POR MANUEL ITUSACA TICONA

INSTRUMENTAL DE DIERESISEL Instrumental de DiresisSe utiliza para la divisin roma o aguda de los tejidos. El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido.1.- BisturesSon los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas. Con el bistur se realiza la diresis magistral: es una incisin perfecta sobre los tejidos.Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.

Bistur con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.Bistur de dos piezas

Bistur con hoja desechable: tiene un mango numerado segn su tamao del nro. 3 al 9, siendo los ms usados el nro. 3 y 4. Las hojas estn numeradas del 10 al 24. Para el mango n 3 se utilizan hojas del 13 a 18. Para el n 4 del 22 en adelante.Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Hojas de Bistur

Bistur de hoja fija o escalpelo

Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel con la porcin redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando hemostasia.Se puede tomar en forma de lpiz, violn o pual, segn la resistencia q ofrece el tejido. La empuadura en lpiz permite incisiones ms cortas, ms finas y ms precisas. La posicin de violn ofrece mayor precisin y estabilidad en la realizacin de incisiones largas.Otros bistures ElBistur de diamantecreado por el cientfico y mdico venezolanoHumberto Fernndez-Morn, cuya hoja fabricada con diamante se emplea en microciruga como laoftalmolgica. Tambin se utiliza para realizar cortes ultrafinos en materiales desde tejidos biolgicos hasta muestras lunares tradas a la Tierra por astronautas. Algunos orfebres lo utilizan para seccionar tramos precisos de materiales blandos, como laplata.Adems de los bisturs metlicos convencionales existen otros instrumentos para cortar o hacer diresis o diseccin quirrgica, y que por la tecnologa incorporada permiten hacer hemostasia mediante cauterizacin en forma simultnea al corte, y son: Bistur elctrico: o electrobistur que puede ser de modalidades: unipolar o bipolar segn los diferentes tipos de energa que aplica. Bistur elctrico Launidad electroquirrgica, tambin conocida comoelectrobisturobistur calientees un equipoelectrnico(productosanitario) capaz de transformar laenerga elctricaencalorcon el fin de coagular, cortar o eliminar tejido blando, eligiendo para esto corrientes que se desarrollan en frecuencias por encima de los 200.000 Hz. ya que estas no interfieren con losprocesosnerviosos y slo producen calor.Losprincipiosfsicos, en que se sustenta sufuncin, estn ntimamente ligados a las propiedades energticas de las partculas elementales: Las variaciones en la energa de los electrones son radiadas en forma de energa electromagntica y viceversa. Un flujo de electrones tiene un grado de dificultad para circular libremente y por tanto ir cediendo energa en su avance. Este grado de dificultad se llamaresistenciaelctrica y la energa cedida se presenta en forma de calor.Por esta causa, el organismo humano presenta una resistencia, entre 5.000 y 10.000 ohmios, al paso de las corrientes elctricas. Si el punto elctrico de contacto es muy restringido, se concentrar mucha energa en l. En un rea delimitada del organismo, unadensidadde energa, superior al calor latente de vaporizacin, har que lasclulasse desintegren en esa regin. Se aprovechan estos principios para obtener las distintasfuncioneselectro-quirrgicas:Electroseccin pura y combinada, segn deseemos unaaccinde corte similar al bistur clsico o con actividad coagulante simultnea.

Son 3 los efectos que lacorriente elctricatiene sobre el organismo humano: el efecto fardico, el efecto electroltico y el efecto trmico.1. Efecto fardicoLas clulas susceptibles de estimulacin fcil, como los nervios y losmsculos, se estimulan por corriente elctrica. La estimulacin del tejido humano llega al mximo con una corriente alterna de aprox. 100 Hz, disminuyendo si la frecuencia va aumentando y pierde paulatinamente su efecto nocivo (fig. 1).2. Efecto electrolticoLa corriente elctrica causa en el tejido biolgico una corriente de iones. Los iones son las ms pequeas partculas cargadas de electricidad.En el caso de corriente contnua los iones positivos se desplazaran hacia el polo negativo y los iones negativos hacia el polo positivo. En los polos, el tejido biolgico sufriradao. Por tanto, la corriente contnua no es apropiada para el uso en ciruga. Sin embargo, si se utilizacorriente alternacon alta frecuencia, los iones cambian permanentemente sudireccindemovimiento, es decir, estn oscilando y por tanto no causan dao al tejido.3. Efecto trmicoLa corriente elctrica calienta el tejido, siendo el calentamiento en funcin de: la resistencia especfica del tejido la intensidad de la corriente y eltiempode accin de la energa elctrica.Cuanto ms intensidad tiene la corriente, tanto mayor el aumento detemperaturay por tanto el efecto trmico. En la punta del instrumento elctrico monopolar (electrodo activo) la intensidad de la corriente es muy alta, se forma un arco luminoso y por tanto se produce un calentamiento muy fuerte. En este lugar se puede cortar y/o obliterar. Sin embargo, en la superficie grande del electrodo neutral, la intensidad de corriente y la temperatura son tan bajas que no tienen ningn efecto.20

VENTAJAS Producen incisiones precisas, sin necesidad de ejercerpresinen los tejidos. Fcil acceso a reas difciles. Gran comodidad en el levantamiento de tejidos hipertrficos. Contencin de la hemorragia. Excelente cicatrizacin de los tejidos gingivales con el correcto uso. Eliminacin ms cmoday fcil de los tejidos en reas interproximal dental, que contcnicasconvencionales. Prevencin de la infiltracin de microrganismos en la lnea de incisin.DESVENTAJASNecesidad de aprender el correcto uso por medio delensayoclnico. (entrenamientoprevio)La tcnica necesita una exactainstrumentacin.No puede usarse con la presencia de elementos inflamables, agentes anestsicos explosivos, debido alriesgode fuegos y explosiones.Humo y olor desagradable durante elprocedimiento, es necesario la utilizacin de un aspirador de altovolumen. Costo del equipo relativamente alto. Puede provocar alteraciones palpares. Formacin de secuestros seos.Glickman y Imber mostraron en su trabajo que cuando la electrociruga se utiliza lejos del tejido seo, la reparacin es similar a la tcnica convencional. Cuando se acercaron al tejido seo, hubo un retraso en la cicatrizacin, prdida en la altura sea, con necrosis ysecuestroseo.La electrociruga puede presentar resultados buenos. El retraso de la cicatrizacin y la necrosis sea son fallas debidas a un inadecuado entrenamiento del operador en la tcnica necesaria para esta modalidad de ciruga.

Bistur de rayosgamma(Gamma-Knife), rayos X (X-Knife) o de protones: que propiamente son formas de radioterapia concentrada en dosis altas y nicas (VerRadiociruga).7 Bistur armnico: Se utiliza energa mecnica para el corte y la coagulacin del tejido. La vibracin de un cristal piezoelectrico a razn de 55000 veces/seg, crea una energa que es transmitida al tejido. esta energa rompe los puentes de hidrogeno que mantienen unidas las protenas tisulares, formando un coagulo que ocluye los vasos hasta 5mm de dimetro. Primer mecanismo: es un corte real producida por la hoja afilada que vibra. Segundo mecanismo: proceso denominado cavitacin, por el que se crea zonas de bajas presiones en la punta de la sonda vibratoria. Esta cada de la presin lleva el agua intracelular a convertirse en gas a 37oC producindose una explosin celular.Ventajas de Bistur armnico Mnimo dao tisular adyacente No hay carbonizacin de tejidos. No utiliza electricidad Preciso No produce humo.

Bistur lser: usa diferentes tipos delser: YAG, de CO2, KTP.

2.- TijerasSu utilizacin es para seccionar los tejidos, por aproximacin de sus ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre s, por separacin de sus ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos ms resistentes o donde es posible un corte precisoEstn constituidas por: hojas o ramas, articulacin, mango y anillas. Las hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la mxima ventaja mecnica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos. Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas, apoyando el ndice sobre las ramas.Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito. Se utilizan para cortar hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dndole a la hoja forma triangular.Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo ms curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeo. Siendo la relacin entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1.

Tijera de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos ms firmes.

Tijera de Iris: son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmologa. pueden ser rectas o curvas.

De lencera: son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirfano son diferentes de las tijeras para la extraccin de puntos. Las ltimas poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remocin. (Ej.: Tijera de Litt auer).3.- Instrumental de separacinSon instrumentos que se emplean para facilitar la exposicin de los tejidos durante la ciruga con el mnimo trauma posible.Separadores manuales o dinmicos:Son los que deben ser sostenidos con las manos por un ayudante. Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos. Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana. Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos.

Separadores autoestticos:Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos. Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar msculos. Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomas. Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomas, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera. Separador Weitlaner: separador utilizado en ciruga ortopdica, sujeta grasas y msculos.Separador de Gosset

Separador de Finochietto

Separador Weitlaner