Histerectomía abdominal

Diapositiva 1

Tcnica QuirrgicaHISTERECTOMA ABDOMINALRepblica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder popular para la SaludHospital Dr. Luis RazettiPostgrado Ginecologa y Obstetricia

Dr. Edgar AcostaResidente de 3er ao

PREPARACIN PARA LA HISTERECTOMIAExamen fsico completoPreparacin intestinalAntibiticos por va intravenosa de rutina inmediatamente antes de la induccin anestsica

HISTERECTOMIA TOTAL POR VA ABDOMINAL TCNICA QUIRRGICALa tcnica quirrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H.Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos gineclogos a lo largo de los aos.

HISTERECTOMIA TOTAL POR VA ABDOMINAL TCNICA QUIRRGICAColocacin en posicin

Incisin (Pfannenstiel, Cherney o Maylard)

Se explora la cavidad abdominal

Se coloca un separador autoesttico(Balfour,Bookwalter o un Omnitrack el retractr circular elstico Mobius)

Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins

HISTERECTOMIA TOTAL POR VA ABDOMINAL TCNICA QUIRRGICAPrimero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrs del separador superior para que el intestino delgado se mantenga detrs de l.


HisterectomaElevacin del tero colocando 2 pinzas a traumticas en cada cuerno de forma que atraviesen los ligamentos anchos, aportando traccin y evitando el sangrado retrogrado.


HisterectomaLigadura o seccin de ligamento redondo

La porcin distal del ligamento redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos con Ligasure. La porcin distal puede agarrarse con pinzas y se corta el ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del ligamento ancho.


HisterectomaLa hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de Metzembaum o con bistur elctrico, a lo largo de plica vesicouterina, separando la reflexin del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior.


HisterectomaIdentificacin del urter, extendiendo la incisin cranealmente sobre la hoja posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo ndice o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del msculo psoas. En la mayora de los casos se puede identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza diseccin roma para exponerla en direccin superior hasta la altura de la bifurcacin de la arteria iliaca comn.

HisterectomaEl urter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la pelvis en esta regin y debe identificarse fcilmente en la parte interna de la hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogstrica se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al urter y tambin debe identificarse.


Si se van a mantener los ovariosLigadura de los ligamentos uteroovaricos einfundibuloplvicos.


Histerectomia Bajo visualizacin directa del urter, se crea una ventana en el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por transfixin O bien sellado con Ligasure.


Si se van a extirpar los ovarios

La incisin peritoneal se ampla extendindose cranealmente hacia el infundbulo plvico y caudalmente hacia la arteria uterina. Esta incisin permite la exposicin de la arteriauterina, del ligamento infundbulo plvico y del urter.Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins

Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario, teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza quirrgica. Se corta el ligamento infundbulo plvico de cada lado y se coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras simples alrededor del ligamento infundbulo plvico, dos proximales y una distal, antes de cortar el ligamento.


Movilizacin de la vejigaCon la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas hacia el tero, y con pequeos cortes, se separa la vejiga del segmento uterino inferior y del cuello del tero, tambin se puede utilizar el bistur elctrico, en esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego s que permitir esta diseccin.


Ligadura de los vasos uterinos.

El tero se tracciona cranealmente y se desvaa un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela lavascularizacin uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca unapinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unin del cuellocon el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza adyacente al tero en este estrechamiento anatmico.Entonces se cortan y se ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento en el lado opuesto.Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins


Incisin de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior del cuello del tero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos uterosacros, justo debajo del cuello del tero. En esta zona hay un plano relativamente avascular que permite separar el recto del campo quirrgico en direccin caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento venoso que aparece a veces.


Ligadura del ligamento cardinal. El ligamento cardinal se separa colocando una pinza de Heaney recta, medial al pedculo vascular uterino, a una distancia de 2 3 cm paralelo al tero. Entonces se corta el ligamento y el pedculo se liga por transfixin. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unin entre el cuello y la vagina.Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins

Extirpacin del tero. Se tracciona el tero hacia arriba y se palpa la punta del cuello del tero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del tero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El tero se separa unas tijeras curvas fuertes.


Cierre de la colpotoma. Se han descrito diversas tcnicas para el cierre de la colpotoma. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del 2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la traccin como para la hemostasia. Tambin se pueden poner suturas en las puntas de cada pinza, y los pedculos se suturarn con un punto de Heaney, incorporando as en los ngulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal.


Tambin se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intencin. Si se utiliza este mtodo, se colocar una sutura continua cerrada para hacer hemostasia a lo largo del reborde vaginal.


CierreDespus de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solucin fisiolgica tibia se examinan los pedculos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia. Verificar la integridad de los urteres, la vejiga y los grandes vasos.


CUIDADOS POST OPERATORIOS+ Alimentacin precoz(ilio postoperatorio)+Sonda Foley+Actividad(tromboflebitis y neumonas)El alta hospitalaria se dar siempre que la paciente tenga buenos ruidos intestinales, tolere la comida slida y no este distendida.Al alta se debe indicar evitar esfuerzos fsicos durante 6 semanas, para minimizar el estrs sobre lafascia y permitir la cicatrizacin completa. No se recomienda el coito hasta 6 semanas despus de la ciruga.Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins

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