Presentacin de PowerPoint

Historia Clnica Orientada al Problema (HCOP)Dr. LUIS ENRIQUE MOSCOSO ORTIZ2do. Ao de Residencia Medicina GeneralDocumento mdico legal el que se registran los datos de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata del medico u otros profesionales de la salud brindan al paciente. NTS N022-MINSA/DGSP-V.02Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia ClnicaHISTORIA CLINICALa Historia Clnica es un instrumento, un sistema de registro, que tiene como misin fundamental:

ATENCIN AL INDIVIDUO Y A LA FAMILIAOrdenar los datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la interpretacin y toma de decisiones

GARANTIZAR LA CONTINUIDADGarantiza la continuidad de la atencin mediante la transmisin de la informacin entre profesionales

ASEGURAR LA CALIDAD DE ASISTENCIAMuchas veces es el nico documento que permite conocer la actuacin profesional (AUDITORIAS)

BASE DE DATOS SANITARIASLa informacin recogida en la HC permite conocer los diagnsticos y las actividades preventivas y curativas aplicadas sobre la poblacin atendida

Historia clnica orientada al problema y sistema de registros Profam Tomo 1 Pg. 63EVOLUCIN DE LOS MODELOS

HIPOCRATES (460ac 370ac)La historia clnica moderna sienta sus bases en el modelo que utilizaba Hipcrates:Los datos se ordenaban en forma cronolgica, partiendo por los antecedentes, los hbitos, la enfermedad actual, la exploracin fsica, el curso clnico y la Epicrisis.

En 1907, en el St. Marys Hospital, se implementa una historia para cada paciente.

En 1920, en EEUU, se acuerdan entre los diferentes hospitales, un Conjunto mnimo de datos bsicos.

Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. CantaleDIFERENCIAS DEL PROCESO CLNICO EN EL HOSPITAL Y LA APSHOSPITALAPSNecesidad de saludEs una, la ms compleja o grave Mltiples y simultneas Percepcin de la necesidad de saludLlegar al diagnstico ms certero Es frecuente la prueba teraputica y el manejo contextual del paciente Accin tomadaTratamiento farmacolgico, fsico o quirrgico Adems cambios de estilo de vida y hbitos saludablesEvaluacin de la accin tomadaVariaciones en parmetros biolgicos, clnicos o de laboratorios El efecto se valora en el paciente como un todoContexto del pacienterganos o sistemas afectadosLa persona, su familia y el mbito socialContexto del prestadorBreve e intensiva, se divide el campo de accin. Una historia por cada ingresoRelacin de por vida entre el usuario y el equipo de salud. Una sola historiaCARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA TRADICIONALLos datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recoleccin (notas de mdicos, enfermeras, informes, etc.).No se registran problemas (algunos se obvian)Para encontrar informacin, es necesario leer toda la HC.Es complicado seguir la evolucin de un problema.Es dificultoso realizar el cuidado preventivo del paciente.Es difcil de informatizar, por lo cual es difcil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional.Se suele encontrar una HC por paciente y por especialidadEs difcil realizar el cuidado preventivo del paciente.MPA e-Journal de Med. Fam. & At. Prim, 2008. 2(1) Una HC debe hacer posible:1- La continuidad de la atencin.2- La integralidad de la atencin.3- La integracin de actividades preventivas.4- La toma de decisiones segn problemas.5- La evaluacin de calidad del servicio, la docencia y la investigacin.6- Ser instrumento nico del equipo de salud.7MPA e-Journal de Med. Fam. & At. Prim, 2008. 2(1) HCOP - Orlando R. Santiago7Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo de historia clnica que permita:

Registro dinmico de la informacin. Favorezca la comunicacin, la docencia y la investigacin El concepto es enfocar la atencin al paciente a partir de una lista de problemas por resolver.De cada uno de esos problemas elabora un plan diagnostico y teraputico que va desarrollando en cada uno de los encuentros con el paciente.Sus avances en el seguimiento se anotan en el progreso clnico, relacionndolo directamente con los problemas.Consignar eventos relacionados con el cuidado del paciente, no tomados en cuenta por no ser Dx mdicos. Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clnica, Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971HCOP - Orlando R. Santiago8A dichos eventos los defini como

A esta historia la denomin problemasHistoria Clnica Orientada al Problema (HCOP)

SOCIEDAD NACION

CULTURA

COMUNIDAD

FAMILIA

PERSONA. Experiencia y Comportamiento

SISTEMA NERVIOSO

ORGANOS/SISTEMAS

TEJIDO

CELULA

MOLECULAESTABILIZACION DAO MIOCARDICO

QUE ES PROBLEMA?

HCOP - Orlando R. Santiago11 Qu es un problema ?Weed (1960):

Rakel,1995

Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente12Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico, o social que sea de inters para el mdico o el paciente HCOP - Orlando R. Santiago12 Qu es un problema ? Aquello que requiere o puede requerir una accin por el mdico o el personal de salud Queja, observacin, necesidad de salud o condicin individual-familiar-social o hecho que el paciente o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente.A todo aquello cuya sola presencia, si bien no requiere una accin inmediata, pero cuya presencia, modifica el maneja de otros(ej: desempleo)

Atencin Primaria, Martn Zurro, Cano Prez J.F., 6a Ed HCOP - Orlando R. Santiago13Ejemplos de problemas

Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. CantaleHCOP - Orlando R. Santiago14Ejemplos de problemasEl seguimiento de un paciente de riesgo: paciente HIV positivo, falta de adherencia al tratamiento.

Una situacin no patolgica que puede determinar una accin: control o mantenimiento de salud, embarazo, anticoncepcin.

HCOP - Orlando R. Santiago15Clasificacin de ProblemasSegn su aparicinNuevosConocidosSegn su duracinAgudos Crnicos Segn su registroEstudiadosPrincipales Asociados Listados ActivoInactivoCatalogados HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS, Dr. Carlos R. Cantale, USC - University of Southern CaliforniaHCOP - Orlando R. Santiago16Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio, incomodidadAlgo a descartar: D/C hipotiroidismoUna sospecha o diagnstico probable: probable hepatitisNo es problemaHISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS, Dr. Carlos R. Cantale, USC - University of Southern CaliforniaEstructura de la HCOP1. Base de Datos del Paciente2. Lista de Problemas3. Plan Inicial4. Notas de Evolucin

HCOP - Orlando R. Santiago18Estructura de la HCOP1. Base de Datos del Paciente2. Lista de Problemas3. Plan Inicial4. Notas de EvolucinHCOP - Orlando R. Santiago19Base de DatosInformacin de rutina:Antecedentes personales, familiaresAntecedentes patolgicos, enf. concomitantesHbitos, perfil social y familiar del pacienteFamiliogramaDatos de rutina del examen fsico, resultados de exmenes auxiliares

Informacin especfica del problema:Aspectos relacionados al motivo de consultaProblemas identificados en la informacin de rutinaDesarrollo de problemas20HCOP - Orlando R. Santiago20

Estructura de la HCOP1. Base de Datos del Paciente2. Lista de Problemas3. Plan Inicial4. Notas de EvolucinHCOP - Orlando R. Santiago22Lista de problemasEs la parte ms importante de la HCOP.Se ubica en la primera pgina y es el ndice de los problemas del paciente.Es una enumeracin de los problemas ms significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejoMs que un registro esttico, es un reflejo de la situacin dinmica de la clnica de los pacientesSe puede organizar de diferentes manerasSe elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin. Los problemas son divididos en Crnicos y Agudos

HCOP - Orlando R. Santiago23PROBLEMAS AGUDOS o TransitoriosSon aquellos que duran menos de 6 meses. (EJ: Gripe, lumbalgia, etc.).

A cada problema agudo se le asigna una letra, con la que se la indica para siempre junto a su fecha de ingreso.

Si un problema dura ms de seis meses o se repite con frecuencia, puede pasarse a problemas crnicos.

Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. CantalePROBLEMAS CRNICOS o PermanentesSon aquellos que duran ms de 6 meses. Se subdividen en :ACTIVOS: Son los que generan una accin o que influyen activamente en el momento actual (EJ: HTA)

INACTIVOS: no requieren una accin inmediata, pero su existencia afecta el manejo de otros (Ant de Ca de Mama de la Hermana)

A cada problema crnico se le asigna un nmero con el que se lo identificar, ms su fecha de entrada.

Un problema puede volverse inactivo, y viceversa.Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. CantaleLISTA DE PROBLEMASLa confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente el perfil clnico del paciente en forma dinmica26El da 21-10-2005 el seor J. realiz su primera consulta con su mdico. Este registr en la hoja de problemas:

1# (este nmero se utiliza siempre para Mantenimiento de salud), 2# Obesidad, 4# Tabaquismo, como problemas crnicos y activos, y 3# el antecedente de su padre con cncer de colon, como problema crnico e inactivo.

Como problemas transitorios, A# Lumbalgia y B# Presin arterial elevada.

El 23-12-2005 se registra nuevamente en la consulta un valor elevado de TA; adems, el paciente refiere haber dejado de fumar, por lo que tabaquismo pasa a inactivo (si volviera a fumar, pasara nuevamente a activo, pero siempre con el nmero 4).

El 12-01-2006, en la tercera consulta, se registra un nuevo valor elevado de TA, por lo que el mdico decide que el paciente tiene diagnstico de Hipertensin arterial e incorpora el problema crnico y activo bajo el nmero 5#.

Estructura de la HCOP1. Base de Datos del Paciente2. Lista de Problemas3. Plan Inicial4. Notas de EvolucinHCOP - Orlando R. Santiago30Plan InicialPara cada problema identificado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo.Cada plan est encabezado por el nmero correspondiente y el ttulo del problemaCada plan consta de las siguientes partes:

Plan diagnsticoPlan teraputicoPlan de seguimientoPlan de educacinHCOP - Orlando R. Santiago31Plan InicialPlan DiagnsticoMayor informacin diagnstica para aclarar un problema; por interrogatorio, exmenes, imgenes, etc.Plan TeraputicoSe registran las indicaciones teraputicas planteadas para la resolucin de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambios de hbitos.Recuperacin y rehabilitacinPlan de SeguimientoSe exponen los planes ideados para controlar la evolucin de cada problema.Plan de EducacinBreve descripcin de la informacin que se da al paciente acerca de su enfermedad, manejo y pronstico.HCOP - Orlando R. Santiago32PLANNROPROBLEMAPLAN DXPLAN TERAPEUTICOPLAN DE SEGUIMIENTOPLAN EDUCATIVOMantenimiento de la saludPSAVacuna antitetnicaEstilo de vida saludableLumbalgia agudaRx columna lumbarAnalgsicosMedios fsicosHbitos posturalesObesidad

Perfil lipdicoglucosaDieta hipocalricaEjercicio programadoControl mensual de pesoEducacin en enfermedades cardiovascularesRegistro alto de PA

Control ambulatorio de PATabaquismoConsejeraConsecuencias del tabaquismoPadre con Ca. de ColonSangre oculta en hecesRiesgoEstructura de la HCOP1. Base de Datos del Paciente2. Lista de Problemas3. Plan Inicial4. Notas de EvolucinHCOP - Orlando R. Santiago34Notas de EvolucinDeben ser claras, breves y bien organizadasConsiderar los problemas revisados en la consultaEstructura: SOAPCentrado en los problemas activos, considerando a los inactivos como fuente de referenciaS SubjetivoO ObjetivoA ApreciacinP PlanHCOP - Orlando R. Santiago35Notas de EvolucinSUBJETIVORegistra sntomas del pacienteImpresiones subjetivas del mdico y del pacienteCambios en los sntomas

OBJETIVORegistra los signos del pacienteDatos positivos del examen fsico y exmenes auxiliaresDatos negativos importantes

HCOP - Orlando R. Santiago36Notas de EvolucinAPRECIACIN

Interpretacin y reevaluacin del problema en funcin de las secciones previas

PLAN

Plan de seguimientoSe estructuran como los planes iniciales en sus 4 secciones.

HCOP - Orlando R. Santiago37

Hojas de FlujoParte de la HCOP donde se registran los resultados de exmenes complementarios, registros de crecimiento (percentiles), medicacin prescrita, etc.

HCOP - Orlando R. Santiago39Hojas de Flujo

HCOP - Orlando R. Santiago40Hojas de Flujo

HCOP - Orlando R. Santiago41HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDANIOADOLESCENTEADULTOADULTO MAYOR

42HCOP - Orlando R. Santiago

HCOP - Orlando R. Santiago46CONCLUSIONESLa suma de los problemas que tiene un paciente es lo que lo hace nico.Los problemas son una gua para el manejo integral y no fragmentado del paciente.Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actualNos asegura considerar una visin ms amplia del motivo de consulta y otros problemasHCOP - Orlando R. Santiago47GRACIAS48El cuidado del paciente...de todo el paciente....es el objetivo principal Robert Rakel HCOP - Orlando R. Santiago48