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Revista ICUE. Investigación y CUidados de Enfermería.
ICUE.2017;2(2)
La atención rehabilitadora temprana en
el Ictus. Revisión de la literatura
Autores
Beltrán Sánchez, Francisco Pedro†
Martínez López, María Dolores‡
†Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucia de Cartagena. Servicio Murciano de Salud.
‡Fisioterapeuta. Centro para Personas con Discapacidad Dr. Julio López Ambit. Instituo Murciano de
Acción Social.
RESUMEN
Introducción: El Ictus es la principal enfermedad neurológica a nivel mundial, la primera causa
de muerte entre las mujeres y la causante del 3-4% del gasto sanitario total en países
desarrollados. Como prevención secundaria de esta patología, varias guías de práctica clínica
recomiendan la rehabilitación cada vez más temprana en las unidades de ictus. Aunque no está
claro cuál es el mejor momento para su inicio.
Objetivos: Revisar la literatura científica en busca de evidencia respecto a lo que se considera
más relevante al hablar de la rehabilitación temprana, teniendo como objetivos específicos:
mostrar si es seguro iniciar la rehabilitación en las 48-52 horas tras un ictus, observar sus
beneficios y comparar las cifras de posibles complicaciones entre pacientes que inician una
rehabilitación temprana con los que la inician más tarde después de un ictus.
Material y método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PEDro, The Cochrane
Library, Pubmed, Tripdatabase y OAIster. Del total de los artículos identificados se
seleccionaron y analizaron 13 ensayos clínicos, uno de ellos en curso, estudio AVERT III.
Discusión y resultados: Se aprecia una gran heterogeneidad en los ensayos clínicos
seleccionados. Los resultados muestran conclusiones diferentes al hablar de la seguridad de la
rehabilitación temprana, aunque existe consenso al analizar los beneficios de la misma. El
principal problema sigue siendo la aparición de distintos sesgos.
Conclusiones: Tanto la rehabilitación temprana como la muy temprana se muestran seguras y
tienen efectos beneficiosos en los pacientes que han sufrido un ictus. Además no se observa una
relación significativa entre su aplicación y la aparición de posibles efectos adversos.
Palabras clave: temprana, fisioterapia, terapia física, rehabilitación, movilización, ictus agudo y
dosis de terapia.
REVISIÓN
Manuscrito recibido el 4-4-2017 Manuscrito aceptado el 11-8-2017
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ABSTRACT
Introduction: Stroke is the most prevalent neurological illness in the world, the first cause of
death for women and responsible from 3-4% of total health expenditure. Different guidelines
recommend increasingly earlier rehabilitation at stroke units as secondary prevention for stroke.
Although it is unclear when is the best time to start.
Objectives: The main aim of this study is to do a review of the literature in order to find out
scientific evidence about early rehabilitation of stroke, having as specific objectives: to show if it
is secure to start rehabilitation 48-52 hours after stroke onset, to observe benefits and to compare
possible harms between patients with an early rehabilitation treatment versus a delayed start of
the rehabilitation treatment.
Materials and methods: We searched PEDro, The Cochrane Library, Pubmed, Tripdatabase y
OAlster databases. We got 13 ECAs to review from all the identified articles, they were
compared and analyzed. It also was had into account one of the latest still in course study,
AVERT III study.
Discussion and results: The full content of the studies were analyzed, it was observed the big
heterogeneity of the different articles about early rehabilitation after stroke onset. Results show
different conclusions about security of early rehabilitation implementation, there being
agreement talking about his benefits. Being the various bias appearance the principal problem.
Conclusions: Early and very early rehabilitation are secure and beneficial to patients suffering
from stroke. Besides, no significant relation has been observed showing they could harm them.
Key words: early, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation, mobilization, acute stroke and
therapy dose.
INTRODUCCIÓN
A nivel internacional, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) define el ictus
como el “conjunto de signos clínicos, de
inicio brusco y desarrollo rápido, que
suponen la presencia de una perturbación en
la función cerebral, global o focal, con más
de 24 horas de duración y como posible
consecuencia de una lesión vascular
subyacente”; la OMS además calcula una
incidencia media de 200 casos nuevos por
cada 100.000 habitantes, lo que sitúa al ictus
como principal enfermedad neurológica1.
En España, La Encuesta de Morbilidad
Hospitalaria del Instituto Nacional de
Estadística del año 2013 estableció una
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incidencia para el Ictus de 254 casos nuevos
por cada 100.0002. A nivel de la Región de
Murcia la incidencia del Ictus es de
51.9/100.000, este dato la convierte, al igual
que ocurre a nivel nacional, en la segunda
causa de mortalidad, y, siguiendo su
distribución estadística por sexo, en la
primera causa de muerte para las mujeres y
la cuarta para los hombres3. Además se
observa que en personas mayores de 75 años
el ictus se dispone como la principal causa
de muerte de entre todas las tasas específicas
de mortalidad vascular por grupo de edad4,
generando más de 5.5 millones de muertes
cada año5.
Debido a su alta incidencia, el ictus es el
causante del 3-4% del gasto sanitario total
en los países desarrollados, lo que supone
como media unos 4.000 euros de gasto por
paciente durante los 3 primeros meses tras
su instauración6, originando un 50% de los
años vividos con discapacidad y la pérdida
del 23% de los años de vida sana4.
En lo que a evolución de la enfermedad se
refiere, la mortalidad por ictus en la Región
de Murcia ha pasado de 155 muertes por
cada 100.000 habitantes en 1990 y 85.5
muertes por cada 100.000 en 20024
hasta
51.9 muertes por cada 100.000 en 20133. El
éxito de la reducción de los resultados se
debe en gran parte a las mejoras en
prevención primaria, al controlar los factores
de riesgo y adoptar medidas de educación
para la salud, y secundaria de la enfermedad,
después de implantar las más recientes
innovaciones en el cuidado de las primeras
horas tras el ictus4, 7
La prevención primaria se ha visto mejorada
al centrarse en la concienciación pública y la
educación, así como en el control de los
principales factores de riesgo: hipertensión
arterial, tabaquismo, sedentarismo,
dislipidemias, obesidad, diabetes y
fibrilación auricular4. La prevención
secundaria ha mejorado en varios aspectos,
tanto por la creación del Código Ictus, que
permite la adecuada coordinación entre los
servicios extra e intrahospitalarios
generándose de este modo una pronta
identificación, notificación, traslado de los
pacientes con ictus a los servicios de
urgencias y realización de pruebas
diagnósticas4, como por la creación de las
Unidades de Ictus, cuya implementación se
recomendó ya en 1996 en la “Declaración de
Helsingborg”8. También se ha visto
mejorada por la implementación de
innovaciones farmacológicas, entre las que
tenemos el uso del activador tisular del
plasminógeno recombinante (r-TPA) para la
trombolisis y por los avances tecnológicos
como la trombectomía mecánica
endovascular y el ultrasonido9.
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Dentro del tratamiento del Ictus, aparece la
rehabilitación como eslabón fundamental de
la cadena asistencial a esta patología. Por un
lado en su forma de rehabilitación precoz,
instaurada ya desde un primer momento en
las unidades de ictus, formando parte del
equipo multidisciplinar, y por otro lado
ocupando un lugar importante en la
prevención secundaria del ictus, con el fin
de minimizar sus secuelas, devolviendo el
mayor rango de independencia funcional
posible a los pacientes afectados por esta
patología4, 7, 10
.
En 1990 Indredavik y colaboradores11
demostraron que los pacientes tratados en
las unidades de ictus tuvieron una
importante reducción de las tasas de
mortalidad y discapacidad, debido sobre
todo a que en ellas se prestaba especial
atención a la rehabilitación y movilización
temprana (RT)12
, y se favorecía la movilidad
del paciente fuera de cama en las primeras
48 horas tras el ictus. Sin embargo, a pesar
del resultado de esta investigación, siguen
existiendo ciertas dudas acerca de los
riesgos o beneficios potenciales de
comenzar una rehabilitación precoz en los
primeros días, debido en gran parte a
estudios como el de Bernhardt y
colaboradores13
, en los que se observa que el
hecho de comenzar una rehabilitación muy
temprana (RMT), proporcionada dentro de
las 24 horas tras el inicio del ictus,
favoreciendo la actividad fuera de cama,
sentándose, levantándose y caminando,
comparándolo con un inicio más tardío, no
reflejaba diferencias significativas entre los
grupos. Además, Bernhardt y
colaboradores14
observaron tras el estudio de
30 Guías de Práctica Clínica, que 22 de ellas
aconsejaban la implementación de RT,
mientras que las otras 8 aconsejaban RMT
tras un ictus. Teniendo entre las 22 primeras
la de la Asociación Americana de Ictus7, una
de las más importantes y últimas publicadas.
De la falta de acuerdo entre los distintos
ensayos clínicos realizados, así como de las
incongruencias encontradas entre las
recomendaciones de las distintas Guías de
Práctica Clínica en lo que al momento del
inicio de la rehabilitación en el ictus agudo,
surge la necesidad de realizar esta revisión
bibliográfica, pese a que aún hay estudios en
curso (tercera fase del ensayo internacional
AVERT14
) que pudieran revelar más datos
significativos.
El objetivo de esta revisión es analizar la
evidencia científica existente respecto a los
efectos (seguridad y complicaciones) del
inicio de la RT y la RMT en pacientes con
Ictus agudo.
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MÉTODOS
Para llevar a cabo esta revisión se hizo una
búsqueda bibliográfica en las bases de datos
PEDro, The Cochrane Library, Tripdatabase
y Pubmed. Se inició el 15 de Julio de 2015 y
se terminó el 31 de Julio de 2015. Se añadió
una nueva búsqueda el 26 de Septiembre en
el catálogo colectivo OAIster, sin añadir
ningún artículo nuevo. La búsqueda se
realizó en inglés, y se utilizaron los
términos: early, physiotherapy, physical
therapy, rehabilitation, mobilisation, acute
stroke y therapy dose. Se utilizaron los
operadores boleanos “and” y “or”. Como
filtros de búsqueda se determinaron que
fueran ensayos clínicos, de los últimos 5
años y que se realizaran en humanos.
Como criterios de inclusión se tuvo en
cuenta:
-Que evaluaran pacientes que hubieran sido
diagnosticados de ictus.
-Que compararan los efectos de haber
comenzado en las primeras 24-52 horas un
tratamiento rehabilitador con haberlo hecho
más tarde.
Como criterios de exclusión se consideró:
-Que comparen los efectos entre distintas
técnicas o métodos de tratamiento. Por
ejemplo: comparar el método Bobath con la
terapia física convencional.
-Que estudien pacientes en fase subaguda o
crónica de un ictus o que fueran menores de
18 años.
Para la evaluación metodológica de los
artículos, se usó la escala PEDro (Anexo 1).
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Tras la búsqueda bibliográfica en las bases
de datos PEDro, The Cochrane Library,
Pubmed, Tripdatabase, OAIster y el uso de
las bibliografías de los mismos artículos, se
identificaron 879 artículos relacionados con
las palabras clave. De estos, al eliminar 829
tras la lectura del título y el abstract y no
estar relacionados estos con nuestro
propósito y por la aparición de duplicidades,
obtuvimos 50 artículos para revisar y
determinar su elegibilidad tras aplicarles los
criterios de inclusión y exclusión. Así,
obtuvimos una muestra de 13 artículos,
finalizando de este modo el proceso de
identificación de artículos seleccionados
para revisión (Fig. 1).
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Antes de la lectura crítica de los artículos se
observó que todos superaban una
puntuación de 5 en la escala PEDro,
obteniendo una puntuación media de 7´8,
pudiéndose observar las puntuaciones de los
distintos estudios en la Tabla I. A su vez,
tras la lectura de la Tabla I, se puede decir
que nos encontramos ante siete variaciones
en lo que a criterios de inclusión y de
exclusión se refiere. Por un lado, tenemos un
grupo de 6 artículos13, 15-19
con unos
criterios comunes. Por otra parte, otro grupo
de 2 artículos20, 22
con iguales criterios y
finalmente, otros 5 artículos más22-26
que
además de ser distintos entre sí, también lo
son de los dos grupos anteriores.
De igual forma, como se puede apreciar en
la Tabla II, de los 13 artículos
seleccionados, los de Bernhardt y
colaboradores13
, Cumming y
colaboradores16-18
, Tyedin y colaboradores18
y Van Wijk y colaboradores19
utilizaron el
mismo grupo muestral, con un tamaño n=71,
dando lugar a distintas conclusiones que se
publicaron en el período que va desde los
años 2008 a 2011. Los demás artículos
tuvieron muestras de distintos tamaños,
siendo la menor la de Sankara y
colaboradores22
con un tamaño muestral
n=20 y la mayor la de Bernhardt y
colaboradores23
con un tamaño muestral
n=2104.
Además, al analizar los instrumentos de
evaluación utilizados en los ensayos clínicos
se observa una gran variedad de estos,
teniendo como instrumentos, de más a
menos aplicados: la Escala Rankin
modificada (ERm)13, 20, 21, 23, 24, 26
, la Escala
Barthel (EBl)17, 20, 22, 24, 25
, la Escala
NIHSS16, 20, 21, 24, 26
, el Indice motor de
Rivermead17, 24
, la Escala de irritabilidad,
depresión y ansiedad (EIDA)15
, Star
cancellation Test16
, Valoración de la calidad
de vida (AQoL)18
, medida de independencia
funcional17
, Motor Assesment Scale
(MAS)22
, escala de ansiedad
autoadministrada de Zung24
y Ecodoppler26
.
En relación a la intervención utilizada en los
distintos estudios, encontramos 2 grupos,
uno de 6 estudios13, 15-19
que realizaron la
misma intervención, distinta de la de otros 3
estudios21-24
, diferentes éstas últimas entre sí
pero con una característica común:
comparaban el uso de la RMT con la terapia
estándar después de las 24 horas (en un
intervalo de 24 horas a 7 días desde el inicio
del ictus). El resto de estudios se centraron
en variar simplemente el momento de inicio
de la terapia estándar desarrollada en sus
hospitales, el de Liu y colaboradores25
(48
horas vs. 7 días), los de Sundseth y
colaboradores20, 21
(Antes de 24 h vs. Entre
24 y 48 h) y el de Diserens y
colaboradores26
(primeras 52h vs. 6 días).
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Finalmente, al hablar de resultados
obtenidos en los distintos ensayos clínicos,
continuamos encontrando una gran variedad
de los mismos. Por un lado tenemos
estudios en los que se obtiene que el número
de muertes es mayor en el grupo donde se
comienza la RMT13, 23
, y por otro lado,
estudios en los que el número de muertes es
mayor en el grupo donde se empezó la
movilización más tarde de 6 días25
.
En el nivel de dependencia del paciente
también encontramos resultados
contradictorios. Hay estudios en los que los
niveles de independencia eran mayores en
los pacientes que recibían RMT17, 22, 24
,
frente a un estudio en el que dice que las
posibilidades de ser dependiente 3 meses
después del ictus eran mayores en el grupo
donde se aplicaba RMT20
.
En relación a las posibles complicaciones de
empezar una RMT, también encontramos
cierta disparidad. Langhorne y
colaboradores24
observaron menos
complicaciones en el día 5 en el grupo
donde se comenzó RMT, Van Wijk y
colaboradores19
observaron que las
reacciones adversas se relacionan más con la
edad del paciente y el tiempo del ingreso,
Bernhardt y colaboradores23
observaron que
no se redujo el número de complicaciones
relacionadas con la inmovilidad en el grupo
donde se aplicó una RMT y Diserens y
colaboradores26
observaron que el grupo que
comenzó la RT presentó menos
complicaciones que el que comenzó a los 6
días.
Uno de los mayores contrastes es el
existente entre las primeras observaciones
derivadas del estudio AVERT fase II12-15
, en
general bastante optimistas en lo que a
aplicabilidad, seguridad y mejora de los
pacientes se refiere, y los resultados del
estudio AVERT fase III17
, que termina
concluyendo que no hay significación
estadística en los resultados positivos del
estudio, además de encontrar resultados
negativos, pese al aumento del tamaño
muestral (n=2104), como puede ser el hecho
de que empezar un protocolo de
movilización en las primeras 24 horas del
inicio del ictus no es mejor que los cuidados
estándar.
Por otro lado, queda suficientemente
comprobado que la aplicación de una RMT
se traduce en un aumento de la dosis de
tratamiento en los pacientes estudiados,
tanto por Bernhardt y colaboradores13
, como
por Langhorne y colaboradores24
.
Además, al observar las investigaciones en
las que se estudiaron los niveles de ansiedad
y depresión, se encontraron resultados
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positivos para el grupo en el que se inició la
RMT tanto en el estudio de Cumming y
colaboradores15
, como en el de Liu y
colaboradores24
. Junto a esto, el único
estudio que valoró la calidad de vida de los
pacientes, el de Tyedin y colaboradores18
,
reflejó que los que recibían una RMT
presentaban mejor calidad de vida que los
que no.
Cabe decir aquí para finalizar la discusión
de este estudio, que como fortalezas de la
misma, esta revisión se ha llevado a cabo
tras la lectura crítica de un gran número de
ensayos clínicos aleatorizados, obtenidos de
cinco bases de datos científicas diferentes y
que abarcan incluso artículos publicados en
el año 2015, que aún no se habían tenido en
cuenta ni en revisiones publicadas27, 28
ni en
la realización de guías de práctica clínica
tales como la AHA/ASA Guideline (Guía de
práctica clínica de la Asociación Americana
de Corazón y la Asociación Americana de
Ictus)7.
CONCLUSIONES
En primer lugar, al hablar de seguridad ante
las intervenciones estudiadas, varias
investigaciones observaron que no hay una
diferencia estadísticamente significativa en
el número de muertes de los pacientes,
aunque sí se observó, en aquellos cuyo
grupo intervención inició el tratamiento
rehabilitador en las primeras 24 h, una
tendencia a presentar un mayor número de
muertes. En los estudios donde el grupo
intervención inició movilización temprana
(después de 24 horas) hubo menos muertes
en este grupo que en el grupo control. Esto
puede hacer pensar que en la valoración de
los pacientes a los que se les aplica la
movilización muy temprana no quede claro
algún factor de riesgo que al detectarlo,
ayude a prevenir que se produzcan más
muertes en los grupos donde se aplica la
RMT.
En segundo lugar, al analizar los efectos del
inicio de una movilización muy temprana en
pacientes que hayan sufrido un ictus se
observa que en general, los grupos donde se
aplicó presentan una menor estancia
hospitalaria, una tendencia a presentar
menos ansiedad, reciben de forma
comprobada unas dosis mayores y más
tempranas de rehabilitación y vuelven a
andar más pacientes de forma independiente
a las 2 semanas.
Finalmente, y centrándonos en los posibles
complicaciones tras un ictus, no se observó
relación significativa entre aplicar RMT y
los efectos adversos, pero si entre estos y la
edad de los pacientes o la duración del
ingreso.
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De todas estas conclusiones y debido a la
heterogeneidad de los estudios, su diseño,
sus objetivos, sus distintos tamaños
muestrales, su falta de doble ciego y los
sesgos de información en pacientes y de
contaminación en terapeutas, concluimos
que se necesitan más estudios y mejor
diseñados que aporten mayor significancia
estadística a las medidas que se deben tomar
desde el ámbito de la rehabilitación si
queremos mejorar la atención a los pacientes
y seguir disminuyendo los temibles efectos
del ictus en nuestra sociedad.
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