Lineamiento técnico-médico de hemorragia obstétrica

JEFATURA GINECOLOGIA JEFATURA GINECOLOGIA Y OBSTERICIAY OBSTERICIA

HGZ No 46HGZ No 46

LINAMIENTO TECNICO-MEDICOS PARA LINAMIENTO TECNICO-MEDICOS PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE

LAS COMPLICACIONES HEMORRAGICAS LAS COMPLICACIONES HEMORRAGICAS DE ORIGEN OBSTETRICODE ORIGEN OBSTETRICO

FRECUENCIAFRECUENCIA

Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, parto y puerperio constituyen una de las principales parto y puerperio constituyen una de las principales causas de morbilidad y de muerte materna en todo el causas de morbilidad y de muerte materna en todo el mundo.mundo.

Complican entre 5 % y 10 % de todos los embarazos Complican entre 5 % y 10 % de todos los embarazos y causan la muerte en 10 % a 15 % de los casos en y causan la muerte en 10 % a 15 % de los casos en que aparecen.que aparecen.

Han repesentado la segunda causa más frecuente de Han repesentado la segunda causa más frecuente de muerte matera en el IMSS, por lo menos desde 1987.muerte matera en el IMSS, por lo menos desde 1987.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Por su orígen se dividen en obstétricas y no Por su orígen se dividen en obstétricas y no obstétricas (por ejemplo, la púrpura obstétricas (por ejemplo, la púrpura trombocitopénica).trombocitopénica).

Por el periodo en que tiene lugar se agrupan en Por el periodo en que tiene lugar se agrupan en anteparto y postparto.anteparto y postparto.

Las hemorragias postparto pueden ocurrir en el Las hemorragias postparto pueden ocurrir en el puerperio inmediato (primeras 24 horas) o en puerperio inmediato (primeras 24 horas) o en el tardío (2o día en adelante).el tardío (2o día en adelante).

CAUSALIDADCAUSALIDAD

Del período anteparto:Del período anteparto: Placenta previa.Placenta previa. Desprendimiento prematuro de la placentaDesprendimiento prematuro de la placentanormalmente inserta.normalmente inserta. Ruptura uterina.Ruptura uterina.Del período postparto:Del período postparto: Atonía uterina.Atonía uterina. Inversión uterina.Inversión uterina. Acretismo placentario.Acretismo placentario. Laceraciones del canal del parto.Laceraciones del canal del parto. Retención de fragmentos placentarios.Retención de fragmentos placentarios.

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

También conocida como inserción baja de También conocida como inserción baja de placenta consiste en la implantación de todo placenta consiste en la implantación de todo este órgano o parte de él, en algún lugar del este órgano o parte de él, en algún lugar del segmento uterino.segmento uterino.

De acuerdo con su localización:De acuerdo con su localización: Lateral baja.Lateral baja. Marginal.Marginal. Central parcial.Central parcial. Central total.Central total.

FRECUENCIA Y FACTORES DE FRECUENCIA Y FACTORES DE RIESGORIESGO

Complica aproximadamente uno de cada 200 Complica aproximadamente uno de cada 200 embarazos.embarazos.

Más frecuente en:Más frecuente en: Mayores de 35 años al embarazo.Mayores de 35 años al embarazo. Multigrávidas (5 embarazos o más).Multigrávidas (5 embarazos o más). Mujeres con antecedente de una o más Mujeres con antecedente de una o más

cesáreas. En este caso, puede coexistir con cesáreas. En este caso, puede coexistir con acretismo placentario.acretismo placentario.

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

Hemorragia transvaginal indolora, repetitiva, rojo Hemorragia transvaginal indolora, repetitiva, rojo brillante, durante la segunda mitad del embarazo.brillante, durante la segunda mitad del embarazo.

Habitualmente el sangrado se inicia más temprano y Habitualmente el sangrado se inicia más temprano y es más abundante entre más baja es la implantación es más abundante entre más baja es la implantación placentaria.placentaria.

Útero con tono y contractilidad normales.Útero con tono y contractilidad normales. Favorece situación transversa u oblicua.Favorece situación transversa u oblicua. La inspección vaginal permite confirmar que el La inspección vaginal permite confirmar que el

sangrado escurre a través del conducto cervical y sangrado escurre a través del conducto cervical y descartar cervicitis erosiva.descartar cervicitis erosiva.

DATOS PARACLINICOSDATOS PARACLINICOS

En presencia de los datos anteriores se debe efectuar En presencia de los datos anteriores se debe efectuar ultrasonografía abdominal o transperitoneal para ultrasonografía abdominal o transperitoneal para definir la localización placentaria.definir la localización placentaria.

La precisión diagnóstica con este procedimiento es La precisión diagnóstica con este procedimiento es del 95 % o mayor.del 95 % o mayor.

Si el diagnóstico se efectuó muy tempranamente en el Si el diagnóstico se efectuó muy tempranamente en el curso del embarazo , se debe repetir el estudio entre curso del embarazo , se debe repetir el estudio entre las semanas 34 y 35 para la confirmación.las semanas 34 y 35 para la confirmación.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El objetivo principal consiste en intentar prolongar el El objetivo principal consiste en intentar prolongar el embarazo hasta una edad gestacional que permita la embarazo hasta una edad gestacional que permita la supervivencia fetal sin comprometer el pronóstico supervivencia fetal sin comprometer el pronóstico materno.materno.

Lograrlo requiere la evaluación cuidadosa de tres Lograrlo requiere la evaluación cuidadosa de tres elementos:elementos:

Edad gestacional.Edad gestacional. Localización placentaria.Localización placentaria. Magnitud y frecuencia del sangrado trasvaginal.Magnitud y frecuencia del sangrado trasvaginal.


En las variedades centrales no deberá En las variedades centrales no deberá intentarse prolongar el embarazo más allá de la intentarse prolongar el embarazo más allá de la semana 36, momento en el cuál se semana 36, momento en el cuál se interrumpirá por cesárea, induciendo interrumpirá por cesárea, induciendo previamente la madurés pulmonar fetal con previamente la madurés pulmonar fetal con corticoesteroides.corticoesteroides.

Si los episodios de sangrado tienden a Si los episodios de sangrado tienden a aumentar en frecuencia y cantidad, el aumentar en frecuencia y cantidad, el embarazo se interrumpirá cualquiera que sea la embarazo se interrumpirá cualquiera que sea la edad gestacional y el pronóstico fetal.edad gestacional y el pronóstico fetal.


En la variedad marginal generalmente se podrá llevar el En la variedad marginal generalmente se podrá llevar el embarazo a término (38 a 39 semanas) y se interrumpirá por embarazo a término (38 a 39 semanas) y se interrumpirá por cesárea antes de que se presente el trabajo de parto.cesárea antes de que se presente el trabajo de parto.

En la variedad lateral baja se puede intentar la vía vaginal.En la variedad lateral baja se puede intentar la vía vaginal. Siempre debe procurarse que la cesárea dra programada, con Siempre debe procurarse que la cesárea dra programada, con

sangre compatible en reserva y bajo anestesia general.sangre compatible en reserva y bajo anestesia general. Se efectuará histerotomía clásica o fúndica para evitar la Se efectuará histerotomía clásica o fúndica para evitar la

incisión placentaria.incisión placentaria. Tener siempre presente el riesgo de acretismo placentario Tener siempre presente el riesgo de acretismo placentario

concomitante, en cuyo caso frecuentemente se requiere concomitante, en cuyo caso frecuentemente se requiere histerectomía.histerectomía.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADAPLACENTA NORMALMENTE INSERTADA

También conocida como abruptio placentae También conocida como abruptio placentae conciste en la separación de la palcenta de su conciste en la separación de la palcenta de su sitio de inserción en cualquier momento del sitio de inserción en cualquier momento del embarazo o del parto, antes de la etapa embarazo o del parto, antes de la etapa fisiológica en la que tiene lugar el fisiológica en la que tiene lugar el alumbramiento, que es después del nacimiento alumbramiento, que es después del nacimiento del fetodel feto


Se presenta en uno de cada 100 embarazos.Se presenta en uno de cada 100 embarazos.

Su frecuencia está aumentada en presencia de:Su frecuencia está aumentada en presencia de: Patologías que se acompañan de lesión vascular Patologías que se acompañan de lesión vascular

aguda o crónica (preeclamsia, colagenopatías, aguda o crónica (preeclamsia, colagenopatías, diabetes).diabetes).

Edad de 35 años y más al embarazo.Edad de 35 años y más al embarazo. Multigravidéz.Multigravidéz. Sobredistención uterina.Sobredistención uterina. Traumatismos abdominales violentos.Traumatismos abdominales violentos.

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS Sangrado transvaginal obscuro, generalmente escaso.Sangrado transvaginal obscuro, generalmente escaso. Hipertonía uterina dolorosa.Hipertonía uterina dolorosa. Aumento de la frecuencia de las contracciones si hay Aumento de la frecuencia de las contracciones si hay

trabajo de parto.trabajo de parto. En separaciones de 50 % o más de la superficie En separaciones de 50 % o más de la superficie

placentaria, hay datos de choque hipovolémico placentaria, hay datos de choque hipovolémico materno y sufrimiento fetal agudo o muerte del materno y sufrimiento fetal agudo o muerte del producto in utero.producto in utero.

Uno de los ejes del disgóstico es el desequilibrio Uno de los ejes del disgóstico es el desequilibrio entre la gravedad de las manifestaciones clínicas y la entre la gravedad de las manifestaciones clínicas y la magnitud de la hemorragia visible.magnitud de la hemorragia visible.


La biometría hemática mostrará descenso de la La biometría hemática mostrará descenso de la hemoglobina y del hematocrito secundario a la hemoglobina y del hematocrito secundario a la pérdida aguda de sangre.pérdida aguda de sangre.

Deben efectuarse pruebas de coagulación ya que se Deben efectuarse pruebas de coagulación ya que se encuentra incrementado el riesgo de coagulación encuentra incrementado el riesgo de coagulación intravascular diseminada, debido a la deportación intravascular diseminada, debido a la deportación masiva de trompoplastina tisular a la circulación.masiva de trompoplastina tisular a la circulación.

Los estudios se efectuarán en forma seriada para Los estudios se efectuarán en forma seriada para valorar la evolución en función de su correlación con valorar la evolución en función de su correlación con los datos clínicos.los datos clínicos.


Se enfocará hacia dos objetivos inmediatos:Se enfocará hacia dos objetivos inmediatos: Terminar el embarazo por la vía más rápida y Terminar el embarazo por la vía más rápida y

segura para suprimir la fuente del sangrado y segura para suprimir la fuente del sangrado y prevenir los trastornos de la coagulación.prevenir los trastornos de la coagulación.

Restablecer el equilibrio hemodinámico a Restablecer el equilibrio hemodinámico a través de la administración de líquidos, sangre través de la administración de líquidos, sangre y sus derivados, en caso necesario.y sus derivados, en caso necesario.


Para decidir la vía de interrupción del embarazo, se tomará en Para decidir la vía de interrupción del embarazo, se tomará en consideración:consideración:

Existencia o no de trabajo de trabajo de parto efectivo.Existencia o no de trabajo de trabajo de parto efectivo. Condiciones cervicales.Condiciones cervicales. Condiciones maternas y fetales.Condiciones maternas y fetales. Si no se espera un parto rápido y seguro, se terminará el Si no se espera un parto rápido y seguro, se terminará el

embarazo por cesárea y bajo anestesia general.embarazo por cesárea y bajo anestesia general. Debe recordarse que la infiltración sanguinea miometrial que Debe recordarse que la infiltración sanguinea miometrial que

frecuentemente se presenta, puede hacer deficiente la frecuentemente se presenta, puede hacer deficiente la contracción uterina postparto y obligar a una histerectomá.contracción uterina postparto y obligar a una histerectomá.

RUPTURA UTERINARUPTURA UTERINA

Es la pérdida de la continuidad de los tejidos Es la pérdida de la continuidad de los tejidos que forman la pared del útero en cualquier que forman la pared del útero en cualquier parte de su superficie.parte de su superficie.

Puede ser espontánea o inducida: En este Puede ser espontánea o inducida: En este último caso habitualmente se debe a último caso habitualmente se debe a procedimientos obstétricos manuales o procedimientos obstétricos manuales o armados realizados en forma incorrecta o a la armados realizados en forma incorrecta o a la administración inadecuada de oxitocina o administración inadecuada de oxitocina o prostaglandinas.prostaglandinas.


La variedad espontánea se ha informado en una de La variedad espontánea se ha informado en una de cada 1,500 embarazos, la frecuencia de la inducida es cada 1,500 embarazos, la frecuencia de la inducida es variable.variable.

Los factores de riesgo más importantes son:Los factores de riesgo más importantes son: Multigravidez.Multigravidez. Una o más cesáreas previas.Una o más cesáreas previas. Macrosomía fetal.Macrosomía fetal. Maniobras para la atención del parto pélvico o la Maniobras para la atención del parto pélvico o la

versión interna para el parto del segundo gemelo.versión interna para el parto del segundo gemelo. Aplicación de forceps.Aplicación de forceps. Administración no vigilada de oxitocina.Administración no vigilada de oxitocina.


Frecuentemente son escasos e inespecíficos, pudiendo Frecuentemente son escasos e inespecíficos, pudiendo inclusive estar ausentes. Es común que el diagnóstico inclusive estar ausentes. Es común que el diagnóstico se efectúen cuando se hacen evidentes se efectúen cuando se hacen evidentes complicaciones graves como el choque hipovolémico complicaciones graves como el choque hipovolémico materno o la muerte fetal.materno o la muerte fetal.

Inicialmente puede haber dolor referido y a la Inicialmente puede haber dolor referido y a la palpación en la zona puprapúbica.palpación en la zona puprapúbica.

Si la ruptura es extensa existirá choque hipovolémico, Si la ruptura es extensa existirá choque hipovolémico, irritación peritoneal por el sangrado intracavitario, irritación peritoneal por el sangrado intracavitario, pérdida de la contractilidad y tono uterino, así como pérdida de la contractilidad y tono uterino, así como palpación directa de partes fetales.palpación directa de partes fetales.


No son específicos y corresponden a los de la No son específicos y corresponden a los de la pérdida súbita y abundantes de sangre.pérdida súbita y abundantes de sangre.

Una Rx simple de abdomen puede mostrar Una Rx simple de abdomen puede mostrar situación y posición fetal anormales y hacer situación y posición fetal anormales y hacer sospechar la existencia de sangre libre en la sospechar la existencia de sangre libre en la cavidad, y se puede confirmar por culdo o cavidad, y se puede confirmar por culdo o paracentesis.paracentesis.

Lo habitual es que la sospecha sea clínica y se Lo habitual es que la sospecha sea clínica y se confirme a la exploración quirúrgica.confirme a la exploración quirúrgica.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Laparotomía exploratoria bajo anestesia general tan Laparotomía exploratoria bajo anestesia general tan

pronto como se sospeche el diagnóstico.pronto como se sospeche el diagnóstico. Recuperación del equilibrio hemodinámico.Recuperación del equilibrio hemodinámico. Histerectomía total si la ruptura es extensa, afractuosa Histerectomía total si la ruptura es extensa, afractuosa

y se acompaña de hematomas en el ligamento ancho o y se acompaña de hematomas en el ligamento ancho o retroperitoneales.retroperitoneales.

En ocasiones se requerirá ligadura de arterias En ocasiones se requerirá ligadura de arterias hipogástricas, si la hemostasia del paquete vascular hipogástricas, si la hemostasia del paquete vascular uterino presenta dificultades.uterino presenta dificultades.

Solo cuando la ruptura es limitada y sin lesión de Solo cuando la ruptura es limitada y sin lesión de plexos vasculares será posible limitarse a la sutura.plexos vasculares será posible limitarse a la sutura.

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA

Consiste en la incapacidad de las fibras Consiste en la incapacidad de las fibras miometriales para contraerse miometriales para contraerse satisfactoriamente y ocluir la luz de los vasos satisfactoriamente y ocluir la luz de los vasos sanguíneos que abastecen el lecho placentario sanguíneos que abastecen el lecho placentario después del alumbramiento, lo que trae como después del alumbramiento, lo que trae como consecuencia sangrado procedente del sitio de consecuencia sangrado procedente del sitio de implantación de este órgano.implantación de este órgano.


Se ha informado que la atonía uterina es responsable Se ha informado que la atonía uterina es responsable del 50 % de los casos de hemorragia postparto.del 50 % de los casos de hemorragia postparto.

Son factores de riesgo todos los que limitan la Son factores de riesgo todos los que limitan la capacidad contráctil del miometrio como:capacidad contráctil del miometrio como:

Trabajo de parto prolongado.Trabajo de parto prolongado. Sobredistensión uterina.Sobredistensión uterina. Corioamnioitis.Corioamnioitis. Pre eclampsia-eclampsia.Pre eclampsia-eclampsia. Atonía uterina en eventos obstétricos anteriores.Atonía uterina en eventos obstétricos anteriores.


Es una complicación del puerperio inmediato, que Es una complicación del puerperio inmediato, que ocurre generalmente en las primeras dos horas.ocurre generalmente en las primeras dos horas.

Hay sangrado trasvaginal abundaonte y rojo brillante.Hay sangrado trasvaginal abundaonte y rojo brillante. Útero flácido y con poca o nula respuesta contráctil a Útero flácido y con poca o nula respuesta contráctil a

la estimulación manual.la estimulación manual. De acuerdo con la magnitud y duración del sangrado De acuerdo con la magnitud y duración del sangrado

puede instalarse choque hipovolémico.puede instalarse choque hipovolémico.


No los hay específicos y el diagnóstico se hace No los hay específicos y el diagnóstico se hace exclusivamente por los datos clínicos.exclusivamente por los datos clínicos.

Si hay antecedentes de parto rápido, instrumental o de Si hay antecedentes de parto rápido, instrumental o de producto macrosómico, conviene revisar el canal del producto macrosómico, conviene revisar el canal del parto para descartar la coexistencia de laseraciones parto para descartar la coexistencia de laseraciones cervicales o vaginales.cervicales o vaginales.

Cuando el sangrado ha sido abundante y prolongado Cuando el sangrado ha sido abundante y prolongado efectuar pruebas de coagulación para descartar efectuar pruebas de coagulación para descartar hemorragia por dilución de factores.hemorragia por dilución de factores.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Debe recordarse que como la embarazada incrementa Debe recordarse que como la embarazada incrementa

de manera fisiológica su volumen intravascular en un de manera fisiológica su volumen intravascular en un 20 % las manifestaciones clínicas de choque 20 % las manifestaciones clínicas de choque hipovolémico se instalan hasta que el sangrado ha hipovolémico se instalan hasta que el sangrado ha alcanzado cantidades que oscilan entre 1,500 a 2,000 alcanzado cantidades que oscilan entre 1,500 a 2,000 ml.ml.

Este hecho es importante para nunca subestimar su Este hecho es importante para nunca subestimar su magnitud ni la necesidad de reponer sangre.magnitud ni la necesidad de reponer sangre.

Esta última puede hacerse con paquetes globulares y Esta última puede hacerse con paquetes globulares y líquidos o plasma fresco congelado, o bien con sangre líquidos o plasma fresco congelado, o bien con sangre fresca total si se han instalado alteraciones de la fresca total si se han instalado alteraciones de la coagulación. coagulación.


Se efectuará masaje suave y sostenido del Se efectuará masaje suave y sostenido del cuerpo y fondo uterino por 5 a 10 minutos.cuerpo y fondo uterino por 5 a 10 minutos.

Al mismo tiempo se administrarán 40 U de Al mismo tiempo se administrarán 40 U de oxitocina en 1,000 ml de solución glucosada al oxitocina en 1,000 ml de solución glucosada al 5 % a goteo rápido hasta observar una 5 % a goteo rápido hasta observar una contracción uterina firme y sostenida y la contracción uterina firme y sostenida y la supresión del sangrado transvaginal.supresión del sangrado transvaginal.

Asegurar la disponibilidad de por lo menos Asegurar la disponibilidad de por lo menos dos venas permeables con catéter No, 18.dos venas permeables con catéter No, 18.


Con las medidas anteriores la atonía debe resolverse Con las medidas anteriores la atonía debe resolverse en un lapso de 10 a 15 minutos. Si el sangrado en un lapso de 10 a 15 minutos. Si el sangrado persiste se preparará a la paciente para controlarlo persiste se preparará a la paciente para controlarlo mediante procedimientos quirúrgicos.mediante procedimientos quirúrgicos.

Si el sangrado ocurre en la atención del parto y es Si el sangrado ocurre en la atención del parto y es muy abundante, en tanto se inicia la cirugía se muy abundante, en tanto se inicia la cirugía se efectuará taponamiento apretado con compresas que efectuará taponamiento apretado con compresas que ocluya totalmente la cavidad uterina.ocluya totalmente la cavidad uterina.

El procedimiento quirúrgico de elección es la El procedimiento quirúrgico de elección es la histerectomía total.histerectomía total.


Nunca debe efectuarse histerectomía subtotal por el riesgo de Nunca debe efectuarse histerectomía subtotal por el riesgo de sangrado postquirúrgico del muñón cervical. Además, los sangrado postquirúrgico del muñón cervical. Además, los primeros pasos de la histerectomía reducen en 90 % el flujo primeros pasos de la histerectomía reducen en 90 % el flujo sanguineo al útero al ligarse las arterias ováricas y uterinas.sanguineo al útero al ligarse las arterias ováricas y uterinas.

Debe destacarse la importencia de evitar el manejo expectante Debe destacarse la importencia de evitar el manejo expectante de la atonía uterina y tomar una decisión quirúrgica rápida de la atonía uterina y tomar una decisión quirúrgica rápida ante el fracaso del manejo farmacológico.ante el fracaso del manejo farmacológico.

La desarterialización uterina se reservará para casos de falta de La desarterialización uterina se reservará para casos de falta de recursos, de un equipo quirúrgico y obstétrico experimentado recursos, de un equipo quirúrgico y obstétrico experimentado o una situación extremadamente crítica de la paciente.o una situación extremadamente crítica de la paciente.

INVERSION UTERINAINVERSION UTERINA

Consiste en la exteriorización del fondo y del Consiste en la exteriorización del fondo y del cuerpo uterino a través del conducto vaginal y cuerpo uterino a través del conducto vaginal y ocasionalmente hasta la vulva.ocasionalmente hasta la vulva.

Es una complicación habitualmente producto Es una complicación habitualmente producto de una atención incorrecta del alumbramiento.de una atención incorrecta del alumbramiento.


Su frecuencia es variable porque está Su frecuencia es variable porque está directamente ligada a las habilidades y directamente ligada a las habilidades y destrezas del personal que realiza la asistencia destrezas del personal que realiza la asistencia obstétrica.obstétrica.

Favorecen su presentación la atonía uterina, la Favorecen su presentación la atonía uterina, la adherencia anormal de la placenta y la tracción adherencia anormal de la placenta y la tracción del cordón antes de que se haya producido el del cordón antes de que se haya producido el desprendimiento placentariodesprendimiento placentario


Ya que generalmente la placenta permanece adherida Ya que generalmente la placenta permanece adherida al fondo del útero, se observa la exteriorización de al fondo del útero, se observa la exteriorización de aquella hasta la vulva, sangrado abundante y una aquella hasta la vulva, sangrado abundante y una masa ocupativa en toda la cavidad vaginal.masa ocupativa en toda la cavidad vaginal.

Se percibe la ausencia del cuerpo del uterino en la Se percibe la ausencia del cuerpo del uterino en la mitad inferior del abdomen.mitad inferior del abdomen.

Si la situación persiste, en pocos minutos se instala Si la situación persiste, en pocos minutos se instala choque mixto, neurogénico e hipovolémico.choque mixto, neurogénico e hipovolémico.


Tampoco los hay específicos para la Tampoco los hay específicos para la confirmación diagnóstica, que fácilmente la confirmación diagnóstica, que fácilmente la efectúa un observador experimentado.efectúa un observador experimentado.

Si ha ocurrido pérdida importante de sangre, se Si ha ocurrido pérdida importante de sangre, se requerirán determinaciones de hemoglobina, requerirán determinaciones de hemoglobina, hematócrito y pruebas de coagulación para hematócrito y pruebas de coagulación para valorar la evolución clpinica y la respuesta al valorar la evolución clpinica y la respuesta al tratamiento.tratamiento.


Si se identifica inmediatamente después de Si se identifica inmediatamente después de ocurrida, se debe efectuar la restitución ocurrida, se debe efectuar la restitución manual del útero a su posición normal.manual del útero a su posición normal.

Una vez lograda, se sostiene el fondo uterino Una vez lograda, se sostiene el fondo uterino manualmente en su sitio y se realiza masaje manualmente en su sitio y se realiza masaje suave y sostenido.suave y sostenido.

Se administran 40 u de oxitocina en 1,000 ml Se administran 40 u de oxitocina en 1,000 ml de solución glucosada al 5 % a goteo rápido, de solución glucosada al 5 % a goteo rápido, hasta lograr una contracción uterina firme.hasta lograr una contracción uterina firme.


Si no se logra la reposición manual, se hará en Si no se logra la reposición manual, se hará en forma quirúrgica por vía abdominal, bajo forma quirúrgica por vía abdominal, bajo anestesia general preferentemente con un anestesia general preferentemente con un halogenado o empleando terbutalina.halogenado o empleando terbutalina.

Debe vigilarse con cuidado el sangrado Debe vigilarse con cuidado el sangrado trasvaginal en las primeras horas posteriores, trasvaginal en las primeras horas posteriores, ya que si la inversión uterina fue favorecida ya que si la inversión uterina fue favorecida por adherencia placentaria anormal, puede por adherencia placentaria anormal, puede requerirse una histerectomía posterior.requerirse una histerectomía posterior.

ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO

Consiste en la adherencia anormal de la Consiste en la adherencia anormal de la placenta a su sitio de implantación como placenta a su sitio de implantación como consecuancia de la penetración de las consecuancia de la penetración de las vellocidades coriales en la decidua basal o en vellocidades coriales en la decidua basal o en la pared uterina.la pared uterina.

Se reconocen tres variedades clínico Se reconocen tres variedades clínico patológicas: adherente, increta y percreta.patológicas: adherente, increta y percreta.


Su frecuencia se ha informado entre 1 x 2,000 Su frecuencia se ha informado entre 1 x 2,000 y 1 x 7,000 partos, pero tiende a aumentar y 1 x 7,000 partos, pero tiende a aumentar debido a su asociación creciente con cicatrices debido a su asociación creciente con cicatrices uterinas de cesárea.uterinas de cesárea.

Los factores de riesgo que favorecen su Los factores de riesgo que favorecen su aparición son las cesáreas anteriores, la aparición son las cesáreas anteriores, la multigravidéz y la edad mayor de 35 años al multigravidéz y la edad mayor de 35 años al embarazo.embarazo.


El alumbramiento no ocurre espontáneamente, El alumbramiento no ocurre espontáneamente, lo que obliga a intentar una extracción manual lo que obliga a intentar una extracción manual durante la que se percibe la adherencia durante la que se percibe la adherencia anormal y la dificultad para el despegamiento.anormal y la dificultad para el despegamiento.

Hay hemorragia profusa rojo brillante.Hay hemorragia profusa rojo brillante. Por su frecuente coexistencia con cesárea Por su frecuente coexistencia con cesárea

previa, es común que el problema se previa, es común que el problema se diagnostique en el curso de una nueva diagnostique en el curso de una nueva intervención de este tipo.intervención de este tipo.


Puede efectuarse el diagnóstico mediante Puede efectuarse el diagnóstico mediante ultrasonografía, pero su exactitud no es muy ultrasonografía, pero su exactitud no es muy alta, requere experiencia amplia en el alta, requere experiencia amplia en el interpretador y el procedimiento no siempre interpretador y el procedimiento no siempre estpa disponible.estpa disponible.

Los estudios de laboratorio no son específicos, Los estudios de laboratorio no son específicos, sino los propios de cualquier complicación sino los propios de cualquier complicación hemorrágica grave del embarazo.hemorrágica grave del embarazo.


El procedimiento de elección es la histerectomía total, El procedimiento de elección es la histerectomía total, sin intentar el despegamiento placentario si la sin intentar el despegamiento placentario si la adherencia anormal es muy acentuada.adherencia anormal es muy acentuada.

Si hay invasión de órganos vecinos (percretismo) se Si hay invasión de órganos vecinos (percretismo) se debe resecar el tejido placentario ectópico.debe resecar el tejido placentario ectópico.

Es frecuente la hemostasia incompleta del lecho y la Es frecuente la hemostasia incompleta del lecho y la necesidad de complementar la histerectomía con necesidad de complementar la histerectomía con ligadura de arterias hipogástricas.ligadura de arterias hipogástricas.

No hay lugar para los procedimientos conservadores No hay lugar para los procedimientos conservadores en el tratamiento del acretismo placentario.en el tratamiento del acretismo placentario.

LACERACIONES DEL CANAL LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTODEL PARTO

Consiste en soluciones de continuidad en el Consiste en soluciones de continuidad en el cérvix uterino o en las paredes vaginales que cérvix uterino o en las paredes vaginales que se producen en el curso de la atención del se producen en el curso de la atención del parto.parto.

Su frecuencia está ligada a la experiencia del Su frecuencia está ligada a la experiencia del personal que realiza la asistencia obstétrica.personal que realiza la asistencia obstétrica.

Los factores de riesgo más frecuentes son el Los factores de riesgo más frecuentes son el parto rápido, de producto macrosómico, en parto rápido, de producto macrosómico, en presentación anormal o el parto instrumental.presentación anormal o el parto instrumental.

DATOS CLINICOS Y PARACLINICOSDATOS CLINICOS Y PARACLINICOS

Sangrado trasvaginal rojo brillante y persistente Sangrado trasvaginal rojo brillante y persistente después del alumbramiento completo y con útero bien después del alumbramiento completo y con útero bien contraído.contraído.

Debe efectuarse inspección vaginal con valvas y Debe efectuarse inspección vaginal con valvas y pinzas de anillos para revisar comisuras cervicales, pinzas de anillos para revisar comisuras cervicales, fondos de saco y paredes vaginales para localizar fondos de saco y paredes vaginales para localizar cualquier solucion de continuidad.cualquier solucion de continuidad.

No hay datos paraclínicos específicos. Los estudios No hay datos paraclínicos específicos. Los estudios de laboratorio estarán indicados de acuerdo con la de laboratorio estarán indicados de acuerdo con la magnitud de la pérdida sanguínea y la evolución magnitud de la pérdida sanguínea y la evolución clínica.clínica.


Reparación de las soluciones de continuidad Reparación de las soluciones de continuidad mediante sutura con material absorbible y mediante sutura con material absorbible y surjete continuo o en cruz.surjete continuo o en cruz.

Reposición de volumen y sangre si se hace Reposición de volumen y sangre si se hace necesario necesario

RETENCCION DE FRAGMENTOS RETENCCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOSPLACENTARIOS

Se produce cuando el alumbramiento ha sido Se produce cuando el alumbramiento ha sido incompleto después de un parto.incompleto después de un parto.

Su frecuencia depende de la experiencia del personal Su frecuencia depende de la experiencia del personal que realiza la atención y no hay factores de riesgo que realiza la atención y no hay factores de riesgo específicos.específicos.

Se sospecha por sangrado trasvaginal fresco o con Se sospecha por sangrado trasvaginal fresco o con coágulos en las primeras 24 horas posteriores al coágulos en las primeras 24 horas posteriores al parto, con el útero bien contraído; su magnitud parto, con el útero bien contraído; su magnitud depende de la cantidad de fregmentos retenidos.depende de la cantidad de fregmentos retenidos.


Con fines preventivos, después del Con fines preventivos, después del alumbramiento debe corroborarse la expulsión alumbramiento debe corroborarse la expulsión completa de la placenta y las membranas completa de la placenta y las membranas amnioticas.amnioticas.

Si se sospecha retención de fregmentos, Si se sospecha retención de fregmentos, efectuar revisión manual de la cavidad uterina efectuar revisión manual de la cavidad uterina y del canal del parto.y del canal del parto.

Administrar 40 u de oxitocina en 1,000 ml de Administrar 40 u de oxitocina en 1,000 ml de solución glucosada al 5 % para 8 horas.solución glucosada al 5 % para 8 horas.

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