Impacto de la vacuna contra el Hib en neumonía de menores de cinco años residentes en Salvador,...
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IMPACTO DE LA VACUNA CONTRA EL Hib EN NEUMONÍA DE MENORES DE CINCO AÑOS
RESIDENTES EN SALVADOR BAHIA
Doutoranda: Matilde Peguero Orientadora: Prof. Inês Dourado
Co-orientador: Prof. Sergio Cunha
1
Tesis doctoral presentada al colegiado del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahia,
agosto 20 del 2012.
CONTENIDO
• Introducción/revisión de literatura
• Pregunta de investigación
• Objetivos
• Aresentación de artículos
• Artículos 1 - Factores de risco para a neumonía en menores de cinco anos.
• Artículos 2 - Factores de riscos asociados a las infecciones respiratorias aguda en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador,
• Artículos 3 - Efectividad da vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en las internaciones debida a neumonía en niños de 6 a 47 meses de edad, residentes en Salvador,
• Consideraciones finales
• Referencias bibliográficas 2
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDAS DAS VIAS INFERIORES
Las infecciones respiratorias agudas de las vías inferiores (IRAVIs) son
responsables del 40 a 60% de la atención ambulatoria en pediatría (Rudan,
I., 2008).
Representan la tercera causa de muerte en menores de cinco anos (3,5
millones) en el mundo (WHO, 2008).
En Brasil, para el ano de 2010, 26% de las internamientos y 5,5% de las
muertes de menores de cinco años fueron debidas a IRAVIs (DATASUS, 2012,;
IDB 2001, Brasil)
En Salvador, capital del Estado da Bahia, 17% das internamientos y
5,4% de las muertes fueron debida a IRAVIs (DATASUS, 2012; IDB 2010, Brasil)
3
4
Categoría Factor de riesgo Referencia
Socioeconómicos Pobreza,, bajos niveles de ingreso de la familia, educación de los padres.
Jones, LL, et al 2011, Caschat-Cruz, et al, 2005; Savitha, 2007; UNICEF, 2002.
Ambientales
Polución del medio ambiente domiciliar, polución intra domiciliar, poca ventilación en la casa; humo de tabaco, hacinamiento, frecuencia a guardería, uso de combustible solido para cocinar ; Infección respiratoria en la madre
Grant, CC 2012; Chen, CH, 2012; Rosa et. al., 2008, Dherani, M.,et al 2008; ; Nascimento, LF., et al 2006; Dherani, M., et al 2008; Dherani, M.,et al 2008; Rudan I, 2008; Suzuki, M., et al 2009; Roth D, et al 2007; Caetano et al, 2002.
Demograficos-reproductivo Edad de la madre, sobrepeso materno, tabaquismo durante el embarazo.
Nascimento, LF., et al., 2004; Prietsch J, et al. 2002; Chen et al, 2011; Suzuki, M., et al, 2009; Hugg, T.T., et al 2008; Heiskanen-Kosma, 2010;.
Sistema de atención a salud Uso de antibioticos durante el embarazo, ineficacia del programa de vacunacion
Savitha, 2007; OMS, 2006; Andrade, A., et al, 2004.
Individuales
Prematuridad, bajo peso al nacer, desmame precoz, desnutricion; , deficiente vacunacion con Hib, pneumococo, Sarampion
Libster, R. 2009; Rudan, I, 20008; Cesar JÁ, et al 1999; Rodriguez-Pecci MS., et al 2010; Both, DE, et al, 2008; Tirogoe, K.,et al 2010; Tiewsoh, K.,et al 2009.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS INFERIORES EN MENORES DE CINCO AÑOS
INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS INFERIORES EN MENORES DE CINCO ANOS
De las IRAVIs la neumonía es la mas frecuente:
50 millones de episodios a cada año (UNICEF, 2009).
95% de estas ocurren en países de ingresos económicos; (Watt, J., et al
2009).
30 a 40% de todas los internamientos en pediatría (UNICEF, 2009;);
Karalanglin, T., et al 2009)
18% de las muertes en menores de cinco años (Liu,L., et al 2012)
99% de las muertes ocurren en países de bajos ingresos
económicos (Liu, L. et al 2012)
5
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA
Son variados e incluyen (Lynch, et al 2010)
Signos y síntomas (tos acompañada de dificultad
respiratoria o frecuencia respiratoria aumentada (OMS,
2006).
Radiografía de tórax (estandarizada para evaluar
impacto delas vacunas Hib y neumococo) (OMS, 2001).
Exámenes de laboratorios
6
NEUMONIA y HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b (Hib)
De los casos de neumonía,
27% están asociados a Hib (Levin, O et al, 1999; Rudan, I., 2008; Scott, 2008; Watt, 2009)
8,13 mm de casos (7,33-13,2) (Watt, JP., et al, 2009)
7 a 13% requieren internamente (WHO, 2009)
Media de edad de ocurrencia entre 6 e 24 meses (Verna R., et al 2011
371.000 muertes (247.000-527.000) (Watt, JP., et al, 2009)
7
VACUNA CONTRA Hib
Usada desde 1987,
Hib conjugada licenciada en EUA inicio 90’s (CDC 1993)
Incluida en el calendario oficial de inmunización de Brasil da
mediado de 1999 (DATASUS-PNI)
Efectiva y eficaz para prevenir enfermedades asociadas al Hib (WHO,
2008; Markey, P., 2001; Lee, et al, 2010; Madhi, 2008)
Recomendada por la OMS países incluir en los programas
regulares de vacunación (WHO, 2006)
8
Referências de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de pneumonia
Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto
Brasil Case-control de ANDRADE et al, 2004
International Journal of Epidemiology 2004;33:173–181
Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia cases in infants
Chile Cluster randomized
LEVINE, O. et al, 1999
Pediatric Infectious Disease Journal: December 1999 - Volume 18 - Issue 12 - pp 1060-1064
Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia associated with alveolar consolidation or pleural effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43) from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per year.
Colombia Case-control De la HOZA et al, 2004 Vaccine 23 (2004) 36–42
he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among those receiving one dose; 52% for two doses received, and 55% for three doses.
Gambia Double-blind randomized trial
Mulholland KM et al 1997 The Lancet. Vol 26 1997
The reduction in the overall incidence of radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines suggests that about 22% of episodes of pneumonia in young Gambian children are due to Hi
Bangladesh Case control BAQUI et al 2007 Pediatric infectious disease journal; 2007, vol. 26, no7,
the preventable fractions [95% confidence intervals (Cl)] using community and hospital controls were 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%) respectively
Kenia Case control Cowgill et al, 2007 JAMA. 2007
In Kenya, introduction of Hib vaccine into the routine childhood immunization program reduced Hib disease incidence among children aged <5 years to 12% of its baseline level
Indonesia Cluster randomized
Bradford et all, 2005
The Lancet.Vol. 365 January 1, 2005
Hib vaccine did not prevent the great majority of pneumonia cases, including those with alveolar consolidation (0- 4,8% p<0.05)
9
PREGUNTAS
El enfoque de los determinantes sociales en salud explica el comportamiento de la neumonía en menores de cinco años?
Los factores de riesgo para IRAVIs en niños de 6 a 47 meses de edad, residentes en Salvador-Bahia, serán los mismos referidos en la literatura?
La vacuna Hib tetravalente es efectiva para prevenir internamientos por neumonía en niños de Salvador, Bahia?
10
OBJETIVOS
General
Estudiar las IRAVIs en menores de cinco años.
11
OBJETIVOS
Específicos
Describir e categorizar factores de riesgo asociados a neumonía en
menores de cinco años, bajo la perspectiva de los determinantes
sociales en salud.
Identificar e describir factores de riesgo asociados a IRAVIs en niños
de 6 a 47 meses, residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el
período 2006-08.
Evaluar la efectividad de la vacuna contra a Hib en la reducción de las
internaciones debido a neumonía en niños de 6 a 47 meses de edad,
residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el período entre 2006-
08.
12
METODOLOGÍA
13
14
MUNICIPIO DE SALVADOR
• Localización: Capital estado da Bahia, Nordeste de Brasil.
• Populación: 2.675.656 hab.(19% do estado)
• Nino/as menores de un año: 32.843
• Nino/as entre uno y cinco años: 132.426
• Tasa de mortalidad infantil (2011) 16,9 por mil nascidos vivo
• Cobertura vacuna tetravalente (2011) 95,7%
Indicadores pato pela saúde, IDB-DATASUS, agosto 2012
15
Revisión de literatura
Estudo caso controle
Factores de riesgo para neumonía en menores de cinco anos
Análisis factores de riesgo para IRAVIs
Análisis efectividad de la vacuna contra o Hib
METODOLOGIA
16
RESULTADOS
17
ARTICULO 1
TÍTULO - factores de risco para neumonía en menores de cinco
anos: un enfoque en la perspectiva dos determinantes sociales en
salud.
OBJETIVO - identificar, describir e categorizar los factores de
riesgo asociados neumonía en menores de cinco anos en al
perspectiva de los determinantes sociales en salud.
DISEÑO – estudio de revisión.
18
Criterios de inclusión e exclusion
Criterios de inclusión - identificar factores de risco para neumonía en menores de cinco años. Publicados durante enero 2007 a mayo 2012. usar lengua portuguesa, española o inglesa.
Criterios de exclusión - estudiaran factores de riesgo para neumonía e niños hospitalizadas. factores de riesgo fuesen referidos apenas a neumonía de etiología viral. usaren medidas de frecuencia relativa en la estimativa del factor de riesgo.
Art. 1
19
Procedimiento para obtención de datos
Búsqueda en los bancos de datos electrónicos: PubMed, LILACS, MEDLINE,
Cochrane, IBCS e PAHO, usando as siguientes combinaciones de palabras-
claves: pneumonia AND risk factor AND children less 5 years old; pneumonia
AND determinants AND children less 5 years old e epidemiology of pneumonia
AND children less 5 years Selección de posibles artículos relevantes en correspondencia con el objetivo.
Selección de artículos relevantes para análisis.
Análisis de artículos para identificación e clasificación de factores de risco.
Construcción de un modelo teórico explicativo de los determinantes da
neumonía en menores e cinco años.
Art. 1
20
Quantidade na busca inicial
EpidemiologiaDeterminantesFatores de risco
27
144
18
62712162
2
12 2 0
Bibliografias relevantes
Bibliografia selecionadas
Bibliografias rejeitada Resultados referidos a frequência 7Referem risco para mortalidade 2Casos hospitalizados 3Idade maior que 5 anos 7Agentes etiológicos 6Documentam projeto 1Efeito da vitamina D 1Repetidos 4Informação repetida 2
Resumo revisão de busca de literaturas sobre fatores de risco para pneumonia em crianças menores de cinco anos
Estratégia de busca
21
22
Titulo Autor Ano Tipo de estudo Objetivo Fatores de risco
Fatores de risco para pneumonia recurrente em crianças
Zhao YL, Liu ZJ, e Wang YC. 2012 Caso-controle
Estudar os fatores de risco para pneumonia em criancas
Idade menor de cinco anos e sexo masculino
Fatorres de risco para pneumonia adquirida na comunidade em crianças em idade pre-escolar
Grant CC, et al 2012 Caso-controle
Identificar fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia em criancas
Desnutrição, fumaça de tabaco, historia de doença respiratória pre-existente e mofo no quarto da criança.
Fatores de risco pre e pós natal para para pneumonia em crianças de uma coorte representativa.
Chen, CH. 2012 Transversal
Avaliar a contribuição de fatores de risco para pneumonia em crianças com um inquerito de base populacional.
Doença cardiovascular congênita, uso de antibiótico durante gravidez, sobrepeso da mãe, fumo de tabaco de segunda mão, fumo de tabaco durante gravidez, mofo na casa, sibilantes e otitis media.
Contaminação do ar e anemia como fatores de risco para pneumonia em crianças.
Harris AM, et al 2011 Caso-controle
Avaliar a associação entre poulição do ar, desnutrição com anemia e pneumonia em crianças
Poulição do ar e anemia
Pneumonia e probreza: um estudo prospetivo de base populacional em crianças de Brasil.
Thorn, LK., et al 2011 Ecológico
Avaliar Associação entre o nivel socioeconômico da família e pneumonia em crianças.
Baixo nível de escolaridade da mãe e baixo nível de renda.
Fatores de rico par apenumonia adquirida na comunidade DOM, M, et al 2011 Caso-controle
Identificar determinates da pneumonia em crianças e adultos atendidos em serviço de atennção primaria.
Asma, infecção respiratória e sexo masculino.
Carga d ainfecção respiratória aguda e pneumonia associado a contaminação ambiental por fumo na habitação.
Dhimal M. et al 2010. Transversal
Estimar a carga de ARI e pneumonia devida a fumo dentre a casa.
Material de biomasa usado para cozinhar.
Associação ente fumo de tabaco e risco de hospitalização por pneumonia em crianças menores de cinco anos.
Suzuki M, et al 2009 Transversal
Avaliar o efeito do fumo de tabaco na pneumonia em crianças
Fumo de tabaco
Epidemiologia e etiologia da pneumonia em crianças Rudan I. 2008 Revisão
Estimação regional e por paises dos fatores de risco para pneumonia em crianças e a carga de morbilidade e mortalidade pela doença.
falta de aleitamento materno exclusivo, desnutrição, poulição do ar dentre a habitação, baixo peso ao nascimento, aglomeração e falta de vacinação comtra o sarampo.
Poulição na casa por uso de conbustível sólido para cozinhar e roisco de pneumonia em crianças menores de cinco anos.
Dherani, M. 2008 Caso-controle
Avaliar a associação entre pouilição do ar, desnutrição e pneumonia em crianças
Material de biomasa usado para cozinhar.
Contaminação do ar e anemia como fatores de risco para pneumonia em crianças.
Ochoa Sangrador 2007 Revisão
Avaliar a relação entre assitencia a creche da criança e infecção respiratória aguda.
Frequência a creche,
Epidemiología da pneumonia adquirida na comunidade em crianças assistidas num hospitale.
Clark, JE., et al 2007 Transversal
medir incidência da pneumonia e identificar fatores de risco
Prematuridade
Resumo do artigos que documentarem fatores de risco para pneumonia em menores de cinco anos de janeiro 2007 até maio 2012
Factores de risco para neumonía en menores de cinco años. Una visión a partir dos determinantes sociales de la salud.
Art.1.
23
Disponibilidade de recursos
Nível escolaridade dos pais, Ocupação dos pais, Nível de renda da família.
Qualidade da moradia Aglomeração,frequentar creche, material construção da casa, tipo de vivenda, umidade dentro da casa, mofo na habitação, poluição do ar dentro de casa, poluição do ar fora da casa, pouca ventilação na casa, fonte água na casa, destino dejeto sanitário.
Demográfico reprodutiva Idade da mãe,baixo peso ao nascimento, fumar na gravidez, uso de antibióticos durante a gravidez, sobrepeso da mãe
Idade, sexo masculino, prematuridade, desnutrição, comobilidade (doenças infecciosas, cardíacas, asma, otite media), infecção por HIV, história de hospitalização previa, falta de vacinação contra o Hib, pneumococo e sarampo, Falta de aleitamento materno exclusivo, historia de mãe com IRA
Diferença no
acesso serviço
de saúde
Sist
ema
de a
tenç
ão a
saú
de
Contaminação do ar por fumaça Fumaça de tabaco Uso material biomassa para cozinhar
PNEUMONIA
Des
fech
o
Det
erm
inan
te
dist
ais
D
eter
min
ante
s pr
oxim
ais
AMBIENTAIS E DEMOGRAFICA REPRODUTIVA
INDIVIDUAIS
Dife
renç
a na
exp
osiç
ão e
vu
lner
abili
dade
Desigualdades sociais
Modelo explicativo de los determinantes sociales de la neumonía en menores de cinco anos
MODELO POLÍTICO ECONÔMICO
24
Nível socioeconômico
Limitaciones
Los factores de riesgo demográficos: edad e sexo del niño/a aun siendo
importantes factores de riesgo no son pasibles de intervención.
Los factores socioeconómicos representan los determinantes distales de la
neumonía en niños, mas las intervenciones contra estos factores (como
bajo nivel de escolaridad de los padres, a ocupación y o bajo nivel de
ingresos), están fuera del ámbito del sector da salud.
Deben ser producidas mas evidencias epidemiológicas, para apoyar
decisiones políticas en los países y que estas objetiven cumplir el
compromiso de búsqueda de diminución de las iniquidades en salud
mediante un accionar sobre los DSS, mas específicamente aquellas
iniquidades que desencadenan neumonía en menores de cinco años.
25
ARTICULO 2
Titulo: factores de riesgo asociados a infección respiratoria aguda de las vías inferiores en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el período 2006-08
Objetivo: Identificar y describir factores de riesgo asociados a infección respiratoria aguda de las vías inferiores en niños de 6 a 47 meses, residentes de Salvador, Bahia.
• Diseño Estudio caso-control
26
Metodologia
Grupo estudiado
Niño/as residentes en Salvador que fueron internado/as en los
principales hospitales perteneciente a la rede del SUS en la ciudad
que internaron niño/as, durante o período de junio 2006 a mayo de
2008.
Criterios de inclusión
Tener sospecha diagnostica IRAVIs.
Tener edad de 6 a 47 meses.
El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino
de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).
Art. 2
27
Metodologia para o estudio de caso-control
Definición de caso
Caso IRAVIs - Todo/a niño/a con edad de 6 a 47 meses, residente en
Salvador y que fue internada en hospital de la rede del SUS, durante el
período de junio 2006 a mayo de 2008, con diagnóstico de IRAVIs sugerida
por la historia clínica.
Control - Niño/a con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses que el caso) que
residía en casa al lado del caso, con tarjeta de vacunación y sin historia de
IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.
Exposición - Prematuridad
Art. 2
28
Metodologia para estudo de caso-control cont.
29
Fuente de casos Secundaria (casos hospitalizados)
Fuente de dados: Primaria (ficha do caso, prontuario medico,
tarjeta de vacunación del niño/a, entrevistas a
responsable del niño/a).
Población de estudio: niño/a de 4 a 47 meses de edad
residente en Salvador,Bahia
Período: 2006-08
Art. 2
29
Metodologia para o estudo de caso-controle cont.
Nivel de confianza 95%
Poder do estudio 80%
Razón de controles por caso 2
Porcentaje de controles expuestos 2,7%
OR esperada 2,4
Porcentaje casos expuestos 5,5%
Estimativa de la muestra
30
Muestra de estudo
Muestra alcanzada 543 casos e 1081 controles
Excluídos Casos = 15 por ser recorrente (excluídos com sus respectivos controles.) Controles =4 por tener edad diferente a los casos
Estudio factores de riesgo 527 casos e 1.045 controles
Art. 2
Muestra calculada Casos 486 Controles 971
31
ASPETOS ÉTICOS
El estudio fue desarrollado en correspondencia con la
resolución 196/96 del Consejo Nacional da Salud, que
establece as directrices y normas reglamentadoras de
pesquisas envolviendo Seres Humanos.
El proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y
aprobado por el CEP de la Secretaria de Salud del Estado
da Bahia (CEP/SESAB- ofício nº 27/2006)
Art. 2
32
PROCESSO COLETA DE DADOS
Búsqueda periódica de casos internados en los hospitales
Revisión de prontuario médicos
Llenar ficha de caso y cuestionario
Entrevista a los responsables por el niño/a
Visita domiciliar para confirmación de la dirección, completar cuestionario de casos e identificación de controles
Visita domiciliar para entrevista a responsables del niño/a control.
Art. 2
33
ANÁLISIS DE DATOS
Software usado STATA v.10
Estrategia de análisis jerarquizada de selección de variables
Tanto el análisis bivariada como multivariada la significancia estadística
fue evaluada con estadística de Wald (p ≤ 0.10 para entrar en el
análisis intrabloco e p ≤ 0,05 para ser mantenida en el modelo).
Cálculo Fracción Atribuible Poblacional en porcentaje (FAP %), para
cada variable de forma independiente y por bloco.
Art. 2
34
Matilde Peguero Doutoranda em Epidemiologia ISC/UFBA
Projeto de tese 2009-13
Escolaridade da mãe, Ocupação da mãe e ocupação do pai
IRVIs
Modelo hierárquico de análise
BLOCO 1. Nível socioeconômico
Prematuridade, sexo , co-morbilidade (história de hospitalização), registro de vacinação da Hib, BCG e HB.
BLOCO 3. Fatores da criança
Idade
2.1a. Qualidade do domicilio: pertencia da casa, material de construção da casa, tipo de moradia, destino dejeto sanitário, fonte de água no domicilio; frequência a creche.
BLOCO 2 Médio ambiente e demográfica-reprodutiva
2.1.b.habito tabagista.
2.2 Idade da mãe; fumo durante a gravidez
Demográfica-reprodutiva
Art. 2
35
RESULTADOS Articulo 2
36
Distribuição espacial de casos de IRAVIs em crianças de Salvador.
Resumo da população
Total Casos Controles
População 1.57
2 527 1.045 Media de idade* 19.6 19.1 19.8 Mediana de idade* 17.1 16.4 17.4
< 12 meses** 28,4 33 26,1
≥12 meses 71,6 67 73,9
Resumo população Art. 2
37
Casos (n=527)
Controles (n=1,045 ) ORb IC 95% OR a IC 95%
Bloco 1Ocupação da mãeDesempregada 339 735Empregada 188 310Ocupação do paiLiberais 161 282Serviço 192 374 0,88 0,28 1,96 0,9 0,69 1,18Desempregado 175 389 0,77 0,58 1,01 0,79 0,60 1,04
Bloco 2
Material construção da casaBloco/cimento 502 1,016Outros 25 29Tipo de casaCasa/apto 454 938Quarto/barraco 73 107Frequenta crecheNão 441 944Sim 86 101Ligações a rede dejeto sanitárioSim 465 960Não 62 85Mãe fumou durante gravidezNão 458 974Sim 67 71Mãe fumou primeiro ano de vida da criançaNão 453 947Sim 74 98 1,54 1,11 2,13 0,93 0,53 1,64
Bloco 3PrematuridadeNão 497 1,017Sim 30 28b= brutaa=ajustada* OR condicional **estatística significante
2,15 1,28 3,63 2,16** 1,26 3,70
2,02 1,41 2,89 2,13** 1,17 3,88
2,12 1,49 3,01 2,17** 1,52 3,10
1,82 1,19 2,78 1,4 0,89 2,21
2,13 1,12 4,07 1,9 0,91 3,99
1,47 1,05 2,05 1,21 0,83 1,77
Tabela 1. OR* e intervalo de confiança de 95% bruta e do ajuste intrabloco dos fatores de r
1,34 1,06 1,68 1,31** 1,05 1,65
Art. 2
38
Tabela 2. Estimativa de Fração Atribuível Populacional (FAP) do modelo hierárquico sobre os fatores de risco para pneumonia em crianças
Blocos/fatores de rico OR IC 95% FAP
Bloco 1
Mãe empregada 1.34 1,06 1 68 9
Bloco 2
Casa construída de material inapropriado 2.13 1,12 4,07 3
Fumo da mãe durante a gravidez 2.02 1,42 2,89 7
Frequência a creche 2.12 1,49 3,01 8
Bloco 3
Prematuridade 2.15 1,28 3,63 3
Art. 2
39
Análise hierarquizada dos fatores de risco para IRAVIs
Variáveis Estimativa
OR1 IC 95% OR2 IC 95% OR3 IC 95%
Ocupação da mãe 1,34 1,06 1,69 1,31 1,04 1,67 1,32 1,04 1,67
Casa construída de material inapropriado 2,38 1,23 4,62 2,41 1,24 4,68 2,56 1,31 4,98
Fumo da mãe durante gravidez 2,13 1,47 3,06 2,16 1,50 3,11 2,11 1,46 3,06
Frequência a creche 2,19 1,54 3,13 2,13 1,49 3,04 2,13 1,49 3,06
Prematuridade 2,15 1,28 3,62 2,17 1,27 3,73 OR1 - efeito bloco 1 (nível distal) não mediado; efeito do bloco 2 ajustado por variáveis de seu mesmo nível e efeito bloco 3 não ajustado OR2 - efeito bloco1 mediado pelo bloco 2 (proximal) e efeito do bloco 2 ajustado por bloco 1 OR3 - efeito do bloco 3 (proximal) ajustado pelo bloco 1 e bloco 2; efeito do bloco 2 não mediado pelo bloco 3 e efeito do bloco 1 mediado pelo bloco 2 e bloco 3
Art. 2
40
DISCUSION articulo 2
41
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A IRAVIs EN NIÑOS DE 6 A 47 MESES
Tener madre empleada (Macedo, SE., et al, 2007)
Morar en casa construida de material inapropiado (Kurmi, O., et
al 2012; Stark, P.C., et al. 2005; Fisk, W.J, 1t al 2010)
Frecuentar guarderías (Grant, CC., 2012; Sangrador, O., 2007; Vico, E.S.,
2004)
Madre haber fumado durante el emabrazo (Chan, J.F., et al, 2011;
Suzuki M, et al, 2009; Hugg, TT., 2009; Gutierrez-Ramirez, S., et al, 2007 )
Prematuridad (Clark JE., et al 2007; Nascimento-Carvalho, C.M, et al , 2003;
Chalfun, G., et al, 2009)
Art. 2
42
Articulo 3. Efectividad de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b en reducción de las internamientos debido a neumonía en niños de 6 até 47 meses de edad residentes en Salvador, Bahia,Brasil, 2006-08.
43
Metodologia
Grupo estudiado
Niños residentes en Salvador que fueron internadas en los principales
hospitales perteneciente a la rede de SUS en la ciudad e que
internaron niños, durante o período de junio 2006 a mayo de 2008.
Criterios de inclusión
Tener sospecha diagnostica IRAVIs.
Tener edad de 6 a 47 meses.
El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino
de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).
Art. 2
44
Metodologia
Definicion de casos
Caso neumonía – niño/a que con edad de 6 a 47 meses residentes en
Salvador y que fuera internada/o en uno de los principales hospitales de la
rede del SUS en ciudad durante o período de junio 2006 a mayo de 2008 con
diagnóstico de neumonía confirmada por la historia clínica (tos y dificultad
respiratoria o frecuencia respiratoria elevada) o por radiografía (derrame
pleural o presencia de consolidación).
Control. niño/a que con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses do que o caso e no
menor de 4 meses) que residía en una casa do lado do caso, con tarjeta de
vacunación y sin historia de IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.
Art. 3
45
Metodologia
Definição de casos (cont.)
Niño/a vacunada – niño/a con hasta doce meses de edad, con registro de
haber recibido tres dosis de vacuna conjugada contra o Hib o niño/a que
tuviese doce o mas meses de edad, con registro de haber recibido al menos
una dosis de vacuna conjugada contra Hib.
Exposición. Fue considerada la vacunación como exposición principal.
Art. 3
46
Estimativa de la muestra
Nivel de confianza 95%
Poder do estudio 80%
Razón de controles por caso 2
Porcentaje de controles expuestos 81.8%
OR esperada 0.7
Porcentaje casos expuestos 75%
Art. 3
47
Muestra estudio
Excluídos Casos = 15 por ser recorrente y 101 que no cumplian la definicion de caso de neumonia (excluídos com sus respectivos controles.) Controles =4 por tenr idade diferente a los casos
Art. 3
Muetra calculada casos 552 e controles 1.104
Estudio fatores de efectividad** 426 casos e 845 controles
* *23% a menos
Muestra alcanzada* 543 casos e 1081 controles
* 1,6% a menos
48
ANALISE DE DATOS
Software usado STATA v.10
A significancia estadística Wald
Modelaje Regresión logística
condicional
Estimativa da efectividad 1-OR ajustado
49
ANALISE DE DADOS
Existencia de modificadores de efecto test da razón de verossimilhança,
Existencia de confundimiento backward elimination (BWE), evaluando cambios en la estimativa usando como gold standard la estimativa bruta.
A selección do mejor modelo bondad do ajuste (goodness of fit)
Art. 3
50
RESULTADOS Articulo 3
51
Classificação de casos Critérios diagnóstico Frequência % Clínicos 191 45 Radiográficos 235 55
Diagnóstico de internamento Pneumonia 281 66 Broncopneumonia 121 28 IRA 24 6
Resultados RxT Consolidado 212 90 Derrame 29 12 Consolidado/derrame 4 2
Resumo da população de estudo Dados da população Total Casos Controles População 1274 426 848 Media de idade* 19 18 19 Mediana de idade* 16 16 17 < 12 meses** 30 35,2 27,5 ≥ 12 meses 70 64,8 72,5 Vacinados contra o Hib** 78 77 78 Crianças com 3 doses aos seis meses** 17 29 6 *Meses
**percentagem
52
Tabela 1. OR* da associação bruta e ajustada entre a pneumonia e fatores de risco
Variáveis Casos Controles ORb IC 95% ORa IC 95% N= 426 N=845 Vacinado contra o Hib Não 98 182 0,91 0,68 1,24 1,05 0.77 1.43 Sim 328 663 Ocupação da mãe Desempregada 268 591 1,40 1,00 1,01 1,43 1.10 1.87** Empregada 158 254 Material construção Bloco/cimento 404 820 2,32 1,13 4,77 2,21 0.96 5.11** Outro 22 25 Rede dejeto sanitário Sem 372 775 1,96 1,24 3,09 1,33 0.80 2.21 Não 54 70 Mãe fumou durante gravidez Não 362 788 2,41 1,64 3,54 3,37 1.69 6.71** Sim 64 57 Mãe fumo primeiro ano de vida Não 361 762 1,63 1,15 2,30 1,27 0.32 4.94 Sim 65 83 Mãe fumo na atualidade Não 366 759 1,47 1,03 2,10 0,53 0.15 1.88 Sim 60 86 Prematuridade Não 399 822 2,40 1036 4,22 2,10 1.26 4.18** Sim 27 23 Frequência à creche Não 360 834
2,05 1,37 3,06 2,10 1.38 3.19** Sim 66 11
*=OR condicional **Estimativa significante ORb= OR bruta ORa = OR ajustada por OR ajustada por efeito de todas as covariáveis 53
Tabela 2. Fatores de risco associados com pneumonia em crianças de 6 ate 47 meses de idade.
Variáveis Casos Controles ORb IC 95% ORa IC 95% N= 426 N=845 Vacinado contra o Hib Não 98 182 0,91 0,68 1,24 0,97 0,71 1,37 Sim 328 663 Ocupação da mãe Desempregada 268 591 1,40 1,00 1,01 1,36 1,06 1,77 Empregada 158 254 Material construção Bloco/cimento 404 820 2,32 1,13 4,77 2,63 1,25 5,50 Outro 22 25 Frequência a creche Não 360 834 2,05 1,37 3,06 2,09 1,38 3,14 Sim 66 11 Prematuridade Não 399 822
2,40 1,36 4,22 2,53 1,42 4,52 Sim 27 23
*Estimativa significante ORb= OR bruta ORa = OR ajustada por efeito das covariáveis: ocupação da mãe, material construção da casa, frequência a creche e prematuridade, de todas as covariáveis,
54
DISCUSION articulo 3
55
Efectividad de la vacuna contra o Hib 3%
1. Cobertura de vacunación contra o Hib (PNI-DATASUS, 2012)
2. Efecto da vacuna en la reducción de meningitis y portadores de la nasofaringe Ribeiro, G.., et al, 2003
Simoes, L.L., et al, 2004
de Almeida, A.E., et al, 2005
Ribeiro, G, 2007
3. Neumonía debida a Hib (Scott, 2008.; Lee, et al 2010; Anderka, et al 2010; WHO, 2010; Gentile 2012; Mermond, et al 2012).
Art. 3
56
Referencias de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de Pneumonia
Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto
Brasil Case-control de ANDRADE et al, 2004
International Journal of Epidemiology 2004;33:173–181
Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia cases in infants
Chile Cluster randomized
LEVINE, O. et al, 1999
Pediatric Infectious Disease Journal: December 1999 - Volume 18 - Issue 12 - pp 1060-1064
Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia associated with alveolar consolidation or pleural effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43) from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per year.
Colombia Case-control De la HOZA et al, 2004 Vaccine 23 (2004) 36–42
he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among those receiving one dose; 52% for two doses received, and 55% for three doses.
Gambia Double-blind randomised trial
Mulholland KM et al 1997 The Lancet. Vol 26 1997
The reduction in the overall incidence of radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines suggests that about 22% of episodes of pneumonia in young Gambian children are due to Hi
Bangladesh Case control BAQUI et al 2007 Pediatric infectious disease journal; 2007, vol. 26, no7,
the preventable fractions [95% confidence intervals (Cl)] using community and hospital controls were 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%) respectively
Kenia Case control Cowgill et al, 2007 JAMA. 2007
In Kenya, introduction of Hib vaccine into the routine childhood immunization program reduced Hib disease incidence among children aged <5 years to 12% of its baseline level
Indonesia Closter randomized
Bradford et all, 2005
The Lancet.com Vol 365 January 1, 2005
Hib vaccine did not prevent the great majority of pneumonia cases, including those with alveolar consolidation (0- 4,8% p<0.05)
57
Limitaciones
Los casos fueron atendidos en hospitales pertenecientes a la red del SUS, siendo que casos atendidos en servidos privados, no son contemplados en este estudio.
Llevando en cuenta el hecho de que no se trata de un estudio etiológico con datos de laboratorio, los casos identificados podrían incluir casos no bacterianos.
Tanto el diagnóstico clínico cuanto el análisis radiográfica fueron hechos por personal médico de los servicios, sin confirmar por otros métodos lo que impide evaluar correspondencia del diagnóstico.
El uso de casos hospitalizados, excluye los casos atendidos de forma ambulatoria lo que pode haber subestimado la ocurrencia de neumonía en la población blanco. Los casos estudiados puede que sean representativos apenas de casos con graves.
La definición de casos incluye criterios clínicos y radiográficos, lo que no es común en evaluación de impacto de la vacuna conjugada contra el Hib, lo que limita comparación de los resultados con otros estudios.
Los resultados apenas pueden ser referidos a niños/as residentes en Salvador
Art. 3
58
CONSIDERACIONES FINALES
59
Conclusion
1. Niños/as pertenecientes a familias menos privilegiadas en la distribución de los
bines son mas vulnerables e presentan mayor riesgo para neumonía, expresando
así una forma de iniquidades en salud infantil.
2. La neumonía en menores de cinco años envuelve factores tanto socioeconómicos
como del medio ambiente, del individuo y del sistema de atención a salud, que
actúan en cadena y en orden jerárquica aumentando a vulnerabilidad da niños/as y
el riesgo de contraer la enfermedad.
3. El análisis jerarquizado con diferentes níveles permite identificar áreas prioritarias
de intervención.
4. En los niños/as de Salvador, las infecciones respiratorias agudas de vías inferiores,
se encuentran asociadas con bajo nivel socioeconómico de ls familias, precarias
condiciones habitacionales y factores individuales como a prematuridad.
60
Conclusão Una proporción pequeña dos casos internados por neumonía en niños/as en
Salvador é producida pelo Hib.
La vacuna conjugada contra el Hib, bajo las condiciones de aplicación del calendario
regular de vacunación del SUS, parece tener reducido efecto en la prevención de
internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a 47 meses de edad en
Salvador.
Es probable que la evidencia de efecto protector reducido de la vacuna contra el Hib
sea reflejo del efecto protector de la vacuna y que luego de la introducción en el
calendario oficial de vacunación llevara a una disminución de la circulación del Hib.
En consecuencia de esto, hubiera una disminución de los portadores de Hib y en
correspondencia disminución de la transmisión.
La vacuna conjugada contra el Hib, aplicada como intervención aislada, se muestra
insuficiente para reducir los internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a
47 meses en Salvador.
61
Recomendações
Aplicação de políticas públicas inclusivas que evitem o acúmulo de risco nos períodos
biológicos e sociais críticos (mulheres grávidas, crianças prematuras, aglomeração,
entre outras), com atenção especial às crianças mais vulneráveis, e que visem
diminuir o risco destas contraírem IRAVIs.
Manter a vacinação contra o Hib e pneumococo.
Melhorar o sistema de vigilância de modo que permita a identificação de mudanças
na epidemiologia da pneumonia em menores de cinco anos.
Desenvolver pesquisas que informem sobre os agentes etiológicos e que permitam
identificar os principais microrganismos envolvidos nos casos de pneumonia.
Promover projetos de pesquisas mais abrangentes que forneçam informações sobre
os mecanismos de ação dos determinantes sociais em pneumonia em crianças
menores de cinco anos de Salvador, com foco especial na avaliação da eficácia das
intervenções que visem diminuir a vulnerabilidade.
62
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284(18): p. 2334-40.
64
AGRADECIMENTOS:
CAPES-PEC-PG ISC/UFBA Universidade Autônoma de Santo Domingo Ministério de Saúde RD NEPADI/ISC SESAB
65