Manual de Políticas y Procedimientos Generales de...

Manual de Políticas y Procedimientos

Generales de Enfermería

Gerencia de Enfermería

M a n u a l d e P r o c e d i m i e n t o s




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Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 , C iudad de

México,Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i tar i a 13 -A M-09-014-0006

Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó

Enf. Johanna Montoya

Fuentes

Gerente de Enfermería

Dra. Brenda Sanchez Silva

Dirección Médica

Lic. Erenia Esther Sanchez Medina

Calidad y Mejora

Continua

Ing. Roberto Bonilla de la Garza

Director General





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INDICE

1.- Introducción 2.- Filosofía empresarial

2.1. Misión 2.2. Visión 2.3. Valores 2.4. Normas de Servicio 2.5 Objetivo del Departamento de Enfermería 2.6 Misión del Departamento de Enfermería

3.- Propósito 4.- Alcance 5.- Objetivos

5.1.- Objetivo General

5.2.- Objetivos Específicos 6.- Marco Legal 7.- Glosario 8.- Organigramas

8.1.- Organigrama del Hospital 8.2.- Organigrama del Servicio

9.- Comunicación Interdepartamental 10.- Políticas Generales del Departamento de Enfermería 11. Sistemas de Trabajo de Enfermería.

12. Políticas Específicas del Departamento de Enfermería. 13.- Procedimientos Clínicos: 13.1. Integración del Expediente Clínico. 13.2. Medición de Signos Vitales.





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13.3. Control de Temperatura por Medios Físicos. 13.4. Cuidado de Heridas. 13.5. Aplicación de Oxígeno. 13.6. Atención al paciente con Nutrición Enteral. 13.7. Enema Evacuante. 13.8. Atención de Pacientes con Estomas. 13.9. Diálisis Peritoneal. 13.10. Posiciones Especiales. 13.11. Higiene y Confort 14. Bitácora de Copias Controladas 15. Registro de Cambios





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1. INTRODUCCIÓN

Las técnicas y procedimientos de Enfermería constituyen en la atención moderna de la Salud un eje fundamental que integra el sistema de información específica de Enfermería, cuyo objetivo es la ayuda al paciente, familia o comunidad, para que alcancen los resultados de salud esperados.

Es así, que dentro de los procesos de Enfermería como método de solución a problemas de Salud, las técnicas y procedimientos de Enfermería representan la dinámica, mediante la cual se establece la interacción individuo – familia – comunidad, para proporcionar, mantener o establecer su Salud.

El uso adecuado de estas técnicas garantiza el cuidado integral del paciente, evitando errores que pueden poner en riesgo la vida del paciente y del mismo personal de Salud.

En la actualidad la utilización de la reingeniería en todas las técnicas garantiza al profesional de enfermería una profunda comprensión de los procedimientos a realizar propiciando el proceso de seguridad y cambios significativos en la atención a los pacientes.

2. FILOSOFÍA EMPRESARIAL 2.1 MISIÓN

Somos una organización que privilegia la vida, a través del compromiso con el desarrollo humano; innovando servicios con excelencia operativa, rentable y reconocida dentro de los más altos estándares del sector.

2.2 VISIÓN

Poner al alcance de la población del Valle de México la mejor alternativa del cuidado de la salud, maximizando la seguridad del paciente, gracias a:

1. El trato humano 2. La permanente actitud de servicio. 3. El más alto nivel de talento médico. 4. Y la tecnología más avanzada.

2.3 VALORES

Responsabilidad Asumimos el compromiso de cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones con lo mejor de nosotros y dando ese esfuerzo extra que nos distingue como gente de excelencia.





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Calidad Profesional Sabemos que es nuestro deber proporcionar servicios de excelencia tanto al cliente interno como al externo, basados en una sólida formación profesional, la capacitación continua de todos los que colaboramos en el grupo y la búsqueda de un desarrollo permanente como personas y como profesionistas. Calidez Humana Creemos en el respeto a la dignidad de la persona humana y nos esforzamos para brindar el mejor trato a todas las personas con las que interactuamos. Seguridad Ponemos el máximo cuidado y meticulosidad en la atención a los procedimientos médicos y de enfermería, utilizando los mejores recursos tecnológicos y humanos disponibles para el mejor diagnóstico y la mejor calidad médica para asegurar la efectividad del tratamiento. Honestidad Honramos nuestros compromisos y obligaciones con colaboradores, proveedores y autoridades, cumpliendo a cabalidad con las regulaciones aplicables de cualquier índole y tratando con la verdad a aquellos que utilizan nuestros servicios. Servicio Buscamos afanosamente la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes, nuestro equipo de profesionales médicos y nuestros clientes institucionales, a través de la disposición para escuchar y la flexibilidad y resolución para actuar a su favor. 2.4 Normas de Servicio SEGURIDAD

Aseguro la integridad del paciente, familia, visitantes y del personal en todo momento. Aplico las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. TODOS CUIDAMOS LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

EXCELENCIA EN LA ATENCION

Me gusta mi trabajo y estoy orgulloso de él. Escucho y hago sentir a los clientes como “Lo más importante”. Supero las expectativas del cliente en cada contacto. Aplico las mejores prácticas y actúo con profesionalismo en toda actividad. Me capacito continuamente. TODOS SOMOS RESPONSABLES DE LOGRAR EL OBJETIVO.





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EFECTIVIDAD

Mido y analizo mi desempeño. Respondo con prontitud a toda solicitud. Apoyo a mis compañeros cumpliendo con mi trabajo. Planeo y organizo mis actividades. Soy puntual y responsable.

2.5 Objetivo del Departamento de Enfermería

Implementar y mantener un Sistema de Enfermería profesional e integral; con una organización sólida; con el respaldo académico universitario en sus líderes, con un modelo operacional que incluya teoría y método propios de Enfermería y una metodología general de trabajo aplicable al Hospital San Ángel Inn Universidad. 2.6 Misión del Departamento de Enfermería

El área de Enfermería es un componente esencial de los servicios sanitarios que ofrece el Hospital San Ángel Inn Universidad; participa activamente con el equipo multidisciplinario que identifica y resuelve problemas de salud. Su responsabilidad sustancial es proporcionar cuidados a los pacientes y sus familias, con un enfoque holístico del hombre. 3. PROPÓSITO Los manuales son herramientas que apoyan el quehacer institucional y podemos considerarlos como elementos básicos para la coordinación, dirección y control administrativo y facilitan la relación entre las diferentes áreas de la organización, por lo que el propósito del presente es:

Dar una visión integral de cómo opera el Departamento de Enfermería del Hospital San Ángel Inn Universidad. Esto nos ayuda para no salirnos de la forma de operación de la institución.

Contar con un documento accesible y al alcance de todo el personal del Hospital San Ángel Inn Universidad, que le permita identificar sus responsabilidades así, como cumplir con los procedimientos, mediante la aplicación adecuada de cada una de las actividades definidas en los mismos.

Precisar la secuencia lógica de los pasos que componen cada uno de los procedimientos de Enfermería. De esta forma evitamos que se realicen tareas innecesarias y que tienen un costo para la organización.





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Propiciar el mejor aprovechamiento de los recursos materiales y humanos.

Precisar las responsabilidades del personal en cada área de trabajo. Se evita así la duplicación de tareas y los conflictos del personal.

Garantizar el cuidado adecuado a los pacientes mediante la definición y estandarización de los procesos asistenciales que contribuyen a la a las mejores prácticas con estricto apego a los Derechos de los Pacientes y su familia.

4. ALCANCE El presente Manual de Políticas y Procedimientos de la Gerencia de Enfermería aplica en todas las áreas donde se prestan servicios de Hospitalarios de Enfermería, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente (y de seguridad en las instalaciones) garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación de emergencia, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes. Este manual es de carácter obligatorio para todo el Personal de Enfermería del Hospital San Ángel Inn Universidad. 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo General Establecer un mecanismo que integre, organice y regule todas las actividades del equipo multidisciplinario de trabajo para la adecuada conformación y funcionamiento del Departamento de Enfermería, garantizando así una asistencia oportuna y eficaz ante cualquier situación, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad, calidez y seguridad en la atención médica de los pacientes. 5.2 Objetivos Específicos

Formar un grupo de Enfermería actualizado, con respaldo académico universitario que proporcione atención médica y que sea capaz de integrarse con especialistas y subespecialistas para brindar la mejor atención a los pacientes quirúrgicos.

Establecer lineamientos y evolucionar dinámicamente ante los cambios en las prácticas de las diversas especialidades médico-quirúrgicas para Enfermería.

Mantener los procesos de hospitalización con base en las normas oficiales, cumpliéndolas y promoviéndolas.





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6. MARCO LEGAL Leyes: Ley General de Salud Ley Federal del Trabajo

Reglamentos:

Reglamento Interior de Trabajo

Normas Oficiales Mexicanas:

1.-NOM-016-SSA3-2012. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. 2.- NOM-017-STPS-2008. Equipo de protección personal. Selección, uso y manejo en los centros de trabajo 3.-NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales 4.-NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios 6.-NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. 8.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental. Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo 9.-NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología. 10.-NOM-010-SSA2-2012. Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. 11.-NOM-030-SSA3-2013. Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidades establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. 12.-NOM-002-STPS-2010. Condiciones de seguridad. Prevención, protección y combate de incendios en los centros de trabajo 13.-NOM-022-SSA3-2012 Que incluye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. 14.-NOM-019-SSA3-2013 Para la Práctica de Enfermería en el Sistema Nacional de Salud.





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7. GLOSARIO Cliente: Persona que tiene la decisión de compra y goza de los servicios proporcionados por la organización. Médico Tratante: Médico externo al Hospital responsable de establecer un diagnóstico y tratamiento al paciente. Médico Adscrito: Médico perteneciente al Hospital, encargado de brindar atención al paciente, conforme al tratamiento establecido por el médico tratante. Médico Interconsultante: Médico encargado de brindar una atención complementaria a solicitud del médico tratante. MISP: Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente Paciente: Individuo que recibe los servicios de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, tratamiento o una intervención. Enfermería: “Es la ciencia y el arte de cuidar de la salud de individuo, la familia y la comunidad. Su campo de acción es la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y la participación en su tratamiento, incluyendo la rehabilitación de la persona, independientemente de la etapa de crecimiento y desarrollo en que se encuentra. El objetivo de la enfermería es mantener al máximo el bienestar físico, mental, social y espiritual del ser humano” Expediente Clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Signos Vitales: Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente, indicando su estado de salud presente, así como los cambios o su evolución, ya sea positiva o negativamente. Los signos vitales incluyen: Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial. Oxígenoterapia: La oxigenoterapia es la administración de oxígeno (O2) con fines terapéuticos, en concentraciones más elevadas que la existente en la mezcla de gases del ambiente. El oxígeno debe ser considerado un fármaco porque: •Posee indicaciones precisas. •Debe ser utilizado en dosis y tiempo adecuados. •Posee efectos adversos. •Requiere criterios clínicos y de laboratorio para su evaluación.

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina





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Nutrición Enteral: La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de aporte nutricional por la cual se introducen

sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo cuando este es anatómicamente y funcionalmente útil pero existe algún tipo de dificultad para la normal ingestión de los alimentos por la boca. El término enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por vía Parenteral aunque no solamente abarca a la administración de nutrientes en el intestino sino que incluye su utilización a través de esófago, estómago y duodeno.





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8. Organigramas 8.1 Organigrama del Hospital





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8.2 Organigrama del Servicio

DIRECCIÓN MEDICA

GERENTE DE ENFERMERIA

COORDINADOR DE ENSEÑANZA

SUPERVISOR DE ENFERMERÍA

HOSPITALIZACIÓN (2)

SUPERVISOR DE ENFERMERIA

TERAPIA INTENSIVA,TERAPIA INTERMEDIA

Y UNIDAD CORONARIA


HEMODINAMIA, IMAGENOLOGIA

Y FIS IOLOGIA CARDIACA


UCIN Y CUNEROS

ENFERM ERA(O

) GENERAL

(39)

LI CENCI ADA(O)

EN

ENFERM ERÍA

(4)

PASAN TE D E

ENFERM ERÍA

(23)

CAMI LLERO

(12)ENFERM ERA

ESPECI ALIS TA

C/DI PL OM ADO

(6 )

LI CE NCI ADA(O)

EN ENF ERERÍA

(2)

PASAN TE D E

ENFERM ERÍA

(3)

ENFERM ERA

ESPECI ALIS TA

(11)

ENFERM ERA(O

) GENERAL

(39)

ENFERM ERA

ESPECI ALIS TA

(3)

ENFERM ERA

ESPECI ALIS TA

C/DI PL OM ADO

(1 )

ENFERM ERA(O)

GE NE RAL

(1)

PASAN TE D E

ENFERM ERÍA

(4)

SUPERVISOR DE ENFERMERIA URGENCIAS Y ENDOSCOPIA

ENFERM ERA

E SPECI ALIS TA

C/DI PL OM ADO

(2)

ENFERM ERA

E SPECI ALIS TA

(8)

LI CENCI ADA(O)

EN ENF ERERÍA

(7)

E NFE RM ERA(O

) GENERAL

(10)

PASAN TE D E

ENFERM ERÍA

(2)

ENFERM ERA

ESPECI ALIS TA

C/DI PL OM ADO

(5)

ENFERM ERA(O)

GENERAL

(9)

PASAN TE D E

ENFERM ERÍA

(2)

ENFERM ERA(O

) GENERAL

CLIN ICA D E

CAT ET ERE S

(2)

SUPERVISOR DE TURNO

(4)

COORDINADOR DE

EPIDEMIOLOGIA

COORDINADOR DE CONTROL

DE INFECCIONES

COORDINADOR DE QUIROFANO

ENFERM ERA

E SPECI ALIS TA

(23 )

PROG RA MADO

R DE CIRU GIAS

(4)

ENFERM ERA(O

) GENERAL

(26)

OR GA N IG RA MA G ER E NC IA

D E EN FER ME RÍ A

SUPERVISOR DE CEYE

TÉCNI

CO

DE

CEYE

(7 )

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9. COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL





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a) Área Médica: Coordinación con las diferentes especialidades en la atención clínica a los

pacientes, y familiares.

b) Servicios Administrativos: Colabora en la adecuada administración de recursos, participa en el mantenimiento de los convenios, genera una relación de participación con los diferentes servicios como Recursos Humanos, Convenios, Gerencia Operativa, que además incluye el archivo clínico etc.

c) Servicios Generales: Realiza apoyo en el mantenimiento de la limpieza en los servicios del

hospital, además de la adecuada administración de la ropería hospitalaria, necesaria para la atención a pacientes y usuarios.

d) Servicios Básicos: Requiere de los servicios básicos para el adecuado funcionamiento operacional de las instalaciones, además de los mantenimientos preventivos y correctivos que se realizan de a acuerdo a programación y necesidad, según sea el caso.

e) El Servicio Biomédico: Asiste en la adecuada operación y funcionabilidad de los aparatos biomédicos, necesarios para la atención de enfermería.

f) Servicios Subrogados: Coordina la atención a pacientes que requieren servicios que son necesarios subrogarse, como servicios de hemodiálisis, rehabilitación, neurofisiología, etc.

g) Servicios Alimenticios: Coordina y asiste en la adecuada asignación de dietas a los pacientes previamente indicadas, asiste en la atención a los usuarios así mismo a los colaboradores.

h) Suministros y Almacenes: Es abastecida por el departamento de farmacia, almacén y botiquín, de materiales y medicamentos indispensables para la atención de enfermería en los diferentes servicios clínicos.

i) Coordinadamente se asiste de los servicios auxiliares como laboratorio, imagen y servicio de transfusión para completar diagnósticos y tratamientos que ameritan los pacientes según sea el caso.

j) Relaciones Públicas: Se asiste de este servicio para mitigar los conflictos que se pudieran generar por insatisfacción en el servicio.

k) Servicios Financieros: Participa en el adecuado manejo de los recursos financieros. Asi mismo en la adecuado manejo de los cargos a pacientes.

l) Sistemas Informáticos: Asisten en la funcionalidad y mantenimiento de los equipos informáticos, hadware y software, indispensables para la realización de registros en el expediente electrónico, así mismo en los cargos a pacientes.





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10. POLÍTICAS GENERALES DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

Cuenta con la infraestructura para realizar procedimientos quirúrgicos, tratamiento médico, servicios de apoyo diagnósticos que requieren los pacientes que solicitan atención de un tercer nivel y alta especialidad no discriminando por diversidad de género, raza, religión o nivel socioeconómico y cuenta con la red hospitalaria.

Cumplir con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, MISP 1, MISP 2, MISP 3, MISP 4, MISP 5 Y MISP 6.

En el momento del ingreso del paciente identificar cualquier barrera física o no física que se pudiera tener para la atención del paciente (Ver procedimiento de Reducción de Barreras), así como realizar las Evaluaciones Iniciales como: identificación de dolor, riesgo de caída, etc.

Obtener datos sobre preferencias religiosas, mismas que serán registradas en el formato de admisión.

Es obligación del personal de Enfermería estar atento a cualquier cambio en la condición clínica del paciente para notificar inmediatamente a los Médicos Adscritos, Tratantes e Interconsultante.

Contar con el área idónea donde el personal desarrolle las funciones y actividades de forma correcta, además que cuente con los conocimientos, habilidades y competencias necesarias para la correcta operación y manejo del servicio.

Ofrecer una atención de calidad y calidez, brindada por personal capacitado y con una clara actitud de servicio para proporcionar seguridad en la atención del paciente.

Brindar clara y oportunamente, la información a pacientes y/o familiares sobre mecanismos y procedimientos internos.

Desarrollar una amplia y estrecha comunicación interdepartamental, que permita que los mecanismos de flujo de información sean eficientes, cambiando controles si es necesario, para el ágil proceso de los procedimientos internos del departamento.

En el momento del ingreso del paciente iniciar con la conformación del Expediente Clínico, así como identificar necesidades de capacitación al paciente y familiar.





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11. SISTEMAS DE TRABAJO DE ENFERMERÍA He aquí los sistemas de trabajo que se emplean en los departamentos, y cuyo propósito es distribuir las actividades para proporcionar un ejercicio ágil de la atención de enfermería:

1. Sistema de trabajo por paciente o cuidado integral. 2. Sistema de trabajo funcional. 3. Sistema de trabajo mixto.

Sistema de trabajo Por paciente o Cuidado Integral

La asignación y distribución del personal se hace por pacientes; es decir, se ofrece atención de enfermería individualizada. Este sistema se utiliza cuando el objetivo es proporcionar atención integral de enfermería. Sus ventajas consisten en que la atención de enfermería no sea dispersa y favorece la interrelación Enfermera-Paciente.

Sistemas de trabajo funcional

La asignación y distribución del personal se realiza por funciones; por ejemplo, una parte del personal ha de cumplir las rutinas del servicio como hacer las camas, baños, administración de medicamentos, toma de constantes vitales, etc., otra parte del personal se encarga de tratamientos especiales, otra más de las formas de control, entre otros. Esto se hará hasta agotar las actividades pendientes en el turno. Se utiliza cuando hay escasez de personal. Se aconseja utilizar este sistema cuando se quiere reforzar una técnica, adquirir habilidad manual o cuando se desee agilizar las rutinas del servicio; es utilizado para actividades cotidianas; presenta las siguientes desventajas: despersonaliza la atención de enfermería, ya que el paciente es atendido por diferentes personas en diversos aspectos, y además impide proporcionarle una atención integral.

Sistema de trabajo mixto Consiste en asignar y distribuir el personal por pacientes y funciones. Este sistema tiene algunas variantes; por ejemplo, se asignan pacientes delicados o graves a una parte del personal, y ciertas funciones a otra. Es el sistema más utilizado. Sus ventajas consisten en que facilita la distribución, se fomentan las relaciones interpersonales y no requiere la misma cantidad de personal que el sistema por pacientes.





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Una desventaja de este sistema es que no todos los pacientes reciben atención de enfermería individualizada. Debe utilizarse cuando no haya suficiente personal o no sea posible la distribución por paciente.

12. POLÍTICAS ESPECÍFICAS DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

Atención de Prescripciones Médicas:

El Personal de enfermería, únicamente deberá atender las indicaciones de los médicos credencializados y médicos Adscritos.

Para su cumplimiento, las indicaciones médicas deberán estar escritas en el formato de órdenes médicas, en el expediente clínico.

La prescripción médica trasmitida por vía telefónica o presencial verbal, (ver el protocolo para la comunicación Efectiva entre los profesionales).

Control del Expediente Clínico:

El control del expediente clínico es responsabilidad de la enfermera responsable del paciente. Está función se transfiere a la supervisora responsable del departamento o la encargada de Turno (en ausencia de la Supervisora) hasta que el paciente egresa y se entregue al Archivo Clínico.

No está permitido que los Expedientes clínicos salgan del departamento, a menos que lo autorice el Director General del Hospital, el Director Médico, Supervisor de área.

Únicamente pueden tener acceso al expediente clínico: los integrantes del equipo de salud que atiende al paciente, las autoridades del hospital y otras autoridades (judiciales y sanitarias), mediante los procedimientos establecidos.

Cuando el paciente o su familiar soliciten copia del expediente, únicamente se le proporcionarán copias de los resultados de exámenes de laboratorio, que previamente laboratorio entregará en doble copia y de gabinete, y en su caso deberán solicitar un resumen clínico al Médico tratante.

Si el expediente es solicitado por una autoridad judicial o sanitaria, requiere de la autorización del Director General del Hospital para proporcionarlo.

Prestación de la Atención de Enfermería:

La atención directa de Enfermería a los usuarios, debe proporcionarse mediante la integración del Plan de Cuidados de Enfermería, teniendo como base: el diagnóstico y las prescripciones médicas, así como la validación de las necesidades individuales del paciente y los diagnósticos de Enfermería.

Atención de eventos de Urgencia en hospitalización:

Cuando algún paciente hospitalizado presenta un evento urgente, que ponga en riesgo su vida, su salud o sus funciones, las instancias médicas para la enfermera, están en el siguiente





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orden: Médico de Guardia del Departamento, 2) Médico Adscrito de la Unidad de Cuidados Intensivos, Intermedios y Urgencias o cualquier otro médico que se encuentre accesible. Para lograr una comunicación de mayor rapidez y efectividad, se voceará el código Azul.

La enfermera es responsable de comunicar al médico de guardia, sobre cualquier observación que considere relevante en la evolución de los pacientes y será este último quien valore la urgencia de llamar al Médico tratante.

Los eventos de desviación de la salud de los familiares de los pacientes o visitantes, serán canalizados al servicio de Urgencias. y se registrarán e ingresarán con los procedimientos habituales del departamento.

Traslado de pacientes Adultos y pediátricos:

El traslado de pacientes, de su unidad (habitación) a quirófano, o recuperación a su unidad, invariablemente debe realizarse en compañía de su enfermera de base, quien lo deberá entregar y recibir, junto con su expediente clínico así mismo cuando acuden a Hemodinamia, Endoscopia, sala de procedimientos de urgencias y demás servicios donde acude al paciente referenciado. Si es pediátrico va acompañado de uno de los padres.

Para los estudios que se realicen fuera del Hospital, el paciente debe ir acompañado por un familiar y se debe realizar el formato de traslado y/o resumen clínico de referencia. *VER PROCEDIMIENTO DE TECNICA ASER.

Provisión de Medicamentos e Insumos:

Todos los medicamentos, soluciones, materiales, equipos y servicios que la enfermera necesite para el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de los pacientes, debe ser proporcionado por el propio Hospital. Las excepciones que serán las menores, deberán ser autorizadas únicamente por la Dirección General y/o Dirección Médica.

Resguardo de medicamentos controlados:

Debe mantenerse en las pichoneras del servicio solo solicitados con una hora de anticipación a ser administrados.

Obligatorio elaboración de receta por el médico tratante, adscrito, anestesiólogo, etc. Accesos de familiares en procedimientos Quirúrgicos:

El acceso de familiares durante el procedimiento quirúrgico, debe contar con la autorización del Director General y del Director Médico. Este punto con excepción de los partos y las cesáreas, en el que se permite la presencia del esposo de la paciente, si el médico tratante está de acuerdo.





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Información a Pacientes:

El personal de enfermería está autorizada para proporcionar información a los pacientes y/o familiares sobre: - Procedimientos y cuidados de enfermería - Programación de horarios para los estudios y procedimientos prescritos por el médico.

- Confort o molestias durante los estudios.

El personal de enfermería no está autorizada para proporcionar información sobre: el estado de salud del paciente, resultados de estudios, planes de tratamiento médico, riesgos de procedimiento que se le realizarán y pronósticos del paciente.

Egresos de Pacientes:

El egreso de pacientes debe estar prescrito y firmado por el médico tratante en el expediente clínico, para dar inicio a su trámite.

La enfermera debe procurar (con tacto y cortesía) que el alta del paciente no rebase el medio día a menos que sea indicado por el médico la hora indicada para dicho efecto.

La enfermera debe asegurar que se haya concluido el trámite de alta, de acuerdo con la normatividad del hospital, solicitándole al paciente o familiar el comprobante respectivo, además de hacer la entrega adecuada de medicamentos y estudios al paciente con ayuda del formato indicado.

Enfermeras Especiales:

Por ningún motivo, el personal de enfermería deberá negociar, o pactar servicios de atención de manera particular a los pacientes dentro de las Instalaciones del Hospital. Obligadamente deberá informar a la supervisora de Turno o Jefe inmediato el requerimiento por parte del paciente o familiar siendo el procedimiento, la entrega de datos de una Agencia con la cual se tenga contacto.

Para cubrir las solicitudes de los usuarios sobre enfermeras especiales, dentro de la institución, el hospital debe tener contacto con las compañías que prestan este servicio de apoyo para enfermería, las cuales deben contar con responsabilidad civil profesional, por lo tanto la compañía, debe responsabilizarse de las eventuales reclamaciones de los usuarios.

La supervisión de la atención dentro del hospital, de pacientes con enfermeras especiales, es responsabilidad en primera instancia, de la Gerencia de Enfermería y debe incluir: aspectos clínicos, control de asistencia y puntualidad, disciplina, uniforme y arreglo personal y la compañía debe apoyar esta función.





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13. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS 13.1 Integración del Expediente Clínico Concepto: En este Manual se utilizará siempre el concepto establecido en la normatividad vigente del Expediente Clínico, siendo el siguiente; conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento de atención médica, el cual consta de documentos escritos, gráficos, imagenologicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con el apego a las disposiciones jurídicas aplicables. Objetivo: Establecer los criterios científicos éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad y confidencialidad del Expediente Clínico. Equipo:

Porta expedientes

Formatos e impresiones

Tabla de clip (opcional) Integración del Expediente clínico de pacientes Hospitalizados Los formatos autorizados para integrar el expediente clínico, en el Hospital San Ángel Inn Universidad son los siguientes:

Hoja de Admisión.

Notas de ingreso

Notas de Evolución

Notas de Interconsulta

Indicaciones Medicas

Hojas de Enfermería

Hojas de Medicina Respiratoria

Estudios de Laboratorio

Estudios de Gabinete

Notas de Quirófano

Notas de Urgencias

Consentimiento informados (colocar todos los formatos)





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Estos formatos serán utilizados, dependiendo del Servicio en que en que se hospitalice el paciente, el tipo de atención o los procedimientos que se realicen. Medidas de Seguridad: 1. Las notas médicas, las de enfermería, así como todos los reportes, deberán contener: nombre

completo del paciente y fecha de nacimiento, edad, sexo, número de expediente y de cama, nombre completo y firma de quien elabora.

2. Deberá expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

3. Se debe resguardar adecuadamente el contenido del expediente, evitando extravió del documentos en los traslados del expediente, deberá de realizarse siempre el pasaporte del expediente.

13.2 Medición de Signos vitales Concepto: Procedimiento que se realiza para evaluar los parámetros de función fisiológica del cuerpo humano, como son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, y presión arterial, siendo además la posibilidad de registrar la oximetría en caso de utilizar aparatos electrónicos. Objetivos:

Obtener resultados del estado de salud del paciente

Apoyar al Diagnóstico a) Toma de Temperatura:

Concepto: Acciones que se realizan para evaluar los parámetros de función fisiológica del cuerpo humano, como son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, y presión arterial. Objetivo:

Contar con la medición precisa de la temperatura corporal del paciente. Toma de Temperatura Oral:

1. Reunir material, y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente 2. Identificar al paciente con su nombre y fecha de nacimiento 3. Informar al paciente y su familiar, el procedimiento a realizar 4. Lavarse las manos antes y después del procedimiento a realizar 5. Colocar cubierta desechable en el sensor de temperatura, colocar en la cavidad oral en el

espacio sublingual y haga que el paciente presione con la lengua hacia abajo mientras mantiene la boca cerrada.





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6. Espere por hasta que el aparato de lectura de la temperatura 7. Deseche la cubierta en el recolector de Desechos Hospitalarios 8. Registre el resultado en el registro Clínico de Enfermería del expediente electrónico 9. Notificar si el resultado es anormal, notifique al Médico de Inmediato.

Toma de Temperatura Axilar:

1. Reunir material, y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente 2. Identificar al paciente con su nombre y fecha de nacimiento 3. Informar al paciente y su familiar, el procedimiento a realizar 4. Lavarse las manos antes y después del procedimiento a realizar 5. Colocar cubierta desechable en el sensor de temperatura, contra el torso del paciente, cierre

el brazo para sostener el termómetro en su lugar. 6. Espere por hasta que el aparato de lectura de la temperatura 7. Deseche la cubierta en el recolector de Desechos Hospitalarios 8. Registre el resultado en el registro Clínico de Enfermería del expediente electrónico

Medidas de Seguridad:

1. Únicamente tomar la temperatura oral a pacientes conscientes y con capacidad de controlarlo. 2. Observar la capacidad del paciente para mantener el termómetro en posición 3. No se recomienda tomar la temperatura axilar en los siguientes grupos de pacientes; niños,

pacientes con cirugía oral, con dolor, con infección o traumatismo en boca, pacientes desorientados, confusos o inconscientes, en los conectados a ventilador y en pacientes con antecedentes de convulsiones o escalofríos

4. Procurar que la temperatura se tome siempre en él mismo lugar. 5. Por razones de comodidad e higiene, es más recomendable la toma axilar, salvo en los caso

en que haya contraindicación. Toma de Temperatura Rectal:

1. Reunir material y equipo 2. Lavar las manos con agua y jabón y calzarse los guantes desechables 3. Identificar y explicar al paciente y/o familiar el procedimiento. Esto contribuirá a calmar la

ansiedad del paciente. 4. Proteger la individualidad del paciente. 5. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con las piernas flexionadas 6. Colocar la cubierta protectora del sensor del termómetro rectal 7. Colocar jalea lubricante, e introducir el termómetro elevando con la mano dominante el glúteo

superior del paciente para exponer el ano. 8. Mantener el termómetro hasta que el sensor emita la lectura sosteniendo firmemente para

evitar lesiones en la vía rectal.





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9. Limpiar el área anal con papel higiénico una vez terminado el procedimiento para retirar lubricante además de heces, además de tirar la cubierta protectora en el contenedor de residuos hospitalarios

10. Retirar los guantes y realizar higiene de manos. 11. Registrar el resultado en el expediente electrónico, en caso lecturas alteradas, avisar de

inmediato al médico. Medidas de Seguridad:

1. La toma de la temperatura rectal se recomienda en los pacientes pediátricos hasta un año de edad, En lactantes mayores, escolares y adolescentes, con previa aceptación del familiar responsable.

2. Siempre realizar el procedimiento en presencia de un padre o familiar responsable 3. Siempre lubricar la cubierta del termómetro antes de introducirlo.

b) Medición de la frecuencia Respiratoria:

Conceptos:

- Respiración: es el intercambio gaseoso entre un organismo y su medio ambiente. Consta de tres fases: la ventilación pulmonar, la difusión y la perfusión.

- Medición de la Frecuencia Respiratoria: o Apnea: ausencia de respiración o Braquipnea: disminución de la frecuencia respiratoria o Taquipnea: Aumento en la frecuencia respiratoria o Respiración de Biot: respiración con interrupciones abruptas que ocurren con una

frecuencia respiratoria más rápida y más profunda. o Respiración de Cheyne Stokes: respiración irregular que se presenta con periodos de

apnea seguido de respiraciones rápidas y profundas continuando con un periodo de respiraciones lentas y superficiales.

o Respiración de Kussmaul: respiración difícil que se presenta en forma paroxística, llamada “hambre de aire” comúnmente se presenta en pacientes en coma diabético.

Objetivos:

Precisar la cantidad de ciclos inspiración/espiración que se producen el término de un minuto.

Determinar las características de los movimiento ventilatorios

Valorar el estado funcional del organismo

Ayudar a establecer un diagnóstico de salud o enfermedad Equipo:

Reloj con segundero





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Procedimiento:

1. Identificar al paciente con base en el Protocolo para la Identificación de Pacientes 2. Explicar al paciente, familiar o acompañante, el procedimiento. 3. Lavarse las manos 4. Colocar al paciente en posición cómoda de preferencia sentado, ya que la incomodidad puede

provocar aumento en la respiración. 5. Colocar el brazo del paciente en posición relajado, cruzada sobre el abdomen o el tórax, esta

posición se usa durante la valoración de la respiración además que funciona para la valoración del pulso.

6. Observar el ciclo respiratorio completo (inspiración y expiración) una vez observado el ciclo inicie la cuenta con el segundero iniciando a la cuenta de uno.

7. Contar con el número de respiraciones durante un minuto 8. Observar las características de los movimientos respiratorios, si son laboriosos, superficiales,

profundos etc. 9. Realizar el registro en el expediente electrónico, anotando el número de respiraciones y las

características de las mismas (taquipnea, disnea, bradipnea) 10. Si las características de las respiraciones no son normales avisar al médico.


1. Asegurarse que el paciente no se percate de que se está midiendo la frecuencia respiratoria, ya que puede alterar los resultados.

c) Medición de la Frecuencia Cardiaca:

Concepto: Procedimiento que se realiza para determinar la frecuencia y tipo de latidos del corazón. Objetivo:

Obtener información del ritmo y frecuencia de la actividad cardiaca.

Valorar, comunicar y registrar alteraciones en el ritmo y frecuencia cardiaca. Equipo:

Equipo electrónico para toma de signos vitales

y/o reloj con segundero Procedimiento:

1. Lavarse las manos con agua y jabón (antes y después del contacto con el paciente) 2. Identificar y explicar al paciente el procedimiento a realizar, espere entre cinco y diez

minutos, si el paciente desempeño alguna actividad. 3. Informar al paciente que se siente o adopte posición cómoda.





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4. Hacer que el paciente cruce el brazo sobre si pecho y la palma hacia abajo si el paciente está en decúbito.

5. Indicarle al paciente que flexione el codo a 90° y apoye el antebrazo en una silla o en el brazo contrario, extienda la mano con la palma hacia abajo, la posición adecuada logra una exposición de la arteria radial para la palpación.

6. Colocar la yema de los dedos índice, medio y el anular sobre el surco que corre a lo largo de la arteria radial, evite uso del pulgar porque su propio pulso puede interferir con la precisión.

7. Hacer presión suave contra el radio al comienzo obstruya el pulso y después aumente la presión de manera que el pulso pueda palparse con facilidad.

8. Sentir el pulso con regularidad, use el segundero y comience a contar la frecuencia comenzando en cero, uno, etc.

9. Contar el pulso durante un minuto y repetir completo si es irregular. 10. Determinar la intensidad del pulso. Note si el latido contra la yema de sus dedos es fuerte

o débil, la intensidad refleja el volumen de sangre expulsado contra la pared arterial. 11. Registrar el valor obtenido del número de pulsaciones y las características del mismo

(ritmo: regular; regularidad de las pulsaciones, amplitud, de la onda pulsátil, pulso pequeño o débil, filiforme –shock-, grande o fuerte) en el Expediente electrónico.

12. La otra técnica con el aparato electrónico, se hace la medición inmediatamente junto con la toma de T/A da lectura. En la pantalla y registrar.


1. Verificar que el paciente no haya realizado ninguna actividad física que altere los resultados.

2. Nunca tome el pulso con el dedo pulgar, ya que este tiene pulsaciones propias 3. Si el paciente presenta una patología vascular periférica, es conveniente registrar el pulso

en ambos lados. 4. Las cifras normales de la frecuencia del pulso en paciente adulto hombre es de 70 por

minuto y en la mujer adulta 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por minuto). 5. Tipos de pulso

Bradicardia: Disminución de los latidos cardiacos, con una frecuencia menor de 60 latidos por minuto.

Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto.

6. Si el paciente tiene antecedentes de arritmia se debe tomar de preferencia al pulso central y escuchar directamente sobre el tórax con el estetoscopio la frecuencia cardiaca.

Tabla de valores normales del pulso

Recién nacido 140-160

Un año 115-130

Doce años 100-115

Catorce años 80-85





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Adulto 70-80

Anciano 60-70

d) Presión Arterial:

Concepto: Procedimiento a través del cual se mide la fuerza que ejerce la sangre a medida que pasa por las paredes de las arterias. Objetivos:

Obtener información de la función circulatoria

Valorar los parámetros de la presión arterial e identificar las alteraciones de la misma y registrar

Equipo:

Monitor portátil de signos vitales

Brazalete desechable

Monitor de cabecera con brazalete y cable de presión no invasiva

Técnica convencional: estetoscopio y esfigmomanómetro aneroide Procedimiento:

1. Reunir el equipo necesario y explicar al paciente el procedimiento 2. Lavarse las manos con agua y jabón antes y después del procedimiento 3. Evitar seleccionar la extremidad que tenga instalada una vía intravenosa, derivación antero

venosa (FAV), traumatismo, mastectomía o parálisis. 4. Ayudar al paciente a sentarse cómodo con el antebrazo apoyado en el nivel del corazón y la

palma volteada hacia arriba exponga por completo el brazo del paciente. 5. Debe colocar el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento y numero de habitación

en el brazalete desechable. 6. Palpar la arteria braquial (el borde interno inferior del bíceps) coloque el brazalete a 2.5 cm,

por encima del lugar de pulsación, el estetoscopio se colocará sobre la arteria entre las flechas marcadas en el brazalete a lo largo de la arteria braquial, dejando libre la zona de flexión del codo.

7. Asegúrese de que el manómetro esté situado visiblemente, el observador no debe estar a más de un metro del examinado.

8. Cerrar la válvula del bulbo de presión girándola en sentido de las manecillas del reloj e insuflar el manguillo hasta que desaparezca el pulso (180 mmHg o más si el paciente es hipertenso. Aprox. 20-30 mmHg por encima de la presión necesaria hasta notar la desaparición del pulso comprobada por la pulsación de la arteria radial).

9. Abrir poco a poco la válvula permitiendo que la manecilla baje gradualmente a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo.





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10. Observar la escala del manómetro y escuchando la reaparición de los latidos con el estetoscopio, anote el punto en el cual aparece el primer latido (el primer latido indica la presión sistólica).

11. Continuar desinflando el brazalete anotando el punto en el que desaparece el latido en presión diastólica

12. Desinflar con rapidez el manómetro y retírelo del brazo del paciente si va a repetir el procedimiento desinfle completamente el brazalete y espere 30 segundos para volver a realizar el procedimiento.

13. En caso de que se tome con monitor de signos vitales o monitorización completa, pulsar el botón de inicio y esperar a que haga lectura.

14. Ayudar al paciente a que adopte una posición cómoda y cúbrale el brazo. 15. Registrar cada medición de signos vitales en el expediente electrónico anotando la hora en la

que se realizó la toma.


1. Verificar que el equipo siempre se encuentre en buenas condiciones 2. Evitar la toma de presión arterial en brazos lesionados o post operados 3. Colocar la campana del estetoscopio fuera del brazalete para evitar confundir los sonidos

con las pulsaciones. 4. Valores normales de la presión arterial

Edad Valores

Un mes 85/64 mmHg

6 años 105/65 mmHg

16 a 18 años 120/80 mmHg

Adulto 120/80 mmHg

Hipertensión: Presión arterial mayor a los límites normales. En el paciente adulto se puede considerar hipertensión cuando la presión sistólica es igual o mayor de 140 mmHg

Hipotensión: Disminución en la presión arterial sanguínea. En el paciente adulto de peso promedio se considera una presión sistólica menor 90 mmHg, sin embargo ésta debe relacionarse con signo y síntomas o con alguna enfermedad como la enfermedad de Addison.

13.3 Control de Temperatura por Medios Físicos

Concepto: Es la regulación de la temperatura corporal a cifras normales mediante la aplicación de compresas húmedas/frías y/o frazadas térmicas que eleven la temperatura corporal. Objetivo:





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Controlar la temperatura corporal cuando ésta se encuentre fuera de límites normales Equipo:

Bolsa desechable con cubierta protectora para hielo.

Termómetro de monitor de signos vitales y cubiertas desechables.

Toallas o protector de cama

Compresas o Soluciones tibias o Sistema de calor neumático

o Calefactor o Cold - hot - pack

Procedimiento:

1. Llevar a cabo Protocolo de Identificación de paciente (nombre completo y fecha de nacimiento)

2. Explicar al paciente y/o familiar responsable, el procedimiento y solicitar su colaboración siempre que sea posible.

3. Propiciar ambiente fresco y ventilado 4. Preservar intimidad del paciente 5. Retirar el exceso de ropa al paciente 6. Colocar compresas frías al paciente con cubierta en el sitio indicado, sujetar en caso

necesario. 7. Realiza lavado de manos 8. Tomar la temperatura con frecuencia de 15 a 30´hasta que se estabilice 9. Registrar la temperatura y llevar a cabo curva térmica 10. Realiza cambio de compresas, cada vez que sea necesario 11. Evalúa posibles complicaciones relacionadas con la temperatura corporal 12. Valora la respuesta al tratamiento 13. En caso de fiebre de difícil control:

Baño con agua templada a 35-36° C durante 20 minutos, en caso de presentar escalofríos suspender.

En caso de Hipotermia

1. Llevar a cabo Protocolo de Identificación de paciente (nombre completo y fecha de nacimiento).

2. Explicar al paciente y/o familiar responsable, el procedimiento y solicitar su colaboración siempre que sea posible.

3. Propiciar ambiente cálido, mantener calefactor o aire acondicionado en temperatura más cálida, ventanas cerradas evitando corrientes de aire.

4. Mantener cubierto al paciente 5. Administrar soluciones prescritas tibias





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6. Vigilar temperatura del sistema neumático calefactor 7. Vigilar y registrar curva térmica.


1. Hidratar al paciente febril previa autorización médica 2. Evitar recostar al paciente sobre la bolsa, porque podría romperse 3. Vigilar estrechamente a las personas con sensibilidad al calor o frio así como a los niños 4. Revisar que no tenga fugas la bolsa, para eviotar que escurra al derretirse el hielo. 5. Llenar la bolsa con trozos de hielo, cada vez que sea necesario 6. Vigilar la coloración de la piel en el sitio de aplicación 7. Observar cuidadosamente la piel, en busca de cambios en la coloración y temperatura. 8. Vigilar y verificar funcionamiento del sistemas de calor (calefactor y sistema neumático)

13.4 Cuidado de Heridas

Concepto: conjunto de actividades, encaminadas a promover la cicatrización de las capas de la piel y tejidos subyacentes.

Objetivos:

Favorecer el proceso de granulación y cicatrización de la herida.

Prevenir infección en la herida

Curar la infección en la herida Equipo y materiales:

Mesa pasteur, charola de mayo (dependiendo de la herida)

Cubrebocas

Campos, estériles, gasas, y apósitos estériles

4 guantes estériles

Equipo de curación, tijera estéril

Tubo para cultivo hisopo y jeringa de 3 cm (si está indicado cultivo)

Aplicadores de acuerdo a la herida: yodopovidona al 7.5% con alcohol isopropílico al 72% gluconato de clorhexidina o jabón germicida

Agua de irrigación estéril

Bolsa de plástico para residuos

Tijera de botón

Micropore (tegaderm, pad, steri strip)

Vendajes de soporte y compresión (opcional)

Productos de elección según características de la herida (apósitos avanzados en caso de herida crónica.





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Procedimiento:

1. Revisar prescripción médica de la curación en el expediente clínico del paciente 2. Valorar estado general del paciente 3. Antecedentes personales 4. Valorar tipo y localización de la herida, con base en la clasificación del Manual de

Procedimientos de Prevención y Control de Infecciones. 5. Solicitar material y trasladar el equipo a la unidad del paciente en base al diagnóstico

preliminar tomando en cuenta: a. Tejido no viable b. Edema/infección

c. Exudado d. Bordes epiteliales

6. Identificar al paciente con base en el Protocolo 7. Explicar al paciente y/o familiar responsable el procedimiento y propósito de la curación 8. Solicitar su colaboración siempre que sea posible 9. Asegurar la privacidad del paciente 10. Proteger la ropa de cama donde se va a efectuar la curación 11. Colocar en lugar accesible la bolsa de desechos 12. Colocar cubrebocas 13. Realizar higiene de manos médico 14. Colocar una campo estéril en la mesa pasteur y disponer el equipo y material estéril 15. Calzarse los guantes 16. Despegar el apósito, si es necesario utilizar una gasa húmeda con solución de irrigación, para

facilitar su desprendimiento (traccionar con suavidad) 17. Retirar gasas y apósitos en la herida con cuidado de no desconectar el drenaje (s), y depositar

en la bolsa de desechos de acuerdo a la Norma establecida. 18. Examinar la herida: color, consistencia, presencia de secreciones y características de las

mismas, cantidad, olor etc. 19. Retirar los guantes y desechar 20. Calzar nuevos guantes 21. En caso de toma muestras se realiza de la siguiente manera:

Tomar la muestra de tejido con un hisopo estéril

Aspirar con una jeringa estéril el líquido purulento

Colocar en un tubo que contenga medio de cultivo la muestra del tejido y el líquido purulento

22. Curación de herida

Iniciar la sepsia con un aplicador con solución antiséptica. Limpie la herida siguiendo las reglas básicas de asepsia.

Si es herida quirúrgica limpiar a lo largo (de lo distal a lo proximal, de una extremo a otro) y de un lado y otro (tomando como referencia la herida, centro a la periferia) de la incisión





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o bordes de la herida, Cuando el contorno de la herida es circular realizar limpieza del centro a la periferia con movimientos circulares.

Repita ésta misma operación empleando otro aplicador o gasa con solución antiséptica (si la herida aún muestra datos de no estar totalmente limpia repetir la operación) no frotar hacia atrás y hacia adelante o de manera trasversal.

Repita una vez más con gasa y agua estéril

Seque la herida empleando gasas

Realizar el mismo proceso en el sitio de drenaje (si lo tiene colocado) por separado del sitio de incisión.

Colocar el apósito o gasa estéril, teniendo en cuenta las condiciones y las especificaciones de la herida.

En caso de colocar apósito o gasa sobre el tubo de drenaje, se hace un corte (utilizando tijera estéril) en uno de los extremos, hasta la parte media para poder deslizar y colocar la abertura a nivel del tubo de drenaje.

23. Colocar gasa o apósito según el tamaño de la herida 24. Retirar y desechar los guantes 25. Realizar higiene de manos 26. Fijar con tegaderm o micropore y si fuera necesario colocar vendaje. 27. Dejar cómodo al paciente 28. Membretar las muestras tomadas con nombre del paciente y fecha de nacimiento, edad

género, número de expediente y habitación. 29. Entregar la muestra a laboratorio para la realización del cargo del mismo con la solicitud para

la realización. 30. Realizar el registro en el expediente electrónico en la Hoja de Enfermería 31. Avaluar y comunicar resultados de laboratorio al médico.


1. Atender las posibles alergias al material de curación en el paciente 2. Evitar tallar o frotar, para disminuir arrastre de tejido granulado 3. Implementar precauciones estándar y basadas en la transmisión en caso necesario 4. Retirar los apósitos con cuidado para prevenir extraer los drenes en caso de existir 5. Afrontar sin tensión los diferentes planos anatómicos. 6. Evitar en lo posible dolor en el paciente y aplicar medicamentos de preferencia 30 minutos

antes de la curación. 7. La toma de muestra se realiza de tejido y de líquido purulento para completar el estudio 8. Realizar la curación primero de heridas no infectadas y posteriormente las infectadas. 9. Valorar las heridas, ya que en las heridas profundas la curación la debe realizar un médico.





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13.5 Aplicación de Oxígeno

Concepto: consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en el aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de hipoxia. (Dicho procedimiento se realiza por parte de Medicina respiratoria, sin embargo en caso de Emergencia puede hacerlo el personal de enfermería)

Objetivos:

Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos

Prevenir, evitar o tratar las consecuencias de la hipoxemia.

Material y Equipo:

Cánula de puntas nasales

Fuente de oxigeno

Medidor de flujo (flujómetro)

Humidificador

Solución de irrigación Procedimiento de Administración de Oxigeno por Cánula Nasal:

1. Verificar el expediente clínico del paciente la prescripción médica 2. Solicitar material y equipo 3. Identificar al paciente con base al protocolo 4. Explicar al paciente y/o familiar responsable el propósito de la oxigenoterapia y el

procedimiento. 5. Solicitar la colaboración del paciente siempre que sea posible 6. Colocar el paciente en posición semifowler si no existe contraindicación 7. Realizar higiene de manos 8. Colocar solución estéril en el humidificador a nivel donde marca el frasco (se debe realizar

cuando el flujo es mayor a 3 litros/minuto). 9. Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno, ambos a la toma de oxígeno y comprobar

su funcionamiento. 10. Conectar cánula nasal al humidificador 11. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 12. Colocar la cánula nasal en los orificios nasales del paciente, sostener con el dispositivo a nivel

de la barbilla, pasando el tubo por la región retro auricular o a nivel del perímetro cefálico 13. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio,

estado general, oximetría. 14. Valorar la saturación de oxigeno por oximetría de pulso 15. Apoyar al paciente en los momentos de angustia, hasta que adquiera seguridad 16. Desecha los residuos de acuerdo a los establecido (bolsa azul de residuos hospitalarios)





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17. Realizar higiene de manos 18. Registrar en el expediente electrónico, en hoja de enfermería el procedimiento realizado,

posibles complicaciones, incidencias, y tolerancia del paciente a la oxigenoterapia. Administración de Oxígeno por Mascarilla Reservorio:

Equipo:

Mascarilla Reservorio

Fuentes de Oxigeno

Medidor de Flujo (flujómetro)

Humidificador y solución de irrigación estéril

Procedimiento:

1. Verificar en el expediente clínico del paciente la prescripción médica, tipo de oxigenoterapia, concentración, flujo etc.

2. Reunir el material y equipo 3. Identificar al paciente, nombre y fecha de nacimiento 4. Explicar al paciente y/o familiar responsable del paciente, el propósito de la oxigenoterapia, el

procedimiento y solicitar su colaboración siempre que sea necesario. 5. Colocar al paciente en posición semifowler si no existe contraindicación 6. Realizar lavado de manos 7. Colocar solución estéril en el humidificador a nivel de marca en el frasco 8. Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno, ambos a la toma de oxígeno y comprobar

su funcionamiento 9. Conectar mascarilla de oxígeno al humidificador 10. Regular el flujo a los litros por minuto prescritos al paciente 11. Colocar la mascarilla a la cara del paciente abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta

elástica. 12. Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla

se ajuste adecuadamente al paciente. 13. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio,

estado general y oximetría. 14. Apoyar al paciente en los momentos de angustia, hasta que adquiera seguridad. 15. Desechar los residuos de acuerdo a los establecidos en Norma Oficial Mexicana. 16. Realizar lavado de manos 17. Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado, posibles complicaciones,

incidencias y tolerancia del paciente a la oxigenoterapia.

Administración de Oxigeno por casco cefálico. Generalmente el paciente neonatal y lactantes menores es preferible la utilización de mezclador de oxígeno y unidad térmica





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Equipo:

Uso de casco cefálico con unidad térmica

Verificar en el expediente clínico del paciente, verifica la prescripción médica, tipo de oxigenoterapia, concentración, etc.

Reunir el material y equipo.

Solicitar al departamento de medicina respiratoria la unidad térmica (normalmente el resto del procedimiento es realizado por dicho personal).

Identificar al paciente (nombre completo y fecha de nacimiento).

Explicar al familiar y/o responsable el propósito de la oxigenoterapia, el procedimiento y solicita su colaboración siempre que sea posible.

Realiza higiene de manos.

Realiza conexión de mezclador de oxígeno a la unidad térmica y a su vez al tubo corrugado al casco cefálico.

Regular el porcentaje requerido de fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2) según indicación médica.

Colocar el casco cefálico alrededor de la cabeza del niño y fijar el tubo de acceso a la fuente de oxígeno. El casco cefálico también se puede utilizar estado el paciente en incubadora.

Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría.

Desecha los residuos de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana vigente.

Se realiza higiene de manos

Registra en la hoja de enfermería el procedimiento realizado, posibles complicaciones, incidencias y tolerancia del paciente a la oxigenoterapia


1. Los humidificadores y equipos de medicina Respiratoria no invasivos deben ser esterilizados

o sometidos a desinfección de alto nivel. 2. Membretar los equipos con fecha y hora de instalación 3. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estéril y deberá cambiarse por el turno. El

cambio de este equipo hacerse máximo cada semana, a menos que exista contaminación documentada; deben registrarse las fecha y la hora de cada cambio en la bitácora del servicio correspondiente.

4. Cumplir con las precauciones estándar y basadas en la transmisión, con base en el diagnóstico del paciente.

5. En recién nacidos el FiO2 (fracción inspirada de oxigeno) mayor a 80% debe evitarse por la posibilidad de retinopatía fibrolenticular.

6. Especificar en el hoja de indicaciones médicas la posición del paciente 7. Cuidar los orificios nasales del paciente y lubricar para evitar zonas de irritación. 8. Asegurar el estado de hidratación adecuado del paciente, especialmente si las características

de las secreciones son espesas y adhesivas.





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9. La falta de humedad puede producir daño al epitelio de las vías respiratorias, secreciones espesas y atelectasias.

10. Observar en forma constante a los pacientes con enfermedades obstructivas crónicas, en relación con signos de necrosis por bióxido de carbono: pulsos periféricos pletóricos, hipertensión, aumento de la frecuencia del pulso, piel caliente y viscosa, y edema cerebral.

11. Mantener alejados equipos eléctricos, como la máquina de afeitar, radios televisores, etc. 12. Evitar los materiales que generen electricidad estática, como mantas de lana así como el uso

de materiales inflamables o volátiles 13. Asegurar el buen funcionamiento de monitores, máquinas de diagnóstico portátiles etc.

13.6 Atención al paciente con Nutrición Enteral

Concepto: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar una fórmula alimentaría líquida, mediante una sonda directamente al tracto digestivo.

Objetivo:

Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a través de una sonda. Equipo:

Charola

Cinta métrica, estetoscopio

Bomba de infusión

Contenedor (frasco o bolsa) con fórmula nutricional

Equipo para nutrición enteral

Par de guantes desechables estériles

Pinza kelly, flanera estéril y riñón

Jeringa de 20 cc o 60 cc, 1 conector (si el paciente tiene sonda levin)

Agua purificada

Transporte o micropore de 2 pulgadas

Tijera de botón, fijación de sonda

Cepillo dental y pasta dentífrica

Lubricante para labios.

Procedimiento:

Verifica la prescripción médica de la nutrición en el expediente clínico del paciente en el formato institucional

Coteja que el contenido de la nutrición concuerde con:

Indicación médica





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Datos del paciente (fecha, habitación, nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, contenido y cantidad)

Verifica fecha de caducidad

Inspecciona visualmente la nutrición para asegurar su integridad física y apariencia.

Verifica que la nutrición se encuentre a temperatura ambiente.

Agregar al rotulo cuando la alimentación es por bomba los siguientes datos: gotas por minuto, hora de inicio, hora de término y nombre de la enfermera.

Reúne el equipo y material requerido

Identifica al paciente (nombre completo y fecha de nacimiento)

Explica al paciente y/o responsable el propósito de la nutrición, el procedimiento y solicita su colaboración siempre que sea posible.

Eleva la cabecera de la cama 30 a 45 grados

Realiza lavado de manos.

Mide perímetro abdominal.

Evalúa la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales y valora estado de hidratación.

Investiga la presencia de diarrea, estreñimiento, flatulencia, regurgitación, sensación de saciedad, etc.

Abre la flanera y jeringa.

Realiza lavado de manos y se calza los guantes.

Verifica la correcta colocación de la sonda, aspira suavemente el residuo gástrico con la jeringa conectada a la sonda, antes de cada toma. Y cada 4_6 horas en alimentación continua, lo cuantifica, si es más de 6º ml, lo coloca en la flanera y una vez cuantificado regresa el residuo.

Si el residuo es igual o más de 100 ml, espera una hora de alimentación

Cuantifica nuevamente el residuo, si sigue siendo igual o más de 100 ml, espera otra hora.

Si continua el estómago lleno, suspende la alimentación y comunica al médico tratante y/o adscrito.

Alimentación de formula Alimenticia:

a) Administración por jeringa

Pinza la sonda

Inserta la sonda la jeringa sin émbolo y vierte la fórmula

Despinzar la sonda y dejar que fluya lentamente la fórmula nutricional. Sube o baja el nivel de la jeringa, para regular el paso de la fórmula.

Lavar la sonda al finalizar con 30 o 50 ml de agua.

Cerrar la sonda con el conector si la sonda es levin.





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b) Administración por infusión continua por bomba:

Insertar la bayoneta del equipo de nutrición enteral al conector (frasco o bolsa) de la formula nutricional o en su defecto dependiendo el modelo del equipo, vaciar la formula en la bolsa del equipo.

Instalar el contenedor en el tripie

Purgar el equipo de nutrición enteral

Pinzar la sonsa

Conectar el extremo de salida del equipo al extremo de la sonda.

Despinzar la sonda y dejar que fluya a la velocidad programada en la bomba

Antes de que termine el flujo de la nutrición, pinzar nuevamente la sonda y desconectar el equipo para infusión

Lavar la sonda al finalizar con 30 – 50 ml de agua y bloquear la entrada de la sonda con un conector

Sujetar la sonda a la bata si es nasogástrica y al abdomen si es de gastrostomía

Mantiene al paciente con la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 grados 30 minutos como mínimo cunado la alimentación es en bolo o con jeringa y permanente cuando es con bomba

Realizar higiene de la boca, dientes y fosas nasales además de lubricar los labios.

Cambiar la fijación de la sonda cada 24 hrs o por razón necesaria

Desechar los residuos según lo establecido en la Norma Oficial Mexicana Vigente.

Registrar en el expediente electrónico el procedimiento realizado, cantidad, frecuencia y ritmo de la formula nutricional administrada. Posibles complicaciones e incidentes en la administración y tolerancia del paciente a la formula nutricional

Medidas de Seguridad

1. Respetar las instrucciones del uso del fabricante en fórmulas comerciales 2. Desechar cualquier envase que no tenga garantía de su hermeticidad 3. Comprobar la fecha de caducidad 4. Avisar al médico si no hay ruido intestinal presente. 5. Verificar la ubicación de la sonda 6. Identificar y diferenciar en la sonda de gastrostomía la entrada para la insuflación del balón. 7. Evitar superar una administración de fórmula 20 ml/min (si se administra con rapidez puede

producir síndrome de vaciamiento rápido) con un volumen máximo por toma de 300 ml. 8. Evitar mantener envases abiertos más de 24 hrs y agregar a la identificación fecha y hora de

apertura. 9. Evitar proporcionar la formula al paciente con más de 24 hrs de apertura 10. Elevar la cabecera de la cama durante la administración de la dieta y posterior a ella. 11. Vigilar la aparición de complicaciones. 12. Comprobar periódicamente el ritmo de la infusión y la homogeneidad de la mezcla (si es

necesario, agitar la misma) 13. Pesar cada 72 hrs si las condiciones del paciente lo permiten 14. Proporcionar educación sobre cuidados de nutrición enteral domiciliaria.





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Entrenar al responsable ideal previo al alta hospitalaria, donde se detallen todos los aspectos del tratamiento.

Se debe asegurar que hayan entendido la técnica y manejo de todos los equipos para la adecuada administración del alimento.

13.7 Enema Evacuante

Concepto: Es la introducción de sustancias en el colon a través del recto, con una cánula o sonda, con fines terapéuticos o diagnósticos.

Objetivo: Lograr por medio de las sustancias que se introducen, promover la defecación, pasar medio de contraste y como tratamiento de limpieza de la porción terminal del colon.

Equipo y material:

Sistema de irrigación y/o bolsa para enema desechable

La bolsa desechable es más apropiada por ser práctica en su uso

Sonda rectal o en algunos casos los equipos de enema contienen la sonda añadida a la bolsa

Solución para administrar

Guantes desechables

Lubricante hidrosoluble

Soporte para la solución (pentapié)

Comodo y papel higiénico

Pinzad de clamp en caso necesario

Bolsa para desechos

Sabana clínica Procedimiento:

1. Verificar la indicación médica en el expediente clínico 2. Verificar la identificación del paciente con nombre y fecha de nacimiento, además de dirigirse

a él siempre por su nombre 3. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente 4. Lavarse las manos 5. Explicar al paciente en que consiste el procedimiento, respetando al máximo su intimidad. 6. Preparar y tener dispuesto el material. Colocar el equipo irrigador y/o la bolsa con la solución a

administrar, previamente tibia; en el soporte (pentapie) a una altura máxima de 50 cm sobre el nivel del paciente.

7. Conectar a la sonda al extremo del tubo transportador de irrigación o bolsa, en caso del equipo en que esta agregada la sonda, únicamente se cuelga en el pentapié extrayendo el aire del sistema para irrigar y de la sonda, pinzar para evitar la salida de la solución.

8. Colocar al paciente en posición de Sims. Decúbito lateral izquierdo con la extremidad inferior derecha flexionada, si no está contraindicado. Descubrir solamente la región.





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9. Colocarse los guantes 10. Separar con una mano los glúteos, para visualizar el orificio anal; con la otra mano introducir

suavemente el extremo distal de la sonda unos 10 cm aproximadamente con previa lubricación

11. Despinzar el sistema y dejar pasar lentamente la solución al paciente de tal manera que el paciente lo tolere sin molestias. Terminar de administrar la cantidad de solución indicada.

12. Si hay molestia disminuir el flujo de la solución y esperar para terminar de administrar la cantidad de solución indicada.

13. Pinzar el sistema y retirar suavemente la sonda, desecharla conforme lo marca la Norma Oficial Mexicana Vigente.

14. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho. Motivar al paciente para que retenga la solución de 5 a 10 min.

15. Colocar el cómodo al paciente y/o ayudarlo a que evacue 16. Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que él si está en

condiciones se realice el aseo. 17. Registrar en el expediente electrónico el procedimiento realizado, la cantidad de solución

administrada y si se cumplió el objetivo para el cual fue administrado incluir fecha, hora, características de la eliminación, además de registrar los egresos de evacuación y líquido, e incidentes durante el procedimiento.

a) Administración de Enema desechable (dosis medida):

El enema contiene sales de fosfato, las cuales por acción osmótica atrae el agua hacia el recto, restableciendo las heces fecales. Las indicaciones para su aplicación son: constipación intestinal ocasional, preparación para el paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, evacuar el intestino antes del parto, preparación del colon para la toma de Rx, o de exámenes colonoscópicos. Generalmente el efecto se logra de 2 a 5 minutos después de la aplicación. Equipo y Materiales:

Enema

Guantes desechables Procedimiento:

1. Seguir los pasos del 1 al 5 como en la administración de enema evacuante 2. Preparar y tener dispuesto el material. La cánula viene pre-lubricada 3. Colocar al paciente en posición de Sims, decúbito lateral izquierdo con la extremidad inferior

derecha flexionado, si no está contraindicado. Descubrir solamente la región. 4. Descubrir la punta del enema desechable. 5. Colocarse los guantes 6. Separar con una mano los glúteos, para visualiza el orificio anal; con la otra mano introducir

suavemente la cánula o la punta. 7. Comprimir el frasco para que permita la entrada del líquido en su totalidad





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8. Pedir al paciente que retenga el líquido durante 5 minutos. (el efecto de evacuación se logra de 2 a 5 minutos después de la aplicación).

9. Desechar el envase conforme a lo estipulado en la Norma Oficial Mexicana Vigente 10. Quitarse los guantes y desecharlos 11. Colocar el cómodo al paciente, o ayudarlo a que evacue en el sanitario. 12. Asear al paciente o proporcionarles los medios, (papel sanitario) para que el, si está en

condiciones, se realice el aseo. 13. Registrar en el expediente electrónico el procedimiento realizado, la cantidad de solución

administrada y si se cumplió el objetivo para el cual fue administrado. Incluir fecha, hora, características de eliminación, e incidentes presentados durante el procedimiento.


1. No forzar la introducción de la sonda, forzarla puede provocar perforación intestinal. 2. Disminuir el ritmo de infusión o suspender la administración, en caso de que el paciente refiera

dolor abdominal, o de hemorragia. 3. En caso de no lograr el efecto deseado, se avisará al médico resultados de forma inmediata y

documentar problema identificado 4. Dejar cómodo y limpio al paciente 5. Verificar la temperatura de la solución antes de aplicarla.

13.8 Atención de Pacientes con Estomas

Irrigación de estomas Concepto: Procedimiento de entrenamiento del intestino en un paciente ostomizado Objetivo: Reentrenar el intestino para la evacuación a la misma hora Procedimiento:

1. Verificar indicación médica 2. Corroborar con el médico tratante el objetivo (preguntar si se irrigará estoma y/o fistula

mucosa. 3. Seguir los pasos del procedimiento anterior del 1 a 3 4. Realizar el procedimiento en el WC y/o en la cama del paciente (puede estar sentado en la

taza o en la silla frente a la taza de baño). 5. Calzarse los guantes 6. Lubricar la sonda 7. Introducir la sonda de 5 a 7 cm por el orificio indicado (estoma funcional o fistula mucosa)

evitando lesionar la mucosa del estoma. 8. Permitir el paso de la solución y retirar lentamente la sonda al terminar de infundirse





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9. Colocar inmediatamente la bolsa colectora para que drene el contenido, registrando resultados en la hoja correspondiente.

10. Solicitar al paciente que deambule 11. Al terminar el procedimiento dejar limpio y cómodo al paciente

a) Atención del paciente con Estomas Intestinales

Concepto: Son actividades que se llevan a cabo para asear la zona periostomal y el cambio del sistema colector. Objetivo:

Mantener la integridad de la piel periostomal

Proporcionar asistencia mientras el paciente desarrolla técnica y habilidad para el cuidado del estoma.

Manejo del estomas intestinales colostomía: ascendente, transversa, descendente, sigmoides, ileostomía y yeyunostomía

Material y Equipo:

Jabón neutro

Gasas estériles

Guía milimetradas para medición

Guantes estériles y no estériles

riñón

Agua de Irrigación de 500 ml

Bolsa de dos piezas drenables con filtro y pinza con o sin cinturón

Barrera cutánea plana o convexa (según estoma)

Polvo para secar la piel

Protector cutáneo

Pasta niveladora

Tijeras

Protector de cama

Procedimiento:

1. Preparar el equipo 2. Lavado de manos 3. Crear un ambiente de privacidad 4. Identificar al paciente (expediente clínico, afuera de la puerta, pulsera “nombre y fecha de

nacimiento”). 5. Preparación psicológica para el paciente y familiar





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6. Colocar en posición semifowler o decúbito dorsal permitiendo visualizar estomas 7. Preparar el equipo cerca del paciente 8. Lavarse las manos y colocarse los guantes estériles 9. Colocar agua tibia en el riñón y con gasa retirar la bolsa drenable de arriba hacia abajo,

realizar el movimiento con precaución evitando tirones y evitar retirar el drenaje. 10. Retirar los residuos del adhesivo anterior con agua y jabón con movimientos suaves para no

lastimar la piel. 11. Retirar vello si existiese, con tijeras para permitir una mejor adhesión. 12. Observar las características del estoma; color, sangrado o infección, ubicación, forma, tamaño

y altura, si es uno o dos estomas. 13. Secar la piel perfectamente para evitar la humedad 14. Medir, marcar y recortar según la medida correcta 15. Colocar el polvo, pasta o película protectora en la piel periostómal, Si es necesario. 16. Retirar el exceso de polvo con gasa 17. Colocar pasta alrededor del estoma y pliegues nivelado en el abdomen, molde la pasta con la

yema de los dedos ligeramente húmedos con agua para que sea más manejable. 18. Tomar la barrera y calentarla con fricción. 19. Desprender el papel protector de la barrera. 20. Colocar la barrera de abajo hacia arriba, el estoma debe de quedar dentro del orificio. 21. Si se escogió el sistema de dos piezas ensamblar la bolsa de la barrera, para asegurarse que

la bolsa quedó herméticamente cerrada, tiraremos de ella con las dos manos. 22. Colocar la pinza 23. Dejar al paciente el posición cómoda 24. Realizar lavado de manos 25. Retirar el material 26. Realizar los registros correspondientes, documentar las características de la piel y del estoma

así como las características del drenaje.

Medida de Seguridad:

1. Evitar soluciones que irriten la piel 2. Verificar que los accesorios no reduzca el grado de adherencia 3. Observar cargos importantes en el estoma y documentar 4. No rasurar la piel 5. Detección oportuna de alergia 6. El apoyo educativo es de suma importancia como parte de la detección de necesidades. 7. Involucrar al paciente y el familiar en la educación permitiendo la expresión de temores y

dudas. 8. Crear un grupo multidisciplinario que intervenga en los cuidados del paciente desde la

planeación del procedimiento hasta el alta del paciente.

b) Atención de paciente con estomas Urinarios:





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Concepto: Actividades para el cuidado de estoma urinario Objetivos:

Mantener la integridad

Evitar lesiones en la región periostomal Manejo de estomas urinarios (nefrostomías, pielostomía, ureterostomía cutánea, ureteroileostomía, cistostomia, cistostomía y ureterostomía).

Material y Equipo:

Jabón neutro

Gasas estériles

Guía milimetrada para para medición

Guantes estériles y no estériles

Riñón

Agua de Irrigación de 500 ml

Bolsa de una sola pieza drenable con válvula antirreflujo y válvula de drenaje

Bolsa de dos piezas drenable con válvula antirreflujo y válvula de drenaje, con o sin cinturón.

Bolsa para pierna o bolsa nocturna (capacidad de 2 litros)

Barrera cutánea plana o convexa (según estoma)

Polvo para secar piel

Protector cutáneo

Pasta niveladora

Tijeras

Pinzas

Protector de cama Procedimiento:

1. Preparar el equipo 2. Lavado de manos 3. Crear un ambiente de privacidad 4. Identificar el paciente (expediente clínico, afuera de la puerta, pulsera “nombre y fecha de

nacimiento”) 5. Preparar psicológicamente al paciente y al familiar 6. Colocar en posición fowler, decúbito dorsal, decúbito lateral, permitiendo visualizar

perfectamente el estoma, sonda o catéter 7. Preparar el equipo cerca del paciente 8. Realizar lavado de manos y colocarse los guantes estériles





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9. Vaciar la bolsa colectora. 10. Colocar agua tibia en el riñón y con gasa retirar la bolsa drenable de arriba hacia abajo,

realizar el movimiento con precaución, evitando tirones y evitar derramar el drenaje 11. Retirar los residuos del adhesivo anterior con el agua y antiséptico con movimientos suaves

para no lastimar la piel 12. Recortar si existe vello con tijeras para permitir una mejor adhesión. 13. Observar las características del estoma: color, sangrado, infección, ubicación, forma, tamaño,

altura, permeabilidad de sonda y características de la orina. 14. Secar la piel perfectamente para evitar la humedad.

15. Medir adecuadamente el estoma, recortar según la medida correcta y permitir que la sonda

entre perfectamente. 16. Colocar el polvo en la piel periostomal. 17. Retirar exceso de polvo con gasa 18. Colocar pasta alrededor del estoma y pliegues nivelando el abdomen, maneje la pasta con la

yema de los dedos ligeramente húmedos con el agua para que sea más manejable 19. Calentar la barrera con fricción. 20. Aplicar gel protector si es necesario 21. Desprender el papel protector de la barrera 22. Colocar la barrea de abajo hacia arriba, el estoma debe quedar dentro del orificio 23. Si se escogió el sistema de dos piezas ensamblar la bolsa de la barrera, para asegurarse que

la bolsa quedo herméticamente cerrada tiraremos de ella con las dos manos 24. Verificar que la válvula de drenaje se encuentre cerrada 25. Si se encuentra indicado colocar la bolsa de pierna y el tubo conector asegurándose que los

cinturones se encuentren bien colocados 26. Colocar la bolsa nocturna para mayor comodidad del paciente 27. Dejar el paciente seco y posición cómoda 28. Retirar el material 29. Lavarse la manos 30. Realizar los registros correspondientes, documentar las características de la piel y del estoma,

así como las características del drenaje:


1. Evitar soluciones que irriten la piel 2. Verificar que los accesorios no reduzcan el grado de adherencia 3. Observar cambios importantes en el estoma y documentar 4. Vaciar la bolsa periódicamente 5. No rasurar la piel 6. Detección oportuna de alergias 7. Apoyo educativo es de suma importancia como parte de la detección, de necesidades,

involucrar al paciente y familiar en la educación permitiendo la expresión de temores y dudas 8. Crear un grupo multidisciplinario que intervenga en los cuidados del paciente desde la

planeación del procedimiento hasta el alta del paciente.





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13.9 Diálisis Peritoneal

Concepto: Procedimiento Invasivo a través de un catéter hasta la cavidad peritoneal que consiste en la introducción de una solución dializante con el fin de depurar substancias de desecho, cuando existe falla renal en el organismo. Objetivo:

Darle al paciente una asistencia segura y continua

Disminuir riesgos y complicaciones durante el procedimiento de la diálisis.

Procedimiento antes de instalar el catéter

1. Obtener la autorización por escrito del procedimiento 2. Pesar al paciente 3. Tomar signos vitales 4. Realizar tricotomía con región abdominal por debajo de la cicatriz umbilical, sin llegar al pubis 5. Calentar la solución dializante a 32°C 6. Agregar, con técnica estéril a la solución, los medicamentos indicados y membretarla. 7. Insertar el equipo de aplicación a la bolsa de solución y purgado.

Instalación de catéter rígido:

8. Colocar al paciente en posición supina 9. Colaborar durante la realización del procedimiento

Mantenimiento de la diálisis, cambio de bolsa sistema gemelo:

Material:

Cubrebocas

Jabón

Sanitas

Bolsa gemela para dializar

Mesa pasteur

Pentapié

Lebrillo

Tapon con isodine

Pinza de presión

Isodine solución

Gasas

Jeringas





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Torundas

Medicamentos Procedimiento:

1. Explicar el procedimiento a paciente y familiares 2. Colocación de cubrebocas 3. Lavarse las manos. 4. Entibiar la solución 5. Preparar medicamento 6. Limpiar mesa 7. Verificar integridad de la bolsa 8. Ministración de medicamento 9. Sacar la línea de transferencia sin tocar las partes estériles 10. Lavado de manos 11. Colocar el tapón de anillo en su dedo medio de la mano menos diestra, retírelo y retire el

tapón minicap de la línea de trasferencia. 12. Colocar la bolsa de solución a la línea de transferencia 13. Colgar la bolsa y coloque la del drenaje en el lebrillo, abra la línea de trasferencia 14. Cuando finalice el drenaje cierre la línea 15. Rompe el frangible para purgar el equipo 16. Pinzar la línea de drenaje y abra la línea de transferencia para que el líquido entre a cavidad. 17. Terminado esto cierre la línea de trasferencia 18. Abrir y revisar que el tapón minicap tenga la esponja de isodine 19. Lavado de manos 20. Desconectar la bolsa gemela y coloque el tapón a la línea 21. Fijar la línea de trasferencia 22. Cuantificar y registrar las cantidades del líquido de diálisis que entra y del que se elimina.


1. Verificar temperatura de la solución dializante antes de su aplicación 2. Realizar cambios de posición al paciente para favorecer el drenaje 3. Vigilar estrictamente cualquier alteración anómala como: datos de insuficiencia respiratoria,

exceso en la cantidad de líquido de salida, hemorragia local y/o intrabdominal, dolor abdominal intenso, datos de infección abdominal

4. Favorecer la comodidad del paciente, dándole masajes de espalda y extremidades, así como cambios de posición.

5. Tomar signos vitales c/3 hrs. Ya que la perdida excesiva de líquidos puede hipotensar al paciente.

6. Observar al paciente en buscas de signos de insuficiencias respiratorias y en caso de presentarse, drenar el líquido de cavidad peritoneal e informar al médico

7. Tipos de balances:





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Se considera balance negativo cuando la cantidad de líquido que se extrae (drena) es mayor a la que se introdujo.

Ejemplo: si se introduce 1000 ml. y salen de 1200 ml. el balance negativo por 200 ml. (el paciente ha retenido 200 ml.)

El médico le indicará cuantos intercambios deben hacerse cada día, así como la cantidad y solución dializante a utilizar

Puede haber pequeña cantidad de sangre en el sitio de inserción que es normal si no persiste.

13.10 Posiciones Especiales

Concepto: Es la alineación de los segmentos corporales que se adecuan de manera intencionada para fines de comodidad, diagnóstico o terapéutico.

Objetivos:

Facilitar la ejecución de procedimiento de diagnóstico y/o tratamiento

Favorecer el funcionamiento del organismo y evitar lesiones funcionales

Prevenir ulceras por presión. Material y Equipo:

Cama eléctrica

Almohadas

Registros clínicos de enfermería

Bolígrafo Posiciones:

Posición Anatómica: En la postura de pie, con el cuerpo erecto, brazos extendidos, siguiendo el eje longitudinal del cuerpo con las palmas de las manos hacia adelante, los talones juntos y las puntas de los pies ligeramente separados.

Decúbito Dorsal o supino: el paciente esta acostado sobre su espalda con brazos y piernas extendidas, las rodillas están ligeramente flexionadas los pies en ángulo recto al cuerpo y los talones.

Decúbito lateral derecho o izquierdo: Se coloca al paciente acostado de lado con la cabeza apoyada sobre la almohada. El brazo inferior, flexionado a la altura del codo y paralelo a la cabeza, el brazo superior, flexionado y apoyado sobre el cuerpo. La pierna inferior, con la rodilla ligeramente doblada, y la pierna superior flexionada a la altura de la cadera y la rodilla, los pies en ángulo recto para evitar la flexión plantar.

Decúbito Ventral o Pronto: Se coloca al paciente sobre su abdomen y pecho, con los brazos extendidos sobre la línea del cuerpo y la cabeza girada hacia un lado.





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Posición Fowler: colocar al paciente en decúbito dorsal, elevar la cabeza hasta lograr un ángulo de 45° grados, las rodillas flexionadas y los pies en ángulo recto.

Posición Sims: Colocar al paciente en el decúbito lateral con el brazo doblado por el codo para que la palma de la mano sirva de apoyo a la cabeza. El otro se coloca en flexion del codo sobre el tórax o el abdomen, la rodilla del mismo lado flexionada.

Posición de Rossiere: Colocar al paciente en decúbito dorsal con la almohadilla por debajo de los hombros, manteniendo el cuello en exterior. Posición Ginecológica: También llamado de litotomía la paciente se halla acostada boca arriba, Los gemelos y talones, colocados sobre los estribos, rodillas y caderas flexionadas. Muslos en abducción. Posición en Trendelemburg: El paciente se coloca como el decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está alineado a 45°respecto al plano del suelo, la cabeza del paciente está más baja que los pies.

Posición de Morestin o antitrendelemburg: Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado a 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada de los pies. Posición Genupectoral: El paciente se coloca en decúbito supino, posteriormente acerca las rodillas al pecho e inclina la cabeza hacia la cama. Posición Sedente: Es igual que la posición de fowler excepto que el torso está en posición vertical (90°).

Procedimiento:

1. Presentarse con el paciente 2. Preparar el material a utilizar para la posición indicada 3. Solicitar el apoyo, si es necesario (camillero y/o enfermera) 4. Informar al paciente el procedimiento de forma clara y comprensible para el 5. Colocar la cama a la altura de la cintura de la enfermera 6. Explicar al paciente como puede colaborar para adoptar la posición 7. Verificar que el paciente tenga la posición correcta 8. Dejar comodo al paciente 9. Documentar el registro clínico de enfermería.


1. Al realizar el procedimiento, aplicar principios de mecánica corporal 2. Verificar que el paciente mantenga la posición indicada





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3. Identificar zonas con riesgo de presentar la lesión por presión. 13.11 Higiene y Confort

Concepto: Son las acciones para realizar el aseo o higiene en todo el cuerpo o por regiones.

Objetivos:

Eliminar del cuerpo la secreción sebácea, la traspiración, células muertas y algunas bacterias que se han acumulado.

Estimular la circulación sanguínea

Evitar la formación de ulceras por decúbito

Provocar un sentido de bienestar

Baño de Regadera Equipo:

Toalla, camisón y ropa de cama

2 guantes no estériles, esponjas desechables

Ropa de cama

Jabón, shampoo

Cortaúñas, peine o cepillo de cabello, rastrillo y pasta dentífrica, cepillo de dientes, desodorante y crema hidratante

Bolsa para Ropa sucia y/o desechos. Procedimiento:

1. Verificar que no exista contraindicación médica 2. Reunir el material requerido 3. Identificar al paciente (fecha de nacimiento y nombre completo) 4. Explicar al paciente y/o responsable el propósito del baño, el procedimiento y solicite su

colaboración siempre que sea posible. 5. Realizar lavado de manos 6. Regular temperatura del agua 7. Ayudar al paciente a retirar su ropa 8. Instalar al paciente, para que se bañe o ayude a realizarlo (previo calzado de guantes) 9. Colocar si retira material de curación en bolsa correspondiente 10. Mantener vigilancia continua cuando el familiar o paciente realice el procedimiento 11. Observar la existencia de infecciones o lesiones 12. Verificar, o ayude al paciente a vestirse y complemente las medidas higiénicas (peinado, corte

de uñas, aseo de cavidades, desodorizarían y lubricación de la piel). 13. Retirar los guantes y realice lavado de manos 14. Acompañar al paciente al reposet





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15. Realizar tendido de cama 16. Registrar en Hoja de Enfermería del expediente electrónico.





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14. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza

Número de Copias Medio de

Almacenamiento Firma

Dirección General

1 Electrónico

Dirección Médica 1 Electrónico

Gestión Organizacional -

Calidad 1 Electrónico


2 Impreso/Electrónico


2 Impreso/Electrónico

15. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio 01-04-2014 0 Emisión inicial.





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