1. Inmuno Modulacincon la Nutricin: Quin, Cuando, Donde y Qu? Antonio Acosta Huertas

2.

FARMACOTERAPIANUTRICIONAL :

INMUNONUTRICION

3. El organismo con enfermedadpierde gran cantidad de energa diariamente (Hipermetabolismo) Necesita una terapia nutricional adecuada para el buen funcionamiento celular sistmico 4. Funcin Celular Sistmico del cardiopata

Gran requerimientodeglucosa al dia

:Depsito de glucgeno en el higadose agotan en 12-24 horas

La glucosa para:

• S.N.C.

• Rin

• Hematies

• Fibroblastos

Minimo 5mg/kg/ Minuto/24h 5. Funcin Celular Sistmico De donde se extrae la glucosa? Enpoca ingesta calorica, los depsitos de glucosa se agotan en 2-6 horas ADN Glucosa H 2 O CO 2 O 2 ATP 6. De las Protenas Intracelulares Proteolisis Desnutricin Sistmica Lipidos aa aa Lipidos Shock Proteico aa Glucosa Glucosa Glucosa ATP ATP ATP Desnutricin Disfuncin Celular Sistmica 7.

Infeccin

Cardiopatas

Estrs

Inflamgenos

Tr. Hidroelectrolticos

Tr. Metablicos

8. Gran Hipermetabolismo

Causa:

• Gran lesin celular

• Gran inflamacin sistmica

Gran consumo de:

• Macronutrientes: P HC Gr

• Micronutrientes:Oligoelementos Vitaminas

Falla Celular Sistmica 9.

II. ETIOLOGA

Son mltiples los factores de riesgo nutricionalen cardipatas, presente falta de crecimiento.

Factores de riesgo nutricional en el nio cardipataIncremento en los requerimientos energticos Incremento en la tasa metablica basal Incremento en el gasto energtico total Incremento en la demanda de los msculos cardacos y respiratorios. InfeccionesPrematurez. Disminucin del ingreso energtico Anorexia Disfagia Reflujo gastroesofgico. Incremento en las prdidas de nutrientes Malabsorcion intestinal Frmulas hiperosmolares. Anoxia y congestin venosa del intestino / hgado Enteropata perdedora de protenas Prdidas renales de electrolitos Utilizacin insuficiente de nutrientes Acidosis Hipoxia Falla cardiaca congestiva Disminucin del gasto cardiaco y del flujo sanguineo renal Respuesta al estrs. Disminucin en la capacidad gstrica. 10. Valoracin Global Subjetiva: decidesi el paciente

Observacin-Dieta Oral.

N. Enteral.

Nutricin Parenteral Perifrica.

Nutricin Parenteral Total.

11. Cuntascaloraso energia pierde al dia el nio? 12. Calormetro Indirecto 13. Metabolismo de los Nutrientes sin Estres

Glucosa+O 2 CO 2 +H 2 O+ATP

Protenas+O 2 CO 2 +H 2 O+ATP

Grasas+O 2 CO 2 +H 2 O+ATP

14. Metabolismo de los Nutrientes en el Estres

Glucosa+ O 2 CO 2 + H 2 O+ ATP

Protenas+ O 2 CO 2 + H 2 O+ ATP

Grasas+ O 2 CO 2 + H 2 O+ ATP

Hipermetabolismo Hipercatabolismo Prdida protica 15. 16. 17. Calorimetra Indirecta

Protenas

H. Carbono

Lpidos

Cociente respiratorio (Q.R.)

Calorias totales

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

ESTRATEGIANUTRICIONAL

Estricta monitorizacin

• Calorimetria indirecta

Nutricion oral

Nutricin enteral

NPT

25.

Infeccin

Cardiopatas

Estrs

Inflamgenos

Tr. Hidroelectrolticos

Tr. Metablicos

26. Nutricin Enteral Trfica

Cuando se administra el 30% de sus requerimientoscalrico proteico

Sirve para mantener la funcin deltubo digestivo 27. Pacientesdescompensados

Protenas : 10 20 %

Hidratos de Carbono : 40-60 %

Lpidos : 30 -40 %

OBJETIVO : =100-150 Caloras no Protecas grN 2 Dieta Hiperprotica e Hipocalrica 28. Pacientescompensados

Protenas : 10 20 %

Hidratos de Carbono : 40-60 %

Lpidos : 20 -30 %

OBJETIVO : = 100-180 Caloras no Protecas grN 2 Dieta Normoprotica y Normocalrica 29. Nutricin Parenteral Precoz Dentro 1 ras24 hrs 30. Objetivo del Soporte NutricionalRegulador del metabolismo sistmico (< complicaciones y < morbi-mortalidad) 31. Quin se beneficia de la Inmuno Modulacin? 32. Sin beneficiosInmuno Moduladores

Reinicio V.O. 5 das

UCI para monitoreo

SBO distal con acceso

Resuscitacin incompleta

Hemorragia GI severa (Vrices, vaso visible)

Consensus Statement JPEN 2001 SBO: Obstruccin del intestino delgado 33. En qu poblacin podemos intentar Inmuno Modulacin

Beneficios claramente establecidos

Ciruga GI electiva

• Esofgica, pancretica, gstrica, hepatobiliar mayor

Trauma directo o politraumatizado

Beneficios probables

Ciruga electiva mayor

• Reconstruccin artica

• Espera post Qx con ventilador

• Ciruga de cabeza y cuello mayor

TEC grave

Quemaduras >15%

Ventilador dependiente, en UCI, asptico

ISS: Indice de Severidad del Trauma 34. Factores que influyen adversamente en trauma, ciruga y enf. crtica

Gnero masculino

Sensibilidad a la insulina

Masa corporal disminuda

Deterioro de la defensa antioxidante

Supresin inmune

Estado hiperinflamatorio

Edad.

Obesidad

Genotipo desventajoso

Adaptado de Grimbler. Curr Opin Nutr Metab Care 2004 35. Factores que influyen adversamente en trauma, ciruga y enf. crtica

Gnero masculino

Sensibilidad a la insulina

Masa corporal disminuda

Deterioro de la defensa antioxidante

Supresin inmune

Estado hiperinflamatorio

Edad avanzada

Obesidad

Genotipo desventajoso?

36. Hiperglicemia y Leucocito: Macrfago atacando a una bacteria

Control glicmico

Funcin del macrfago

• quimiotaxis

• fagocitosis

• capacidad oxidativa

• funcin bactericida

Proinflamatorio (modesto )

• Activacin de NF kappa B

• TNF

• Activacin de PKC

motilidad GI (antral y SB)

Absorcin proteica (Pept 1)

Estrecho controlprdida LBM

LBM: Masa corporal delgada 37. Cuando comenzarcon la Frmula deInmuno Modulacin? 38. Alimentacin Enteral Temprana Meta-anlisis LOS: Larga permanencia Autor / Revista Parmetro Diseo Resultado Marik CCM. 2001 Alimentacin < o > 36 hrs 15 estudios 753 pac. Infecciones LOS Lewis BMJ. 2001 NPO vs 60% del depsito esta en el msculo esqueltico

Transferencia de N interorgnico

• Purinas, pirimidinas, nucleotidos, amino azucares, GSH

Mantiene el equilibrio cido-base

1 combustible respiratorio en enterocitos, linfocitos, macrfagos

Precursor de: nucleotidos, arginina, glutation, glucosamina

Substrato importante en: gluconeognesis

Induce HSP en varios tejidos

resistencia a la insulina perifrica,secrecin de insulina

Condicionalmente esencial

Curi R et al J Cell Physiology 2005;204:392-401 82. Protenas de Shock Trmico

HSP se dobla nuevamente en el RE

Ayuda a eliminar el dao irreversible delas protenas

Inmunoestimulador innato

citocinas proinflamatorias

ayuda a la clula a protegerse de estrs subsecuentes

Macario A. et al. N Engl J Med 2005;353:1489-1501 Equipos de Chaperonas 83. Terapia GLN

Tracto Gastrointestinal

Principal recurso de energa para el enterocito

Soporte en biosntesis de nucletidos

Puede proteger las clulas endoteliales contrala injuria relacionada con endotoxinas/oxidantes

Mejora la expresin de HSP post-estrs

Ziegler. Nutrition Rev, 2003

Funcin inmune celular

Principal recurso de energa para la proliferacin celular

Da soporte al neutrfilo asesino y la funcin de los macrfagos

Mejora la expresin de HSP post-estrs

Vital para apropiada secrecin de citocinas

Atenua la liberacin patolgica de citocinas proinflamatorias que sigue a la endotoxemia

Rin

Regulacin cido-base

Metabolismo NH 3

Msculo

sntesis de protenas

84. Terapia GLN

Pulmn

Principal recurso de energa para el endotelio

Puede proteger las clulas epiteliales contrala injuria relacionada con endotoxinas/oxidantes

Mejora la expresin de HSP post-estrs

Preserva el metabolismo celular luego injuria de la endotoxina

Ziegler. Nutrition Rev, 2003

Hgado

Da soporte en la biosntesis del glutation del hepatocito

Regulador del metabolismo del amonio

Corazn

Principal recurso energtico (va conversin a glutamato) para el cardiomiocito

Protege los cardiomiocitos luego de la injuria por isquemia

85. Beneficios sistmicos y/o clnicos

Infecciones sistmicas

Estada hospitalaria

Gastos

Sobrevida

Expansin FEC en trauma

Ventana teraputica en Quimio/radiot.

Absorcin de Nutrientes en SBS

86. Nucletidos 87. Cul es el momento adecuado para entregar estos nutrientes? 88. Consideraciones Generales

Soporte de la nutricin

• Temprano es mejor que tardo

• Enteral es superior a parenteral

• Calidad de la nutricin es ms crtico que cuantitativo

• • Inmuno modulacin en poblaciones seleccionadas

• • Evitar sobrealimentacin

• • Evitar regmenes inmunosupresores(hiperglicemia,lpidos 6 etc.)

• • Antioxidantes en seleccionadas poblaciones de riesgo

• Seleccionar pacientes que pueden beneficiarse del uso de nutrientes especficos( 3-FA, Arginina, Glutamina, cidos nucleicos)

Estudios controlados pueden dar soporte pre-Qxpreparando o depositando nutrientesprevio a casos electivos

Protocolos o guas que incrementan el aporte de nutrientes, mejoran el resultado

J Trauma 2004;57:660-679 89. Gua de Manejo Prctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma

Resumen

Ruta de soporte nutricional

• Nivel 1: enteral > parenteral

Alimentacin temprana vs tarda

• Nivel 2: Pac. Quemado