Investigación y análisis de accidentesAsociación Chilena de Seguridad: Asociación Chilena de Seguridad

Índice de contenidosInvestigación y análisis de accidentes1 Modelo cultural de investigación de accidentes1.1 Cultura de Seguridad1.2 Comportamientos Permisivos1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos2 Bases de la investigación de accidentes2.1 Introducción2.2 Objetivo de la Investigación de Accidentes2.3 Reacción Cuando Sucede un Accidente2.4 Cuándo se Debe Realizar la Investigación del Accidente2.5 ¿Quién Debe Investigar el Accidente?2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigación3 El proceso de la investigación de accidente3.1 Pasos del Proceso3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigación3.1.2 Prepararse Para la Investigación3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente3.1.4 Identificación de las Causas3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas3.1.6 Preparación del Informe3.1.7 Presentación y Análisis del Informe3.1.8 Seguimiento de la Implementación de Medidas de Control4 Análisis del accidente4.1 Descripción del accidente4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras4.3 Análisis de los ¿por qué?Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad

Investigación y análisis de accidentes1 Modelo cultural de investigación de accidentes1.1 Cultura de SeguridadLa cultura de seguridad se debe entender como «Conjunto de valores, percepciones ycreencias que comparten los miembros de una organización con respecto a laprevención de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sobre los cuales seconstruye el DECIDIR de la gestión de prevención de riesgos».La primera conclusión de esta definición se refiere a que este conjunto de principios,creencias y percepciones compartidas, genera una fuerte influencia en las decisionesque cada componente de la organización toma con respecto a su seguridad personal,de su familia y de sus compañeros de trabajo. Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de SeguridadLa gestión de prevención de riesgos en este contexto, debe ser entendida como «Lasdecisiones personales que debemos tomar y las acciones que debemos realizar paracontrolar los riesgos a que nos exponemos». Esto significa reconocer que en todos losaccidentes, hay decisiones personales equivocadas, influenciadas por la cultura deseguridad de la organización. Por ejemplo, el trabajador de la construcción que toma ladecisión de trabajar en altura sin usar su arnés de seguridad y cuerda de vida,arriesgándose a caer y perder su vida; o, el trabajador que toma la decisión de meterlos dedos en la matriz de la prensa arriesgándose a sufrir la amputación traumática desus dedos; o, la madre que ingiere líquidos calientes con su guagua en brazos

arriesgándose a quemarla; o, el padre que adelanta en curva con su familia en elvehículo arriesgándose a matar a sus seres queridos.Nos atrevemos a decir que en todos los accidentes graves y fatales hay personas quetomaron una decisión sabiendo que era incorrecta, asumiendo irresponsablemente elriesgo a que se exponían. Si en una sección, usted realiza con la participación de todoslos trabajadores del área, un análisis de los riesgos a que se exponen, no cabe lamenor duda que tendrá el mejor análisis. ¿Si estas personas conocen sus riesgos, porqué sus comportamientos son permisivos?. Esta incoherencia se entiende analizandolas manifestaciones más importantes de la cultura de seguridad en las organizacionesen nuestro país.¡A mí no me va a suceder!La manifestación más importante de la cultura de seguridad, es aquella por la cual, sindarnos cuenta, percibimos los accidentes en general y los accidentes del trabajo enparticular como acontecimientos ajenos o alejados de nuestro interés personal.No pensamos y no nos imaginamos que los accidentes nos pueden ocurrir a nosotros oa nuestros seres queridos ¡los accidentes les suceden a los demás!, es nuestrapercepción íntima.Esta percepción íntima permite explicar por qué las personas corren riesgos comoadelantar en curva, trabajar en altura sin cinturón de seguridad ni cuerda de vida otrabajar con circuitos eléctricos energizados en los cuales están exponiendo su vida.Ellos están percibiendo que no les va a suceder nada y por lo tanto, para quépreocuparse de algo que a ellos no les va a suceder, aunque saben que están actuandoincorrectamente.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de SeguridadContradicciones entre el decir y el hacerOtra manifestación de la cultura de seguridad son las contradicciones entre los valoresprofesados y las prácticas de ejecutivos, supervisores y trabajadores que a su vezretroalimentan muy negativamente a la misma organización, afectando la credibilidadde la gestión preventiva.Se visualiza poco importante, no relevanteLa gestión preventiva se visualiza poco importante para la organización, mucho másimportante que hace 20 años atrás, pero sigue siendo no relevante.Se evidencia una resistencia natural de ejecutivos, supervisores y trabajadores paraasumir responsabilidades en la gestión de prevención de riesgos de la organización.En la práctica se manifiestan buenas intenciones, pero no se involucran en el tema, esdecir, se hacen promesas que generalmente no se cumplen o se cumplen muy poco.Se asume la seguridad en función de los riesgos que se venSi en una organización solicitamos a sus componentes que evalúen su grado deseguridad, tendremos como respuesta un largo listado de condiciones inseguras yningún comportamiento permisivo. La gestión preventiva normalmente da énfasis alcontrol de peligros del ambiente, desconociendo que los mayores peligros para laseguridad son los creados por los propios ejecutivos, supervisores y trabajadores consus comportamientos permisivos.Encuestas de percepción realizadas por antropólogas sociales a compañeros de trabajode personas que sufrieron accidentes graves y fatales, indican que la mayoría noconsideraba peligroso el trabajo realizado y que los accidentes habían ocurrido pordescuido o equivocación de las personas. Esta percepción es coherente con el análisisanterior que sólo se ve como peligroso, según la cultura de seguridad, las condicionespeligrosas.Estas manifestaciones invisibles de la cultura de seguridad, en la práctica genera una actitudapática o indiferente frente a la seguridad de las personas, lo que se traduce en unaatención escasa y falta de compromiso de los miembros de la organización que

comparten la cultura de seguridad.1.2 Comportamientos PermisivosLa falta de atención que le damos al tema de nuestra seguridad personal se manifiestaen comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores frente a losriesgos inherentes a los procesos desarrollados por la organización.Esta permisividad está presente en mayor o menor grado en todos los niveles de laorganización:Ejecutivos, mandos medios, supervisores, trabajadores, comités de seguridad,brigadas contra incendio y expertos en prevención de riesgos.Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestión insuficiente en laorganización.Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan actosincorrectos.Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se mantengancondiciones inseguras en los lugares de trabajo.Los trabajadores permiten que sus compañeros cometan actos incorrectos y seautopermiten cometerlos ellos mismos.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad

1.3 Actos Incorrectos y Condiciones InsegurasLos comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores permitenla repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras.Características de los actos incorrectosSe denomina acto incorrecto a «todo acto u omisión cometido por una personaque posibilita la generación de un accidente del trabajo».Si se repite el acto incorrecto muchas veces y no se produce el accidente, estole da al trabajador una falsa sensación de seguridad.El repetir el acto incorrecto muchas veces, produce un hábito incorrecto.Si se repite un acto incorrecto, tarde o temprano, producirá el accidente, perono se puede asegurar cuándo.Actos incorrectos comunes cometidos por los trabajadoresNo utilizar equipos de protección personal.Realizar esfuerzos más allá de su capacidad física.Obstruir visión con cargas.Utilizar herramientas en mal estado.Utilizar herramientas inadecuadas para el trabajo.Realizar trabajos eléctricos, sin autorización.Realizar trabajos eléctricos sin contar con las herramientas adecuadas.Lubricar, mantener, limpiar equipos en movimiento.Inutilizar dispositivos y resguardos de seguridad.Correr por pasillos y escaleras.Operar grúas horquilla a exceso de velocidad.Operar pallet en mal estado.Mantener el lugar de trabajo sucio y desordenado.Trabajar bajo la influencia de drogas y alcohol.Fumar en lugares prohibidos.Manipulación inadecuada de productos combustibles, inflamables o explosivos.Obstruir extintores portátiles.Características de las condiciones insegurasSe denomina condición insegura a «toda condición del ambiente que posibilitala generación de un accidente del trabajo».La permanencia de una condición insegura en el lugar de trabajoinevitablemente nos asegurará la ocurrencia de un accidente del trabajo.No podemos determinar cuándo va a ocurrir un accidente por una condición

insegura en el lugar de trabajo, sólo nos es posible asegurar que el accidente vaa ocurrir.Condiciones inseguras comunesUniones Eléctricas defectuosas.Equipos eléctricos en mal estado o sin conexión a tierra.Circuitos eléctricos sobrecargados.Alumbrado deficiente.Extintores obstruidos.Almacenamiento inadecuado de combustibles, inflamables o explosivos.Grúa horquilla sin sus dispositivos de seguridad.Pallet en mal estado.Falta de orden y limpieza en el puesto de trabajo.Materiales sobresalientes o resbalosos en el suelo.Superficies de trabajo y pasillos sucios o en mal estado.Espacio estrecho y congestionado.Ambiente con deficiencia de oxígeno o presencia de tóxicos.Protección personal inadecuada o en mal estado.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad

1.4 Consecuencia de los Comportamientos PermisivosLa repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras son lacausa directa de los accidentes del trabajo.2 Bases de la investigación de accidentes2.1 IntroducciónLa investigación es una técnica de identificación de carácter reactivo, cuyo objetivofundamental es determinar las causas reales del accidente. Por esta razón deberealizarse en forma objetiva, libre de todo PREJUICIO, y por sobre todo debe estarlibre de toda intención de buscar culpables o castigos. Es necesario tener en cuentaque nuestra cultura de seguridad normalmente ignora el propósito preventivo de lainvestigación de accidentes y se tiende a buscar el o los culpables de la situación,creando de esta manera un ambiente de desconfianza e inhibición en los trabajadoresque sólo dificultan la acción correctiva.Si no se tienen claro estos propósitos, las investigaciones de accidentes pueden derivaren prácticas viciadas que muy rara vez llegan a determinar las causas del problema.Si el proceso de determinación de causas no es bien realizado, es imposibleimplementar soluciones efectivas para evitar la repetición del accidente.Por otra parte si los resultados de la investigación del accidente no son compartidos yanalizados reflexivamente con todos los trabajadores que realizan la tarea en la cual segeneró el accidente, es muy poco probable que los comportamientos permisivos dejefes y trabajadores que permitieron la generación del accidente, sean efectivamentemodificados.2.2 Objetivo de la Investigación de AccidentesUn primer propósito de toda investigación de accidentes, es identificar las causasdirectas, es decir, los actos incorrectos y las condiciones inseguras.El segundo propósito es identificar los comportamientos permisivos que permitieron lasrepeticiónes de los actos incorrectos y la permanencia de las condiciones inseguras.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de SeguridadUn tercer propósito es que todos los accidentes investigados por los jefes de seccióndeben ser analizados con todos los trabajadores de la sección en forma reflexiva, conel objeto de generar aprendizaje y compromisos personales para modificar loscomportamientos permisivos que permitieron la generación del accidente (aprendizajede la experiencia).2.3 Reacción Cuando Sucede un AccidenteSe evidencia en la cultura de Prevención de Riesgos en las organizaciones chilenas unatendencia natural a buscar culpables cuando ocurre un accidente.

A menudo se escucha en charlas y reuniones de seguridad: «Lo que pasa es que a losjefes no les interesa la seguridad de los trabajadores, sólo les interesa producir!». Porotro lado, los supervisores culpan a los trabajadores por el no cumplimiento reiteradode normas y procedimientos establecidos; es común escuchar a los supervisores: «Quéquiere que haga, si no quieren cumplir con los procedimientos e instrucciones».Desafortunadamente en la mayoría de los casos ambos tienen la razón, pues loserrores operacionales que producen accidentes del trabajo, provienen de undesempeño deficiente de los supervisores y trabajadores.Es necesario tener presente que en todo accidente siempre hay involucrados en lacadena de generación, comportamientos permisivos ya sea de los ejecutivos,supervisores y/o trabajadores. Por esto, no tiene sentido buscar culpables, lo que hayque indagar son los errores del sistema preventivo con el fin de corregirlos y nopersonalizar buscando culpabilidad en una o más personas.2.4 Cuándo se Debe Realizar la Investigación del AccidenteSe considera normal en nuestro país, la investigación de todos aquellos accidentes,que signifiquen el envío del trabajador a un centro asistencial y que la lesión sufrida lesignifique la pérdida de más de una jornada de trabajo.Los accidentes que sólo signifiquen atención de primeros auxilios del accidentado, sinpérdida de jornada, se investigan ocasionalmente. Es conveniente realizar un análisis yevaluación de éstos accidentes con consecuencias leves y definir el procedimiento deinvestigación para aquellos con un alto potencial de pérdidas.2.5 ¿Quién Debe Investigar el Accidente?El Jefe DirectoEl jefe directo debe participar necesariamente en la investigación de todos losaccidentes ocurridos en su área de responsabilidad, por las siguientes razones:1. Porque tiene un interés personalEs el responsable directo de todo lo que sucede en su área de trabajo y a sustrabajadores.2. Es el mejor informadoEl jefe tiene más conocimiento de sus trabajadores y de su área que cualquierotra persona. Conoce su lenguaje, sus características personales, sus fortalezasy debilidades.Conoce los detalles del trabajo.Conoce sobre las condiciones inseguras y acciones incorrectas que puedenocurrir.3. Es el responsable de facilitar la aplicación de la acción correctivaComo resultado final de la investigación del accidente, hay comportamientospermisivos que modificar para evitar una repetición, esta labor de facilitador esindudable que compromete al jefe.Esta facilidad que tiene el supervisor para realizar la investigación del accidente, noexcluye las otras instancias de la organización, como el departamento de prevenciónde riesgos y el comité paritario de higiene y seguridad, que también pueden investigary que en algunas situaciones(accidentes graves o potencialmente graves), puedenservir de apoyo a la gestión del supervisor, o en la implementación de medidascorrectivas que requieran decisiones de niveles superiores.El Experto en Prevención de RiesgosEl Experto en Prevención de Riesgos debe participar en calidad de asesor de la línea demando y no transformarse en investigador sin que participen los supervisores.Sólo lo debe hacer como excepción ante un accidente realmente o potencialmente muygrave, por instrucciones del nivel superior o en cumplimiento de disposiciones legales.Es necesario recordar que los problemas son operacionales, de modo que las personasque deberán resolverlos serán siempre los jefes de línea con sus trabajadores y elapoyo del nivel ejecutivo.El Comité Paritario de Higiene y SeguridadEl Comité Paritario de Higiene y Seguridad debe participar en forma activa y

coordinada con el nivel de supervisión, especialmente en aquellos accidentes graves opotencialmente graves. Su labor principal debe centrarse en el análisis de losaccidentes investigados por el nivel de supervisión y principalmente en un efectivoseguimiento de las medidas de control, para lo cual debe disponer copia de todas lasinvestigaciones realizadas.Equipo de Investigación de AccidentesSe deben constituir equipos de investigación de accidentes cuando suceden accidentesfatales, graves o con un alto potencial de gravedad. Es conveniente que en este equipoesté presente un representante del nivel ejecutivo, el supervisor del área donde ocurrióel accidente, el experto en prevención de riesgos, el jefe de mantención y unrepresentante del Comité Paritario de Higiene y Seguridad.2.6 El Momento Apropiado para Realizar la InvestigaciónEl momento más apropiado para investigar el accidente es a la mayor brevedaddespués que ocurre. Las personas tienden a olvidar detalles rápidamente y cuandoellos han tenido tiempo de conversar sobre el accidente, pueden añadir cosas quenunca ocurrieron y dificultar la identificación de las causas del accidente.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad

3 El proceso de la investigación de accidente3.1 Pasos del ProcesoLa investigación de un accidente no sólo se limita a recoger datos en el lugar delaccidente, sino que es un proceso que comprende un conjunto de actividades, quecomienzan antes de que el accidente ocurra y que terminan bastante después que elaccidente ha ocurrido.Normalmente en las organizaciones chilenas el tiempo disponible para realizar lainvestigación de accidentes es escaso y muchas de ellas se hacen en forma apresuraday sin seguir una metodología adecuada. El proceso que se aplica en este capítulo, nosgarantiza el éxito de la investigación del accidente, si se aplica cuidadosamente.Los pasos del proceso de investigación son los siguientes:Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad3.1.1 Comprender el Objetivo de la InvestigaciónEs necesario que el investigador o el equipo investigador comprendan que la finalidadde la investigación del accidente obedece a una necesidad exclusivamente preventiva,es decir, los hallazgos de la investigación deben servir para identificar loscomportamientos permisivos que generan el accidente.3.1.2 Prepararse Para la InvestigaciónEs necesario en esta parte del proceso, tener definido y claro:Procedimientos de investigación y responsables de ella.Requerimientos para la investigación.Procedimientos de investigaciónEl procedimiento de investigación debe expresarse a través de una directiva en la cualse debe explicar muy claramente objetivos, responsables, formulario a utilizar y pasosa seguir, como en el procedimiento tipo que se muestra en el cuadro.Requerimientos para la investigaciónEs necesario que la organización tenga claro donde recurrir para obtener fotografías,planos, documentación, asesoría especializada y todo lo necesario para la etapa de larecopilación de antecedentes. Esta es una función importante delExperto en Prevención de Riesgos y/o el Comité Paritario de Higiene y Seguridad.3.1.3 Recopilar los Antecedentes del AccidenteEsta parte del proceso tiene como objeto obtener todos los datos fidedignos quepermitan determinar cómo sucedió el accidente, es decir, una descripción exacta delaccidente, con todos sus antecedentes.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de SeguridadPara realizar una buena recopilación es necesario considerar toda la información

posible en los siguientes aspectos:a) Antecedentes de las personas involucradasb) Antecedentes de la tareac) Antecedentes de equipos y herramientasd) Antecedentes del ambiente de trabajoAntecedentes de la o las personas involucradasLa información que se necesita recopilar respecto a las personas involucradas en elaccidente son:NombreEdadCargoFecha de ingresoAntigüedad en el cargoCapacitación y entrenamiento recibidoLesión sufridaAccidentes anterioresAntecedentes de la tarea realizadaCon respecto a la tarea es recomendable y necesario recopilar la informaciónsiguiente:Procedimiento de la tareaNormas de Seguridad de la tareaEquipos de protección personal requeridoAccidentes anteriores en la tareaAntecedentes de Maquinarias, Equipos y HerramientasEs útil revisar información con respecto a maquinarias, equipos y herramientasinvolucrados en el accidente como son:Autor: Asociación Chilena de SeguridadSistema de mantenimientoEstado actualSistemas de protecciónHabilidades requeridas para su operaciónAntecedentes del ambiente de trabajoNo se debe descuidar la recopilación de antecedentes respecto al ambientecomo son:La disposición y apilamiento de materialesOrden y Limpieza del lugar de trabajoSuperficies de trabajoIluminaciónCondiciones ambientalesTécnicas de recopilación de antecedentesComo técnicas que ayudarán a obtener adecuadamente los antecedentes necesarios,tenemos las siguientes:EntrevistasInspección del lugar de trabajoRevisión de documentaciónUtilización de croquis, planos y fotografíasPeritajesReconstitución del accidenteEntrevistasDificultades para realizar la entrevistaSe ha comprobado que existen varias dificultades que puede enfrentar el investigadoral entrevistar a un trabajador lesionado, para obtener un relato fidedigno de loshechos:Temor al ridículoTemor a perder el prestigio, a crear una mala impresión

Temor a la pérdida del empleoTemor a sancionesPara lograr un relato confiable, se deben disipar los temores. Es preciso tener presenteque la exactitud de los antecedentes que se obtengan, dependerá del grado devoluntad de un trabajador para relatar los hechos tal como sucedieron o como losconoció.Técnica de las 5 etapas para realizar una entrevistaPara asegurar la efectividad de la entrevista es recomendable seguir las siguientesetapas metodológicas:Indicar al trabajador entrevistado los objetivos de la investigación.Pedir que relate los hechos tal como sucedieron.Hacer preguntas que le ayuden a Ud. a clarificar el relato.Verificar si usted ha comprendido lo que sucedió.Explicar las medidas de control para evitar la repetición del accidente.Analicemos cada etapa con mayor profundidadExponer los propósitos de la investigaciónCuando se entrevista al trabajador lesionado, primeramente es muy conveniente,mostrar un real interés por su lesión. Entonces, explíquele el propósito de lainvestigación, es decir, que le quede claro que el objetivo final es determinar eimplementar las medidas de control para evitar la repetición del accidente, que paralograr esto es necesario conocer y entender todos los hechos del accidente quepermitirán determinar las verdaderas causas. Sólo la determinación de las causasreales permitirán identificar las medidas de control.Enfatice que la investigación es para determinar lo que sucedió y no para establecerculpabilidad. De esta manera podemos evitar que el trabajador manifieste una actituddefensiva y tienda a ocultar información.Obtener el relato del trabajadorAula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de SeguridadSe debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lohacía y lo que sucedió. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismolugar del accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difíciles de explicar.Mientras el trabajador relata no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que hayaterminado aún cuando algún punto no esté claro.Hacer preguntas adicionalesSi la descripción del accidente es vaga o confusa haga preguntas específicasrelacionadas con lo que ocurrió, para obtener un relato más ajustado del accidente.Si hay preguntas en relación a lo que hizo o no hizo deben hacerse después. Estas seanalizan mejor cuando el relato del accidente ha sido ya establecido.Verifique su comprensión del relatoA menudo se quiere decir una cosa y se dice otra. Para asegurarse que entendió elrelato, debe verificar su comprensión, relatándole el accidente al trabajador y verificarcon él los puntos principales, a medida de que se exponen.Si hay algún punto de discrepancia debe permitir que el trabajador lo corrija. Esnecesario tener paciencia y dejar que explique nuevamente cualquier punto que él creaque Ud. no ha comprendido. Debe seguir comprobando hasta que Ud. comprendatotalmente el relato. Si la descripción no concuerda con lo que Ud. Sabe sobre la tareay la situación de trabajo, aclare con tacto la diferencia.Explorar las medidas de control para evitar la repeticiónPregunte al trabajador que explique de qué forma procedería él para evitar larepetición del mismo accidente. Si usted tiene sugerencias de medidas de controlexplíqueselas, entonces pregunte al trabajador si tiene algunas indicaciones adecuadaspara evitar la repetición.Mientras se realiza la entrevista no se debe intentar escribir el informe de accidente, sedebe tomar notas, croquis, detalles, etc. y escribir el informe posteriormente, una vez

que se halla reunido la información necesaria de todas las fuentes disponibles.Inspección del lugar de trabajoLa inspección del lugar donde ocurrió el accidente es obligatoria para determinar lascondiciones físicas del ambiente, de maquinarias y equipos que tuvieron participacióndirecta en el accidente.Revisión de documentaciónEs necesaria para recopilar antecedentes sobre normas y procedimientos de tareas,sistemas de mantenimiento, equipos de protección personal y antecedentes técnicos.Utilización de croquis, planos y fotografíasSon muy útiles para el análisis de la información y preparación del informe.Peritajes especialesEn algunas oportunidades se requiere peritajes técnicos especiales, cuando lainformación recolectada no permite describir y analizar claramente el accidente, comoson:Opiniones de profesionales especializadosAnálisis de materiales (químicos, físicos, fisicoquímicos)Reconstitución del AccidenteCuando la información obtenida no es suficiente para obtener la descripción y realizaranálisis del accidente, sólo sobre estas circunstancias es recomendable utilizar lareconstitución del accidente. Los pasos a seguir deben ser rigurosos con el objeto queno se produzca otro accidente.Los pasos a seguir son los siguientes:Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedió, estaexplicación debe darse de modo gráfico, jamás con una demostración.Asegúrese que la máquina se encuentre inactivada, los materiales asegurados,etc.Haga que el trabajador repita el proceso paso a paso explicando lo sucedido.Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta un cierto punto, perosin actuar aquella última etapa correspondiente al momento al que se produceel accidente.Este método, paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, almismo tiempo que colabora de mejor manera a la comprensión de lo que sucedió.3.1.4 Identificación de las CausasEsta parte del proceso es clave para el resultado de la investigación, ya que si no sedeterminan bien las causas directas y sus comportamientos permisivos asociados, seráimposible determinar efectivas medidas de control.3.1.5 Determinar las Medidas CorrectivasLa determinación de las medidas correctivas, se facilita si la etapa de identificación seha realizado correctamente. Estas deben orientarse al control de los comportamientospermisivos identificados que permitieron la permanencia de condiciones inseguras y larepetición de actos incorrectos.3.1.6 Preparación del InformeUn buen informe tiene que ser redactado clara y concisamente, de modo que aunquela persona que lo lea no conozca nada del lugar donde ocurrió, pueda comprenderclaramente lo sucedido. Los diagramas y tablas no se necesitan a no ser que seanrealmente importantes.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad3.1.7 Presentación y Análisis del InformeEl informe debe ser presentado adecuadamente a los niveles involucrados, como sonejecutivos, mandos medios y Comité Paritario de Higiene y Seguridad, con el objetoprincipal de lograr el compromiso de la línea de mando. en la implementación expeditade las medidas de control. El informe también debe ser presentado a todos lostrabajadores de la sección o que ejecutan la tarea, con el objeto de analizarlocríticamente, con el propósito de generar aprendizaje y compromiso de modificarcomportamientos permisivos.

Estos informes deben ser analizados mensualmente tanto en reuniones de análisis dela línea de mando, como en las reuniones ordinarias del Comité Paritario de Higiene ySeguridad.3.1.8 Seguimiento de la Implementación de Medidas de ControlEs necesario tener un sistema de seguimiento con el objeto de verificar que lasmedidas de control recomendadas en el informe de investigación, se realicen a lamayor brevedad. Si las recomendaciones no se llevan a cabo el sistema pierdecredibilidad y los informes pasan a ser letra muerta.Aula: Investigación y análisis de accidentesAutor: Asociación Chilena de Seguridad

4 Análisis del accidente4.1 Descripción del accidenteCarlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productosterminados buscando un producto, en un momento resbaló sobre una mancha deaceite, perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la manoderecha, lo que le produjo una fractura en la muñeca.Análisis de la TareaCarlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicaciónde los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.Antecedentes de AmbienteLa iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.Antecedentes del AccidentadoNo se evidencia problemas fisiológicos y sicológicos.Estado de salud normal4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones insegurasActos incorrectosNo se determinaron actos incorrectos.Condiciones insegurasMancha de aceite en el pasillo de tránsito Nº5 de la bodega de productos terminados.4.3 Análisis de los ¿por qué?Permanencia de la Condición InseguraMancha de aceite en el pasillo de tránsito.Pregunta 1: ¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en el pasillo detránsito?.Respuesta1: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº21 tenía una filtración deaceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequeña mancha, quepermaneció porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.Pregunta 2: ¿Por qué la máquina Nº21 tenía una filtración de aceite?.Respuesta 2: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.Pregunta 3: ¿Por qué la empaquetadura se deterioróRespuesta 3: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía.Pregunta4: ¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que correspondía?.Respuesta 4: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las grúashorquillas, ni revisión diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento reparativo.Autor: Asociación Chilena de SeguridadPregunta 5: Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se habíasometido el equipo a reparación?.Respuesta 5: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y amantenimiento pero aún no se había tomado resolución de someterla a mantenimientoy la máquina seguía trabajando.Pregunta 6: ¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera funcionando la máquina?.

Respuesta 6: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña yque podía usar el equipo un par de días, sin problema y sin afectar su programa detrabajo.Pregunta 7: ¿Por qué el jefe de bodega pudo tomar esta decisión de no someter elequipo a reparación?.Respuesta 7: Porque no hay una norma que obligue al jefe de bodega a someter amantenimiento de inmediato a una Grúa Horquilla con desperfectos.