UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CARRERA DE MEDICINA

CATDRA DE SEMIOLOGIA SEMIOTECNIA Y FISIOPATOLOGA II

MDULO GASTROINTESTINA

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

Nombre: ANDRS TOSCANOSemestre: SEXTO MEDICINA BFecha: 07/05/15

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN Nombre : NNEdad : 20 aos.Sexo : femenino Estado Civil : solteraC.I. : 0798654567Telfono : 2456784 Instruccin : superior incompletaProfesin : ningunaOcupacin : estudianteReligin : CatlicaRaza : MestizaLateralidad : DiestraGrupo Sanguneo : ORH+Fecha de Nacimiento : 5/Septiembre/1995 Lugar de Nacimiento : LojaLugar de Residencia : Ambato Residencias Ocasionales : NingunaDireccin : San Bartolom de Pinllo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, CLINICOS, QUIRURGICOS, Y NO PATOLGICOSAPP; AQXNINGUNAALERGIASNo refiereINMUNIZACIONESLa paciente no recuerda.

HBITOS

Alimentario: Dieta alta en grasas Defecatorio: 2 veces al da, no refiere horario. Miccionario: 4-5 al da, sin horario Sueo: 4 horas diarias durante la noche. Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No. Ejercicio: Baloncesto dos horas de lunes a viernes Medicamentos: No Medicinas Naturales: No refiere.

ANTECEDENTES GINECOBSTERICOSTelarquia: No recuerdaMenarquia: 14 aosSus ciclos son normales, de aproximadamente 4 a 5 das.Inicio de vida sexual: a los 17 aos.Parejas Sexuales: No mencionaVida sexual activa: No refiereP0 A0 C0 Ultimo Papanicolaou y mamografa: No refiereEnfermedades de Transmisin sexual: No refiere.Anticonceptivos: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre HTA Hermana HTATo Materno Cardiopata no especificado.

ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONMICOSPaciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormign armado. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y todos los servicios bsicos. Hay presencia de animales domsticos (un perro) en el interior de la casa.

MOTIVO DE CONSULTA:DOLOR ABDOMINALENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere como fecha real y aparente hace aproximadamente 48 hora antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, tipo clico, de leve intensidad, acompaado de nusea sin vmito por lo que se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, irradindose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso 9/10, mismo que se acompaa de anorexia, nusea sin vmito, y alza trmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasin buscapina y al no ceder el cuadro acude a esta casa de salud.

REVISIN DE SISTEMAS Y APARATOS:

Sntomas generales: Refiere dolor en regin epigstrica referida a flanco derecho intenso 9/10 tipo continuo y cansancio. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito, escalofros e insomnio.

Piel y faneras: Refiere cicatrices a nivel de brazo derecho (realizada por mordedura de perro a los cuatro aos). Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema respiratorio: Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, cianosis, tos, espectoracin, hemoptisis, disfona, afona.

Sistema cardiovascular:Refiere palpitaciones aceleradas, taquicardia. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, bradicardia, cianosis, calambres y dolor en miembros inferiores, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes, lipotimias, pulsaciones anormales y circulacin colateral.

Sistema Digestivo: Refiere nusea sin vmitoNiega trastornos de la masticacin, halitosis, secrecin salival anormal.No refiere disfagia, odinofagia, polifagia, pirosis, regurgitacin ni hematemesis, acidismo, aerofagia, eructos, hipo.No presenta diarrea, estreemiento, melenas, meteorismo, tenesmo.No refiere ictericia, acolia,coliuria y pesantez en hipocondrio derecho.

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin.

Sistema reproductor: Niega dismenorrea masas en regin perianal, alteraciones en implantacin del vello pbico, irritacin a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secrecin vaginal, cambios en ritmo menstrual, cambios en el color y olor de la menstruacin.No presenta nudosidades ni secreciones a nivel de mamas.

Sistema endocrino: Niega cambios en el aspecto de cara y cuerpo, cambios en el color de la piel y mucosas prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, piel fra, intolerancia al fro o al calor, contracciones musculares, prdida de la fuerza muscular, sed, dolor seo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en la libido, cambios en la entonacin de la voz, cambios en la dieta.

Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de nimo, sueo, memoria, desmayos, cambios de carcter.

Sistema msculo-esqueltico:Refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas seas o musculares, tumefaccin articular. Sistema Neurosensorial:-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega escotomas, visin de colores, nictalopa, ardor ocular o lagrimeo.-Faringe: Niega ardor y respiracin bucal -Laringe: Niega cambios en la voz o carraspeo-Fosas nasales y senos paranasales: Niega obstruccin nasal, secreciones, epistaxis, trastornos en la olfacin.-Aparato auditivo: No presenta secreciones, ni trastornos de la audicin, acfenos o vrtigo

FUENTE DE INFORMACIN: Directa paciente colaborador.

EXAMEN FSICOSIGNOS VITALESPulso radial: 88 lat/min de ritmo, frecuencia, forma y amplitud conservados.Temperatura Axilar: 37,6CT.A braquial derecha, en posicin sentada: 110/72 mmHg, ruidos de korotkoff conservadosFR: 28 resp/ min.SO2: 94% Peso: 60 kgTalla: 1,58m

EXAMEN FSICO GENERALPaciente consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; acostada en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional normosmica, sin alteracin en el estado msculo nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta somatoexpresiva normal, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables, hidratada.EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL Y FANERASA la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas, tales como cicatrices en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en nmero de nueve, Cicatrices longitudinales secundarias a cadas; la primera en hipocondrio derecho de aprox. 8 cm, y la segunda de aprox. 16 cm a nivel de brazo derecho. Cabello oscuro acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel con baja trmica de textura gruesa y cabello de buena implantacin.CABEZA Crneo: Normoceflico, en posicin central, no protuberancias ni depresiones, no cicatrices ni doloroso a la palpacin. No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, puntos dolorosos de Valleix ausentes.Cara: Rasgos afilados, piel plida, no lesiones, presencia de cicatriz a nivel de regin supraciliar izquierda posterior a cada en niez.Cabello y Cuero Cabelludo: Cabello de implantacin normal acorde al sexo y edad, de cantidad adecuada, de negro, liso, humedad y elasticidad adecuada.Frente: Simtrica, lneas de expresin de acuerdo a la edad. Cejas deliadas semicompletas y con una cantidad moderada. OjosGlobo ocular: Simtricos, se encuentran bien ubicados en las cavidades orbitarias, movimientos oculares mantenidosPrpados y Pestaas: Prpados de coloracin acorde a la piel, tiene un promedio de 4 pestaeos/minuto, hendidura normal y sin ninguna complicacin, con una buena humectacin y lisura.Su movilidad es normal y no presenta alteracin algunaLas pestaas presentan una implantacin normal y no comprometen al aparato visual.Conjuntiva: congestivas, rojas, hmedas y lisas.Iris y pupilas: Iris de color Negro; pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y acomodacin, de tamao normal, de color negro, nica en cada lado, sin presencia de alteracin.Cristalino:Su lente es transparente, no presenta ninguna alteracin. Esclertica: de color blanco.Crnea: Presenta un aspecto redondeado, liso, transparente y brillante.Fondo de Ojo: no se realiz por falta de equipo.Agudeza visual: Se realiza brevemente la prueba cuenta dedos. Disminucin de agudeza visual en ojo derecho y contralateral.

Nariz y Senos Paranasales: Nariz de forma piramidal, sin desviacin del tabique nasal, aleteo nasal acorde con la respiracin. Fosas nasales permeables.Mucosa hmeda de color rosado, sin patologa aparente.No presenta dolor de senos paranasales a la digito presin. (Se realiza prueba de puntos dolorosos de sinusitis)No se realiza rinoscopia posterior por falta de equipo.

BocaLabios: delgados, rosados, hidratados, sin patologa aparente.Carrillos y Encas: Rosados, sin patologa aparenteDientes: semiamarillos, piezas dentales completas.Lengua: semihmeda, de tamao adecuado, buena movilidad, sin patologa aparente.Aliento: inoloro.Paladar: seo y blando sin alteracin.Orofaringe: hiperemica, congestiva sin presencia de pus.Amgdalas: simtricas no hipertrficas ni hipermicas.

Aparato Auditivo: Orejas de implantacin, forma y simetra normal, no existe deformaciones en la parte anterior ni posterior, tienen piel fina, de vascularizacin conservada, el CAE permeable, presenta cerumen en poca cantidad, no se aprecia ninguna secrecin, pabellones auriculares no dolorosos a la traccin del hlix. Membrana timpnica de color blanco nacarado, de forma ovalada; sin presencia de abombamientos. Hipoacusia bilateral.CUELLOA la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. No Se evidencia ingurgitacin yugular. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. Tiroides grado 0A. A la auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brnquico normales.TRAX Inspeccin: A la inspeccin pasiva: Trax normal, simtrico, piel acorde a la raza, no presencia de cicatrices, presencia de manchas hiperpigmentadas en trax anterior en regin mamaria izquierda y derecha. sin abombamientos o depresiones, visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis, pezones.A la inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el Punto de mximo impulso o choque de punta (PMI)Palpacin: PMI o choque de punta localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitrax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del trax.Percusin:Sonoridad pulmonar en hemitrax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax izquierdo, sonoridad pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio intercostal. Auscultacin:Pulmones: murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreaadidos. Vibraciones vocales normales (broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona.Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e intensidad aumentadada, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope cuartos ruidos ausentes. Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin de placas ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar normal.Abdomen: A la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia. A la inspeccin activa, no hay eventraciones ni hernias.A la palpacin tenso globoso dolorosa a la palpacin +++/4 a nivel de Flanco derecho y Fosa iliaca Derecha, Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Murphy (-)A la auscultacin ruidos hidroareos (+), se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las dems regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. Sistema musculo-esqueltico:A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.MotilidadMotilidad propiamente dicha: sin limitaciones.Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:-Miembro superior izquierdo: grado 4-Miembro superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo: grado 4-Miembro inferior derecho: grado 4Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonas.Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as como de realizarlos de forma alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros. Movilidad articular: normal

SISTEMA NEUROLGICOEstado de concienciaDe acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.Examen mental-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lgica y adecuada.-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de escolaridad sin dificultades.-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. -Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.AgnosiaSin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia. SensibilidadSensibilidad superficial: -Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores. -Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e inferiores.-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.Discriminacin cortical: -Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca. -Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simtricas del cuerpo.PARES CRANEALES: NO PRESENTAN ALTERACIN NI DISFUNCIN

LISTA DE PROBLEMASPROBLEMAS ACTIVOS

Dolor abdominal Anorexia Nusea Alza trmica Taquipnea Signo de Mac Burney (+) Signo del Obturador (+) Blumberg (+)

AGRUPACIN SINDRMICARESPIRATORIO GENITO URINARIO SISTMICO GASTROINTESTINALCARDIOCIRCULATORIO

TaquipneaAlza trmicaDolor Abdominal

Nusea

Anorexia

Signo de Mac Burney (+)

Blumberg (+),

Signo del Obturador (+)

Signo de Murphy (-)

IMPRESIN DIAGNSTICACLNICA DEL PCTECOLECISTITISPANCREATITISAPENDICITISGASTRITIS

Dolor abdominalXXxx

Anorexiaxx

NuseaXXxx

Alza trmica(39C)XXx

TaquipneaX

Signo de Mac Burney (+)x

Blumberg (+)X

Signos del Obturador (+)x

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PRESUNTIVOAPENDICITIS AGUDA