ENFERMEDAD

Los afiliados y los hijos de las afiliadas durante el primer año de vida; los jubilados; y la viuda con derecho a montepío, están protegidos contra la contingencia de enfermedad con las siguientes prestaciones: Asistencia médica, quirúrgica, dental y farmacológica integral que comprende: consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitación mediante la provisión de órtesis y prótesis, atención quirúrgica y de hospitalización, atención médica domiciliaria, subsidio en dinero por enfermedad; atención en unidades médica ajenas al IESS, compensación de gastos médicos y atención médica mediante convenios suscritos con varias clínicas particulares.

REQUISITOS

La Comisión Interventora aprobó varias normas administrativas para el cómputo de los tiempos de espera y conservación del derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud, de acuerdo con la Ley 2001-55 de Seguridad Social:

Los afiliados a los regímenes obligatorio que acrediten no menos de 180 días de aportación continua, dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad; o, en su defecto, no menos de 189 días de aportación, dentro de los últimos 8 meses anteriores al inicio de la enfermedad.

Los afiliados voluntarios deben haber acreditado no menos de 360 días de aportación continua, dentro de los 12 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad: o en su defecto, no menos de 378 días de aportación, dentro de los últimos 16 meses anteriores al inicio de la enfermedad.

Los afiliados obligados y voluntarios, que dejaren de aportar, conservarán su derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud para contingencias de enfermedad, hasta 60 días posteriores al cese de sus aportaciones.

No se exige tiempo de espera para contingencias de enfermedad al jubilado o jubilada en goce de pensiones. La viuda beneficiaria no afiliada al IESS con el pago del 4,15% mensual del monto de su pensión.

El afiliado con un mínimo de 6 meses de aportaciones ininterrumpidas, al quedar cesante conserva el derecho a las prestaciones por enfermedad durante los 2 meses posteriores al cese (período de protección). Si la enfermedad se produce durante este período, la atención se prolongará hasta la recuperación total del paciente, salvo en casos de los enfermos crónicos declarados incurables, en que se aplicará el reglamento correspondiente. Si vuelve a trabajar recupera este derecho con el aporte de 6 imposiciones mensuales.

DOCUMENTOS

Para solicitar atención médica se debe presentar:

Afiliados Activos

Carné de afiliación Cédula de ciudadanía

Aviso de enfermedad en formulario del IESS que la empresa entrega al trabajador. Una vez calificado, este aviso tiene una validez de dos (2) meses.

Copia de las planillas de aportes de los últimos seis meses (afiliados activos)

Afiliados Voluntarios

Cédula de ciudadanía Comprobante de pago (Copia de los 12 últimos comprobantes de pago que

acrediten 1 año de aportación para la primera atención médica y posteriormente con el comprobante de pago del último mes)Desde la segunda cita es indispensable presentar:

Carné de afiliación Cédula de ciudadanía Última planilla de pago de aportes (afiliados activos) Último comprobante de pago (afiliados voluntarios)

Jubilados y Beneficiarios del Montepío

Carné de jubilado o beneficiario. Cédula de ciudadanía

Afiliado al Seguro Social Campesino

Carné de afiliado del JEFE de FAMILIA Original y copia del pase médico del dispensario de la comuna a la que

pertenece, legalizada en el Seguro Campesino.

Certificado de Reposo

Si el afiliado requirió asistencia médica por emergencia en alguna clínica u hospital particular, debe legalizar el certificado médico de reposo, en la unidad médica del IESS más cercana al sitio donde fue atendido.

TRÁMITES

Centros de atención

El IESS otorga atención médica en los distintos centros de salud, que mantiene en todo el país.

El afiliado que trabaja en una empresa que cuenta con dispensario médico anexo debe acudir en primer lugar a este servicio;

El afiliado que no tiene acceso a las unidades anexas recibirá atención médica en los dispensarios más cercanos a su lugar de trabajo o actividad. Si el caso lo requiere será remitido a las clínicas u hospitales del IESS de mayor complejidad

El jubilado o la viuda pueden acercarse a la unidad médica más cercana a su lugar de vivienda.

El afiliado voluntario debe acudir al dispensario asignado en su comprobante de pago al IESS.

SECTORIZACIÓN Y ADSCRIPCIÓN

Sectorización

Es el señalamiento preciso del área de influencia de las diferentes unidades médicas. Cada unidad tiene su área de influencia perfectamente delimitada y por tanto solo puede atender a los afiliados de ésta.

Adscripción

Es la designación de la unidad médica a la que debe acudir obligatoriamente cada afiliado para su atención primaria.

Para la adscripción se ha tomado en cuenta los siguientes aspectos:

Ubicación geográfica de la unidad médica. Nivel de complejidad y capacidad instalada en la unidad. Accesibilidad del usuario a la unidad médica.

Se adscribe de la siguiente forma:

A los afiliados activos con relación de dependencia, tomando en cuenta el lugar de trabajo.

A los afiliados sin relación de dependencia, de acuerdo a la dirección domiciliaria (voluntarios, profesionales, choferes, etc.)

A los jubilados y beneficiarios de montepío, se adscribirá igualmente por el lugar de vivienda.

Los afiliados que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos, de hecho están adscritos a esa unidad.

Los casos de emergencia, no están sujetos a esta limitación. Para cambiar de unidad de adscripción, el usuario probará mediante

certificación competente, que ha cambiado de empresa o de patrono, o de domicilio según el caso. La unidad original le entregará un oficio para el nuevo dispensario que corresponde. :

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia

Cuando la unidad de atención ambulatoria de adscripción de un afiliado, no pueda solucionar su problema de salud, por carecer de los medios necesarios, o por no contar con el especialista indicado, se le referirá a una unidad de mayor complejidad.

Para referir al paciente se deben cumplir los siguientes requisitos:

Aviso de enfermedad Carné de afiliación o de jubilación; los voluntarios, los 3 últimos comprobantes

de pago Cédula de ciudadanía. Formulario de transferencia, en el que constará:

o Motivo de transferencia o Resumen de historia clínica o Tratamiento aplicado

o Firma y sello del médico tratante y o Visto bueno del director.

Contrarreferencia

Una vez resuelto el problema del afiliado referido será devuelto a la unidad de origen con el formulario aprobado por la Dirección Nacional Médico Social. Que contendrá:

Diagnóstico Exámenes realizados Tratamiento efectuado Tratamiento a seguir Indicación de alta definitiva y si debe o no retornar a control.

Atención por primera vez

Los afiliados que concurran por primera vez en demanda de atención médica, serán atendidos en Medicina General y deben realizar los siguientes trámites en el Servicio de Admisión y Estadística;

Comprobar que su adscripción zonal, corresponda a la unidad Comprobar sus derechos de afiliado con la presentación de los documentos

detallados. Solicitar el turno de atención en la respectiva ventanilla y Apertura de la historia clínica.

Para consulta de especialidad, además deberá presentar el pedido de interconsulta firmado por el médico general de la unidad o del dispensario anexo correspondiente.

AFILIADOS CON DERECHO A SUBSIDIO

Tienen derecho todos los asegurados de los regímenes general y especial.

Afiliados sin derecho

A este subsidio no tienen derecho los afiliados voluntarios, los de continuación voluntaria y los afiliados sin relación de dependencia (profesionales con título universitario, politécnico, artistas profesionales y trabajadores autónomos e independientes); los del Seguro Social Campesino y los trabajadores a tiempo parcial y de maquila.

REQUISITOS

Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad (Art. 86 reformado del Estatuto)

BENIFICIO

En el caso de los trabajadores pertenecientes al Código del Trabajo, el IESS paga este subsidio a partir del 4to. día de incapacidad y hasta por 26 semanas (182 días) Los 3 primeros días de incapacidad serán de cuenta del patrono (Art. 42 de

la Ley del Seguro Social Obligatorio, Art. 85 de los Estatutos literal b); y, Art. 16 del Reglamento General de Subsidio.

Para los Servidores Públicos el subsidio comenzará a otorgarse después de terminado el período de licencia con sueldo, fijado en dos meses

FORMA DE LIQUIDAR LA CUANTÍA DEL SUBSIDIO

Para liquidar se toma como base los 3 meses de los sueldos aportados anteriores al mes de inicio de la incapacidad, que pueden corresponder a una o a varias empresas en que preste servicios el afiliado, durante las 10 primeras semanas en una cuantía igual al 75% del sueldo o salario promedio; y. al 66% del mismo promedio hasta completar 26 semanas (182días)

COMPENSACION DE GASTOS MEDICOS

Es el reembolso de los gastos originados en los casos de emergencia grave y se lo efectuará siempre que el asegurado o beneficiario haya cumplido con la condición de haber asistido a la unidad médica del IESS más cercana y solo en caso de no ser atendido, solicitar certificación para acudir a la unidad médica particular o pública más cercana a su domicilio, lugar de trabajo o sitio donde se presentó la emergencia grave, estos requisitos son indispensables para pedir restitución de gastos médicos por atención médica recibida en unidades ajenas al IESS.

TRÁMITE PARA SOLICITAR COMPENSACIÓN DE GASTOS MÉDICOS

Comunicar por escrito en forma personal o a través de terceras personas, en la Dirección Regional, o Agencias más cercana, informando sobre la emergencia ocurrida, dentro de los ocho días hábiles contados desde el día del inicio de la atención por emergencia grave.

Adjuntar a la comunicación indicada los siguientes documentos: Solicitud de reembolso de gastos, fotocopias de la cédula de ciudadanía, carné de afiliación o jubilación, copia certificada del expediente clínico completo conferido por la unidad médica donde fue atendido el paciente, el mismo que contendrá nota de ingreso, historia clínica, hojas de evolución y nota de egreso, resultado de los exámenes complementarios y protocolo histopatológico si fuera del caso; planilla del costo de las atenciones médicas; comprobantes de pago de medicinas y otros insumos debidamente certificados por la unidad médica tratante; y, declaración juramentada del asegurado o beneficiario en el sentido de no haber recibido del IESS compensación de gastos por emergencia grave en cualquier tiempo y no tener al momento del reclamo un contrato de seguro médico privado.

Cumplidos los requisitos señalados, el jefe o delegado remitirá todo el expediente al Director Regional de su jurisdicción dentro de las siguientes 72 horas, contadas desde su recepción.

RESPONSABILIDAD PATRONAL

El IESS aplica la Responsabilidad Patronal al empleador que por incumplimiento de sus obligaciones con el Instituto le impida conceder la atención médica a un afiliado. Ver Resolución 10 de Comisión Interventora.

RIESGOS DEL TRABAJO

Los afiliados al Seguro General Obligatorio y a los regímenes especiales están protegidos, desde el primer día de labor, en casos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, con prestaciones económicas (pensiones, subsidios o indemnizaciones, en forma de pensión o de capital); prestaciones asistenciales (asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria o de rehabilitación; provisión o renovación de aparatos de prótesis y órtesis; servicio de prevención asesoría y divulgación de los métodos y normas técnico-guión científicas de la seguridad e higiene industrial y medicina del trabajo.

TIPOS DE INCAPACIDAD

Incapacidad temporal, que impide laborar al trabajador, durante un período de tiempo no mayor de un año, debido al accidente o enfermedad profesional, mientras reciba atención médica, quirúrgica, hospitalaria o de rehabilitación. Cuando se trate de períodos de observación por enfermedad profesional, la suspensión del trabajo será debidamente prescrita.

En casos excepcionalmente calificados por la Comisión de Evaluación de las incapacidades, la duración máxima de esta incapacidad será de 12 meses.

Mientras persista esta incapacidad el subsidio en dinero será igual al 75% del sueldo o salario de cotización durante las 10 primeras semanas y 66% durante el tiempo posterior a esas 10 primeras semanas.

Si la incapacidad sobrepasa de un año, el afiliado tiene derecho a una pensión equivalente al 80%, calculada de acuerdo al reglamento respectivo

Incapacidad permanente parcial: cuando existe una merma a la integridad física y a la capacidad de trabajar. La pensión se calcula de acuerdo con un cuadro valorativo de incapacidades, que consta en el Art. 24 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo.

Incapacidad permanente total: cuando imposibilita totalmente al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de su profesión u oficio habituales. Para su determinación la Comisión Valuadora exigirá los exámenes médicos respectivos.

Declarada la incapacidad el asegurado recibirá una renta mensual equivalente al 80% del promedio mensual de los sueldos o salarios del último año de aportación o del promedio mensual de los cinco primeros años, si este fuera superior.

Incapacidad permanente absoluta, cuando el trabajador es incapacitado totalmente para todo trabajo, y requiere cuidado y atención permanentes. En este caso, el asegurado tiene derecho a una pensión mensual equivalente al 100% del promedio de sueldos o salarios sobre los que aportó en el último año o del promedio mensual de los cinco mejores años, si éste fuere superior.

Muerte: en este caso, sin considerar el tiempo de aportación, los deudos tienen derecho a los beneficios de la Cooperativa Mortuoria. Las pensiones se calculan sobre la renta de incapacidad permanente o total que le habría correspondido al causante al momento de su muerte.

REQUISITOS

El trabajador accidentando deberá estar registrado en el IESS mediante el respectivo aviso de entrada, desde el primer día de trabajo.

El empleador está obligado a llenar y firmar el aviso o denuncia correspondiente en todos los casos de accidentes de trabajo que sufrieran los trabajadores y ocasionen lesión corporal, perturbación funcional o la muerte del trabajador, dentro del plazo máximo de 10 días a contarse desde la fecha del accidente.

En caso de que el empleador no hubiera remitido al IESS el aviso de entrada, o el trabajador no estuviera registrado y se comprobare el derecho a la afiliación del trabajador accidentando, éste tendrá derecho a las prestaciones correspondientes, pero su valor será cobrado al empleador de acuerdo con las normas para calcular la responsabilidad patronal en el Seguro de Riesgos del Trabajo.

En los casos en que el patrono no lo hubiere afiliado o no pagó los aportes, el trabajador tendrá derecho a las prestaciones por parte del IESS, y el Instituto ejercerá las acciones correspondientes contra el empleador

En los casos en que se advierta indicios de una enfermedad profesional, el empleador o el trabajador comunicarán inmediatamente a las dependencias del IESS para la investigación y adopción de medidas pertinentes, mediante el respectivo aviso.

Los afiliados voluntarios y autónomos deben presentar el correspondiente aviso de enfermedad profesional

Prescripción

Las acciones que provienen de los riesgos del trabajo, prescriben en cinco años, contados desde la fecha en que se produjo el accidente o la enfermedad profesional.

TRAMITEPresentar la solicitud en las oficinas de Riesgos del Trabajo en las Direcciones Regionales, o Agencias IESS, de acuerdo a su jurisdicción.

SUBSIDIOS

El Seguro Social concede subsidios por accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Base Legal Art. 64 de la Ley del Seguro Social Obligatorio y Art. 178 literal a) de los Estatutos del IESS.

POR ACCIDENTES DE TRABAJO

Al subsidio tienen derecho todos los afiliados a los regímenes general y especial con excepción de los afiliados al Seguro Social Campesino (Art. 174 de los Estatutos)

Requisitos

En caso de accidente de trabajo no se exige tiempo de espera alguno y el IESS comprobará la existencia de la respectiva relación laboral previa a la presentación de la denuncia del accidente, la misma que se lo hará en las oficinas de Riesgos del Trabajo, dentro de los 10 días laborables de ocurrido el accidente. (Art. 29 del Reglamento General de Subsidios y Resolución C.I. 010 de 98-12-08,

El IESS paga el subsidio a partir del 2º día de incapacidad en los casos de los trabajadores sometidos al Código del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 días) El 1er. día de incapacidad será de cuenta del patrono (Art.29 del Reglamento de Subsidios)

Para los servidores públicos el subsidio se otorga después de terminado el período de licencia con sueldo, establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y hasta por 52 semanas,, incluidos los días de licencia con sueldo.

El IESS paga el 100% de aportes durante el tiempo subsidiado (5to. Art. Innumerado a continuación del Art. 173 de los Estatutos y Art. 7 del Reglamento General de Subsidios)

POR ENFERMEDAD PROFESIONAL

El subsidio se otorga a todos los afiliados a los regímenes general y especiales, excepto a los del Seguro Social Campesino.

Requisitos

Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad profesional. Los afiliados voluntarios deben aportar un total de 12 imposiciones mensuales (Art. 12 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo y Resolución 812)

El IESS paga este subsidio a partir del 4to día de la incapacidad en el caso de los trabajadores amparados por el Código del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 días) El pago por los 3 primeros días de incapacidad será de cuenta del empleador.

A los servidores públicos otorgará el subsidio después de terminado el período de licencia con sueldo, establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera

Administrativa y hasta por 52 semanas. Dentro de este lapso se incluirán los días de licencia con sueldo.