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CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

Luis Flores S.

HOSPITAL CLINIC BARCELONA

MANEJO DEL TRAUMATISMO

DIAFRAGMÁTICO

Mujer de 54 años. Sin AMC. No hábitos tóxicos.

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

1. HTA (en tratamiento médico)

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MC: Politraumatismo

Proceso actual: - Box de paro. - Trasladada por el SEM. - Accidente moto-coche. - Despedida 5 metros. - Llevaba casco.

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Exploración Física:

• Consciente, orientada. Glasgow 15/15. • Tórax:

• Matidez y MV disminuido en campo izquierdo.

• Abdomen: • Blando, depresible, doloroso en forma

generalizada, sin defensa, sin peritonismo. RHA presentes.

FC: 88 lpm. TA: 110/70 FR: 16x´ SatO2: 85%

Tº: 36,1ºC

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Exploración Física:

• Pelvis: compresión AP dolorosa. • Extremidades:

EII: • Herida contusa muslo izquierdo, 2cm. • Dolor, deformidad e impotencia funcional.

EID:

• Herida contusa muslo derecho, 5cm.

FC: 88 lpm. TA: 110/70 FR: 16x´ SatO2: 85%

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A: Mantenimiento vía aérea y control cervical.

B: Respiración y ventilación.

C: Circulación con control de hemorragias.

D: Déficit neurológico.

E: Exposición y control ambiental.

Evaluación inicial:

TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Se instaura:

1. Vías periféricas: soluciones parenterales. 2. Analgesia. 3. Monitorización continua

Exámenes complementarios:

1. HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: PCR: 1,02. Creatinina: 0,97. Leucocitos: 21000. Neutrófilos: 64%. Hb: 13,2. Hto: 41.

2. HEMOSTASIA: Quick: 87,2%. INR: 1,18

Paciente politraumatizada,

hemodinámicamente estable,

elevación del hemidiafragma izquierdo,

múltiples fracturas óseas.

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RESUMEN

• Accidente tránsito.

• Trauma contuso.

HDE

• Herniación contenido abdominal.

• Fractura pelvis + fémur.

Ruptura diafragmática

Cirugía

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EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO:

1. Ventilación mecánica 1. Sueroterapia.

2. Analgesia.

3. Antibióticos.

4. Drenaje pleural.

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EVOLUCIÓN RESPIRATORIA

Ventilación mecánica 5to día

Fisioterapia respiratoria

Retiro drenaje pleural 9no día

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EVOLUCIÓN ABDOMINAL

Inicio de la dieta 8avo día

Retiro drenaje abdominal 6to día

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EVOLUCIÓN

Día 3. Día 6

Día 9

FRACTURAS ÓSEAS

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Días de hospitalización: 20

Traslado a centro de convalescencia

Dx final:

Trauma torácico, contusión pulmonar, hemotórax

moderado.

Trauma abdominal, ruptura diafragmática izquierda.

Fx de pelvis y fémur.

Protrusión de las vísceras abdominales a través de un orificio normal (hiato esofágico, aórtico) o patológico del diafragma, luego de un traumatismo, reciente o antiguo.

DEFINICIÓN

1. . Hedblom, CA. Diaphragmatic hernia: A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 2005; 85:947.

2. Wiencek RG Jr, Wilson RF, Steiger Z. Acute injuries of the diaphragm. An analysis of 165 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 92:989.

Frecuencia: < 1% de todas las lesiones traumáticas.

Lesiones asociadas: 60-90% de los casos.

Hasta 40-60% de rupturas diafragmáticas pasan inadvertidas en el episodio agudo.

Diagnóstico tardío se asocia con un mayor riesgo de hernia y estrangulación, potencialmente mortales.

Cuando se identifica, se establece la indicación quirúrgica (abierta o mínimamente invasiva).

.

Introducción


2. Williams M, Carlin AM, Tyburski JG, et al. Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am Surg 2008; 70:157.

Anatomía del Diafragma

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TRAUMA CERRADO

1. Young RL, Page AJ, Cooper NJ, et al. Sensory and motor innervation of the crural diaphragm by the vagus nerves. Gastroenterology 2010; 138:1091.

2. Crandall Marie, et.al. Posttraumatic Hernias: Historial Overview and Review of the Literature. The American Surgeon. September 2007. Vol 73.

FISIOPATOLOGÍA: 1. Hipertensión abdominal brusca (aplastamiento o desaceleración). 2. Aplastamiento de la base torácica. Habitualmente unilateral, raramente bilateral (pericardio, nervio frénico)

Mayor incidencia de lesiones izquierdas (3:1).

Predominio de lesiones izquierdas:

Hígado protege de los cambios bruscos de presión. Puntos débiles en hemidiafragma izquierdo (fusión de los esbozos

embriológicos)

PATOLOGÍA:

Tres tipos de lesiones:

Desgarros (85%).

Desinserciones (10%).

Mixtas. (5%).

TRAUMA CERRADO



Lesiones asociadas a trauma diafragmático contuso.

Fracturas pélvicas: 40%.

Lesiones hepáticas: 15%.

Lesiones esplénicas: 25%.

Lesiones aórticas: 5%.

TRAUMA CERRADO



3. Bhavnagri SJ, Mohammed TL. When and how to image a suspected broken rib. Cleve Clin. J Med 2009; 76:309

ESCALA DE SEVERIDAD DE LESIONES DIAFRAGMÁTICAS



3. Bhavnagri SJ, Mohammed TL. When and how to image a suspected broken rib. Cleve Clin. J Med 2009; 76:309

Radiografía de tórax.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. Bergin D, Ennis R, Keogh C, et al. The "dependent viscera" sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol 2011; 177:1137.

2. May AK, Moore MM. Diagnosis of blunt rupture of the right hemidiaphragm by technetium scan. Am Surg 2009; 65:761. 3. Shanmuganathan K, Killeen K, Mirvis SE, White CS. Imaging of diaphragmatic injuries. J Thorac Imaging 2006; 15:104.

Eco-FAST.

Tomografía

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES DIAFRAGMÁTICAS.

Los pacientes que sufren un traumatismo cerrado tienen mayores tasas de complicaciones (60%) en comparación con aquellos que tienen trauma penetrante (40%)

1. Hernias.

2. Parálisis diafragmática.

3. Complicaciones pulmonares (contusión, hemotórax, derrame

pleural, empiemas.

4. Fístulas pleurales.

CIRUGÍA

1. El abordaje abdominal, es considerado unánimemente, como la vía de elección en el caso de la rotura diafragmática en su fase aguda.

2. El abordaje torácico, en la fase aguda, sólo se realiza cuando es necesario realizar una toracotomía de emergencia, generalmente por hemorragia masiva y en el curso de ella se diagnostica la lesión diafragmática. Se considera de elección, en la fase crónica sin complicaciones.

VÍA DE ABORDAJE

1. ASENCIO JA, DEMETRIADES D, RODRIGUEZ A. Injury to the diaphragm, en MOORE EE, MATTOX KL. Trauma, ed 4. McGraw-Hill, New York 2004, pp 603-632

2. LENRIOT JP, PAQUET JC, ESTEPHAN H, SELCER D. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales- Appareil digestif, 40-240, 2001, 10p. 3. MANSOUR KA. Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 2007; 7: 373-383

Dx de lesiones traumáticas: pacientes con trauma toraco-abdominal izquierdo, estables y sin indicación clara de laparotomía o toracotomía de urgencia por lesiones asociadas. VENTAJAS

Mayor incidencia de lesiones asociadas intraabdominales. Posibilidad de reparación de la lesión diafragmática y otras lesiones. Evita el drenaje torácico si no hay lesiones intratorácicas asociadas. Eventual exploración torácica transdiafragmática.

DESVENTAJAS:

Difícil visualización de las heridas posteriores (15% lesiones inadvertidas) Embolia gaseosa. Neumotórax a tensión.

Laparoscopia

VENTAJAS: No requiere insuflación. Sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Lesiones penetrantes derechas posteriores y <3cm. DESVENTAJAS: Sólo evalúa un hemidiafragma. No se pueden evaluar lesiones intraabdominales.

Toracoscopia

El abordaje laparoscópico tiene el potencial de reducir la tasa de complicaciones quirúrgicas con un retorno más rápido al nivel de actividad normal Procedimiento es técnicamente posible y seguro en centros con amplia experiencia en cirugía laparoscópica. Excelente visión del campo quirúrgico y el acceso a las lesiones.

La laparoscopia tiene el potencial para convertirse en el estándar de oro para el

tratamiento de las hernias diafragmáticas adultos en un futuro próximo.

Técnica Quirúrgica



Material de sutura: absorbible o no absorbible. Sutura continua o puntos separados. LO MÁS IMPORTANTE ES CERRAR LA SOLUCIÓN DE

CONTINUIDAD EXISTENTE.

Si la reparación primaria no es posible. Defectos >25cm2. (Grado IV ó V lesiones)

Materiales protésicos no absorbibles (PTFE, polipropileno) Siempre que no exista contaminación (colon). Cuando existe contaminación: lavado y uso de un flap de tejido

autólogo (epiplón, colgajo de dorsal ancho), o mallas biológicas

Uso o no de Malla?

1. .Hedblom, CA. Diaphragmatic hernia: A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 2005; 85:947.


La lesión traumática de diafragma es una entidad poco frecuente.

Su diagnóstico es difícil y requiere de un alto índice de sospecha clínica.

En la fase aguda la mortalidad esta determinada por la severidad de las lesiones asociadas.

Los métodos mínimamente invasivos, han tenido un impacto fundamental en el diagnóstico de estas lesiones.

Comentarios Finales

Existe suficiente consenso en que el abordaje de este tipo de lesiones durante la fase aguda, es por vía abdominal, dado que permite el diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas concomitantes.

En la hernia diafragmática postraumática, en su fase crónica se prefiere el abordaje torácico.

Independientemente de la vía de abordaje utilizada, sea por vía convencional o por procedimientos mínimamente invasivos, así como el tipo de material de sutura utilizado y la técnica de reparación, el objetivo fundamental debe ser el diagnóstico precoz y el cierre definitivo de la brecha diafragmática.

Comentarios Finales

GRACIAS

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