Resumen

OBJETIVOS: El objetivo del estudio es describir lamonitorización específica, el manejo anestésico, y losfactores predictivos de complicaciones en la cirugía neu-roendoscópica.

PACIENTES Y MÉTODOS: Estudiamos retrospectivamen-te a los pacientes sometidos a neuroendoscopia con anes-tesia general, con monitorización del valor de la presiónen el interior del neuroendoscopio, desde 1994 hasta2003. En algunos casos se monitorizó además la veloci-dad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral mediamediante doppler transcraneal. Se registró el procedi-miento quirúrgico y la aparición de complicaciones.

RESULTADOS: Se incluyeron 101 pacientes, 20 conregistro de doppler transcraneal. En 75 pacientes, la pre-sión en el interior del neuroendoscopio presentó valoressuperiores a 20 mmHg. El 45% de los pacientes con dop-pler transcraneal presentaron episodios de disminuciónde velocidad diastólica de la arteria cerebral mediadurante la irrigación ventricular. La aparición de altera-ciones hemodinámicas se asoció a valores más elevadosde presión en el interior del neuroendoscopio (p < 0,05).El aumento de presión en el interior del neuroendosco-pio mayor de 30 mmHg, se asoció con el aumento decomplicaciones postoperatorias, siendo la más frecuenteel retraso en el despertar. En el 58% de los casos se rea-lizaron procedimientos quirúrgicos más complejos queuna ventriculostomía simple. En estos casos, los valoresde presión en el interior del neuroendoscopio fueron máselevados comparado con las ventriculostomías simples(50,5 ± 30,9 frente a 31,8 ± 25,1 mmHg; p = 0,001) y seasociaron a una aparición de más complicaciones en elpostoperatorio (p=0,003).

CONCLUSIONES: La cirugía neuroendoscópica puedeprovocar aumentos de presión en el interior del neuro-endoscopio que se asocia a alteraciones del flujo sanguí-neo cerebral y la aparición de complicaciones, lo que

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 75-82) ORIGINAL

*Especialista senior. **Especialista. ***Consultor. ****Jefe de Servicio.

Correspondencia:Dra. Neus FábregasServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.Hospital Clínic.C/ Villarroel 170. 08036 Barcelona.E-mail: fabregas@ub.edu

Aceptado para su publicación en febrero de 2009.

Importancia de la monitorización de la “presión intracraneal dentrodel neuroendoscopio” durante el tratamiento anestésicode la cirugía neuroendoscópica. Experiencia en 101 casos

L. Salvador*, P. Hurtado**, R. Valero***, J. Tercero**, E. Carrero*, L. Caral*,a, E. Ferrer****,a, N. Fábregas****Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. aServicio de Neurocirugía. Hospital Clínic de Barcelona.

Importance of monitoring neuroendoscopicintracranial pressure during anesthesia forneuroendoscopic surgery: review of 101 cases

Summary

OBJECTIVE: The aim of this study was to describemonitoring, anesthetic management, and risk factors forcomplications in neuroendoscopic surgery.

PATIENTS AND METHODS: Patients who underwentneuroendoscopy between 1994 and 2003 under generalanesthesia, with monitoring of intracranial pressurefrom inside the neuroendoscope, were studiedretrospectively. In some patients, the blood flow rate inthe middle cerebral artery was monitored usingtranscranial Doppler ultrasound. Information wascollected related to surgical procedure and thedevelopment of complications.

RESULTS: Of 101 patients included in the study,transcranial Doppler ultrasound images were availablefor 20. In 75 patients neuroendoscopic intracranialpressure exceeded 20 mm Hg. Forty-five percent of thepatients with available transcranial Doppler ultrasoundimages showed episodes of reduced diastolic flow rate inthe middle cerebral artery during ventricular irrigation.Hemodynamic instability was associated with higherneuroendoscopic intracranial pressures (P<.05). Anincrease of more than 30 mm Hg in neuroendoscopicintracranial pressure was associated with morepostoperative complications, the most common of whichwas delayed awakening. Procedures that were morecomplicated than a simple ventriculostomy wereperformed in 58% of the cases. Mean (SD)neuroendoscopic intracranial pressures in such caseswere higher (50.5 [30.9] mm Hg vs 31.8 [25.1 mm Hg] inthe simpler procedures) and the postoperativecomplication rate was higher (P=.003).

CONCLUSIONS: Neuroendoscopic surgery can causesincreases in neuroendoscopic intracranial pressure thatare associated with disturbances in cerebral blood flowand complications. This situation demonstrates theimportance of monitoring intracranial pressure andcerebral blood flow.

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Introducción

La neuroendoscopia es una técnica neuroquirúrgicamínimamente invasiva empleada para el tratamientoquirúrgico de un número cada vez mayor de patologías,entre las que destacan la realización de ventriculosto-mías del suelo del tercer ventrículo para el tratamientode hidrocefalias obstructivas, y la exéresis de neofor-maciones intraventriculares. Desde la introducción deun neuroendoscopio en 1910 por L’Espinase en el ven-trículo cerebral de dos niños1 y la realización de la pri-mera ventriculostomía del tercer ventrículo por Mixteren 19232, el desarrollo tecnológico audiovisual, infor-mático, de ópticas y material quirúrgico ha provocadoel auge creciente de esta técnica desde la última déca-da, permitiendo la visualización directa de estructurascerebrales profundas y el tratamiento de patologíasneuroquirúrgicas hasta entonces inabordables.

La neuroendoscopia, como nueva técnica quirúrgicamínimamente invasiva, no está exenta de posiblescomplicaciones graves tales como las crisis de hiper-tensión endocraneal, neumoencéfalo, crisis comiciales,hemorragias o infecciones y, por lo tanto, es conve-niente planearla y monitorizarla como una cirugíacerebral de alto riesgo3.

En nuestro centro realizamos este tipo de procedi-mientos desde 1992. Ante la observación de que lospacientes presentaban un inesperado retraso en el des-pertar, y de acuerdo con los neurocirujanos, nos plante-amos medir intraoperatoriamente la presión dentro delneuroendoscopio (PIN). En 1998 analizamos nuestraexperiencia en el manejo de las neuroendoscopias, enla que pudimos incluir a algunos pacientes en los quemedimos la presión intracraneal4. El objetivo primariode nuestro actual trabajo es describir la monitorizaciónespecífica y los factores pronósticos que se asocian a laaparición de complicaciones intra y postoperatorias enlos pacientes sometidos a procedimientos neuroendos-cópicos, describiendo, como objetivo secundario, elmanejo anestésico en dichas intervenciones.

Pacientes y métodos

Hemos estudiado retrospectivamente los pacientes

sometidos a neuroendoscopia, de forma consecutiva,en los que se midió la PIN, desde 1994 hasta 2003. Serecogieron las variables demográficas, indicación qui-rúrgica y procedimiento endoscópico realizado.

Procedimiento anestésico y monitorización

El tratamiento anestésico se realizó de forma estan-darizada siguiendo los protocolos convencionales deneuroanestesia diseñados para estas intervenciones5.Se administró 5-10 mg de diazepam por vía oral lanoche anterior y dos horas antes de la inducción. Lamedicación tomada por los pacientes como los corti-coides y los anticonvulsivantes se mantuvieron duran-te el procedimiento. Se administró antibiótico profilác-tico en el periodo de inducción, 1,5 g de cefuroxima o2 g de ceftriaxona.

La inducción anestésica se realizó con propofol,fentanilo y un bloqueante neuromuscular (vecuronio orocuronio). El mantenimiento anestésico se realizómediante anestesia intravenosa total con propofol oanestesia inhalatoria. La infusión de propofol se diri-gió a través de un sistema controlado por ordenador(sistema TCI) desde 1998. La anestesia inhalatoria(CAM entre 0,5 y 1) se llevó a cabo con isofluranohasta 2000 y con sevoflurano desde entonces. La anal-gesia se mantuvo con perfusión continua de fentaniloo remifentanilo TCI y se empleó perfusión continua debromuro de vecuronio o rocuronio (para mantener 0-1respuestas del estímulo “tren de cuatro” como res-puesta a la estimulación del nervio tibial posterior).

La monitorización incluyó presión arterial invasivacontinua, electrocardiograma, saturación arterial peri-férica de oxihemoglobina (SpO2), temperatura esofági-ca, presión venosa central, concentraciones inspirato-rias y teleespiratorias de CO2, isoflurano o sevofluranoy oxígeno. Los parámetros ventilatorios se establecie-ron en el respirador para mantener una PaCO2 entre 30y 35 mmHg.

Técnica neuroendoscópica

La cabeza del paciente se fijó mediante un craneos-tato tipo Mayfield. La posición quirúrgica predomi-

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apoya la importancia de la monitorización de la presiónintracraneal y el flujo sanguíneo cerebral.

Palabras clave:Neuroendoscopia. Anestesia general. Doppler transcraneal.Presión intracraneal. Presión intracraneal en el interior delneuroendoscopio. Complicaciones intraoperatorias.Complicaciones postoperatorias.

Key words:Neuroendoscopy. General anesthesia. Transcranial Dopplerultrasound. Intracranial pressure. Neuroendoscopic intracranialpressure. Complications: intraoperative, postoperative.

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nantemente utilizada fue el decúbito supino en ligeraposición de hamaca con mínima flexión del cuello(10-20º).

Los neurocirujanos emplearon un endoscopio rígido(en la mayoría de ocasiones) o flexible (Karl StorzGmbH, Alemania) dependiendo del tipo de cirugíaplaneado. Ambos sistemas requieren la realización deun agujero de trépano a través del que se introduce elendoscopio. Dicha óptica se fija ocasionalmentemediante un brazo articulado para mantenerse inmóvily evitar movimientos no deseados que podrían serpeligrosos teniendo en cuenta que se profundiza en elinterior del sistema ventricular cerebral. Ya que losendoscopios se introducen en cavidades llenas delíquido, éste se utiliza como medio de transmisiónóptica, requiriéndose frecuentemente, irrigación inter-mitente de suero cristaloide isotónico que permitamantener una correcta visión a pesar de pequeñas can-tidades de hemorragia. Los endoscopios rígidos tienenun canal de irrigación/drenaje y los flexibles tienenuna cánula de punción ventricular por donde se intro-duce el endoscopio de un calibre interno mayor quepretende evitar aumentos de la presión intracraneal(PIC) debidos a una excesiva presión de irrigación.

Para el control de las presiones intracranealesdurante el procedimiento, monitorizamos la PIN. Paraello, durante la “navegación cerebral”, se conectó untransductor de presión, a través de una alargadera lle-na de líquido, a una llave de tres pasos situada en elcanal de irrigación del endoscopio y al monitor deanestesia (Figura 1). El nivel de presión atmosférica(“cero”) control, se realizó a nivel del conducto audi-tivo externo. De esta forma obtuvimos una onda con-tinua del registro de la PIN4.

La irrigación ventricular se produjo de forma inter-mitente mediante una bomba de rodillo sin límite depresión. Dado que se trata de un sistema abierto, lapresión ejercida por la bomba se transmitía a todo elsistema, incluidos los ventrículos cerebrales y estruc-turas intracraneales. Se registró el valor máximo dePIN que se produjo durante el procedimiento neuroen-doscópico (PIN máxima).

Asimismo, en los últimos 20 pacientes, durante elprocedimiento se registró de manera continua la velo-cidad del flujo sanguíneo a nivel de arteria cerebralmedia (ACM) derecha o izquierda, mediante dopplertranscraneal (DTC) (Waki1-TC, ATYS, St. GenisLaval, Francia) a través de una sonda de 2 MHz esta-bilizada con una banda de fijación a nivel de la venta-na temporal.

Se registraron las complicaciones ocurridas en elintraoperatorio y en el postoperatorio. Teniendo encuenta que se trata de una cirugía mínimamente inva-siva, las complicaciones intraoperatorias fueron (y se

definieron como): embolismo aéreo; hemorragia (san-grado mayor a 300 ml); hipertensión arterial (presiónarterial sistólica > 20% respecto de la basal); hipoten-sión (presión arterial sistólica < 20% respecto de labasal) y arritmias cardiacas (extrasístoles, taquicardia> 100 latidos/min, bradicardia < 50 latidos/min o asis-tolia).

Las alteraciones de la presión arterial y las arritmiasfueron tratadas farmacológicamente (con atropina, efe-drina, urapidilo o labetalol según se requirió) sólo sino desaparecían con el cese de las maniobras quirúrgi-cas o después de dejar fluir el líquido de irrigaciónfuera del cerebro.

Las complicaciones postoperatorias, incluyendohasta las primeras 24 horas postcirugía, fueron defini-das como: retraso en el despertar no esperado (tiempode despertar más largo que el atribuible a los efectosdel agente anestésico y valorado por un anestesiólogoexperimentado)4, hipertensión, hipotensión, presenciade nuevos déficit neurológicos, alteraciones hidroe-lectrolíticas y del ritmo respiratorio, hidrocefalia,hemorragia, deterioro cognitivo, coma y muerte cere-bral.

Análisis estadístico

Los resultados se presentan como media ± desvia-ción estándar. Se usó el test de χ2 y t de Student paralas variables cualitativas y cuantitativas respectiva-mente. Se relacionó la aparición de complicacionescon los valores de PIN y el procedimiento quirúrgico.Las curvas ROC se usaron para encontrar puntos decorte de los valores de la PIN que predijeran las com-

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Fig. 1. Fotografía del sistema de medición de la presión en el interior delneuroendoscopio (PIN). Se conectó un transductor de presión, a través deuna alargadera llena de líquido (flecha), a una llave de tres pasos (aste-risco) situada en el canal de irrigación del fibroscopio y al monitor deanestesia.

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plicaciones intraoperatorias y postoperatorias. El aná-lisis estadístico se hizo usando el software SPSS(v.11.5.1, Chicago, Illinois), con el 5% como nivel designificación estadística y para el análisis de las curvasROC se utilizó el programa GraphROC 2.0.

Resultados

Se registraron los datos de 101 pacientes en el estu-dio, 46 mujeres (45,5%) y 55 varones (54,5%) con unaedad promedio de 41,5 ± 19,7 años (rango 4 meses a76 años).

Las indicaciones y los procedimientos quirúrgicosaparecen en la Tabla 1. La presencia de hidrocefaliafue el diagnóstico más frecuente y la ventriculostomíael procedimiento que se realizó en mayor número deocasiones.

En la Figura 2 se muestran los valores de PIN máxi-ma durante la neuroendoscopia. Sólo en 26 casos laPIN se mantuvo igual o inferior a 20 mmHg.

Nueve pacientes de los 20 (45%) en los que seregistró el DTC presentaron episodios de disminuciónsevera de la velocidad diastólica de la ACM durantelas fases de irrigación de la neuroendoscopia, ennúmero y duración variable entre 10 y 20 segundos.La morfología de la onda doppler presentó patrones deseparación sístole-diástole o de flujo reverberante,características de patrones de ausencia de flujo cere-bral (Figura 3). En cada caso, las velocidades diastóli-cas se recuperaron hasta valores normales (atravesan-do un breve periodo de hiperemia reactiva) al liberarsela irrigación y reducirse la PIC. De este grupo, el69,2% (9/13 pacientes) de los pacientes con PIN máxi-ma superior a 40 mmHg durante la neuroendoscopiapresentaron alteraciones en el registro del DTC, mien-tras que ninguno con PIN inferior a 40 mmHg presen-to dichas anomalías.

Durante el periodo intraoperatorio se identificaronlas complicaciones descritas en la Tabla 2. Veintinue-ve pacientes presentaron alguna complicación intrao-peratoria. Todas ellas se corrigieron espontáneamenteo tras medidas terapéuticas durante la intervención.

Las complicaciones hemodinámicas (bradicardia,taquicardia, hipertensión) aparecieron más frecuente-mente cuando las PIN alcanzaban valores máximossuperiores a 40 (p < 0,05). Cuando la PIN era superiora 60 mmHg, el 36% de los pacientes presentaron estetipo de complicaciones. Sin embargo, la aparición deesas alteraciones hemodinámicas no necesariamentesignificó incrementos de la PIN ni, por otra parte, laausencia de esas complicaciones descartó la presenciade episodios de PIN muy elevada durante la neuroen-doscopia6.

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TABLA 1Indicaciones y procedimientos quirúrgicos

DiagnósticoTumor cerebral e hidrocefalia 41 (40,8)Tumor o quiste cerebral 19 (18,8)Estenosis del acueducto de Silvio 17 (16,8)Hidrocefalia comunicante 15 (14,8)Malformación de Arnold-Chiari 4 (3,9)Aspergilosis, hongos y cisticercosis 3 (2,9)Silla turca vacía 1 (0,9)MAV 1 (0,9)Procedimiento NeuroendoscópicoVentriculostomía

Simple 42 (41,9)Más evacuación de hematoma 1 (0,9)

Septostomía ± Ventriculostomía 3 (2,9)Manipulación de DVP ± Ventriculostomía-Septoplastia 5 (4,9)Exeresis tumoral 7 (6,9)Quistectomía

Simple 3 (2,9)+ Vetriculostomía/septostomía 3 (2,9)

Fenestración de quisteSimple 1 (0,9)+ DVP 3 (2,9)+ Ventriculostomía 10 (9,9)

Biopsia tumoralSimple 4 (3,9)+ Fenestración 4 (3,9)+ Septostomía 5 (4,9)+ Ventriculostomía 7 (6,9)+ Ventriculostomía/Fenestración 2 (1,9)

Exéresis de MAV 1 (0,9)

Los valores se expresan en número y porcentaje del total de pacientes.(TCE: Traumatismo craneoencefálico; MAV: Malformación arteriove-nosa; DVP: Derivación ventriculoperitoneal).

Fig. 2. Histograma de los valores de presión en el interior del neuroen-doscopio (PIN) máxima obtenidos durante los procedimientos neuroen-doscópicos.

PIN

0-2020-40

40-6060-80

80-100

100-120

120-140

30

20

10

0

n ca

sos

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Las alteraciones de la onda de DTC no se relacio-naron con la aparición de complicaciones intraoperato-rias.

En el postoperatorio los pacientes fueron ingresadosen la unidad de reanimación postoperatoria al menosdurante 24 horas en la mayor parte de los casos(93,8%). En el resto de los casos, en los procedimien-tos más sencillos, cortos y sin incidentes intraoperato-rios los pacientes fueron trasladados a la sala de hos-pitalización convencional tras su control en la unidadde control postoperatoria durante 6 horas.

En la Tabla 3 se describen las complicaciones post-

operatorias. En 49 casos (48,5%) se presentaron com-plicaciones postoperatorias, siendo la complicaciónmás frecuente el retraso en el despertar. Un pacientecon un aspergiloma cerebral falleció a los 2 días de laintervención tras una hemorragia cerebral postoperato-ria.

Los pacientes que presentaron complicaciones post-operatorias presentaron PIN máxima significativamen-te mayor (49,6 ± 31,6 mmHg) con respecto a los queno presentaron complicaciones postoperatorias (35,1 ±26,8 mmHg; p = 0,001). Se encontró un punto de cor-te de PIN equivalente a 30 mmHg (sensibilidad 0,73;especificidad 0,63) que se asoció más frecuentementecon la aparición de complicaciones en el postoperato-rio (Figura 4). Con respecto a la complicación posto-peratoria más frecuente, el retraso en el despertar, elvalor de PIN máximo que mejor predijo la posibilidadde su ocurrencia fue también de 30 mmHg (sensibili-dad 0,86; especificidad 0,57) (Figura 4).

En el 58,4% de los casos se realizaron diversas

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TABLA 2Complicaciones intraoperatorias

Bradicardia aislada 11 (10,9)Hipertensión/Hipotensión 7 (6,9)Hipertensión más bradicardia-taquicardia 4 (3,9)Hemorragia 4 (3,9)Embolia aérea 1 (0,9)Taquicardia 1 (0,9)Bradicardia-taquicardia 1 (0,9)Arritmia 1 (0,9)Laringoespasmo 1 (0,9)Pacientes con más de una complicación 7 (6,9)

Los valores se expresan en número y porcentaje del total de pacientes.

TABLA 3Complicaciones postoperatorias

Complicaciones neurológicasRetraso en el despertar (RD) 14 (13,9)RD y focalidad neurológica transitoria 7 (6,9)Hidrocefalia 3 (2,9)Hemiparesia 2 (1,9)Parálisis del III par 2 (1,9)Déficit neurológico transitorio 2 (1,9)Deterioro cognitivo 2 (1,9)Trastornos de la memoria 1 (0,9)Convulsiones 1 (0,9)Infección del reservorio 1 (0,9)Meningitis 1 (0,9)Hemorragia cerebral 2 (1,9)Hemorragia y coma no recuperado 1 (0,9)Hemorragia y muerte cerebral 1 (0,9)Complicaciones no neurológicasAlteraciones iónicas y trastornos del ritmo respiratorio 4 (3,9)Vómitos 3 (2,9)Poliuria 1 (0,9)Pacientes con más de una complicación 17 (1,9)

Los valores se expresan en número y porcentaje del total de pacientes.

Fig. 3. Registro de doppler transcraneal intraoperatorio. Disminución pro-gresiva (A) de la velocidad diastólica de la arteria cerebral media duran-te la irrigación de la neuroendoscopia. La morfología de la onda dopplerpresentó patrones de separación sístole-diástole (B) o de flujo reverberan-te (C), característicos de patrones de ausencia de flujo cerebral. Las velo-cidades diastólicas se recuperaron hasta valores normales (D), atravesan-do un breve periodo de hiperemia reactiva (E) al liberarse la irrigación yreducirse la presión intracraneal.

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manipulaciones quirúrgicas con el neuroendoscopiodentro del sistema ventricular más allá de la simpleventriculostomía. Estas manipulaciones incluíanbiopsias y exéresis tumorales, quistectomías y fenes-traciones de quistes, manipulación del drenaje ventri-culoperitoenal, evacuación de hematoma y exéresisde malformaciones arteriovenosas (Tabla 1). En estoscasos, los valores de PIN intraoperatorias fueron máselevados (50,5 ± 30,9 mmHg) comparado con lasintervenciones sin manipulación (31,8 ± 25,1 mmHg;p < 0,001). El tiempo quirúrgico también fue signifi-cativamente más largo (106,6 ± 55,5 min) en lasintervenciones con manipulacion comparado con lasneuroendoscopias sin otra manipulación quirúrgica(59,7 ± 28,4 min; p < 0,0001). La manipulación qui-rúrgica se relacionó de forma estadísticamente signi-ficativa con la aparición de complicaciones en el pos-toperatorio (p < 0,01) y con el retraso en el despertar(p < 0,01), pero no con las complicaciones intraope-ratorias (p = 0,06). Todos los casos en los que elpaciente presentó algún tipo de hemorragia cerebralcorrespondieron a este grupo de manipulación.

Discusión

La cirugía endoscópica se ha convertido en la técni-ca quirúrgica de elección en determinados procedi-

mientos neuroquirúrgicos. Algunos autores inclusosugieren que la ventriculostomía endoscópica del ter-cer ventrículo es de primera elección para la hidroce-falia obstructiva en adultos y adolescentes7. A pesar deser mínimamente invasivo, este procedimiento quirúr-gico tiene riesgos clásicamente conocidos como son elaumento excesivo de la PIC por el aumento de la pre-sión del líquido de irrigación (crisis hipertensiva intra-operatoria) y la hemorragia intraoperatoria8,9.

La aparición de arritmias intraoperatorias, hasta enun 50% de los pacientes, se ha relacionado con incre-mentos súbitos de la PIC y la compresión cerebraldurante la irrigación al sistema ventricular realizadaintraoperatoriamente10,11. La aparición de bradicardiaha sido descrita en la población pediátrica con unaincidencia de 43% y se ha relacionado con la neurona-vegación y con los cambios de PIC9, describiendoinestabilidad hemodinámica y asistolia. En nuestraserie encontramos como principales complicacionesintraoperatorias la aparición de arritmias (bradicardia,asistolia y taquicardias), hipotensión e hipertensión,que se correlacionaron de forma estadísticamente sig-nificativa con los valores de PIN en el intraoperatorio.Sin embargo, la aparición de estas respuestas hemodi-námicas no sucedió en la mayor parte de las ocasionesen que la PIN fue elevada ni incluso ante alteracionesseveras del flujo sanguíneo cerebral valoradas por elDTC. Ello pudo ser debido en parte a que el neuroci-rujano liberaba el líquido de irrigación en cuanto eraavisado del aumento de la PIN, con el propósito dedisminuir cuanto antes la elevación de la presión intra-craneal. El uso de monitorización de la presión arterialinvasiva es la única manera de diagnosticar episodiostransitorios de hipertensión arterial antes de llegar aproducir signos clínicos, una de las complicacionesintraoperatorias más frecuente en nuestros pacientes.

Otras complicaciones como la hemorragia, lesionesdel tracto, hidrocefalia o el neumoencéfalo han sidoasociadas a la manipulación quirúrgica del cerebro porlesión directa con los instrumentos quirúrgicos5. Igual-mente, en nuestra serie, todos los casos en los que sediagnosticó una hemorragia cerebral en el postoperato-rio pertenecieron al grupo de pacientes con manipula-ción quirúrgica mayor que la ventriculostomía simple.

En nuestro estudio hemos registrado un númeroconsiderable de complicaciones postoperatorias, aligual que está descrito en la literatura, entre un 6-12%según las series12-14. En el postoperatorio puede mani-festarse deterioro neurológico, despertar retrasado,diselectrolitemias, SSIHAD, diabetes insípida, convul-siones, apnea, paro respiratorio y deterioro cogniti-vo15,16. Las alteraciones electrolíticas durante la inter-vención se han relacionado con disfunciónpostoperatoria de las vías hipotálamo-mesencefálicas7.

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Fig. 4. Curvas ROC de los valores de la presión en el interior del neuro-endoscopio (PIN) como predicción de complicaciones intraoperatorias(curva PICCIP), complicaciones postoperatorias (curva PICCPOST) yaparición de retraso en el despertar (curva PICRETA). La PIN de 30mmHg fue la que mostró una mejor sensibilidad y especificidad para pre-decir la aparición de complicaciones postoperatorias y de retraso del des-pertar.

Sen

sibi

lidad

PIN=30 mmHg

1-especificidad

PICRETA.ROC, Area=0.7421, SE=0.0556

PICCPOST.ROC, Area=0.6424, SE=0.0565

PICCIP.ROC, Area=0.5895, SE=0.0693

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Igualmente se pueden manifestar otras complicacio-nes de esta cirugía a largo plazo. En nuestro grupo depacientes, a pesar de que no fue recogido sistemática-mente por hallarse fuera del periodo de recogida dedatos, pudimos observar un aumento de peso en unpequeño numero de los pacientes que podría estar rela-cionado con alteraciones hipotalámicas tras el procedi-miento.

Este estudio demuestra la asociación entre elaumento de la PIN con el aumento de la presentaciónde complicaciones postoperatorias, especialmente conniveles de PIN superiores a 30 mmHg, siendo la com-plicación postoperatoria más frecuente el retraso en eldespertar. Estos resultados apoyan la importancia de lamonitorización de la PIC durante el procedimiento, yaque las elevaciones de la PIN, con la consecuente dis-minución de la presión de perfusión cerebral (PPC),son fácilmente detectables e indican el peligro deisquemia cerebral transitoria y sus posibles consecuen-cias. Además, el tratamiento lo más precoz posible sesuele poder realizar de forma rápida: hemos podidocomprobar que, dejando escapar el líquido de irriga-ción hacia el exterior, la presión en el interior del neu-roendoscopio desciende y el patrón del doppler vuelvea la normalidad3,10,17.

Es importante destacar la correlación observada delos valores de PIN con la función hemodinámica cere-bral valorada por DTC. Episodios de aumento de laPIN producen cambios en el perfil del DTC con ondasde paro circulatorio intracraneal y confirman el descen-so de la PPC. Esta ausencia de flujo brusca e impor-tante no suele ir acompañada de otros signos hemodi-námicos sistémicos que nos puedan alertar. En nuestroscasos, el doppler nos ha sido útil para confirmar que lascifras elevadas de la PIN traducen una disminución dela PPC. La colocación intraoperatoria del DTC puedeser dificultosa (determinado número de pacientes pue-den carecer de una buena ventana ósea temporal para lainsonación, el equipo de DTC puede no estar disponi-ble), por lo que consideramos que es altamente reco-mendable el control de la PIN durante las neuroendos-copias en las que se vaya a utilizar irrigación.

La práctica de manipulaciones quirúrgicas más allade la simple ventriculostomía se asoció con una mayorincidencia de complicaciones postoperatorias, a unamayor duración del periodo de irrigación y a valoresde PIN más altos. Es por ello, que estas intervencionesserán las que requerirán una atención aún más estrechadel anestesiólogo y una monitorización más extensa.

Otro de los aspectos a considerar en la práctica deestas intervenciones son las alteraciones del líquidocefalorraquídeo, debido al recambio de éste por ellíquido de irrigación (que suele ser suero salino). Estecambio en el líquido intracerebral, puede condicionar

la aparición de trastornos postoperatorios18,19. Por estarazón, la composición, el pH y la temperatura de lasolución de irrigación debería ser controlada minucio-samente para evitar complicaciones derivadas de sucomposición20.

Nuestro estudio no está, sin embargo, exento delimitaciones. El hecho de tratarse de un estudio retros-pectivo impide la demostración de una asociación cau-sal entre los datos evaluados y las complicaciones. Porotro lado, el registro no cuantitativo de las variacionesde la onda del DTC no nos permitió establecer unacorrelación estadística entre las velocidades medias deflujo, presión en el interior del neuroendoscopio y apa-rición de complicaciones, que es motivo de nuevos tra-bajos de investigación en esta área.

Finalmente, dada la morbilidad y mortalidad referi-da, es importante resaltar que la neuroendoscopia esun procedimiento con riesgos que precisa de la vigi-lancia y monitorización rutinaria similar a una craneo-tomía. Además estos pacientes requieren vigilanciapostoperatoria monitorizada en una unidad de reani-mación o cuidados intensivos durante un periodo de12-24 horas.

En conclusión, la aparición de complicaciones pero-peratorias durante los procedimientos neuroendoscópi-cos se asoció a valores muy elevados de PIN que oca-sionaron descensos del flujo sanguíneo cerebral. Losprocedimientos en los que se realizó una manipulaciónquirúrgica más compleja que la ventriculostomía sim-ple presentaron más episodios de aumento de la PIN yse asociaron a mayor número de complicaciones.

La monitorización de la PIN y el control con regis-tro del DTC continuo permiten detectar y recortar almáximo los episodios de hipertensión intracraneal y dereducción del flujo sanguíneo cerebral, que condicio-nan periodos de isquemia que de otro modo podríanpasar desapercibidos, por lo que su uso debe ser reco-mendado en estos procedimientos.

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