestá muy elevado en comparación con los sujetos sanos(50-300%) debido al descenso de las resistencias periféri-cas, al aumento de la frecuencia cardíaca en reposo y de lacontractibilidad del ventrículo izquierdo, de la fracción deeyección y del volumen sanguíneo13. Este aumento de lafunción contráctil es dependiente en parte del efecto directode las hormonas tiroideas sobre el miocardio (fig. 1)14.La fibrilación auricular es muy frecuente en pacientes ancia-nos con hipertiroidismo (25%) y tiene un elevado riesgo detromboembolismo (hasta un 40%)15. En un estudio, Krahn etal16 encontraron que un 1% de nuevos casos de fibrilaciónauricular se debía a hipertiroidismo. En otro estudio, se de-mostró que hasta un 13% de las fibrilaciones auriculares sinetiología explicada son debidas a hipertiroidismo17. Además,en un seguimiento de 10 años de sujetos mayores de 60años con hipertiroidismo subclínico, se demostró que triplicael riesgo de fibrilación auricular18. Por otro lado, aumenta elinterés por esta asociación, ya que el tratamiento y el controlde la hiperfunción tiroidea en sujetos con hipertiroidismo yalteración del ritmo cardíaco consiguen revertir la alteracióndel ritmo en el 62% de los pacientes, porcentaje que dismi-nuye en el grupo de pacientes ancianos19.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Hipertiroidismo en el anciano

José T. Real y Juan F. Ascaso

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Departamento de Medicina.Universitat de Valencia.

Correspondencia: Dr. J.F. Ascaso.Departamento de Medicina. Universitat de Valencia.Blasco Ibáñez, 15. 46010 Valencia.Correo electrónico: ascaso@uv. es

Recibido el 13-11-2001; aceptado para su publicación el 3-12-2001. Fig. 1. Cambios en el flujo cardíaco producido por las hormonas tiroideas.

↑ termogénesis en tejidosperiféricos

Aumento del flujocardíaco

Efecto inotropo y cronotropo

T3Vasodilatación local

↓ resistencias vascularesperiféricas

Las frecuentes manifestaciones cardiovasculares del hiperti-roidismo en el anciano obligan a evaluar la función tiroideaen pacientes con fibrilación auricular, angor pectoris recien-te, agravamiento de la cardiopatía isquémica previa e hiper-tensión sistólica.En lo referente a las manifestaciones neurológicas y muscu-lares, es de destacar que en el hipertiroidismo del ancianoes frecuente encontrar apatía y síntomas miopáticos. La de-presión, letargia, agitación y ansiedad, demencia y confu-sión pueden ser las primeras manifestaciones clínicas delhipertiroidismo en el anciano20, síntomas que pueden serfalsamente atribuidos a un problema psiquiátrico. El tem-blor, generalmente fino de las manos, puede ser interpreta-do como un temblor senil o un inicio de una enfermedad deParkinson. La atrofia y debilidad muscular son frecuentes,habiéndose descrito una forma de presentación apática deLahey en la que el paciente presenta un cuadro de apatía eindiferencia asociado a caquexia con gran atrofia muscu-lar21; esta forma de hipertiroidismo apático puede confun-dirse con un cuadro neoplásico.En cuanto a las manifestaciones digestivas, la pérdida deapetito es la manifestación clínica más frecuente que el au-mento típico del apetito que se observa frecuentemente ensujetos con hipertiroidismo de edad media. En la poblaciónanciana, no suele haber hiperdefecación, sino una mejoríadel estreñimiento crónico típico de estos pacientes.A continuación se describen otras características de interésdel hipertiroidismo en el anciano dependientes de la etiolo-gía de la hiperfunción tiroidea. En los casos por enfermedadde Graves, las manifestaciones y signos oculares, típicos deesta enfermedad, no suelen aparecer o son inapreciables;sin embargo, cuando aparecen son más graves y con peorevolución que los encontrados en la población de edad me-dia con enfermedad de Graves22. Cuando la etiología sedebe a un bocio multinodular, puede haber extensión intra-torácica y aparecer síntomas compresivos como disfagia,disnea y disfonía. Además, la exploración clínica del tiroideses dificultosa por la cifosis frecuente en los ancianos.Finalmente, el hipertiroidismo aumenta la pérdida de masaósea elevando el riesgo de osteoporosis y fracturas en el an-ciano, que por la edad ya presenta una baja masa ósea.

Diagnóstico sindrómico y etiológico del hipertiroidismo

El diagnóstico sindrómico del hipertiroidismo primario se basaen valores séricos elevados de T4 libre (T4L), T3 o ambos, convalores de tirotropina (TSH) por debajo del límite inferior de lanormalidad, habitualmente menores de 0,1 mU/l (tabla 1).Existen cambios de la función tiroidea debidos al envejeci-miento y a las enfermedades intercurrentes no tiroideas quedeberemos tener en cuenta a la hora de interpretar los estu-dios hormonales y realizar el diagnóstico de enfermedad ti-roidea en el anciano.En general, se acepta que la función tiroidea desciende conla edad, aunque este hecho no es admitido por todos losautores23. Las concentraciones séricas de T3 están dismi-nuidas, mientras que permanecen normales los valores deT4 y T4L, ya que, aunque disminuye su síntesis, también lohace su conversión periférica en T3, por disminución de laactividad de la 5’-desyodinasa tipo I. Las concentracionesséricas de T3-reversa o rT3 están aumentadas. Estos cam-bios relacionados con el envejecimiento se resumen en latabla 2. En un pequeño grupo de pacientes con hipertiroi-dismo debido a bocio multinodular o adenoma tóxicos, sólose eleva la T3 (T3-tirotoxicosis); por tanto, habrá que teneren cuenta que la T3 puede estar falsamente descendida porel propio efecto de la edad avanzada.

En el anciano, los títulos plasmáticos de TSH y la respuestaal estímulo con hormona estimulante de la tirotropina (TRH)pueden estar disminuidos, lo que dificulta el diagnóstico dehipertiroidismo24. El hallazgo en el anciano de una TSH su-primida obliga a repetir la prueba para descartar falsos posi-tivos. La mayoría de los pacientes ancianos con TSH entre0,1 y 0,01 mU/l no tiene hipertiroidismo, como se demuestraal repetir la prueba18.La elevada prevalencia de enfermedades graves no tiroideasy de malnutrición energeticoproteica en el anciano tambiénpueden alterar la valoración de la función tiroidea. Las enfer-medades intercurrentes no tiroideas o situaciones que modi-fican las hormonas tiroideas son: la cirugía mayor, la sepsis,los traumatismos y diversas enfermedades graves agudas ocrónicas (mal control de la diabetes, insuficiencia renal, he-patopatías, insuficiencia cardíaca o neoplasias). En general,disminuyen los valores de T3, elevándose la rT3 sin encon-trar cambios en la T4L y TSH25. No obstante, la concentra-ción sérica de TSH puede estar reducida en pacientes conenfermedades agudas graves y malnutrición, así como tras laadministración de glucocorticoides o dopamina26. Las modifi-caciones de la T3 y TSH relacionadas con enfermedades in-tercurrentes no tiroideas se presentan en la figura 2.Dependiendo del tipo de análisis utilizado para determinar laTSH, este descenso atribuible a enfermedades no tiroideasgraves o a fármacos será diferente. Así, con análisis con sen-sibilidad de 0,1 mU/l, el 15% de los pacientes hospitalizadostiene valores bajos y un 3%, indetectables (< 0,1 mU/l), de-bidos a enfermedades no tiroideas o toma de corticoides27.Con análisis más sensibles (TSH < 0,01 mU/l), este porcen-taje desciende28. Esto obliga, especialmente en la poblaciónanciana, a la utilización de pruebas analíticas muy sensiblespara el diagnóstico correcto del hipertiroidismo.En los ancianos, debido a diferentes enfermedades cuyaprevalencia aumenta con la edad, es habitual la toma defármacos. Estos fármacos pueden, como hemos comenta-do, interferir con la valoración funcional tiroidea, pero ade-más pueden precipitar la enfermedad tiroidea29. Así, laamiodarona y la sobrecarga de yodo pueden inducir hiperti-roidismo. El interferón alfa o la interleucina 2 pueden de-sencadenar hipotiroidismo, hipertiroidismo o un patrón bifá-sico de tiroiditis silente30.En cuanto al diagnóstico etiológico del hipertiroidismo, ten-dremos en cuenta las siguientes situaciones. Como hemos

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TABLA 1

Valoración de la función tiroidea

Normal Hipertiroidismo Hipertiroidismo subclínico

TSH (mU/l) 0,4-4 < 0,1 (< 0,01)* < 0,4 (< 0,1)**T4L (ng/dl) 0,7-1,7 < 1,7 0,7-1,7T3 (ng/dl) 60-180 > 180 60-180

*Habitualmente < 0,01, y en el anciano debe exigirse esta cifra para establecer el diagnós-tico. **En el anciano debe exigirse < 0,1 para establecer el diagnóstico. TSH: tirotropina.

TABLA 2

Cambios en la función tiroidea al envejecimiento

Disminuye No se modifica Aumenta

Captación de yodo T4 rT3Síntesis de T4 y T3 Reserva tiroideaDegradación de T4Valores de T3Razón T3/T4Pico nocturno de TSH*Respuesta de TSH a TRH*

*Pueden ser normales. TSH: tirotropina.

comentado, el diagnóstico de enfermedad de Graves es difi-cultoso, puesto que suelen faltar los síntomas oculares y esdifícil palpar el tiroides por la cifosis del anciano, y general-mente el bocio se encuentra en situación intratorácica. Ladeterminación de TSI (anticuerpos estimulantes del tiroides)y una gammagrafía tiroidea con captación difusa típica ayu-darán al diagnóstico de enfermedad de Graves. Además, lagammagrafía, al aportar información anatómica y funcional,nos orientará en el diagnóstico del adenoma tóxico, bociomultinodular tóxico o tiroiditis. No obstante, hay que teneren cuenta que la captación tiroidea de radioyodo suele estardisminuida en el anciano, lo que obliga a interpretar concautela las pruebas gammagráficas por la posibilidad de fal-sos negativos. La tomografía computarizada ayudará a loca-lizar y caracterizar anatómicamente el bocio intratorácico.

Amiodarona

La amiodarona es un fármaco con un alto contenido en yodo(37,2 mg de yodo por cada 100 mg de principio inmediato)5

ampliamente utilizado en las enfermedades cardíacas en elanciano. El tratamiento con amiodarona puede producir hi-pertiroidismo por un aumento de síntesis de hormonas tiroi-deas (hipertiroidismo por amiodarona tipo I); esta forma seve en el 10% de los pacientes de áreas deficientes en yodotratados con amiodarona, y es más frecuente en sujetos conenfermedades tiroideas previas, como bocio nodular o enfer-medad de Graves31. Además, la amiodarona puede produciruna tirotoxicosis por destrucción tiroidea (hipertiroidismo poramiodarona tipo II)32. Diferenciar ambos tipos de hipertiroi-dismo resulta en ocasiones difícil. Sin embargo, el hipertiroi-dismo inducido por amiodarona tipo I se caracteriza por laexistencia de una enfermedad tiroidea previa, valores de in-terleucina 6 no elevados, ausencia de respuesta a tionami-das, pero sí al perclorato, y falta de secuelas en el tiroides. Elhipertiroidismo inducido por amiodarona tipo II se presentaen sujetos sin enfermedad tiroidea previa, los títulos de inter-leucina 6 están muy elevados, el tiroides no capta radioyodo,responde sólo a la administración de corticoides y puede de-jar como secuela un hipotiroidismo5.El tratamiento del hipertiroidismo inducido por amiodarona esdificultoso. En primer lugar, se debe retirar el fármaco y ad-ministrar otro antiarrítmico cuando esté indicado. Administra-remos altas dosis de antitiroideos de síntesis (40-60 mg/díade metimazol o carbimazol), ya que las concentraciones ele-vadas de yodo intratiroideo reducen la eficacia del fármaco33.

Sin embargo, los resultados son pobres, ya que en el hiperti-roidismo inducido por amiodarona tipo I la respuesta a los an-titiroideos es pobre y en el tipo II no hay respuesta.En los casos graves del tipo I con mala respuesta a antitiroi-deos de síntesis se ha utilizado la asociación con perclorato,un bloqueador competitivo de la entrada de yodo al tiroides,asociando 1 g de perclorato a 30 mg de metimazol34. No obs-tante, la toxicidad del perclorato (anemia aplásica y síndromenefrótico) lo hace poco recomendable para la población an-ciana. En casos graves, en los que se demuestre captación ti-roidea de radioyodo, ésta puede ser una opción terapéutica.En el hipertiroidismo por amiodarona tipo II, el cuadro sueleresolverse tras la retirada del antiarrítmico. En este caso, alno responder a antitiroideos, es necesario administrar dosiselevadas de corticoides (40 mg de prednisona al día). En loscasos en los que no se pueda diferenciar entre tipo I y II, esrecomendable administrar conjuntamente 30 mg de meti-mazol al día y 40 mg de prednisona.La amiodarona también puede producir hipotiroidismo porfracaso del fenómeno de escape. El elevado aporte de yodoque ocasiona la amiodarona inhibe la captación de yodo porel tiroides por efecto Wolf-Chaikoff, y en condiciones fisioló-gicas se produce un fenómeno de escape para mantenerelevadas las concentraciones intratiroideas de yodo. En si-tuaciones de afección tiroidea previa, como una tiroiditis au-toinmune, o en zonas ricas en yodo esto no ocurre, apare-ciendo el hipotiroidismo35.

Hipertiroidismo subclínico en el anciano

El hipertiroidismo subclínico se define por valores séricosnormales de T4L con títulos de TSH bajos (TSH < 0,1 mU/l).Su prevalencia es alta, oscilando entre el 1 y el 6% de la po-blación, y recientemente un comité de expertos de la Asocia-ción Americana de Tiroides recomendó evaluar la función ti-roidea en la población anciana por la elevada prevalencia dehipertiroidismo no reconocido en esta población38.Esta situación en pacientes ancianos, como hemos comenta-do, es importante porque aumenta el riesgo de fibrilación auri-cular. Además, supone una sobrecarga del sistema cardiovas-cular, por otra parte lesionado en muchos de estos pacientes.En cuanto al riesgo de osteoporosis, no existen suficientesevidencias. En dos estudios transversales se ha demostradoque el hipertiroidismo subclínico se relaciona con menordensidad ósea37,38, pero no con un aumento de fracturas.Podemos considerar que las principales consecuencias o

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Enfermedades crónicasDopamina

Corticoides

CorticoidesEsteroides gonadalesEnfermedades generales

GHTemperatura ambienteNutrición

Hipotálamo

Hipófisis

Tiroides

T3

TRH

TSH

Estímulo

Supresión

FríoEstrógenos

Fig. 2. Modificaciones de la funcióntiroidea inducidas por fármacos yenfermedades no tiroideas. TSH: ti-rotropina; GH: hormona estimulan-te del crecimiento: TRH: hormonaestimulante de la tirotropina.

complicaciones del hipertiroidismo subclínico son: fibrila-ción auricular, agravamiento de la angina y de la insuficien-cia cardíaca preexistentes, con mala respuesta al tratamien-to habitual, osteopenia y osteoporosis y disminución deltiempo de sueño. Además, la progresión hacia el hipertiroi-dismo es de un 5% por año entre pacientes con bocio mul-tinodular y probablemente sea mayor con la administraciónde suplementos de yodo dietéticos o ligados a fármacos39.En cuanto al tratamiento, no existen suficientes evidenciaspara recomendarlo, aunque posiblemente sea necesario re-alizarlo en pacientes ancianos con fibrilación auricular, en-fermedades cardiovasculares u osteoporosis y en sujetoscon bocio nodular40.

Tratamiento del hipertiroidismo

El tratamiento con yodo radiactivo es el de elección en po-blación anciana41. Inicialmente utilizaremos tionamidas paracontrolar la producción hormonal y conseguir el eutiroidis-mo. El tratamiento a largo plazo con estos fármacos no eseficaz por el elevado número de recaídas y efectos secun-darios en la población anciana5.El 131I es el tratamiento de elección porque es resolutivo, tie-ne pocos efectos secundarios y evita la intervención de lospacientes. Además, no sólo controla el hipertiroidismo, sinoque también disminuye el tamaño del tiroides, que es impor-tante en el caso de bocio multinodular tóxico endotorácico.El control del hipertiroidismo tarda en conseguirse y puedeaparecer un agravamiento del mismo por tiroiditis tras la ad-ministración de 131I. Por esto, se recomienda42 administrarbloqueadores beta para controlar la frecuencia cardíaca an-tes y después de la administración de 131I. Como complica-ción del tratamiento con radioyodo puede aparecer hipotiroi-dismo meses después de su administración, que requiereser tratado. La dosis recomendada de radioyodo oscila entre10 y 15 mCi. En caso de bocio multinodular tóxico las dosisde radioyodo deben ser elevadas para conseguir un rápidocontrol del hipertiroidismo (50 mCi). En ocasiones, pese adosis repetidas, no se consigue una remisión completa. Encaso de bocios endotorácicos con síntomas compresivos yadenomas tóxicos mayores de 4 cm, si no existen contraindi-caciones, el tratamiento de elección será la cirugía.Los antitiroideos de síntesis deben tomarse hasta 2-3 díasantes de administrar el radioyodo y reintroducirlos una o dossemanas después. Generalmente, con el eutiroidismo re-vierte la fibrilación auricular. Para prevenir la embolizacióndurante la arritmia es necesario anticoagular al paciente5.

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