Guía Clínica Síndrome de Dificultad...

Guía Clínica

Síndrome de Dificultad Respiratoria

Neonatología

G u í a s C l í n i c a s

Direcc ión Médica

Síndrome de Dificultad Respiratoria Código:

SAIU-GC-DM-NEO-01

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Jefatura de Neonatología

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México. Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i ta r ia 13 -A M-09-014-0006

INDICE

I. PROPOSITO

II. ALCANCE

III. OBJETIVO

IV. DEFINICIÓN

V. DIAGNOSTICO

VI. TRATAMIENTO

VII. GLOSARIO

VIII. BIBLIOGRAFIA


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I.- PROPOSITO

Establecer un protocolo, que permita realizar las estrategias, programas y acciones para fortalecer sistema de

vigilancia, cuidado y valoración para la atención del paciente recién nacido prematuro, que cursa con datos de

dificultad respiratoria.

II.- ALCANCE

Esta guía clínica aplica a todo el personal médico: Neonatologías, Pediatras, Médicos Adscritos y personal de

enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Ángel Inn Universidad.

III.- OBJETIVO

Esta Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién

Nacido Prematuro pone a disposición al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital

San Ángel Inn Universidad las recomendaciones basadas en la evidencia científica actualizada disponible, con

la intención de ser una herramienta que ayude al clínico a tomar decisiones y estandarizar el diagnóstico y

tratamiento del SDR en RNP, identificar correctamente los datos clínicos para el abordaje correcto e inmediato,

establecer recomendaciones para el uso racional de Oxigeno en el RNP, disminuir la frecuencia y gravedad del

daño inducido por el ventilador, disminuir las secuelas a nivel neurológico, pulmonar y nutricional y así

favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica y de vida.

IV.- DEFINICIÓN

El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es una enfermedad caracterizada por inmadurez del desarrollo

anatómico y fisiológico pulmonar del Recién Nacido Prematuro (RNP), cuyo principal componente es la

deficiencia cuantitativa y cualitativa de Surfactante que causa desarrollo progresivo de atelectasia pulmonar

difusa e inadecuado intercambio gaseoso, además de debilidad de la pared torácica. Se manifiesta con

Dificultad Respiratoria progresiva, que puede llevar a la muerte si no recibe tratamiento adecuado. En

ocasiones el RN a Término desarrolla SDR debido a eventos perinatales como Asfixia Neonatal que inhibe la

producción de surfactante pulmonar o acelera su consumo.

Su incidencia se es inversamente proporcional con la edad gestacional: 91% a las 23-25 SDG, 88% 26 a 27

SDG, 74% 28 a 29 SDG y 52% 30-31 SDG.


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La inmadurez general del RNP con deficiente material pulmonar tenso activo (Surfactante) es incapaz de

mantener la estabilidad del alveolo pulmonar y evitar su colapso (atelectasia) al final de la espiración.

La disminución del surfactante origina atelectasia pulmonar progresiva alterándose el cociente de

ventilación/perfusión, con la consiguiente hipoventilación, hipoxemia, hipercapnia, y acidosis, condiciones que a

la vez causan mayor depleción y/o disminución de la síntesis de surfactante, vasoconstricción arteriolar

pulmonar e incremento de la resistencia pulmonar y cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen

oval y conducto arterioso. La progresiva hipoventilación e hipoperfusión conllevan al daño del epitelio alveolar,

aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial y salida de plasma a los alveolos. A nivel alveolar el

fibrinógeno se convierte en fibrina y aumenta el gradiente de difusión de varios productos de degradación y

material proteínico, resultando la clásica membrana hialina.

La expansión pulmonar neonatal necesita una presión de apertura entre 50-60cmH2O, al finalizar la espiración

la presión desciende nuevamente a cero dificultando la siguiente inspiración. En condiciones normales el

pulmón del RN retiene el 20-25% de su volumen total de expansión, estableciéndose la capacidad residual

funcional. El surfactante favorece la retención de aire y evita el colapso total del alveolo al disminuir la tensión

superficial de la interface aire/líquido. En el SDR no se mantiene la capacidad residual funcional y cada

inspiración necesita de la misma presión de apertura inicial, incrementándose el trabajo respiratorio en forma

considerable y progresiva con la consiguiente alteración del intercambio gaseoso. Al mismo tiempo la

inmadurez pulmonar se asocia en elasticidad pulmonar disminuida que junto a la debilidad de la caja torácica

(restricción y deformidad de la caja torácica), favorecen la atelectasia pulmonar.

La atelectasia pulmonar disminuye el volumen corriente por lo que respiratoria tratando de mantener el

volumen minuto, esfuerzo ineficiente ya que solo se logra incrementar la ventilación del espacio muerto,

manteniéndose aumenta la frecuencia la hipoventilación pulmonar con hipoxemia e hipercapnia progresiva.

Para evitar el colapso alveolar al final de la espiración el RN cierra parcialmente la glotis en el intento de

aumentarla presión de las vías aéreas y prolongar la espiración, se manifiesta clínicamente como quejido

espiratorio. En ésta respuesta de defensa del RN se basa el tratamiento con presión positiva continua de la vía

aérea.

V.- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es en base los antecedentes prenatales, edad gestacional, manifestaciones clínicas, y es

corroborado por estudios de imagen y laboratorio como la radiografía de tórax y gasometría.

1. FACTORES DE RIESGO


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1.1.- ANTECEDENTES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE SDR:

- Hipotermia (Evitar la hipotermia reduce la mortalidad)

- Asfixia Perinatal

- Fetopatía Diabética

- No haber recibido esquema de maduración pulmonar prenatal con esteroide

- Sexo Masculino

-Embarazo múltiple

Factores de riesgo

• Sexo masculino Sexo masculino

• Raza blanca

• Diabetes materna

• Asfixia perinatal

• Hipotermia

• Embarazo múltiple

• Nacimiento por cesárea

1.2.- ANTECEDENTES QUE DISMINUYEN LAS PROBABILIDADES DE SDR:

- Toxemia Gravídica


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- Ruptura Prolongada de Membranas

- Sufrimiento Fetal Crónico

- Asfixia Perinatal Crónica

- Retardo del Crecimiento Intrauterino

- Administración de esquema de maduración pulmonar con esteroide prenatal

1.3.- CON LA ADMINISTRACIÒN DE ESTEROIDES PRENATALES SE HA OBSERVADO REDUCCION

DE:

- Muerte neonatal Global

- De la incidencia de SDR

- De Hemorragia Interventricular

- De Enterocolitis Necrosarte

- De necesidad de Soporte Respiratorio y admisión a UCIN

- De Infecciones Sistémicas en las primeras 48 horas de VEU.

RECOMENDACIÓN:

Toda embarazada con amenaza de parto prematuro debe de recibir al menos un esquema completo de

esteroides prenatales para disminuir el riesgo de ser.

.

2. - DIAGNÓSTICO CLINICO

2.1. DATOS CLÌNICOS QUE APOYAN EL DIAGNÒSTICO DE SDR:

POLIPNEA:

Como un intento de compensar los volúmenes corrientes pequeños mediante el incremento de la Frecuencia

Respiratoria, mayor de 60 latidos por minuto como intento de conservar los volúmenes corrientes.

ESCALA SILVERMAN ANDERSON :


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Incremento progresivo de dificultad respiratoria, valora la severidad con los siguientes parámetros.

ALETEO NASAL:

Incrementa el aérea de sección transversal y disminuye la resistencia de la vía aérea nasal y así disminuye el

trabajo respiratorio, debido a que el Recién Nacido respira principalmente por la nariz.

QUEJIDO ESPIRATORIO:

Se produce ante el intento del recién nacido de producir un PEEP, mediante la exhalación con la glotis cerrada.

RETRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACIÓN:

Como intento de vencer la presión de insuflación alveolar requerida, aparición pronta ante alteraciones leves

de la mecánica pulmonar, es debido a la alta compliance de la pared torácica neonatal.

CIANOSIS:

Reflejo en el trastorno de la oxigenación y se presenta cuando la hemoglobina desoxigenada es mayor a 5g/dl

DISOCIACIÒN TORACO – ABDOMINAL:

El diafragma contribuye a la presión negativa intratoràcica durante la inspiración, se incrementa en situaciones

con trabajo respiratorio aumentado.

RECOMENDACION:

- Identificar en forma temprana los signos de dificultad respiratoria progresiva, son los primeros signos que

Sugieren la presencia de SDR en el RNP

- En todo RNP con dificultad respiratoria se solicitará radiografía de tórax AP, dentro de las primeras 8 horas

de vida extrauterina, con equipo portátil, con el objetivo de buscar imágenes compatibles con SDR.

2.2.- GASOMETRÍA:


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Documenta el grado de hipoxemia e hipercapnia que se presentan en el RNP con SDR.

1. HIPOXEMIA: PaO2 < 50mmHg en aire ambiente o que necesite oxígeno suplementario para lograr

2. PaO2 > 50 mmHg.

3. ACIDOSIS RESPIRATORIA: con hipoxemia con progresión rápida a la acidosis mixta dentro de las

primeras horas de vida extrauterina (VEU)

2.3.- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PROYECCIÓN ANTERO-POSTERIOR (AP):

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

Volumen pulmonar reducido (menos de 8 espacios intercostales), broncograma aéreo, aumento de la

vascularidad, puede mostrar desde una discreta opacidad hasta infiltrado reticulogranular, difuso, que si es

grave puede dar la apariencia de vidrio esmerilado o despulido, borrando toda la silueta cardiaca y campos

pulmonares, disminución de la expansión pulmonar.

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO:

GRADO 1 / FORMA LEVE

- Imagen reticulogranular muy fina.

- El broncograma aéreo es muy discreto, no sobrepasa la imagen cardiotímica, los bordes claramente

Definidos.

- Podría en ocasiones pasar como una radiografía normal.

GRADO II / FORMA MODERADA

- La imagen reticulogranular se extiende a través de todo el campo pulmonar

- El broncograma aéreo es muy visible y sobrepasa los límites de la silueta cardíaca.

- La transparencia pulmonar está disminuida, aumento de la densidad pulmonar

- Ésta es la forma clásica.

GRADO III / FORMA GRAVE

- Infiltrado reticulogranular muy difuso, los nódulos tienden a hacerse más confluentes.

- Mayor visibilidad del broncograma aéreo, pueden verse ya ocupados los bronquios del 2º y 3er


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Orden, rebasa la línea media clavicular

- La radiotransparencia pulmonar está disminuida, pero todavía se distinguen los límites de la silueta

Cardíaca

- Hay disminución del volumen pulmonar.

GRADO IV I/ FORMA MUY GRAVE:

- Opacidad pulmonar total en vidrio esmerilado sin presencia de broncograma aéreo con borramiento de la

silueta cardiaca


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3. - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Taquipnea Transitoria del Recién Nacido.

- Neumonía secundaria a infección por Estreptococo B hemolítico

- Malformaciones pulmonares.

- Cardiopatías Congénitas

VI.- TRATAMIENTO

1.- TRATAMIENTO INICIAL EN LA SALA DE PARTO:

1.1.- REANIMACION NEONATAL

RECOMENDACIÓN:

-Todo recién nacido debe recibir las maniobras de reanimación recomendadas por el ILCOR

- Pinzamiento tardío de cordón umbilical

- Proporcionar calor

- Liberación de la vía aérea

- Estimulación táctil

- Precaución al proporcionar ventilación con presión positiva

1.2 TEMPERATURA

Evitar la hipotermia reduce la morbilidad y mortalidad durante la reanimación neonatal. A menor edad de

gestación, el recién nacido incrementa su riesgo para hipotermia debido a sus características físicas:


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- Mayor proporción de la superficie corporal

- Inmadurez del centro termo-regulador

- Menor proporción de grasa

- Menor grosor de la piel.

Este efecto es mayor en los neonatos con muy bajo peso al nacer.

La hipotermia aumenta el consumo de oxígeno, produce acidosis metabólica e hipoglicemia, disminuye la

frecuencia cardiaca y aumenta las resistencias periféricas.

La hipotermia en neonatos asfixiados aumenta el riesgo de presentar un desarrollo psicomotor anormal.

RECOMENDACIÓN:

- Mantener al neonato en ambiente térmico neutro.

- Evitar la hipotermia y la hipertermia.

- La temperatura axilar debe mantenerse entre 36.1 y 37.8 ºc y la temperatura abdominal entre 36 y 36.5 ºc

- Emplear sistemas con servo-control

- Los recién nacidos prematuros, con edad de gestación inferior a 28 SDG, se les debe cubrir hasta el

cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles inmediatamente después del nacimiento

- La estabilización y demás cuidados se deben realizar bajo una fuente de calor radiante

- La cobertura se debe mantener hasta que se compruebe la temperatura después del ingreso en la UCIN

- La temperatura de la sala de partos debe ser de al menos 25 grados.

1-3 OXIGENO

Durante la reanimación neonatal se ha observado que la administración de oxìgeno al 100% en el RNP

produce:

- Aumento de la mortalidad


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- Aumento de la frecuencia de retinopatía del RNP

- Disminuye el flujo sanguíneo cerebral en un 20%

- Empeora el gradiente alveòlo / arterial durante 2 horas

- No se han demostrado beneficios con el uso de oxìgeno (O2) a concentraciones altas.

In útero la saturación de oxigeno fetal es aproximadamente 60%. Hasta el momento se desconoce la

saturación óptima de O2 en sangre para los RNP en los primeros minutos de vida extrauterina. Una saturación

de 95% puede ser muy alta. Hay evidencia de que la reanimación con oxígeno al 100% está asociada con

aumento en la mortalidad en RNT y cerca de término.

La reanimación con oxígeno bajo causa menos estrés oxidativo e inflamación en RNP manifestados como

menor requerimiento de oxígeno (días), días en Ventilación Mecánica (VM), Broncodisplasia Pulmonar (DBP)

RECOMENDACIÓN:

- Durante la reanimación neonatal se usará la menor concentración de O2 que sea suficiente para mantener

una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto.

- La reanimación de neonatos de menos de 32 SEG es seguro iniciar con FiO2 de 0.30 e incrementar de

acuerdo a la saturación de oxígeno para obtener una saturación semejante a 85% que iniciar con FiO2 de

0.85 y disminuir para obtener la misma meta de saturación.

- Cuando se requiera reanimación con bolsa y máscara deberá iniciarse con una concentración de oxígeno

de 30%, en caso de no contar con mezclador se puede proporcionar aproximadamente 40% utilizando

una bolsa autoinflable con oxígeno sin reservorio.

- Hasta el momento la recomendación es mantener la saturación entre 85 y 90% en los primeros 10

minutos de vida.

2.- APOYO VENTILATORIO

Se proporciona de acuerdo a la severidad del SDR

- Manteniendo gases sanguíneos arteriales: PaO2 50-70 torr, PaCO2 40-55 torr, pH 7.25-7.40

- Saturaciones entre 88-92%.


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El inicio del apoyo ventilatorio incluye: oxigenoterapia, presión positiva continua de las vías aéreas nasales

(CPAPn), técnica de INSURE, ventilación nasofaríngea y ventilación mecánica (VMI, SIMV, AC).

a) Se inicia con oxígeno inhalado en casco cefálico hasta 40% para obtener saturación del 88 al 92%.

En caso de no haber mejoría se pasara a VNF o CPAPn.

b) Para iniciar CPAPn es requisito indispensable que el recién nacido tenga automatismo respiratorio,

este eutermico, y metabólica y hemodinámicamente estable. Se iniciara con una presión de 5

cmH2O y FIO2 de 50% haciendo incrementos hasta el 60% para mantener la saturación de 88-

92%, si persiste la dificultad respiratoria o la hipoxemia, se deberá pasar a ventilación mecánica.

CRITERIOS DE FALLA DE CPAPn:

Fio2 >60%,

PEEP = o >7

pH <7.25

PCO2 >65mmHg, apneas.

c) Ventilación Fase III. se coloca en ventilador mecánico neonatal o con modalidad para recién

nacidos, en sus diferentes modalidades según se requiera y dependiendo del criterio, habilidad y

experiencia del médico pediatra Neonatólogo.

2.1.- OXIGENO DESPUES DE LA REANIMACION

Actualmente no existe evidencia firme que permita guiar la saturación de oxígeno adecuada durante el

tratamiento agudo del SDR, Más allá del periodo de estabilización inicial.

RECOMENDACION

- La saturación de oxígeno en RNP que reciben oxígeno suplementario, debe mantenerse entre 85 y 93%

y no exceder de 95% con objeto de reducir los riesgos de la Retinopatía de RNP (ROP) y Broncodisplasia

pulmonar.

- Después de administrar surfactante se debe evitar un pico de hiperoxia con una rápida reducción de FiO2.


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- Evitar fluctuaciones en la SaO2 en el periodo postnatal es más seguro para reducir la Retinopatía del

prematuro.

2.2.- PRESION POSITIVA CONTINÚA DE LA VIA AEREA (CPAP nasal)

1. El uso de CPAP Nasal es ahora el manejo de primera elección y un sustituto a la ventilación mecánica

para muchos Recién Nacidos con SDR, incluso algunos podrán ser manejados únicamente con CPAP

sin necesidad de surfactante pulmonar. El uso de CPAP temprano se define como el inicio

inmediatamente después de presentar datos de dificultad respiratoria.

2. En caso de haber falla al uso de CPAP o ausencia de esfuerzo respiratorio, ventilación mecánica para

estabilización pulmonar y adecuado reclutamiento alveolar, se recomiendan modalidades

convencionales de acuerdo a las características de cada paciente

RECOMEDACION

- Uso de la CPAP nasal como método primario de asistencia a la ventilación en neonatos con respiración

espontánea con SDR o en riesgo de padecerlo como un método para prevenir Enfermedad pulmonar crónica.

- La aplicación temprana de CPAP nasal reduce el uso subsiguiente de Ventilación Mecánica y por lo tanto

puede ser útil en la prevención de los efectos adversos al tratamiento.

- En los recién nacidos prematuros con SDR la aplicación de CPAP está asociada con beneficios, en

términos de reducción de la insuficiencia respiratoria y de mortalidad.

- Actualmente, la información es insuficiente para recomendar CPAP nasal profiláctico (independientemente

del estado respiratorio) en los neonatos muy prematuros.

- El uso de CPAP se asoció con una tasa mayor de neumotórax.

2.3.- TECNICA INSURE

Es la estrategia.

INSURE» INtubación, SURfactante temprano y Extubación

Para continuar asistencia con CPAP nasal debe ser considerada en todos los niños con SDR para reducir la

necesidad de VM.

Es preferible un bajo umbral de tratamiento (FiO2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma,


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Brocodisplasia Pulmonar y Persistencia del Conducto Arterioso.

RECOMENDACION

- Se recomienda un umbral bajo para la aplicación del método INSURE en RNP con SDR asistidos

tempranamente con CPAP.

- El uso de surfactante de rescate temprano es igualmente seguro y eficaz que el profiláctico en RNP de

25-28 SEG asistidos con CPAP con extubación pronta (INSURE).

- Se recomienda la extubación pronta después administrar surfactante en RNP con SDR, estables con

buen automatismo respiratorio, que alcanzan saturaciones entre 88-95% o PaO2 > 50 mmHg, PaCO2 <

65 mmHg, PMVA < 6 cm H2O.

- En el tratamiento inicial en sala de partos con CPAP y aplicación de surfactante de rescate es una


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alternativa a la intubación y aplicación de surfactante y VM en neonatos de 25-28 SEG con automatismo

respiratorio con dificultad respiratoria

- El CPAP tempranao (en sala de partos) más surfactante de rescate (FiO2 > 0.50) es una alternativa

a la intubación y surfactante en sala de partos en neonatos 24-27 SEG.

- El uso de un umbral bajo para aplicación de surfactante con extubación pronta (INSURE) es preferible al

umbral más alto de uso de surfactante con extubación convencional.

La adición de surfactante muy temprano sin VM en neonatos asistidos con CPAP nasal después de nacer

disminuye la necesidad de VM y es segura.

El CPAP nasal cuando se aplicó a los RNP a los que se les retiró la intubación luego de la Ventilaciòn

Mecànica , redujo la incidencia de eventos clínicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y mayores

requerimientos de oxígeno) que indican la necesidad de asistencia respiratoria adicional

RECOMEDACION

- Se recomienda el uso rutinario de CPAP (por lo menos de 5 cm H2O) postextubación en neonatos

con SDR como método para prevenir reintubaciones por apnea, atelectasia o incremento de la

dificultad respiratoria

- En neonatos de 26 o más SDG con respiración espontánea que tienen dificultad respiratoria conviene

intentar asistirlos con CPAP como método primario dado que hay un alta probabilidad de éxito y no hay

efectos adversos en aquellos en los que hay falla de la CPAP y requieren VM.

2.4.- CRITERIOS DE INICIO DE CPAP NASAL EN NEONATOS DE 32 SEG O MENOS CON SDR O CON

RIESGO DE PADECERLO:

a) Con respiración espontánea

b) Con signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciados como quejido, tiros intercostales, aleteo

nasal o con cianosis,

c) requerimientos de oxígeno suplementario (FiO2 0.22- 0.40) para mantener saturación normal (igual o

mayor de 88%).


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2.5.- CRITERIOS DE FALLA DE LA CPAP Y LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN Y VM

ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE EXÓGENO:

a) CPAP nasal es de 5 cm H2O

b) PaO2 menor de 50 torr, respirando FiO2 mayor de 0.60

c) PaCO2 mayor de 65 torr (excepto en las primeras gasometrías después de nacer)

d) Acidosis metabólica intratable

e) Déficit de base mayor de -10

f) Retracciones torácicas muy marcadas que no mejoran con la terapia de CPAP nasal

e) Episodios frecuentes de apnea y bradicardia mientras recibe CPAP nasal

2.6.- INDICACIÓN DE INTUBACIÓN PARA APLICACIÓN DE SURFACTANTE EN NEONATOS CON PESO

MENOR DE 1,500 gr EN CPAP CON 4-6 CM H2O:

a) Si se requiere FiO2 más de 0.40 para mantener saturación entre 88 y 95% (NE: IV).

b) En neonatos menores de 33 SEG en CPAP (5 a 8cmH2O) cuando la saturación de oxígeno fue menor

de 88% o la PaO2 menor de 50 mmHg recibiendo FiO2 mayor de 0.50 (correspondiendo con una

diferencia alvéolo/arterial de oxígeno menor de 0.22 o una PaCO2 mayor de 60 mmHg), con pH menor

de 7.20

c) Más de 4 episodios de apnea en una hora o el neonato necesitó más de 2 episodios de ventilación con

bolsa y máscara por apnea en una hora

2.7.- INDICACION DE INTUBACIÓN Y VM EN NEONATOS QUE ESTÁN CON CPAP NASAL DE

8 CM H2O

a) Apnea que no responde a estimulación estando bajo tratamiento con metilxantinas (más de 6 episodios

que requieren estimulación en 6 horas)

b) Necesidad de más de un episodio de ventilación con presión positiva

c) pH arterial menor de 7.25 con una PaCO2 de más de 60 mmHg


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d) acidosis metabólica que no responde al tratamiento o tratamiento con FiO2 mayor de 0.60

e) FiO2 mayor de 75% por más de 30 minutos para mantener una saturación dentro de límites 88 a 92%

f) Desaturaciones persistentes o recurrentes menores de 80% que no responden a aspiración de la vía

aérea y presión positiva intermitente

g) PaCO2 mayor de 65

h) pH menor de 7.22 asociada a falla respiratoria progresiva

RECOMENDACION

SON CRITERIOS DE FALLA DE LA CPAP Y LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN Y VM Y ADMINISTRACIÓN

DE SURFACTANTE EXÓGENO.

Cuando hay falla para mantener oxigenación o ventilación adecuadas un vez alcanzado cierto tope de

asistencia con la CPAP definidas como:

a) FiO2 mayor de 0.40-0.60

b) CPAP de 4-8 cm H2O, PaO2 menor de 50 mmHg,

c) Saturación menor de 88%

d) PaCO2 mayor de 60-65 mmHg

e) pH menor de 7.20

f) apneas con bradicardia 4/hora, si 2 de ellas requieren ventilación con bolsa y máscara

2.8.- CRITERIOS DE RETIRO DEL CPAP NASAL:

a)

En neonatos menores de 33 SEG

- el neonato permanece estable con PaCO2 menor de 60 mmHg y una saturación mayor de 92% sin

suplementación de oxígeno (respirando aire ambiente)

- CPAP de 5 cm


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b) En neonatos de menos de 30 SEG

- FiO2 igual o menor de 0.40

- CPAP igual o menor de 5 cmH2O

- PaCO2 menor de 65 mmHg.85

RECOMENDACIÓN:

RETIRO DE LA CPAP:

- Remisión de la dificultad respiratoria

- Ausencia de apnea,

- Gases arteriales normales respirando menos de 0.40 de FiO2.

- En neonatos de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero la FiO2 hasta 0.21 antes de

retirar la CPAP.

2.9 .- MEDIDAS PARA IMPLEMENTAR EXITOSAMENTE EL USO DE CPAP TEMPRANA EN NEONATOS

DE PESO EXTREMADAMENTE BAJO CON SDR

RECOMENDACION:

La implementación del uso de CPAP en neonatos de peso bajo y extremadamente bajo es más exitosa si se

aplica dentro de un proceso de mejora de la calidad de atención y/o se hace por pasos con evaluación de los

resultados y retroalimentación al personal de los éxitos y problemas:

- Tasa alta administración de cortico corticoesteroides profilácticos prenatales

- Nuevos límites de oxímetro de pulso 88 y 92%

- Alarmas fijadas en 85 y 95%

- Intubación selectiva en neonatos menores de 29 SEG.

- Los neonatos que requirieron ventilación con bolsa y máscara y tuvieron mejoría en la frecuencia

cardiaca y la respiración fueron transferidos a la UCIN para evaluación adicional.


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- Introducción CPAP nasal en la sala de partos con la reanimación con pieza en T

- Neonatos con dificultad respiratoria de 27 SEG y 26 SEG o menos recibieron CPAP de burbuja de 5

cm H2O

- Considerar intubación y VM si tuvieron uno o más delos siguientes criterios:

PaO2 menor de 50 mmHg, con FiO2 0.60, PaCO2 mayor de 65 mmHg

Retracciones marcadas que no mejoraron con la terapia de CPAP

Apneas frecuentes significativas

Bradicardia con CPAP de burbuja.

- cambio de actitud de como la intubación endotraqueal rutinaria en la sala de partos, sin evaluación

cuidadosa del esfuerzo respiratorio del neonato y/o la respuesta a CPAP nasal antes de la intubación

- evitar las intubaciones innecesarias mientras recibe CPAP nasal sin una evaluación apropiada el

paciente y del circuito de CPAP.

3.- VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL

La VM se indica cuando existe falla respiratoria y/o circulatoria que pone en riesgo la vida del paciente y no

responde al tratamiento con oxígeno inhalado o el empleo de CPAP.

RECOMENDACIÓN:

- Todo RNP con dificultad respiratoria debe recibir soporte ventilatorio de algún tipo ya que disminuye

la mortalidad sin disminuir la seguridad para el paciente, disminuye la mortalidad del paciente.

- La ventilación mecànica convencional es la ventilaciòn de elección en los RNP con SDR.

3.1.- INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA (VM)

1- Falla respiratoria y/o circulatoria que pone en riesgo la vida del paciente y no responde al tratamiento

con oxígeno inhalado o el empleo de CPAP.


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2- Apneas o bradicardias persistentes

3- Colapso cardiorrespiratorio

4- Incremento clínico de la dificultad respiratoria (ACORN mayor a 8)

5- Deterioro de los gases arteriales

6- Los RNP que requieran maniobras de reanimación neonatal avanzadas sin respuesta deben ser

tratados con asistencia mecánica a la ventilación:

El principio de la VM es estabilizar el volumen pulmonar y tratarlo con una adecuada PEEP, debe iniciarse

una ventilación adecuada para obtener cifras normales de CO2, O2 y pH en límites bajos normales- La terapia

ventilatoria se divide en 4 fases:

a) Reclutamiento

El reclutamiento alveolar antes de la ventilación es muy importante, se ha demostrado que la ventilación sin

reclutamiento alveolar aumenta el riesgo de HIV

b) Estabilización

c) Recuperación

d) Retiro

RECOMENDACIÓN:

Los pacientes ventilados con CPAP o VM tienen un riesgo alto de desarrollar DBP. Deben tomarse todas las

precauciones posibles para disminuir el riesgo de Broncodisplasia pulmonar (DBP) y detectarse

tempranamente para establecer un tratamiento adecuado.

El empleo de la mínima presión pico necesaria con adecuada PEEP y tiempo inspiratorio corto estabiliza el

alvéolo y disminuye el daño pulmonar- La presión de dostensiòn empleada debe ser 1 – 2 cm por arriba de la

presión colapso

.La asistencia mecánica de ventilación se iniciarà con tiempos inspiratorio cortos entre 0.30 y 0.40 seg.

3.2.- DIFICULTAD RESPIRATORIA


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La clasificación ACORN proporciona una herramienta clínica eficaz y objetiva de la dificultad respiratoria,

deben obtenerse gases arteriales para valorar la severidad y tomar conductas terapéuticas.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA

-Niveles de oxígeno arterial menores de 45 mmHg con FiO2 mayor de 0.55

- El pH es menor a 7.22 y PCO2 mayor a 55 mmHg2

- Debe iniciarse soporte ventilatorio.

Cuando el objetivo de la ventilación no es obtener cifras perfectas de gases arteriales y se permite cierto grado

de alteración (pH: 7.22-7.35; PCO2: 45-55 mmHg; y PO2: 45-60 mmHg; arterial) se ha demostrado que no

incrementa la morbilidad como daño pulmonar agudo, PCA, ECN, DBP o muerte, y sí disminuye el riesgo de

HIV severa (grado III-IV) de 31% hasta 4% y el riesgo de entubaciones fallidas del 40 a 20%-

3.3 HIPOXEMIA

- Debe incrementarse la FiO2

- Debe mejorarse la ventilación pulmonar incrementando la presión en la vía aérea

- Debe sospecharse cortocircuitos (HAP o cardiopatías con flujo de derecha a izquierda

- La administración de oxígeno al 100% aumenta la mortalidad, la frecuencia de ROP y no tiene

beneficios demostrados

- La saturación transcutánea en niveles entre 85 y 89% disminuye el riesgo de ROP comparado con

saturaciones de 91-95%.

3.4.- HIPOCAPNIA

- Debe evitarse la hpocapnia aumenta el riesgo de HIV, LMPV, DBP, daño cerebral y muerte.

3.5- HIPERCAPNIA


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- Debe incrementarse la ventilación alveolar incrementando la presión y/o el tiempo inspiratorio, puede

aumentarse la frecuencia respiratoria sin disminuir el tiempo inspiratorio.

- Debe evitarse uso de PEEP mayor de, 8 no beneficia la oxigenación y puede producir hipercapnia

debido a la reducción del volumen y de la distensibilidad pulmonar-

- La hipercapnia es principalmente causada por la hipoventilación

- Debe mantenerse una saturación transcutànea de oxigeno entre 91 – 95%

Existe evidencia que sugiere efecto benéfico de la presión sostenida a través de cánula nasofaríngea seguida

de CPAP nasal temprano para disminuir la necesidad de intubación y VM, surfactante y DBP. Sin embargo,

todavía no haya estudios suficientes.

.

3-6.- EFECTO SOBRE LOS GASES SANGUINEOS DE CADA PARAMETRO DE VENTILACION

MECANICA


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3.7.- VENTILACION DE RESCATE

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO)

Se emplea en pacientes en los que falla la ventilación convencional, la alternativa es la Ventilación de alta

frecuencia oscilatoria (VAFO).

No existen pruebas claras que demuestren que la VAFO electiva, en comparación con la VM, ofrezca ventajas

importantes cuando se utiliza como estrategias de asistencia respiratoria inicial para tratar a los RNP con

disfunción pulmonar aguda. Aumenta el riesgo de HIV. Muestra ventajas sobre VM al lograr mejor

sincronización y más rápido retiro. Particularmente efectiva en SDRn severo que requiere PMVA elevadas para

mantener adecuada oxigenación, y en el tratamiento de hipercapnia persistente.

RECOMENDACION

Incremento del parámetro PaCO2 PaO2

Presión inspiratoria (PIP) Disminuye Aumenta

Presión al final de la

espiración (PEEP)

Aumenta Aumenta

Ciclado por minuto (CPM) Disminuye Mínimo

aumento

Tiempo inspiratorio (TI) Efecto

inconsistente

Aumenta

Rel. inspiración: espiración

(I:E)

Efecto

inconsistente

Aumenta

Fracción inspirada de

oxígeno (FiO2)

Ninguno Aumenta

Flujo (F) Mínima

disminución

Mínimo

aumento

Presión media a la vía aérea

(PMVA)

Disminuye Aumenta


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La VAFO puede ser utilizada:

- Tratamiento ventilatorio en el síndrome de fuga aérea (SFA)

- Cuando exista insuficiencia respiratoria sin respuesta al tratamiento con ventilación convencional y se

hubiese administrado surfactante exógeno

3-9.- ÓXIDO NÍTRICO (ONi)

El ONi es un vasodilatador pulmonar, el cual es efectivo en RNT con insuficiencia respiratoria hipoxémica

por hipertensión arterial pulmonar. Los RNP con SDR pueden tener elevada la resistencia y presión pulmonar.

RECOMENDACION:

NO se recomienda el uso del ONi de manera rutinaria en los RNP con SDRn en asistencia a la ventilación

3.10.- EXTUBACIÓN

Las metilxantinas aumentan la probabilidad de extubación exitosa en los recién nacidos prematuros en el

transcurso de una semana.

La dexametasona reduce la necesidad de reintubación endotraqueal después de un periodo de ventilación con

PPI.

RECOMENDACION:

- Administrar metilxantina antes del momento planeado para la extubación ,disminuye el riesgo de

reintubación-

- Administrar dexametasona antes de extubación en los recién nacidos con alto riesgo de fracaso:

a) intubación prolongada > 7 días

b) Reintubaciones múltiples

c) Múltiples fracasos en la extubación 24 horas antes intentar la extubación


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La CPAP nasal disminuye la frecuencia de fracasos en la extubaciòn después del retiro de la VM.

RECOMENDACIÒN:

Pasar a CPAPn con puntas nasales después del retiro de la ventilaciòn mecànica, utilizando una presión de 4 –

6 cmh2o y disminuirla gradualmente a rangos de 2 – 4 cmH2O.

3.11.- COMPLICACIONES ASISTENCIA VENTILATORIA

Las complicaciones más frecuentes en el RNP con SDR son los SFA, principalmente el neumotórax.

Complicaciones frecuentes asociadas al tratamiento ventilatorio del neonato son:

- Volutrauma (sobredistensión producida por exceso en la entrega de gas),

- Barotrauma (presión excesiva daña el epitelio y lesiona los alvéolos)

- Atelectotrauma (apertura y cierre continuos de la unidad pulmonar)

- Biotrauma (ocasionado por inflamación)

- Infección

- Lesión por oxígeno

RECOMENDACION:

Adoptar las estrategias ventilatorias apropiadas para el paciente:

- Disminuir los tiempos de estancia en VM

- Disminuir presiones altas

- Disminuir tiempos inspiratorio:espiratorio prolongados

- Disminuir FiO2 acordes a sus necesidades.

- Utilizar surfactante profiláctico en RNP con riesgo de desarrollar SDRn (< 32 semanas de gestación)

pues disminuye la incidencia de neumotórax, EPI, DBP y muerte.


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- Evitarse el uso de tiempo inspiratorio mayor de 0.5 SDG. en VM porque incrementa el riesgo de

neumotórax.

4.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

4.1.- ADMINISTRACION DE SURFACTANTE EXÒGENO

La terapia profiláctica con surfactante en neonatos de menos de 31 SEG, reduce la mortalidad y fugas aéreas,

comparativamente con la terapia de rescate, pero puede resultar en algunos RNP intubados

y tratados con surfactante innecesariamente.

Los RNP con SDR tratados con terapia de reemplazo de surfactante temprano y CPAP nasal, se

asoció con significativa disminución en la necesidad de VM, significativa reducción en la incidencia de DBP y

menor incidencia de síndrome de fuga aérea, en contraste con aquellos RNP tratados con terapia de rescate

tardía, selectiva.

Los RNP de 30 SEG se han beneficiado de ambas estrategias: profiláctico y de rescate; sin embargo, aquellos

que han recibido profiláctico han tenido baja incidencia y severidad de SDR, comparados con los que fueron

tratados después de desarrollar el SDR y han presentado menor mortalidad y complicaciones como

neumotórax BDP.

RECOMENDACION:

Administrar surfactante exógeno en:

a)

RNP con 27 a 30 SEG, que no recibieron esteroides prenatales profilácticos, que presentan respiración

espontánea, o que requieren de intubación para su recuperación en los primeros 30 minutos de vida.

Los estudios actuales sugieren mayor beneficio al extubar en forma temprana posterior a la aplicación

de surfactante y utilizar CPAP nasal.

b) Los niños con 25 ó 26 SEG deben recibir surfactante exógeno profiláctico. Debe valorarse la

extubación temprana después de la aplicación del surfactante.


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c) Administrar surfactante exógeno en todos los RNP en los que se establece el diagnóstico clínico y

radiológico de SDR.

De acuerdo al tiempo de administración se define:

- Aplicación temprana: las primeras 2 horas de vida extrauterina, en donde tiene la mayor utilidad

- Aplicación tardía: de 2 a 12 hrs de vida extrauterina.

- La administración en RNP con SDR, con más de 12 Hrs de vida debe individualizarse para

Considerar sus beneficios.

- Administrar una segunda y en ocasiones una tercera dosis de surfactante en todo recién nacido

con evidencia de SDR a las 8-12 horas dependiendo de la vida media del surfactate administrado,

Valorar una segunda o tercera dosis posterior a la primera aplicacion si el RNP presenta:

Radiografía compatible con SDR.

Fio2 > a 40%

Presión media de vía aérea (PMVA) mayor de 7cmH2O

CPAP > 6 cm H2O para mantener una PO2 mayor de 30% en VM

4.2.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA APLICACIÓN DE SURFACTANTE EXOGENO

- Todo recién nacido < de 26 SDG

- Recién nacido < de 28 semanas sin esquema de esteroides

- Rocíen nacidos < de 30 SDG que requirieran intubaciòn durante la reanimación, sin respuesta al uso

profiláctico de CPAP nasal, que requieren una FiO2 > 40%, que no logran una saturación arterial de O2

de 90% o PaO2 > 50mmhg

4.3.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA APLICACION DE SURFACTANTE EXOGENO

- Malformaciones congénitas mayores

- Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosómica incompatible con la vida (trisomia 13,18,

anencefalia, etc.)


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4-5.- TECNICA DE APLICACIÓN

La administración se realizara con técnica INSURE (Intubación, surfactante, extubación en un tiempo < a 1hr)

de manera idónea si las condiciones del paciente así lo permiten.

1.- Guantes estériles

2.- Reanimación de acuerdo al programa de Reanimación Neonatal.

3.- Intubar antes de los 15 min de vida

4.-Fijar cánula, para asegurar no deslizamiento.

5.- Conectar la jeringa con el surfactante a la cánula con puerto, en caso de no contar con esta, un punzocat

24g y

puncionar la parte distal de la cánula antes de cortarla (para disminuir resistencia de la vía aérea).

6.- El reanimador sostiene la cabeza y fija firmemente la cánula contra la encía del maxilar superior del recién

nacido

con la mano izquierda, ventilando con la bolsa de reanimación, mientras el ayudante aplica el surfactante lo

más

rápido posible a la velocidad que evite complicaciones como: regurgitación del surfactante, cianosis, reflejo

vagal,

etc

7- Se recomienda la administración del surfactante exógeno en forma de bolo, a través de una cánula con

puerto lateral que termina en extremo proximal de la cánula.

8.- En caso de complicaciones se suspende la administración de surfactante.

9.- Realizar INSURE si:

- Él bebe tiene un esfuerzo respiratorio

- PMVA<7

- PEEP <5

- Fio2 < 40%

- Gasometría: pH> 7.25, PaO2> 50mmHg, Pco2 >40 y > 55mmHg y una saturación entre 88 y 93%.

10.-Considerar el inicio de dosis de impregnación de cafeína a 20mg kg dosis.

11.-En caso de INSURE iniciar apoyo ventilatorio con Fase II de ventilación CPAP >1500gr o VNF < 1500gr.


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5.- ESTEROIDES

El tratamiento con corticoesteroides prenatales se asocia con: reducción general de la muerte neonatal, es

efectivo en mujeres con ruptura prematura de membranas y síndromes de hipertensión relacionada con el

embarazo.

RECOMENDACIÓN:

- En el contexto de la evaluación perinatal (por el equipo multidisciplinario) el pediatra debe recomendar

el uso de esteroides prenatales completo para maduración pulmonar en toda mujer embarazada con

riesgo de parto prematuro entre las 23 y 35 SEG a menos que haya contraindicación.

- El esteroide está indicado aun cuando se anticipe que el parto ocurrirá antes de completar el esquema

de maduración, a menos que vaya a suceder en forma inmediata.

- Esquema completo y adecuado se deberá entender aquel que se administre en los días 1-7 antes del

nacimiento y dependiendo del tipo esteroide contar con las siguientes dosis:

Betametasona 12mg IM cada 24hrs, 2 dosis.

Dexametasona 6mg IM cada 12hrs, 4 dosis.

La betamesona disminuye la incidencia de SDR y de Leucomalasia Periventricular.

6.- XANTINAS

Además del uso exitoso en el tratamiento de las apneas del pretérmino, las metilxantinas (aminofilina,

teofilina y cafeína) se han usado en los neonatos en VM, en los que el retiro del apoyo ventilatorio y la

extubación pueden ser difíciles. Esto parece deberse a un pobre automatismo respiratorio con aparición de

hipercapnia y apnea, en especial en los muy prematuros.

RECOMENDACIÓN:

Se recomienda el empleo profiláctico de las xantinas para favorecer la extubación exitosa


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El tratamiento con metilxantinas iniciado antes de la extubación puede estimular la respiración y favorecer el

éxito de la extubación.

7.- ANALGÉSIA Y SEDACION

El dolor en el RNP se asocia con efectos adversos a corto y largo plazo. Un neonato de 32 SEG o menos

puede ser sometido a 10-15 procedimientos dolorosos al día. La VM es dolorosa. Hay controversia respecto al

uso de analgésicos y sedantes por ignorar su seguridad en la etapa neonatal así como sus efectos en el

neurodesarrollo.

RECOMENDACIÓN:

Disminuir los estímulos dolorosos innecesarios:

- Las punciones para toma de muestras venosas y del talòn.

- Aspiración de secreciones rutinarias, etc.

- Usar glucosa al 30% por vía enteral para disminuir el dolor cuando se realizan procedimientos que

causan dolor

- Programar procedimientos que causen dolor, se deberá administrar analgesia preferentemente con

agentes opiáceos, como intubación, colocación de sello pleural, colocación de líneas vasculares, etc.

MORFINA a dosis de 20 – 50 mcg/kg/dosis cada 2 – 6 horas es el analgésico de

elección por tener menos efectos adversos.

7.1.- OTRAS ALTERNATIVAS SON:

- FENTANILO a dosis de 0.5 - 3 mcg/kg/dosis cada 4 – 6 horas, 0.5 – 3 mcg/hr

- BUPRENORFINA a dosis de 1 – 2 mcg/kg/dosis cada 6 – 8 horas

- KETOROLACO a dosis de 0.5 – 1 mg/kg/dosis cada 8 horas

- PARACETAMOL a dosis de 20 mg/kg/dosis cada 8 horas

- NALBUFINA 100mcg/kg/dosis cada 6 -8 hrs


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- MIDAZOLAM 100 – 200 mcg/kg, 20 – 60mcg/kg/hr

7.2.- OPIOIDES

RECOMENDACIÓN:

No se recomienda el uso rutinario de opioides en el RN con VM, por lo que deben ser usados selectivamente

conforme al juicio clìnico y la posible presencia de dolor, su empleo se debe individualizar.

7.3.- MIDAZOLAM

Es la benzodiacepina más usada en la UCIN. Tiene acción ansiolítica y poco efecto analgésico produce

sedación y relajación.

RECOMENDACIÓN:

No se recomienda usar midazolam en RNP ventilados.

8.- FUROSEMIDA

Los neonatos con SDR pueden ver agravado por tener edema en los pulmones y, en ocasiones, disminución

de la diuresis. Los diuréticos aumentan la producción de orina y la pérdida de electrolitos.

RECOMENDACIÓN:

No se recomienda el uso de furosemida o cualquier otro diurético como tratamiento estándar del SDR.

9.- ANTIMICROBIANOS


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Los signos de neumonía de inicio temprano por estreptococos del grupo B son similares a los de SDR por esta

razón se considera que todos los niños con SDR deben tener un hemocultivo e investigar otros datos de

sepsis.

RECOMENDACIÓN:

Iniciar tratamiento antimicrobiano cuando se sospecha sepsis en RNP, o cuando a pesar de no contar con los

datos evidentes de infección, la imagen radiológica sea de un SDRn grave y suspender el tratamiento si no se

confirma la infección en 72 horas.

10.- EXPANSORES DE VOLUMEN

No existe evidencia que apoye el uso de cargas de volumen en el tratamiento de hipotensión arterial excepto

cuando sea secundario a hipovolemia. La dopamina es más eficaz para la corrección de la presión sanguínea

en neonatos prematuros hipotensos, este efecto es similar al de la dobutamina y no tiene los efectos adversos

de la dopamina sobre la respuesta de los quimiorreceptores a la hipoxia ni sobre la motilidad intestina

La hidrocortisona debe utilizarse cuando el tratamiento convencional de la hipotensión ha fracasado y se

sospecha la presencia de falla suprarrenal.

RECOMENDACIÓN:

- No se recomienda el uso de cargas rápidas de soluciones en forma temprana en RNP con hipotensión arterial

sin otras alteraciones cardiovasculares

- En los RNP con SDR que cursen con hipotensión arterial sistémica y con evidencia de pobre perfusión

tisular e hipovolemia, se debe iniciar aporte de soluciones cristaloides

- Administrar inotrópicos en episodios de hipotensión arterial sistémica con evidencia de pobre perfusión

tisular cuando fracasó la administración de líquidos-

- Administrar hidrocortisona en episodios de hipotensión arterial sistémica con evidencia de pobre

perfusión tisular cuando fracasó la administración de líquidos e inotrópicos.


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11.- ADMINISTRACIÒN DE LÌQUIDOS Y NUTRICIÒN

El aporte de líquidos debe ser el suficiente para satisfacer las necesidades fisiológicas, evitar la deshidratación

y pèrdidas de peso mayores al 10%. esto reduce los riesgos de:

- Persistencia de Conducto Arterioso (PCA) y Repercusión Hemodinámica

- Enterocolitis Necrosante (ECN)

- Broncopulmonar Pulmonar (BDP)

- Hemorragia Intraventricular (HIV)

- Muerte.

En el nacimiento hay exceso de líquido extracelular que disminuye durante los primeros días. El tratamiento

adecuado de líquidos y electrolitos debe tomar en consideración: el peso al nacer, la edad de gestación,

la edad postnatal y la patología asociada PCA, ENC. El uso restringido de líquidos en los primeros 7 días

de vida, reduce el riesgo de presentar complicaciones

RECOMENDACIÓN:

- Cada caso deberá analizarse en forma individual.

- Evitar pérdidas ponderales mayores al 3% diario.

- Garantizar humedad media entre 40 y 50% dentro de la incubadora.

- RNP menores de 28 SEG, en cuna de calor radiante colocarlos con «tienda térmica» y así disminuir las

pérdidas por convección.

- El aporte de líquidos recomendado varía de acuerdo a la edad postnatal.

- Se recomienda incrementar paulatinamente y de acuerdo al estado hídrico.

11.1 EL APORTE DE LÍQUIDOS DEBE SER SUFICIENTE PARA PERMITIR:


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- Contracción del volumen extracelular < 10%

- Balance negativo de sodio 2 – 4 mmol/kg/dìa

- Concentraciones normales de electròlitos séricos

- Gasto urinario > 1ml/kg/h.

11.2.- ELECTROLITOS

SODIO:

Es el principal electrolito en el espacio extracelular, en el neonato el rango de sodio sérico aceptado es de 130

a 140 mEq/L23.

POTASIO:

El rango de los niveles séricos normales de potasio es de 3.5 a 6 mEq/L.

RECOMENDACIÓN:

El sodio deberá iniciarse a partir de los 2 días de vida con 3 a 5 mEq/Kg/día. El potasio, una vez

comprobada la diuresis, con dosis de 1 a 2 mEq/ Kg/día.

12.- GLUCOSA

La glucosa es la principal fuente de energía para las células y es fundamental en el metabolismo cerebral, los

niveles normales de glucosa oscilan entre 45 y 130 mg/dL.

RECOMENDACIÓN:

La infusión de glucosa entre 4 y 6 mg/Kg/min proporciona los niveles adecuados.

Nutrición parenteral total

13.- NUTRICION PARENTERAL


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En los RNP de muy bajo peso al nacer , los perìodos prolongados con deficiente aporte nutricional ocasionan

transtornos metabólicos graves, por lo que se debe iniciar Nutriciòn Parenteral Total (NPT), cuando las

condiciones hemodinámicas y metabólicas estèn controladas preferentemente dentro de las primeras 24 a 48

horas de VEU.

Se requiere un adecuado aporte energético para mantener el esfuerzo respiratorio..La sobrenutrciòn ocasiona

acumulación de CO2, secundaria al metabolismo de los hidratos de carbono, con incremento en la ventilación

minuto y el trabajo respiratorio.

El inicio de NPT en las primeras 24 h de vida por vía periférica no

debe rebasar concentración de 12.5% ó 900 mOsm/L y por vía central se pueden usar concentraciones

mayores al 12.5% ó 900 mOsm/L.

La administración de 3.5 gr/Kg/día de proteínas y 0.5 gr/Kg/día de lípidos, demostró incrementar el balance

nitrogenado sin datos significativos de acidosis metabólica, BUN, colesterol o triglicéridos.

RECOMENDACIÒN:

Iniciar aporte Nutricional Parenteral (NPT) temprana (24 – 48 hrs) en el RNP con SDR, se sugiere iniciar el

aporte por NPT:

-Glucosa: 6 mg/kg/min, incrementar a 10mg/kg/min en los primeros 7 dias de vida extrauterina.

-Mantener glicemias de 50 a 1120 mg/dl

- Aminoacidos: inciar 3 g/kg/dìa e incrementar a 4 gr/kg/dia, paulatino de 0.5 a 1gr/kg/dia

- Lípidos: iniciar infusión dentro de las 24 a 30 horas, inciar con 0.5 -1.0 g/kg/dìa.

- Se realizaràn ajustes progresivos para alcanzar un aporte completo entre 5 – 7 días.

13 - LA ESTIMULACIÓN ENTERAL TEMPRANA O ALIMENTACIÓN TRÒFICA:

Se puede iniciar la alimentación parenteral total como enteral trófica (alimentación temprana) poco

después del nacimiento Los neonatos que reciben nutrición temprana recuperan el peso al nacer más

rápidamente que los que no la reciben. Con la alimentación trófica y parenteral se necesitan menos días para

alcanzar la alimentación enteral completa, disminuyen los días de estancia hospitalaria


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- Favorece el desarrollo gastrointestinal

- Reduce el tiempo en alcanzar una alimentación enteral completa

- Reduce el tiempo de uso de NPT.

Los beneficios de una ingesta alta contra baja de proteínas en pacientes prematuros cuando tienen que

ser alimentados con fórmula, incluyen la adecuación de las proteínas para el crecimiento del tejido magro,

el hueso y los constituyentes de la sangre, el recambio de los tejidos, la síntesis de hormonas y enzimas

así como el mantenimiento de la presión oncótica. El aumento de peso es más acelerado, aunque existe

aumento de nitrógeno ureico en sangre sin consecuencias aparentes.

RECOMENDACIÒN:

Iniciar alimentación enteral temprana sin es posible después de nacimiento o cuando el paciente se encuentre:

- Hemodinàmicamente estable

- Sin datos de compromiso abdominal

- Aun en presencia de catéteres umbilicales

- Iniciar con: aporte total < 20 ml/kg/dìa

- Repartido en mini bolos en intervalos 1 – 3 horas durante 72 horas

- Posteriormente pasar a volúmenes mayores

- Es recomendable iniciar con leche humana

- En caso de no ser posible: las fórmulas lácteas para prematuros son

una alternativa aceptable (24Kcal/oz).

- Iniciar alimentación enteral el día 1 de vida, con leche materna extraída o fórmula

de prematuros (24 kcal/oz) a 10 -12.5 mL/kg/día

- Las alimentaciones se incrementan en 10-12.5 mL/kg/día durante los primeros 7 días de vida, y en 15 a

20 mL/kg/día después de eso hasta alcanzar 180 mL/kg/día.


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13.1 SUSPENSION DE ALIMENTACION ENTERAL

La vigilancia estrecha de la tolerancia gástrica, las condiciones abdominales e intestinales, características de

las heces, registró diario y preciso de la ganancia ponderal, son determinantes en la continuación

o interrupción de la alimentación enteral en el RNP enfermo.

a) Reducir el volumen de la alimentación enteral en presencia de:

- Residuos gástricos progresivos

- Distención abdominal

b) Suspender alimentación enteral en presencia de:

- Residuos gástricos > 50 del volumen de la alimentación previa

- Residuo bilioso, o sospecha de ECN.

14.- ESTABILIDAD HEMODINAMICA

La administración de líquidos para la expansión temprana del volumen intravascular, en RNP solo se usarà si

existe alteración hemodinámica. En RNP en quienes hay evidencia de pèrdida de volumen secundaria a

pèrdidas insensibles, pèrdidas externas o formación de tercer espacio y presencia de Hipotensión Arterial

Sistèmica, la administración de líquidos debe preceder al inicio de inotrópicos.

RECOMENDACIÓN:

- Los episodios de hipotensiòn arterial sistèmica con evidencia de pobre perfusión tisular, inicialmente se

manejaran con cargas rápidas a razón 20 ml/kg en 1 a 3 ocasiones con soluciòn salina 0.9%.

- La dopamina es màs eficaz para la corrección de la presión sanguínea en RNP hipotensos, que ya

recibieron volumen. Este efecto es similar al de la Dobutamina y èsta no tiene los efectos adversos de

la dopamina.

- Administrar inotrópicos en. episodios en. episodios de hipotensión arterial sistémica, pobre perfusión

tisular, cuando fracasò la administración de líquidos. La dobutamina es el inotrópico de elección a dosis


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de 5 a 20mcg/kg/minuto. en casos de respuesta inadecuada o insuficiente utilizar epinefrina a dosis de

0.05 a 1 mcg/kg/minuto. se puede usar en combinación con la dobutamina.

- No usar dopamina como inotrópico en el RN, sus múltiples efectos adversos pueden agregar

complicaciones al padecimiento de base y sus beneficios pueden obtenerse con el uso de

catecolaminas

La dopamina produce efectos adversos graves. Empleada a dosis baja no solo no logra mejorar la perfusión y

función renal sino que incluso aumenta el riesgo de disfunción renal en pacientes normovolèmicos o

hipovolémicos. Ademàs el uso de dopamina està asociado con disminución de la motilidad gástrica que afecta

la posibilidad de inicio de la alimentación enteral. La dopamina altera la respuesta de los quimiorreceptores a

la hipoxia, lo que dificulta la extubaciòn en pacientes en proceso de destete de la VM. La dopamina afecta de

manera global el funcionamiento del eje hipófisis anterior – órgano blanco lo que contribuye al catabolismo en

el paciente en estado crìtico.

Causa deficiencias en la inmunidad celular. Provoca hipotiroidismo funcional transitorio. Dificulta la estabilidad

hemodinámica al alterar la secreción de corticoesteroides. Por los efectos secundarios que produce no es la

catecolamina de primera elección en el manejo de Hipotensiòn Arterial en el RNP.

RECOMENDACIÒN:

- La Hidrocortisona mejora la Presiòn Arterial en RNP con hipotensión sin respuesta a líquidos y aminas.

- Administrar hidrocortisona 1mg/kg/dosis cada 12 horas durante 2 – 3 dìas en episodios de hipotensiòn

arterial sistèmica con evidencia de pobre perfusión tisular cuando fracaso la administración de lìquidos

e inotrópicos, pues la falta de respuesta es sugestiva de disfunción suprarrenal aguda. .

15.- PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

El cierre farmacológico del conducto arterioso està indicado en el RNP que presente signos clìnicos y hallazgos

ecocardiogràficos de repercusión hemodinámica, que se manifiesta principalmente con datos de hipoperfusiòn

perifèrica secundaria al “robo” diastólico del flujo sanguíneo sistémico a través de un conducto arterioso con

gran cortocircuito de izquerda a derecha.

RECOMENDACIÒN:


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Administrar inhibidores de la ciclo – oxigenasa para cierre del conducto arterioso:

SI EXISTE REPERCUSIÒN HEMODINÀMICA:

- INDOMETACINA a dosis de 200mcg/kg/dosis cada 12 horas por 3 dosis vìa intravenosa

- IBUPROFENO dosis inicial de 10mg/kg/dosis y 5 mg/kg con intervalo de 12 horas entre cada dosis, por via

oral.

No està indicada la administraciòn de inhibidores de la ciclo-oxigenasa para el cierre profiláctico del conducto

arterioso, debido a que el 60% de los conductos arteriosos permeables en el RNP cierran en forma

espontànea.

El Tratamiento quirúrgico del Conducto Arterioso se realiza si el tratamiento mèdico no es efectivo. El cierre

quirúrgico profiláctico no mejora la comorbilidad ni la mortalidad.

RECOMENDACIÒN:

Cerrar quirúrgicamente el conducto arterioso con repercusión hemodinámica en RNP con: fracaso del cierre

farmacológico o que tengan contraindicaciones para el cierre farmacológico.

15.1.- CLASIFICACIÓN DE YEH PARA EVALUAR LA PRESENCIA Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

DEL CONDUCTO ARTERIOSO

CRITERIOS

0

1

2

FRECUENCIA

CARDIACA

< 160 X’

160 – 180 X´

> 180X´


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PRECORDIO

HIPERDINÁMICO

AUSENTE

PALPABLE

VISIBLE

PULSOS

PERIFERICOS

NORMALES

BRAQUIALES

AMPLIOS

TODOS

AMPLIOS

SOPLO

AUSENTE

SISTOLICO

CONTINUO

INDICE

CARDIOTORÁCICO

< 0.50

0.50 – 0.60

> 0.60

Avery’s Neonatology, 2005;1253 - 1286

I6.- VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

LAS COMPLICACIONES MÀS FRECUENTES EN EL RNP CON SDR SON:

- Sìndrome de Fuga de Aire

- Sepsis

- Neumonìa

- Conducto Arterioso con Repercusión Hemodinàmica

- Hemorragia Peri e Intraventricular

- Enterocolitis Necrosante

- Hidrocefalia Poshemorràgica

- Pèrdida de peso corporal > 10% que se traduce en alteraciones nutricionales e hídricas que

requieren intervención temprana para limitarla.

RECOMENDACIÒN:

VIGILANCIA CLÍNICA ESTRECHA DE:


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- SIGNOS VITALES:

Vigilancia asisitida con monitoreo electrónico las 24 horas, hasta la remisión de los síntomas.

– EVOLUCION PULMONAR:

Tomar Radiografìa de tórax AP cada 24 horas o màs frecuente si se sospechan complicaciones

pulmonares.

- INFECCIÓN PULMONAR O SISTÉMICA:

Solicitar Biometría Hemática, Proteìna C Reactiva, Procalcitonia ,hemocultivos y otros Cultivos apropiados.

- CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA:

Se puede Utilizar la Clasificación de Yeh y cuando sea > 3 puntos y haya necesidad de incrementar el Soporte

con Ventilador realizar Ecocardiografía.

16.1.- CLASIFICACIÓN DE YEH PARA EVALUAR LA PRESENCIA Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

DEL CONDUCTO ARTERIOSO

CRITERIOS

0

1

2

FRECUENCIA

CARDIACA

< 160 X’

160 – 180 X´

> 180X´

PRECORDIO

HIPERDINÁMICO

AUSENTE

PALPABLE

VISIBLE

PULSOS

PERIFERICOS

NORMALES

BRAQUIALES

AMPLIOS

TODOS

AMPLIOS

SOPLO

AUSENTE

SISTOLICO

CONTINUO

INDICE

CARDIOTORÁCICO

< 0.50

0.50 – 0.60

> 0.60


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- EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA:

Realizar Exploración Neurológica desde su ingreso registrando Perímetro Cefálico inicial, los

cambios de los hallazgos basales, deben registrarse al menos una vez a la semana o

con mayor frecuencia si el aumento registrado es mayor al esperado para la Edad Posnatal.

Realizar UltrasonografíaTtransfontanelar en las primeras 48 horas de VEU y posteriormente

de acuerdo a evolución.


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- TOLERANCIA DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL:

Deben vigilarse las Condciones Abdominales registrando el Perímetro Abdominal, la presencia de

Evacuaciones, de Residuo Gástrico, de Vómito, de Sangre en las Evacuaciones, en quienes se

haya iniciado la Alimentación Enteral.

- ALIMENTACIÓN ENTERAL COMO ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA (< 20ml/kg/día):

Debe iniciarse en cuanto las Condiciones Gastrointestinales y Hemodinámicas del RNP lo

permitan, y asi alcanzar una Alimentación Enteral Completa más temprano y una recuperación

del Peso al Nacer más rápido.

- FLUJO URINARO:

Mantenerlo entre 1 – 3 ml/kg/hr en todos los RNP con SDR, Flujos Urinarios menores justifican la

Administración inicial de Líquidos adicionales.

- HEMATOCRITO:

Mantener un hematocrito mínimo de 40% en todos los RNP con SDR.

17.- REQUISITOS DE EGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOGAR

El egreso depende de la valoración del médico tratante, con asesoramiento de los médicos interconsultantes y

adscritos de UCIN, de acuerdo a las condiciones clinicas del paciente, que se encuentre sin dificultad

respiratoria,con buen esfuerzo respiratorio, con estabilidad hemodinamica, sin síntomas de respuesta

inflamatoria sistémica, ni otros agregados, que ya no requiera asministración de medicamentos intravenosos,

examenes de laborartorio y gabinete dentro de lo normal aceptable de acuerdo a su patología, con control de

temperatura en forma autonóma, con una adecuada alimentación, con leche materna o formula especial si lo

requiere, succión, incremento de peso ponderal, apróximado de 2000 gr y con capacitación a ambos padres y

algún otro familiar si fuera necesario para alimentación, baño y administración de medicamentos.

Las indicaciones de egreso, administración de medicamentos, cuidados generales del Recién Nacido,

alimentación,y seguimiento en el consultorio son otorgadas por su médico tratante.


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VII.- GLOSARIO

CONDUCTO ARTERIOSO CON REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA: Es aquel que debido a la magnitud del circuito de izquierda a derecha causa alteraciones en la frecuencia cardiaca, sobrecarga de volumen de ventrículo izquierdo, mayor alteración en el intercambio pulmonar de gases, y signo de hipoperfusión orgánica. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: Alteración pulmonar que causa manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria e impide el intercambio gaseoso normal para la edad en el neonato que respira aire ambiental. SINDROME DE FUGA DE AIRE: Es el paso del aire desde el alvéolo y las vías aéreas hacia otros sitios dónde el hallazgo de gas es anormal como: en intersticio pulmonar (enfisema intersticial), mediastino (neumomediastino), pleura (neumotórax), tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo), pericardio 8neumopericardio) y /o peritoneo (neumoperitoneo). FC: Frecuencia cardiaca FiO2 (Fracción inspirada de oxígeno): Proporción de oxígeno de una mezcla de gases (21% en aire ambiente). FR: Frecuencia respiratoria. PEEP: presión positiva al final de la espiración): Presión supra – atmosférica aplicada a la vía aérea durante la espiración. PIM (Presión inspiratoria máxima): Presión supra – atmosférica máxima que alcanza en la fase inspiratoria durante la asistencia mecánica a la ventilación. PPC (CPAP, presión positiva continua): Presión supra-atmosférica continua aplicada a la vía aérea, mediante mascarilla, puntas nasales o cánula nasofaríngea, durante la respiración espontánea. PMVA (PAW, presión media de la vía aérea): Es la presión proximal promedio a que son sometidos los pulmones durante la asistencia mecánica a la ventilación a lo largo de un ciclo respiratorio completo. PaO2 (Presión arterial de oxígeno): Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial. PaCO2 (Presión arterial de bióxido de carbono): Presión parcial de bióxido de carbono en la sangre arterial. pH (Potencial hidrógeno): Logaritmo negativo base 10 de la concentración de iones hidrógeno en sangre arterial, venosa u otros líquidos corporales. RN: Recién Nacido. RNP: Recién Nacido Prematuro.


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RPM: Ruptura Prematura de Membranas. Surfactante Profiláctico: Administración de surfactante exógeno en los primeros 30 minutos de vida en recién nacidos < 30 semanas de gestación. Surfactante de Rescate temprano: Administración de surfactante exógeno antes de las 2 horas de edad en recién nacidos con evidencia de SDR. Surfactante de Rescate tardío: Administración de surfactante exógeno después de las 2 horas de edad en recién nacidos con evidencia de SDR. SDR: Síndrome de Dificultad Respiratoria en el recién nacido. UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Ventilación Convencional: Es la entrada y salida de gas pulmonar producida por un ventilador, en el cual el volumen corriente es siempre mayor al volumen de espacio muerto alveolar, el ciclado es por tiempo y el volumen corriente es determinado por el nivel de presión positiva inspiratoria máxima o por volumen corriente preestablecido. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: Modalidad de ventilación producida mediante un oscilador, habitualmente una membrana o pistón, que genera volúmenes corrientes menores al espacio muerto alveolar y que se administra en frecuencias respiratorias entre 2 y 15 Hertz (1 Hertz (Hz) = 60 ciclos por minuto). VM: Ventilación Mecánica. VEU: Vida extrauterina,

VIII.- BIBLIOGRAFÍA

1- Avery’s Neonatología, 2005; 1253 – 1

2- Ballesteros OJC y cols. • Guía de práctica clínica Rev Mex Pediatr 2011; 78(Supl. 1); S3-S25

3- Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido. México

Secretaria de Salud; 2009.


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4- Fluid and Electrolytes (Na, Cl and K) en: 2005 ESPGHAN The Nutrition Guidelines Working

Group. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of hr European.

5- Guía Clínica. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido. Ministerio de Salud de la

República de Chile, 2006.

6- Kattwinkel j Ed. Neonatal Resuscitation Texbook 5th Ed. American Academy of Pediatric,

Evansville, IN; 2006

Neonatología Práctica. 3ra Ed. Manual Moderno. México, D.F. 1989: 249.

7- Normas y procedimientos de Neonatologìa 2015, Instituto Nacional de Perinatologìa

8- Reanimaciòn Neonatal 6ª edición, American Heart Association

9- The Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on Paediatric Parenteral

Nutrition the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

(ESPGHAN) and the European Society flor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),

Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition November 2005; 41: S1 – S4


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