Historias Clinicas - Laboratorio Clinico 2013

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HISTORIA CLINICA EN BIOSEGURIDAD La BIOSEGURIDAD debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente éste que debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en: 1. Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologías. 2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. 3. Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo. HISTORIA CLINICA Nº 01 FILIACION: Nombre: M. G. C. R. Sexo: Masculino Edad: 21 años Ocupación: Estudiante Nacimiento: Abancay ANAMNESIS Estudiante de Medicina Humana, cursando el Internado. En la rotación de Cirugía General, atiende en una guardia a paciente que ingresa

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HISTORIA CLINICA EN BIOSEGURIDAD

La BIOSEGURIDAD debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente ste que debe estar diseado en el marco de una estrategia de disminucin de riesgos.

Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en:

1. Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serologa. Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologas.

2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

3. Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

HISTORIA CLINICA N 01

FILIACION:Nombre:M. G. C. R. Sexo:MasculinoEdad:21 aosOcupacin:Estudiante Nacimiento:Abancay

ANAMNESISEstudiante de Medicina Humana, cursando el Internado. En la rotacin de Ciruga General, atiende en una guardia a paciente que ingresa con el diagnstico de herida punzo cortante a nivel de la regin cervical derecha, quin pierde sangre profusamente. El paciente presenta una Presin Arterial: 90/50 mmHg. Pulso: 120x, respiracin profusa, aliento alcohlico. Se estabiliza al paciente.Durante la atencin procede a la limpieza respectiva, hemostasia superficial, no compromiso de vasos sanguneos importantes y sutura de la herida. Durante este acto, en el cual ante la impertinencia del paciente, el interno sufre accidente punzo cortante en el momento de la atencin misma.

ANTECEDENTES1. El Interno de Medicina no se encuentra vacunado contra Hepatitis B2. Se desconoce si el paciente es portador de alguna enfermedad hemotransmisible, sin embargo los familiares sealan que tiene varias parejas.

Por cuenta propia, el interno se realiza dos exmenes auxiliares, adems de los solicitados por el Comit de Bioseguridad del Hospital:

HEMOGRAMA:Hemates: 4900,000 x mm3Leucocitos: 5,900 x mm3Hemoglobina:15.30 gr/dl. Eosinfilos: 2 %Hematocrito: 46 %Abastonados:2%CHCM:33.3 %Basfilos: 1 %VCM: 93,9 fl.Segmentados66 %HCM: 31.2 pg.Linfcitos::25 %Monocitos: 4 %Plaquetas: 400,000 x mm3

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: A.- Examen fsico.Volumen:100 mlDensidad:1 013Color: mbar Aspecto: Transparente. B.- Examen Qumico.Protena : negativoSangre:negativoC. cetnicos:negativoUrobilina:negativoUrobilingeno :negativoBilirrubina:negativoNitritos:negativopH:4

C.- Sedimento urinrio.C. epiteliales: 3 4 x cLeucocitos:1 a 2 x cHemates:0 a 1 x c Cilindros hialinos: escasos

OTROS:

HBsAg: NRVHC: NRVIH: NR

CUESTIONARIO:

1. A que se denomina accidente laboral?2. Cuntos tipos de agentes causantes de accidentes laborales conoce?3. Es solo el personal de salud, el nico grupo poblacional expuesto a accidentes laborales? Seale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese.4. Definicin de Bioseguridad.5. Es solo el personal de salud, el nico grupo poblacional expuesto a accidentes por Bioseguridad? Seale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese.6. Atencin a personas en caso de accidentes punzo cortantes.7. Medidas de prevencin y manejo de residuos punzo cortantes.8. Opine acerca del hemograma y del examen completo de orina (ECO)

ONCOLOGIA

HISTORIA CLINICA N 02

FILIACION:Nombre:S.P.O.Sexo:FemeninoEdad:24 aosOcupacin:Enfermera Nacimiento:Lima

ANAMNESISPaciente de 24 aos con antecedente de laparotoma exploratoria hace seis aos por abdomen agudo en la que se encontr una masa anexial derecha torcida (la paciente no tiene el informe histopatolgico. Informe de control report aumento del tamao del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x 4,4 cm), en su aspecto inferior medio presentaba una masa ecognica redondeada que meda 2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refiri estar asintomtica.

ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: Niega padecer de hipertensin, diabetes mellitus, asma, alergias, sfilis, hemoglobinopatas, tuberculosis, epilepsia, cncer, endometriosis. Niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas. Niega accidentes y traumas. Niega transfusiones. Niega ingesta de medicamentosQuirrgicos: Laparotoma exploratoria y ooforectoma derecha hace seis aos. Familiares: Abuela materna con Diabetes mellitus.

Antecedentes Ginecobsttricos: Menarqua: 11 aos, inicio de vida sexual activa: 18 aos, parejas sexuales: 1, G0 P0 A0, no anticonceptivos, niega infecciones de transmisin sexual. PAP: hace 1 ao sin patologas, RC: 29/5 das

EXAMEN CLNICO:AREG, orientado, PA: 120/80 mmHg FC: 88 x min FR: 16 x min Temperatura: 36, 5C niega prdida de peso. No adenopatasPiel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslosCuello: Acantosis nigricans en regin posterior. Abdomen: cicatriz de laparatoma anterior (8 cm), blando, depresible, no doloroso a la palpacin, cambios en la defecacin y masas palpables Gineco-Obsttrico: conservadoPulmones: conservado. Examen Plvico: vulva normal, cuello sano, tero en retroversin mvil y no doloroso, anexo izquierdo con masa palpable, no dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm, ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre.Examen rectal: esfnter externo e interno con buen tono, se palpa masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo izquierdo. Sistema linftico: sin adenopatas EXMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA:Hemates: 4450,000 x mm3Leucocitos: 17,340 x mm3Hemoglobina:14.40 gr/dl. Eosinfilos: 5 %Hematocrito: 41.8 %Abastonados:1%CHCM:34.4 %Basfilos: 1 %VCM: 93,9 fl.Segmentados63 %HCM: 32.4 pg.Linfcitos::25 %Plaquetas: 409,000 x mm3Monocitos: 5 %VDRL: No reactivoDescarte de embarazo: NegativoTestosterona Total:77.2 ng/dl (6 -86 ng/dl)Prolactina:19 ng/dl(2 29 ng/dl)Tiempo de protrombina:16.5Tiempo de tromboplastina: 31.7 Ca 125:10 U/ml(0 35 U/ml)HCG: 3.2 mUI / mL (VN: < 5 mUI / Ml )

CUESTIONARIO:

1. Enumere los sndromes encontrados2. Habra necesidad de solicitar otras pruebas de laboratorio?3. Qu tipo de neoplasias de ovario existen?4. Qu antecedentes considera importantes para el diagnstico?5. Cmo explicara los resultados de Ca 125 en este paciente?

HISTORIAS CLINICAS EN REUMATOLOGIA

En la medicina la base del diagnstico es el estudio clnico; una buena historia clnica nunca podr ser sustituida por estudios de laboratorio y gabinete, la reumatologa no es la excepcin. Sin embargo en una especialidad que comprende un gran nmero de sndromes y entidades bien definidas, la valoracin correcta de los anlisis de laboratorio es un exponente de buen criterio clnico y constituye una ayuda para individualizar algunas entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores de diagnstico cuando los resultados se interpretan mal, sobre todo en el sentido de sobrevaloracin.

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistmicas, de etiologa desconocida, de naturaleza autoinmune y evolucin crnica con curso y duracin variables. No tiene predileccin por raza alguna ni se relaciona con reas geogrficas o condiciones climticas. Se estima que su prevalencia est entre 0.5 y l.5% de la poblacin general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 aos.

El lupus eritematoso sistmico (LES) es un padecimiento autoinmune crnico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas. La expresin clnica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre s: genticos, inmunolgicos y ambientales.

HISTORIA CLINICA N 3

1. ANAMNESIS1.1 FiliacinNombre: RPASexo: FemeninoEdad: 26 aosOcupacin: Estudiante Nacimiento: LimaProcedencia: Lima

1.2 Signos y Stomas PrincipalesAstenia, dolor torcico, tos, sensacin de alza trmica y orina espumosa.

2. ENFERMEDAD ACTUALRefiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay das que no tiene apetito casi por esa misma poca presenta hinchazn de las muecas acompaado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 das. Despus de tomar analgsicos comunes e introducir las manos en aguas caliente con sal en las noches y tambin tiene problemas con el sol, al exponerse el enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente en la cara. Desde hace unos 2 meses sensacin de alza trmica que se acompaa de malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemi trax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones de cistitis.

3. FUNCIONES BIOLGICASApetito: DisminuidoSed: AumentadaOrina: Espumosa y turbiaHeces: Defeca cada 2 dasSueo: Interrumpido porPeso: Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTESMadre fallecida cuando ella tena 5 aos, sufra de artritis, vive en Comas con su padre y 2 hermanos sanos.

5. ANTECEDENTES PATOLGICOSA los 18 aos tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 aos, aparentemente curada)Amigdalitis a repeticin

EXAMEN CLNICO1. Controles VitalesPeso: 52 Kg.Talla: 1.65 m.Temperatura: 37.8 CPulso: 88 x min.Respiraciones : 16 x minPresin Arterial: 110/75 mmHg

2. Examen GeneralPaciente en regular estado general, lcida y orientada hidratada colabora con el interrogatorio, Adelgazada, piel plida y caliente, leve eritema malar bilateral, cabeza, ojos, odos, boca, cuello normales. Trax: simtrico, mvil con la respiracin Hemitorax izquierdo: amplexacin vibraciones y vocales y murmullo vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto del examen normal.

EXAMENES AUXILIARES

HemogramaHemates:3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4)Abastonados: 05% (0 5)Hemoglobina:09 g% (12 -14)Segmentados: 77% (40 65)Hematocrito:30% (37 - 47)Eosinfilos: 03% (1 4)Morfologa:Normocrmica y normocticaBasfilos: 01% (0 2)Plaquetas:80 x 103 cel x mm3 (150 - 350)Monocitos: 04% (4 8) Leucocitos:3.5 x 103 cel x mm3 (5 10)Linfocitos: 10% (25 35)

VSG: 50 mm hora (wintrobeFenmeno LE: dudosoPCR: 2.5 ng/dl (0.0 0.5)

BioqumicaGlucosa: 105 mg/dl (70 110)Urea: 20 mg/dl (20 - 40)Creatinina: 1.0 mg/dl (0.6 1.2)Protenas: 6.2 gr/dl (6 8)Albumina: 2.6 gr/dl (3.5 4.0)cido Urico: 5.2 mg/dl (2.6 6.0)

Pruebas Inmunolgicas

ANA: Positivo 1/80 patrn homogneoAnti DNA nativo: PositivoAnti Sm: Negativo CH50: 25 Udes.hem (40 80)C3: 50 mg/dl (70 176)C4: 15 mg/dl (20 40)VDRL: Dbil reactivoFactor Reumatoideo: Positivo ++

Inmuno electroforesis: Hipergammaglobulinemia policlonalAnticuerpos anticardiolipina: Positivo dbil

Examen Completo de OrinaA. Examen Fsico

Volumen: 100 ccDensidad: 1,030Color: Amarillo oscuroOlor: Sui generisAspecto: Algo turbioPh: 6

B. Examen QumicoGlucosa : NegativoProtenas: 80 mg/dl

C. Sedimento Urinario

Cel. Epiteliales: EscasosLeucocitos: 15 20 x campoPiocitos: Reg. CantidadHemates: 10 12 x campoCilindros: Hialinos numerososGranulosos: 4 5 x c Hemticos: 2 3 x cCristales: Oxalato de calcio ++ProteinuriaTres muestras no consecutivas cada 2 das fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.Tres muestras de esputo negativas a BK.Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.

RadiologaRx. De trax frente y perfil se observa obturacin del seno costo diafragmtico derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho. No hay infiltrado.Rx. De ambas manos normales.

CUESTIONARIO

1. Identifique los sndromes existentes.2. Tiene compromiso renal?3. Es necesario una depuracin de creatinina?4. De solicitarle un HIV, sera posible que ella fuera reactiva?5. La proteinuria de qu rango es?6. Qu entiende por autoanticuerpos?7. Qu otros test de laboratorio existente para la determinacin de autoanticuerpos?8. Qu entiende por gammapata monoclonal?9. Qu opina del fenmeno I.E.?10. Importancia de la determinacin de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm.11. Concepto de sedimento urinario telescopado.12. Concepto de reactantes de fase aguda.

HISTORIAS CLINICAS EN HEMATOLOGIA

El estudio de la sangre abarca los elementos formes presentes en ella: Leucocitos, hemates y plaquetas; asimismo, los nutrientes que son transportados a travs de ella. Pero son las variaciones cualitativas o cuantitativas de estos elementos formes lo que forma parte de la hematologa.

Las anemias no deben considerarse necesariamente como una enfermedad per se, sino como la manifestacin de una enfermedad subyacente. Deber tenerse presente su clasificacin a la hora de un estudio racional de casos clnicos. En la Historia Clnica presentada, el alumno podr reconocer la sintomatologa clsica de un caso de anemia megaloblstica por falta de factor intrnseco y los signos clnicos y de ayuda al diagnstico que constituyen las bases para el diagnstico. Debe sealarse que en estos casos se encuentran anticuerpos autoanticuerpos. La posibilidad de que la anemia perniciosa sea una enfermedad autoinmunitaria se apoya tambin en su asociacin con la tiroiditis y adrenalitis (Enf. Addison) autoinmunitaria.

Las leucemias, enfermedades de la serie blanca, dependiendo del tipo y de la edad del paciente vara en cuanto a su gravedad y pronstico. Algunas cursan con un incremento significativo en su nmero circulando por sangre perifrica, en tanto otros pueden presentar cantidades normales pero son las alteraciones morfolgicas de los leucocitos las que podran evidenciarlo. En el caso presentado se podr evaluar el pronstico de la enfermedad como son la aparicin de la fase acelerada cuyos patrones estn asociados a un mal pronstico

El hemograma, siendo una de las pruebas ms sencillas de laboratorio, es tambin una de las que, apropiadamente realizada e interpretada, nos brinda una gran cantidad de informacin no solo del estado de la sangre sino tambin de otros rganos como los que forman parte de la mdula sea, sistema retculo endotelial, entre otros. Y si de la formacin apropiada o no de estos elementos formes debemos indagar, es el aspirado de mdula sea un procedimiento siempre a tener en cuenta.

HISTORIA CLINICA N 4ANAMNESISFiliacinNombre: MPRSexo: FemeninoEdad : 30 aosOcupacin: Ama de casa Nacimiento: LimaProcedencia: Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensacin de malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, adems presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.

Funciones Biolgicas: F.U.R. hace tres semanas; Rgimen catamenial: 8/25; Apetito: Disminuido. Sueo: Aumentado. Orina: Sin alteraciones.Heces: Una deposicin cada dos das. Sed: Sin alteraciones.Peso: Prdida ponderal no cuantificada. miccin y deposiciones normales;

Antecedentes: Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al da. Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patolgicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niez, por lo que recibi tratamiento (No precisa medicacin recibida ni el tipo de parsito).

EXAMEN CLNICO:Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T: 36.5 CF.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P. Arterial: 90/65 mm Hg

Examen general: al examen fsico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de mucosa lingual, uas con estras, cabellos quebradizos, Cardiovascular; soplo sistlico en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen clnico sin alteraciones.

EXMENES AUXILIARES:Hemograma:Hemates: 2500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl, Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinfilos: 2%, Basfilos: 0%, Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3,Constantes corpusculares (segn contador hematolgico automatizado): Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 94)Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 33)Concentracin Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 38) Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocroma: +++, microcitosis:++, Policromatofilia: 1+.Reticulocitos: 1.2%V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)cido Flico: 7 ng/ml (VR: 3 17.5 ng/ml)Ferritina Srica: 6 ng/ml (VR: 15 200)Hierro srico: 25 ugr/dl (VR: 60 140)Capacidad Total de Fijacin de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 400)% Saturacin de Transferrina: 15 % (VR: 30 40)Transferrina Receptor Soluble (sTfR): 7.6 mg/L (VR:1.9 4.8 mg/L)

Estudio de Mdula sea:Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relacin mieloeritroide: 1/1Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciacin celular.Serie mieloide dentro de lmites normales.Serie Megacariocitica: leve hiperplasia.Conclusin: ausencia de hemosiderina.

CUESTIONARIO 1. Identifique los sndromes existentes, plantee los diagnsticos: presuntivo y diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia.2. Verifique las constantes corpusculares, seale el tipo de anemia.3. Explique el valor de los reticulocitos4. Defina los trminos: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma, policromatofilia.5. Calcule el ndice de produccin medular.6. Qu importancia tiene el hierro srico, la Capacidad Total de Fijacin de Fe y el % Saturacin de Transferrina en el diagnstico clnico de la paciente?7. Explique la fisiopatologa de la enfermedad.8. Cul es la etiologa de la anemia?9. Mencione el tratamiento y los exmenes de laboratorio de control

HISTORIA CLINICA N 05

ANAMNESISFiliacinNombre: AGPASexo: masculinoEdad : 15 aosOcupacin: Estudiante Nacimiento: IcaProcedencia: Caete

Paciente varn de 15 aos de edad, natural y procedente de Ica, transferido del Hospital Rezola , que presenta desde hace tres das gingivorragia moderada/severa post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontlogo que lo atendi le indic compresin local con gasa por varias horas y al da siguiente como el sangrado persista le indic ampollas de frmaco coagulante intramuscular (no recuerda nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al da siguiente, nuevamente regresa al consultorio del odontlogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicacin de que si no cesa la gingivorragia, acuda a un Hospital de Lima.

Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50 mmHg, indicndole una transfusin de sangre total y solicitando interconsulta a Hematologa .En la evolucin, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia, con puntos de sutura. Adems el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y mucosas, al examen fsico se evidencia limitacin fsica y deformacin articular de tipo tumoral.Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el cual manifiesta que anteriormente cuando se produca traumatismos en piel, sangraba bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrgicos en padre, hermanos tos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma: Hemates: 1950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%; Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinfilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%;Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 2%); Plaquetas: 850,000/mm3;Frotis sanguneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentacin neutrfilos (++)

Perfil de coagulacin: tiempo de sangra: 230; (met. Duke: 1 4).Retraccin del coagulo: retrctil 30 (comienza a los 15-20 total a los 60 minutosT. Protrombina:15; (VN: 10 - 13) INR= 1.42; T. Tromboplastina Parcial Activado: 80 (VN: 25 - 38) Fibringeno: 650 mg/dl; (200-400 mg/dl)Prueba de correccin con plasma normal: corrigeDosaje de factores de coagulacin: F VIII: 20% (VN: 50 200%)F IX: 90% (VN: 60 100%)Factor von Willebrand: 70% (VN: 60 150%). DIMERO D: 0.4 ug FEU/Ml (VN: 100 x campo (PMN:95%); Hemates: 8 a 10 x campoCultivo Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina.Cultivo en Medio Ogawa Negativo a los 45 das para BAAR.

EXAMEN DE ESPUTO.-Examen fsico Aspecto: Muco purulento; Color: AmarillentoExamen microscpico Clulas epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hemates: No se aprecia; Parsitos:No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia; BK directo: NegativoCultivo: Negativo a grmenes patgenos; BK:Negativo a los 45 das en medio de cultivo de OgawaMycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo

BIOQUIMICA.(Al da siguiente y en ayunas)Glucosa: 85 mg/dl;Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl; DHL: 1050 UI/L

CUESTIONARIO1. Cules son los principales sndromes que presenta la paciente?2. Derrame pleural: Causas.3. Qu tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o hipoventilante? Por qu?4. Requiere la paciente oxigenoterapia? Por que?5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exmenes de laboratorio.6. Cul es la relacin entre la glicemia y su valor en lquido pleural? Variaciones de la glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios.7. Es importante el examen de esputo en el presente caso clnico? Por qu? 8. Seale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio.9. Describa la clasificacin semi cuantitativa en los exmenes baciloscpicos de BK10. La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?

HISTORIAS CLINICAS EN CARDIOLOGIA

En cardiologa debemos tener presente que una historia clnica minuciosa acompaada de las pruebas auxiliares necesarias, segn criterio clnico, brindaran el soporte para llegar a un diagnstico correcto y a una teraputica oportuna.

El dolor torcico puede ser, en cardiologa, la manifestacin de un Sndrome Isqumico Coronario Agudo (SICA), el cual puede derivar en Infarto Miocrdico Agudo (IMA) o cuadros de angina que pueden ser inestables. El uso de los marcadores cardiacos brinda sensibilidad y especificidad, dependiendo de cul de ellos se utilice. Desde el uso de transaminasas y deshidrogenasa lctica, pasando por la creatinfosfokinasa, troponinas y mioglobina, hasta la protena C reactiva; todas ellas tienen indicaciones precisas pero no pueden sustituir en absoluto la apreciacin del clnico que debe ir acompaado del electrocardiograma, otra prueba auxiliar (no de laboratorio) la cual complementa las anteriores y puede dar una mejor visin del estado y pronstico del paciente.

El Infarto Miocrdico Agudo (IMA) es una enfermedad aguda propia del estilo de vida que tenemos en la actualidad (sedentarios) y que si no es diagnosticada inmediatamente producida incrementa la morbilidad y mortalidad en el paciente. El paciente modelo es el varn de edad media (40 50 aos) con o sin antecedentes previos de cardiopatas.

Como complemento a lo anteriormente sealado, debe reconocerse las caractersticas del lquido pericrdico (estudio citoqumico y microbiolgico, de ser necesario) aunque no se hace con la misma frecuencia que la del lquido pleural.

HISTORIA CLNICA N 7

1. ANAMNESIS1.1 FiliacinNombre: R.C.L.Sexo: MasculinoEdad: 25 aosOcupacin: OficinistaNacimiento: LimaProcedencia: LimaEstado Civil: Soltero

1.2 Enfermedad ActualHace 4 das, en momentos en que ingresaba a la oficina de trabajo y tras subir las escaleras apresuradamente present un dolor agudo retroesternal que se irradiaba a la base del cuello y brazo izquierdo.El dolor no cede con el reposo ni analgsico comunes, presenta y sudoracin y sensacin de opresin y angustia. El dolor tiene una duracin de 40 minutos por lo que acude a la emergencia del hospital llegando a las 4:30 p.m. el da 12 de noviembre.

1.3 Antecedentes FamiliaresPadre muerto a los 40 aos de infarto. Madre sana, hermanos 6, 3 mujeres y 3 hombres. Una hermana es obesa y otra diabtica, dos hermanos presentan xantomas, 2 hermanas sanos, abuelo paterno muri de infarto a los 27 aos.

1.4 Antecedentes PersonalesDesde hace 3 aos xantomas en rodilla derecha desde 1 aos tumoraciones semejantes en codo y por encima del taln derecho, al consultar a un mdico le dicen que son tumores de grasa, le indica restriccin de grasas, sin embargo las tumoraciones persisten y ms bien aparecen en el dorso del trax.

1.5 HbitosBebedor social, tabaco de 25-30 cigarrillos al da.

2. EXAMEN CLNICOTemperatura: 36.5 CPulso: 130 x min.Respiraciones: 30 x min.Presin arterial: 130/80 mmHgTalla: 1.70 m.Peso: 96 Hg.

Examen GeneralPaciente fatigado, sudoroso, angustiado, en decbito dorsal activo. Placa amarillenta en prpado inferior derecho, cuello normal, corazn extrasstoles ventriculares desdoblamiento del 2 tono en foco artico. Dorso del torax con xantomas. Miembros superiores con xantomas en ambos codos. Miembros inferiores xantomas en rodillas y tendn de Aquiles derecho.

3. EXAMENES AUXILIARESElectrocardiogramaPresencia de ondas Q y elevacin del segmento ST en varias derivacionesEnzimologa Cardaca

12/1112/1113/1113/1113/11

5 pm8 pm12 am4 pm8 pm

Mioglobina12082

TGO101012244 195

DHL279777127816641539

CPK93168618361808693

CPK-MB4320723511498

Troponina I812616614

Otros AnlisisBioqumica:

Colesterol: 490 mg/dlTriglicridos: 400 mg/dlHDL C: 20 mg/dlCreatinina: 1.00 mg/dlGlucosa: 70 mg/dl

Hemograma:

Hematocrito: 0.397 LEritrocitos: 4.18 x 1012LHemoglobina:137.00 g/L (2.12 mmol/L)Leucocitos: 10.6 x 109 /LAbastonados: 0%Segmentado: 85%Eosinfilos: 0%Basfilos: 0%Linfocitos: 15%Monocitos: 0%

Se le aplica terapia tromboltica, estreptokinasa y analgsicos. Paciente obtuvo alivio relativo, a las 14 horas del cuadro doloroso se practican los siguientes estudios:1. EKG: Presencia de onda Q y elevacin del segmento ST en varias derivaciones2. Ecocardiografa bidimensional: Fallas hemodinmicas considerables defectos de perfusin3. Ultrasonografa Intracoronaria: Evidencia de placa ateromatosa oclusiva en tronco coronario anterior izquierdo paciente evoluciona trpidamente y fallece.4. Necropsia: Los estudios de Inmunofluorescencia revelan presencia de Helicobacter Pilori en la placa de aterona.

Valores Referenciales1. Enzimas de aparicin tarda (>12 horas)1.1 TGO.. 10-40 U/L1.2 LDH.. 200-500 U/L2. Enzimas de aparicin temprana2.1 CPK Totalmujeres. < de 110 U/Lhombres < de 130 U/L2.2 CPK MBambos sexos < de 16 U/L % de CPK total. > de 6%2.3 Mioglobina: < 90 mg/ml2.4 Troponina I: menor de 10 ug/L2.5 Troponina T: 0 01 ug/L3. Perfil LpicoColesterol Total.. < de 200 mg/dlTrigliceridos.. < de 160 mg/dlColesterol HDL.. > de 35 mg/dlColesterol VLDL.. < de 32 mg/dlColesterol LDL.. < de 130 mg/dlndice de RiesgoCT/HDLHombres < 5Mujeres < 4.4LDL/HDLHombres < 3.5Mujeres < 3.2

CUESTIONARIO

1) Agrupa signos y sntomas por sndromes2) Seale el algoritmo que a su concepto se debe manejar para todo paciente con cuadro de dolor traxico agudo.3) Que son los xantomas. Tipos de xantomas. Significacin clnica.4) Dislipoproteinemias como factor de riesgo de ATE5) Factores de riesgo de ATE6) Formacin de las Estras y placas de Ateroma, ruptura del Ateroma. Trombosis.7) Sndrome doloroso precordial.8) Utilidad de la ecocardiografa y ultrasonografa intracoronaria9) Diferencia entre riesgo coronario y riesgo de lipoprotena10) Importancia clnica de CK-MB y troponina L en el diagnstico del infarto agudo con EKG no diagnstico.11) Etiologa microbiolgica de las ATE, grmenes implicados12) Mioglobina, diagnstico del infarto13) Que es una angina inestable.14) Utilidad del CK MB masa.15) Cul es la diferencia entre troponina T e I en el diagnstico de infarto de miocardio.

HISTORIAS CLINICAS EN GERIATRIA

La Geriatra es una especialidad mdica dedicada al estudio de la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de las enfermedades en la tercera edad. La Geriatra resuelve los problemas de salud de los ancianos; sin embargo, la Gerontologa estudia los aspectos psicolgicos, educativos, sociales, econmicos y demogrficos de la tercera edad.

Paciente geritrico; Se define como aquel que cumple tres o ms de las siguientes condiciones: Generalmente mayor de 75 aos. Pluripatologa relevante. Alto riesgo de dependencia. Presencia de patologa mental acompaante o predominante. Presencia de problemas sociales en relacin con su estado de salud.

Para ver que pruebas se deben indicar es menester tener una historia clnica que cuente con los antecedentes del paciente as como una descripcin detallada de la enfermedad actual y del examen clnico. Solo as y con el soporte del estudio radiolgico, en algunos casos, se podr hacer una evaluacin precisa y oportuna del paciente.

HISTORIA CLINICA N 8FILIACIN:Nombre: A.F.T.Q.Estado civil:ViudaEdad:85 aosOcupacin:Su casaSexo:FemeninoProcedencia:BarrancoNacimiento:Chiclayo

ANTECEDENTES:Personales: Fiebre malta a los 22 aos; G5P4014. Qx: Prolapso uterino a los 45 aos. Diagnstico de hipertensin arterial a los 55 aos (tto mdico).Familiares: Padres fallecidos (no recuerda las causas). 2 Hermanos vivos (75 y 70 aos) en buen estado de salud. Esposo fallecido en accidente de trnsito hace 50 aos. 4 hijos, uno de ellos con diabetes.

ANAMNESIS:Paciente que inicia cuadro clnico hace 3 das, luego de tropezar al caminar, cayendo sentada y refiere presentar dolor en cadera izquierda que progresivamente aumenta de intensidad. Es vista por mdico que decide su hospitalizacin para correccin quirrgica.

EXAMEN CLINICO:Paciente senil, en REG, consciente. T: 36.5C, pulso: 90 x, PA: 130/80; deshidratada, con palidez de piel y mucosas. Pulmones: Frote pleural bilateral; MV disminuido en ACP. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, no soplos. Abdomen: Excavado, depresible, no doloroso, no se evidencia visceromegalia. PPL bilateral (+). Locomotor: Limitacin funcional al movimiento de MMII izquierdo. Neurolgico: ROT ++/++

EXAMENES DE LABORATORIO:Examen de orinaTurbio, amarillo oscuro, cida, 1030; nitritos (++), thevenon (+); Clulas epiteliales: Regular cantidad, Leucocitos: 30 50 x c, hemates: 4 6 x c.Hemograma Hematocrito: 34%, Hemoglobina: 11.2 gr %, Leucocitos: 6,200 x mm3 (Abastonados: 10%, segmentados: 75%; monocitos: 2%, eosinfilos: 3%, linfocitos: 10%). VSG: 20 mm/hora. Bioqumica:Glucosa: 109 mg %; Urea: 58 mg %; Creatinina: 1.4 mg %; Bilirrubina total: 1.2 mg %; Bilirrubina directa: 0.4 mg %; Protenas totales: 5.8 gr/dl; Albmina: 2.8 gr/dl; Amilasa: 350 U/dl; Lipasa: 25 U/Lt.

Otros:Osteocalcina (Human Bone G1a): 45 ng/mL (15.0 46.0) CEA: 5.1 ng/mL (V.R: 0 5 ng/mL) Pro-BNP (Pptido Natrurtico): 312 pg/mL (VR: 75 mL/min )

SECRECIN FARNGEA:Examen directo:Leucocitos abundantes (PMN: 98%) y Cocos gram (+) en cadena.Cultivo:Estreptococo hemoltico grupo A.Antibiograma:Sensible a Oxacilina, eritromicina, cloranfenicol, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, y tetraciclina.

INMUNOLOGIA:ASTO: 350 U Todd (VN: < 250 U Todd).

CUESTIONARIO:1. Establezca los anlisis ms importantes para el diagnstico.2. Qu grado de dao renal tiene el paciente?3. Cul es el diagnstico etiolgico del paciente? Qu prueba le permite afirmar esto?4. Cul es el mecanismo por el que el agente etiolgico produce dao renal? Se puede afectar adems otros tejidos? Cules?5. A que se denomina elementos formes? Seale los tipos que conoce.6. Cilindros: Importancia Son todos patolgicos?7. Cristales: Relacin con pH. Son todos patolgicos?8. Qu pruebas de laboratorio son importantes para evaluar funcin renal?9. Qu prueba de laboratorio es determinante para evaluar el grado de funcionalidad renal?

HISTORIAS CLINICAS EN RELACION AL EQUILIBRIO ACIDO BASE

La interpretacin de los disturbios del equilibrio cido base, requiere un adecuado conocimiento fisiolgico del manejo del ion hidrgeno por el organismo. Su interrelacin con los niveles de los otros electrolitos: sodio, potasio y cloro, complican un poco ms su adecuada interpretacin. Finalmente la posibilidad de combinacin de los estadios bsicos, hacen que los casos mixtos tengan un manejo ms fino.

HISTORIA CLINICA N 12

1. FILIACION:Nombre: V. H. S Sexo:MasculinoEdad:31 aosOcupacin:Empleado y estudianteNacimiento: LimaProcedencia:CaeteEstado Civil:Soltero

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:Refiere la paciente sufrir de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le acenta desde el inicio del otoo, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y algunas veces con expectoracin mucosa. Desde hace veinte das presenta fiebre no cuantificada y que remite con antipirticos, la expectoracin es ahora amarillenta y ocasionalmente hemoptoca. Presenta desde hace 10 das dolor en hemitorax izquierdo que se acenta con la tos y con la inspiracin profunda; tiene adems anorexia, cansancio y prdida de peso.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito:DisminuidoSed:AumentadaOrina:Normal Heces:NormalesSueo:OrtopneaPeso:Ha Bajado +/- 3Kg.

4.-ANTECEDENTES:En el penltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un cuado de diarrea profusa de una semana de evolucin. Su peso en esa oportunidad fue de 60 Kg, presin arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado respectivamente. Durante el da 1 y 2 se le administr entre otros, fluidos conteniendo Na, K y Cl y HCO3. Los exmenes de laboratorio fueron:

Da 1Da 2

Creatinina mg/dll3.51.3

Na mEq/l133137

K mEq/l2.54.2

Cl mE/l118114

HCO3 mE/l515

Aniones no determinados

pCO2 mm/Hg1620

Ph7.117.49

El coprocultivo fue positivo a salmonella, le dieron tratamiento adecuado y fue dado de alta a los seis das.5. EXAMEN CLINICO:5.1 CONTROLES VITALES:Peso: 65 KgTalla:163 cm.Temperatura:38CPulso:95 x minF. Respiratoria: 25 x minP. A.: 130/85 mm Hg

5.2 EXAMEN GENERALPaciente en regular estado general, lcido, adelgazado, disneico, con la piel plida, labios ligeramente cianticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax: simtrico, vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta matidez en hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales.

EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMAHemates: 5800,000 cel x mm3Abastonados: 8%Hemoglobina: 16.8 gr %Segmentados: 62%Hematocrito:51 %Eosinfilos: 10%VSG:5 mm. hora (Wintrobe)Basfilos: 0%Leucocitos: 13,000 cel x mm3Linfocitos:19%Monocitos: 1%BIOQUIMICAGlucosa: 123 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Urea: 23 mg/dl; (15 - 45 mg/dl ) Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl )

Na+ =143 mEq/lK+ =3,2 mEq/lCl- =103 mEq/lpH = 7.32pCO2=50 mm HgHCO3=25 mmol / lpO2=65 mm Hg.(A-a)O2 (mmHg) =22.5Saturacin O2=83 %Exceso de base= -1

EXAMEN DE ORINA:Volumen:100 mlDensidad:1 025 Aspecto: TransparenteColor: Amarillo oscuro PH: AcidoExamen Qumico:NormalSedimento Urinrio: Leuccitos de 3 5 x c

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN: El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalacin y corticoides, a las 4 horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardaco, por lo que se administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le practica um nuevo control

Na+ =138 mEq/l145 156 mEq/lK+ = 2,7 mEq/l3.5 5.8 mEq/lCl- = 90 mEq/l98 109 mEq/lpH = 7.637.35 7.45pCO2=56 mm Hg35-45 mEq/lHCO3=59 mmol / l22-26 mEq/lpO2=60 mm Hg.80-100 mmHgExceso de base + 26

Posteriormente es colocado en um ventilador mecanico recibiendo adems KCl a una tasa de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace um nuevo control:

Glucosa: 95 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Urea: 30 mg/dl; (15 - 45 mg/dl ) Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl )

Na+ =148 mEq/l145 156 mEq/lK+ =3,7 mEq/l3.5 5.8 mEq/lCl- =100 mEq/l98 109 mEq/lpH = 7.467.35 7.45pCO2 = 41 mm Hg35-45 mEq/lHCO3=30 mmol / l22-26 mEq/lpO2=200 mm Hg.80-100 mmHgSaturacin = 96.8%Exceso de base + 5+/-2

Osmolaridad: 281 mOsm/KgH2O (V.R: 275 295 mOsm/KgH2O)

CUESTIONARIO

1. Identificar el cuadro cido - base en cada uno de los cinco estados descritos.2. Cul es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente alvolo arterial de oxigeno, en los diferentes distrbios cido - base simple y en los mixtos.3. Que importncia tiene la determinacin de la potasemia en el caso de la diarrea?4. Por qu la presentacin de la taquicardia supraventricular?5. Como se define hipoventilacin alveolar y como es la forma de diagnsticarla?6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo?7. Como hubise variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con broncodilatadores, se le hubise administrado oxigeno puro, mediante un dispositivo adecuado?

HISTORIA CLNICA N 13

1. ANAMNESIS1.1 FiliacinNombre: NPT.Estado Civil: CasadaEdad: 35 aosOcupacin: s/cNacimiento: Paramonga Procedencia: YungaySexo : Femenino

1.2 Enfermedad ActualRefiere el paciente que desde hace 2 meses presenta un gran decaimiento que le incapacita para realizar sus labores habituales. Tiene mucho deseo de dormir y a empezado a subir de peso a pesar de comer muy poco por no tener apetito nota que su cabello est muy maltratado y se cae con facilidad y que sus uas se han vuelto frgiles y se rompen. Desde hace un mes se ha vuelto estreida haciendo sus deposiciones cada 3-4 das. Se queja de sentir mucho fro.

1.3 Funciones biolgicasApetito: disminuidoSed: normalOrina: normalHeces: cada 3-4 das

1.4 Antecedentes Hace 1 ao present dolor en el cuello que aumentaba con los movimientos y con la deglucin este dolor se irradiaba desde el maxilar y las orejas y se acompa de malestar general y fiebre moderada. El cuadro sede espontneamente en 3 semanas, volviendo a repetirse despus de 5 meses. Desde hace 4 meses tiene tendencia a la amenorrea, con retraso en sus reglas. Su madre viva en Yungay a los 32 aos tuvo un nio varn con retraso mental y falleci a los 4 aos.Sufre de cuadros de depresin.

2. EXAMEN CLNICO2.1 Controles VitalesTemperatura: 37CRespiracin: 10 x minPulso: 70 x min.Presin Arterial: 80/60 mmHgPeso. 89 Kg.Talla: 1.60 m.

2.2 Examen GeneralPaciente lcida, colabora con el interrogatorio y el examen.Piel y franeras: piel plida y seca; pelo seco, mal implantado y quebradizo, uas quebradas en ambas manos.Cara: facies discretamente abotagada, cejas ralasLengua: huellas dentarias en los bordesCuello: tiroides aumentada de tamao y de consistencia irregular.

3. EXAMEN DE LABORATORIO3.1 HemogramaHematies: 4.03 x 1012 / LHematocrito: 0.31 / LHemoglobina: 9.8 g/LLeucocitos: 6.8 x 109/LAbastonados: 1% Segmentados: 68%Eosinfilos: 0%Basfilos: 0%Linfocitos: 24%Monocitos: 7%

3.2 Bioqumica SanguneaGlucosa3.41 mmol/L(60 mg/dl)Urea4.7 mmol/L(28 mg/dl)Creatinina79 mmol/L(0.90 mg/dl)CPK190 U/L(< de 165 U/L)ASAT40 U/L(< de 42 U/L)LDH520 U/L(< de 414 U/L)Perfil LipdicoColesterol Total9.56 mmol/L(368 mg/dl)Trigliceridos26.0 mmol/L(146 mg/dl)HDL-C0.83 mmol/L(< de 32 mg/dl)VLDL-C0.75 mmol/L(< de 29 mg/dl)LDL-C8.24 mmol/L(317 mg/dl)CT/HDL11.5(< de 4.5)LDL/DHL9.9(< de 3.5)Lpidos Totales1,250 mg/dl

3.3 Evaluaciones de glndula Tiroides1) Tiroxina (T4): 2.9 ug/dl (4.5 12.5)2) Tiroxina libre (T4L): 0.24 ng/dl (0.71 1.85))3) Triyodotironina (T3): 65 ng/dl (100 - 200)4) Triyodotironina Libre (T3L): 1.30 pgml (1.45 3.48)5) TSH ultrasensible: 8.2 uUI/ml (0.37 5.00)6) Ac. Antitiroglobulina: 72 UI/ml (0-0 a 34)7) Ac. Antimicrosomales: 122 UI/ml (0-0 a 12)8) Captacin de Iodo Radiactivo: 7% a las 24 Hs (25-35%)9) Gamografa tiroidea: Distribucin heterognea del trazado sobre glndula hipertrfica (aspecto moteado)

CUESTIONARIO1. Agrupe los signos y sntomas en sndromes2. Fisiologa del Eje Hipotlamo Hipfisis tiroides tejidos perifricos.3. Explicacin fisiopatolgica de los signos y sntomas del hipotiroidismo4. Diagnstico precoz del hipotiroidismo congnito o neonatal. Importancia.5. Hipotiroidismo endmico en el Per.6. Importancia de las pruebas de laboratorio en el diagnstico precoz del hipotiroidismo subclnico.7. El hipotiroidismo yatrognico.8. Hipotiroidismo en el embarazo9. Importancia del mtodo TSH ultrasensible.10. Globulinas transportadoras e importancia de la determinacin de las fracciones libres de las hormonas tiroideas11. Que otras pruebas de laboratorio son tiles para el diagnstico de enfermedades tiroideas.

HISTORIAS CLINICAS EN NEUROLOGIA

El Sistema Nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo. Consta del sistema cerebroespinal (encfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autnomo. A menudo, es comparado con una computadora: Las unidades perifricas (rganos internos u rganos de los sentidos) aportan gran cantidad de informacin a travs de los cables de transmisin (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute las reacciones correspondientes.

Las reacciones son muy variadas. Van desde la produccin de movimientos, la secrecin de las glndulas, la circulacin, la digestin o la respiracin, hasta las sensaciones producto de la estimulacin de los sentidos. Adems de todo esto, en este sistema, especficamente en el cerebro, se concentra la actividad intelectual y afectiva. As, el Sistema Nervioso nos permite pensar, comunicarnos, aprender, recordar; es la sede de nuestros sentimientos, sensaciones y emociones; nos permite tener habilidades artsticas y movernos, y controla todo el funcionar interno de nuestro cuerpo.

El Sistema Nervioso Central (SNC), constituido esencialmente por el cerebro, el cerebelo y la mdula espinal, se aloja dentro del crneo y de la columna vertebral. Son estructuras cuya lesin puede originar trastornos graves e irreversibles, por lo que adems de estar fuertemente protegidas por el hueso, se encuentran inmersas en un lquido que evita que rocen contra el hueso, y que cuando hay movimientos bruscos impide desplazamientos fuertes (acta como amortiguador), siendo conocido como Lquido Cefalorraqudeo (LCR). Adems, el SNC est recubierto por una membrana dura, aunque menos que el hueso, que le da proteccin adicional, denominada meninge.

Cuando se produce cualquier alteracin tanto en la meninge como en el SNC, se liberan sustancias y/o clulas anormales que acaban en el LCR, de modo que cuando queremos informacin sobre estas estructuras, en lugar de extraer un pedacito de cerebro o de meninge, podemos obtener LCR y estudiarlo. El LCR se obtiene mediante una puncin en la columna vertebral, con los cuidados que este procedimiento requiere. Una vez se ha extrado, se enva al laboratorio donde sufrir distintos procesos en funcin de cul sea la sospecha diagnstica. Si se sospecha una infeccin, ya sea de meninges (meningitis) o de otro tipo, se analizarn las caractersticas qumicas de la muestra, y adems se analizar si tiene grmenes o no. Si se sospechan otros problemas no infecciosos, se analizarn las caractersticas qumicas, y cualesquiera otras que se necesiten para llegar al diagnstico.

HISTORIA CLINICA N 14

ANAMNESIS:FILIACION:Nombre: P .A. P.Sexo:MasculinoEdad:15 aosOcupacin:Vendedor ambulante Nacimiento: AyacuchoProcedencia:Villa El Salvador

ENFERMEDAD ACTUAL:Refiere la hermana del paciente que hace tres semanas present tos con expectoracin mucopurulenta, acompaado de fiebre con escalofros y rinorrea. La fiebre cedi con antipirticos; sin embargo, los otros sntomas, a pesar de recibir tratamiento mdico no mejoraron. Hace cuatro das en forma sbita present dolor de cabeza intenso, molestia a la luz y vmitos no precedidos de nuseas. Hace una hora present convulsiones con prdida de conocimiento posteriormente, razn por la que es trado a emergencia en estado inconsciente.

FUNCIONES BIOLOGICAS:Hermana no vive con l.

ANTECEDENTES:Padre muerto con broncopulmona, madre fallecida de clico abdominal. Tres hermanos fallecidos por procesos respiratorios. El paciente fue operado de hernia inguinal hace 8 meses. Hace cuatro fue atropellado por un vehculo producindole una fractura de clavcula.

EXAMEN CLINICO:CONTROLES VITALES:Peso y talla: No cuantificados. Temperatura (oral): 38.2 C; Pulso: 88x; Frecuencia Respiratoria: 14 x; Presin Arterial: 120/85 mm Hg

EXAMEN GENERAL:Paciente soporoso, en DDO, no responde al interrogatorio, regular estado de nutricin e hidratacin. Crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Examen neurolgico: Rigidez de nuca, hipertona muscular (principalmente de miembros superiores), reflejos osteotendinosos ligeramente incrementados. Signos de Lasegue, Brudzinski y Kerning positivos. Fondo de ojo: Edema papilar bilateral.

EXAMENES AUXILIARESHEMOGRAMAHemates=4.6 x 106 cel x mm3Abastonados= 11%Hemoglobina=14.3 gr%Segmentados= 73%Hematocrito=44,0%Eosinfilos= 0%V.S.G.=20 mm hora (Wimtrobe)Basfilos= 0%Leucocitos=13,200 cel x mm3Linfocitos= 13%Monocitos= 3% EXAMEN COMPLETO DE ORINA: Normal

LCR:Examen fsico:Color: Xantocrmico; Aspecto: Turbio; Reaccin: Neutra; Superficie: Cogulo de fibrina.Examen qumico:Protenas: 642 mg/dl (15 - 45 mg/dl); Glucosa: 12 mg/dl (45 - 85 mg/dl); Cloruro: 640 mg/dl (118- 132 mg/dl)Examen microscpico:Leucocitos: 900 x mm3 (Diferencial: PMN 90% y MN 10%)Cultivo: Numerosos cocos gram positivos (Se identifica diplococo pneumoniae).Tinta china: NegativoVDRL: NRProtena 14-3-3: Negativo

TRATAMIENTO:En vista del resultado obtenido en emergencia se le administra penicilina y cloranfenicol. Es trasladado a sala donde recupera la conciencia lentamente y diez das despus se prctica una nueva raquicentesis.

Examen fsico:Color: Levemente xantocrmico: Aspecto: Discretamente turbio; Reaccin: Alcalina; Superficie: No coguloExamen qumico:Protenas: 90 mg/dl; Glucosa: 40 mg/dl; Cloruro: 710 mg/dlExamen microscpico:Leucocitos: 10 x mm3 (Diferencial: PMN 20% y MN 80%)Cultivo: Negativo

CUESTIONARIO1. Agrupe los signos y sntomas.2. Cules son los signos de inflamacin menngea?3. LCR: Aspecto Factores que causan turbidez. Qu analito(s) es responsable en mayor grado de ello? Definicin de xantocroma. 4. Qu relacin existe entre la glicemia y la glucosa en el LCR?5. Qu importancia tiene el medir la presin del LCR?6. LCR Recuento de leucocitos. Permite diferenciar categricamente una meningitis bacteriana de otros tipos? 7. Es vital la coloracin de Gram en la muestra inicial de LCR? Por qu?8. El presente caso Requiere de estudio serolgico en LCR? En que otros casos (si) es til? 9. Seale que es el Test de ADA. Utilidad. Es sensible o especfico? Por qu?10. Qu procedimientos hacen diagnstico de micosis pulmonar?

HISTORIAS CLINICAS EN HEMOTERAPIA

La medicina transfusional es uno de los campos que en forma continua presenta cambios por las implicancias que derivan del uso apropiado de componentes sanguneos para patologas que si las necesitan de aquellas que no son estrictamente necesarias.

El riesgo de contaminacin por una transfusin sangunea, si bien ahora es mnimo, no deja de estar presente ya que las pruebas que determinan la calificacin de una unidad de sangre como apta para transfusin (ergo: libre de agentes hemotransmisibles) no son 100% seguras. Debe tenerse presente el concepto de periodo de ventana al momento de indicar una transfusin as como el precepto de que No hay mejor transfusin que aquella que no se realiza para indicarlo solo cuando sea estricta y absolutamente necesario.

El uso de sangre total, a diferencia de hace unos aos, es prcticamente nulo y debe tenerse presente cuando debe utilizarse. En tanto, el fraccionamiento sanguneo permite la obtencin de componentes que tienen indicaciones precisas. Hacer hincapi en el uso de paquete globular y plaquetas.

Finalmente, la prueba de compatibilidad es importante para prevenir reacciones post transfusionales indeseables por la incompatibilidad donante receptor que pudiese existir. Asimismo, reconocer que as como no existen dos personas con las mismas huellas digitales, no hay dos personas con el mismo grupo sanguneo.

HISTORIA CLINICA N 15FILIACIN:

Nombre: M.A.R.F.Sexo:FemeninoEdad:24 aosEstado civil:CasadaOcupacin:EstudianteProcedencia:San Isidro

Nacimiento:ArequipaEdad gestacional:No precisa FUR

ANTECEDENTES:

Personales: Hepatitis viral a los 12 aos; colecistectoma a los 18 aos; aborto a los 22 aos. G3P1011. Estudiante de Obstetricia (cursa el Internado).

Familiares: Madre tuvo 3 hijos y cada vez que tuvo parto le aplicaban inyectable, segn refiere. Padre y hermanos en buen estado de salud. Esposo (mdico) sano, de 28 aos, procedente de Catalua (Espaa).

ANAMNESIS:Paciente que ingresa 30 minutos luego de sufrir accidente automovilstico, con perdida de conocimiento y contusin abdominal. Al ser evaluada a su ingreso por emergencia, se constata PA: 100/60, Pulso: 100 x, Frecuencia respiratoria: 28 x, Temperatura: 37 C. Exmenes de laboratorio iniciales: Hemograma Leucocitos: 12,300 x mm3; Hematocrito: 45%; Plaquetas: 230,000 x mm3. Grupo sanguneo: O Negativo. El mdico indica terapia de soporte inmediata: 01 unidad de paquete globular O Negativo ms expansores plasmticos (Hemacell). Sbitamente, al inicio de la transfusin, la paciente presenta incremento de pulso: 160 x y temperatura oral: 38.8 C. Ante esto, el mdico indica suspenderle la administracin de la unidad de sangre, as como la toma de muestra de sangre del paciente en tubo capilar, no pudiendo cuantificarse el hematocrito.

EXAMEN CLINICO: (realizado 05 minutos posteriores a la suspensin de la transfusin)Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 60 Kg. T axilar: 37. 3C, pulso: 120 x, PA: 110 / 70; marcada palidez de piel y mucosas; Pulmones: Normal. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, soplo multifocal con reforzamiento de 1 RC; Abdomen: Resistencia a la palpacin superficial y profunda; Neurolgico: ROT +++/++

EXAMENES DE LAB.: (toma de muestra 05 minutos posteriores al examen clnico)Examen de orina:Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Thevenon (++); Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c.Hemograma:Hematocrito: 40%, Hemoglobina: 12.6 gr %, Leucocitos: 11,200 x mm3 (Abastonados: 12%, segmentados: 78%; monocitos: 2%, linfocitos: 8%). VSG: 18 mm/hora. Bioqumica:

Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 3.8 mg %; Bilirrubina directa: 0.9 mg %; TGO: 35 UI/L; TGP: 40 UI/L; FA: 90 UI/L; Amilasa: 280 U/dl; HCG (fraccin ): Positivo.Inmunohematologa:Grupo sanguneo: O Negativo; Test de Coombs: (+); Clulas Pantalla: (+); Clulas Panel: (+); Antgeno identificado: Kell (K)

CUESTIONARIO:1. Qu tipo de reaccin transfusional present la paciente?2. Es necesaria la transfusin en la paciente? Que otra medida se pudo haber aplicado? 3. Qu antecedentes considera importantes indagar en la paciente? Por qu?4. Qu exmenes de laboratorio considera usted que deberan practicarse para confirmar la incompatibilidad transfusional y estimar el pronstico de la misma?5. Cul es la importancia de la prueba de compatibilidad?6. Calcular el volumen sanguneo corporal de la paciente, as como el volumen sanguneo perdido de acuerdo a su estado clnico. 7. Indique el fundamento del test de Coombs y su aplicacin clnica.8. A que denominara Anticuerpo Inesperado con Significado Clnico (AISC)? Considera que el presente caso clnico se ajusta a esta definicin? Por qu?9. Que otros sistemas (grupos sanguneos) son capaces de producir reacciones transfusionales?10. Clulas Panel y Clulas Pantalla. Fundamento y utilidad clnica.11. Que efectos adversos se pueden observar en el producto como consecuencia de la transfusin sangunea

HISTORIA CLINICA N 16

FILIACINNombre: J. C. V.Edad: 22 aosNacimiento:LimaOcupacin: Ama de CasaProcedencia:Ucayali

ANAMNESISPaciente acude a Control Prenatal, en este su tercer embarazo, con 15 semanas de gestacin. No refiere presentar sintomatologa alguna.

ANTECEDENTES: Patolgicos: Accidente de trnsito a los 15 aos de edad, con fractura de fmur, que requiri correccin quirrgica. Fue transfundida con 01 unidad de sangre, no precisa el grupo sanguneo de la misma, en Hospital de su localidad.Hepatitis B a los 19 aos de edad, Diagnstico en Posta Mdica de su localidad. Recibi tratamiento de soporte. No refiere controles posteriores a su alta.Obsttricos: Primera Gestacin: A los 20 aos de edad. Culmin en aborto a las 14 semanas, requiri Legrado Uterino. No refiere transfusiones sanguneas, No refiere haber recibido vacuna alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguneo: O Positivo.Segunda Gestacin: A los 21 aos de edad. Culmin a las 34 semanas. No refiere transfusiones sanguneas. No refiere complicaciones maternas. No refiere complicaciones neonatales (No ictericia neonatal). No refiere haber recibido vacuna alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguneo: O Positivo.Tercera Gestacin: Actual. Pareja: T. S. J. Grupo sanguneo: O Positivo.

Exmenes Auxiliares en la Gestante:Grupo Sanguneo: A Negativo.Fenotipo Rh: C= 0, c = 4+, E = 0, e = 4 +, Kell = 0.Coombs Indirecto: + (Ttulo de anticuerpos: 1:16)Estudio de clulas pantalla y clulas panel: Se detectaron aloanticuerpos, inmunes, completos, calientes, de importancia clnica, anti D y anti E.Hemograma, Examen de orina y Bioqumica Sangunea (Glucosa, Urea, Creatinina): Dentro de lmites esperados.

Evolucin: Se informa a paciente las implicancias de la EHRN, as como la necesidad de controles peridicos posteriores. Paciente NO retorna. Regresa para evaluacin, a las 34 semanas de gestacin, refiriendo disminucin en los movimientos fetales.Exmenes Auxiliares en la Gestante:Coombs Indirecto: +(Ttulo de anticuerpos: 1:128)Test de Kleirhauer Betke: Presencia de GR fetales en circulacin materna (Cuantificacin: 5 %)Amniocentesis:Test de Liley: A 450nm = 0.5 (VR > 0.1 1.0). En zona de alto riesgo.Lecitina/Esfingomielina: < 1.0 (VR >= 2 Feto Maduro)Ecografa: Muestra lquido libre en cavidad peritoneal de producto, producto pequeo para edad gestacional.

Evolucin: Se prepara a paciente para parto cesrea, previa maduracin pulmonar fetal. Se obtiene producto: RN 34 semanas, PEG, edematoso, dimetro abdominal en ms de dos desviaciones estndar del valor normal, palidez de piel y mucosas, latidos cardacos fetales irregulares, bradicrdicos. Se objetiva ictericia antes de las 24 horas del parto, que alcanza los miembros inferiores (compromiso de plantas de pies). Peso: 1800 gramos.Exmenes Auxiliares en el RN(sangre de cordn umbilical, al momento del parto):Grupo sanguneo: O Rh: Positivo.Hemograma: Recuento leucocitario dentro de lmites esperados. Lmina Perifrica: Disminucin moderada de elementos de la Serie Roja, presencia de elementos inmaduros, Esferocitos: 2+, Hipocroma: 2+, Microcitosis: 1+, Policromatofilia: 1+.Reticulocitos: 10 %. Hemoglobina: 6 gr/dl; Hematocrito: 18%Bilirrubina Indirecta: 20 mg/dl; Proteinas Totales: Hipoproteinemia e inversin de la relacin Albmina/Globulina.Coombs Directo (poliespecfico): Positivo: 4+ ; Coombs Directo(monoespecfico): Ig G.

Se decide iniciar FOTOTERAPIA, dado que no se cuenta con Paquete Globular, ni Plasma Fresco Congelado, compatibles para la realizacin del recambio sanguneo. El control 6 horas despus de inicio de Fototerapia continua: BI: 25 mg/dl. Se decide realizar urgentemente Exanguineotransfusin con 02 volmenes. Hematocrito (antes del recambio): 16 %; BI (antes del recambio): 25 mg/dl. Control post exanguneo-transfusin: Hematocrito: 40 %, BI: 15 mg/dl. Se indica Rhesuman a las 72 horas post parto.

CUESTIONARIO

1. Qu es la Isoinmunizacin y la Incompatibilidad de Grupo y Factor? Por qu representan una preocupacin durante el embarazo?2. Qu es la Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN)?3. Cules son los antgenos del sistema Rh ms relacionados con EHRN, en los glbulos rojos humanos?4. Cual es la diferencia entre una prueba de Coombs Directa e Indirecta?5. Segn la presente Historia Clnica Cules son los factores maternos identificados como relacionados con ENRN?6. Qu prueba puede utilizarse para estimar la cuanta de la hemorragia materno-fetal?7. En qu consiste el Test de Liley, y cul es su uso en EHRN?8. Cmo se utiliza la amniocentesis en la atencin de la Isoinmunizacin Rh?9. Cmo deben seguirse las mujeres embarazadas para evitar complicaciones fetales por anticuerpos Rh?10. Indicaciones de fototerapia y exanguneotransfusin?11. Cmo se estima la velocidad de hemlisis en un RN con EHRN?12. Por qu se tornan hidrpicos los fetos con anemia grave en la EHRN?13. Adems de la anemia, Cules son los riesgos para el recin nacido positivo a Rh cuya madre est sensibilizada?14. De acuerdo al presente caso clnico, seale si la antiglobulina D (Rhesuman), est adecuadamente indicada.