Hospital Universitario Austral Agosto - 2006 Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de...

Hospital Universitario AustralAgosto - 2006

Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de Membranas

Dr Franciso Turri

Definición

Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que ocurre una hora antes

del inicio del trabajo de parto

• Complica entre el 5 y el 15% de las gestaciones.• El 70 al 90% de las mismas ocurren en embarazos

de término.• El 10% al 30% de las mismas ocurren en embarazos

pretérmino.• Las RPM pretérmino complican entre el 1% y el 2%

de los partos.• Las RPM pretérmino contribuyen con un 20% a

40% de los partos prematuros.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEpidemiologíaEpidemiología

ClasificaciónDe término

A partir de las 37 semanas y antes del inicio del trabajo de parto

PretérminoOcurre antes de las 36,6 semanas

• Cerca del término 32 a 36,6 semanas

• Lejos del término 23 a 32 semanas

Ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable 1/3 de los nacimientos prematuros

La mujer con antecedentes tiene un 13,5 % de riesgo de reincidir comparado con el 4,1 % de la población general

Antes de las 26 semanas ocurre en el 0,6 - 0,7 %

DiagnósticoClínica ( motivo de consulta, síntomas y signos)

• Perdida de líquido por genitales

• Amniorrea a través de OCE

• Aparición de contracciones

Test de Cristalización

Papel de Nitrazina

Ecografia

No hay nada + categórico

La certeza diagnóstica llega al 93,1% cuando 2 de éstos 3 puntos son

positivos

Oligoamnios aislado no debe ser considerado diagnóstico de RPM sólo si se asocia con 2 de los 3 puntos anteriores

Diagnóstico EXAMEN FISICO

EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA

Tactar aumenta el riesgo de corioamnionitis y acorta el período de latencia (2,1 vs 11,3 dias)

objetivo

Nos aporta la misma información acerca de las condiciones cervicales y

prolapso de cordón

evitarrecomendación

0

5

10

15

20

25

24-26 26-28 28-30 30-32 34-36

Edad gestacional (semanas)

Per

íod

o d

e la

ten

cia

(día

s)

Examen digitalExamen con espéculo

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEfecto del examen digital sobre el período de latenciaEfecto del examen digital sobre el período de latencia

Lewis DF; y col. Am J Obstet Gyncol. 1991; 104:387

Corion

DECIDUA

Infección

Coriodecidual

Infección

Fetal

Infección

Coriodecidual

Miometrio

Amnios

Corioamnionitis

Infección

de LA

Funisitis

Líquido amniótico

Placenta Utero

Feto

Cuello

Vagina

•Bacteriuria asintomática•Vaginosis bacteriana

•Ureaplasma urealyticum•Mycoplasma hominis•Fusobacterium•Peptostreptococus•Mobiluncus•Prevotella•Gardnerella vaginalis

Goldemberg R. NEJM 2000; 342: 1500-07

Exámenes Complementarios Cultivos• Cervical( sobre todo si hay clinica de Cervicitis) Gonococo

Clamidia, Estroptococo• De líquido purulento• Urocultivo ( considerar la bacteriuria asintomática como

fuente de infección). Si no se realizó en las últimas 3 semanas.

Monitoreo Fetal (a partir de las 28 sem) Continuo si existen desceleraciones por compresión por 48 hs

Ecografia - Perfil Biofísico ( menores de 28 sem)

Diagnóstico RPM - Oligoamnios

La primera causa de oligoamnios es la RPM

Debe sospecharse RPM ante la ausencia de patología renal, RCIU u otra causa que justifique la presencia de

oligoamnios

ILA < a 5 cm se asocia con corioamnionitis (OR 8,5)

y con menor tiempo de latencia ( 5,5 vs 14,1 dias)

Diagnósticos Diferenciales EXAMEN FISICO- ESPECULOSCOPIA

Incontinencia Urinaria

Cervicocolpitis

Semen

Duchas vaginales

Baños de inmersión

Moco cervical

Leucorrea FisiológicaAporta más datos

que el tacto

Ruptura prematura de membranas de pretérmino

• La frecuencia y gravedad depende de:Complicaciones

Edad gestacional en que ocurre la RPM

Fisiopatología de base

Riesgo de infección intrauterina ascendente

Oligoamnios resultante

Tratamiento conservador

Manejo

Morbilidad Prematuréz

Morbilidad Infecciosa

Manejo Menor o igual

33,6 semMayor o igual

34 semTermino

Inducción inmediata c/ OcitocinaNo hay beneficios c/ Antibióticos

salvo profiaxis de Estrptococo

Independientemente deEg y paridad

El manejo conservador más allá de las34 semanas aumenta la amnionitis del 2 al 16 %

la hopitalización materna 2,6 a 5,2 dias y menor PH de cordón de 7,35 a 7,25 sin mejorar los resultados por

prematuréz

Disminuir la morbilidad neonatal asociada a prematuréz

Conducta espectante

•Reposo•Tocolisis corto tiempo•Corticoides•Antibióticos•Control vilaidad fetal•Control estado materno

GUIA CLINICA PARA ELMANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCION

MATERNO FETAL

CLAP Marzo 2001CLAP Marzo 2001..

ObjetivoObjetivo Desarrollar recomendaciones para el manejo de Desarrollar recomendaciones para el manejo de

pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de

34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de 34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de

infección materna y neonatal , sin producir aumento de la infección materna y neonatal , sin producir aumento de la

morbilidadmorbilidad

Manejo Ante la presencia de • Corioamnionitis fiebre + 2 ( leucocitosis, dolor uterino,

hiperdinamia, taquicardia fetal o materna, líquido purulento, NST no reactivo)

• Trabajo de Parto (dinámica uterina regular + mod cervicales)

• Prolapso de cordón (especuloscopía)

• Desprendimiento ( metrorragia, dolor, hipertonia, desceleraciones)

• Deterioro de la vitalidad fetal ( NST, Perfil Biofísico)

• Muerte fetal

Finalización delembarazoCesarea - Parto vaginal

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Ocitocina vs Inducción Diferida

• Corioamnionitis RR 0,49 ( 0,37- 0,64) NE: A1

• Endometriris RR 0,65 ( 0,45- 0.95) • Infección Neonatal RR 0,63 (0,41- 0,46) NE: A1

• Cesarea RR 1,03 (0,88 - 1,22) NNT: 333 NE: A4

Recomendación Nivel 1:Interrupción inmediata con Occitocina induciendo el trabajode parto dentro de las primeras 12 horas de

la rotura de las membranas

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Pgs vs Inducción Diferida

• Corioamnionitis RR0,78 ( 0,63 – 0,98)

• Endometritis RR 0,78 ( 0,59 – 1,05)

• Infecciòn Neonatal RR 0,91 ( 0,64 - 1,28)

• Cesárea RR 0,95 ( 0,81- 1,12)

Cada 100 mujeres tratadas con Pgs

se evitan 20 corioamnionitisEs necesario tratar a 50 mujeres para

evitar un caso de Corioamnionitis

también beneficiosa

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Prostaglandinas vs Inducción Occitocina

• Corioamnionitis RR 1,33 ( 1,02 – 1,72 )

• Endometritis RR 1,25 ( 0,81 – 1,92 )

• Infecciòn Neonatal RR 1,5 ( 0,98 – 2,57 )

• Cesárea RR 0,91 ( 0,75 - 1,00 )

Cada 100 mujeres tratadas con Pgs

provocamos 20 corioamnionitis más que con OccitocinaCada 6 pacientes tratadas con pgs

se provoca u caso de corioamnionitis más que utilizando Occitocina

parecería superior

Igual eficaciaéxito de parto

Manejo - RPM Mayor 34 sem Recomendación

•Interrupción inmediata del embarazo mediante la inducción del trabajo de parto dentro de las 12 primeras hs de la rotura de las membranas

•Occitocina como droga de primera elección

•De no contar con Occitocina utilizar Prostaglandinas

•No hay evidencia suficiente para recomendar ATB ( tendencia a reducir infección materna)

•Debe aplicarse profilaxis antibiótica para Estreptococo

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Finalización independientemente de Edad Gestacional

• Sospecha de corioamnionitis

• Sospecha de DPNI

• Sospecha de deterioro agudo o crónico de la vitalidad fetal

• Muerte fetal

• Trabajo de parto

• Probable RCIU

• Maduréz pulmonar probada ( amniocentesis)

• Riesgo de prolapso de cordón ( presentacón anómala)

• Herpes Genital

• HIV +

Manejo - RPM Menor 33,6 sem

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación

Conducta expectante• Reposo en cama• Tocólisis corta• Corticoterapia• Antibióticoterapia• Control estricto de vitalidad fetal• Control materno ( morbilidad infecciosa )


Conducta expectante• Reposo en cama

Favorece el sellado, reduce la pérdida de líquido y el riesgo de infección


Conducta expectanteAntibioticoterapia• Prolonga el tiempo de latencia y reduce la morbilidad

infecciosa neonatal ( los mejores resultados son con Eritromicina, 500 mg c/ 8 hs por 10 dias)

• Debe realizarse profilaxis para Estreptococo ( salvo cultivo negativo, menos de 5 sem) Penicilina / Ampicilina

• En caso de corioamnionitis deben utilizarse ATB de amplio espectro ( Ampicilina / Sulbactam)

““Antibiotics for preterm premature Antibiotics for preterm premature rupture of membranesrupture of membranes””

Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, JKenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J

The Cochrane Database of Systematic ReviewThe Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1 2001; Vol 1..

Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo

de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura

de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna,

morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazomorbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo

Almeida L et al,1996 Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4.

Cox SM et al, 1995 Am J Obstet Gynecol 1995;172:412.

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Kenyon SL et al, 2001 ORACLE I Lancet 2001;357:979-88.

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Ovalle-Salas A et al, 1997 Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.

Estudios incluídos en Cochrane n= 6000

ANTIBIOTICOS EN RPM PRETERMINOICA ORACLE I

Recomendación Eritromicina• Prolongación del embarazo

• Reducción del tratamiento con surfactante

• Disminución de la dependencia de oxigeno

• Menos episodios de anormalidades cerebrales por eco antes del alta

• Menos hemocultivos positivos

• Menor riesgo de infección materna y neonatal

• No se asoció a Enterocolitis Necotrizante




ResultadosResultados

Corioamnionitis

Cualquier ATB vs Placebo

Infección materna postparto


Parto a las 48 hs. de inicio de ATB


Parto a los 7 días del inicio de ATB


Infección neonatal


Hemocultivos neonatales positivos


Tratameinto con surfactante


Alteración cerebral ecográfica


Enterocolitis necrotizante (NS)


Mortalidad neonatal (NS)


• Mejoran los resultados por dos mecanismos:

– Prevención o tratamiento de la infección reduce la

morbilidad materna y/o fetal.

– Aumenta el período de latencia reduciendo las

consecuencias de la prematurez

Ruptura prematura de membranas de pretérmino

Antibióticos

Parto a las 48 hs.de inicio de ATB

Eritromicina vs Placebo

Betalactámicos vs Placebo

Parto a los 7 días de inicio de ATB



Enterocolitis necrotizante






Conclusión:Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura

prematura de membranas de pretérmino está asociado con una prematura de membranas de pretérmino está asociado con una

mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los

principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de

mortalidad).mortalidad).

La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar

el empleo de Eritromicina.el empleo de Eritromicina.


Conducta expectanteCorticoides

No están contraindicados

Según norma de APP


Conducta expectanteTocólisis

No es beneficioso prolongarla más allá de 72 hs

Lograr latencia de 48 hs

para lograr efecto de corticoides

Según norma de APP


Conducta expectanteControl de vitalidad fetal

• NST• Perfil Biofisico

• Doppler


Conducta expectante – Control clínico• Detección de complicaciones obstétricas

Corioamnionitis ( clínica – sub clínica + frecuente)• Signos vitales ( fiebre, taquicardia, piorrea, fetidez)• NST cada 72 hs (vitalidad fetal) – Perfil Biofísico• Ecografía cada 2 sem ( valoración de líquido y

crecimiento)• Hemograma (leucocitosis) No debe ser rutinario

RPM Lejos del término

R ep oso - A n tib ió ticosId en tificac ió n In fecc ió nC rec im in e to p u lm on ar

R eacu m u lac ió n d e L íq u id o

F ac to r p ro tec to rA n tib ió tico

C O R IO A M N IO N ITISC lin ica

S u b c lin ica (A m n iocen tes is )

O L IG O A M N IO S S E V E R OS m e P seu d o P o tte r

H ip op las ia P u lm on ar (le ta l? )M a lfo rm ac ion es (extrem id ad es )

E xp on g o a C om p licac ion esP eríd o L a ten c ia

No se recomienda

CerclajeAmnioinfusiónGeles selladores

derivados de fibrina crioprecipitados y plaquetas

Prima“Manejo conservador”

RPM lejos del termino

La PC y la EPC se relacionan con el Proceso inflamatorio de la Corioamnionitis

Ecografia semanal

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Probabilidad de Hipoplasia Pulmonar Relacionada con la Edad Gestacional al Momento de la Ruptura

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

14 16 18 20 22 26 28 30 32 34

Edad gestacional a la ruptura

Hip

op

lasi

a P

ulm

on

ar(p

rob

abil

idad

est

imad

a)

Adaptado de Rotschild et al.

Advertir - RPM Menor 26 sem En embarazos menores a 26 sem se debe

informar sobre los siguientes riesgos:• Antes de las 23 sem auemta el riesgo de PC, EPC,

Hidrocefalia y retado mental• La hipoplasia pulmonar letal es rara luego de las 24

sem• El Sme de Potter es más frecuente cuando el

Oligoamnios es severo antes de las 24 sem• 56-84 % de los sobrevivientes están

neurológicamente normales cuando la rotura es luego del 2ª trimestre, el 24 % tiene retraso mental y el 23 % tiene retardo motor

Fin

Muchas Gracias por su atención!

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