MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA...

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO

INMEDIATO

Ginecobstetricia

G u í a s C l í n i c a s

Direcc ión Médica

Manejo de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato

Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor

Jefatura de Ginecobstetricia

F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

2 de 37

Documento Controlado Prohibida su Reproducción Parcial o Total No Autorizada

Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 Mé xico D.F Te l

(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Elaboró

Revisó

Autorizó

Dra. María Alejandra Nava Martínez

Jefe de Ginecología y Obstetricia

Dr J.B. Isaac Rodriguez Salazar Medico Adscrito Ginecología y

Obstetricia

Lic. Erenia Sanchez Medina Jefe de Calidad y Mejora Continua

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva Dirección Médica


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

3 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

C O N T E N I D O:

I. PROPÓSITO

II. ALCANCE

III. OBJETIVO

IV. DEFINICIONES

V. DIAGNÓSTICO

VI. TRATAMIENTO

VII. RECOMENDACIONES

VIII. PRONÓSTICO

IX. BIBLIOGRAFÍA


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

4 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

I. PROPOSITO Detectar los factores de riesgo para la prevención y el tratamiento oportuno de la Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y el puerperio inmediato.

II. ALCANCE Aplica a todo el personal involucrado en la atención de las pacientes que ingresen al Hospital San Angel Inn Universidad con Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y el puerperio inmediato.

III. OBJETIVOS:

1) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica con riesgo y/o presencia de hemorragia, el Hospital San Angel Inn Universidad.

2) Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento científico disponible.

3) Servir como una herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes con riesgo y/o

presencia de hemorragia obstétrica, sin sustituir el criterio del médico tratante y de acuerdo a las características especificas de cada paciente.

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

IV. DEFINICIÓNES Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la perdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios:


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

5 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

a) Pérdida del 25% de la volemia

b) Caída del hematocrito mayor de 10 puntos

c) Presencia de cambios hemodinamicos o perdida mayor de 150 ml/min.

La hemorragia post-parto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal, o a la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha definido como la disminución del nivel de hematocrito de 10%. Se considera como primaria, si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina (80% de los casos. La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con la mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnología y el conocimiento medico para la atención de la salud de la mujer, alcanzados en nuestra época. La mortalidad materna aun se considera un problema de salud pública en los países en desarrollo, en donde puede presentarse con una frecuencia 100 veces superior a la reportada en países desarrollados. Nuestro país, clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como de mortalidad materna cifras intermedias, quedo incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas de desarrollo del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75% en relación con las cifras registradas en 1990 (Vitelio 2008). La mortalidad materna se debe principalmente a causas obstétricas directas, es decir a patologías propias del estado grávido-puerperal:

1) En el régimen obligatorio del IMSS se reporto una tasa de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos de 39 en el año 2000 y de 28.7 en el 2007.

Abruptio placentario o desprendimiento prematuro de placenta: Es la separación prematura de la placenta (antes del nacimiento) implantada normalmente, este desprendimiento puede ser central o lateral, por lo


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

6 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

que puede o no, dar sangrado transvaginal. El desprendimiento puede ser total acompañándose frecuentemente de muerte fetal; o parcial con desprendimiento de una porción de la placenta. Acretismo placentario: Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, debido a la ausencia localizada o difusa de la decidua basal. Atonia Uterina: Consiste en la falta de contracción del útero, posterior al alumbramiento. B. Lynch: Técnica quirúrgica que se refiere a la aplicación de compresión uterina mecánica a través de dos suturas en el útero, para control de sangrado. Cesárea Corporal: Incisión longitudinal a nivel del cuerpo uterino, para la extracción del feto. Desgarros del canal del parto: solución de continuidad en los tejidos, que se produce al pasar el feto a través del cérvix y canal vaginal o en su expulsión por el perine. Especuloscopias: Exploración instrumentada de la vagina y cérvix, que permite la visualización directa con ayuda de un espejo vaginal. Gravida: Mujer que esta o estuvo embarazada independientemente del resultado del embarazo. Ligadura de arterias Hipogastricas (LAH): Técnica quirúrgica, mediante la cual se ligan las arterias iliacas internas (hipogástricas) en su rama anterior. Hemorragia Obstétrica: Es la perdida sanguínea mayor de 500 ml después de un parto o de 1000 ml después de una cesárea y en las primeras 24 horas. Madurez pulmonar fetal: es cuando los neumocitos tipo II del feto son capaces de producir factor surfactante. Multipara: Una mujer que completo dos embarazos hasta la viabilidad del feto. La paridad esta determinada por la cantidad de embarazos que llegan a la viabilidad fetal y no por la cantidad de fetos paridos. Placenta previa: implantación de la placenta en el segmento inferior del útero. Se clasifa de acuerdo a su relación con el orificio cervical interno: Placenta previa central total: Es aquella que cubre en su totalidad el orificio cervical interno.


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

7 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Placenta previa marginal: es aquella cuyo borde se encuentra de 2 o menos del orificio cervical interno. Placenta de inserción baja: Es aquella cuyo borde se encuentra de 2.0 a 3.5 cm del orificio cervical interno. Polisistolia: Presencia de 5 o mas contracciones uterinas con duración de mas de 60 segundos cada una, en un lapso de 10 minutos. Puerperio: Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente después de el y que tiene duración de 6 semanas y se divide en inmediato, mediato y tardío. Taponamiento, empaquetamiento o Mickulicz: Aplicación en el hueco pélvico (lecho sangrante) de compresas quirúrgicas en cantidad necesaria, doblándolas en cuatro partes una sobre otra haciendo compresión continua y sostenida. La cantidad de compresas deberán de ser las suficientes hasta llegar a la pared abdominal se fijaran. Taponamiento con presión: Es el empaquetamiento al cual se le aplica tracción continua con contrapeso a través de la vagina. El contrapeso deberá ser de uno a dos kgs. Ultrasonido Doppler: Estudio de imagen, mediante el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de órganos y sistemas dentro del cuerpo. Ultrasonido obstétrico abdominal: es un examen imagenologico, que utiliza ondas sonoras para ver como se esta desarrollando el feto en el útero. También se emplea para inspeccionar los órganos pélvicos de la mujer durante el embarazo. Ultrasonido transvaginal: estudio de imagen que permite examinar los órganos reproductores de una mujer, incluyendo el útero, ovarios, cuello uterino y la vagina mediante transductor vaginal.

a) EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias de cualquier escala son


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

8 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento de base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA/ RECOMENDACION NIVEL/GRADO

E: la valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud

2

(GIB,2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencias, las evidencias y las recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas meta análisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala de Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloco en corchetes la escala utilizada después del numero o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:

EVIDENCIA/ RECOMENDACION NIVEL/GRADO

E. El zanamivir disminuyo la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia (E: Shakelle)

Matjeson, 2007


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

9 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el anexo 6.2 Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía:

E EVIDENCIA

R RECOMENDACIÓN

B/R BUENA PRACTICA

b) PREVENCION PRIMARIA Detección de Factores de Riesgo

EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN NIVEL/GRADO

E

Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias) y tabaquismo son factores de riesgo para “placenta previa y acretismo placentario”

II-3 Sangrado Tardío en el embarazo AM Fam Physician 2007

R

Identifique a pacientes factores de riesgo asociados a placenta previa y realice ultrasonido para corroborar sitio de implantación placentaria después de las 28 semanas de gestación

Nivel B Sangrado Tardío en el Embarazo Am Fam Physician 2007

B/R

Envié a las pacientes con alto riesgo de hemorragia obstétrica( 2 o mas cesáreas previas, cesárea corporal previa, miomectomia, o 2 o mas legrados a la semana 28 de gestación

Buena Practica

Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína (OR 5 a 10), sobredistension


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

10 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

E

uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo (OR 7.8), colagenopatias, ruptura prematura de membranas ( OR 1.8 a 5.1); antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o de traumatismo abdominal y trombofilias, son factores de riesgo, para presentar desprendimiento prematuro placenta normoinserta

III Yinka Oyelese ACOG 2006

B/R

Identificar y corregir en lo posible los factores de riesgo que predisponen al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Buena Practica

B/R

Paciente con enfermedad hipertensiva identificada y colagenopatias, para su control desde el momento de su detección

Buena Practica

E

Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto prolongado, utilización de maniobras de Kristeller, antecedentes de infecciones uterinas y adenomiosis; tienen riesgo de sufrir ruptura uterina

III Postpartum Hemorrhage ACOG 2006 Protocolo Argentina 2007

B/R

Deberá considerarse la aplicación de fórceps profiláctico en pacientes con antecedente de cesárea previa y recordar que la maniobra Kristeller esta proscrita

Buena Practica

B/R

Pacientes con antecedente de miomectomia, dos cesáreas previas, endometritis o cesárea previa corporal, deberán ser programadas para cesárea entre la semana 37 y 38 de gestación

Buena Practica

E

La sobredistension uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atonía uterina, así como el uso de fármacos relajantes del musculo uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio, inhibidores de calcio) son factores de riesgo que se asocian con atonía uterina

III Postpartum Hemorrhage ACOG 2006

R

Identifique a las pacintes con factores de riesgo para presentar atonía uterina y realice manejo activo del tercer periodo. (uso de fármacos uterotonicos y aplicación simultanea de masaje suave y sostenido del cuerpo y fondo uterino, posterior al alumbramiento).

Nivel C Postpartum hemorrhage ACOG


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

11 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

V. DIAGNÓSTICO

a) DIAGNÓSTICO CLÍNICO


E Sangrado transvaginal activo indoloro de cantidad variable, que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito, orientan al diagnostico de placenta previa

No especificado Sangrado tardío en el embarazo AM Fam Physician 2007

R En paciente con sospecha de placenta previa se recomienda: hospitalización, revisión directa mediante especuloscopia para observar el origen del sangrado y estimar la cantidad del mismo, realizar ultrasonido obstétrico para confirmación del diagnostico

Consenso Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1996 5069-A-10 Pág. 23

E Hipertonia uterina o polisistolia y sangrado transvaginal, con dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable, con o sin trabajo, así como presencia de factores de riesgo; orientan al diagnostico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

No especificado Sangrado Tardío en el embarazo AM Fam Physician 2007 y III Yinka Oyelesse ACOG 2006

R En paciente con sospecha desprendimiento premature de placenta normoinserta, se recomienda: Hospitalización, permeabilizar una o mas vías parenterales y RESOLUCION QUIRURGICA INMEDIATA, en caso de compromiso fetal

C Sangrado Tardio en el embarazo AM Fam Physician 2007

E Dolor súbito a nivel suprapubico, acompañado de hipotensión y taquicardia, perdida de la presentación, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la muerte; son datos que indican ruptura uterina

Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1995 5080-A-10 pág. 5


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

12 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

B/R Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos durante el trabajo parto, dejando evidencia por escrito en el partograma

Buena Practica

E En el postparto inmediato, la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y útero flácido, co poco o nula respuesta a la estimulación manual, son datos de atonía uterina

III Postpartum hemorrhage ACOG 2006

R Vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y del tono uterino, durante la atención del parto y puerperio inmediato, con estimulación clínica de la perdida sanguínea y vigilancia de los signos vitales, para establecer el diagnostico oportuno

Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1995 5082-A-10 pág. 10 Consenso

b) PRUEBAS DAGNÓSTICAS


E El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo y tercer trimestre, en mujeres con sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y valor predictivo negativo de 97.6%

IIb Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists 2005

E Un ensayo clínico controlado demostró que el ultrasonido transvaginal es mejor para realizar el diagnostico de placenta previa, sobre todo en los casos en que la placenta se sitúa en forma posterior

Ib Royal College Of Obstetricians and

Gynaecologists 2005

E El ultrasonido transvaginal para el diagnostico de placenta previa, no ha mostrado complicaciones hemorrágicas, confirmando que es seguro

Ib y III Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists 2005

E El ultrasonido abdominal tienen un porcentaje de falsos positivos por arriba del 25%

II-3 SOGC 2007

R Realizar ultrasonido transvaginal, a todo paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnostico

B Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists 2005 y A SOGC 2007

B/R De no contar con el ultrasonido transvaginal, deberá


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

13 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnostico de placenta previa

Buena practica

E Las mujeres con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior, con sospecha actual de placenta previa, presentan un riesgo alto de placenta acreta

III Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists 2005

E El ultrasonido abdominal doppler, para el diagnostico de placenta acreta, tiene una sensibilidad del 82.4% y especificidad de 96.8% un valor predictivo positivo de 87.5% y negativo de 96.8%


R El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnostico de placenta acreta

C Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists 2005

R En caso de no contar con ultrasonido doppler, deberá realizar ultrasonido abdominal sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los siguientes datos:

a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio y placenta.

b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)

c) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interface hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

C SOGC 2007

E Las pacientes con diagnostico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de presentar sangrado importante súbito, que requerirá cesárea urgente


B/R A las pacientes con diagnostico de placenta previa y/o acretismo placentario, se le debe realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, grupo y Rh.

Buena Practica

E El estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente, utilizando los

III


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

14 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

siguientes criterios diagnósticos con ultrasonido:

1) Colección entre placenta y liquido amniótico 2) Movimiento como “jello” de lamina corionica con

la actividad fetal 3) Colección retroplacentaria 4) Hematoma Marginal 5) Hematoma Subcorionico 6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta

( Mayor de 5 cm en el plano perpendicular) 7) Hematoma intra-amniotico

Yinka Oyelesse Placental Abruption ACOG 2006

B/R Ante la sospecha clínica de abrupto placentario, si las condiciones lo permiten, realice el estudio de ultrasonido abdominal.

Buena practica

VI. TRATAMIENTO

a) TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Y FARMACOLOGICO


Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33 semanas de gestación

E Las pacientes con diagnostico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34, con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de presentar sangrado importante súbito, que requierira cesárea urgente

III Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists 2005

E Pequeños ensayos clínicos aleatorizados, realizados en otros países, que evaluaron el manejo intrahospitalario vs el manejo en casa, de las pacientes con diagnostico de placenta previa y sin sangrado activo, no mostraron

II-2 SOGC 2007


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

15 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

diferencias significativas en frecuencia de sangrados recurrentes y morbilidad y mortalidad materna y fetal

E El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta previa, puede ser apropiado para mujeres estables, que cuentan con apoyo en casa, viven cerca del hospital, tienen forma de transportarse rápidamente al hospital

II-1 SOGC 2007

B/R En nuestro medio, las pacientes con diagnostico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo deben ser hospitalizados

Buena Practica

R A la paciente hospitalizada deberá de: a) Mantenerla en reposo absoluto b) Vigilancia estrecha de los signos vitales c) Vigilar si hay perdidas transvaginales d) Ultrasonido de control cada 2 semanas o en caso

de presentar sangrado que no ponga en peligro su vida

e) Cruce sanguíneo actualizado f) Mantener a la paciente con hemoglobina por

arriba de 11 mg/dl realizando biometría hemática cada 7 días en caso necesario

g) Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés)

SOGC 2007 Encycl.Med.Chir Obstetrique Paris Fr. 2003. 5069-A-30 Pág. 4-5 No Especificado Sangrado Tardío en el embarazo AM Fam Physician 2007 Y Williams de Obt. Y Gin 2002.Ed.21

E La perdida sanguínea importante en pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente a cualquier edad gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y el producto

II b SOGC 2007

R En pacientes con perdida sanguínea importante y/o persistente que ponga en riesgo la vida; interrumpir el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos los recursos existentes

B SOGC 2007

E Anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinamico materno, en comparación con la anestesia general

II SOGC 2007

R La anestesia regional puede ser empleada en cesáreas, en las mujeres con placenta previa hemodinacamente estables.

B SOGC 2007


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

16 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

R Cuando se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada), o en pacientes con inestabilidad, se prefiere la anestesia general.

B SOGC 2007

B/R Para la interrupción del embarazo, en paciente con placenta previa acreta persistente, utilizar anestesia general, NUNCA deberá aplicarse bloqueo peridural

Buena practica

E No existe suficiente evidencia de que el cerclaje cervical reduzca el sangrado en las pacientes con placenta previa

III SOGC 2007

R No se recomienda el cerclaje cervical en las pacientes con placenta previa

D SOGC 2007

E La presencia de placenta acreta, es una condición con un potencial alto para histerectomía y muerte materna

B SOGC 2007

R Las pacientes con diagnostico de placenta previa y/o acreta, deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en sitios que cuenten con los recursos adecuados

B SOGC 2007

E En los casos de placenta acreta, el riesgo de hemorragia, transfusión, histerectomía y ligadura de arterias uterinas; es alto

III Royal College 2005 III Tratado EMC Ginecología y Obstetricia Capitulo E-91-910: pág. 1-9

R Informar y discutir con la paciente y su pareja, el consentimientos informado para la posible realización de esos procedimientos

C Royal College 2005

B/R Ante el riesgo de hemorragia e histerectomía, en pacientes con sospecha o confirmación de placenta acreta, se deben tener en quirófano paquetes de sangre y el instrumental de histerectomía, previo al inicio de la cirugía

Buena practica

E La realización rápida de la ligadura después del alumbramiento, minimizando el volumen transfusional, parece ser un factor pronostico esencial para el éxito de la técnica

III Tratado EMC ginecología y Obstetricia Capitulo E-41-41-910: pag.1-9

R Se recomienda tomar la decisión de la ligadura de raterías uterinas con oportunidad para mejorar las posibilidades de éxito de la técnica

III Tratado EMC Ginecología y Obstetricia Capitulo E-41-910: pag1-9 Guía didáctica para la capacitación


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

17 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

quirúrgica en ligadura de arterias hipogástricas. Abel Garcia y cols. IMSS 2003

ABRUPTIO PLACENTARIO

E En casos de abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones se puede permitir un parto vaginal

III Yinka Oyelesse ACOG 2006

R Permitir el parto vaginal en caso de muerte fetal y madre estable

C Yinka Oyelesse ACOG 2006

E Las pacientes con abruptio placentario, tienen un riesgo elevado de coagulopatia y choque hipovolemico


R Establecer acceso intravenosos en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulación que se requieran


E En casos de abruptio placentario y fetos vivos, cuando se realiza la cesárea pronto, hay mayor porcentaje de fetos vivos en comparación a dejar evolucionar a parto vaginal


R En casos de abruptio placentario en embarazos cercanos a termino o a termino, con el feto vivo, realizar cesárea


R En embarazos pretermino ( semana 20 a 34 de gestación), desprendimiento parcial de placenta, sin sangrado activo, madre hemodinacamente estable y bienestar fetal corroborado, se podrá manejar conservadoramente

No especificada Sangrado Tardio en el embarazo Am Fam Physician 2007

R En pacientes con placenta previa y/o acreta o desprendimiento prematuro de placenta en forma parcial, con 28 a 34 semanas de gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica, se le deberá administrar esquema de inductores de madurez pulmonar: Dexametasona 6 mgs IM cada 12 horas 4 dosis o Betametasona 12 mgs IM cada 24 horas por 2 dosis

A Sangrado Tardío en el embarazo Am Fam Physician 2007 Y no especificado en: Encycl.Med.Chir. Obstetrique Paris Fr. 2003. 5069-A-30 Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ATONIA UTERINA


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

18 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

R Tener dos vía parenterales permeables, de preferencia calibres 14 o 16. Administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides, coloides y derivados hemáticos

No especificadas BJH Guidelines on the managament of massive blodd loss 2006 C ACOG Postpartum hemorrhage

R Los agentes Uterotonicos deben ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia postparto por atonía uterina: Oxitocina; 20 unidades en 500 ml de solución glucosada, (la oxitocina se precipita en solución fisiológica), en otra vía permeable se puede usar solución fisiológica o ringer lactato, para reponer volumen en infusión continua. Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis Única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones. Carbocetina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en:

a) Pacientes que tienen contraindicación para ergometrina.

b) En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución fisiológica a infusión continua esperando de 5 a 6 minutos

c) En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección.

Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis Única.

C Acog 2006 Post-partum hemorrhage

R Cuando los Uterotonicos fallan, se debe realizar laparotomía exploratoria

C ACOG 2006 Postpartum hemorrhage

PACIENTE CON RUPTURA UTERINA

R Requiere la reparación quirúrgica, para la reconstrucción del útero, si es posible, (dependiendo del sitio y extensión de la ruptura, las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de tener mas hijos)

C ACOG 2006 Post-partum hemorrhage

R Se puede requerir la histerectomía para salvar la vida de la paciente

C ACOG 2006 Postpartum hemorrhage


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

19 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

b) MANEJO DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA MASIVA ( VER TABLA ANEXOS)


E La perdida masiva de sangre disminuye la perfusión y oxigenación de los tejidos que llevan a la falla orgánica múltiple y a la muerte

No especificada Bjh 2006

E Un ensayo clínico controlado, multicentrico realizado en Australia y Nueva Zelanda, con mas de 7000 pacientes no encontró diferencias con el uso de coloides (albumina al 4%) vs el uso de cristaloides ( solución salina fisiológica) como primer paso para el reemplazo de volumen, concluyendo que eran clínicamente equivalentes

Ib Bjh 2006

R Obtenga una vena periférica permeable con un catéter del No 14. En caso de ser posible coloque un catéter venoso central

C Bjh 2006

R Antes de iniciar la restitución del volumen circulante tome una muestra sanguínea para solicitar al laboratorio B.H, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno.

D Bjh 2006

R Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o coloides

A Bjh 2006

R La cantidad recomendada de cristaloides guardara una proporción de 3:1 con relación a las perdidas medidas o estimadas

No especificada Protocolo Argentina 2007

E La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y de coagulopatia (disminuye la función de los factores de la coagulación)

IV Bjh 2006

R Entibie los fluidos de resucitación a 37 grados centígrados o a la temperatura ambiente, mantenga al paciente con una temperatura adecuada y en un

C Bjh 2006 Y


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

20 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

ambiente tibio (use mantas térmicas o calefactores) No especificada Protocolo Argentina 2007

E Paquete globular: los Eritrocitos tienen como función llevar oxigeno a los tejidos


R No utilice los paquetes globulares como expansores de volumen

C Bjh 2006

R Se recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40% y en forma urgente se es mas de 40%.

C Bjh 2006

R Realizar transfusión de paquete globular cuando las concentraciones de hemoglobina sean menores de 6 gr/dl, o menores a 10 gr/dl y exista una perdida rápida de sangre

C Bjh 2006

E Un consenso de expertos aconseja que no debe permitirse que la cuenta de plaquetas, disminuya por debajo del nivel critico de 50X10/9/L

IV Bjh 2006

R Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 70X10/9/L. Si la cuenta de plaquetas en mayo de 100X10/9/L, la transfusión de plaquetas, solo se recomienda en pacientes politraumatizados o con daño del sistema nervioso central

C Bjh 2006

R La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada kg de peso corporal ( por cada unidad transfundida se eleva el recuento entre 5000 y 1000 / mm3)


R La transfusión de plaquetas debe realizarse con un equipo nuevo

C

E Puede presentarse deficiencia de factores de coagulación cuando se utiliza el reemplazo de volumen cristaloides y paquetes globulares. La disminución al nivel critico de fibrinógeno (100 mg/dl), se alcanza después de una perdida de volumen sanguíneo de 150%.

IV Bjh 2006

E La prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada y de protrombina (PT), a 1.5 veces el valor

IV Bjh 2006


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

21 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

promedio normal, se asocia con un riesgo aumentado de coagulopatia clínica.

R Monitorear las pruebas de coagulación frecuentemente C Bjh 2006

R Considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de que se ha perdido un volumen sanguíneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulación por arriba del valor critico

C Bjh 2006

R Utilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a 15 ml/kg de peso


R Si los valores de fibrinógeno, permanecen críticamente bajos (100 mg/dl o 1.0 gr/dl), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados: Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 gr de fibrinógeno, además de que también factor VIII, XII y factor de von Willebrand)


E No existe suficiente evidencia o es contradictoria, para recomendar el uso de fármacos antifibrinoliticos (acido tranexamico y aprotinina) para recomendarlos


B/R El uso de factor VII recombinante, ha sido aprobado en hemofílicos para prevenir o tratar el sangrado activo en cirugías. Su uso como “agente hemostático Universal” no esta aprobado y solo existen reportes anecdoticos de su “éxito” en sangrado masivos. Su uso como alternativa de tratamiento en pacientes con hemorragia masiva ha mostrado ser inefectivo, además de que es costoso No se puede recomendar su uso en nuestro medio

Buena Practica

c) TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA


PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA

R Atonia Uterina:

No especificada Postpartum hemorrhage Edit. Sapiens Pag.292-297


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

22 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Cirugía Conservadora a) Desarterializaciòn escalonada del útero. b) Ligadura de arterias hipogástricas c) Técnica de B-lynch

Cirugía Radical Deberá realizarse cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador o el cirujano no domine las técnicas quirúrgicas conservadoras. Realizar Histerectomia total o subtotal dependiendo del estado hemodinamico. Realizar Histerectomía total abdominal en caso de placenta previa central y/o acretismo placentario, en casos de sangrado de la región itsmicocervical y con ruptura uterina que no responda a manejo quirúrgico conservador.

Y Protocolo Argentina 2007 No especificada Encycl. Med. Chir. Obstetrique Paris Fr 1998.5082-A-10 2001 E-5103-A10 No especificada Hemorragies du post-partum inmediat techniques et indications de la chirugie J, Gynecol. Obstet.Biol. Reprod.2004; 33 No.8: 103-19 No especificada Post-partum Edit. Sapiens Pag.292-297 Y Protocolo para tratamiento y prevención de las hemorragias obstétricas graves Argentina 2007

PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA PERSISTENTE A PESAR DEL MANEJO QUIRURGICO RADICAL (HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL).

R Realizar ligadura de arterias hipogástricas en caso de no haberla realizado previamente

No especificada Clinical obstetrics and Gynecology Vol. 45 No2, 330-344 junio 2002

R Realizar empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz solo o con presión

No especificada An effective pressure Pack for Severe Pelvis Hemorrhage Gary a. Obst & Gynecol Vol. 108, No 5. November 2006 Pág. 1222-26

PACIENTES CON PLACENTA PREVIA Y/O ACRETISMO PLACENTARIO CON SANGRADO ACTIVO Y/O PERSISTENTE A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL

R Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos existente. El tipo de anestesia deberá ser valorado por el anestesiólogo, de acuerdo al estado hemodinamico de la paciente

PACIENTES CON PLACENTA PREVIA CON EDAD GESTACIONAL ENTRE 34 Y 35 SEMANAS


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

23 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

R Programar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, anterior o fundica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)

PACIENTES CON ACRETISMO PLACENTARIO CON EDAD GESTACIONAL ENTRE 35 Y 35 SEMANAS

R Programar interrupción del embarazo por via abdominal realizando histerotomía corporal, anterior o fundica, NUNCA a nivel de la placenta, NO tratar de desprender la placenta e inmediatamente después, realizar histerectomía total abdominal

VII. RECOMENDACIONES


PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA

R A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le debe vigilar continuamente:

a) Signos vitales b) Cantidad de perdida sanguínea c) Volumen urinario d) Tono Uterino, en caso de haberse conservado el

útero

C

Yinka Oyelesse ACOG 2006

B/R Paciente con hemorragia obstétrica grado III en adelante, posterior al manejo quirúrgico:

a) Deberá de continuar con control y manejo en la unidad de terapia intensiva.

Buena practica

R Paciente con hemorragia obstétrica, que se resolvió con la aplicación de Mickulicz y que se encuentra en la unidad de terapia Intensiva: El empaquetamiento abdominal deberá retirarse después de 48 y antes de 72 horas posterior a su aplicación, siempre y cuando el estado de la paciente lo permita. Al salir de quirófano continuara su manejo en la unidad de terapia intensiva.

C

An Effective Presurre Pack For severe Pelvic Hemorrhage

Obstet. Gynecol. Vol. 108. No.5.November .2006

B/R Toda paciente que haya conservado su capacidad reproductiva deberá egresar del hospital con método para control de fertilidad

Buena practica


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

24 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

ALGORITMO

Algoritmo No.1 Diagnostico de Hemorragia de la

Segunda Mitad del Embarazo

Sangrado Transvaginal

Valorar

especuloscopia*

¿Presenta

dolor?

Factores de riesgo

Edad materna mayor de 35 años

Multiparidad

Tabaquismo

Uso de cocaína

Sobredistensión uterina

Enf. Hipertensivas

RPM

Trauma abdominal

Factores de riesgo

Cirugía uterina previa

Malforrmaciones uterinas

Uso de iatrogénico de oxitócicos

Antecedentes de Ebdometritis

Factores de riesgo

Edad materna mayor de 35 a

Multiparidad

Cicatrices uterinas(legrados,cesareas,

miomectomia)

Tabaquismo

Polisistolia

Hipertonía uterina

Compromiso fetal

Perdida de la

presentación

Descompensación

Hemodinámica

Compromiso fetal

USG abdominal

( vejiga llena)

USG

tranvaginal


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

25 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

CUADRO 1. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números de I a IV y las letras a y b (miusculas). En las fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

CATEGORIA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA RECOMENDACION

Ia. Evidencia para meta-analisis de los estudios clínicos aleatorios.

A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio clínico sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental

o estudios de cohorte

III. Evidencia de un sitio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

Desprendimiento

Prematuro de placenta

Normoinserta

Ruptura uterina Placenta Previa

* La Especuloscopia solo deberá realizarse en unidades de segundo o tercer nivel con paciente hospitalizada


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

26 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Modificado de: Shekelle O, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;3:18:593-59. CUADRO 2. ACOG Clasifica la evidencia y recomendaciones con la escala utilizada por la U.S. Preventive Services Task Force:


I - Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado aleatorizado y metodológicamente adecuado

A. Recomendaciones basadas en evidencia científica buena y consistente

II-1 Evidencia obtenida de ensayos clínicos bien diseñados, pero sin aleatorizacion.

II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados: cohortes o casos control, preferiblemente multicentricos.

B. Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente

II-3 Evidencia obtenida de múltiples series en el tiempo con y sin la intervención y resultados dramáticos de experimentos no controlados.

I. Opiniones de autoridades respetadas, basados sobre la experiencia clínica; estudios descriptivos, o reportes de comités de expertos

C. Recomendaciones basadas principalmente en consenso y opinión de expertos

Fuente: ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, October 2006: 76:1047 Clasificación de las recomendaciones utilizadas: Late Pregnancy Bleeding. AM Fam Physician 2007;75:1199-206 A= Evidencia orientada al paciente de Buena calidad , consistente. B= Evidencia orientada al paciente de calidad limitada, inconsistente.


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

27 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

C= Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, practica usual, opinión de expertos o serie de casos. CUADRO 3. Clasificación Utilizada en la Guía: “Guidelines on the management of massive blood loss “


Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios

A Directamente basada en evidencia categoría Ia y Ib

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacion

B Directamente basada en evidencia categoría IIa, IIb y III

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

C Directamente basada en evidencia categoría IV

CLASIFICACION O ESCALAS DE ENFERMEDAD. TABLA 1. CLASIFICACION DE PERDIDA SANGUINEA POR EL ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS)

MUJER 70 KG CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida sangre ml

750 750 – 1500 1500 – 2000 2000

Perdida sangre %

15% 15 – 30% 30 – 40% 40%

Pulso por min < 100 100 120 140 o >

Presión Sanguínea

Normal Normal Hipotensión Hipotensión

Pulso Frecuencia Normal o Aumentada

Disminuido Disminuido Disminuido

Prueba de llenado Normal Positivo Positivo Positivo


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

28 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Capilar

Respiración por minuto

14 – 20 20 – 30 30 – 40 35

Orina ( ml-hr)

30 o > 20 – 30 5 – 15 Negativa

Estado mental Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso y confuso Confuso y letárgico

Reemplazo de líquidos

Cristaloides Cristaloides Cristaloides mas sangre

Cristaloides mas sangre

TABLA 2. TERAPIA CON COMPONENTES SANGUINEOS

PRODUCTO VOLUMEN (mL) CONTENIDO EFECTO ( POR UNIDAD)

Paquete de células rojas 240 Eritrocitos, leucocitos y plasma

Aumento del hematocrito en 3% y el valor de hemoglobina 1 gr/dl

Plaquetas 50 Plaquetas, Eritrocitos, leucocitos, plasma

Aumenta el conteo de plaquetas 5000 a 10 000/ mm3

Plasma freco congelado 250 Fibrinogeno, antitrombina III, factores V y VIII

Aumento el fibrinógeno 10 mg/dl

Crioprecipitados 40 Fibrinogeno, Factores VII y XIII, factor von Willebrand

Aumenta el fibrinógeno 10 mg/dl

Fuente: Modificado de Martin SR, String TH Jr. Componentes de la transfusión de sangre y sus derivados en la paciente obstétrica en cuidados intensivos. Obstetric intensive care manual. 2ª. Ed. New York; Mac Graw Hill 2004.


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

29 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE: HEMORRAGIA OBSTETRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO

PRINCIPIO ACTIVO Maleato de ergometrina 0.2 mgs

DOSIS RECOMENDADA 0.2 a 0.5 mgs

PRESENTACION Caja con 50 ampolletas de 1 ml

TIEMPO (PERIODO DE USO)

Dosis respuesta Máximo dos dosis con intervalo de 2 horas

EFECTOS ADVERSOS Nausea, vomito Astenia, convulsiones

INTERACCIONES Con: anestésicos regionales, dopamina y oxitocina intravenosa, se presenta vasoconstricción excesiva

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al fármaco, inducción de trabajo de parto y aborto espontaneo. Precauciones: Hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca, hepática o renal.

PRINCIPIO ACTIVO Carbetocina 100 ug. Hemorragia postparto

DOSIS RECOMENDADA 100 ug en un minuto. Dosis Única. Intravenosa

PRESENTACION Envase una ampolleta


Dosis única

EFECTOS ADVERSOS Nausea, dolor abdominal, prurito, vomito, bochornos, hipotensión, cefalea.

INTERACCIONES Potencializa su acción con oxitocina

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad vascular. Precauciones: Diabetes mellitus y coagulopatias.

PRINCIPIO ACTIVO Oxitocina 5 UI Administar diluido intravenoso

DOSIS RECOMENDADA 10 a 20 UI en infusión continua

PRESENTACION Ampolletas con 1 ml


Dosis Única


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

30 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

EFECTOS ADVERSOS Hipertonia Uterina, espasmos, contracción tetánica, ruptura uterina, nauseas, vomito, arritmia cardiaca materna.

INTERACCIONES Otros Oxitocicos, vasoconstrictores y prostaglandinas aumentan su efecto

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a fármaco, desproporcion céfalo-pélvica, hipotonía uterina, sufrimiento fetal y preeclampsia severa.

PRINCIPIO ACTIVO Misoprostol Tabletas de 200 mcg

DOSIS RECOMENDADA 800 a 1000 mcg rectal

PRESENTACION Frasco con 20 tabletas


Dosis Única

EFECTOS ADVERSOS Broncoespasmo, robo coronario por dilatación, nauseas, vomito, diarreas, cefaleas, flush cutáneo, escalosfrios por efecto de la vasodilatación, inflamación venosa e hipertemia de origen central.

INTERACCIONES Se potencializa su efecto con el uso de oxitocina

CONTRAINDICACIONES No usar durante el embarazo

PRINCIPIO ACTIVO Dexametasona

DOSIS RECOMENDADA 6 mgs IM cada 12 horas por 4 dosis

PRESENTACION Envaso con frasco ámpula o ampolleta con 2 ml que contiene: Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8 mgs


Dosis Única

EFECTOS ADVERSOS Hipertensión arterial, edema, glaucoma, ulcera péptica, euforia, insomnio, hiperglucemia, erupción, síndrome de supresión

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al fármaco, infeciones micoticas sistémica.

PRINCIPIO ACTIVO Betametasona

DOSIS RECOMENDADA 12 mgs IM cada 24 horas 2 dosis

PRESENTACION Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Fosfato sódico de betametasona a 5.3 mg equivalente a 4 mgs de betametasona


Envase con un frasco ámpula o ampolleta de 1 ml


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

31 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

EFECTOS ADVERSOS Irritación gástrica, ulcera péptica, trastornos psiquiátricos, hipopotasemia, hiperglucemia, aumenta susceptibilidad a infecciones, osteoporosis, glaucoma, hipertensión arterial. En niños se puede detener el crecimiento y desarrollo, con eluso crónico.

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES Precauciones: El uso prolongado de corticoesteroides puede causar cataratas subcapsulares posteriores y glaucoma posible lesión de los nervios ópticos. Los pacientes que están recibiendo tratamiento con corticoesteroides no deben someterse a procedimi entos de inmunización. Se aconseja precaución en pacientes con herpes simple ocular, debido a la posibilidad de perforación corneal. Contraindicaciones: micosis sistémica, hipersensibilidad al fármaco o a otro corticoesteroides.

VIII. PRONÓSTICO SIEMPRE ES RESERVADO A LAS CONDICIONES CLÌNICAS Y EVOLUCIÒN DE LA PACIENTE.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Alberta Clinical Practice Guideline Program, The use of prenatal ultrasound, First Trimester. Alberta Medical Association, Edmonton, Alberta, 1998 2. Alemán A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Reposo en cama durante el embarazo para la prevención del aborto espontáneo. La Biblioteca Cochrane Plus. 2007; (4). 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Postpartum Hemorrhage Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician –Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006 Oct 76; 108( 4); 1039-1047 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin: Medical Management of Abortion. Obstet Gynecol. 2005 Oct 67; 106(4); 871 – 882 5. Avi Ben-Haroush M.D., Yariv Yogev M.D., Reuven Mashiach MD, Israel Meizner M.D. Pregnancy Outcome of Threatened Abortion with Subchorionic Hematoma: Possible Benefit of Bed-Rest?. IMAJ. 2003;5: 422-424


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

32 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

6. Boletín Práctica Médica Efectiva. Control prenatal con enfoque de riesgo. Secretaría de Salud. 2001; 3(9). 7. Brown S. Miscarriage and it’s associations. Semen Reprod Med 2008; 26(5): 391-400 8. Conde- Agudelo A, Belizan JM, Díaz Rosello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 May;79(5):371-8 9. Charalambopoulos Jorge, Valenti Eduardo A. López Diego Ana, y Ulens Eric A. Incidencia de aborto incompleto antes y después de instaurado un programa de procreación responsable. Rev. Hosp Mat Inf Ramón Sardá.2000;19(1):3-10 10. de la Rochebrochard E, Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage; results of a multicentre European study. Hum Reprod. 2002 Jun;17(6):1649-56 11. Evelyne Rey, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet. 2003 Mar 15; 361(9361):901-8. 12. G. Acosta Osio, M.D., J.J. Acosta Osio, M.D., J. Vivas M.D. Levels of Serum calcium in patients with spontaneous abortion. Rev Colom Obstet y Ginecol. 2004; 55(1):18-22. 13. Instituto Nacional de Perinatología. normas y procedimientos en obstetricia y ginecología. México. 2003 14. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. Atención prenatal. Guías Clínicas Terapéuticas para servicios del primer nivel de atención médica.. ISSEMYM. 2004. 15. Instituto Mexicano del Seguro Social. manual de normas y procedimientos en obstetricia. Hospital “Luis Castelazo Ayala”. México. 2005. 16. Lartigue T, Vives J. Guía para la detección de alteraciones en el vínculo materno-infantil durante el embarazo y la lactancia. Manuales de práctica profesional. Dpto. de Psicología. Universidad Iberoamericana. México.1994 17. Lede R, Duley L. Miorrelajantes uterinos para la amenaza de aborto espontáneo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008 18. Lumley J. Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001056. 19. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. ( Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008.


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

33 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

20. Menéndez Velázquez JF. El manejo del aborto espontáneo y de sus complicaciones. Gaceta Médica de México, 2003; 139(1): 547-553. 21. Nanda K. et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Data Base Sits Rev. 2006; 19(2):CD003518. 22. Organización Mundial de la Salud (OMS). Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetras y médicos. 2002. WHO/RHR/00.7.S7-S18. 23. Populate RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first-trimester bleeding. (Fe de erratas en Radiol Clin North Am. 2008 Mar; 46(2):437.). Radiol Clin North Am. 2004 Mar; 42(2):297-314. 24. Royal College of Obstetricians and gynaecologists. Green-top Guideline. 2006; 25. 25. Rumbold, A Crowther, C.A. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005 26. Rumbold A, Crowther Ca, Middleton P. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004073 27. SSA, IMSS, DIF, INNSZ, UNICEF, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Guía de orientación alimentaria. 1998. 28. Stefano Palomba M.D. Angela Falbo M.D., Francesco Orio Jr. M.D., and Fulvio Zullo M.D., Ph.D. Effect of preconceptional metformin on abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertility and Sterility.Oct 18. 2008 29. Tezoquipa Isabel Dra., at el. Boletín de información científica para el Cuidado en Enfermería: Cuidados Prenatales. Rev Enferm IMSS 2002;10(3): 145-149 30. Tien J C, Tan T Y T. Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages. Singapore Med J. 2007; 48 (12) : 1074 31. Vivas, Carlos Arturo. Polycystic ovarian syndrome, endometrium and abortion risk. Rev Colomb Obstet 2005; Vol. 56,( 4): 303-309 32. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestágeno para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2007: (3) 33. Weeks A, at el. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol. 2005; 106,(3): 540-7 34. World Health Organization. Complications of Abortion: Technical and Managerial Guidelines for Prevention and Treatment. World


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

34 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Health Organization, 1995; 147: 15-1 35. Zubiran S, Arroyo P. Avila H. La nutrición y la salud de las madres y los niños Mexicanos Tomo I. De la atención de la salud y la formación de la pareja al parto y el puerperio. México: Fondo De Cultura Económica. 1990; 287: 96. ISBN 9241544694, 9789241544696


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

35 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Centro Hospitalario Universidad, S.A de C.V Mayorazgo No. 130 Col. Xoco, Deleg. Benito Juárez C.P 03339, México, D.F Tel. (55) 56236363 www.hospitalsanangelinn.com.mx Lic. Sanitaria: 13-AM-09-014-0006

Check List Tratamiento farmacologico de la

Hemorragia Obstetrica en el puerperio.

Fecha Hora

Paciente Fecha de nacimiento Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) DD MM AA

Edad Sexo M

F

Peso Talla No. de

expediente No.de

Cuenta

Fecha de

Ingreso Días de

estancia

Alergias Nivel de

Privacidad

Habitación Médico

Tratante

Diagnóstico

Tratamiento Farmacológico de La Hemorragia

Obstétrica en el Puerperio

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

Se realiza masaje uterino bimanual

Se administra sol con 10 - 20 UI de Oxitocina en infusión para máximo 6 hrs

Se administra 100 mcg de Carbetocina IV DU

Se administra 0.2 mcgs de Ergometrina IM máximo 2 dosis con intervalo de 2 hrs

Se administra Gluconato de Calcio 1 gr IV DU

http://www.hospitalsanangelinn.com.mx/


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

36 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

Se administra Misoprostol 800 a 1000 mcgs retal DU

Se coloca balón de Bakri Intrauterino con llenado correspondiente al peso fetal.

TOTAL

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

Marque con una “X” si C: cumple NC: no cumple o NA: No aplica Nombre y firma de quien realiza:_______________________________________________________


Direcc ión Médica


Código:

SAIU-GC-DM-GOB-03

Emisor


F. Elaboración

01/04/2014

F. Aplicación

15/04/2016

Versión:

01

Ref:

COP

Página:

37 de 37



(55 ) 5623 6363 , L ic . San i t ar i a 13 -AM-09-014-0006

BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza Número de Copias Medio de Almacenamiento

Firma

Dirección General 2 Impreso /Electrónico

Dirección Médica 1 Electrónico

Calidad y Mejora Continua

1 Electrónico

Hospitalización 2 Impreso/Electrónico

REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio

01-04-2014 0 Emisión inicial.

15/04/2016 1 Revisión general de la guía

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA...

Documents

Transcript of MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA...