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MANEJO AVANZADO DE TRAUMA - 1

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«MANEJO AVANZADO DE TRAUMA»

CURSO PARA ENFERMERAS (OS)

MANUAL DE ESTUDIO PARA EL ALUMNO

UNIVERSIDAD MAYOR

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE ENFERMERIA

SANTIAGO, JULIO - 2003SEGUNDA EDICION


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INDICE DE CONTENIDOS

PREFACIO 3

ANALISIS DE CINEMÁTICA 4

EVALUACION INICIAL 16

MANEJO DE VÍA AÉREA. 23

CONTROL HEMODINAMICO DEL SHOCK 42

TRAUMA ENCEFÁLICO Y RAQIMEDULAR. 48

TRAUMA TORACICO 64

TRAUMA ABDOMINAL Y TRAUMA DE LA EMBARAZADA 90

TRAUMA TERMICO. 99

TRAUMA DE EXTREMIDADES 120

CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. 125

CONSIDERACIONESEN EL PACIENTE ADULTO MAYOR. 131

ANEXOS

ANEXO 1:

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR - BÁSICA 137

ANEXO 2:

EQUIPAMIENTO BÁSICO SALA DE REANIMACIÓN EN S. DE URGENCIA 138

ANEXO 3:

PARA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS Y REANIMACIÓN AVANZADA 139

ANEXO 4:

EQUIPAMIENTO UNIDADES MÓVILES DE RESCATE 140

ANEXO 5:

GLASGOW INDICE DE GRAVEDAD DEL COMA 141

ANEXO 6:

GLASGOW ESCALA GLASGOW PARA COMA, MODIFICADA PARA LACTANTES 142

ANEXO 7:

CRAMS INDICE DE GRAVEDAD DE TRAUMA 143

ANEXO 8:

RESCATE DE ACCIDENTES MÚLTIPLES - TRIAGE 144

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PREFACIO

El presente Manual es una recopilación de material de estudio basado en lasnormas y recomendaciones dictadas por el American College of Surgenos,Comité de Trauma.

El propósito del presente documento es que el alumno cuente con el materialde estudio previo al desarrol lo del curso «MANEJO AVANZADO DETRAUMA».

Lo anterior constituye un requisito básico para el logro de los objetivos de

esta actividad docente a través del cual se espera optimizar el aprendizaje.

Se ha realizado un especial esfuerzo en la actualización de los contenidos

presentados en este documento, en coordinación con los docentes

expositores de los diferentes temas.

Esperamos que constituya un verdadero apoyo tanto al aprendizaje previo al

curso como en futuras actividades de Docencia y Capacitación que cada

alumno pueda desarrollar en sus diferentes lugares de trabajo.

Le deseamos el mayor éxito en el desarrollo de esta actividad que Usted ha

decidido emprender esperando contr ibuir a su perfeccionamiento

profesional.

Comité EditorDirectora: Carmen Martínez AuletSub Director: Sergio Franco Alcayaga

Agradecimientos :- A la Dirección Académica de la Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor.

- A la Sra. Cecilia González Lira, Diseñador Gráfico.


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CAPITULO 1

ANALISIS DE CINEMÁTICA


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La sobrevida de los pacientes que sufrenlesiones por Trauma depende en granmedida de la identif icación precoz deéstas lesiones. Un alto índice desospecha durante la atención PreHospitalaria y en el Servicio de Urgenciaserá determinante en el adecuadoDiagnóstico y Tratamiento que finalmentese traduce en disminución de lamortalidad y las complicaciones de laspersonas que sufren Trauma.

Una adecuada historia en relación a lafase pre Traumática, de los antecedentesmórbidos, los puntos de impacto y laenergía involucrada representanconsideraciones mayores que deben sertomadas en cuenta por el Equipo deatención de Urgencia.

Se define como Cinemática el proceso deanalizar un accidente y determinar dañoscomo consecuencia de las fuerzas ymovimientos involucrados.

La Física es el fundamento sobre el cualse desarrolla este concepto, es necesarioel entendimiento de algunas de sus leyes.

La primera Ley de Newton:La Ley del movimiento establece que «uncuerpo en reposo permanecerá en reposoy un cuerpo en movimiento permaneceráen movimiento, salvo que una fuerzaexterna actúe sobre él» Ejemplos deobjetos puestos en movimiento: personaimpactada por vehículo, herida por unproyectil de arma de fuego. Las fuerzasinvolucradas son de alta energíaprovocando trauma y daño. Ejemplos deobjetos en movimiento que han sido

ANÁLISIS DE CINEMÁTICA

frenados bruscamente: un automóvil quechoca con un árbol, una caída de altura,un automóvil que frena bruscamente.

Un segundo principio de la Físicaestablece que «la Energía no puede sercreada o destruída»

solo se transforma, pudiendo ser térmica,eléctrica, química, radiante o mecánica.Cuando un vehículo frena, la energía delmovimiento, es convertida en fricción ycalor, la desaceleración de un vehículo demotor es energía mecánica.

La energía cinética es una función de lamasa de un objeto y de su velocidad.Energía Cinética = masa * velocidad alcuadrado / por 2

EC = M x V2

2

Cuando una persona de 80 kilos viaja a50 km. por hora, la Energía Cinét icainvolucrada es la siguiente:

La velocidad es el factor predominantesobre la masa en la producción de energíaCinética.

80 x 2500 = 100000

2 unidades deenergía Cinética.


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Por lo tanto se puede esperar que el dañoaumente mientras más se incrementa lavelocidad.

Un niño de 15 kilos y un adulto de 80 kilosviajan a la misma velocidad en un vehículo, elfactor diferencia de masa (peso) no es elpredominante, sino que lo es la velocidad.

Un individuo que viaja a 70 km. por hora y suvehículo choca y se detiene violentamente,ésta persona sigue viajando a la mismavelocidad e impacta contra las estructuras delvehículo (si no está restringido por el cinturónde seguridad). La fuerza en este caso es iguala la masa por desaceleración.

La elasticidad es otro factor que se debedestacar:No tiene el mismo impacto caer de altura sobreuna capa vegetal de 30 cm. que caer sobreuna superficie de cerámica.

CAVITACIÓN :

Este concepto se refiere a la especie de«cavidad» que se produce cuando un objetoimpacta a otro .Ej: un fierro impacta en formaviolenta sobre un tarro de metal delgado, estedeja una deformidad, una marca que seaprecia a simple vista, esta es una cavidadpermanente.

En cambio un golpe con el mismo fierro,impacta sobre el tórax de un individuo, estoforma una cavidad temporal, o sea se producela deformidad en el momento del golpe,causando daño en los tejidos, vasossanguíneos, huesos u otros, pero debido a suelasticidad, los tejidos vuelven a su posición.

El rastro puede ser solo a simple vista unenrojecimiento, que luego se transforma enequímosis. Las costillas se doblaron haciaadentro, el corazón y los pulmones estuvierondentro del área de cavitación.

En el Trauma cerrado, generalmente seproduce una cavidad temporal, en el TraumaPenetrante, la cavidad es permanente, eldaño dependerá de la energía involucrada.

Arma blanca es de baja energía, el daño estárelacionado con la superficie directamenteinvolucrada Ej. Herida cortante penetrante porcuchillo.

Los proyectiles son de alta energía, ademásdentro del tejido producen una cavitación enlos tejidos aledaños, la bala puede dar tumboso cambiar de trayectoria dentro del tejido, estoimplica mayor daño .

ACELERACIÓNDESACELERACIÓN

Las lesiones por aceleración / desaceleración,provocan contusiones del Encéfalo con elcráneo, desgarro de vasos sanguíneos,lesiones medulares, desgarros de ligamentosque soportan vísceras .

COMPRESIÓN

Lesiones causadas por aplastamiento ,producen severo daño que puede ocurrirdependiendo del punto de impacto en elcráneo y encéfalo, en la columna vertebral, enel tórax, ocasionando fracturas costales,contusión cardíaca y pulmonar, pueden causarNeumotórax.

Los órganos que comunmente se lesionan enel abdomen y pelvis son Páncreas, Bazo,Hígado, ocasionalmente riñones, puedeafectar vasos sanguíneos, en especial en lasFracturas de Pelvis.El Diafragma puede lesionarse cuando secomprime violentamente el Abdómen, puedeocurrir herniación de visceras hacia el tórax.Este tipo de mecanismo de lesión se da enpersonas sin cinturón de seguridad que sufrencompresión contra el manubrio del vehículo.


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CHOQUE DE VEHÍCULOS

Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresión según el tipode colisión de que se trate:

- Impactos frontales- Impactos posteriores- Impactos laterales- Impactos rotacionales- Impactos por volcamiento

3 IMPACTOS DE UN CHOQUE

En cualquier circunstancia, se produce untriple impacto: el del vehículo, el del ocupantedentro del vehículo y el de los órganosinternos del ocupante.

Cada una de éstas colisiones causa diferentestipos de daño y cada una debe serconsiderada por separado a fin de prevenirmuertes por lesiones no identificadas.

Para estimar la magnitud de las lesiones, sepuede utilizar una manera fácil y es a travésde la evaluación del vehículo.

La energía involucrada y el vector direccionalson los mismos para el vehículo que para susocupantes.

Impactos frontales:

Detención brusca de frente cuando el vehículose desplaza hacia delante, es la resultante dela suma de las velocidades cuando setrata de dos vehículos en movimiento.

Actualmente gran cantidad de energía esabsorbida por la carrocería anter iorcolapsable, sin embargo aún debemoslamentar que algunas personas no viajencon cinturón de seguridad.

Las bolsas de aire (air bag) impiden elchoque del cuerpo con las estructuras delvehículo. Los movimientos al momentodel impacto pueden ser: hacia arriba y porencima (del manubrio), hacia abajo y pordebajo.


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Según esta trayector ia podemosidentificar lesiones:

Hacia abajo y por debajo:

Luxación de rodilla, Fractura de fémur ,luxación del acetábulo.

Hacia arriba y por arriba:

Impacto del tórax y abdómen, compresiónde órganos sólidos y desgarro de viscerashuecas, ruptura del diafragma, desgarrode vasos sanguíneos y ruptura del igamentos que sustentan órganos( ligamento de Teres, sujeta al hígado),fracturas costales, contusión torácica,pulmonar, miocárdica.

La aorta y el corazón poseen un rangobastante amplio de movimiento, sinembargo la aorta se desgarra en el puntodonde se encuentra más fija , adherida ala pared torácica posterior.

Se puede producir un aneurismatraumático de la aorta, (parecido a unabolsa que se produce en una llanta de unauto), este se puede romper en minutos,horas o días después de ocurr ido elimpacto.

La sobrevida en estos casos es bajísima2 % si no se detecta antes de su ruptura.Otra lesión que amenaza la vida delpaciente es el Neumotórax a tensión, alromperse la pleura se produce el efectode bolsa de papel (inflada se revienta alaplastarla bruscamente con las palmas delas manos). En tal caso, el pulmóncolapsa por la diferencia de presiones,produciendo desviación del mediastino,compresión de grandes vasos,insuficiencia aguda de oxígeno.

La cabeza también es un punto deimpacto, puede impactar el parabrisas oel espejo retrovisor produciéndose aveces fracturas del cráneo.

A nivel de la columna cervical se produce unverdadero latigazo donde la cabeza es comouna bola de acero sobre un resorte , laangulación es significativa. Este, puede ser porhiperflexión o por hiperextensión. Comoresultado, se encuentran fracturas, dislocaciónde vértebras, con o sin daño medular. Ademásde distensiones que causan daños en tejidosblandos, como lo es la ruptura de ligamentostotal o parcial (esguinces de diversagravedad).

Impacto posterior:

El daño resultante es producido por ladiferencia de las velocidades entre los dosvehículos. La energía transferida resultade un movimiento de aceleración, elvehículo es disparado hacia delante.


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Las lesiones más significativas se refierena las causadas por la hiperextensión dela columna cervical, en especial cuandolos apoya cabeza han sido removidos oestán en posición baja respecto a lacabeza.

IMPACTOS LATERALES :

Si el vehículo impactado en forma lateralse desplaza en sentido contrario al puntode impacto, las lesiones pueden sermenores que si el vehículo queda en elmismo lugar, este absorve la energía delimpacto deformándose hacia elcompartimiento de los pasajeros.

Actualmente los vehículos cuentas conbarras estabilizadoras laterales capacesde impedir en gran medida la invasión alcompartimiento de pasajeros.

Los impactos laterales son causantes defracturas de clavícula, fracturas costales,neumotórax, ruptura hepática oesplénica, fractura de pelvis anterior yposterior, impactación del fémur a travésdel acetábulo, flexión lateral o rotación dela columna cervical, las fracturas son máscomunes en este tipo de impactos que enlos posteriores, pueden ocurrir lesionesmedulares con déficit neurológico.

Pueden ocurrir lesiones producidas porimpactos entre los pasajeros del vehículo.

Impactos rotacionales:

Comunmente se denominan trompos,ocurren cuando una esquina del vehículoque se desplaza mas lentamente endirección opuesta.

El vehículo rota alrededor del punto deimpacto. Pueden ocurr ir lesionescombinadas frontales y laterales.

Volcamientos:

Durante el volcamiento, el vehículo puedeimpactar por diferentes puntos, lo cualsucede también con los órganos internosde los ocupantes.

Es impredecible el tipo de lesiones quepueden ocurrir.

CINTURONES DE SEGURIDAD

Las lesiones por impactos descritos seproducen cuando las personas viajan sinrestricción del cinturón de seguridad.

Una de cada 13 víctimas, especialmenteniños son expulsados al momento delimpacto, fuera del vehículo.Después de la expulsión la víctima sufreun segundo impacto cuando choca contrael piso, el árbol u otro, producto de éstesegundo impacto resultan las lesionesmás severas que las del causante de laexpulsión.

FRACTURADE CLAVICULA


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Las víctimas expulsadas del vehículo tienen6 veces más probabilidades de morir que lasque no lo son.

Esta es una de las principales razones delpor qué los cinturones de seguridad salvanvidas.

La víctima expulsada debe sercuidadosamente evaluada .

Recordar que la distancia a la que seencuentra el vehículo es indicador de lavelocidad a la cual viajaba y por lo tanto lacantidad de energía absorbida por elpaciente.

Si la persona se encuentra restringida porel cinturón de seguridad y este está biencolocado, la energía es absorbida a niveldel cinturón torácico y pélvico,produciéndose a veces lesiones de menorgravedad por la restricción del mismo, comopor ejemplo compresión torácica, disyunciónacromio clavicular.

Si el cinturón está mal colocado, puedecomprimir órganos blandos intraabdominales.

Los componentes diagonales y tranversalesdeben ser utilizados siempre, partes porseparado no son efectivas y pueden causarlesiones severas.

BOLSAS DE AIRE

Estas están diseñadas para amortiguar eldesplazamiento del conductor yacompañante hacia delante, impidiendo elchoque contra las estructuras del vehículo.

Pueden causar lesiones oculares si elocupante usa anteojos, además se vencasos de verdaderas quemaduras por roceen antebrazos y cara debido al impacto queproducen al activarse.

Las bolsas de aire son efectivas cuando seutilizan con el cinturón de seguridad, de locontrario podrían causar otros daños.

Los niños menores de 35 kilos no debenviajar en la parte delantera del vehículo queposee air bag, se han producido muchasmuertes por asfixia, compresión violenta deltórax con apnea debido a la violentaactivación de las bolsas frente a un niñocuyo volumen corporal es inferior para cualfueron diseñados.

MOTOCICLETAS

La energía del impacto es absorvidatotalmente por el cuerpo de la víctima, nohay protección alguna, salvo el casco parael cráneo.Dependiendo del impacto, si el moticiclistasufre impacto frontal mientras permaneceaferrado a la moto en posición extendida,


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es frecuente que se produzcan fracturasdobles de fémur.

Existen también impactos angulares, cuandochoca un punto de la moto, el conductor sale ala velocidad que viajaba impulsado, al caersufre diversos tipos de impactos y lesionesasociadas.

El derrapar la moto, puede impedir lesionesmayores, el conductor ve que va a chocar ytira la moto hacia un lado, tirándose hacia ellado contrario, tratando de controlar la caída.Esto se puede apreciar en los corredoresprofesionales.

ATROPELLOS

ADULTOS:

Los adultos son en primer lugar golpeados conel parachoques del vehículo a nivel de lasextremidades inferiores, sufriendo lesiones enéstas, provocando pérdida del apoyo.

Luego sufren el segundo impacto sobre elcapó y parabrisas del vehículo, provocandomayor daño a nivel del cráneo, tórax, seriodaño abdominal, pelvis, fracturas de costillasy de columna.

El tercer impacto ocurre cuando la víctima caeal suelo o impacta con otro vehículo, sufrerebote con lesiones de diversa índole según ellado y punto de impacto en el pavimento.Debe considerarse siempre la posibilidad delesión inestable de la columna.

NIÑOS:

Los niños, debido a su tamaño songolpeados más alto en el cuerpo que losadultos.

El primer impacto generalmente ocurre enlos muslos, pudiendo también ocurrir en lapelvis.

En el segundo impacto el niño es golpeadocasi instantáneamente en tórax y pelvis conenorme fuerza, la cara y cráneo golpeacontra el capó o parabrisas del vehículo.

El tercer impacto, habitualmente el niñocae al suelo y es arrastrado por el automóvil.El niño cuando cae a un lado puede seratropellado por las ruedas del mismovehículo o de otros.


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Todo niño atropellado por un automóvildebe ser considerado como víctima detrauma multisistémico, requiriendo rápidotransporte al Hospital, donde se debenevaluar y descartar lesiones con altoíndice de sospecha.

CAÍDAS

En general, las caídas de altura mayoresque tres veces la estatura de la víctimaprovocan lesiones graves.

La superficie sobre la que la persona caey su grado de compresibilidad (capacidadpara ser deformada por la transferenciade energía), también tiene un grado deefecto sobre la distancia de detención.

El lugar del cuerpo en que sufre el primerimpacto es el más susceptible de sufrirdaño debido a la gran absorción deenergía y el fenómeno de cavitación quepuede sufrir.

El Síndrome del Don Juan, se le llama alanzarse de altura y caer parado ( sesupone que Don Juan sale caminando )pero en la realidad eso no sucede.

Se asocian lesiones como fracturas porimpactación de los calcáneos, fracturaspor compresión en zona lumbar o torácica.Si la víct ima apoya las manos, seproducen fracturas de Colles. Si la víctimacae de cabeza, se producen lesionessimilares a las de los clavados, el pesocompleto del cuerpo es descargado sobrela cabeza y la columna cervical. Lesionespor aplastamiento de vértebras, conmayor o menor grado de lesión medular.

DEPORTES

Chile posee un lamentable record,tenemos la tasa más alta de mortalidad

por número de habitantes en actividadesdeportivas del mundo occidental.Las lesiones se producen asociadas avelocidad, contusiones, caídas, excesivacompresión, torsión, hiperextensión,hiperflexión.

El no uso de ropa protectora y cascoadecuado incrementa la morbi mortalidadpor estas act iv idades en formasignificativa. Los impactos más violentosson los choques de esquiadores,motociclistas alas deltistas, parapentistas,en todos los casos la velocidad es elfactor que involucra mayor energíacinética, por lo que las lesiones son másgraves.

Muchas muertes pueden ser evitables, enel escenario deport ivo, se minimiza aveces el potencial daño y existe demoraen las decisiones de solicitar traslado aun Centro Asistencial , a veces estoimplica salir de la cancha de Ski directoen un Helicóptero al Hospital más cercanoque cuente con todos los medios.

Las lesiones causadas por las fuerzasdescritas deben ser tomadas seriamentey la víct ima debe ser evaluadaacusiosamente en el escenario dondeocurre el hecho.

A veces no existe personal idóneo pararealizar dicha evaluación, en este caso esbuena la comunicación con el CentroAsistencial para recibir instruccionesmientras, paralelamente se gestiona eltraslado.

El paciente debe ser evaluado en lossiguientes aspectos:

- Lesiones que ponen en peligro la vida- Mecanismo de la lesión


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- Determinar si usaba elementos deprotección

- Efecto de las fuerzas que producenpotenciales lesiones

- Daños en el equipo , vehículo- Posibles lesiones asociadas.

LESIONES POR EXPLOSIÓN:

Existen 3 fases en las lesiones de este tipo:

PRIMARIA:

Causados por la onda expansiva de presiónde la explosión, afectan en especial a losórganos que contienen gas; como lospulmones, tracto intestinal.

En estas lesiones ocurren hemorragiaspulmonares, neumotorax, embolía aérea operforacion de órganos.

Se produce cavitación con resultado dedaño en pequeños vasos sanguíneos y otrostejidos por el desplazamiento brusco.Pueden producir daño a nivel del S.N.C.También pueden existir quemadurasproducidas por la onda de calor.

SECUNDARIA:

Ocurren cuando la víctima es alcanzada portrozos de vidrios, metales u otras partículasde la explosión. Incluyen lsceraciones,fracturas y quemaduras.

TERCIARIA:

Ocurren cuando la víctima se transforma enun misil y es arrojado impactando objetos ocontra el suelo.

Las lesiones resultantes se relacionan conel punto del impacto y lascaracterísticas deéste.

Ocurren lesiones similares a las de laspersonas eyectadas desde un automóvil.

Las lesiones por explosión causan dañosseveros, que pueden llegar a la muerte sison sub-estimadas o ignoradas en laevaluación inicial y secundaria.

LESIONES PENETRANTES

La energía cinética involucrada dependede si se trata de un proyectil o un armablanca (baja energía) provoca unacavidad permanente y si se trata de unproyectil una cavidad además temporal,se produce aplastamiento de las célulasen el rechazo de la trayectoria de la bala.

Entre más grande el área frontal del misil,mayor es la energía intercambiada en elmomento del impacto y mayor el númerode partículas involucradas. Se crea unacavidad de mayor tamaño.

Son tres los factores que afectan el áreafrontal: tamaño del área frontal, perfil,rodamiento y fragmentación.

Lesiones de Baja Energía :

Lesiones por cuchi l lo, espadas, picahielos, corta papeles, etc. Producen dañosolamente con su borde cortante, son debaja velocidad. Los hombres apuñalancon la hoja sobre el lado del pulgar de lamano con un movimiento hacia arriba, lasmujeres sostienen la hoja sobre el quintodedo y lo direccionan hacia abajo.

Cuando se evalúe un paciente apuñalado,hay que buscar otros punzasos, elatacante puede apuñalar y enseguidamover el arma dentro del cuerpo de lavíctima incluso en círculos provocando unmayor daño.


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Lesiones de Mediana Energía:(pistolas y algunos rif les)

Las armas de fuego pueden ser demediana y de alta energía. Entre máspólvora en el cartucho mayor es lavelocidad del proyect i l y por lo tantomayor energía cinética involucrada.

Las pistolas y Rifles se consideran demediana energía debido al tamaño de lacavidad temporal y la cavidad permanenteresidual que producen.

La cavidad temporal es de tres a seisveces mayor que el área de la superficiefrontal del misi l . Las variables derodamiento, fragmentación y cambio en elperfil, influencian la extensión y direcciónde la lesión.

Lesiones de alta Energía:(Revólveres, Rifles de cacería y otras dealta velocidad)

Estos misiles no solamente provocan unacavidad permanente, sino que producenuna cavidad temporal mucho más grande,

produce daño sobre un área amplia, eldaño tisular obvio es mucho mayor.

El mecanismo de vacío que produce elproyectil jala la ropa, bacterias y otrosdetr i tus del área adyacente sondesplazados hacia dentro de la herida.

Rango y alcance:

La resistencia del aire disminuyesignificativamente la velocidad de la bala,por lo tanto a mayor distancia menorvelocidad al momento del impacto.

Esto depende si se trata de armas delargo alcance, vencen la resistencia delaire.

La mayoría de los disparos de pistola sonefectuados a corta distancia por lo que laprobabilidad de lesión es alta.

Heridas de Entrada y Salida:

ORIFICIO DE ENTRADA YSALIDA DEL PROYECTIL

SALIDAENTRADA

ABRASION

QUEMADURA

TATUAJE

se debe evaluar si existe uno o más sitiosde entrada de proyectil, los orificios debala que tiene el paciente son de entraday salida o son proyectiles distintos.

La herida de entrada de proyectil empujaa los tejidos superficiales hacia adentrocontra los tejidos cercanos, la salida delproyectil no tiene resistencia.

La primera es una herida oval y la salidaes una herida más irregular (estrellada).


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Cuando el proyectil entra, se encuentragirando, produce una pequeña abrasión,habitualmente negra (tatuaje de pólvora sies producido a una distancia de 2,5 a 5cm).

Si el disparo es desde muy cerca, losgases de expansión penetran en el tejidoy se produce crepitación a la palpación.Si la distancia es de 5 a 7 cm. los gasesqueman la piel.

RESUMEN

El análisis de la Cinemática debe serconsiderado en todo escenario de Traumadonde exista intercambio de energía.

La evaluación apropiada de la Cinemáticarealizada por el Equipo de Emergencia esuna guía para predecir las posibleslesiones, buscarlas, evaluarlas, tratarlas.

Las siguientes respuestas nos puedenservir como guía para real izar unacorrecta evaluación del paciente:

IMPACTOS

- Qué tipo de impacto ocurrió, frontal,lateral, posterior, rotacional,volcamiento, angular, eyección.

- A que velocidad aproximada ocurrió elimpacto.

- La víct ima tenía elementos deprotección en ese momento.

- Dónde es mas probable que lasvíctimas que están más graves esténubicadas.

- Que fuerzas estuvieron involucradas.- Qué trayectoria siguió la energía.- La víctima es niño o adulto.

CAÍDAS

- Desde qué altura cayó.- Cual fue la distancia de detención.- Sobre qué tipo de superficie.- Cuál es la parte del cuerpo que recibió

el primer impacto.

EXPLOSIONES

- A qué distancia de la explosión estabala víctima.

- Cuales son las lesiones primarias,secundarias y terciarias asociadas.

HERIDAS PENETRANTES

- Donde estaba el asaltante.- Quién era (hombre o mujer).- Qué arma utilizaba.- Qué tipo de proyectil.- A qué distancia fue el disparo.- En qué ángulo se hizo el disparo.


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CAPITULO 2

EVALUACION INICIAL


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La Evaluación Inicial del paciente que hasufrido un Trauma comienza desde la escenadel «accidente» *, es necesario antes deacercarse al lugar del suceso, evaluar lospotenciales peligros para el Equipo deRescate.

SEGURIDAD EN LA ESCENA

Al aproximarse, en caso de no tener mayoresantecedentes, hay que inspeccionarvisualmente el lugar en general, porpresencia de derrames tóxicos, combustible,contaminación del ambiente(gasesquímicos), presencia de humo,emanaciones de humo tóxico (incendios).

Además es necesario verificar el lugar dondese encuentran la (s) victima (s), éste puedeser de difícil acceso (barranco, acantilado,terreno escarpado, presencia de muchavegetación que impide el accesos), vehículoen lugar inestable, víctima en un hoyo opozo, debajo de algún bloque deconstrucción o derrumbe, tapado poravalancha u otros.

En estos casos, el Equipo de Rescate(personal de Ambulancia) debe seguir lasinstrucciones del personal de Carabinerosy/o Bomberos, patrullas de Ski en caso quesea en Centro Invernal, que generalmentese encuentran en el lugar.

EVALUACIÓN INICIAL - SECUNDARIA

No se recomienda tomar riesgos a títulopersonal, en primer lugar está la seguridady por ende la vida del personal, no es posibleque se llegue a generar más víctimas poruna imprudencia o una acción temeraria.Este es el momento para averiguar quéocurrió realmente y qué energía podría estarinvolucrada, además tener antecedentes delnúmero de víct imas y sus edadesaproximadas.

Se debe considerar también en caso decalles o carreteras, la ubicación de losvehículos, estos pueden constituir unapotencial causa de un segundo o tercerimpacto con otros vehículos o a las personasque participan en el rescate.

Es necesario colocar indicaciones visibles adistancia, además acordonar para protegerla zona donde se encuentran las personaslesionadas y el personal.

En algunos casos, la policía o SeguridadCiudadana aún no han concurrido , esnecesario contar con conos y huincharefractante en algún compartimiento de laambulancia para indicar el sitio del suceso.

EVALUACIÓN PRIMARIA

Una vez que la escena está segura, se puedeiniciar la Evaluación primaria que consisteen realizar una rápida (no más de dosminutos) evaluación de las víctimas yseleccionar a la más grave (Triage). Más del90% de los pacientes que sufren algúnTrauma tienen lesiones que no amenazan lavida. Sin embargo del restante 10% haypacientes con lesiones multisistémicas, paraestos pacientes el tiempo es oro, esto es


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válido tanto en Servicio de Urgencia como anivel Pre Hospitalario.

La primera hora desde ocurrido el Trauma,se ha denominado la «HORA DORADA»,esto debido a que existe un 30 % (de lamortalidad por trauma) de personas quefallecen en las dos primeras horas deocurrido el suceso por falta de atención o desospecha de lesiones potencialmentegraves, además del manejo inadecuado dela vía aérea y la ventilación.

Durante la primera hora es necesariodetectar las lesiones que pueden amenazarla vida del paciente y así real izarprocedimientos de extricación y trasladorápidos, alertar al Centro Asistencial o a losotros Servicios si el paciente es traído a S.de Urgencia , preparar el Pabel lónQuirúrgico, o el Cuidado Intensivo, losmedios de Diagnóstico (Ecografía, Doppler,Tac, Rx, Laboratorio Hematología, Banco deSangre)

La adecuada Oxigenación tisular es clave enesta etapa, ya que el metabol ismoanaeróbico produce complicaciones difícilesde revertir.

Se debe tener una impresión generaldurante los primeros cuidados al paciente,simultáneamente aplicar los principios de laREANIMACIÓN que como concepto amplio,se refiere a manejar los fenómenos queamenazan la vida del paciente.

Accidente:

situación no deseada, de ocurrenciainvoluntaria que se le da una connotaciónde fortuito, lo cual en la mayoría de los casosno es; esto debido a que los riesgos puedenser manejados por el hombre.Las excepciones pueden ser hechos de lanaturaleza que no se pueden predecir(Ej : caída de un rayo)

Existen lesiones que son obvias,deformidades, sangramientos, angulaciónpor fracturas, pero otras no son percibidas asimple vista y generalmente son las másgraves, en este espectro se encuentran elTrauma cerrado del Tórax y el Abdomen queen general producen un alto grado demortalidad, por falta de ventilación y/o porhemorragia exanguinante (lesiones degrandes vasos, Hígado, Bazo).

Al acercarse al paciente debemos seguir lasecuencia de Evaluación:( USAR ELEMENTOS DE PROTECCIÓNGUANTES Y GAFAS )

A : Manejo de la Vía Aérea y control de lacolumna cervical

B : Ventilación

C : Circulación y control de la hemorragia

D : Estado Neurológico

E : Exposición de las zonas lesionadas(proteger de condiciones ambientales)

A : MANEJO DE LA VÍAAÉREA Y CONTROL DE LA

COLUMNA CERVICAL.

El chequeo de la vía aérea debe ser muyrápido, despejar la vía y considerar peligro


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de obstrucción, sobre todo en el pacienteinconsciente.

Si la vía aérea está comprometida, tendráque despejarse usando métodos manuales

- Elevación de del mentón- Tracción de la mandíbula

En segunda instancia el Equipo deEmergencia puede asegurar la vía aérea concánula orofaringea si el paciente permanececon alteración de conciencia.

Si hay tiempo y Equipo entrenado en elmanejo de la vía, puede ser manejado conmedio mecánicos avanzados (intubaciónendotraqueal, mascarilla laríngea, métodostranstraqueales)

Es necesario considerar la remoción decuerpos extraños, prótesis, piezas dentariassueltas, sangre, vómito, que puedan causaralgún grado de obstrucción de la vía.

Manejo de la columna cervical:

Se debe sospechar lesión de la columnacervical, sobre todo si el paciente no escapaz de aportarnos datos de dolor,sensibilidad o condiciones motoras.

La fijación de la columna cervical en primerainstancia se realiza en forma manual,manteniendo el eje en posición neutral.Puede existir fractura de vértebras sincompromiso medular, al realizar una malamaniobra, el Equipo de Rescate puede

ocasionar el daño medular con parálisispermanente. De allí la importancia que se ledebe dar a la mantención del eje y el prontoaseguramiento con un collar cervical deextricación (puentes duros y apoyomentoniano). Es necesario realizar esteprocedimiento antes del traslado del paciente.

Fenómenos que amenazan la vida del paciente,deben ser manejados en esta etapa Ej:Neumotórax a tensión, herida abierta del tórax,edema por quemadura de vía aérea.

B: VENTILACIÓN

Una vez permeabilizada la vía aérea, seprocede al chequeo de la ventilación de formasimple : mirar, escuchar y sentir.

MIRAR:

Si existen heridas o signos de asimetría en eltórax, desviación traqueal, cianosis, dificultadrespiratoria que se traduce en utilización demusculatura accesoria, aleteo nasal, retraccióncostal.

ESCUCHAR :

Si hay ruidos respiratorios anormales, gorgoteo,salida de aire por alguna herida en el tórax.

SENTIR :

Acercarse al paciente y sentir la salida del aire.

Además debemos considerar la frecuenciarespiratoria, que en el adulto en situación dehaber sufrido un trauma puede tener un rangode 12 a 20 por minuto. Si el paciente seencuentra por bajo o sobre estos rangos, podríasufrir hipoxia por acumulación de CO2 con elconsiguiente metabolismo anaeróbico.


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Esto nos indica que puede existir problemasmecánicos en la ventilación (Fracturas costales,ruptura del diafragma, Neumotorax, etc), oexistir problemas del trasporte de oxígeno enel caso de sangramientos severos, tambiénpueden existir problemas del intercambiogaseoso a nivel pulmonar como se da en elHemotórax, en intoxicaciones por inhalacionesde humo , gases como Monóxido de Carbono,etc.

Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, esnecesario aportar Oxígeno adicional , tratandode obtener una Fracción inspirada de Oxígenode mas de 0,85.

El método más adecuado de aporte de oxígeno,será elegido de acuerdo a las condiciones delpaciente, si respira espontáneamente y seencuentra consciente, utilizaremos unamascarilla de alto flujo.

Si el paciente se encuentra en coma debemosaportar el Oxígeno a través de una bolsa deVentilación Manual con reservorio conectadaa oxígeno al máximo flujo.

FRECUENCIA RESPIRATORIAMANEJO:

< 12 por min. Asistir la ventilacióncon bolsa manualcon O2 > 0,85

12 a 20 por min. Observar.Aportar O2 en casode TEC o sospechalesiones potenciales

20 a 30 por min. Aportar O2 > 0,85

> 30 por min. Asistir la ventilaciónO2 > 0,85

En la Evaluación inicial no se debe comenzara buscar las causas del problema, si no quese debe actuar en forma rápida, actuandosobre las situaciones que amenazan la vidadel paciente, esto como parte de laREANIMACIÓN.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROLDE HEMORRAGIA

La falla circulatoria, es amenazante para lavida, también afecta la Oxigenación tisular,por lo tanto puede producir Hipoxia conresultado de acumulación de CO2 ymetabolismo anaeróbico.

La Evaluación se realiza a través de:

Chequear el pulso :

Su presencia en vasos peri fér icos,regularidad y calidad. No es necesario enesta etapa medir la presión arterial ya quecon la presencia de pulso periférico, estamosseguros que existe presión arterial aceptable.Si la presión radial no es palpable, podemosestar en presencia de shock por anemiaaguda, salvo en casos que exista unaestimulación vagal por shock emocional.

La taquicardia es un signo precoz de shocken la Hipovolemia, no es necesario en estaetapa establecer la frecuencia de pulsotratando de medirla. Si tenemos un medidorautomático podemos instalar loparalelamente a la Evaluación, siempre queexistan manos disponibles para hacerlo, nodebe demorar la evaluación inicial.

La regularidad del pulso nos puede indicarque existen situaciones previas de arritmia(sobre todo en pacientes muy mayores , sedebe tratar de obtener el dato), sin embargo,la hipoxia en pacientes lábiles podría generalalgún grado de arritmias.


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Llene Capilar :

Este es un método de chequeo rápido de lacirculación, presionando el lecho ungueal ysoltándolo, se debe obtener un retorno de lacirculación menor a dos segundos.

En caso que este tiempo esté incrementado, es signo de un deterioro en la perfusiónperiférica, lo cual es uno de los signoscompensatorios del shock hipovolémico.Este método debe ser utilizado en conjuntocon los otros.

Color de la piel :

Una coloración rosada de la piel (en elindividuo blanco) es signo de adecuadaperfusión.Cuando el paciente está pálido, debemospensar en los mecanismos compensatoriosdel shock que afectan a los capilares de lapiel produciendo vasoconstricción.

Sudoración :

La piel sudorosa también es un signocompensatorio del shock.

Hemorragia :

En caso de hemorragias externas, se debeaplicar compresión directa sobre el sitio desangramiento, luego puede aplicar vendajecompresivo hasta que el paciente seasometido a tratamiento def ini t ivo (enUrgencia o en Pabellon).

En algunos casos está indicado el pantalónneumático anti shock, siempre que estédisponible y exista personal entrenadoadecuadamente en su uso.

El pantalón solo debe ser desinflado yremovido en Pabellón, de los contrario podríaocurr ir un Síndrome similar al de

aplastamiento con el consecuente deteriorode la hemodinamia del paciente.

D : ESTADO NEUROLÓGICO( DISABILITY)

se debe tener presente los factores dehipoperfusión con la consecuente hipoxiacerebral que pueden estar afectando elestado de consciencia del paciente.

Un método simple y rápido que se utiliza en laEvaluación Inicial es el A- V - D - N

A : Alerta

V : Responde solo a la voz

D : Responde solo al dolor

N : No Responde

Un deterioro del estado de consciencia, sepuede deber a los siguientes factores:

- Disminución de la oxigenación cerebral(hipoxia o hipoperfusión).

- Daño en el Sistema Nervioso Central.- Sobredosis de drogas o alcohol.- Causas Metaból icas previas:

hipoglicemia, paro cardio respiratoriorecuperado.

Cuando el paciente se encuentra exitado,combativo, beligerante, desorientado, sedebe considerar la hipoxia como causal desu estado. Hemorragias intracraneanaspodrían también producir estas alteracionesde la consciencia.

Las pupilas también juegan un rol importantecuando el paciente se encuentra conalteración de consciencia, estas deben sernormalmente simétricas y reactivas a la luz.


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La escala de Glasgow es una herramientamás objetiva para establecer el nivel deconciencia del paciente , ésta debe seraplicada en la Evaluación Secundaria yperiódicamente de acuerdo a los protocolosestablecidos en su Hospital.

E : EXPOSICIÓN

En esta etapa es inadecuado sacar toda laropa del paciente. Solamente se debeexponer las zonas que presentan dañoevidente.

Sí en el caso del paciente inestable en suhemodinamia y/o respiración, es necesariodescubrir el tórax y abdomen.

Es necesario conservar la temperaturacorporal, sobre todo en días de bajastemperaturas cuando el paciente ha estadoexpuesto al ambiente.

La hipotermia agrava la hipoxia, el pacientedebe ser abrigado lo más pronto posible.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Deben ser controlados lo más pronto posible,pero sin demorar las acciones del ABCD ylas medidas de REANIMACIÓN. Se debemedir la frecuencia de pulso, frecuenciarespiratoria, presión arterial, oximetría, latemperatura puede ser medida con mayortranquilidad durante la Evaluación Secundaria.

REANIMACIÓN:

Las medidas de Reanimación, se refieren almanejo de los problemas que amenazan lavida del paciente, aunque algunos son solopaliativos y el tratamiento definitivo será enun Pabellón Quirúrgico, es necesario llegaral l í con el paciente en las mejorescondiciones posibles.

Algunas de las medidas deREANIMACIÓN son las

siguientes:

- Permeabilización de la Vía aérea conmedios manuales y mecánicos.

- Aspiración y/ o retiro de cuerpos extraños- Ventilación asistida.- Aporte de Oxígeno.- Liberación de la presión de un Neumotórax

a tensión.- Cubrir una herida en el tórax (tres puntas).- Punción transtraqueal (vía aérea de

emergencia).- Control de hemorragias externas

(compresivo).- Aporte de Volúmen (cristaloides, discusión

sobre coloides o sustitutos plasmáticos).- Uso de pantalón Neumático antishock.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Es una evaluación detallada de cabeza a pies.Debe ser realizada en el Servicio de Urgencia,tiene como propósito identificar las lesiones,realizando una breve historia de lo sucedido ydel análisis de la Cinemática entregado por elEquipo de rescate.

Esta es una etapa de Diagnóstico, por lo tantose aplican algunos protocolos que seencuentran definidos (RXS, ex. Laboratorio,etc) y además se solicitan exámenesespecíficos de acuerdo a la presunción delesiones.

Además, se pueden establecer líneas arterialesy venosas según necesidad, sonda Folley,SNG, intubar la vía aérea, conectar a asistenciaventilatoria y otros.

El paciente debe ser evaluado a través de laobservación visual, palpación y auscultación.

Esta etapa no puede demorar mucho cuandoel paciente está inestable por trauma cerradoo penetrante el cual debe resolverse en elPabellón.


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CAPITULO 3

MANEJO DE VÍA AÉREA


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El manejo de la via aérea ocupa un lugarrelevante en el manejo del politraumatizado;la oxigenación con un adecuado manejo dela via aérea y la ventilación es el componentemás importante de cuidado prehospitalariodel paciente.

Al realizar el manejo de via aérea en pacientecon trauma es prácticamente imposible evitarel contacto con sangre u otros fluidoscorporales, durante el examen o técnicas desoporte. Por esta razón se debe mantenerpresente los principios de protección contrariesgos de contaminación biológica, usando;guantes de goma, lentes para protecciónocular y ropa adecuada a la situación enparticular.

Fisiología

La cantidad de aire de cada ventilación,conocida como volumen corr iente,multiplicada por la frecuencia respiratoria enun minuto es igual al volumen minuto.

Durante la ventilación normal dereposo, alrededor de 500 cc de aireson introducidos dentro del sistemarespiratorio; un volumen aproximadoa 150 cc., se mantienen en el sistemacomo espacio muerto sin participar

del intercambio gaseoso.

Si el volumen corriente de cada respiraciónes = 500 cc y la frecuencia respiratoria porminuto es = 14, entonces el volumen minuto(500 x 14) será = 7000 cc/min (7 Its/min),aire que se mueve desde y hacia los

MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION

pulmones en cada respiración para mantenerel apropiado intercambio de CO2 y O2.Si este volumen minuto disminuye (hipoventi lación) se acumula CO2 en elorganismo, promoviendo el metabolismoanaeróbico, de efecto letal.

La hipo ventilación es frecuente en el traumacraneoencefálico y de tórax, al alterarse elpatrón respiratorio normal, al verse impedidala adecuada expansión de la pared torácica,pudiendo llevar al distress respiratoriosevero.

El trauma puede afectar la capacidad delsistema respirator io de proveeradecuadamente oxigeno y eliminar el CO2 através de siete mecanismos:

- Hipo ventilación, por detrimento de lafunción neurológica.

- Hipo ventilación, por obstrucción del flujoaéreo de via respiratoria, superior einferior.

- Hipo ventilación, por disminución de laexpansión pulmonar.

- Hipoxia, por alteración de la membranaalveolo capilar.

- Hipoxia, ocasionada por descenso delflujo sanguíneo hacia los alvéolos.

- Hipoxia por bloqueo a la llegada deoxigeno hasta Ios alvéolos(liquido o detritus).

- Hipoxia, a nivel celular por unadisminución del flujo sanguíneo a Iostejidos.

Los primeros tres mecanismos llevan auna hipo ventilación como resultado deuna reducc ión de l vo lumen minu to ,inc rementando e l CO2, ac idos is ,


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metabolismo anaeróbico y eventualmentela muerte.

El manejo implica mejorar la profundidady frecuencia de la ventilación del paciente,mediante la cor recc ión de cua lqu ierproblema en la v ia aérea y asist i r laventilación.

Una causa de disminución del volumenminuto es la obstrucción de la via aéreapor alteración neurológica o mecánica.

La pérdida de conciencia con caída de lalengua hacia atrás, cuerpos extraños(prótesis dentales, a l imentos, chic le,c igar ros , d ien tes , huesos , te j idocartilaginoso, sangre y coágulos, tejidoblando oro-facial) y el edema de cuerdasvocales, pueden obstruir el paso de aire,comprometiendo la permeabilidad de lavia aérea.

MANEJO DE LA VIA AEREA

Asegurar la permeabilidad de la via aéreaes la pr imera pr ior idad de manejo yresucitación en trauma con una apropiadaevaluación.

Métodos:

- Manuales- Mecánicos- Transtraqueales

Cualquiera de Ios métodos de control de lavia aérea, requiere de la inmovilizaciónsimultanea de la columna cervical.

TECNICAS MANUALES

En paciente inconsciente la lengua se ponefláccida cayendo hacia atrás, bloqueando elpaso de aire hacia los pulmones.

La lengua es la causa mas frecuente deobstrucción de la via aérea.

Cualquier maniobra que desplace lamandíbula hacia delante, traccionará con ellala lengua, liberando la obstrucción al pasode aire. Estas maniobras son conocidascomo tracción mandibular y elevación delmentón.

La mandíbula puede ser empujada haciadelante mediante la colocación de lospulgares en los arcos zigomaticos,y losdedos índice y medio en la mandíbula ene l m ismo ángu lo y empu jando lamandíbula hacia delante.

En e l pac ien te inconsc ien te , es tamaniobra puede dislocar la mandíbula.

La otra forma, es traccionar y elevar lamandíbula desde el mentón.


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TECNICAS MECANICAS

VIA AEREA ARTIFICIAL

Cuando las técn ica manua les parapermeab i l i za r la v ia aérea soninsu f i c ien tes para cor reg i r unaobstrucción, debe considerarse el usode imp lementos d iseñados paraob tener una v ia aérea en fo rmaart i f ic ial.

NIVEL BASICO

Cánula Oro faríngea(de Mayo):

E l método mas u t i l i zado para lamantención de una via aérea artif iciales la cánula orofaringea, de Mayo o deGuedell, insertada en forma «directa»o en forma «invertida».

Su

objetivo es evitar que la base de la lenguaobstruya la vía respiratoria cuando se pierdela conciencia. Existen de diferentes tamaños(00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el número menor espara recién nacidos prematuros, el mayorpara adultos atléticos. También se presentande diferente material, desde metálicas hastade plástico; hay oscuras y transparentes.

La selección del tamaño de la cánula serealiza haciendo coincidir longitud con la

distancia entre el lóbulo de la oreja hasta elinicio de la comisura bucal del paciente.

Si se inserta una cánula demasiado grande,se pueden dañar las estructuras laríngeas(traumatismo de epiglotis, edema de úvula)que puede incrementar la obstrucción de lavía respiratoria.

Las cánulas que se insertan de manerainadecuada, pueden obstruir el drenajevenoso y linfático provocando edema de lalengua.

Método de inserción “directo” : (con baja lenguas)

La cánula orofaringea puede insertarseutilizando un baja lengua que se introducehasta una profundidad de aproximadamente1/3 del largo est imado de la lengua,deprimiendo la lengua contra el piso de laboca, mientras la cánula orofaringea sesostiene haciendo pinza con los dedos de laotra mano, alineándola paralelamente a lalínea media del cuerpo del paciente y seintroduce a lo largo de la lengua, siguiendola curvatura anatómica de la via aéreasuperior.

Método de inserción “invertido”:

Es el de elección para esta técnica y consisteen insertarla en forma invertida, con la puntamirando hacia el paladar duro, se deslizahasta el paladar blando rotándola en 180ºhasta tomar su posición. AI avanzar lacánula, t iende a seguir la curvaturaanatómica normal de la via aérea delpaciente.

Se debe tener en cuenta que las maniobraspueden estimular la oro faringe y provocarnauseas, reflejo de vómito o laringoespasmoen paciente concientes, por lo tanto, el usode la cánula orofaringea esta contraindicado


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en pacientes con ref lejo nauseosoconservado.

Cánula Nasofaríngea :

Es mejor tolerada en pacientes conscienteso en aquellos con algún grado de alteraciónde conciencia.

Es un tubo de plástico suave (látex), la cualse introduce a través de una de las fosasnasales a lo largo de la curvatura de la paredposterior de la nasofaringe.

El sangramiento puede ser una de lascomplicaciones de su inserción.

Estas cánulas tienen en una gran variedadde diámetros internos (5 a 9 mm) y sulongitud varia de acuerdo al diámetro.

Las hay de plástico flexible o de materialplástico duro.

Las fabricadas en material flexible son másfáciles de insertar y más seguras, por lotanto, preferidas para uso prehospitalario.

- Se debe mantener la inmovilizaciónalineada de la cabeza y el elevamientomandibular

- Operador ubicado de rodil las entrehombros y tórax, enfrentando la cabezadel paciente

- Examinar fosas nasales con linterna yseleccionar el orificio nasal mas grandey menos desviado

- Seleccione la cánula apropiada,comparándola con el diámetro del dedomeñique (la cánula debe ser ligeramentemenor que el orificio nasal)

- Aplicar lubricante en la punta de la cánula(lubricante soluble en agua)

- Insertar la cánula lentamente en la fosanasal elegida, en dirección anteroposterior, desplazándola hacia la faringeposterior. Nunca hacia arriba.

- Si encuentra resistencia en la parteposterior de la fosa, ejecute movimientossuaves de rotación de la cánula,desplazándola hacia adelante y atráshasta que la punta pase los cornetes, sindañarlos. Si la obstrucción persiste, noforzar su entrada e intente con la otrafosa

- Avance la cánula hasta el límite de esta- La punta distal debe pasar a la faringe

posterior, por detrás de la lengua- Si el paciente tiene reflejo nauseoso al

final de la inserción (últimos 2.5.cm),puede ser que la cánula sea muy larga ydebe extraerse un poco hasta que puedaser tolerada.

Ventilación Boca - Mascarilla:

Existen dispositivos boca-mascarilla con unaválvula de paso de aire en un solo sentido(unidireccional) algunas con un conectorpara oxigeno suplementario.

La vent i lación boca mascari l la hareemplazado a la ventilación boca a bocacomo un método rápido para iniciar laventilación, antes de que se tenga disponiblecualquier otro tipo de equipo.

Dado que e l equ ipo boca-mascar i l lacon 02 sup lementa r io puedesumin is t ra r F i02 de has ta 50 %, sedebe ob tener tan p ron to como seapos ib le o t ro t i po de equ ipo conposibilidad de suministrar Fi02 de 85 a100 %


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En paciente apneico se debe iniciar laventilación sin retraso. (manteniendo lainmovilización manual del cuello).

Ubicar la mascara unidireccional sobre laboca y nariz del paciente, sellándola conambas manos sobre la mandíbula, a la vezque se eleva con los dedos en tanto seventila, insuflando aire al paciente.

Después de 5 o 6 ventilaciones, se colocauna cánula oro o nasofaringe, lo cualmantendrá una via aérea permeable masestable.

Cuando existe un solo operador para estatécnica, el auxiliador fija la cabeza con susrodillas al tiempo que aplica la técnica conla mascarilla unidireccional

Bolsa de Resucitación Manual –Válvula - Mascarilla (BVM)

El d ispos i t ivo BVM es e l método deven t i l ac ión p re fe r ido , dado queproporciona al operador el sentido dela compliance pulmonar al percibir lares is tenc ia de la bo lsa a l se rcomprimida.

Esta sensación ayuda a l operador avalorar lo adecuado de la venti lación,pudiendo percatarse de modificacionesen la compl iance que ind ican tan toperdida del sel lado de la mascar i l la ,como presenc ia de pato logía de v iaaérea o p rob lemas to rác icos quein te r f ie ren en e l sumin is t ro de unaadecuada venti lación.

La disponibilidad de uso inmediato y loportátil del dispositivo (BVM) cuando noes tá conec tado a una fuen te deoxigeno, lo hacen ideal para suministrarven t i l ac ión inmed ia ta , cuando esnecesario.

E l BVM s in ox igeno sup lementa r ioproporciona un Fi02 de solamente 21%,por ta l mot ivo, tan pronto como seaposible, debe conectarse a una fuentede alto flujo de 02 (elevando el Fi02 a85-100 %).

Las unidades BVM vienen en tamañoAdulto, Pediátricos y Neonatales.

No obstante la BVM de adulto podría serutilizada con una mascarilla pediátrica encaso de u rgenc ia , aunque lorecomendable es util izar el dispositivoBVM del tamaño adecuado al paciente enparticular.

Cuando se ven t i l a con cua lqu ie rdispositivo de presión positiva, se debetener cuidado de no continuar con lainsu f lac ión una vez que se observaexpansión torácica máxima.

Se debe tener cu idado de de ja rsu f i c ien te t iempo para permi t i r l aexhalación y evitar el incremento depresión intra pulmonar y la distensióngástrica, en una relación de 1 : 3 parala insu f lac ión y la exha lac iónrespectivamente.

1 .M ien t ras se mant iene lainmovil ización, el elevantamientomandibular y e l se l lado demáscara, se suministra ventilacióncomprimiendo la bolsa con ambasmanos (800 ml/aire insuflado) a unafrecuencia de 16 a 20 por minuto.No retrasar el inicio de la ventilaciónpara conec ta r ox igenosuplementario.

2. -Ocasionalmente puede efectuarseinserción de una cánula orofarigea depr imera in tenc ión , s in re t rasar laven t i l ac ión in i c ia l , hac iendo e lmanejo de la via aérea mas fácil que


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con la técnica manual; después de 1 o2 min. de hiperventilación, detenerse,medir e insertar una cánula naso uorofaringea.

Una vez insertado el disposit ivo devia aérea se continúa la ventilación.

3.-Tan pronto como sea posible se debeconectar el dispositivo aloxigeno, con un flujo de 10 a 15 litros/min.

4.-Instituida la ventilación con un FiO2 alto,se auscultan los pulmones para confirmarbilateralmente una buena ventilación.

Ventilación asistida con Bolsa deVentilación Manual.

La ventilación asistida con dispositivo BVMa un paciente inconsciente que estarespirando con un volumen minutoinadecuado, es igual a la suministrada a unpaciente apneico.

El sellado de mascara y la posición son lasmismas, pero el ritmo de comprensión de labolsa debe semejarse al de las respiracionesdel paciente, de tal manera de asistir alpaciente mas que competir con su propioesfuerzo ventilatorio.

Se debe seleccionar un dispositivo simple devia aérea, dependiendo del nivel deconciencia del paciente y de la presencia oausencia de reflejo nauseoso.

La ventilación asistida en cualquier pacientecon trauma, debe incluir la conexión a unafuente de oxigeno que proporcione alto flujoy alcanzar una FiO2 máxima posible. En talescasos, el equipo puede ser ensamblado,conectado y alistado antes de iniciar elprocedimiento.

Cuando se requiere ventilación asistida enun paciente consciente, debe modificarse elprocedimiento, para evitar resistencia yrechazo por parte del paciente.

Es muy importante explicar al paciente elprocedimiento, que puede ser molesto, peroque en la medida que reciba la ayuda sesentirá mejor.

A fin de aliviar la ansiedad del paciente, delela altemativa de intermitentemente retirarlela mascarilla si el paciente «siente querealmente es necesario»,

Esto da al paciente un sentimiento de controly se torna mas cooperador. Recuerde que laansiedad, incluso la agresividad sonproducto de hipoxia cerebral.

Comience por igualar el volumen yfrecuencia que el paciente presenta en supropio patrón ventilatorio (aun cuando seainefectivo). Si !as respiraciones son muysuperficiales y rápidas.

Después de cada 3 a 6 respiraciones se debeincrementar el volumen suministrado enforma progresiva, hasta suministrar sobre800 ml/respiración (o si alcanza la máximaexpansión torácicas) y en forma progresivacada 3-6 respiraciones, incremente lafrecuencia hasta alcanzar 14 a 21insuflaciones por minuto.

Háblele al paciente y evalúepermanentemente, preguntando como sesiente.


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Una vez que el paciente se da cuenta de queefectivamente se está sintiendo mejor, laansiedad disminuirá.

El uso de un procedimiento evolut ivoprogresivo hasta alcanzar una ventilación afrecuencia y profundidad apropiada,incrementa la tolerancia del paciente alprocedimiento.

Mascarillas

Constituyen el enlace entre el paciente y elequipo para el control de la vía aérea en elintercambio de gases.

Cuanto más pequeño es el paciente, másimportante es la eliminación del espaciomuerto; existen diferentes tamaños demascarillas (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo dematerial, colores, reusables o desechables.

Las mascarillas Randall- Baker- Sonsekideadas a partir de moldes de contornosfaciales de los niños, se diseñaron parareducir al mínimo el espacio muerto sin elbrazal insuflable o la cúpula alta de lasmascarillas de los adultos.

Los modelos de plástico transparentesdesechables son preferibles al caucho negroconductor clásico, ya que permite observarla coloración del paciente al aplicarla ademásdel condensado de la humedad exhalada conla respiración; además, también se puede verel vómito, sangrado o regurgitación a travésde la mascarilla.

Las mascarillas de plástico desechables conmaguitos blandos insuflables, aunque sonmenos correctas desde el punto de vistaanatómico, parecen ser más adecuadas parala atención de niños con alteracionesanatómicas o mecánicas que interfieren enla aplicación de la mascarilla normal.

Conectores y Adaptadores

El conector endotraqueal recto o curvo seconecta a una sonda endotraqueal, existenmetálicos y de plástico; actualmente yavienen integrados en las sondas.

Los adaptadores se denominan a cualquieraccesorio para unir un tubo conectorendotraqueal a una válvula, una mascarillaa una pieza Y, o un componente a otrocomponente.

Los estiletes o conductores de metal oplástico maleable, son útiles para mejorar lacurvatura y aumentar la rigidez de una sondatraqueal.Los separadores bucales sirven para separary mantener apartados los dientes,protegerlos y evitar cierre de la boca omordeduras al tubo.

Existe otra serie de equipo auxiliar comoprotectores dentales, fórceps paraintubación, catéter de aspiración, lubricantes,etc.

NIVEL AVANZADO

Intubación Endotraqueal

En muchos casos el grado de urgencia va adeterminar el método de elección(orotraqueal o nasotraqueal).

La indicación mas importante para elegirrealizar una intubación endotraqueal, es laincapacidad de mantener una ventilaciónadecuada del paciente politraumatizado conlos métodos básicos.

La intubación endotraqueal es el método deelección para mantener el máximo control dela via aérea en el paciente con trauma querequiere una ventilación asistida.


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La cabeza y el cuello deben mantenersealineados en posición neutral.

En pacientes que no son victimas de trauma,se utiliza la posición de «olfateo» parafacilitar la colocación del tubo endotraqueal.Sin embargo no debe ser uti l izada enpaciente con trauma por los riesgos de dañode médula espinal.

Si existe respiración espontánea, se puedeelegir una intubación nasotraqueal a ciegas.

No obstante, es indispensable que elpaciente se encuentre respirando paraasegurar la correcta colocación del tubo através de las cuerdas vocales.

Características positivas de laintubación endotraqueal:

- Asegura y aísla una via aérea permeable- Permite la venti lación con 100% de

oxigeno- Elimina la necesidad de un adecuado

sellado de la mascarilla en la cara delpaciente.

- Previene la aspiración de vómitos, cuerposextraños o sangre.

- Facilita la aspiración traqueal profunda.- Previene la distensión gástrica.- Provee de una ruta adicional para la

administración de medicamentos- Permite una venti lación con presión

positiva.

AI igual que con cualquier maniobra, elrescatador debe tener el equipo apropiadopara efectuar el procedimiento.

Laringoscopio

El laringoscopio es un instrumento utilizadopara visualizar directamente la laringe conla finalidad de realizar una intubaciónendotraqueal.

Consiste en un mango con pilas en su interiory una hoja con un sistema de iluminaciónautomático cuando forman un ángulo rectoentre si.

La hoja está compuesta por cinco partes:

1) Espátula,2) Guía o escalón,3) Pestaña,4) Punta,5) Foco de iluminación.

El tamaño de la hoja va desde la máspequeña Nº 0 hasta la más grande Nº 4, esdecir, son cuatro tamaños.

Los tres tipos básicos de hojas son:

- La hoja curva (Macintosh)- La hoja recta (Jackson o Winsconsin)- La hoja recta con punta curva (Miller)

Equipo de intubaciónendotraqueal

- Laringoscopio.- Hojas planas y curvas de laringo, tanto

pediátricas como de adultos.- Tubos endotraqueales tanto pediátricas

como de adultos- Conductor.- Jeringas de 10 ml.- Lubricante hidrosoluble.- Pinzas de Maguill.- Cinta o Tela adecuada para fijar el tubo.- Conectores y adaptadores.- Sondas de aspiración .

El tamaño y el tipo de hoja de laringoscopioa utilizar dependen tanto del paciente comode la preferencia del operador que efectúael procedimiento.


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Procedimiento:

El primer paso para realizar una intubaciónendotraqueal es asegurarse una adecuadaoxigenación (100%) hiperventi lando alpaciente con ambú, por 15 a 30 segundos.Puede ser necesario aspirar la via aéreaantes de intentar la intubación.

Durante estos procedimientos se debemantener la alineación e inmovilidad de lacolumna cervical.Cuando sea necesario puede adoptarse laposición de rodillas, sin embargo, puedelograrse una inmovilización más estable conla posición tendido en decúbito ventral (bocaabajo) con los codos apoyado sobre el suelo.

Aspectos a considerar

- Estabilización de columna cervical- Ventilación previa a la maniobra- Evaluación del tamaño del TET (tubo

endotraqueal) v/s Lumen traqueal- Visualización directa del tubo pasando a

través de las cuerdas vocales- Visualización de la expansión toráxico

durante la ventilación- Visual ización del empañamiento

(condensación vapor de agua) del tuboen la espiración

- Presencia de murmullo pulmonar bilateral(auscultada lateralmente bajo la axila)

- Ausencia de ruidos aéreos sobre elepigastrio

- Inflado del cuff- Oximetría de pulso- Capnografia- Fibra óptica

Si existe cualquier duda sobre la posiciónadecuada del tubo endotraqueal, este debeser retirado inmediatamente y reinsertadaprevia ventilación del paciente.

Intubación orotraqueal bajo visióndirecta en paciente con trauma.

La intubación debe ser efectuada solamentedespués de que el paciente ha sidohiperventilado con alto FiO2, utilizando paraello un dispositivo de via aérea simple omaniobras manuales de via aérea. Cuandose intuba a un paciente severarnentehipóxico sin hiperoxigenación, el simplecontacto del tubo con la faringe puedeproducir estimulación vagal que se traduceen una bradicardia peligrosa.

La intubación se debe efectuar en solo 20 -30 segundos de interrupción de laventilación. Es difícil de efectuar la intubaciónorotraqueal bajo visión directa en un pacienteconsciente o en un paciente con reflejonauseoso. No es recomendable el uso deanestesia tópica.

- En tanto se mantiene control de la viaaérea y se ventila al paciente, se debemantener cabeza y cuello inmovilizado. Seausculta los campos pulmonares y seestablece un parámetro de base, sobre lapresencia / ausencia de sonidosrespiratorios.

- Si es necesario se aspira y a continuaciónse vuelve a hiperventilar

- Bajo visión directa, se introduce ellaringoscopio en la cavidad oral (operarlaringoscopio con mano izquierda)

- La hoja de laringo se introduce, bajo visióndirecta, sobre la punta de la epiglotis,hasta que quede abatida por la punta dela hoja del laringoscopio.

- Si se utiliza una boja curva, se avanza estabasta que su punta descanse en lavallecula (unión de la base de la lengua yla epiglotis)


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- Para obtener una mejor visualización delas cuerdas vocales se puede ejercerpresión directamente sobre la laringe,hacia atrás,

- Una vez que la hoja está apropiadamentecolocada, eleve la lengua aplicando ligeratracción en dirección caudal y anterior (enun ángulo de 45 grados al piso de la boca)

- Se debe tener cuidado de no tocar losincisivos superiores o utilizarlos comopunto de palanca

- En la posición sentado puede sernecesario reclinar el tronco superior haciaatrás para visualizar las cuerdas vocales.

- Una vez que se visualizan las cuerdasvocales, se avanza el tubo endotraquealentre estas, entre 1/2 y 1 pulgada.

- Retire el estilete si se utilizo

- Infle el cuff y quite la jeringa de la válvula.

- Adapte el dispositivo de válvula bolsa aladaptador del TET y reinicie la ventilación,hiperventilando al paciente.

- Antes de fijar el tubo, examine visualmentela expansión torácica y ausculte lapresencia de ruidos respiratorios enambos campos pulmunares. Si estos seescuchan solo en el lado derecho (exceptoque haya un neumotórax izquierdo)significa que el TET fue insertado enbronquio der. Para corregir esta situación,retire el TET 1 o 2 cm y ausculte otra vezlos campos pulmonares

- Para confirmar la colocación apropiada,ausculte el epigastrio. No debe escucharsonido de aire o burbujas.

- Si no hay expansión torácica ni seescuchan ruidos respiratorios a nivelpulmonar, se debe asumir que el TET esta

mal insertado. Deberá desinf larinmediatamente el balón del cuff y retirarel TET.

- Hiperventile al paciente por 2 o 3 minutosy a cont inuación intente otra vez,siguiendo los pasos previos.

- Una vez que se confirma la posicióncorrecta del tubo, asegúrelo utilizando unfijador comercial de TET, o bien con telaadhesiva.

- Continúe ventilando y periódicamente auscultepara confirmar la calidad de los ruidosrespiratorios en ambos campos pulmonares,cerciorándose que el TET permanece en sulugar y que la ventilación es adecuada.

Máscara Laringea

Br inda una vía aérea rápida y l ibre,insertándose satisfactoriamente en un plazode 20 segundos; se recomienda cuando nose puede intubar ni ventilar con mascarilla.

El diseño consiste en una cánula de cauchode silicón abierta en un extremo en la luz deuna pequeña mascarilla elíptica que tiene unreborde exterior insuflable.

El extremo glótico de la sonda se encuentraprotegido por dos barras de cauchoverticales, llamadas barras de abertura de


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la mascarilla, para impedir que la epiglotisentre y obstruya la vía respiratoria. Hay unacánula piloto y un globo piloto autosellableque están conectados con el extremoproximal más amplio de la elipse insuflable.

La mascarilla laríngea se asienta en lahipofaringe a nivel de la unión del esófago ylaringe, sitio en el que forma un sello depresión baja circunferencial alrededor de laglotis.

Cuando se insufla, se encuentra con la puntadescansando contra el esfínter esofágicosuperior los lados mirando hacia las fosaspiriformes con la superficie superior pordetrás de la base de la lengua y la epiglotisapuntando hacia arriba. La mascari l lalaríngea está disponible en seis tamaños,desde el neonatal hasta el de los adultos.

La intubación difícil suele lograrse conrapidez con riesgo mínimo de traumatismo yde intubación esofágica.

Intubación nasotraqueal ciega:

La intubación nasotraqueal ciega dependede la respiración espontánea del pacientecomo única forma de asegurarse del correctotrayecto del tubo al pasar a través de lascuerdas vocales. Por lo tanto su uso estalimitado a pacientes que respiran y a unambiente silencioso que permita el escuchary sentir el intercambio aéreo en el extremoproximal del tubo.

La intubación nasotraqueal ciega debe serutilizada como el método inicial de intubaciónen pacientes traumatizados que requierenintubación pero se encuentran respirando yconservan intacto el reflejo nauseoso;también pueden utilizarse en pacientes enlos cuales no sea recomendable el uso deltubo orotraqueal.

En otro tipo de pacientes traumatizadossolamente debe ser efectuada después deintentar la intubación orotraqueal.Generalmente, se contraindica el uso de laintubación nasotraqueal ciega en pacientesque presentan cualquier signo y síntomassugerente de lesión de la lamina cribosa.

Las condiciones que comúnmente se asociancon lesión de la Lamina Cribosa son lasfracturas faciales múlt iples y lesionesaisladas del cigoma asociadas al traumamúltiple

Si el paciente esta apneico, latécnica esta contraindicada.

1.- Mientras se mantiene la inmovilizaciónmanual al ineada, se proporciona alpaciente un alto FiO2. Se auscultan amboscampos pulmonares establecer unparámetro de base.

2.- Se debe seleccionar el tubo con undiámetro apenas menor que el diámetrode la fosa nasal seleccionada. Se lubricanla punta del tubo y el balón con lubricantesoluble en agua

3.- Se avanza el tubo dentro de la fosaguiado en dirección antero-posterior.Puede ser út i l efectuar suavesmovimientos atrás y adelantesimultáneamente con rotación entre losdedos para ayudar a pasar el tubo a travésde la narina posterior hacia la faringe.

4.- A medida que se avanza el tubo,escuche los sonidos respiratorios en elextremo proximal del tubo. Cuando lossonidos sean mas fuertes y el tubo sehumedezca con la exhalación, detenga larotación. Alinie el extremo distal del tubocon la apertura en las cuerdas vocales ytraquea subyacente.


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5.- Una vez que el tubo esta en la traquea,avance para asegurarse que el Cuff pasalas cuerdas vocales.Infle el balón y confirme la c o r r e c t acolocación observando la expansióntorácica, intercarnbio de aire en el extremodel tubo (no en su periferia), y auscultandosonidos respiratorios bilaterales.Confirme la colocación cerciorándose deque no hay sonidos aéreos en elepigastrio.Una vez asegurada la correcta colocacióndel tubo, asista la ventilación.

Tubos endotraqueales:

Es un tubo que sirve para conducir gases,así como gases respiratorios dentro y fuerade la tráquea.

El extremo de la sonda situado en la tráquease designa como traqueal o distal, el otroextremo proyectado fuera del paciente paraconectar al sistema respiratorio se denominaextremo para el aparato o proximal.

El bisel de la sonda es el ángulo del corte enel extremo traqueal; el bisel puede situarsea la derecha o izquierda y sirve como cuñapara pasar por las cuerdas vocales.

Un extremo con bisel sencillo se denominapunta de Maguill; cuando se encuentra unorificio en el lado opuesto al bisel se llamapuente de Murphy.

El material de las sondas puede ser de metalo espiraladas metálicas, hule natural, hulesintético y plástico; existen diferentesmarcas.

Especificaciones:

Material inerte, uniformidad, textura, rigidez,no sufrir cambios ambientales, acodadura

corta, varios modelos, marcas sencillas ybien colocadas.

Los tubos para intubación nasal son doscentímetros más largas que las orales, el D.I.es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para suselección es importante el lado en que seencuentra el bisel.

Una sonda con bisel izquierdo se introduceen la narina derecha, mientras que la sondacon bisel sobre el lado derecho debeintroducirse en el orificio nasal izquierdo;esto permite deslizar el bisel sobre la porciónplana del tabique nasal.

Debe disponerse de cánulas de tamañosadecuados; puede haber variaciones entreun fabricante y otro.

La única prueba verdadera para la selecciónadecuada del tamaño y del diámetro, es lapresencia de una fuga a una presión deinsuflación máxima entre 20 y 30 centímetrosde agua; la fuga puede fácilmente evaluarsemediante el cierre de la válvula de chasquidodel circuito mediante el aumento lento en lapresión apretando con suavidad la bolsa deanestesia mientras se escucha sobre lalaringe con un estetoscopio.

Esta técnica ha resultado ser una medidasensible y exacta del ajuste entre la luz dela tráquea y la cánula endotraqueal.

Las sondas armadas o atraumáticas conreforzamiento de alambre en espiral deTovell, se utilizan cuando sufren de flexiónextrema o presión externa excesiva; es biensabida su resistencia a la acodadura y estádiseñada para posiciones anormales decabeza.

Sondas endotraqueales con blindaje lassercon espiral metálica modificada cuyos anillosencajan entre si formando un doblemanguito; son totalmente incombustibles y


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reusables; existen sin globo, con uno o dobleglobo.Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.

Los tubos endotraqueales con manguitoinflable se emplean para establecer unsistema de inhalación sin fugas; permitenestablecer una ventilación con presiónpositiva, evitan la aspiración de materialextraño a los pulmones y para centrar lasonda en la tráquea.

El manguito debe distendersesimétricamente hasta lograr un sellado sinfugas con presión de 20 a 30 mm Hg (puntode sellado).

Hay dos tipos de manguitos:

de alta presión (sonda de bajo volumen) ylos de baja presión (requieren de un volumende aire mucho mayor para expandirsecompletamente). Hay los que requieren altovolumen de 20 ml o más de aire y los quenecesitan bajo volumen de 10 ml o menosde aire.Las sondas de Cole para pacientespediátricos menores no son recomendablespor las complicaciones que podrían producircon su empleo.

Resucitador con válvula ademanda

(Resucitador con válvula ademanda con presión positiva

de oxigeno, manualmenteactivado )

Los resuscitadores con válvula a demandaestán conectados a un regulador de «altapresión» a través de un manómetro flexiblede alta presión de oxigeno.

La cabeza de la válvula del sistema seconecta a una mascarilla normal y el flujo de

oxigeno se activa manualmente al presionarun botón sobre la cabeza de la válvula.Cuando el botón es liberado, se produce laexhalación a través de una válvulaunidireccional.

En el caso en que el paciente recupere laventilación espontánea, el resucitador conválvula a demanda proporciona oxigenosuplementario cuando el paciente «lodemanda» al intentar inhalar. Al hacerlo seprovoca a nivel de la válvula una presiónnegativa, lo cual activa al resucitador y estedeja fluir oxigeno suplementario a unapresión normal baja (NO a presión positiva).

Esta característica de demanda no debe serutilizada por periodos largos en pacientesque están respirando espontáneamente,dado que requiere de un incremento en elesfuerzo respiratorio del paciente.

El uso de un resucitador con válvula ademanda en un paciente intubado puede serpeligroso y no es recomendable

Toracostomia (DescompresiónNeumotorax a Tensión)

Los pacientes con presión intra torácicaincrementada por un neumotórax a tensión,necesitan urgente descompresión de lacavidad torácica del lado afectado.

Si no se l ibera dicha presión, estaprogresivamente l imitara la capacidadventilatoria del paciente y provocara un gastocardiaco inadecuado.

En los casos en que se desarrolla unneumotórax a tensión a part i r de unneumotórax abierto, el cual previamentehabía sido tratado con una curación consel lado oclusivo de la herida, ladescompresión puede efectuarse habitualmente a través de la misma herida retirandola curación oclusiva.


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RETIRE el apósito oclusivo por unossegundos, se escucha la salida brusca deaire al aliviarse la presión. Una vez que selibera la presión, recoloque la curaciónoclusiva sobre la herida para permitir unaapropiada ventilación alveolar y prevenir la«succión» de aire hacia dentro de la herida.

El paciente debe ser cuidadosamentemonitorizado y si ocurre cualquier signo detensión, retire otra vez la curación oclusivapara aliviar la presión. La indicación paraefectuar una toracostomia par aguja deurgencia es condicionada por la presenciade signos y síntomas de presión torácicaincrementada asociados con un neumotóraxcerrado a tensión.Este procedimiento NO esta indicado en elcaso de un neumotórax simple sin signos osíntomas o sin insuficiencia respiratoriaprogresiva.

Elementos:

- Antiséptico- Teflon Nº 14–16- Válvula unidireccional (comercial) o

improvisada con un dedo de guante estéril(antes de ser usado se enjuaga consolución salina para remover el exceso detalco)

Secuencia del procedimiento:

- El dedo del guante es fijado a la base deensamble del catéter

- Se localiza el 2º-3º espacio intercostal anivel de línea media clavicular

- Se apl ica ant isépt ico en la zonaseleccionada

- Inserte el Catéter desplazándolo sobre elborde superior de la tercera costilla

- Una vez insertada (tenga cuidado en nodoblar el teflón del catéter)

- Extraiga la aguja en tanto sostiene elcatéter en su lugar. Escuchara la salida

de aire en el momento en que se entra alespacio pleural.

- Conecte la válvula unidireccional (tipoHeimlich o dedo de guante) a la base deensamble del catéter, y fije el catéter altórax con cinta adhesiva.

- Ausculte el tórax y re-evalúe lasrespiraciones del paciente y otros signosvitales.

Vía aérea de doble luzesófagotraqueal o Combitubo

Para establecer una vía aérea, el CombituboSheridan puede asegurar una rápida,efectiva y segura ventilación pulmonar.

A diferencia de otros tubos endotraqueales,el Combitubo está diseñado para estableceruna efectiva vía aérea colocando dicho tuboya sea en esófago o en tráquea.

Como la colocación de este tubo es contécnica a ciegas, elimina el uso, si así sedesea, un laringoscopio.

El balón faríngeo se infla, sosteniendofirmemente el tubo en su lugar y previniendola fuga de gas por la nariz y/o por la boca.

El balón sella, por compresión del inflado,nasofaringe y boca.

El Combitubo permite gracias a sus dosluces, si es necesario, realizar lavadogástrico o aspirar su contenido mientras seventila al paciente (no hay interrupción enningún momento de la ventilación) por ellumen de ventilación más largo.

El balón distal (esofágico o traqueal) se infla,para de esta forma sellar esófago y no


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permitir la entrada del gas al estómago ypotencialmente aspirar el contenido gástrico.

Combitubo para Emergencias de laVía Aérea

La evaluación y manejo rápido de lasestructuras respiratorias son vitales en laresolución exitosa de las urgencias de la víaaérea.

La intubación endotraqueal es el “estándarde oro” para ventilar los pulmones y aislar lavía aérea inferior del tubo digestivo, con elobjeto de evitar la aspiración de contenidogástrico.

Sin embargo, se requiere de entrenamientoespecial y continuo para adquirir destreza enesta técnica.

Por otro lado, este procedimiento puedeverse dif icul tado debido a di ferentescircunstancias, algunas de ellas relacionadascon características anatómicas del paciente(obesidad, etc.), posición del mismo y otras,las cuales pueden poner en serios aprietosal rescatador.

Además, con cierta frecuencia se observaque el tubo endotraqueal es insertadoinadvertidamente en el esófago, lo cualpuede llevar a un rápido deterioro hipóxico ymuerte del paciente.

Estas dos si tuaciones mencionadas(intubación difícil e intubación esofágica) se

dan más frecuentemente en el escenarioextrahospitalario.

La experiencia, conocimientos y destreza deloperador son los elementos más gravitantesen el resultado f inal de este t ipo deurgencias.

Descripción:

A diferencia del TET, sólo funciona cuandoes correctamente insertado en la tráquea,pudiendo ser insertado tanto en la tráqueacomo en el esófago, logrando ventilar lospulmones en cualquiera de los dos casos.De esta forma, combina las funciones de susprecursores, el obturador esofágico y el TET.

El Combitubo es un tubo de material plásticode doble-lumen y con dos balones. Un lumen,llamado “lumen faríngeo” tiene un extremodistal ciego, con 8 orificios en su pared lateralen la porción que queda entre los dosbalones, y un extremo proximal que tiene unconector de color azul.

El otro lumen, l lamado “ lumentraqueoesofágico” tiene un extremo distalabierto y posee un conector de color blancoen su extremo proximal.

El conector azul es además más largo queel conector blanco para faci l i tar sureconocimiento y porque es el que se usamás frecuentemente. El balón proximal o“faríngeo” sella la cavidad orofaríngea y elcuff distal o ”traqueoesofágico” sella latráquea o el esófago, según se ubique unavez insertado.

Contraindicaciones

- En pacientes con estatura menor de 1.20mts.

- Reflejos de deglución intactos, sinconsideración al nivel de conciencia.


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- Pacientes con patología esofágica proximalconocida, ingesta de cáusticos

- Obstrucción de la vía aérea superior.(cuerpos extraños, tumores, etc.).

Las limitaciones se relacionan con su inserciónsólo por vía oral, la imposibilidad de aspirarsecreciones traqueales al quedar el extremodistal en el esófago, y la no-existencia demodelos pediátricos.

Sin embargo, se ha usado con éxito el modelo37 F SA en niños de 7 a 11 años (127 a 147cm de estatura y 26 a 46 kg de peso)

El Combitubo ha demostrado ser tan efectivocomo el tubo endotraqueal en urgencias de lavía aérea tanto en el escenario extrahospitalarioasí como también dentro del hospital.

Posee todas las ventajas necesarias ensituaciones extremas: rápida inserción,ventilación adecuada, protección de la víaaérea frente a la regurgitación gástrica y laaplicabilidad de presiones de vía aéreaelevadas (broncoespasmo, obesidad).

Estas características hacen de este dispositivosea de gran utilidad cuando fallan otrossistemas y no es posible la intubaciónendotraqueal.

TECNICA DE VENTILACIONTRANSTRAQUEAL PERCUTANEA

(VTP)

Los procedimientos transtraquealessolamente deben ser efectuados poroperadores con entrenamiento avanzado.

La ventilación transtraqueal se utiliza solo enel prehospitalario cuando otros métodos paraproporcionar una via aérea permeable yventilar al paciente han fracasado.

Este equipo debe estar preparado yensamblado previamente y por separado.

- Catéteres gruesos (Nº.12-16g.)- Jeringa de 10 a 30ml.- Sistema de suministro de oxigeno- Adaptador- Conector en T- Tela adhesiva

1.- Se localiza y estabiliza la laringe usandoel pulgar y el dedo medio de una mano,impidiendo el desplazamiento lateral dela tráquea.

2.- Se desplaza el índice hacia abajolocalizando la membrana cricotiroidea.

3.- Se inserta la aguja ya conectada a unajeringa, a través de la membrana, o através de la línea media de la paredanterior de la traquea, efectuandosimultáneamentepresión negativa en lajeringa, en dirección caudal, en un ángulode 60º

4.- Una vez que la aguja entra la traquea lajeringa succiona aire, confirmando quela punta de la aguja esta apropiadamentecolocada.

5.- Se avanza el teflón 1 o 2 cm.adicionalesy se extrae la parte metálica.

6.- Ensamble las conecciones al suministrode oxígeno.


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7.- Abra el oxigeno para permitir el máximoflujo en litros.

8.- Para ventilar al paciente, ocluya con elpulgar el orificio del conector T.

9.- Observe la expansión torácica paraconfirmar que ocurre una inhalaciónadecuada.

10.- Con el tórax expandidoadecuadamente, libere el orificio delconector T, abriendo el flujo de 02 alexterior.

El proceso pasivo de exhalación toma 4veces mas tiempo que la inhalación, por loque debe mantenerse una relación deinhalación / exhalación de 1:4

Este método solamente puede ser usadocomo un ultimo recurso, y esta limitado paraproporcionar ventilaci6n por corto de tiempo.

Si existe escape de aire durante lainhalación, cubra con su mano la boca delpaciente y comprima sus narinas, durante lafase de inhalación, para producir un sistemacerrado, retirando su mano en la exhalación.

Todo paciente ventilado por el método deVentilación Transtraqueal Percutánea debeconsiderarse como pobremente ventilado ycomo paciente inestable.

Secuencia general del manejo dela Vía Aérea :

Las diferentes técnicas para manejar la viaaérea del paciente y asegurar una adecuadaventilación, varia en cada caso en particular,dependiendo de las necesidades del mismo.

Un paciente traumatizado que se encuentraalerta y hablando, con una via aéreapermeable y con ventilación espontánea,

puede ser manejado con la aplicación de unamascarilla con reservorio de oxigeno norecirculante y FiO2 elevado.

Un paciente consciente con ventilacióninadecuada necesita ventilación asistida yoxigeno suplementario.

Un paciente inconsciente que no seencuentra respirando requiere de la inserciónde una via aérea, conjuntamente conventilación asistida.

Básicamente el procedimientoconsidera:

- Tomar precauciones de cuidadosuniversales (guantes, protección ocularetc).

- Inmovilización manual y alineada de lacabeza.

- Elevación de la mandíbula o tracción delmentón.

- Permeabilizar manualmente la via aérea.

- Aspirar (si cuenta con dispositivo a mano).

- Identificar y resolver cualquier obstrucciónde la via aérea

- Hiperventilar (dispositivo boca-mascara oBVM) con aire ambiente.

- No retratarse por conectar el oxigeno oconseguir equipo mas sofisticado.

- Identificar condiciones torácicas queinterfieran con la adecuada ventilación.

- Insertar una cánula oro o nasofarinea einiciar el suministro de alto flujo deoxigeno con mascarilla con reservorio, obien cambiar a otro equipo queproporcione ventilación con alto FiO2.


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- Proporcionar frecuencia ventilatoria de16-20xmin. a volumen adecuado (800ml).

- Evaluación de ruidos respiratorios enambos hemitorax

- Hiperventilar al paciente.

- Preparar equipo de intubación.

- Inflar Cuff del tubo en búsqueda defugas.

- Revisar la hoja del laringoscopio.

- Posicionar cabeza y cuel lo paraintubación, neutral en casos de trauma.

- Retirar cánula oro o nasofaríngea.

- Intubación endotraqueal utilizando unatécnica de trauma apropiada.

- Insertar hoja de lar ingoscopio,desplazando lengua hacia adelante eizquierda.

- Levantar mandíbula hacia adelante con ellaringoscopio

- Insertar TET por visualización directa, entrecuerdas vocales hasta profundidadadecuada.

- Insuflar Cuff con volumen suficiente y retirarla jeringa.

- Confirma la colocación adecuada del tubopor auscultación sobre ambos campospulmonares y estómago, notando laexpansión del tórax y humedad en el tubode ventilación.

- Fijar el tubo adecuadamente antes deltraslado.

- Reevaluar cada 3 o 4 minutos la calidad dela ventilación, el nivel de oxigenación (pulso,piel y nivel de conciencia) y la recuperaciónde una adecuada ventilación espontánea.


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CAPITULO 4

CONTROL HEMODINAMICO

DEL SHOCK


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I.- Introducción

El reconocimiento precoz de un estado deshock y el manejo más adecuado, es de vitalimportancia, en tanto que de ello dependela diferencia entre la vida, secuelas o lamuerte.

El primer paso en el manejo inicial del shockes reconocer su presencia, basado en laevaluación clínica del estado de la perfusióny oxigenación de los tejidos.

El segundo paso es identificar la causa quelo produce, el cual está realcionadodirectamente con el mecanismo de la injuria,desencadenando la mayoría de las veces unshock hipovolemico de causa hemorragica;aun cuando tambien se puede presentarotro tipo de shock.

En la emergencia, el shock se maneja comosi fuera hipovolemico, a no ser que existauna clara evidencia de que la causa tieneotra etiología.

No olvidar la protección personal conguantes de latex, protección ocular y facial.

II.- Objetivos

a) Reconocer la presencia de Shock eidentificar la causa que lo produce, conuna adecuada evaluación de lesiones,signos y síntomas

b) Detener imperativamente la hemorragia y

CONTROL HEMODINAMICO DEL SHOCK

reemplazar el volumen perdido, con unmanejo agresivo que incluya todas lasmedidas de soporte vital

III.- Definición

Estado en que la volemia sanguínea es insuficientepara perfundir adecuadamente los tejidos y mantenerla vida, ya sea por un volumen minuto insuficiente ouna distribución anormal de este.

TIPOS DE SHOCK:

I.- HEMORRAGICO

En el paciente traumatizado, la causa másfrecuente de shock es la hipovolemia causada porhemorragia, cuya cuantía se puede estimar por laproporción entre peso corporal y volumencirculante, que a su vez se determina a través designos y síntomas, además de su apreciacióndirecta en la hemorragia externa.

Se produce una disminución del llenadoventricular y del volumen sistólico, con laconsecuente disminución del volumen minuto, elcual tiende a compensarse con el aumento de lafrecuencia cardiaca.

Otras causas de hipovolemia esta determinadapor acumulación de volumenes en el tercerespacio y en el paciente quemado.

El volumen sanguineo circulante, en un adultosano es de un 7 a 8% del peso corporal. Unapérdida de solo un 20% de este volumen darálugar a signos y síntomas


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Clasificación del shock hemorragico (hipovolemico)

Tipo I: Pérdida < 15% del volumen total

Signos: P/A Normal

Pulso Normal < de 100 x min.Amplitud de pulso NormalRespiración 14 - 20 x minutoLlene capilar NormalConciencia Ansiedad leve

Tipo II: Pérdida de 15 - 30% del volumen total

Signos: P/A Normal

Pulso >100 x min.Amplitud de pulso DisminuidaRespiración 20 - 30 x min.Llene capilar > de 2 segundosConciencia Ansiedad moderada

Tipo III: Pérdida de 30 - 40% del volumen total

Signos: P/A < de 90/70 mmHg

Pulso > de 120 x min.Amplitud de pulso DisminuidaRespiración 30 - 40 x min.Llene capilar LentoConciencia Ansiedad severa

Tipo IV: Pérdida mayor del 40% del volumen total

Signos: P/A < 50/0 mmHg

Pulso > a 140 x min. o ausenteAmplitud de pulso Imperceptible o ausenteRespiración > a 40 x min.Llene capilar > muy lentoConciencia Somnolencia o inconciencia


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II.- NO HEMORRAGICO

Cardiogénico:

Producido por alguna deficiencia en labomba cardiaca, determinando unareducción del volumen minuto, que no secorrige con la administración de líquido.Las causas pueden ser, taponamientocardiaco, embolos de aire, neumotorax atensión.El Infardo agudo al miocardio, aunqueproduce este efecto, rara vez se encuentraasociado a la injuria del trauma.

Vasomotor:

Producido por una vasodilatación masiva,generando una desproporción entre elespacio vascular y el volumen de sangre,con una disminución de la resistenciavascular periférica.

Neurogénico:

La injuria intracraneal no causa shock. Sinembargo la injuria espinal puede producirhipotensión al afectarse el tono simpatico.El cuadro clásico de shock neurogénico esla hipotensión sin taquicardia ovasocontricción periférica.

Anafiláctico:

Por acción directa de una sustancia sobrelos vasos, provocando vasodilataciónmasiva, especialmente en capilares(liberación de histamina)

Séptico:

No es común encotrar este tipo de shock,inmediatamente después de la injuria. Sinembargo si la atención del paciente espostergado por varias horas, este problemapuede ocurrir, principalmente en heridas

penetrantes abdominales y contaminaciónde la cavidad peritoneal con contenidointestinal. La liberación de endotoxinasprovoca vasodilatación y disminución de laresistencia vascular.

La monitorización de la Presión VenosaCentral o la ecocardiografía ayuda adiferenciar las etiologias del shock.

Aspectos generales de evaluaciónen el shock:

- Determine nivel de conciencia.- Determine la presencia de sangramiento.- Verifique presencia de pulso (lugar, calidad,

frecuencia ritmo).- Observe llene capilar distal.- Estado de la piel; coloración, humedad,

temperatura.- Sed o boca seca.- Ansiedad.- Sensación de vértigo con los cambios

posturales.- Dificultad y disturbios visuales.- Observar presencia de hematomas.- Observar presencia de reacción peritoneal

(abdomen en tabla) y sensibilidad.- Observe presencia de ingurgitacíon o

disminución calibre yugular.- Determine presencia de sonidos cardiacos

apagados.

Se debe tener en cuenta algunasconsideraciones especiales en eldiagnostico y tratamiento del shock,respecto de la edad de los pacientes,atletas, embarazadas, el uso demedicamentos, marcapasos y en lahipotermia.

La localización del pulso es un indice delestado de la presión sanguínea sistólica:


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Si hay pulso RadialP/A estimada sobre 80 mm Hg

Si hay pulso FemoralP/A estimada 60 - 70 mm Hg

Si solo encuentra pulso CarotideoP/A estimada 50 - 60 mm Hg

Acciones Generales:

- En ausencia de pulso, inicie RCP

- Control hemorragia externa con presióndirecta sobre la lesión, con apósitos yvendaje elástico.

- No remover los apósitos aplicados, que

contienen la hemorragia (solo adicione)

- Eleve extremidades inferiores, siempre

que la situación lo permita.

- Uso del torniquete, solo en amputaciones

traumáticas

- Vías venosas de grueso calibre, catéter

No 14 ó 16

- Reposición de volúmenes (hasta obtener

una P/A que exceda los 100

mmHg.) con soluciónes Ringer Lactato

o Fisiológica, 2 a 3 lts. en 20 a 30

minutos, cuando existe compromiso

hemodinámico.- Oxigenar, flujo de alta dosis, 12 - 15 lts.

por minuto (mascarilla con bolsa de

recirculación).- Obtener un transporte apropiado y

profesionalizado al centro

asistencial adecuado.

Permanezca alerta al aumento de la

frecuencia respiratoria y cardiaca, comoasimismo, a la disminución de la presióndiastólica, pues son signos tempranos del

Shock hipovolemico.

Consultas importantes allesionado:

- Alergias a medicamentos (antibióticos,Analgésicos, antiinflamatorios).

- Medicaciones actuales (betabloqueadores,bloqueadores del canal del calcio,esteroides, Anticoagulantes, drogastranquilizantes o similares).

- Ultima inmunización antitetánica.- Enfermedades crónicas, disfuncione

hepáticas, problemas de coagulaciónsanguínea.

Acciones específicas frente alshock hemorragico :

Tipo I:

- Instalar cateter venoso No 14 - 16 G.- Solución Ringer.- Solo mantención de vía venosa

permeable.- Baja velocidad de infusión.

Tipo II:

- Instalar cateter venoso No 14 - 16 G.- Administrar Cristaloides 2 lts. a 100 - 150

ml/min.

Tipo III:

- Instalar 2 vías venosas No 14 - 16 G.- Administrar Cristaloides 2 lts. y 1 lt.

Sangre a una velocidad de 180 - 200 ml/min.

Tipo IV:

- 2 vías venosas No 14 - 16 G.- Administrar Cristaloides 3 lts. y 1 lt. de

Sangre a una velocidad de 200 ml/min.por cada vía.


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RESPUESTA A LA RESUCITACIONCON FLUIDOS

La falla en la respuesta a la administraciónde cristaloides y sangre en la emergencia,determina una alta posibilidad deintervención quirúrgica, para el control de lahemorragia.

- Evaluar en forma permanente larespuesta a las acciones,principalmente de:

- Estado de Conciencia- Presión Arterial- Frecuencia Cardiaca- Perfusión de la piel- Debito Urinario- PVC

- La regla es reemplazar 3 partes delíquido por cada parte de sangreperdida. (Solo 1/3 de los cristaloidesperfundidos son retenidos en elplasma.)

- Los Coloides permanecen más tiempoen el espacio intravascular y se puedeadministrar alternadamente con sangre.

- En los niños usar el máximo calibreposible.

- El uso de cateter corto facilita el flujode volumen aportado.

- Las vías calibre 16 G permiten un flujode 180 ml/min.Las vías calibre 14 G permiten un flujode 200 ml/min.Las vías centrales, al igual que uncateter 18 G permite un flujo de 150 ml/min.

- Use preferentemente las venas de losbrazos para la instalación de las vías

de perfusión (disminuye los riesgosde formación de trombos y embolos).

- En el trauma toraxico las vias venosasse deben instalar transitoriamente enlas extremidades inferiores.

- Los catéteres se mantienen hasta 72horas instalados.(Registrar fecha y hora de instalción).

EN CASO DE TAPONAMIENTOCARDIACO:

Signos y Síntomas:

- Ruidos cardíacos apagados- Disnea- Cianosis- Ingurgitación yugular- Agitación- Obnubilación- Shock

Acciones:

- Preparar para una Pericardiocentesispor vía subxifoidea.

- Si ésta es (+) el paciente debe sertoracotomizado para inspeccionar elcorazón.


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CAPITULO 5

TRAUMA ENCEFÁLICO

Y RAQIMEDULAR.


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La principal causa de las muertes portrauma se debe al TEC (TraumatismoEncéfalo Craneano ).

Las víctimas del TEC, habitualmente sonadultos jóvenes que han tenido unaccidente automovilístico o un impactoviolento.

Muchas veces tienen antecedentes deingesta de alcohol o drogas.

El paciente con TEC puede estarinconsciente o bien ser incapaz deentregar antecedentes previos, laconversación con testigos y el examenvisual del sitio del accidente puede ser laúnica historia disponible.

El paciente puede estar agresivo oponerse agresivo durante el traslado, loque dificulta la tarea de su cuidado. Uncuidado experto y rápido en el sitio delaccidente a menudo marca la diferenciaentre la recuperación y un dañoneurológico serio o la muerte.

Los daños del entorno (en el vehículo,espejo retrovisor, parabrisas) que puedenhaber sido provocados por la cabeza delpaciente indican un alto grado desospecha de TEC.

Las áreas del vehículo que masfrecuentemente provocan TEC son elparabrisas, objetos dentro del vehículo,acompañantes no restr ingidos por elcinturón de seguridad o cualquier otroobjeto fijo relacionado.

El impacto de la cabeza contra cualquier

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

objeto f i jo puede causar lesionescraneales o cerebrales múltiples.

La cinemática sugiere también que eldaño dependerá de la velocidad dedesplazamiento que lleva la cabeza y suposición inmediatamente antes delimpacto.

La evaluación de la escena, incluyendolos daños del vehículo cuando amerite,son una clave importante. Es fundamentalobtener estos datos por parte delpersonal del hospital que recibe alenfermo.

Algunos pacientes que se ven estables almomento del examen, pueden serinternados para una observación ulteriorbasado solamente en la observación delsitio del accidente o por la descripción delos daños del vehículo (sospecha deimpacto violento).

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

La incidencia del Traumatismo EncéfaloCraneano es alta por que hay escasosoporte o protección para la cabeza.

Es fundamental conocer la anatomía delcráneo y el cerebro para entender lascausas y los efectos del trauma.

El cuero cabelludo es la capa externa masgruesa que cubre el cráneo.Entrega una protección absorbente para elcráneo.

El envejecimiento y la calvicie lo adelgazan,lo cual proporciona una menor protección.


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Dado que es muy vascular izado, elsangramiento no controlado secundario auna lasceración puede l levar a unapérdida sanguínea significativa.

Aunque el sangramiento puede serprofuso se controla fácilmente con unapresión directa de la herida.

El cráneo es escencialmente una cajacerrada que contiene al tejido cerebral.

La apertura mas grande del cráneo selocal iza en la superf ic ie infer ior deloccipital, denominado forámen magno,por donde pasa parte del tronco cerebraly de la médula espinal.

El cráneo protege al tejido cerebral delesiones directas del exterior. Sus paredesinternas son ásperas e irregulares.

Estas irregular idades pueden acusarcontusiones y laceraciones cerebralescuando el cerebro y el cráneo se muevenen dist intas direcciones o a dist intasvelocidades al mismo tiempo. A mayordiferencia entre la dirección y/o lavelocidad del movimiento entre el los,mayor es el daño posible.

El hueso del cráneo es especialmentedelgado en las regiones Temporales yEtmoidales y así, se fracturan con laapl icación de menos fuerza que lanecesaria para provocar fracturas en otrasáreas.

El tejido cerebral esta cubierto por tresdiferentes membranas, l lamadasmeninges.

La capa mas externa es la Duramadre. Enlatín este término signif ica «madreresistente».

La Duramadre es un tejido resistente,

grueso, inelástico y f ibroso que da laprimera línea de protección al cerebro.Las arterias meningeas están localizadasentre la superf ic ie interna del huesocraneal y la Duramadre, en un espaciovirtual, Ilamado espacio epidural.

Esto significa que esta área normalmentees muy pequeña pero puede aumentar sutamaño con un inf lujo de l íquidos osangre.

Un trauma que cause sangramiento eneste espacio, se denomina un hematomaepidural.

La siguiente capa vecina a la Duramadrees la membrana Subaracnoidea. Estacapa es como una telaraña y deapariencia transparente.

La últ ima capa es la Piamadre, quesignifica «madre suave» (tierna). La Piacubre y está ínt imamente unida a lacorteza cerebral. También se adhiere enalgunas zonas a la Aracnoide.

En la mayoría de las áreas existe unespacio considerable entre las dos capasmas internas, el espacio Subaracnoideo.La ruptura de venas puente que van de lacorteza hacia los senos sagitales puedenresultar en la formación de un hematomaSubdural.

El Encéfalo esta formado por el cerebro,el cerebelo y el tronco cerebral, lo queocupa aproximadamente el 80% delespacio intracraneal. El cerebro se divideen dos hemisferios, la mitad derecha y laizquierda.

Cada hemisfer io se divide en varioslóbulos .

El cerebelo se encuentra en la fosaposterior de la cavidad intracraneal,


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debajo del cerebro, rodea el troncocerebral, es responsable en parte delequilibrio y coordina los movimientos.

El área del cerebro responsable de laconciencia se denomina el sistemareticular activante (SAR), localizado en eltronco cerebral.

El bulbo raquídeo, también es parte deltronco cerebral, controla la respiración, lafrecuencia cardiaca y otras funcionesautónomas.

El l íquido cefalorraquídeo se producedentro del sistema ventricular cerebral yse encuentra en el espaciosubaracnoideo. El LCR cubre la superficieexterna del cerebro y actúa como unamort iguador de los golpes entre elcerebro y el cráneo.

Los doce pares craneales se originan enel cerebro y el tronco cerebral y luego sedirigen hacia sus órganos específicos.

Durante la evaluación del paciente conuna sospecha de TEC, la función de IIlnervio craneal es una clave importante.Denominado motor ocular común, el IIInervio, es responsable del control de laconstricción pupilar.

La tienda del cerebelo,es una porción dela duramadre, forma una cubiertaprotectora sobre el cerebelo, la aperturadentro del tentorio, a nivel de la unión delcerebro con el mesencéfalo, se denominaincisura tentorial. El tronco cerebral yacecasi directamente mas abajo de la incisuray cualquier aumento de la presiónintracraneana puede empujar la parteinterna del lóbulo temporal a través deesta incisura. Este proceso se l lamaherniación.

El tercer nervio craneal pasa a través de

la incisura desde el tronco cerebral haciael globo ocular y las pupi las. Unaherniación tentorial hará compresión deeste nervio.

Los signos de esta herniación ocompresión se visualizarán como unapupi la di latada al mismo lado de laherniación.

Aumentos poster iores de la herniatranstentorial pueden provocarcompresión del X nervio craneal, el nerviovago, lo que produce una respuestaparasimpática (vagal), ésto puedetraducirse en un enlentecimiento de lafrecuencia cardiaca y cierto grado depérdida del tono vascular simpático.

El flujo sanguíneo al cerebro (FSC) esmarcadamente constante a pesar de loscambios en la presión arter ial , latemperatura y la actividad interna.

El FSC comienza a disminuir cuando lapresión arterial media (PAM) cae bajo 60mmHg .

PAM = Presión Arterial Diastólica + 113 dek Presión de pulso (presión de pulso = PAsist. - PA diast.)

La Presión arterial de C02 tiene un efectoprofundo sobre el FSC.

Cuando la PaC02 se eleva por encima devalores normales (35-45 torr), los vasossanguíneos se dilatan.

Como cualquier sistema circulator iocerrado, un aumento del diámetro internode los vasos puede resultar en unaumento del f lujo sanguíneo. Estosaumentos causarán aumentos delsangramiento y de la presiónintracraneana. Además, los vasossanguíneos di latados ocupan mayor


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espacio dentro del cráneo. Cuando laPaC02 cae por debajo de 30 torr, losvasos se contraen, ocupando menosespacio y disminuyendo el f lujosanguíneo. Esta disminuición puedel levar a un descenso de la presiónintracraneal. Un medio rápido y fácil parareducir la PaC02 en pacientes con TEC,es controlar la vent i lación con unahiperventi lación del paciente, lo quedisminuirá !a PaCO2 y contraerá losvasos sanguíneos.

La presión de perfusión cerebral PPCdepende de la PAM (presión arter ialmedia) y de la PIC (presiónintracraneana):

PPC = PAM- PIC

La diferencia entre estas presiones esnormalmente suficiente para manteneruna PPC adecuada.

Sin embargo si la PIC aumenta por edemao hemorragia cerebrales, la PPC decae ytambién el FSC. El cambio en la PPC esel mismo con aumento de la PIC o la caídade la PAM. Si la PIC iguala o excede a laPAM , el FSC cesa efectivamente. Sinembargo es tan esencial mantener unaPAM adecuada como reducir losaumentos de la PIC en el paciente conTEC.

FISIOPATOLOGIA.

La inconsciencia en el paciente con TECresulta ya sea por daño de la cortezacerebral o un compromiso del sistemareticular activante del tronco cerebral, elcual es responsable de la conciencia.

Aumentos de la PIC y una disminuición delFSC, independiente de la causa, puedendeprimir el nivel de la conciencia.

La elevación de la PIC I leva acomplicaciones porque el cerebro estácontenido en una caja rígida (el cráneo).

El principal componente de la sangre y eledema cerebral es el agua, la cual es muydifícil de comprimir, en comparación altejido cerebral. En cualquier momento queaumente el contenido líquido en un áreadel cerebro, ese incremento se transmitiráa través de todo el compart imientointracraneal.

Si el edema cerebral aumenta(«hinchazón del tejido cerebral») o unhematoma crece rápidamente, el LCR esdesplazado fuera del espacio intracranealy el volumen de sangre intracraneal sereduce.

Este tipo de sustitución de líquidos dentrodel cráneo empobrece el FSC y laoxigenación t isular, seguido de unaumento del metabolismo anaerobio.

La presión intra-arterial en el cráneohabitualmente excede a la PIC. Cuandola PIC se eleva y se acerca a la PAM, losvasos sanguíneos son comprimidos desdefuera, lo que produce una disminución enel diámetro de los vasos.

De esa manera resulta en un aumento dela resistencia vascular y una disminucióndel flujo sanguíneo en el tejido cerebral.El cerebro es sensible a la disminución dela oxigenación y al aumento delmetabol ismo anaerobio y tratará decorregirlo.

La respuesta inicial es act ivando elsistema cardiovascular para aumentar elflujo sanguíneo, aumentando la PA.

Esta puede incrementarse elevando elgasto cardiaco mediante un aumento dela resistencia vascular periférica:


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PA = gasto cardiaco x resistencia vascular periférica

Así como el sistema cardiovasculartrabaja para aumentar la PA el sistemarespiratorio aumentara sus esfuerzos paraelevar el contenido de 02 en la Sangre. Elresultado neto de estos esfuerzos es unaumento de la PA y de la frecuenciarespiratoria.

Mientras la PA y la PIC suben, el pulsodisminuirá.Este fenómeno triple

1) Aumento de la PA2) Cambios en el patrón respiratorio3) Disminución de la frecuencia

cardiaca, se asocia a un aumento de la presión intracraneana y se

denomina la triada o respuesta deCushing.

El Equipo de atención de Urgencia ,debereconocer la triada de Cushing como unsigno claro pero tardío de hipertensiónendocraneana.

Los aumentos de PIC causan alteracionesdel nivel de conciencia del paciente. Amedida que la PIC sube, se incrementanla hipoxia y el metabolismo anaerobio delcerebro, l levando por úl t imo a lainconsciencia con déficits en funcionesvitales y finalmente a la muerte cerebral.

Debe mantenerse una perfusión cerebraladecuada (metabolismo aerobio) parasalvaguardar la viabi l idad del tej idocerebral.

Si el edema cerebral cont inúa o unhematoma intracerebral sigue creciendo,al cerebro no le queda otro camino que

herniarse hacia el tentorio o el foramenmagno. Si ocurre la herniación, uno deestos dos tipos de cuadro clínico puedeobservarse:

1. Si el hematoma se local izacentralmente, el tronco cerebral secomprime desde arriba. Esta condiciónse denomina síndrome de herniacióncentral.

2. Si el tronco cerebral se comprime porel lado, se produce el síndrome deherniación lateral o uncal.

La pr incipal di ferencia entre estossíndromes es que con la herniaciónuncal, la compresión de tronco y laperdida de funciones vitales ocurren alazar.

En la herniación central, las áreascerebrales cr i t icas para la vida secomprimen de una manera ordenada opredecible

De esta manera, áreas mas inferioresdel tronco cerebral se van afectando,lo que produce cambios en lospatrones respirator io, pupi lares ymotores.

Si el daño tisular continúa hacia zonasmas inferiores del tronco cerebral lasposibilidades de una recuperación totalo de sobrevivir disminuyen.

Tres niveles o estados han sidoidentificados con el aumento de la presiónintracraneana y el compromiso crecientedel tronco.

iveles se asocian con signos y síntomascaracterísticos, tales como cambios en lossignos vitales, la reacción pupilar y lasrespuestas motoras al estimulo.


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HIPERTENSIONENDOCRANEANA NlVEL 1

A medida que la PIC aumenta y secomprometen la corteza cerebral y la partesuperior del tronco cerebral, la PA se elevay la frecuencia del pulso disminuye.

En este momento, las pupilas pueden estarcontraídas pero aún son reactivas.

Aparece un patrón respiratorio reconocible:el paciente va desde una respiración lenta ysuperficial, hacia unas mas rápidas yprofundas; luego vuelven a ser lentas ysuperficiales seguidas de un periodo deapnea; enseguida se repite el mismo patrón.

Este tipo de respiración se Ilama deCheyne-Sokes y se produce comorespuesta a la disminución de los niveles dePa02 y al aumento en los de PC02.

En este nivel 1, al inicio, el paciente trata delocalizar y remover el estimulo.

Mas tarde mostrará signos de decorticacióncerebral (flexión de las EESS con las EEIIrígidas y en extensión).

Esta etapa de compresión cerebral esgeneralmente reversible con cirugía precoz,es necesario hiperventilar con 02 a granconcentración, realizar un traslado rápido yevaluar por Neurocirujano.

TRAUMATlSMO ENCEFALOCRANEANO HIPERTENSlON

ENDOCRANEANANIVEL 1

CHAYNE - STOKES BREATHING.

- Postura de decorticación- Flexión de extremidades superiores- Extensión de pierna y del dorso- Pupilas de tamaño intermedio y reactivas- Respiración de Cheyne-Stokes

HIPERTENSIONENDOCRANEANA NlVEL 2

HIPERVENTILACION NEUROGENICA CENTRAL.

Cuando hay mayor compromiso cerebraly del tronco, la PA sigue elevándose y labradicardia aumenta.

Las pupilas pueden Ilegar a estar tijasentre 3 -5 mm de diámetro y pueden noreaccionar a la luz. La respiración anormalcontinúa.

A menudo, estos pacientes presentanhiperventilación neurogénica central, unarespiración muy rápida, superf ic ial yjadeante.

Si se apl ica un estimulo doloroso, sepresenta la postura de descerebración(extensión de las extremidades).

Pocos pacientes que llegan a este estadose recuperaran normalmente.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO HlPERTENSION

ENDOCRANEANANIVEL 2

- Postura de descerebración- Extensión de extremidades superiores- Extensión de pierna y del dorso- Pupilas de tamaño intermedio y fijas- Hiperventilación neurogénica central


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HIPERTENSON ENDOCRANEANANIVEL 3

ATAXICO ( ..........................

A medida que se compromete la porciónmas inferior del tronco cerebral, una o lasdos pupilas pueden dilatarse y quedarf i jas. la pupi la midriát ica estáhabitualmente en el mismo lado delcerebro donde el hematoma o edemacerebral están produciendo la hernia.

El cruzamiento del sistema nervioso, queproduce el conocido efecto que el ladoderecho del cerebro controla elhemicuerpo izquierdo y viceversa, seproduce a nivel del bulbo raquídeo.

Las estructuras inervadas por los nervioscraneales producen signos al mismo ladodel cuerpo y de la lesión (hematoma oedema). Las estructuras inervadas por losnervios espinales mostrarán signos en ellado opuesto del cuerpo y de la lesión.Es importante determinar qué pupila sedilata primero, ya que esta informaciónayuda a determinar en que lado delcerebro está el hematoma.

En el nivel 3 la ventilación puede llegar aser atáxica (respiración errática sin ritmo)o bulbar o ausente (apneica).

Un paciente con nivel 3 no responde a losestímulos dolorosos y se pone fláccidocuando se compromete el bulbo.La PA cae y el pulso se hace rápido eirregular.

Es importante reconocer el desarrollo designos y síntomas en cada uno de estosniveles y reaccionar rápidamente.

Cualquier combinación de estos niveleses posible.

Aunque el síndrome de herniación centraly el uncal son diferentes y reconocibles,en el paciente con TEC grave, se observaa menudo un traslape de ellos.

Los síntomas pueden no ocurrir con unaprecisión exacta a medida que se vancomprometiendo mas partes del troncocerebral.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO HlPERTENSlONENDOCRANEANA - NIVEL 3

- Flaccidez, no responde al dolor- Pupilas dilatadas y fijas- Respiración atáxica (bulbar)

EVALUACION

La evaluación de los pacientes con TECincluye un número de consideraciones.

Como en todos los pacientes de traumadebe evaluarse las funciones ventilatoriasy cardiacas, mientras se está alerta porcualquier signo especial que indique dañocerebral.

EVALUACION INICIAL

RESPIRACION:

El primer paso es la evaluación de la víaaérea y la vent i lación del paciente.Cualquier deficiencia en estas‘áreas debeser corregida inmediatamente.

Los TEC producen varios t ipos depatrones anormales de respiración. Unaelevación aguda de la PIC causabradipnea.


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Si la PIC sigue aumentando, la ventilacióndel paciente se hará más rápida y cambiade patrón. Si no se corrige, la respiraciónse deteriora en la frecuencia y el patrónhasta que finalmente se detiene.

Las respiraciones en paciente con TEC amenudo son ruidosas.

En el paciente con trauma múltiple, eltraumatismo torácico puede complicar lahabilidad del Equipo de Urgencia paraevaluar acertadamente la ventilación.

En todo paciente con TEC debesospecharse un compromiso cervical ydebe ser manejado de acuerdo a ello.

El trauma cervical también puedecomprometer la respiración o ser causa deun paro respirarorio con las consecuentesdificultades en el manejo apropiado de lavía aérea.

PRESION ARTERIAL:

Una PA alta en un paciente con TEC sinuna explicación terapéutica, indica un alzade la PIC. Así como la PIC sube.

La PA sistólica también se elevará con unaumento de la presión de pulso.

La Hipotensión arter ial directamenteresultante de un trauma encefálico es unevento terminal y poco frecuente, exceptoen los niños que tienen un cráneo grandey volúmenes relativamente pequeños desangre.

Los niños con un TEC signif icat ivo,pueden hacer hipotensión por unsangramiento intracraneal. Por otra partela hipotensión se puede apreciar tanto enniños como en adultos que también hantenido un TEC.

Hay que buscar sangramientos o trauma enotros sitios para explicar la caída de la PA.

PULSO:

Los cambios en la frecuencia del pulsopueden estar relacionados también conuna hipertensión endocraneana, la queproduce bradicardia.

Si se acompaña de hipertensión arterial ycambios respiratorios sugieren una lesiónexpansiva o herniación (tr íada deCushing)

La taquicardia o pulso rápido es un signograve a menos que se deba a otra causa,como una hemorragia en otra parte.

El aumento continuo de la PIC lleva ataquicardia el que es un signo tardío ypreterminal.

EXAMEN NEUROLOGICO:

El nivel de conciencia del paciente conTEC y la medición de los cambios en elt iempo son las observaciones masvaliosas en estos pacientes.

El nivel de conciencia se mide con el usodel acrónimo AVDN al inicio y con laescala de coma de Glasgow en laevaluación mas dirigida. La escala decoma de GLasgow se usa también paracalcular el puntaje de trauma.

A - Alerta

V - Responde al estimulo Verbal

D - Responde al Dolor

N - No Responde


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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULARESPONTANEA 4A LA ORDEN VERBAL 3AL ESTIMULO DOLOROSO 2

SIN APERTURA PALPEBRAL 1

RESPUESTA MOTORAOBEDECE ORDENES 6

LOCALIZA EL ESTIMULO 5

SE ALEJA DEL ESTIMULO 4

FLEXION ANORMAL ( DECORTICACION) 3

EXTENSION ANORMAL (DESCEREBRACION) 2

SIN RESPUESTA MOTORA 1

RESPUESTA VERBALORIENTADO 5

RESPUESTAS CONFUSAS 4

INAPROPIADO 3

SONIDOS INTELIGIBLES 2SIN RESPUESTA VERBAL 1

TOTALPuntaje mas bajo : 3Puntaje mas alto : 15

Las pupilas deberían ser examinadas usando la pregunta PIRRL: pupilas iguales y redondas, reaccionan a la luz?


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Examen de la cabeza y la columnavertebral.

Un examen físico de la cabeza debería serhecho para descubrir traumas ocultos delcráneo o cuero cabelludo. Como se vio enla sección del examen neurológico, debenchequearse las pupilas.

Cualquier liquido que salga por los oídosy nariz debe examinarse para ver sicontiene LCR. Este examen se puedehacer rápidamente empapando con unapequeña cantidad una gasa limpia o papelabsorbente. Si hay LCR aparecerá sobreel material como un halo mas clarorodeando un centro mas oscuro formadopor la sangre presente.

Cualquier trauma sufrido por un pacienteen áreas por encima de las clavículassugiere un trauma cervical.

El paciente debe ser inmovi l izado enforma adecuada si el o el la presentacualquier elemento de los que siguen :

- Mecanismo del trauma que sugiera unaacción violenta sobre la columnavertebral.

- Cualquier trauma cerrado severo delcráneo.

- Cualquier trauma que provoque pérdidade conciencia o un c o m p r o m i s omarcado de la conciencia.

- Signos específicos de déficitneurológico(sensitivo / motores).

Evaluaciones siguientes.

La evaluación inicial entrega hallazgosque son usados como puntos dereferencia para las evaluacionessiguientes.

Repetir los elementos del exámenneurológico y registrar acuciosamente

estos hal lazgos es esencial paradeterminar si un paciente con TEC se estádeteriorando o mejorando.

Deben considerarse variospuntos :

- Los signos vitales pueden indicar el nivelde funcionamiento y del compromiso deltronco cerebral.

- Las drogas, incluyendo el alcohol,pueden alterar el nivel de conc ienc iayocultar signos y síntomas importantesen el traumatizado; su presencia puedesimular signos de TEC.

- Los trastornos de la ventilación delpaciente pueden ser causados porotras lesiones, por hipovolemia notratada o por alteraciones metabólicas.

La hipotensión como resultado de un TECcerrado es un raro signo; otras causas dehipotensión deberían ser buscados y unavez encontrados, deben ser tratados.

La hipertensión acompañada detaquicardia en un paciente con TEC, es unsigno preterminal.

Deben hacerse exámenes repetidos aintervalos regulares y registraracuciosamente los resultados.

Mirar tendencias como los cambios en lossignos vitales o del nivel de conciencia,que ocurren sobre bases progresivas.

CONDICIONES ESPECIFICAS DELTEC.

Una fractura de cráneo por si misma nol leva a una morbi l idad o mortal idaddespués de un TEC.Mas bien el daño de estructurassubyacentes causa problemas alpaciente, ya sea con o sin fractura.


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CONCUSION CEREBRAL.

Una concusión cerebral puede considerarsecomo una «sacudida» del cerebro.

La pérdida de la conciencia, traumática ytransitoria, asociada a un déficit de lamemoria y sin daño cerebral subyacente sonlos signas y síntomas clásicos de unaconcusión cerebral.

El déficit amnésico incluye la incapacidad derecordar los sucesos antes del trauma(amnesia retrógrada) o los posteriores(amnesia anterógradada).

Mas frecuentemente, los pacientes con TECexperimentan concusiones con amnesiaretrógrada.

La pérdida de la memoria de corto plazogeneralmente produce ansiedad y puedeincluir la repetición de preguntas oafirmaciones aparentemente sin importanciapor parte del paciente.

Una causa mayor de este tipo de conductaes la lesión del lóbulo frontal.

Estos pacientes también pueden ponersemuy agresivos. Otros síntomas y signosconsistentes con una concusión después deun TEC, incluyen cefalea, náuseas, vómitosy mareos.

Las concusiones se asocian generalmentecon déficit solamente transitorios y sin dañocerebral permanente identificable. Algunospacientes ,sin embargo, se quejan decefalea, mareos y dificultad paraconcentrarse por días o semanas despuésdel trauma.

La persistencia de los síntomas deconcusión se denomina el síndrome post-concusional.

CONTUSlÓN CEREBRAL.

Cuando se aplican fuerzas de aceleracióno desaceleración a la cabeza, el cerebroes llevado hacia o sobre las prominenciasóseas agudas dentro del cráneo.

Este movimiento puede producir unacontusión cerebral, o daño del tej idoblando cerebral. Dependiendo de laubicación de la contusión, el déf ic i tneurológico puede o no ser evidente comocambios neurológicos focales. Loshal lazgos neurológicos focaleshabitualmente ayudan a localizar el dañocerca del sitio del impacto en la cabeza(golpe) o del hemisfer io opuesto(contragolpe).

A causa que el occipucio es un sitio deimpacto frecuente en el TEC, los lóbulosfrontal y temporal son áreas habituales decontusiones por contragolpe.

Un golpe en el área occipital del cráneoprovoca que el cerebro se desplace haciadelante dentro de la cavidad craneal hastaque golpea las regiones frontal otemporal, causando daño tisular en ellóbulo frontal o temporal.Cuando se contusiona un área grande delcerebro, puede ocurr ir un incrementosignif icat ivo de la PIC ,debido a lahinchazón de la zona dañada.

Con la contusión del cerebro, lainconsciencia dura generalmente de 5minutos hasta una hora o mas. La amnesiaanterógrada o retrógrada puede asociarsea la contusión cerebral.Estos signos se producen por la repercusiónen el sistema reticular activante .

Los vómitos persistentes puedenpresentarse también con la contusióncerebral.


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Aquel los pacientes que estáninconscientes por un período mayor de 5minutos o quienes t ienen mas de unepisodio de inconciencia, habitualmenteson ingresados al hospital para un periodode observación.

La documentación del nivel de concienciadel paciente, la pérdida de la conciencia,el estado neurológico y los défici t dememoria en el sitio del accidente y en eltrayecto al hospital son muy importantesen el registro pre-hospitalario de cuidadosdel paciente.

LACERACION CEREBRAL.

Una lasceración cerebral es mucho massevera, porque el cerebro mismo ha sidodirectamente dañado, t ienecomplicaciones mas duraderas ypermanentes que la concusión ocontusión cerebrales.

Los signos y síntomas dif ierendependiendo de la parte del cerebrocomprometida. La lasceración cerebralestá mas a menudo asociada conhemorragias mayores, efecto de masa ypacientes no react ivos. Este daño essevero y de amenaza vital.

FRACTURAS CRANEALES.

Cuando la cabeza se golpea o esgolpeada por un objeto, el cráneo puededeformarse en el si t io del impacto,resultando en una fractura.

El 80% de todas las fracturas cranealesson lineales y sin hundimiento. Esto nopuede ident i f icarse sin una Rx. Si lafuerza del impacto es lo suficientementepoderosa, el cráneo puede deprimirse yfragmentos de hueso pueden desplazarsehacia el tejido cerebral.

Las fracturas del cráneo, pueden serpequeñas y difíciles de diagnosticar aúncon el uso de radiograf ias. El equipomédico de emergencia, debe sospecharestas fracturas en los pacientes con TECcuando el mecanismo del trauma así losugiera.

Las fracturas de la base del cráneo songeneralmente el resultado de la extensiónde líneas de fractura hacia el piso(base)del cráneo. Sangre o LCR en los oídos onariz deben

llevar a la sospecha de una fractura de labase. El sangramiento causado por unafractura de la base a menudo se presentacon una apariencia dramática dentro deunas horas después del trauma.

La sangre puede llegar hacia el tejidosubcutáneo periorbitario, produciendo elcaracteríst ico «ojos de mapache»(equimosis inconfundible alrededor decada ojo, l imitada por los márgenesorbitarios). Las fracturas occipitales de labase sangran hacia el tejido subcutáneodetrás de la oreja, produciendo el signode Battle, (equimosis característica detrásde la oreja). Generalmente estos doshallazgos no son vistos inmediatamentedespués del trauma. En un paciente coneste t ipo de hal lazgos equimóticosinmediatamente después de un trauma,


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debe sospecharse de tener lesionesantiguas.

Los impactos de alta velocidad, comoaquellos asociados con heridas a bala, amenudo perforan el cráneo. El cráneopuede estar sin deformación exceptolocalmente en el si t io de entrada delproyectil.

Las fuerzas de cavitación son contenidasdentro de la firme calota craneana.

La falta de expansión del cráneo paraatenuar esta fuerza puede producir undaño signif icat ivo al tej ido cerebral.Ocasionalmente, en particular después deheridas a bala, el tejido cerebral dañadopuede ser encontrado mas allá del lugarde la fractura.

Si no hay lesiones cerebrales asociadas,ni hematomas, ni infeccionessubsecuentes, se pueden diagnosticar porexámenes radiográficos o pueden serobvias si se ven a través de heridas delcuero cabelludo.

HEMATOMA INTRACRANEAL

Los hematomas intracraneales puedenproducir tales desvastadoras secuelasneurológicas, que el los deben serdiscut idos, no por propósitosdiagnóst icos, sino que porconsideraciones generales del manejo delpaciente con TEC.

Una comprensión de los hechosesenciales acerca de los hematomasasegura que el equipo médico deemergencias entregue información clínicapertinente en relación con la historia, yrefuerza la necesidad por trasladar alpaciente a un lugar capaz de proveer unmanejo adecuado.

Hay tres tipos básicos dehematomas intracraneales:

1. Epidural,2. Subdural,3. Intracerebrales.

Aunque estos hematomas se describenbasados en su localización especifica,hematomas tienen un traslape importante y undiagnóstico definitivo a menudo solo puedehacerse con una Tomografía computada.

HEMATOMA EPIDURAL(EXTRADURAL)

Los hematomas epidurales representan cercadel 2 % de todos los TEC que se hospitalizan.

Casi siempre ellos se presentan a partir de undesgarro y sangramiento de la arteriameningea media.

Cerca de un 20% de los pacientes conhematoma epidural fallece (esto es cierto aúncuando el problema se reconozca y trate; latasa de mortalidad es aún mayor cuando lacondición no se reconoce)

El sangramiento ocurre cuando los vasossanguineos entre la duramadre y el cráneo serompen.


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Los hematomas epidurales se producenhabitualmente por impactos de bajavelocidad en la cabeza ( como aquellosque ocurren con los golpes de puño oimpacto con pelotas de béisbol), los queresultan en rupturas y laceracionesarteriales por contragolpe, dado que ladura es traccionada del cráneo por ladesaceleración.

Esas lesiones se asocian a menudo confracturas.

El paciente con un hematoma epiduralpuede , después de estar inconsciente,recupera la conciencia y después de unlapso de minutos u horas, volver a caeren inconsciencia.

Aproximadamente un 20% de estospacientes nunca recupera la conciencianuevamente.

El periodo intermedio de conciencia sellama intervalo lúcido.

Un hematoma epidural puede causar unaelevación rápida de la PIC.Los signos y síntomas incluyen losiguiente:

1. Pérdida de conciencia, seguido de unintervalo lúcido.

2. Compromiso secundario de laconciencia.

3. Desarrol lo de hemiparesia al ladoopuesto del impacto.

4. Pupila f i ja y diltada en el lado delimpacto.

Durante el periodo Iúcido, el pacientepuede quejarse de cefalea y estarsomnoliento.

El manejo pre-hospitalar io involucrareconocer que hay un traumatismocraneano y guardar una estrecha

vigilancia del nivel de conciencia y delpatrón respiratorio.

Esta lesión requiere un traslado rápidopara intervención quirúrgica.

Si es tratado precozmente, el pronósticoes excelente porque la lesión subyacentedel cerebro habitualmente no es seria.

HEMATOMA SUBDURAL

Los hematomas subdurales difieren de losepidurales en la localización, la causa yel pronóstico.Ellos pueden ser divididos en tres tipos:

- agudo,- sub-agudo y- crónico.

Los hematomas subdurales generalmenteocurren como resultado de unsangramiento venoso que t iene lugarentre la duramadre y el cerebro y seasocia frecuentemente con daño delcerebro subyacente. Los pacientes conhematoma subdural pueden tener unapérdida de conciencia precoz y signosfocales motores inmediatamente despuésdel trauma, o ellos no muestran síntomashasta horas, días o meses mas tarde.

El hematoma subdural agudo desarrolla


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sus signos y síntomas dentro de lasprimeras 72 hrs. Después de su comienzo.El los t ienden a ser el resultado deimpactos de alta velocidad, tales como losocurr idos en accidentes de vehículosmotorizados. Aún cuando el problema seareconocido precozmente y tratadoquirúrgicamente (drenaje del exceso delíquidos desde dentro de la cavidadcraneal) la mortalidad permanece entre un50 y 60 %.

Los hematomas subdurales subagudosdesarrollan signos y síntomas entre 3 a 21días después que el trauma ha ocurrido.Estos hematomas también resultan porlesiones de alta velocidad pero sedesarrol lan mas lentamente que loshematomas agudos. Este desarrollo lentose ref leja en un menor compromisocerebral con un pronóstico mejor.

La mortal idad para los hematomassubagudos es de aproximadamente un25%.

Los hematomas subdurales crónicospueden presentarse semanas o mesesdespués de una trauma aparentementemenor. Los vasos mas pequeños queunen los espacios subdurales se rompeny sangran mas lentamente.

A causa de la lentitud en el inicio de lossignos y síntomas los hematomassubdurales crónicos pueden serinadvertidos.

Aunque lentos en su comienzo, este tipode hematomas sin embargo causahipertensión endocraneana, presión sobreel tej ido cerebral y disminución de lapresión de perfusión. La mortalidad de loshematomas subdurales crónicos es casitan al ta que la de los hematomassubdurales agudos, aproximadamente un50%.

El equipo médico de emergencias deberíasospechar un posible hematoma subduralpost-accidente, sin considerar el lapso detiempo, si el paciente exhibe alguno de lossiguientes signos y síntomas en elmomento o en cualquier momento desdeel trauma :

1. Cambios en el nivel de conciencia,incluyendo inconsciencia o coma.

2. Confusión o desorientación.3. Cefalea persistente o recurrente.4. Visión borrosa, doble u otra afección

de la visión.5. Náuseas o vómitos.6. Cambios de la personal idad,

incluyendo cambios del temperamentoo una conducta “fuera de lo habitual”.

7. Hemiparesias, hemianestesia ohemiparálisis.

8. Pronunciación defectuosa u otrostipos de dificultad en el lenguaje.

El manejo pre-hospitalar io puede serrequerido para un paciente que desarrollauna conducta extraña sin una explicaciónracional de sus actos.

Mientras se obtienen los antecedentesprevios del enfermo, el equipo médico deemergencias puede encontrar que elpaciente sufrió un trauma craneano menoren el pasado.

Este suceso puede haber tenido lugarhace días, semanas o aún meses.

El paciente puede no haber ido al Serviciode Urgencia para tratamiento, o si el o ellalo hizo, el examen físico y las radiografíaspueden haber sido normales al momentodel alta.


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CAPITULO 6

TRAUMA TORACICO


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Las heridas de tórax son la segundacausa de muerte por trauma cada año,aunque la gran mayoría de todas lasheridas torácicas pueden ser manejadassin cirugía (90% de trauma cerrado y 70%a 85% de trauma penetrante).

Las heridas de tórax que no sondiagnosticadas por una evaluación pocominuciosa o incompleta puedencomprometer los sistemas de ventilacióne intercambio de oxígeno y producirhipoxia t isular (oxigeno disminuido),hipercapnia (aumento de CO2 en lasangre), y acidosis (acumulación deácidos y disminución de PH de la sangre).

La hipoxia tisular resulta de la entregainadecuada de sangre oxigenada a lascélulas tisulares, ya sea por disminuciónen la perfusión o por disminución en laoxigenación de los glóbulos rojos. Lahipercapnia es debida a una ventilacióndisminuida.

La acidosls es secundaria al metabolismoanaeróbico de las células con oxigenacióninsuficiente.

Las heridas torácicas traumáticas puedenser causadas por una variedad demecanismos de trauma, incluyendocol is iones de vehículos motorizados,caídas, heridas en deportes, heridas poraplastamiento, heridas cortopunzantes ypor disparo de armas de fuego.

ANATOMÍA

El tórax es un cilindro hueco compuestode 12 pares de costillas que articulan su

TRAUMA TORACICO

extremo posterior con la columnatorácica y su extremo anterior con elesternón a través de los cart í lagoscostales.

A lo largo del borde inferior de cadacostilla hay un nervio, una arteria y unavena. El músculo intercostal conectacada costilla con la de más arriba. Estosmúsculos intercostales, junto con eldiafragma son los músculos primariosde la respiración.

La pleura es una delgada membranaconsistente en dos pleuras distintas. Lapleura parietal recubre el interior de lacala torácica. La pleura visceral cubre lasuperficie externa de cada pulmón.

Hay una pequeña cantidad de liquidoentre las superf ic ies pleurales delpulmón y de la cara interna de la paredtorácica. lgual como una gota de aguaentre dos vidr ios hace muy dif íc i lsepararlos, éste liquido crea tensión desuperf ic ie entre las pleurasmanteniéndolas adheridas entre si.

De esta manera las pleuras se oponen ala elasticidad natural y tendencia alcolapso de los pulmones.

Normalmente, no hay espacio entre lasmembranas pleurales; la adhesión lasmantiene juntas. La ausencia deconexión con el aire externo tambiéncontribuye a mantenerlas juntas.

Si se produce un agujero en la paredtorácica o en el pulmón, este espacio sellena de aire y el pulmón se colapsa.


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En un adulto, este espacio potencialpuede albergar un volumen de 3000cco más.

Los pu lmones ocupan las m i tadesderecha e i zqu ie rda de la cav idadtorácica.

En el medio de la cavidad torácica selocaliza un crea l lamada mediastino.

En e l med ias t ino se loca l i zan losdemás ó rganos y es t ruc tu ras de lacav idad to rác ica : e l co razón , losgrandes vasos , la t raquea , losbronquios principales y el esófago.

Cualqu iera de e l las o todas puedenresultar lesionadas por un traumatismotorácico.

Durante la inspiración el diafragma secontrae y se aplana.

Los músculos inspiratorios, como losintercostales externos, pectoral menor,esternocleidomastoídeo levantan lascosti l las y el esternón, lo que aumentael diámetro y volumen de la cavidadtorácica.

Durante la respiración si lenciosa, enespiración, la elasticidad de la cavidadtorácica hace que el diafragma y lascost i l las asuman sus pos ic iones dereposo, lo que disminuye el volumen dela cavidad torácica.

En la espiración durante respiraciónfo rzada los múscu los esp i ra to r ios .como los in te rcos ta les in te rnos ymúsculos abdomina les se cont raen,haciendo que el volumen de la cavidadtorácica disminuya aún más rápido.

FlSIOLOGiAMECÁNICA DE LA VENTILACiÓN

Es importante entender el mecanismos dela venti lación para poder apreciar lasconsecuencias y manejo de las heridastorácicas.

La ventilación es el proceso mecánico quemueve aire desde la atmósfera fuera delcuerpo hacia la boca, nariz, faringe,traquea, bronquios, pulmones, y alvéolosy luego hacia fuera otra vez, Larespiración es un proceso biológico, es elintercambio de oxígeno y dióxido decarbono entre la atmósfera exterior y lascélulas del cuerpo. La respiración incluyela ventilación.

Aunque venti lación y respiración sontérminos usados indist intamente, enrealidad representan distintos niveles defunción. Es fundamental comprender quela capacidad de llevar el vital oxígeno alas células del cuerpo depende de los dosprocesos: del proceso mecánico que traeaire a los pulmones (ventilación), y delproceso biológico (respiración) quepermite que el oxígeno llegue a la céluladonde puede ser usado como combustiblepara el cuerpo.

Durante la inspiración, el diafragma ymúsculos intercostales se contraen,haciendo que el diafragma se desplacehacia abajo y que las costillas se separeny eleven.

Este movimiento produce un aumento devolumen dentro de la jaula torácica.

Dado que en un sistema cerrado lapresión y el volumen son inversamenteproporcionales, la presión intratorácicadisminuye a un nivel mas bajo que la delaire fuera del cuerpo, haciendo que el aire


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sea inhalado hacia los pulmones a travésde la boca, nariz, traquea y bronquios.

Durante la exhalación, se relajan eldiafragma y los músculos intercostales,haciendo que el diafragma se desplacehacia arriba y las costillas vuelvan a suposición de reposo.

El volumen intratorácico disminuye desdeaquel alcanzado en la Inspiración máxima(peak), mientras que la presiónintratorácica aumenta a un nivel mas altoque la presión del aire fuera de la boca,forzando el aire de los pulmones haciafuera del cuerpo a través de losbronquios, tráquea, faringe, nariz y boca.

Dentro de los pulmones están losalvéolos, diminutos sacos de tejido, cadauno Íntimamente relacionado con una redde capilares. El dióxido de carbono y eloxígeno difunden a través de las paredesde los capilares y de los alvéolos.

Cuando el diafragma esta relajado y laglotis abierta la presión dentro de lospulmones y el exteriores es igual.

Cuando la cavidad torácica se expande.la presión intratorácica disminuye y el airebaja por la traquea y bronquios para llenarlos alvéolos.

Los capilares y alvéolos están en estrechaproximidad; así el oxigeno puede difundirfáci lmente a través de los capi lares,paredes alveolares, paredes capilares ylos glóbulos rojos.

El dióxido de carbono puede difundir devuelta en la dirección opuesta.

Un nivel elevado de dióxido de carbono yPH es detectado por células nerviosassensibles a este cambio, estimulando el

pulmón para aumentar tanto laprofundidad y frecuencia de ventilación.

Los receptores localizados en la aorta sonsensibles al nivel de oxigeno yestimularan los pulmones a aumentar elmovimiento de aire hacia y desde lossacos alveolares.

CONTROL NEUROQUÍMICO DE LARESPlRAClÓN

El centro respiratorio, localizado en eltal lo cerebral, cont iene célulasquimioreceptoras que son sensibles acambios en ciertos niveles químicos delcuerpo. Estas células a su vez modulanimpulsos nerviosos que controlan lainspiración.

El Dióxido de Carbono (C02) es elcompuesto al que respondennormalmente las células quimioceptorasdel centro respiratorio.

Si la respiración del paciente esinadecuada por cualquier razón, o si hayacidosis metaból ica o metabol ismoanaerobio, aumentar el nivel de Dióxidode Carbono (PaC02).

Los quimloreceptores detectaran elcambio en el pH de la sangre yestimularan las células nerviosas paraaumentar la frecuencia y profundidad dela respiración para remover el exceso.

El estimulo de C02 puede aumentar laventilación en forma tan efectiva que losalvéolos reciben hasta 10 veces más aireque durante la respiración normal.

Algunas enfermedades respirator iascrónicas inhiben la eliminación normal delCO2. El organismo compensa y seacostumbra al nivel elevado de C02 en lasangre (PaC02).


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En esta situación el control ventilatoriodominante es el nivel de oxigeno en lasangre (Pa02).

En las arter ias aorta y carót ida hayreceptores que reaccionan al PaO2 bajo60 mmHg .Estos receptores alertan alcerebro que provoque un aumento en laactividad de los músculos respiratorios,produciendo un aumento en el volumenminuto (la cantidad del intercambio de aireque ocurre en un minuto).

Durante la ventilación normal no forzada,con cada venti lación se produce elintercambio de aproximadamente 500 mlde aire entre la atmósfera y los pulmones.Este volumen es l lamado VolumenCorriente.

Después de la inhalación normal, sininspiración forzada, puede inhalarseadicionalmente un total de 3000 cc. deaire.

Este es l lamado Volumen de Reservainspiratoria.

El volumen de aire total en los pulmonesdespués de una inspiración forzada esllamado Capacidad Pulmonar Total.

Siempre queda algo de aire atrapado enlos alvéolos y bronquios. Este aire esaproximadamente 1200cc y no puede serexhalado por fuerza.

Este es llamado Volumen Residual.Este aire residual en los alvéolosnormalmente permite el intercambio deOxigeno y Dióxido de Carbono en lasangre entre ciclos respiratorios.

El volumen venti lator io expirado porminuto (VE Va) es igual al volumen de airemovido por cada respiración (VI VC)

mult ipl icado por las respiraciones porminuto (f).

Bajo condiciones normales de reposo, laventi lación pulmonar total esaproximadamente 6 a 7 litros por minuto.

Va volumen minuto = VE x VI (VC) x F = 600 x 12 = 7200 cc / min. = 7,2 L/min.

Así, la vent i lación del paciente hadisminuído en forma signficativa. Estadisminución en la vent i lación puededescompensar la respiración y llevar adistress severo.

FISIOPATOLOGIA:

Las lesiones torácicas pueden serpenetrantes o cerradas. Las lesionespenetrantes son causadas por fuerzasdistr ibuidas sobre una pequeña área,como ocurre en heridas por arma defuego, puñaladas, o caídas sobre objetosfilosos.

En un trauma penetrante de tórax., puederesultar lesionada cualquier estructura uórgano de la cavidad torácica.

Con mayor frecuencia los órganoslesionados son aquel los que seencuentran en el trayecto del objetopenetrante.

En el trauma cerrado, las fuerzas sedistribuyen sobre un área más amplia, ymuchas de las lesiones ocurren por efectode desaceleración, estal l ido ocizallamiento.


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Cuando hay trauma cerrado o losmecanismos de lesión involucrandesaceleración brusca, deberíansospecharse condiciones tales comoneumotórax, taponamiento pericárdico,tórax volante, contusión pulmonar yruptura aórtica.

Debido al alto número y complejidad deestas condiciones, la f is iopatología,evaluación y manejo de las lesionesespecíf icas serán presentadas másadelante en este capitulo.

EVALUACIÓN:

SINTOMAS:

Los síntomas de trauma torácicorelacionados a la pared torácica y alpulmón son respiración superf ic ialtaquipnea y dolor torácico.

El dolor es usualmente pleurítico; es decir,hay dolor al respirar.El dolor puede ocurrir con el movimientoy es l lamado disconfort o sensibil idadtorácica.Condiciones como neumotórax, lesionesvasculares mayores, o lesionesesofágicas podrían no producir síntomas.

Los síntomas asociados con heridastorácicas son como aquellos en otrasáreas del cuerpo: su presencia indica quehay patología que lo condiciona.

La ausencia de síntomas no indicaausencia de lesión.

SlGNOS:

Debido a la localización torácica de losórganos de la respiración y circulación,las lesiones torácicas pueden produciralteraciones fisiológicas en la ventilación

y circulación que pongan en peligro lavida.

La presencia de shock debe serrápidamente correlacionada con loshallazgos al examen físico para interveniry tratar apropiadamente al paciente. Elexamen del tórax clásicamente sigue estasecuencia:

- Observación- Palpación- Auscultación

Se puede real izar un examen visualcompleto en menos de 30 seg.

La observación del cuello y pared torácicapuede revelar cianosis, moretones,laceraciones, distensión de venas delcuello, desviación de la tráquea, enfisemasubcutáneo, heridas torácicas abiertas,asimetría en la expansión torácica ymovimientos respiratorios paradojales.

El cuello y tórax deberían ser palpados enbusca de dolor, crépitos óseos, enfisemasubcutáneo y segmentos inestables de lapared. Podría notarse intento de limitarel movimiento torácico de la inspiraciónpor dolor.

Los pulmones deberían auscultarsebuscando ausencia de sonidosrespirator ios, volumen inspirado, ysimetría bilateral de sonidos respiratorios.La disminución o ausencia de sonidosrespiratorios en un lado del tórax de unavíct ima de trauma puede indicar lapresencia de aire o sangre en el espaciopleural.

Rápida evaluación, inicio de laresucitación, y transporte rápido son lasclaves de la sobrevida de pacientes conlesiones torácicas.


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MANEJO DE LESIONESESPECIFICAS

FRACTURAS COSTALES

TORAX INESTABLE

Aun cuando cualquier cost i l la puederesultar fracturada, la localización másfrecuente son los segmentos laterales dela 3a a 8a.

Estas costi l las son largas, delgadas yescasamente protegidas . Por otro lado,las costillas mas altas, particularmente la1a y 7 a, son cortas, anchas, relativamentegruesas y bien protegidas por la escápula,clavícula, y músculos torácicos altos.

Se requiere una fuerza considerable paraquebrar estas costillas.

Un indicio de la cant idad de fuerzanecesaria esta reflejada en el hecho queel 30% de los pacientes con fracturas dela primera y segunda costillas mueren acausa de lesiones asociadas; y que el 5%de estos pacientes tienen ruptura aórtica.

Fisiopatología:

Se produce la fractura de una sola costillacuando la presión es aplicada sobre unacostilla especifica con fuerza suficientepara exceder la resistencia de ésta.

En el instante en que se vence laresistencia de la cost i l la, el extremofracturado de ésta puede recorrer varioscentímetros hacia estructurasadyacentes, como el pulmón, y los puededañar.

Este tej ido puede desgarrarse ocontundirse y resultar en ruptura decélulas, capi lares, y quizás vasosmayores.

En el caso de fracturas costales laslesiones asociadas incluyen contusiónpulmonar, laceración de la arteria y/o venaintercostal, neumotórax, hemorragia yformación de hematomas en la paredtorácica, en los alvéolos o tej idocircundante.

Evaluación:

En adultos, las fracturas costales simplesrara vez constituyen amenaza vital. Lossíntomas y signos de fractura costal sondolor con el movimiento, sensibi l idadlocal, y quizás crépito óseo.

Es de gran importancia la evaluación yreconocimiento de lesiones asociadas aestructuras subyacentes, las que puedenser de riesgo vital.

Las fracturas de las costillas inferiores (8-1a) pueden estar asociadas a lesión debazo, riñón y/o hígado.

Manejo:

El manejo inicial de pacientes confracturas simples es la ferul ización,usando los brazos del paciente .El manejo también debería incluir lareevaluación y la anticipación de posiblescomplicaciones como neumotórax abiertoo cerrado e hipovolemia.


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Debe tenerse cuidado de evaluar elvolumen corr iente y la presencia dehlpoxemia; evaluar si la ventilación estásignit icat ivamente complicada, estaindicada la asistencia ventilatoria.

Debe insistirse en ventilaciones profundasy completas y animarse a toser a pesardel dolor.

Estas acciones previenen las atelectasias(colapso de alvéolos o de parte delpulmón) que llevan a neumonia.Las costil las fracturadas no deben serinmovilizadas por telas u otros vendajesfirmes o que rodeen el tórax.

Tales intentos podrían inhibir losmovimientos torácicos y l imitar laventilación y pueden llevar a atelectasia yneumonia.

TORAX VOLANTE o INESTABLE

La causa del tórax volante es usualmenteun impacto sobre el esternón o la partelateral de la pared torácica.

En una colisión frontal el esternón sedetiene contra la barra de la dirección.

La continuación del movimiento haciadelante de la pared torácica posteriordobla las costillas hasta que se fracturan.

En una col is ión lateral en unaintersección, el lmpacto será sobre lapared lateral del tórax.

Fisiopatología:

El tórax volante ocurre cuando dos o máscostillas adyacentes están fracturadas enpor lo menos dos partes cada una.

Movimiento paradojal

El segmento de la pared que esta volanteha perdido su soporte óseo y relación(capacidad para moverse como un todo)con la pared torácica.

Este segmento l ibre se moverá en ladirección opuesta a la del resto de lapared del tórax durante la inspiración y laespiración.

Con la inspiración, mientras el diafragmase mueve hacia abajo y las costillas seelevan y se separan, la presiónintratorácica disminuye.

La combinación de la menor presióndentro del tórax y mayor presiónatmosférica fuera del tórax hace que elsegmento volante del tórax se muevahacia adentro durante la Inspiración, enlugar de hacerlo hacia afuera.

Este movimiento del tórax es lo llamadomovimiento paradojal .

Durante la expiración, cuando eldiafragma se mueve hacia arriba y lascostillas se juntan entre ellas, aumenta lapresión intratorácica.

El segmento flotante de la pared torácicase mueve hacia fuera mas que haciaadentro.

El resultado de estos movimientosparadojales de la pared torácica es unadisminución en la ventilación produciendohipoxia e hipercapnia.


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Dolor

El movimiento de varios extremosquebrados de costilla entre sí producedolor.

El dolor es similar al producido por lafractura de una sola costilla, solo que mássevero.

Por lo tanto el paciente t iene mayortendencia a inmovi l izar y no mueveadecuadamente el aire hacia lospulmones.

CONTUSION PULMONAR

La compresión del pulmón desgarratejido, produciendo hemorragia hacia lasparedes y espacios alveolares,produciendo una contusión del pulmón.

Esto resulta en disminución en el airepulmonar y disminución de latransferencia de oxígeno a través de lamembrana alveolo capi lar hacia losglóbulos rojos.

Evaluación:

La palpación que produce sensibilidad ycrépito óseo debiera l levar a unainspección más minuciosa de esa área dela pared torácica buscando movimientoparadójico.

Inicialmente, el espasmo del músculointercostal puede prevenir un movimientoparadojal significativo, pero al relajarseestos músculos, el segmento flotante sehace mas obvio.

Evaluación inicial y periódica de lafrecuencia respiratoria es esencial parareconocer el desarrollo de hlpoxemia ofalla respiratoria.

A medida que el paciente se haceprogresivamente hipóxico, la frecuenciarespiratoria aumentara gradualmente.

Solo por medio de determinacionescuidadosas y repetidas de la frecuenciarespiratoria el Equipo de EmergenciasMédicas notará cambios sut i les queindicarán que el paciente está teniendoproblemas.

Cuando haya oximetría de pulsodisponible puede usarse para ayudar areconocer la hipoxia; sin embargo no esun sustituto para la evaluación repetida dela frecuencia respiratoria.

Manejo:

Hay cuatro consecuencias deltórax volante:

1. Una disminución en la capacidad vitalproporcional al tamaño del segmentoflotante;

2. Un aumento en el trabajo respiratorio;3. Dolor producido por las cost i l las

fracturadas, que limita la expansióntorácica; y

4. La contusión del pulmón bajo elsegmento f lotante, elementoclínicamente muy importante.

Varias consideraciones sonimportantes en el manejo de estalesión.

Si el paciente está en distressrespiratorio, hay dos pasos simples quese pueden usar en el prehospitalario.

El segmento flotante puede ser fijado enla posición hacia adentro con simplepresión manual, o con una toalla o apósitoabultado pegado con tela a la paredtorácica.


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Estos pasos reducirán el movimientodel segmento flotante y el dolor, perono corregirán la venti lación reducida.

El paso clave es, por lo tanto, asistir laventi lación del paciente con venti lacióna pres lón pos i t iva con e l método debolsa - válvula - máscara.

La ven t i l ac ión as is t ida expande losa lvéo los co lapsados , tan to en e lsegmento f lo tan te como en e l á reainvo luc rada cuando e l pac ien teinmovil iza por dolor.

La sangre que pasa por los capilaresque revisten los alvéolos colapsados(no venti lados) deja el pulmón aún sinoxigenación.

AI proporcionar oxigeno adicional a losalvéolos no afectados, combinado conla expansión forzada de los alvéoloscolapsados, disminuye la cantidad desangre pobre en oxigeno que entra allado izquierdo del corazón y aorta.

Un porcentaje grande de pacientes contórax volante signif icativo progresaránhac ia fa l la resp i ra tor ia y durante suhosp i ta l i zac ión requer i rán apoyoventi latorio, muchas veces prolongado.

El manejo de un tórax volante severoinc luye in tubac ión t raquea l yventi lación a presión posit iva.

A lgunos pac ien tes pueden requer i rintubación en el prehospitalario se haencontrado que e l uso de bolsas dearena para prevenir el movimiento delsegmento f lo tan te d isminuye laaireación de los pulmones y promueveel colapso alveolar.

Este método ya no debiera usarse.

CONTUSION PULMONAR

Fisiopatología:

Una contusión pulmonar es un área delpulmón que ha sido traumatizada hasta unpunto en que existe sangrado alveolar eintersticial.

La cantidad de fluido intersticial aumentaen el área entre las paredes capilares ylos alvéolos.

Esto resulta en disminución de transportede oxígeno a través de las paredesengrosadas.

La hemorragia hacia el interior dcl sacoalveolar evita cualquier oxigenación delsegmento afectado. La contusiónpulmonar puede ser resultado de traumacerrado, como en un tórax volante.

También puede ser resultado de traumapenetrante.

En este escenario, un área de contusiónrodea el trayecto de la lesión producidapor el misil.

Ya sea por trauma cerrado o penetranteel resultado clínico es el mismo: áreas depulmón que ya no serán ventiladas.

Cuando hay grandes áreas de pulmónque ya no funcionan adecuadamenteforma parte del problema mecánico deltórax volante.

Una contusión pulmonar producecompromiso signif icat ivo de laoxigenación, y como tal, constituye lacomplicación más seria del tórax volante.Aun sin la presencia de tórax volanteasociado, la contusión pulmonar es la


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lesión torácica potencialmente letal másfrecuente, la falla respiratoria que producepuede desarrollarse rápidamente en lasprimeras 8 - 24 horas.

Manejo:

Los pacientes con contusión pulmonar notoleran bien el exceso de fluidos.

La cantidad de liquido extra aumenta elliquido intersticial y disminuye aún mas eltranspone de oxigeno.

Por el lo, estos pacientes deben serestrechamente monitoreados.

Si están hemodinámicamente normales, laadministración de fluido intravenoso debelimitarse a las necesidades de mantenciónsolamente.

No debería restr ingirse f luídos enpacientes hipotensos, taquicárdicos conlesiones múltiples.

lgual que para otras condicionestraumáticas que involucran los pulmones,el manejo incluye asegurar la ventilaciónadecuada y administración de oxigeno. Sise dispone de oximetría de pulso, éstapuede ayudar a guiar el manejo.

Debería proporcionarse oxigenosuplementario para mantener lasaturación cercana a 90%.

Si el paciente no puede mantener unaventi lación adecuada o sufre de unaenfermedad pulmonar crónicapreexistente, hay nivel de concienciaalterado, u otras lesiones mayores, elEMT debería usar ventilación con bolsa -válvula- máscara y si es requerido,intubación endotraqueal.

NEUMOTORAX

Fisiopatología:

Un neumotórax simple es causado por lapresencia de aire en el espacio pleural.Este aire puede venir del exterior a travésde una abertura en la pared torácica, delinterior a través de un defecto del pulmón,o de ambos.

El aire separa las dos superf ic iespleurales (parietal y visceral) haciendoque el pulmón del lado involucrado secolapse a medida que la separación seexpande. A medida que se sigueacumulando aire y la presión en el espaciopleural aumenta, el tamaño del pulmón enel lado afectado sigue disminuyendo.

El pulmón puede entonces colapsarseparcial o totalmente.

La gran capacidad de reserva de lossistemas venti lator io y circulator iohabitualmente previene consecuenciasayudas serias en un paciente Joven ysano con un neumotórax simple.Individuos con reservas disminuidasdebidas a edad avanzada o a enfermedadcardiopulmonar avanzada seránafectados de forma más adversa.


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Evaluación:

Los signos y síntomas de un neumotóraxpueden incluir dolor torácico de t ipopleurít ico y respiración di f icul tosa yrápida.

La disminución o ausencia de ruidosrespiratorios en el lado afectado sonsignos clásicos.

Aunque la percusión buscandotimpanismo es un indicador excelente,puede ser di f íc i l de detectar en elprehospitalario.

En pacientes de trauma, en el ambienteprehospitalario, disminución o ausenciade ruidos respirator ios asociado adif icul tad respirator ia es sinónimo deneumotórax.

Cuando el colapso del pulmón es parcial,la disminución o ausencia de ruidosrespiratorios solo puede ser oída en losápices y bases antes que en el campopulmonar de la zona media.

Estos pacientes requieren monitoreoconstante y anticipar el desarrollo de unneumotórax a tensión.

Manejo:

Debe ponerse al paciente en posiciónconfortable (usualmente semisentado) amenos que se esté contraindicado porsospecha de lesión espinal, hipovolemiau otra lesión.

Debería administrarse oxigeno a al taconcentración (Fi02 de 0.58-1.0). Podríaser necesaria la asistencia con bolsa -válvula- máscara en pacientes confrecuencia respiratoria menor que 12 o

mayor que 20 respiraciones por minuto oque presentan signos de hipoxia.

Sin embargo, la venti lación a presiónpositiva puede aumentar la posibilidad dedesarrollo de un neumotórax a tensión.

El paciente debe ser transportadorápidamente y ser cuidadosamentemonitoreado buscando signos deneumotórax a tensión mientras va en ruta.Si se desarrolla neumotórax a tensión,deben tomarse medidas para aliviarlo.

Cuando se trabaja a un nivel básico deatención prehospitalar ia, esespecialmente importante que se realiceel transporte rápido tan pronto como seanticipe la posibilidad de desarrollo deneumotórax a tensión en el paciente.

NEUMOTORAX ABlERTO

Fisiopatología:

Heridas penetrantes al tórax puedenproducir lesiones con pared torácicaabierta (neumotórax abierto).

Estas lesiones frecuentemente sonresultado de heridas por objetos,col is iones de vehículos o caídas. Laseveridad de un defecto de la paredtorácica es directamente proporcional a sutamaño.

Muchas heridas pequeñas se sellarán a simismas. Algunas grandes heridas estaráncompletamente abiertas, permitiendo queentre y salga aire de la cavidad pleural.Otras heridas funcionarán como la válvulade una pelota.

Estas heridas permiten entrar aire cuandola presión intratorácica es negativa y


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bloquean la sal ida de aire cuando lapresión intratorácica es posit iva; de allíel término «herida aspirativa de Tórax»,Es tas her idas son de espec ia lp reocupac ión por su po tenc ia l decausar un neumotórax a tensión.

Hay dos posibles fuentes de aire quepueden drenar hacia el espacio pleural:

- Lla herida en la pared torácica y- E l pu lmón y b ronqu ios . Aun s i la

her ida en la pared to rác ica es táse l lada, e l paso de a i re desde laherida del pulmón puede contribuir aun neumotórax.

Cuando la pared torácica esta abierta,se crea un paso preferencial para elaire para movi l izarse desde el medioambiente hacia el tórax.

En lugar de pasar a t ravés de boca,nar iz , fa r inge , t ráquea, y b ronqu iospara l l egar a los pu lmones , e l a i resimplemente pasa a través de la heridahacia el tórax.

Este aire se mantiene fuera del pulmónen ese lado del tórax, generalmentedentro de la pleura.

Con poco o nada de aire que entre porlos bronquios para expandir ese pulmóny con a i re acumulándose en t re lasp leuras pero fuera de l pu lmón, e lpu lmón es compr im ido y no puedeexpandirse.

El ox igeno del a i re que entra en e ltó rax de es ta manera no en t ra a lpulmón, no puede ser expuesto a loscapilares alveolares, y por lo tanto nod i funde a l to r ren te sangu íneo paraproveer oxigenación de las células delcuerpo.

Evaluación:

Los síntomas de esta condición son doloren el si t io de la herida y respiraciónsuperficial o corta. Los signos puedenincluir una aspiración húmeda o ruido deburbujeo mientras el aire se mueve haciaadentro y afuera del espacio pleural através del defecto de la pared.

Manejo:

El manejo de dirige primero hacia cerrarel hueco de la pared del tórax, despuésde lo cual la ventilación a presión positivabeneficiara al paciente. El cierre de laherida puede ser con gasa vaselinadacubierta con gasa estéril, o con cualquiert ipo de cobertura asegurada con telaadhesiva.

El bloquear completamente en flujo aéreocon una cobertura puede producir unneumotórax a tensión.

Si solo se sellan tres lados del apósito secrea una ventilación efectiva que podríapermitir la descompresión espontánea deun neumotórax a tensión en desarrolo.

Aun cuando tenga un sello con ventilaciónaplicado, todo paciente con una heridaabierta dc tórax sel lada, debe sercuidadosa y continuamente vigilado por laposibi l idad de la instalación de unneumotórax a tensión hasta que elcuidado del paciente pueda serdirectamente transferido al personal deldepartamento de emergencias.

Como para cualquier paciente de trauma,oxigeno a al ta concentración, apoyoventi lator io, y tratamiento de lahipovolemia deben ser la pr imeraprioridad después del cierre de la heridadel tórax.


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NEUMOTORAX A TENSION

Fisiopatología:

Cuando se crea una válvula unidireccionalque permite que el aire entre pero nosalga del espacio pleural surge unasituación de riesgo vital.

Como la presión del espacio pleuralexcede la presión atmosférica exterior, lasconsecuencias f is iológicas de unneumotórax simple son aumentadas.

Esta lesión se denomina neumotórax atensión.

La presión en aumento dentro del espaciopleural colapsa aún más el pulmón dellado involucrado y empuja el mediastino(corazón y grandes vasos sanguíneos)hacia el lado opuesto (contralateral)

Resultan dos gravísimas consecuencias:

1) Respirar se hace progresivamente más difícil y

2) Disminuye el flujo sanguíneo hacia el corazón.

La respiración está comprometida no sólopor el colapso del pulmón en el ladolesionado, sino además porque el pulmóndel otro lado esta comprimido por eldesplazamiento de las estructurasmediastínicas.

Normalmente, la presión en las grandesvenas que llegan al corazón es entre 5 y10 milímetros de mercurio (mm Hg).

A medida que aumenta la presión en elespacio pleural el mediast ino esdesplazado (evidenciado por ladesviación de la traquea fuera de la líneamedia), el aumento de la presión

intrapleural y el acodamiento de la venacava producen aumento de la presiónvenosa central y disminución del f lujosanguíneo hacia el corazón.

La disminución del retorno venoso alcorazón produce una disminución delgasto cardiaco.

El gasto cardiaco es la cantidad de sangreexpulsada por el corazón en cadacontracción multiplicado por la frecuenciade pulso.

El gasto cardiaco se expresa en litros porminuto.

Evaluación:

La presentación de los pacientes conneumotórax a tensión varía de acuerdo ala cant idad de presión intratorácicadesarrollada. En algunos pacientes lossignos y síntomas serán mínimos amoderados, mientras que en otros seránseveros.

Los signos y síntomas de un neumotóraxa tensión incluyen ansiedad extrema,cianosis, taquipnea, disminución oausencia de los sonidos respiratorios enel lado lesionado, abultamiento de losmúsculos intercostales, distensión de lasvenas yugulares, taquicardia, presión depulso disminuída, hipotensión, enfisemasubcutáneo y desviación traqueal.

Aunque los siguientes signos sonfrecuentemente discutidos, muchos noestán presentes o son dif íc i les deidentificar en terreno.

- Desv iac ión t raquea l esfrecuentemente un signo tardío. Enel cuello la traquea está unida a lacolumna cervical por fascias y otras


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es t ruc tu ras de sopor te ; as í , l adesviación traqueal es más bien unfenómeno intratorácico, aunque si essevero, puede ser sent ido. No esfrecuentemente visto en el ambienteprehosp i ta la r io . Aún cuando es tapresen te puede ser d i f í c i l dediagnosticar por examen físico .

- Las venas del cuello distendidas sondescritas como un signo clásico deneumotórax a tensión. Sin embargo,como el paciente con un neumotóraxa tens ión puede tamb ién haberperdido una cant idad considerablede sangre , las venas d is tend idaspueden no ser prominentes. Si se leap l i ca a l pac ien te un pan ta lónan t i shock , las venas de l cue l lopueden estar d is tendidas por eseequipo y no por un neumotórax.

- La cianosis es difíci l de ver con malailuminación como la que suele haberen e l campo. Ma la i l uminac ión ,var iac iones en co lo r de p ie l ,suc iedad y sangre asoc iados a ltrauma muchas veces hacen de esteun signo no confiable.

- La parte más úti l del examen físicoes el buscar la disminución de lossonidos respiratorios en el lado de lalesión. Sin embargo para usar estes igno , uno debe ser capaz dedistinguir entre sonidos normales ydisminuidos. Esta diferenciación nopuede hacerse sin una gran cantidadde práct ica. Escuchar los sonidosrespirator ios en todo contacto conpacientes le ayudará.

- La percusión del tórax es un buenmétodo para determinar el estado dela cavidad torácica, siempre que nohaya mucho ruido ambiente.

Neumotórax a tensión.

Si la cantidad de aire atrapado en elespacio pleural sigue aumentando, nosolo hay colapso del pulmón del ladoafectado, sino el mediast ino esdesplazado hacia el lado opuesto.

El pulmón del lado opuesto se colapsa yla presión intratorácica aumenta, lo quedisminuye el flujo capilar y acoda la venacava.

Las venas del cuello distendidas son unaindicación de aumento de presióntorácica.

El potencial de desarrollar un neumotóraxa tensión en un paciente con neumotóraxsimple o con hemoneumotórax es muyreal.

El desarrollo de un neumotórax a tensiónes una preocupación importante encualquier paciente que ha sufr ido untrauma de tórax, ha sido intubado, yrequiere ventilación a presión positiva. Enestos casos, es posible convert i r unneumotórax simple en uno a tensiónporque se empuja aire dentro del tóraxcon cada ventilación.

El paciente debe ser monitor izadoconstantemente por esta posibilidad, y elEquipo de Emergencias debe estarpreparado para intervenir rápidamente.

Los signos y síntomas usuales de unneumotórax a tensión en desarrollo son:

SIGNOS TEMPRANOS:

Disminución o ausencia unilateral de lossonidos respiratorios; disnea y taquipneaen incremento cont inuoindependientemente del tratamiento.


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SIGNOS PROGRESIVOS:

Disnea y taquipnea en aumento,taquicardia y enf isema subcutáneo,dif icul tad progresiva para vent i lar unpaciente intubado.

SIGNOS TARDIOS:

Dilatación de venas yugulares, desviaciónde la traquea, t impanismo, signos dehipoxia aguda, estrechamiento de lapresión de pulso, y otros signos de shock.

PROGRESIVAMENTEDESCOMPENSADO

En algunos casos los únicos signos dedesarrollo de un neumotórax a tensión sonoxigenación comprometida, taquicardia,taquipnea y disminución o ausencia desonidos respiratorios unilateralmente.

La descompresión de la cavidad torácicaes más fácilmente conseguida y producemenos posibi l idad de complicacionescuando se real iza en la l íneamedioclavicular, a través del segundoespacio intercostal.

Manejo:

El manejo de un paciente con neumotóraxa tensión consiste en reducir la presión enel espacio pleural.

LESION PENETRANTE :

Cuando hay una herida en la paredtorácica con signos de neumotórax atensión, el primer paso para aliviar lapresión aumentada es descubrir la heridapor algunos segundos.

Si la herida de la pared torácica no se hasellado, saldrá aire de la herida. Una vez

que la presión haya sido l iberada, laherida debería ser sellada nuevamentecon una curación oclusiva. Puede sernecesario repet ir esta brevedescompresión en forma periódica sivuelve a subir la presión del tórax.

Si se diera el caso raro de tener quemantener abierto el defecto de pared paraevitar que recidive la acumulación de aireen la cavidad torácica, seria necesaria laventilación asistida con FiO2 de 0.85 a 1.0.

NEUMOTORAX A TENSIONCERRADO :

NEUMOTORAX CERRADO

PLEURA PARIETAL

AIRE EN ESPACIOPLEURAL

PLEURA VISCERAL

PULMONPROPORCIONALMENTECOLAPSADO

Si la condición no se resuelve deinmediato al descubrir la herida, o si elneumotórax se desarrolla sin una heridaen la pared torácica, la descompresión seconsigue por la Inserción de una aguja decalibre grueso en el espacio pleural dellado afectado.


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Este procedimiento puede ser realizadoen el campo por un TUM entrenado enapoyo vital avanzado.Sino hay personal entrenado en apoyovital avanzado disponible, el pacientedebe ser transportado tan rápido comosea posible a un hospital apropiado,administrándole en ruta oxigeno en altaFiO2. Un neumotórax a tensión o unneumotórax potencialmente a tensión esuna condición que pone en peligro la vida.

Requiere rápido acceso a un hospitalapropiado, ya que la descompresión porinserción de aguja o por remoción deapósito oclusivo son solucionestemporales hasta poder proporcionar untratamiento definitivo.

LA DESCOMPRESIONCON AGUJA:

Conlleva mínimo r iesgo y puedebeneficiar grandemente al paciente almejorar su oxigenación y su circulación.Se inserta una aguja 14 o 16 en el espaciopleural afectado en el segundo espaciointercostal en la línea medio clavicular.

El punto de referencia para la inserción esel ángulo de Louis en el esternón, quemarca el espacio entre la 2a y 3a costilla.

Esta área carece de estructurasanatómicas que pudieran resultardañadas durante la descompresión conaguja.

La arter ia mamaria interna estáinmediatamente lateral al borde esternal(1cm), por lo que se usa la l íneamedioclavicular.

Como el pulmón está comprimido hacia elmediastino, estará fuera del trayecto dela aguja si ésta es insertada alta en elsegundo espacio intercostal.

Inmediatamente bajo la costilla pasan elnervio, la arteria y la vena intercostal, porlo que la aguja debe pasar justo porencima de la tercera o cuarta costilla. Lalínea medioclavicular es mejor que lalínea axilar anterior donde se ponen lostubos pleurales en el departamento deemergencias.

La pared torácica anterior permite mejorvisual ización de la aguja en la l íneamedioclavicular cuando va en ruta alhospital.

Además el brazo del paciente no cuelgaa través del área, como sería en el casode elegir vía línea medio axilar.

Situaciones especiales podrían requerirotros abordajes, bajo la dirección decontrol médico apropiado.

Inicialmente después de la inserciónsaldrá aire por la aguja al ir aliviando lapresión del tórax.

Puede entonces ponerse una válvulaunidireccional a la aguja de manera depermitir que el aire escape del espaciopleural, pero no permitir que entre.

Esa válvula se puede fabricar fácilmentecortando un dedo de un guante estéril.

Enjuague el interior del guante con aguao suero fisiológico estéril antes de usarlo.


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El lavado remueve el talco y produce unmejor sello cuando la válvula se cierra.Pase la aguja (con su catéter si lo tiene)por dentro del dedo de guante y puncionela punta.

Si la aguja ha sido insertada en el tóraxdel paciente sin una válvula, puedeagregarse un dedo de guante estéril.

Simplemente corte el dedo del guante,hágale un pequeño agujero en la punta,pase el extremo por el cabo distal delcatéter y amárrelo con una banda elástica.

HEMOTORAX

Fisiopatología:

La presencia de sangre en la cavidadpleural constituye un hemotórax.

En adultos, el espacio pleural de cadalado del tórax puede acumular 2500 a3000 cc de sangre, la que puede provenirde distintas fuentes, tales como vasosintercostales desgarrados o el pulmónmismo con sus vasos.

Al salir sangre del espacio cardiovasculary entrar al espacio pleural se producehipovolemia (volumen disminuido defluidos en espacio cardiovascular).

Aunque un hemotórax a tensión es raro,puede ocurrir. Un hemotórax simple esmucho más común y el componenteclínico crítico es la pérdida de sangre.

Evaluación:

Los síntomas de un hemotórax estándirectamente relacionados con la pérdidade sangre y en menor grado, a la cantidadde pulmón colapsado y la di f icul tadrespiratoria resultante.

Dependiendo de la magnitud delcompromiso respiratorio y circulatorio,como en cualquier condición conhipovolemia, el paciente puede estarconfuso o ansioso.

Los signos de hemotórax incluyentaquipnea, sonidos respirator iosdisminuidos, matidez a la percusión, y lossignos clínicos de shock.

En el hemotórax se encuentra disminuciónde ruidos respiratorios con hiporesonancia(matidez a la percusión) en el mismo ladodel tórax.

Este signo es aún más difícil de encontraren el campo que la hiperesonancia delneumotórax.

Con frecuencia, en trauma penetrante hayneumotórax asociado al hemotórax y sedenomina hemoneumotórax.

Manejo:

El manejo del hemotórax esta dirigido acorregir los problemas circulator ios yrespiratorios.

Debería administrarse oxigeno yasistencia ventilatoria, usando el sistemabolsa-válvula-máscara o intubaciónendotraqueal según sea necesario.

Como en otras lesiones torácicas debemantenerse vigilancia estrecha.

La hipovolemia y shock son defectosf is iológicos mayores y deberían sertratados con solución electrol í t icaendovenosa y transporte rápido a unhospital donde haya posibi l idad dereparación quirúrgica.


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CONTUSION MIOCARDICA

Fisiopatología:

El corazón ocupa una gran porción de laparte central del tórax y esta situado entreel esternón y la columna torácica.

En trauma cerrado severo del tórax, comoocurre en col isión frontal en vehículomotorizado.

El tórax primero golpea contra el tableroo el volante y entonces el corazón esaplastado entre la columna y el esternón.Pueden producirse varias lesionescardiacas, pero la más común es lacontusión miocárdica.

Los ventrículos cardíacos pueden serfuertemente comprimidos y la presiónsistólica puede subir a 800 mm Hg, lo quepuede causar compresión de la paredmiocárdica.

Esta compresión puede causardestrucción celular o franca ruptura delcorazón mismo. Por su localización bajoel esternón, el ventrículo derecho es elmás frecuentemente lesionado.

LESIÓN POR COMPRESIÓN CARDÍACA:

Hay tres tipos de lesión por compresióncardíaca:

1) Alteraciones en el sistema éxitoconductor del corazón.

2) Contusión de la pared miocárdica quepuede comprometerla parcialmente o entodo su espesor.

3) Ruptura de la pared miocárdica. Estaúltima condición puede llevar a rápidaexanguinación (pérdida masiva desangre) o a un taponamiento pericárdico.

Evaluación:

La contusión miocárdica es una lesiónfrecuente en los traumatismoscompresivos del tórax.

En terreno, debe asumirse que unpaciente con trauma torácico importantetiene contusión miocárdica.

El corazón puede ser atrapado entre elesternón y la pared torácica posterior (aldetenerse el esternón contra la barra dela dirección o el tablero y la pared torácicaposterior continua en movimiento haciadelante).

Una contusión -parcial o de todo elespesor de la pared- puede estar indicadapor gasto cardíaco reducido y arritmias;sin embargo, puede no haber signoalguno.

Cuando la cinemática y la evaluación delchoque y de los momentosinmediatamente después indican quepodría haber esta condición, pero no haysignos cl ínicos debe advert i rse alpersonal del hospital de la existencia deésta posibilidad.

En una colisión frontal en que el manubrioqueda doblado o la columna de ladirección resulta colapsada, debe serreportada a la unidad de emergenciacomo posible contusión miocárdica.

Usualmente no hay síntomas de contusiónmiocárdica, pero el paciente puedequejarse de molestia al pecho y dolor delas fracturas costales o músculoscontundidos.

El paciente con arritmia puede quejarsede palpitaciones. Sensibilidad de la caraan te r io r de l tó rax y un manubr io


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dob lado son los ha l lazgos masfrecuentes.

Las lesiones del sistema eléctrico delcorazón pueden manifestarse por mediode una serie de arritmias, siendo la masf recuen te la taqu icard iadesproporc ionada con re lac ión a lasotras condiciones.

La segunda arritmia más frecuente esla p resenc ia de con t racc ionesventriculares prematuras, seguida porla f ibri lación auricular.

Les iones sep ta les pueden p roduc i rdefectos de conducción en forma debloqueo de rama siendo mas frecuentede rama derecha.

El daño de la pared muscular puedeidentif icarse en el campo por elevaci6ndel segmento ST y otras alteracioneselectrocardiográficas.

Manejo:

El manejo de estos pacientes incluye laadmin is t rac ión de ox igeno y lamonitorización del pulso.

En á reas donde hay d ispon ib lesmú l t ip les n ive les de respues taprehosp i ta la r ia y e l pac ien te es tásiendo tratado por un equipo básico,debería considerarse la posibil idad deser interceptado por unidad de apoyovital avanzado.

Pac ien tes con t rauma to rác icos ign i f i ca t i vo como para suger i r unaposible contusión miocárdica requierenmonitoreo de ECG, y cualquier arritmiadebe tratarse farmacológicamente en elámbito de soporte vital avanzado.

TAPONAMlENTO PERICARDICO

Fisiopatología:

El corazón está envuelto en unamembrana fibrosa, flexible, fuerte pero nodistensible llamada pericardio.

Existe un espacio potencial entre elcorazón y el pericardio- el espaciopericárdico.

Como en las pleuras, existe una pequeñacantidad de l íquido que normalmenteocupan y lubrican este espacio. Puedeentrar sangre a este espacio si haytrauma, cerrado o penetrante, que rompavasos o penetre o rompa el miocardio.

El taponamiento pericárdico tratable estáfrecuentemente asociado con heridas porarma cortopunzante.

En las heridas por proyectil de arma defuego el orif icio que se produce en elpericardio es suf ic ientemente grandecomo para permitir la salida de la sangredel espacio pericárdico.

Habitualmente las heridas por arma defuego provocan hemorragia exanguinantehacia la cavidad torácica mas quetaponamiento pericárdico.

Sin embargo, tanto en trauma penetrantecomo cerrado, puede no haber salida parala sangre del espacio pericárdico.

Como el pericardio es un sacoinextensible que rodea el corazón, al caersangre al espacio pericárdico se llena elsaco.

Cuando el corazón se contrae paraexpulsar sangre durante la sístole, entramas sangre al espacio vacante.


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Así el corazón no puede expandirse parallenarse con sangre.Con cada contracción, hayprogresivamente menos sangre para serbombeada. Aún en pacientes que no estánhipovolémicos, el resultado es gastocardíaco inadecuado .

Evaluación:

El paciente con taponamiento pericárdicopuede tener sólo síntomas relacionadoscon sus lesiones torácicas y aquellosasociados con shock.

En un adulto el saco pericárdico puedecontener 200 a 300 cc de sangre antes deque se produzca el taponamientocardiaco; sin embargo, pequeñosvolúmenes pueden aún reducirsignificativamente el gasto cardíaco.

A medida que aumenta la cantidad desangre en el saco pericárdico, aumenta lafrecuencia de pulso en un intento demantener el gasto cardiaco.

La presión de pulso se hace másestrecha, y puede estar presente un pulsoparadój ico. Un paciente t iene pulsoparadójico cuando la presión sistólica bajamas de 10 a 15 mm Hg durante cadainspiración.

Esta caída en la presión arterial puede serdeterminada clínicamente al notar que elpulso radial disminuye o inclusodesaparece con la inspiración.

Dado que los ventrículos estáncomprimidos tienen reducida expansióndurante la diástole (fase de relajación),solo podrá entrar al corazón una pequeñacantidad de sangre.

Durante la inspiración aumenta el lechovascular pulmonar absorbiendo todo o

casi todo el ya reducido gasto cardiacoderecho.

Esto reduce el l lenado del corazónizquierdo, disminuyendo el gasto cardiacoizquierdo.

El aumento de presión del corazónderecho resulta en un encharcamientovenoso con distensión de las venas delcuello. Los ruidos cardiacos pueden estarapagados y distantes.

Finalmente aparecen signos de shock yempeoran rápidamente.

Estos tres hal lazgos- presión venosaelevada, shock y sonidos cardiacosapagados- son los signos clásicos detaponamiento pericárdico y son conocidoscomo la triada de Beck.

Sin embargo no siempre están todospresentes en esta condición.

Manejo:

Estos pacientes requieren transporte rápidoy bien monitorizado al hospital. Es esencialque no haya demora en el campo.

Como en cualquier tipo de shock la infusiónde fluidos intravenosos puede mejorar elgasto cardiaco por medio de mejorar lapresión venosa, y debiera establecersedurante el transporte.

Aunque el uso de pantalón neumáticaantishock aumentaría la presión de llenadode ventrículo derecho y mejoraría el flujocerebral, no controla la hemorragia cardiacay por lo tanto está contraindicada en esospacientes.


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El manejo de esos pacientes incluye laextracción de la sangre del pericardio ydetener la causa de sangramiento.

La extracción de la sangre se consigue através de un procedimiento l lamadopericardiocentesis con aguja, el que es unprocedimiento limitado a departamento deemergencias. El control del sangramiento suele requerirreparación quirúrgica de la lesión.

RUPTURA AORTICA

Fisiopatología:

La ruptura traumática de la aorta eshabitualmente una lesión porcizallamiento.En traumatismos de tórax con cambiosviolentos de velocidad con alta fuerza-G,ocurren una serie de eventos. El corazóny el arco aórtico se mueven súbitamentehacia anterior o hacia lateral.

El corazón y el arco de la aorta se alejande la aorta descendente, la que estáfuertemente f i jada a las vértebrastorácicas.

En la porción distal del arco aórt ico,donde se unen las porciones fija y librede la aorta, se producir un gran estrés yfuerzas de cizallamiento. Si se excede lafuerza tensí l de la aorta, estos doscomponentes pueden desgarrarse ysepararse.

La capa de tejido que rodea la aortapuede permanecer intacta en formatemporal y evitar la exanguinaciónInmediata.

Cerca del 80% a 90% de estos pacientescon estas heridas presentan rupturaaórtica y exanguinación completa hacia el

espacio pleural izquierdo dentro de laprimera hora.

El resto de los pacientes llegara vivo alhospital. Un tercio de estos supervivientesiniciales morirá dentro de las próximas 6horas, otro tercio morirá en 24 horas.

El otro tercio sobrevive 3 ó más días. Lareparación quirúrgica oportuna puedeevitar la muerte de la mayoría de lospacientes que llegan vivos al hospital.

Evaluación:

El diagnóst ico de ruptura aórt ica esextremadamente difícil.

En el hospital se requiere un estudioradiológico de la aorta para hacer eldiagnóstlco- ya sea una tomografía axialcomputada o un aortograma.

La información acerca de la magnitud deltrauma puede ser muy út i l porque untercio de estos pacientes puede no tenersignos de trauma torácico.

Debe sospecharse una disrupción aórticaen pacientes con shock inexplicable conantecedente de impacto frontal conlesiones por desaceleración o impactolateral con aceleración brusca.

En algunos casos puede encontrarse unadiferencia en la calidad de pulso entre losbrazos y el tronco inferior, o entre el brazoizquierdo y el derecho. La evaluación delos pulsos radiales y femorales es un pasoimportante en el diagnóstico.

Manejo:

El manejo de esta condición involucra laadministración de oxigeno en altaconcentración (FiO2 de 0.85 –1.0) y


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asistencia vent i lator ia cuando estéindicada. El transporte inmediato y lacomunicación con el hospital son tambiénfactores clave.

Los pacientes en los que se sospecha unaruptura a6rtica y que no muestran signosde hipovolemia no deben sersobrehidratados, ya que el f luidoagregado podría acelerar el desgarro delremanente de tejido de pared aórtica.

RUPTURA TRAQUEAL - BRONQUIAL

Fisiopatología:

Cualquier porción del árboltraqueobronquial puede ser lesionado portrauma cerrado o penetrante.

Estos desgarros permiten rápidomovimiento de aire hacia el espaciopleural, produciendo un neumotórax atensión que pudiera ser refractario a ladescompresión.

El aire fluiría continuamente hacia fuerapor la aguja mas que un f lujo en unt iempo. La vent i lación asist idafrecuentemente empeorará la condiciónde un paciente con este tipo de lesión.

A medida que el aire es forzado hacia lospulmones, es forzado hacia fuera por eldesgarro del bronquio o traquea a lamisma frecuencia.

Evaluación:

Estos pacientes pueden tener disneasevera y tos con eliminación de sangreroja br i l lante. Típicamente el traumacerrado produce ruptura de la parle altade la tráquea, laringe, o los bronquiosprincipales inmediatamente por debajo de

la carina. En trauma penetrante rara vezse asocia a hemorragia importante. Lossíntomas, signos y manejo son los mismosque con trauma cerrado.

Tanto con trauma cerrado comopenetrante, puede asociarse a hemotórax,a neumotórax o a un área de enfisemasubcutáneo supraclavicular extendidohacia cara y cuello.

Manejo:

La venti lación asist ida puede serextremadamente difícil. Si la ventilaciónasistida parece hacer peor al paciente hayque dejarlo que respire solo y aseguraruna FiO2 de 0.85 o más. De otro modo,debe administrarse ventilación asistidacon Fi02 alta (0.85-1.0) e iniciartransporte rápido al hospital.

Ruptura traqueobronquial. La ventilacióna presión posit iva puede forzardirectamente grandes cantidades de airepor la tráquea o bronquios, produciendorápidamente un neumotórax.

ASFIXlA TRAUMATICA

Fisiopatología:

El término asf ix ia traumática es unnombre inadecuado. Aunque estospacientes parecen vict imas deestrangulación, la condición no t ieneninguna relación con asfixia.

Trauma cerrado severo de tórax yabdomen producen un aumento marcadode la presión intratorácica. Esto fuerza ala sangre a retroceder del corazónderecho hacia las venas de la cara y delcuello. Esta presión se transmite a loscapilares del cerebro, cabeza y cuello,


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produciendo microrupturas, isquemianeurológica (accidente cerebrovascular),convulsiones y distensión venosa.

Asfixia traumática. El aspecto externo dela asfixia traumática es una coloraciónazulosa de la cara y cuello.

Evaluación:

El paciente presenta una coloraciónazulosa localizada en la cara y en la partesuperior del cuello. La piel del resto delcuerpo es rosada, a menos que haya otroproblema asociado. Puede haberingurgitación yugular y edema ohemorragia conjuntival.

El cambio de color se resuelve dentro deunos pocos días.

Manejo:

Debido a las fuerzas involucradas puedepresentarse cualquiera de las otraslesiones discutidas en este capitulo.

El manejo consiste en reconocer lacondición, proporcionar y mantener unavía aérea, y atender las lesionesasociadas.

RUPTURA DIAFRAGMATICA

Fisiopatología:

Una compresión de abdomen de altapresión puede aumentar la presiónintraabdominal en magnitud suficientecomo para desgarrar el diafragma ypermitir el paso de vísceras abdominalesa la cavidad torácica.

Estos defectos ocurren con igualfrecuencia en ambos lados, pero los dellado izquierdo producen con masfrecuencia cambios de importanciaclínica. El colon, el intestino delgado y elbazo pueden ser forzados hacia lacavidad torácica. El espacio ocupado porestos órganos restr inge la expansiónpulmonar y reduce la ventilación.

La reducción en la ventilación puede sersuf ic ientemente severa como pararepresentar una amenaza para la vida. Entrauma penetrante también pueden ocurrirlaceraciones del diafragma debido aldecl ive del diafragma, que esta enposición mas alta por anterior y más bajapor posterior.

Durante la exhalación máxima, eldiafragma por anterior esta tan alto comoel cuarto espacio intercostal.

Cualquier lesión penetrante por debajo dela l ínea del pezón podría resultar enlaceración del diafragma.

Evaluación:

La ruptura diafragmática es otra condiciónextremadamente difícil de diagnosticar.

El paciente puede quejarse de molestiasabdominales o de dificultad para respirar.Al examen puede encontrarse disminuciónde ruidos respiratorios particularmente enel hemitórax izquierdo.


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En algunos casos puede ser posibleescuchar sonidos intestinales en el tóraxizquierdo.

Si hay desplazamiento de una cantidadimportante de contenido

abdominal al tórax, el abdomen puedetener un aspecto vacío o excavado.

Manejo:

Ventilación asistida con presión positivacon un Fi02 de 0.85 a 1.0 ayudara aproveer una oxigenación adecuada. Estacondición puede empeorar por cualquiercosa que aumente la presiónintraabdominal, como ocurre al usarpantalón neumático antishock.

El deter ioro de la vent i lación yoxigenación después del inf lado delpantalón es una indicación de laexistencia de esta condición. Esta es unade las pocas indicaciones de desinflar elpantalón antishock en el prehospitalario.

La ruptura diafragmática puede hacer queel intest ino u otras estructurasabdominales se hernien a través deldesgarro, causando compresión parcial ypulmón y distress respiratorio.

RESUMEN

1) Aparte de la cabeza, ninguna otra áreadel cuerpo humano contiene tantosórganos vitales como el tórax.El tórax contiene además los grandesvasos del cuerpo: la aorta, la venacava, las arterias y venas pulmonares.

2) Las lesiones torácicas son frecuentesen pacientes con traumamultisistémico y están frecuentementeasociados a lesiones que ponen en

nesgo la vida. Lesiones serias deltórax pueden fácilmente comprometero interrumpir la vent i lación y lacirculación.

3) Además de las lesiones localesespecíficas, el trauma de tórax sueletener:

a. Ventilación alveolar disminuida quel leva a oxigenación sanguíneadisminuida. La mala vent i laciónpuede ser debida a la fal ta deexcursión torácica adecuada,pérdida de la cont inuidad de lapared torácica, ya sea en suestructura esquelét ica (tóraxvolante) o en su integridadneumática (herida abierta de tórax).

b. Cortocircuito arter iovenosopulmonar o falta de oxigenación departe de la sangre que pasa por lamembrana alveolocapi lar comoresultado de una contusiónpulmonar.

c. Puede haber perdida de la funciónpulmonar aún con venti laciónadecuada. La función alveolarpulmonar puede estar reducida porun neumotórax, hemotórax,contusión pulmonar, o invasión delos órganos abdominales a travésde un diafragma herniado.

d. Puede haber compromisocirculator io en el tórax por tresmecanismos:

i. Hemorragia intratorácica.Puede ser moderada(fractura costal) o severa(ruptura aórtica).

ii. Pérdida de función cardiacapor un t a p o n a m i e n t o


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pericárdico o por una arritmiasecundaria a contusiónmiocárdica.

iii. Aumento de presiónintratorácica asociado aneumotórax a tensión puedeobstruir el retorno venoso alcorazón e inhibir directamentela función cardíaca.

4) La ventilación asistida con bolsa -válvula - máscara, intubaciónendotraqueal, y descompresióntorácica con aguja sonprocedimientos disponibles en elámbito prehospitalario. Siempre debeacompañarse a estos procedimientoscon la administración de oxígeno enaltas concentraciones (FiO2 de 0.85a l.0) para mantener la saturaciónsobre 90%.

5) La alta incidencia de otras lesionesasociadas con trauma torácico hacenecesaria la rápida estabi l izaciónsobre una tabla espinal larga(ignorando las lesiones que no seanamenaza para la vida hasta que losproblemas crí t icos hayan sidoabordados.), el uso apropiado delpantalón neumático antishock,administración de fluidos endovenosos(habitualmente mientras se va en rutaal hospital), y monitoreo de ECG paralas arritmias.

6) Muchos de estos pacientesrequerirán rápida intervenciónquirúrgica. Aunque esto puede serreal izado en un departamento deemergencias competente y nosiempre requerirá transferencia a unasala de operaciones, el paciente debeser transportado a un hospital condisponibilidad quirúrgica inmediata, ycon disponibi l idad de técnicas

diagnósticas avanzadas tales comoaortograma.

En comunidades más pequeñas conun solo hospital, éste debería ser eldestino inicial.

En comunidades más grandes, estospacientes deberían ser transportadosdirectamente a un centro de trauma,evitando los hospitales que no estánen condiciones dc proporcionarmanejo def ini t ivo de pacientescríticamente traumatizados.


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CAPITULO 7

TRAUMA ABDOMINAL Y

TRAUMA DE LA EMBARAZADA


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El Trauma Abdominal constituye una delas mayores causas de muerteprevenibles, esto ocurre al no existir unalto índice de sospecha , generalmenteocurre por anemia aguda.

El abdomen es la región del cuerpo en elcual es más difícil efectuar correctamenteel diagnóstico de lesión traumática querequiera de cirugía.

Dado que la lesión abdominal es difícil dediagnosticar correctamente, el métodoadecuado para manejarla es el transporterápido del paciente aún cuando sólo sesospeche lesión abdominal, al centroadecuado más próximo.

La magnitud de un trauma abdominalpuede también ser difícil de determinar enla atención Pre-hospitalario.

Pueden ocurrir complicaciones tardías yposibles muertes cuando no han sidodetectadas lesiones tanto del colon, delintestino delgado, como del estomago odel páncreas.

Sin embargo, el t rauma abdominalcerrado constituye una gran amenazapara la vida porque es más dif íci l dediagnosticar que el trauma penetrante.

El Equipo Médico no debe concentrarseen determinar la exacta extensión deltrauma abdominal si no en tratar loshallazgos clínicos.

Se debe tener claro, sin embargo, que laausencia de síntomas y signos locales no

TRAUMA ABDOMINAL YTRAUMA DE LA EMBARAZADA.

descartan una posibilidad de un traumaabdominal.Un alto índice de sospecha basado en elmecanismo lesional debe poner en alertaal de la posibi l idad de un traumaabdominal y de hemorragia intraabdominal.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

PERITONEO VISCERAL

PERITONEO PARIETAL

EPIPLON

CAVIDAD PERITONEALDORSAL

INTESTINO DELGADO

VEJIGA( RETROPERITONEAL )

PANCREAS( RETROPERITONEAL )

HIGADO

ESPACIO PERITONEAL

ESTOMAGO

DUODENO( RETROPERITONEAL )

COLON TRANSVERSO

MESENTERIO

RECTO( RETROPERITONEAL )

El abdomen contiene los pr incipalesórganos de los sistemas digest ivo,endocrino y urológico como también losgrandes vasos del sistema circulatorio.

La cavidad abdominal está local izadadebajo de los diafragmas; sus l imitesincluyen la pared abdominal anterior, loshuesos pelvianos, la columna vertebral ylos músculos del abdomen y los flancos.La cavidad está dividida en dos espacios.

El espacio retroperitoneal:

(espacio potencial detrás de la cavidadabdominal verdadera) que contiene los


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r iñones, ureteres, vej iga, órganosreproductores, vena cava inferior, aortaabdominal, páncreas y porciones deduodeno, colon y recto .

El espacio peritoneal:

La cavidad abdominal verdadera)contiene el intestino delgado ygrueso,bazo, hígado, estómago, vesícula biliar yórganos reproductivos femeninos ).

La porción cefálica del abdomen:

(hacia la cabeza) está protegida pordelante por las costillas y por detrás porla columna vertebral.Esta área cont iene el hígado, bazo,estómago y diafragma, pudiendo serlesionado cualquiera de el los comoresultado de una fractura costal oesternal.Los órganos más comúnmente lesionadospor las mismas fuerzas que fracturan unacostilla son el hígado y el bazo.

La porción caudal del abdomen:

( hacia la cola) está protegida en todossus lados por la pelvis. Esta área contieneel recto e intestino (especialmente cuandoel paciente está en posición de pie), lavejiga urinaria y los ureteres; y en lamujer, los órganos reproductivos.

La hemorragia extraperitoneal asociadacon fractura de pelvis es de la mayorimportancia en esta porción de la cavidadabdominal.

El abdomen por arr iba de la pelvis ydebajo de las costi l las t iene un ciertogrado de protección blanda dada por losmúsculos de la pared abdominal anteriory laterales. Por el lado poster ior, lacolumna vertebral provee protección a lo

largo con los gruesos y fuertes músculospara espinales y psoas.

El aumento de la presión intraabdominal,producido por compresión contra la barrade dirección del vehículo o fuerzassimilares, puede producir ruptura en lacavidad abdominal, tal como lacompresión de una bolsa de papel.

La ruptura de la mitad izquierda deldiafragma es probablemente la lesión quemás produce problemas en la fase inicialde los cuidados (fase pre-hospitalaria) delpaciente. El traspaso de contenidointraabdominal hacia el tórax puedecomprometer la expansión pulmonar .

Dividir los órganos abdominales engrupos: huecos, sól idos y vascularesayuda al entendimiento f is iológico deellos. Cuando se lesiona un órgano sólidoo vascular sangra , mientras que cuandose lesiona una víscera hueca derrama sucontenido en la cavidad peritoneal o en elespacio retroperitoneal. De ésta salidaresulta sangramiento intraabdominal,peritonitis (inflamación del peritoneo ocubierta de la cavidad abdominal) ysepsis (infección generalizada ).

El tratamiento pre-hospitalario involucra lainiciación rápida del manejo del shock ycontrol de la hemorragia con pantalónneumático antishock (en pacientes conindicación adecuada y para protocolo detraslado local) Considerar una act ivareposición de fluídos .

Con el propósito de evaluar el paciente,la superficie del abdomen se divide encuatro

cuadrantes. estos cuadrantes estánformados al dibujar dos líneas, una en lamitad desde la punta del apéndice xifoidehasta la sínf is is pubiana y otra


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perpendicular a esta línea media a niveldel ombligo.

FISIOPATOLOGÍA

Las lesiones de la cavidad abdominalpueden ser causadas por trauma cerradoso penetrantes.

Los traumas penetrantes tanto por balacomo arma blanca son más fácilmentevisibles que el trauma abdominal cerrado.Múltiples órganos pueden ser dañadospor el trauma penetrante de alta energía(arma de fuego), es menos probable conun arma blanca.

La trayectoria del misil tal como una balao el camino de una arma blanca puedenfrecuentemente ser visualizados y puedenayudar a ident i f icar posibles órganoslesionados.

Por anterior, el diafragma se extiendecefálicamente hasta el cuarto espaciointercostal, lateralmente hasta el sextoespacio intercostal y posteriormente hastael octavo espacio intercostal durante laexpiración máxima.

Los pacientes con lesiones penetrantesdel tórax o posiblemente debajo de estaslíneas pueden tener también una lesiónabdominal. Las heridas penetrantes tantoen los flancos como en las nalgas puedentambién involucrar órganos de la cavidadabdominales.

Estas lesiones penetrantes puedencausar sangramiento de grandes vasos uórganos sólidos y perforaciones de unsegmento del intestino.

El trauma abdominal cerrado de losórganosintaabdominales es generalmenteel resultado de lesiones por compresión oruptura.

En lesiones por compresión, los órganosdel abdomen son golpeados entre dosobjetos sólidos tales como el manubrio yla columna vertebral.

Las lesiones por desgarro, rompen losórganos sólidos o vasos sanguíneos en lacavidad porque las fuerzas se ejercencontra los ligamentos de estabilización ylos vasos.,

Por ejemplo, la aorta, el hígado y el bazosangran fácilmente y la pérdida de sangrepuede ocurrir a un ritmo muy rápido.

Las fracturas pelvianas pueden asociarsecon lesiones de la vejiga o de la uretra yson generalmente asociadas con perdidasde importantes volúmenes de sangre.

Las pérdidas de sangre en la cavidadabdominal, independiente de su origen,contribuyen o son la causa primaria deldesarrollo del shock.

La salida de ácidos, enzimas o bacteriasdel tracto gastrointestinal a la cavidadperitoneal contribuyen a un daño adicionalde los órganos y a la peritonitis.

EVALUACION:

El índice de sospecha de una lesión debeser basada en el mecanismo lesional y enlos signos externos tales como equimosiso marcas de golpes.

El sangramiento intra-abdominal debe sersospechado cuando el paciente t ienesignos externos como erosiones, dolor,sensibilidad abdominal o distensión.

No obstante que estos signos y síntomasson indicadores de sangramientoabdominal, hay pacientes que teniendouna hemorragia intraabdominal


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importante que a menudo no muestranestos signos.

El indicador más confiable desangramiento intra-abdominal es lapresencia de shock de origendesconocido.

La respuesta al examen del abdomen enel paciente consciente puede o no serconfiable.

Las fracturas de pelvis o cost i l lasproducen dolor no necesariamenteasociado con una lesión intra-abdominal,sin embargo, el alcohol, las drogas o lasfracturas de columnas puedenenmascarar dichos síntomas.

Además, la sangre fresca en la cavidadabdominal no es irritante del peritoneo yen !a mayoría de los casos, puede nocausar ningún signo de peritonitis.

La cavidad abdominal del adulto puedeacumular hasta 1,5 litros de fluidos antesde demostrar signos de distensión.

En consecuencia, el abdomen puedepresentar cantidades signif icativas desangre no obstante el paciente puedetener un examen abdominalabsolutamente normal.

Tanto en el paciente inconsciente como enel paciente que ha sufr ido lesionescraneanas es extremadamente di f íc i ldeterminar u obtener una respuestaverbal apropiada.

De tal modo, que el Equipo Médico debeatenerse a una impresión inmediata deuna variedad de información que incluyecinemática, energía absorbida,información de testigos y/o evidenciasfísicas. La evaluación de las lesionesabdominales puede ser muy difícil.

Los siguientes son indicadores confiablespara establecer un índice de sospecha delesión intra-abdominal:

- Mecanismo lesional o daño delcompart imiento de pasajero(deformación del volante).

- Signos externos de trauma.- Shock de causa desconocida.- Nivel de shock mayor que el explicado

por las otras lesiones.- Presencia de r igidez abdominal,

resistencia o distensión (un signoraro)

La evaluación del paciente con sospechade trauma abdominal debe incluir losiguiente:

OBSERVACIÓN:

El abdomen debe ser expuesto yobservado para evaluar distensión,contusiones, abrasiones, penetraciones,evisceraciones, objeto (s) empalado (s) ylo sangramientos obvios.

Todos estos signos pueden indicar lesiónsubyacente.

PALPACIÓN:

La palpación del abdomen puede revelardefectos de la pared o producir dolor enel área palpada.

La resistencia muscular voluntar ia oinvoluntaria, la rigidez y / o la sensibilidadde rebote pueden ser indicat ivo decontusión , Inflamación o hemorragia.

Sin embargo el Equipo Médico debe evitarla palpación profunda de un abdomenobviamente lesionado ya que la palpaciónpuede aumentar la hemorragia existenteo empeorar otras lesiones.


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La inestabilidad pélvica está asociada confracturas pelvianas que generalmente seacompañan de sangramiento significativo.La inestabilidad pelviana se evalúa por laaplicación de una presión suave en elanillo pelviano.

La auscultación de los ruidos intestinalesno es una herramienta de evaluación enla fase Pre-hospitalaria.

El Equipo de rescate debe perder tiempotratando de determinar la presencia oausencia de ruidos intestinales ya queéste signo diagnóst ico no altera eltratamiento de la fase pre-hospitalaria.

MANEJO :

El manejo del trauma abdominal es igualindependiente del órgano lesionadoespecíficamente. Las siguientes son lasetapas de mayor valor en el manejo delpaciente con trauma abdominal:

1. Rápida evaluación del paciente y dellugar.

2. Iniciar la terapia básica para el shockincluyendo administración de oxígeno.

3. Apl icar el pantalón neumático antishock (P.A.S) para reducir lahemorragia intraabdominal oretroperitoneal y si está indicado, parael shock cuantificado (presión arterialde 60 milímetros de Mercurio ( mm Hg ).El mayor beneficio de la aplicación del(P.A.S) para el paciente lesionado esla reducción de la hemorragia intra-abdominal.En algunos casos en los cuales el usoestá relativamente contraindicada (talcomo en la evisceración) y si lascondiciones del paciente permanecencriticas y no mejoran, el inflado delaparato puede ser efectuado con laaprobación Médica.

4. Rápidamente inmovilizar y transportaral paciente al hospital apropiado máscercano.

5. Iniciar los cristaloides intravenoso dereemplazo en la ruta hacia el hospitalo al ingreso del Servicio de Urgencia(en caso de no ser rescatado porEquipo de ambulancia).

La intervención quirúrgica sigue siendouna herramienta útil; no debe perdersetiempo en intentos prehospitalarios dedeterminar el lugar exacto de la lesión.

En muchas circunstancias, laident i f icación del órgano específ icolesionado no se revela hasta que elabdomen no ha sido abierto.

El transporte de un paciente con unalesión intra-abdominal a un hospital queno tiene una sala de operaciones y unequipo de cirujanos disponibles anula elpropósito de un transporte rápido.

El hospital que recibe debe ser elegidopor su capacidad de proveer un manejoquirúrgico rápido.

Especial consideración se debe tenercuando se manejan pacientes quepresentan objetos empalados,evisceraciones o que se encuentrenembarazadas.

OBJETOS EMPALADOS.

Dado que remover un objeto empaladopuede causar un trauma adicional severoy el extremo distal del objeto puede estarcontrolando una hemorragia, remover unobjeto empalado en la fase pre-hospitalaria es considerado relativamentecontraindicado.


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Un objeto empalado en el abdomen nodebe ser movilizado ni removido nuncaantes de identificar su forma y localizaciónmediante una evaluación radiológica,debe considerarse sangre de reemplazoy un equipo quirúrgico esté presente ypreparado.

El Equipo de Enfermería debe sujetar elobjeto empalado e inmovilizarlo, ya seamanual o mecánicamente, para prevenirposteriores movimientos ya sea en ellugar o durante el transporte. Si ocurresangramiento alrededor de él se debeaplicar compresión directa alrededor delobjeto contra la herida con la palma de lamano.

El abdomen no debe ser palpado en estoscasos, ya que la palpación puede producirdesgarros adicionales o introducción de lapunta del objeto.

Son innecesarios exámenes posteriorescuando la presencia del objeto indica lanecesidad de una exploración quirúrgica.El P..A .S. está también contraindicado enestos pacientes.

EVISCERACION.

En la evisceración abdominal, unsegmento del intestino u otros órganosabdominales son desplazados a través deuna herida abierta y protruídosextenamente hacia afuera de la cavidadabdominal.

Proteger el segmento de intestino u otrosórganos protruídos de daños posterioresrepresentan un problema especial. nointentar reintroducir los órganoseviscerados hacia la cavidad abdominal.

Dejar las vísceras en la superficie delabdomen o como estén evisceradas.

La mayoría del contenido abdominalrequiere de un ambiente húmedo. Si elintestino y algún otro órgano del abdomenempieza a secarse, ocurr irá muertecelular.

De tal manera, que el contenidoabdominal eviscerado debe ser cubiertocon compresas estér i les que sehumedecen con solución salina (puedeser usada la solución salina intravenosa).Esta cobertura debe ser periódicamenterehumedecida con solución salina paraevitar la deshidratación.

TRAUMA DE LA EMBARAZADA.

El embarazo causa cambios anatómicosy fisiológicos.

Estos cambios afectan las característicaspotenciales de las lesiones. El Equipo deRecate que está procediendo con dos (omás ) pacientes, debe estar alerta a loscambios que ocurren a través delembarazo. El útero continúa creciendohasta las 38 semanas de gestación.

Estos cambios anatómicos hacen al úteroy a su contenido más susceptible alesiones que incluyen: ruptura,penetración, desprendimiento de placentay ruptura prematura de membrana.

La frecuencia cardíaca aumenta a travésdel embarazo, ascendiendo hasta 15 a 20latidos por minuto sobre lo normal, en eltercer trimestre. Esto hace más difícil lainterpretación de la taquicarda..

La presión arterial sistólica y diastólicacae 5 a 15 milímetros durante el segundotrimestre pero se normaliza hacia el finaldel embarazo.

Algunas mujeres pueden tenersignificativas hipotensiones en posición


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supina, está causada por compresión delútero sobre la vena cava infer ior ygeneralmente al iv iada colocando a lamujer sobre su lado izquierdo (decúbitolateral izquierdo).

En la paciente embarazada con traumaabdominal cerrado que requiere deinmovilización en una tabla espinal, éstadebe ser colocada rápidamente sobre latabla y la tabla colocada sobre la camilla.En éste momento, la tabla con la pacienteadecuadamente asegurada a ella, debegirarse hacia la izquierda (posición deinclinación lateral izquierda).

Si la paciente no puede ser rotada, laextremidad infer ior derecha debe serelevada y el útero desplazado hacia laizquierda.

Después de las diez semanas degestación, el gasto cardíaco aumenta enuno a un y medio litro por minuto.

Hay un aumento del 48% del volumencirculante al final del embarazo. Debido aeste significativo aumento, la embarazadapuede perder 30 a 35% del volumensanguíneo antes que aparezcan signos ysíntomas de hipovolemia.

No obstante la marcada protuberancia delabdomen que es obvia al f inal delembarazo, los órganos abdominalespermanecen esencialmente sin cambioscon la excepción del útero.

El intest ino que es desplazadosuperiormente es protegido por el útero enlos dos últimos trimestres del embarazo.El aumentado tamaño del útero comotambién su alto flujo lo hacen susceptiblea lesiones tanto penetrantes comocerradas.

La frecuencia respiratoria no se altera porel embarazo.

Durante el tercer trimestre el diafragma seeleva y puede causar disnea de medianaintensidad, especialmente cuando lapaciente está en posición supina.

La Eclampsia es una complicación tardíadel embarazo que puede simular unalesión cerebral.

Son importantes la evaluaciónneurológica cuidadosa y descubrircualquier asociación pertinente con lahistoria remota.

La peristalsis:

(la propulsibilidad: movimientos muscularesdel intestino) es lenta, de tal modo, que losalimentos permanecen en el estómagomuchas horas después de haber comido.Por ésta razón la paciente embarazada estáen gran riesgo de presentar vómitos ysubsecuentemente aspiración.

Tal como en la paciente no embarazada, laocultación de ruidos intestinales para laevaluación abdominal no es productiva.La investigación de latidos cardiofetales enel lugar del accidente tampoco es útil,porque su presencia o ausencia, no alteralos cuidados pre-hospitalarios.

El rápido transporte a un centro de Traumaes la forma correcta de manejarlo.

La pérdida de sangre por lesión abdominalpuede estar indicada por signos y síntomasmínimos hasta severos de shock.

La condición del feto depende de lacondición de la madre.Sin embargo, el feto podría estar en peligromientras las condiciones maternas y sussignos vitales aparecen estables.


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El objetivo del manejo es esencialmente elmismo que para cualquier paciente queexperimente shock e incluye una especialatención para proveer altos niveles deoxígeno para lograr las necesidades de lamadre y el feto.

La reposición vigorosa de fluidos debeempezarse durante el transporte paraayudar a combatir el shock en la madrecomo en el feto.

Cualquier evidencia de sangrado vaginal origidez en tabla del abdomen consangramiento externo en el último trimestredel embarazo debe poner en alerta al equipode rescate del posible desprendimiento deplacenta (separación de la placenta de lapared uterina) o de ruptura uterina. Puedeocurrir una exsanguinación rápidamente.

Cuando se sospecha una lesión espinal, lapaciente embarazada debe ser inmovilizadacuidadosamente la tabla espinal en 10 a 15grados a la izquierda o elevar la piernaderecha.

No retardar el transporte de la embarazadatraumatizada. Toda embarazada víctima detrauma - aún aquellas que sólo presentenlesiones mínimas - debe ser trasladada,porque cualquier trauma abdominal de laembarazada debe ser evaluado por unmédico.

La adecuada resucitación de la madre es laclave de la sobrevivencia de la madre y delfeto.

RESUMEN.

1. La potencial amenaza de la vida en laslesiones intra abdominales esextremadamente alta. Ninguna otra áreadel cuerpo es más susceptible depresentar hemorragias mayores sin

evidencias físicas aparentes de lesión elpaciente con lesión abdominal puededeteriorarse rápidamente y sinadvertencia.

2. La magnitud específica de la lesión delórgano abdominal es raramenteidentificable en el lugar pre-hospitalario.Por otra parte, la evaluación rápida, laesencial estabilización y el rápidotransporte son las claves para asegurarla mejor posibilidad de sobrevida.

3. El manejo pre hospitalario apropiado delpaciente con sospecha de traumaabdominal requiere de resuscitación conbuena vía aérea y control de lahemorragia.Estos cuidados deben ser iniciados ycontinuados en la ruta a un centroapropiado.

4. El paciente debe ser inmovilizadorápidamente y transportado sin demora.La sobrevida está, frecuentementedeterminada por la duración del tiempodesde el lugar del accidente hasta elcontrol de la hemorragia en el pabellónquirúrgico. No debe gastarse tiempoinnecesariamente en el lugar delaccidente Urgencia efectuando tareasinnecesarias o tareas que pueden serigualmente bien efectuadas en la rutahacia el hospital prolongando éste críticoy oportuno tiempo.

5. Es también esencial transportar elpaciente con trauma abdominal hacia uncentro de Trauma que cuente con unequipo quirúrgico en el Hospital.

6. En el Servicio de Urgencia se debedeterminar el tratamiento definitivo , estoes si el paciente va directo a Pabellón o setrata de una lesión que debe someterse aObservación .Esto se logra con la ayuda de Diagnósticopor imágenes y apreciación clínica.


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TRAUMA TERMICO


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El trauma térmico es la cuarta causa demuerte por Trauma, precedida solo porlos accidentes vehiculares.

Los t ipos de quemaduras var íandepend iendo de l g rupo de edadinvolucrado.

As í , l as quemaduras por l íqu idoscalientes se observa frecuentemente enpreescolares, en tanto que quemaduraspor l lama se ve con más frecuencia enniños mayores.

Las quemaduras del ambiente industrialcausadas por l íqu idos o agen tescáusticos son comunes en los adultos.

Lesiones asociadas al Trauma Térmicoconforman una parte importante de lamorb i l i dad y mor ta l idad de es toscuadros.

La patología pulmonar por inhalación esla mayor causa de muerte.

La lesión química del tej ido pulmonar ylos productos tóxicos de la combustiónson los principales contribuyentes a lapatología pulmonar.

Pacientes mayores o ancianos puedenpresentar graves complicaciones anteel trauma térmico por su capacidad vitalreducida, disminución de la resistenciaa in fecc iones , en fe rmedadarteriosclerótica vascular; hacen que laedad sea un factor importante en sumanejo.

TRAUMA TÉRMICO

LESIONES CUTANEAS POR CALOR(quemaduras)

El calor coagula las proteínas,constituyendo el mecanismo primario delesión por quemaduras.

Las prioridades de tratamiento de losquemados siguen los mismos principios yprioridades de un paciente victima deTrauma:

- Lo primero es detener el proceso dequemadura (térmica o química).

- Se aplica el método A B C D E paraevaluar riesgo vital y determinar sumanejo.

- Finalmente se aplican el tratamiento deurgencia especif ico para lasquemaduras.

De los pacientes que fallecen por lesióntérmica, un porcentaje importante lo hacepor haber inhalado gases tóxicos opropios de la combustión, o por hipoxia,al permanecer mucho t iempo enatmósfera pobre de oxígeno, mas que porla quemadura misma.

No siempre se observan signos y/osíntomas de alarma en los momentossiguientes al accidente, por lo que se


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debe asumir la necesidad de ventilar conaltas concentraciones de oxigeno oventilación asistida.

También el trauma térmico se asociamuchas veces a otras lesiones como:caídas, golpes con otros objetos, heridassecundarias, etc., muchas veces masgraves que las mismas quemaduras.

La piel es órgano más grande de laanatomía y esta compuesta por:

Epidermis:Capa más externa, formada por célulasepiteliales, sin vasos sanguíneos,

Dermis más gruesa, Formada a base de tejido conectivo; enel que se disponen vasos sanguíneos,terminaciones nerviosas, glándulassebáceas y sudoríparas.

Tejido subcutáneo:Combinación de tejido elástico y fibroso,como de tejido graso.

La piel cumple importantes funciones,como barrera protectora del medioambiente extremo, previniendoinfecciones, impide la pérdida de fluidos yayuda en la regulación de la temperatura.

La capa dérmica contiene terminacionesnerviosas que conducen impulsos entre elcerebro y el cuerpo.

Cuando las lesiones térmicas afectan altej ido dérmico, muchas de estasfunciones cesan o disminuyenimportantemente.

Esta capa protectora requiere adecuadapercusión con glóbulos rojos y nutrientespara su función.

La temperatura aparte de coagularproteínas, puede comprometer el f lujosanguíneo.

Las quemaduras tienen característicastridimensionales en su evaluación:

- Extensión- Profundidad- Localización

A estas características se suman otrascondiciones que también sondeterminantes en la cal i f icación degravedad de las lesiones por estemecanismo:

- Edad- Condiciones de salud previas- Afectación de áreas

especiales

El área de superficie que representan lasdiferentes regiones del cuerpo permiteest imar el porcentaje relat ivo al árealesionada, la que varia según el individuocrece y se desarrolla.

REGLA DE LOS NUEVE :

Esta determinación también permitecalcular la cantidad y calidad de fluidos areponer, terapias que precisan de laestimación de la superficie corporal comofactor, riesgo de mortalidad, etc.

EN EL ADULTO:

- A cada extremidad superior se leasigna un equivalente a 9% de lasuperficie corporal.

- La cara anter ior como la caraposterior del tronco 18%.

- El área total de tronco completo(anterior y posterior) es de 36%.


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- A cada extremidad inferior se le asigna18%.

- La cabeza 9%.- El área genital 1%.

(Todas son 9 o múltiplos de 9,exceptuando el área genital,equivalente a 1%).

En un niño (3 a 9 años de edad) lasextremidades superiores, tronco y genitalesse clasifican con el mismo porcentaje quepara un adulto.

Sin embargo, en menor de 3 años, debidoal tamaño de su cabeza (relativamentemayor) y al menor tamaño de susextremidades inferiores, el porcentaje parala cabeza se incrementa a 18%, y elporcentaje para cada extremidad inferiordisminuye a 13,5%. (puede ser útil recordarque el niño comparado con un adulto, un4.5% es sustraído de cada extremidadinferior y este 9% se agrega a la cabeza)

Para quemaduras menores, la mano delprofesional que realiza la evaluación, puedeser usada como guía.

Palma =1% Superficie Corporal

Fisiopatología:

La piel humana no muestra signos de dañocuando es expuesta a temperaturas másaltas que lo normal ( 40ºC) incluso cuandoes por periodos de tiempo relativamenteprolongados.Sin embargo, cuando se la expone atemperaturas más altas por periodos cortosde tiempo o a temperaturas moderadamentealtas por períodos más largos de tiempo,ocurre destrucción tisular.

El mismo principio temperatura / tiempo deexposición es válido para la exposición adistintos grados de frío.

La condición de gravedad de las lesionestambién varia según su localización,extensión y profundidad. Las lesiones en lasmanos, pies, genitales o cara y quemadurasque comprometen toda la circunferencia deuna extremidad, son consideradasprioritarias.

Otros factores claves, considerados en laevaluación son: lesiones por inhalación,tiempo de exposición, temperatura corporalcentral, edad del paciente, su estado desalud previo (antecedentes mórbidos) y lapresencia de otras lesiones.

Evaluación de QuemadurasPotencialmente Críticas

Siete factores importantes en la calificacióndel paciente crítico; quien debe ser derivadoa un Centro de Quemados, cuales puedenser tratados en un Hospital General y queporcentaje de sobrevida pueden tener

1. Profundidad de quemadura

2. Área de superficie corporalcomprometidaa. Extensiónb. Compromiso de áreas criticas

3. Edad del paciente

4. Lesión pulmonara. lnhalación de humob. Productos tóxicos

5.- Lesiones asociadas

6. Consideraciones especialesa. Químicosb. Electricidadc. Monóxido de carbono

7. Enfermedades pre–existentes

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- 103

UNIVERSIDAD MAYOR

AL ÍN

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REGLA DE LOS 9

ADULTO NIÑO

9%

9% 9%18%

1%

18% 18%

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13.5%13.5%


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Profundidad

El primer paso en la evaluación de laquemadura misma es el examen visual,para determinar la profundidad.

Tal evaluación es solo una estimación,dado que la penetración del daño puedeno ser real hasta varios dias después.

Quemaduras superficiales(quemaduras de primer grado)

Tipo A

- Compromete solo epidermis- Piel roja e inflamada, dolorosa al tacto- Generalmente no requiere tratamiento

en la escena

Quemaduras de espesor parcial(quemaduras de segundo grado)

Tipo AB

- Lesión de epidermis y dermis- La piel presenta áreas enrojecidas,

con flictenas y/o lesiones exudativasabiertas

- Gran dolor- Gran pérdida de fluidos – shock

Quemaduras de espesor total(quemaduras de tercer grado)

Tipo B

- Lesión de epidermis, dermis y tejidosubcutáneo (posiblemente masprofundo)

- Se ve acartonada o color pardusco- No es dolorosa (aunque las lesiones

superficiales de su contorno puedendar dolor)

- No hay Ilene capilar

Área de Superficie CorporalQuemada

Se usa la Regla de los 9 o una Tabla deEvaluación de Superf ic ie Corporal,estimando el total de la piel comprometidapor quemadura.Para el cálculo de necesidades derestitución de fluidos, se considera sololas áreas con quemaduras de segundo ytercer grado.

La Edad

Tiene gran impacto en la sobrevida delquemado. Los niños y los de edadavanzada responden mal a la agresión porquemadura por la incapacidad fisiológicaprogresiva del organismo para respondera una agresión masiva.

Esta disminución de sobrevidapuede ser estimada sumando:

Edad+

% Superficie Corporal Quemada

Por ejemplo:60 años + 30% Quemadura = 90%probabilidad de morir.

Lesion Pulmonar

lnhalación de Humo y Tóxicos de la Combustión

Las lesiones por inhalación de humo dancuenta de más de la mitad de las muertespor quemaduras.


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De las víct imas hospital izadas porQuemaduras graves, un 30% presentóintoxicación por humo con lesiones porinhalación.

La vía aérea superior puede ser dañadapor calor directo, especialmente cuandose inhala vapor, vapores tóxicos, vaporesde combustiones incompletos (muchasveces altamente ácidas).

Usualmente el aire no puede transportarsuficiente temperatura como para produciruna quemadura, pero sí el vapor de agua.Este tipo de lesión es la forma de daño alas células de recubrimiento de bronquiosy alveolos.

En estos paciente se debe tener cuidadocon la sobrecarga de fluidos pues puedeagravar el daño pulmonar

Las lesiones, signos y síntomaspulmonares pueden no manifestarsehasta 12 o 36 horas después de la injuria.En términos generales, mientras másprecoz las manifestaciones clínicas, mássevero es el daño producido.

Además una gran variedad de productostóxicos volátiles (como cianidas) puedeser l iberado en la combustión deplásticos, produciendo intoxicación porinhalación.

Lesiones Asociadas

QUEMADURA DE VÍA AÉREA:

Las lesiones por calor seco generalmenteafecta la vía aérea superior, en tanto quelas lesiones de la vía aérea inferior escausada por vapor. Las al tastemperaturas en el tracto respiratorio sedisipa en la nasofaringe y vía aéreasuperior, causando quemadura e

inflamación. La obstrucción de vía aérea,secundaria al edema, puede ocurrir dentrode las 24 horas siguientes. Por ello laintubación temprana debe ser practicadalo antes posible.

Otras lesiones Asociadas que noson quemaduras

Caídas, traumatismo de impacto por altavelocidad, por saltos y lesiones porelectricidad son algunas de las muchasposibilidades.

El shock producido por quemaduraaparece tardíamente.

El shock precoz se produce porhipovolemia, hipoxia o algunas lesionesasociadas. El mecanismo de lesión ha deser considerado y se debe evaluar otraslesiones que puedan causar shock.

En las quemaduras, como en todo trauma,el shock ocurre por una deficiencia delvolumen sanguíneo circulante ydisminución de la oxigenación tisular.

La respuesta del organismo a laquemadura, es la formación de edema.Cualquier quemadura, sin importar sutamaño, producirá edema en el sitio de lalesión. Cuando la quemadura es mayor aun 20% de superf ic ie corporal, loscambios de f luidos desde elcompart imiento vascular a los tej idos(edema), producirá gradualmente unadisminución del volumen circulante, quese detecta con la hipoperfusión de tejidos,hipotensión y signos de shock.

La evaluación hemodinámica del pacienteseveramente quemado puede ser muydif íc i l , la presión sanguínea puederesultar un dato no conf iable y lataquicardia puede ser el primer indicio de


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alteración, pero también puede serrespuesta al dolor que produce unaquemadura de segundo grado.

Frente a la aparición de signos de shock,el manejo estará orientado al tratamientodel un shock hipovolémico.

En paciente anciano puede estar presentela posibi l idad de daño miocárdico(isquemia) por lo que se debe manejar losfluidos en forma precavida.

La reposición de fluidos, la conservacióndel calor (que ha sido interrumpido por laquemadura), la inmovilización de posiblesfracturas, el control de la hemorragia, y elaporte de oxígeno debe ser practicadasegún se requiera.

CONSIDERACIONESESPECIALES

QUEMADURA QUÍMICA:

Ocurre cuando la piel entra en contactocon algún agente cáustico.

En la mayoría de los casos, la dilución dequímicos con grandes cantidades de aguaes la pr imera medida, dado quecontinuará reaccionando y quemandohasta que no sea removido.

No perder t iempo e iniciar el lavadoinmediatamente.

No usar agentes neutralizantes, dado queellos pueden producir más daño por latemperatura generada en la reacciónquímica exotérmica.

El t iempo ni la cantidad requerida deirrigación no puede ser predecida, por lotanto, se inicia desde el primer contactocon el paciente hasta su llegada al centroasistencial que proseguirá con la terapiaadecuada.

Las ropas y utensi l ios contaminadosdeben ser manipulados con precaución ydejado en un lugar apropiado.

Si el químico es conocido, se debeinformar ant ic ipadamente al Hospitalreceptor para el manejo de antídotosespecíficos a la llegada del paciente

Si el químico es polvo seco, se deberetirar con una escobilla suave, antes deiniciar el lavado, disminuyendo así suconcentración.

Los zapatos se deben retirar inicialmentepara evitar acumulación del químico en suinterior y evitar lesiones de los pies.

El operador debe usar protección ocular,facial , guantes de goma y trajeimpermeable, los que deben recibirtratamiento de descontaminación una vezterminado el procedimiento.

La quemadura química de los ojos sedeben tratar con irrigación de grandescantidades de solución sal ina ymantenerla hasta la l legada al centroasistencial. Se puede aplicar anestésicolocal.


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Existen sustancias químicas querequieren tratamientos especiales, por loque se debe acceder a los Centros deControl Toxicológicos disponibles paraobtener el protocolo de atención másapropiado.

Fenol:Químico ampliamente usado en laindustria como agente limpiador.

Dado que no es soluble en agua, se debeusar alcohol para el lavado. Obviamente,cuando no hay alcohol disponible, lairrigación con abundante solución salinaserá apropiada.

Litio y sodio metálico: sustancias quereaccionan con el agua, Iiberando calor yhumo tóxico, por lo tanto, cualquier trozodebe ser removido y puesto en aceite.Después se procede al lavado profuso conagua.

QUEMADURA ELECTRICA

El grado de daño t isular en unaquemadura eléctrica se relaciona con lacantidad de corriente involucrada y tiempode exposición.

La primera pr ior idad en la acción derescate, es determinar si el paciente aunestá en contacto con la fuente eléctrica.Si esto no puede ser asegurado, no toque

al paciente a menos que cuente con elentrenamiento específico para ello.

La descarga eléctrica puede causar parocardíaco por lo que puede ser necesariorealizar maniobras de RCP.

Fisiopatología:

TRES TIPOS DE LESIONESELÉCTRICAS:

1- Quemadura por contacto directo,con paso de corriente a través de lostejidos, causando extensas lesionesnecróticas en su trayecto, explosión detejidos, puntos de entrada y salida dela corriente que se aprecian pequeñasen su superficie pero habitualmenteasociadas a grave daño en nervios,huesos, músculos, vasos sanguíneosy otros órganos, en todo su trayecto.

2- Lesiones por Arco, ocurre porcercanía de la piel a un arco deelectr ic idad, entre dos puntos decontacto.La piel puede estar expuesta atemperaturas de 2500 a 3000ºC,produciendo severas quemaduras.

3- Quemadura por l lamarada; ocurrecuando se ha estado muy cerca a unafuente abierta de electr ic idad,produciendo quemaduras térmica.

Manejo:

El tratamiento inicial de la quemaduraeléctr ica incluye la administración achorro de Solución Ringer Lactato oFisiológica por vía intravenosa.

Esto ayuda a prevenir la falla renal por lael iminación de mioglobul ina, unsubproducto del daño muscular.


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Puntos claves a considerar:

- No se haga parte del circuito eléctrico.- Piense que existe mayor daño tisular

del que aprecia externamente.- Examine buscando lesiones.

óseas y daño de otras estructuras yórganos.

- Administre reposición de volumen paraproteger el riñón de necrosis tubular.

- Monitorización cardiaca por posiblesarritmias.

Intoxicación por Monóxido deCarbono

Debe ser sospechada y tratada en todopaciente que ha sufrido una lesión térmicaen un espacio confinado, independienteque el paciente tenga o no síntomas.

Los síntomas incluyen alteración de laconciencia, de déficit neurológico, cefaleasevera; color rojo cereza de la piel y/ocianosis asociada a disfuncióncardiorespiratoria.

El monóxido de carbono es un gas sinsabor, olor ni color, no causa traumadirecto a la vía aérea, pero tiene 200veces mas afinidad que el oxigeno por lahemoglobina.

Dado que la vida media de lacarboxihemoglobina es relat ivamentelarga, ante la sospecha de intoxicaciónpor CO, se debe tratar al afectado conaltas concentraciones de oxigeno.

Esto eleva la presión parcial de oxigenoarterial, (paO2), facilita el desplazamientodel CO de la molécula de hemoglobina ymejora la restauración de hemoglobinacon oxigeno.

Con una FIO2 de 100%, la vida media dela carboxihemoglobina sera reducida desobre 4 horas a 40 o 60 minutos.

El paciente debe ser derivado a un centrode quemados en un tiempo razonable.Pacientes con altas concentraciones deCO (mayor de 30), pueden requerir terapiacon oxigeno hiperbárico .

Enfermedades preexistentes

La condición de salud previa esdeterminante en el pronóstico y resultadosde una quemadura, por la probablesepsis, reposición de grandes volúmenes,edema pulmonar, múlt iplesprocedimientos invasivos, estadíaprolongada, disminución del control de losmecanismos reguladores de temperatura,los injertos de piel , son parte de larecuperación de un quemado.

Cualquier alteración cardiovascular, renal,metaból ica, hormonal, digest iva,respiratoria, inmunológica, etc. puedetener un impacto negativo en el pronósticodel paciente.

Lesiones Críticas que requiereUnidad de Quemados

Pacientes con quemaduras severas, conenfermedades asociadas, deben seringresados en una Unidad de Quemados.Esto mejorará las probabi l idades desobrevida, las secuelas y reducirá lascomplicaciones.

La Asociación Americana de Quemadurasha desarrol lado una l ista de talescondiciones:

1.- Quemaduras complicadas con lesiónde tracto respiratorio.


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2.- Todas las quemaduras de la cara.

3.- Quemaduras de más de 30% deextensión, de cualquier profundidad.

4.- Quemaduras de tercer grado con másde un 10% extensión.

5 - Quemaduras de consideración,causadas por químicos.

6- Todas las quemaduras eléctricas.

7.- Quemaduras con lesiones asociadas(Ej.: fractura).

8.- Quemaduras en lactantes, ancianos yen enfermedades preexistentesimportante.

9.- Quemaduras de manos, pies ygenitales (debido a la potencial pérdidade función).

Evaluación de la situación

A la llegada de la escena, es fundamentalla evaluación del incidente y controladoslos riesgos, otorgando seguridad al equipoy lesionados.Se debe manejar el proceso de laquemadura para detener la progresión deldaño tisular

Evaluación Primaria

Se debe prestar especial atención a lapreservación de la vía aérea, incluyendola búsqueda de signos de lesiones porinhalación como:

- quemaduras de cara y tronco alto,- nariz y boca, pilosidad facial y nasal

chamuscadas,- esputo carbónico, ronquera, estridor.

La intoxicación por humo (CO) y laslesiones respirator ias deben serconsideradas cuando la exposición alcalor ha a ocurr ido en espaciosconfinados.

Una vez asegurada la vía aérea, se evalúaotros signos, incluyendo frecuencia depulso, esfuerzo respiratorio, color de lapiel y nivel de conciencia.

Dado que el grado de daño pulmonar olar ingeo no puede ser exactamentecuantificado en la escena, se presume yse inicia oxigenoterapia en altasconcentraciones (sobre 85%).Así mismo, otras lesiones con riesgo Vitalhan de ser observadas

Evaluación Secundaria(Exámenes detallados y

progresivo)

Cuando tenga controladas las situacionesque const i tuyen r iesgo vi tal y puedatrabajar en un ambiente seguro, libre deriesgos; se evaluara al paciente decabeza a pies, reevaluando ypesquisando otras lesiones, situaciones ycondiciones de salud previa.En esta etapa se localizan los sitios paraobtener vías venosas.

Manejo de las Quemaduras

Vía aérea y Respiración.

Todo paciente, consciente o inconsciente,que haya sufrido un trauma térmico, debeser oxigenado con altas concentraciones,vigi lando la vía aérea y la funciónrespiratoria. El CO y la cianida respondena FIO2 lo más cercano a 1.0.

El paciente estable, con vía aérea y reflejofar ingeo conservado se le administra


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Oxigeno y se monitor iza su funciónventilatoria.

La intubación traqueal prematura debe serconsiderada en quemaduras por vapor oquímicos, por la alta posibilidad de llegara un edema laringeo.

Aun cuando la intubación traqueal puedarequerirse, por el edema de la estructuralaringea, solo puede permitirse un intento,real izado por la persona con másexperiencia en la técnica. Existe una altaposibi l idad de lar ingoespasmo enpacientes con laringe lesionada por calor.

En paciente apneico o hipóxico, laintubación debe ser pract icadatempranamente, para permit i r laventilación con presión positiva y prevenirla aspiración.

Si el paciente tiene reflejo laringeo, sedebe optar por una intubación desecuencia rápida o una intubación nasala ciegas.

En pacientes con quemadurasacartonadas que rodea el tórax, limita laexpansión torácica pudiendo requerir unaescarectomía de urgencia ( incisionesquirúrgicas en el tejido quemado) parapermitir una mejor expansión torácica.

Circulación

La disminución del volumen sanguíneoasociado a la quemadura no ocurre en elperiodo inmediato a la quemadura,generalmente pasan 6-8 horas para quecomience a desarrollarse este t ipo deshock.

El shock presente en la escenageneralmente es debido a otras causas.

El manejo de la hipovolemia debe incluir:Administración de soluciones (RingerLactato o Fisiológica) intravenoso, achorro, a través de catéteres de grancalibre.

La apl icación de los pantalonesneumáticos anti shock no es de elecciónen el control del shock del quemado.

La extremidad superior no quemada es laalternativa para obtener accesos venososa menos que ambas extremidades esténafectadas. En este caso la l íneaintravenosa se puede colocar a través deun área quemada.

La fórmula de Parkland es apropiada paracalcular la reposición de fluidos en la faseprehospitalar ia, dado que no esdependiente de la información delaboratorio.

Su nombre proviene del HospitalParkland, en Dallas, Texas, donde fuedesarrollada. Esta formula indica que elpaciente debe recibir 4 cc. de liquido enlas primeras 24 horas, por cada 1% desuperficie corporal quemada de 2° a 3°,por kilo de peso del paciente. La mitad deesta cifra debe ser administrada en lasprimeras 8 horas.

4 cc. x Superficie quemadax Kg. peso / 2 =

MANEJO DEL DOLOR

El dolor que produce una lesión porquemadura esta relacionada directamentecon la profundidad de ella.

Las quemaduras de 3er. grado, sonindoloras, por la destrucción de las


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terminaciones nerviosas; sin embargo, lasquemaduras de 2do. grado provocan grandolor. El dolor de una quemadura de 3er.grado se produce por la asociación a lasquemaduras de 2do. grado.

Analgésicos como Morfina u Oxido Nitrosopueden ser usados para aliviar el dolor.

Dado que la morf ina puede causarvasodi latación y ambos analgésicospueden inducir depresión respiratoria, suuso de ellos debe ser muy cuidadoso,especialmente frente a cuadros de shocko problemas respiratorios asociados.

Todos los analgésicos debenadministrarse por vía endovenosa. Otrométodo para aliviar el dolor es enfriar lalesión con compresas húmedas y frías,cubriendo un máximo de 10% desuperficie corporal quemada por 10-15minutos a la vez.

Aunque no hay evidencias que estamedida produzca al iv io del dolor, lasensación de refresco tiene un beneficiopsicológico para el paciente. Igualmente,dado los problemas del paciente quemadopara regular temperatura, se debe tenercuidado en contr ibuir a un cuadro dehipotermia.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAQUEMADURA

El objetivo es prevenir un mayor daño einfección.

Remueva toda la ropa alrededor de laquemadura, sin intervenir directamentesobre las lesiones (no retire elementosadheridos a la herida).

Proteja las zonas dañadas con paños osábanas estér i les, secas, sin apl icar

soluciones o ungüentos. No abrir lasflictenas. Si hay sangrado activo, use unvendaje compresivo. Evalúe y manejetodas las lesiones asociadas, antes decubrir el área quemada.

No practicar debridamiento en la escena.Trasladar a Centro Asistencial , depreferencia con Unidad de Quemados.

RESUMEN :

Quemaduras y lesiones

relacionadas:

Considere al gran quemado como unpolitraumatizado y proporcione un manejoen este sentido.

- Primero controle los riesgos presentesen la escena.

- Mantener vía aérea permeable (equipovía aérea preparado).

- Paciente con sospecha de Iesiones porinhalación debe recibir oxigeno enalta FiO2.

- Iniciar reposición de volúmenes (laprimera causa de shock en el granquemado es la hipovolemia).

- El shock precoz se debe a otraslesiones. Ident i f íquelo e inicie sutratamiento.

- La mayoría de las quemadurasquímicas deben ser i rr igadas congrandes cantidades de agua.

- El quemado debe ser derivado sindemora al hospital más apropiado.

- Evite la hipotermia.- En el politraumatizado grave, primero

trate el trauma y los efectos sistémicosde la quemadura y después laquemadura.


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LESIONES SISTEMICAS PORCALOR

La tempera tu ra corpora l e levada ,der i vado de fac to res amb ien ta lesexternos o fuentes endógenas, puedeproducir un gran malestar hasta l legara causar la muerte, a l sobrepasar lacapacidad del organismo para disiparcalor, tal como: “calambres por calor”,“fatiga por calor” y “golpe de calor”.

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres por calor generalmenteocurre a individuos en reposo, pero quehan practicado gran esfuerzo físico ent iempo de ca lo r, s in una adecuadarehidratación de líquidos y electrolitos.

Los electrolitos que más se pierde entales casos son Sodio y Potasio. (Sepuede perder entre 15 y 20 gramos desodio en una actividad muscular pesadaen ambientes muy calurosos).

Es tos pac ien tes re f ie ren ca lambresmusculares en extremidades inferiores,espa lda , abdomen o ex t remidadessuperiores.

MANEJO:

- Retirar al paciente del ambiente caluroso- Estirar suavemente el músculo- Administrar líquidos y electrolitos

FATIGA POR CALOR

Se produce por pérdida excesiva delíquidos y electrolitos a través del sudor,sin una adecuada reposición de liquido,cuando se ha expuesto en formaprolongada a elevadas temperaturas.

La actividad física durante ese períodopueda aumentar la pérdida de líquidos, alpunto de causar hipovolemia.

Los signos y síntomas son los de unadeshidratación.

EVALUACION:

El paciente manifestará nauseas, mareos,ansiedad, confusión.

Se pueden sentir mejor mientraspermanecen acostados, pero se sentiránmuy mareados al intentar pararse osentarse (hipotensión ortostática). Su pielgeneralmente estará fr ía, húmeda ypegajosa.

La sudoración profusa es rara.La frecuencia respiratoria esta aumentaday el pulso será taquicárdico y débil enarteria radial.La presión sistólica puede ser normal oestar levemente disminuida.El test ortostático de signos vitales serápositivo.La temperatura corporal central puedeestar normal o levemente elevada.

MANEJO:

Es similar al de un paciente hipovolémico,en un ambiente fresco en vez de unotemperado; administrando solucionesRinger o Fisiológica vía endovenosa,durante el trayecto al hospital ,monitoreando frecuentemente sus signosvitales.

GOLPE DE CALOR

Ocurre cuando hay una pérdida súbita dela capacidad del organismo para controlarla temperatura corporal, inducida por un


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“golpe de calor clásico” o “golpe de calorpor ejercicio”.

El golpe de calor clásico afecta másfrecuentemente a los ancianos enambientes muy calurosos y pocoventilados.

El golpe de calor por ejercicio proviene deuna combinación de elevada temperaturaambiental y act iv idad f ísica, lo querápidamente eleva la producción internade calor, al punto en que el organismo nopuede regular la pérdida o ganancia decalor.

Bajo ciertas condiciones, con unahumedad sobre 75%, el cuerpo no escapaz de perder temperatura a través delmecanismo de sudoración.

Los atletas que practican en ambientes dealta humedad están muy propensos a ungolpe de calor por ejercicio.

Si esta condición no es reconocida einmediatamente manejada, la temperaturacorporal puede subir sobre 41-42°C y lamuerte es inminente.

EVALUACION:

Presenta piel roja y caliente. Puede o no,estar sudando, dependiendo de si se tratade un Golpe de Calor Clásico o porEjercicio. La presión arterial puede estarelevada o disminuida y el pulso estaquicárdico y débil.

El nivel de conciencia puede variar entreun estado de confusión a inconciencia,pudiendo llegar a presentar fenómenosconvulsivos.

Las clave del reconocimiento de estascondiciones está en la elevación de

temperatura corporal y la alteración deconciencia.

MANEJO:

El golpe de calor es una real emergencia.Mientras más alta es la temperatura y mástiempo permanece con la temperaturacorporal elevada, la situación se tornarámás destructiva y mortal, principalmentecuanto más anciano sea el paciente.Niveles que un paciente pediátrico puedetolerar más permanentemente.

El manejo consiste en enfriar rápidamenteal paciente con cualquier mediodisponible.

El agua helada (con hielo) apl icadadirectamente sobre el paciente,principalmente en axilas, ingles y cuello,es lo más rápido. Si no hay hielodisponible, usar agua fría o alcohol.

LESIONES Y SITUACIONESRELACIONADAS CON EL FRIO

La situación clínica de las lesiones por fríogeneralmente no son tan dramáticas comolas generadas por calor.

La extensión de la lesión cutánea y tejidosubyacente puede ser mucho mássuperf icial en una lesión por frío queaquella de similar apariencia producidapor el calor.

La pérdida de calor se debe a latransferencia de calor (calorías) de uncuerpo a otro o de un cuerpo a laatmósfera. El intercambio calórico ocurrea través de mecanismos de: convección,conducción, evaporación y radiación.El 40% de la pérdida calórica del cuerpo,se produce por la cabeza y cuello.


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SITUACIONES CUTANEASGENERADAS POR FRIO

Se observan l imitadas a áreas como:dedos, ortejos, manos, pies, cara y orejas,que son lugares donde hay una relaciónsignificativamente diferente entre el áreade superf icie y el volumen sanguíneocirculante, además de estar másexpuestas, haciéndolas más susceptiblesa lesiones por frío.

La lesión más común es la mascada decongelamiento (frostbite) resultante de laexposición a temperatura decongelamiento o infecciones.

La respuesta corporal para reducir lapérdida de temperatura es reducir el flujosanguíneo, para disminuir el intercambiocalórico con el ambiente, comprometiendosecundariamente la condición circulatoriahacia las extremidades.

Hidrocarburos líquidos, como Gasolina,puede causar congelamiento inmediato sise derrama sobre piel expuesta atemperaturas bajo 0º C, debido a surápida evaporación y conducción.

También puede haber congelamientoinmediato cuando un objeto metál icoextremadamente frío entra en contactocon piel temperada húmeda, debido a larápida conducción.

TIPOS DE CONGELAMIENTO

El congelamiento local enmascada se divide en dos tipos:

- Superficial- Profundo

En el congelamiento superficial,

el paciente sentirá dolor moderado o unasensación de quemadura en la extremidadafectada, que más tarde se puedetransformar en adormecimiento.La piel del área afectada aparecerágrisácea o amarilla. Al aplicar presión conlos dedos, el tej ido se siente suave ymaleable, como tejido normal.

En el congelamiento profundo,

el paciente no reconoce o no reacciona ala sensación de adormecimiento de laextremidad.Si el congelamiento tisular continua, elárea afectada adopta una aparienciacerea. Las partes congeladas se ponen duras yno es posible hacer pliegues en el tejidoafectado.Mientras más largo el período de tiempoque permanezca congelada la extremidady mientras más helado esta el ambientemayor sera el daño tisular.

La evaluación real del congelamiento localprofundo no se puede determinar hastaque la región se haya descongelado y elorganismo haya iniciado la reparación deldaño.

EVALUACIÓN Y MANEJO:

La evaluación prehospitalar ia delcongelamiento local superficial se hacereconociendo el antecedente deexposición a temperatura extrema, lasensación de adormecimiento de zonasexpuestas o la observación de un«parche» de piel decolorada.

Con una palpación suave se comprobarási el tejido subyacente está depresible oendurecido.


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El paciente manifestará dolor cuando semanipula el área.En el congelamiento profundo, el áreaestará entumecida y generalmente no esdolorosa cuando se palpa o comprime.

El tratamiento inmediato se inicia con laremoción del paciente desde el ambientehelado a un área temperada.

El congelamiento local superficial se tratacolocando el área afectada junto a unasuperficie tibia (por ejemplo: cubriendo lasorejas congeladas con manos calientes ocolocando los dedos afectados bajo lasaxilas.

El congelamiento superficial se maneja atemperatura corporal normal.

Los cuidados prehospitalarios para elcongelamiento profundo están referidos aestablecer medidas de soporte vital einmediato traslado a un hospital.

Al paciente se le puede proporcionarlíquidos calientes a beber (no bebidasalcohólicas) dependiendo del nivel deconciencia y la presencia de otraslesiones.

El uso de tabaco (cigarrillos, tabaco demascar o parches de nicotina) deben serprohibido, dado que la nicotina producemayor vasoconstricción.

La recuperación de un congelamientolocal profundo, debe ser realizado en unhospital, sometiendo las zonas afectadasa un proceso de inmersión en aguatemperada, entre 38.5° a 42° C.

Este proceso es muy doloroso por lo quees necesario administrar analgésicosendovenosos.

Si los intentos por descongelar se haniniciado fuera de un centro hospitalario ypor alguna razón, la extremidad serecongela, se puede instalar gangrena yllevar rápidamente a una amputación.

La mascada de congelamiento seclasifica en cuatro grados, semejante a laclasificación de las quemaduras, donde elcongelamiento superficial es clasificadocomo 1º grado y el de 4° grado es el mássevero, pudiendo desarrollar gangrenamuy precozmente después dedescongelar.

Cada dedo debe ser cuidadosamenteseparado con algodón para reducir lairr i tación de la piel y disminuir laposibilidad de que los dedos se peguenunos con otros. Si hay presencia deflictenas, es recomendable no puncionarlas

SITUACIONES SISTEMICASPRODUCIDAS POR FRIO.

La hipotermia se ha definido como lacondición en que la temperatura corporalcentral (CORE) esta bajo los 35°C ypuede afectar a individuos sanos que hanestado expuestos a condiciones de bajatemperatura sin protección (HipotermiaPrimaria) o desarrollarse secundariamentea una enfermedad del paciente (HipotermiaSecundaria).

ANATOMIA, FISIOLOGIA YFISIOPATOLOGIA.

Hay variables que pueden producirhipotermia en los seres humanos, comolas condiciones ambientales que puedel legar a comprometer el estado deconciencia. En tales casos, el pacientedepende de otros para el reconocimientode su condición.


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Si esta no es pesquisada y tratada, lamuerte es inminente.

Cuando la temperatura central corporalcae por debajo de los 35°C, la frecuenciacardiaca, el esfuerzo respirator io, lapresión sanguínea y el flujo sanguíneocerebral comienza a disminuir.

La musculatura esquelética comenzarácon calofríos en un intento por producircalor, cesando si la temperatura centraldisminuye a menos de 32°C.

Las alteraciones cardiocirculatorias y eldéficit de oxigenación muscular causadopor los calofríos, lleva a la hipoxia celular,aumentando el ácido láct ico y unaprobable acidosis metabólica.

En este momento puede ocurr irincontinencia urinaria (diuresis fría).

El sistema nervioso central secompromete progresivamente, las pupilasse ponen fijas y midriáticas. El corazóncomenzará con f ibr i lación auricular atemperaturas entre 32° y 28°C.

Cuando la temperatura llega a los 28 -25°C, la estimulación física del corazón(RCP o movimientos bruscos) puedeproducir fibrilación cardiaca.

Temperaturas bajo 25°C generalmentecausan la muerte al coexistir fallas de lafunción cardiaca y respirator ia, condesarrol lo de f ibr i lación ventr icular yedema pulmonar.

Igualmente no se debe asumir la muertedel paciente hasta que haya sidorecalentado y aun así no de signos devida. (EKG, pulso, respiración yevaluación neurológica).

La severidad de la hipotermia estádeterminada por la temperatura corporalmás baja que se pesquise.

Se clasifica en:

Moderada:Temperatura igual o mayor a32°C

Profunda:Temperatura menor de 32°C

La duración de la exposiciónque contribuye a lagravedad de la hipotermia sedivide en 3 categorías.

Aguda:exposición de hasta 1 hora

Subaguda:exposición desde 1 hora hastaun día.

Crónica :exposición de más de un día

La vestimenta de protección al frío y elt iempo de exposición, desarrol lará ladiferencia que se encontrará entretemperatura corporal peri fér ica ytemperatura corporal central (core).

Mientras más larga sea la exposición delpaciente al frío más cercanas estaránambas temperaturas.

Con tiempo de exposición mínimo, antesdel recalentamiento, los niveles deglucosa sérica se mantienen normales o


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l igeramente elevados, permit iendo unadecuado metabolismo aeróbico.

Con metabol ismo celular normal laproducción de ácido láctico y el balanceácido base permanecen dentro de limitesnormales.

A medida que la exposición se prolongacomo en las condiciones subaguda ycrónica, la temperatura de core (central)se aproxima a la temperatura periférica,desarrollándose hipoglicemia y acidosis,amenazando el metabolismo aeróbico.

Cualquier paciente puede desarrol larhipotermia profunda en un periodo cortode tiempo.

SITUACIONES DE HIPOTERMIA

1.- Hipotermia por inmersión o porexposición a lluvia con «vientos fríos»(con temperaturas inferiores a 21ºC)son generalmente causante dehipotermia aguda.

2.- Hipotermia por sumersión es lacombinación de hipotermia e hipoxia.

Pacientes ahogados en aguas frías hantenido resucitaciones exitosas, sindaño neurológico hasta por 66 minutosde exposición.

Al ref lejo mamífero de apnea, queinvolucra la detención instintiva de larespiración y la disminución defunciones vi tales y metaból icas seatribuye la posibi l idad de sobrevidapara estos pacientes.

También el fr ío protege el sistemanervioso central de los efectos dañinosde la hipoxia cerebral.

También influye en el pronóstico de unpaciente la edad, el t iempo desumersión, la temperatura del agua(mientras más fr ía está el agua,mayores serán las posibil idades desobrevida), los esfuerzos por sal i r(individuos intoxicados por alcohol ydrogas generalmente luchan menos,producen menos desecho toxicometaból ico y generalmente sonrecuperados), la pureza del agua, lacalidad de RCP y otras lesiones oenfermedades que el paciente tenga.

3.- Hipotermia rural, relacionado con laexposición protegida, generalmenteindividuos sanos que part icipan endeportes de aire libre, sobreexpuestosa bajas temperaturas.

4,- Hipotermia urbana, muchas vecespasa desapercibida o ignorada por lapresencia de otras lesiones oenfermedad.

Debe ser sospechada en lossiguientes casos:

- Recién nacidos y lactantes.- Lesiones / enfermedades relacionadas

con alcohol.- En Uso / abuso de drogas.- Todos los ancianos.- Enfermedades como hipotiroidismo,

cardiopatías y diabetes.- Quemados.- Desnutrición.- Vagabundos.

EVALUACIÓN

Siempre se debe sospechar hipotermia,incluso en condiciones ambientales queno son muy sugerentes.


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La temperatura rectal no es tomada enescena como norma y los termómetrossolo leen desde 34.4°.

Los calofríos y el nivel de conciencia delpaciente con hipotermia moderada(temperatura del core, mayor de 32ºC)van a presentar alteración de concienciacaracterizada por compresión, lenguaje ydeambulación alterada.

Sus reacciones serán lentas ygeneralmente son encontrados sentadoso recostados.

Cuando la temperatura del core cae bajo32°C, se presenta hipotermia profunda yel paciente no se quejará de fr ío, notendrá escalofrío y su nivel de concienciaestará al punto de la inconciencia y elcoma. La reacción pupilar estará muydisminuida y midriáticas.

Los pulsos peri fér icos disminuidos oausentes y la presión sistólica puede serbaja o no pesquisable. La respiraciónpuede estar disminuida a 1 o 2 por minuto.El EKG puede mostrar fibrilación auricularo ventricular.

MANEJO

El manejo prehospitalario del pacientehipotérmico consiste en evitar una mayorpérdida de calor, manejo cuidadoso delpaciente (sin movimientos bruscos),evacuación rápida, e inicio delrecalentamiento.

El vehículo de traslado debe estartemperado; se retiran las ropas mojadasy se cubre el paciente con frazadascalientes. Si esta consciente, se puedeadministrar bebidas calientes.

Administrar soluciones intravenosascalientes (40°C)

No aplicar compresas o bolsas de aguacal iente ni real izar masaje en lasextremidades.

El recalentamiento de extremidades queaumenta la circulación periférica antesque se recupere la temperatura corporalcentral , puede generar acidosis ehiperkalemia e incluso, puede disminuir latemperatura del core (central) . Estocomplicaría la reanimación y puedeprecipi tar una f ibr i lación ventr icularrefractaria.

La frase «Ellos no están muertos, hastaque estén recalentados y muertos», fueacuñada específicamente para pacienteshipotérmicos.

Todos los esfuerzos por reanimar elpaciente deben mantenerse hasta que lamuerte cerebral sea comprobada contemperatura del core normal.

En el paciente intensamente hipotérmicola manipulación debe ser muy suave ycuidadosa. Se debe mantener monitoreocardiaco para evaluar la act iv idadeléctr ica del corazón. Si muestracualquier t ipo de act iv idad eléctr icaorganizada, no inicie RCP.

Independientemente si existe o no pulsopalpable, la RCP generalmente precipitafibri lación ventricular. Si, se pesquisafibrilación ventricular, inicie RCP de lamanera habitual y prosiga hasta surecalentamiento y desfibrilación.

Los pacientes victimas de sumergimiento,deben ser tratadas como cualquier víctimaahogada, con RCP inmediata (si alpaciente no tiene pulso ni respiración), yprocedimientos de soporte cardiaco vitalavanzado.


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Pacientes con hipotermia profundapueden estar solo bradicárdicos, en ellosno se debe usar elementos para abrir lavía aérea como cánula orofar ingeas,tubos endotraqueales, obturadores amenos que se pesquice f ibr i laciónventricular en EKG y la RCP se hayainiciado.

Se puede administrar oxigeno conmáscara, pero su utilidad en plena etapade hipotermia severa es cuestionable,aunque t iene un mayor beneficio laadministración de oxigeno temperado.

En paciente profundamente hipotérmico,la desfibrilación y la terapia farmacológicade soporte cardiaco vital avanzado puedeno tener efecto, debido a la bajatemperatura del core.

En condiciones excepcionales de tenerque recalentar al paciente en el lugar dela escena, este debe ser puesto en unatina o similar, l leno con agua caliente(40°C).

Las extremidades deben quedar fuera delagua, para que la temperatura del core serecupere pr imero, evi tando ladescompensación por hipotensión centraly la aparición de fibrilación ventricular.


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CAPITULO 9

TRAUMA DE EXTREMIDADES


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El trauma de las extremidades, constituye eltipo de lesiones traumáticas más comunes yque raramente amenazan la vida delpaciente.

Producen graves consecuencias cuando hayhemorragia exanguinante, la cual puede serabierta o cerrada.

La prioridad en los pacientes con lesionesen extremidades es siempre la vía aérea ycolumna cervical, la ventilación, circulacióny control de la hemorragia, el estadoNeurológico.

La presencia de alguna fractura expuesta oluxofractura de apariencia muy impactante,no debe distraer la atención en los pasos dela Evaluación inicial.

El paciente con trauma múltiple que debe sertrasladado rápido al Hospital, debe sercolocado en tablero largo, asegurando laextremidad lesionada en posición anatómicasi no es posible establecer una completainmovilización.

En caso que la extremidad se encuentre enuna posición totalmente fuera de su eje, nodebe ser forzada, se debe inmovilizar endicha posición. Solo se debe reducir cuandono hay resistencia y la maniobra resulta fácil,ésta debe ser realizada por una personaentrenada.

Determinar el mecanismo de lesión y laenergía involucrada es un aspectoimportante durante la Evaluación.

En el paciente que sufre una colisión en auto,el tipo de impacto hace orientar la búsqueda

TRAUMA DE LAS EXTREMIDADES

de lesiones como se estudió en el Capítulode Cinemática.

Fracturas:las fracturas de los huesos de la pelvis y delas extremidades constituyen el mayorproblema para el equipo de Emergencias,debido a que están asociadas asangramientos que pueden llevar al shockhipovolémico.

Otras lesiones graves que requieren cuidadoespecial son las amputaciones y losaplastamientos de extremidades.

Las fracturas generalmente presentan dañoen los vasos sanguíneos, músculo, tendonesy en general en las estructuras blandas quesoportan la extremidad. Puede ocurrirtambién daño neurológico.

El hueso fracturado produce gran dolor ycontractura defensiva, al inmovi l izaradecuadamente, el dolor se alivia y lacontractura disminuye .

Los movimientos del hueso fracturado,pueden lesionar los tejidos vecinos, inclusouna fractura cerrada puede transformarse enexpuesta con los consecuentes riesgos ydificultades en el tratamiento y rehabilitación.

FRACTURAS CERRADAS:

estas fracturas pueden estar alineadas odesplazadas e incluso conminuta(fragmentos óseos). La característica comúnes que la piel no se ha discontinuado o seael tejido de la piel aparece indemne.


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Cualquier herida por pequeña que sea,puede marcar la diferencia entre una fracturacerrada y una abierta; el hueso puede salir,perforar la piel y luego volver a entrar, o seano vemos hueso en la superficie.

Las fracturas cerradas, producenacumulación de sangre en loscompartimientos de la extremidad, dandoorigen a un cuadro complicado que es elSíndrome compartamental.

Una fractura cerrada en la pierna puedeacumular unos 500 ml. de sangre. Unafractura de fémur puede acumular entre1000 y 2000 ml. de sangre.

La fractura de pelvis podría acumularvolúmenes mayores de sangre que losmencionados y conducir rápidamente alShock.

FRACTURAS EXPUESTAS:

la piel ha sido lesionada, aunque sea unpequeño orificio que aparenta ser unaerosión. Esta herida es causada por unapunta de hueso fracturado.

Esta laceración no causa gran hemorragia.No se debe intentar introducir el hueso omover la piel para que lo cubra.

Las complicaciones de estas fracturas estándadas por la hemorragia, daño del músculo,nervios, vasos sanguíneos y lacontaminación de la herida y del hueso.

LUXACIONES :

Lesiones que involucran músculos yligamentos, cualquier movimiento producirágran dolor y contractura muscular.

Las luxaciones son separaciones de doshuesos que se encuentran articulados por losligamentos y los musculos.La luxación produce inestabilidad y grandolor.Las luxaciones de rodi l la const i tuyenlesiones graves, generalmente comprometenvasos y nervios, pudiendo inclusocomprometer la viabilidad de la extremidad.

AMPUTACIONES:

cuando el tejido de una extremidad estotalmente separado, pierde toda posibilidadde oxigenación y nutr ic ión celular.Inicialmente la hemorragia es severa, peroel organismo responde con sus mecanismosde vasoconstricción y el sangramiento sehace mínimo.

La extremidad amputada debe ser trasladadajunto con el paciente al Hospital en una bolsadentro de un contenedor frío, esto diminuye


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el metabolismo anaeróbico prolongando elperíodo de viabilidad de la extremidad.

SINDROME COMPARTAMENTAL:

ocurre cuando los vasos son comprimidosdentro de los compart imientos de laextremidad.

La falta de oxigeno puede provocar hipoxiade los tejidos, generando un metabolismoanaeróbico.

Si esto se prolonga por algún tiempo, puedellegar a la isquemia tisular.

Los hematomas importantes tambiénpodrían generar un SíndromeCompartamental, el edema de unaextremidad también podría generar el mismosíndrome.

Evaluación:

Primero:Manejar los problemas que amenazan la vidadel paciente.

Segundo:Manejar los potenciales problemas quepueden amenazar la vida del paciente.

Tercero: Manejar cualquier otra condición que notenga riesgo vital, inmovilizar extremidades.

HEMORRAGIA ARTERIAL:

En general las hemorragias arterialesexternas son fácilmente detectables y secontrolan con una compresión directa sobreel punto sangrante.

Luego se puede aplicar vendaje compresivopara mantener la hemostasis durante eltraslado.

En caso de fracturas, se puede aplicar laférula de inmovilización sobre el vendajecompresivo.

En el caso de sospecha de hemorragiaarterial interna en la extremidad, puedeaplicarse una férula que comprima la zonade sangramiento, esto evitará que la sangresiga fluyendo a una presión determinada porla resistencia de los tejidos anexos.

En las fracturas de pelvis está indicado elPantalón Anti Shock para controlar elsangramiento, el hecho de aplicar unapresión externa , disminuye el volumensangrante.

Férulas de Inmovilización:

Existen varios tipos de férulas

Férulas rígidas:Están previamente diseñadas y tieneuna forma determinada que muchasveces no se ajusta a la anatomía delpaciente.

Férulas Semirígidas:

Estas se pueden ajustar de acuerdo a lascaracterísticas del paciente.Existen las durables y las desechables.


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Férulas Neumáticas:

Estas de inflan una vez colocadas alpaciente, tiene la ventaja que sirvencomo vendaje compresivo en caso dehemorragia. Sus desventajas es que sonde corta duración, se pinchan o rompencon facilidad.Los sistemas de cierre sufren deteriororápido.

Férulas con Gel:Dichos elementos contienen un gel ensu inter ior, deben mantenerserefrigeradas o en un contenedor térmicocon hielo. Tiene válvula para el inflado.Están diseñadas en especial para tobilloy rodi l la, se ut i l izan en camposdeportivos.

Férulas con Tracción:

estas poseen un mecanismo de traccióny estan indicadas en las fracturas defémur. Se les llama férulas de Thomas,contienen una estructura de aluminio

telescópica y abrazaderas de tela unidascon velcro. Poseen una tobillera quesustenta el mecanismo de tracción elcual es regulable.

Consideraciones Especiales:

Las Fracturas de Fémur requieren de unaespecial atención, provocan la contracturaexagerada de los músculos que comúnmentecausan fracturas cerradas de fémur.El daño alrededor es causado por las puntaso espolones del hueso fracturado. Estepuede ser el mayor factor contribuyente alShock hipovolémico creando un tercerespacio.

El dolor creado por el astillamiento delhueso que lesiona los tejidos de alrededorpuede ser un factor contribuyente para elShock.

La aplicación de la Tracción primero manualy después con un aparato de tracciónayudará a contener la hemorragia en eltercer espacio, ayudando a disminuir el dolordel paciente.

Contraindicaciones para usar laférula de Tracción:

- Fractura de pelvis.- Lesiones en la cadera.- Cualquier lesión importante de la rodilla.- Avulsión o amputación del pie o tobillo.

En los paciente que no puede ser utilizadoel aparato de tracción, está indicado elpantalón Anti shock.


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CAPITULO 10

CONSIDERACIONES EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICO.


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El paciente Pediátrico, por su tamaño, esblanco ante la energía de los impactosdirectos de los parachoques o ante caídas.

Poseen poca cantidad de grasa corporal ygran elasticidad en los tejidos, los órganosestán más próximos a la pared de contacto.

Contiene múltiples centros de osificación (decrecimiento que se encuentran endesarrollo).

Es poco frecuente que sufran traumasexternos o con fracturas, muchas veces seproducen serias contusiones pulmonares, nohabiendo fracturas costales.

En general los huesos del niño se fracturanmenos que el adulto.

Lo anterior indica que los trastornos internospueden ser severos.

Los niños pequeños pierden calor a travésde la piel de su superficie corporal. Estánmás expuestos a sufrir un stress porhipotermia, esta agrava la condición deshock del niño, produce colapsocardiovascular.

El niño reacciona ante una situación deTrauma en forma distinta al adulto, seencuentra ante una situación desconocida,generalmente llora, mientras más pequeño,menor es la probabilidad de detectar unahistoria de lo ocurrido o sospechar lesionesde acuerdo al dolor y la localización.

Se le debe tratar con cuidado y cariño paradarle confianza y tranquilidad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICO

Los padres siempre son claves, conocen lasreacciones del niño, su color de piel u otrosantecedentes que pueden aportar.

Generalmente, un impacto violento del niñoo de su madre , pueden causar algún traumasicológico al niño, por lo tanto es muyimportante detectar cambios en la conductadespués de ocurrida la situación.

A veces es necesario apoyar conespecialistas para revertir o aminorar lasconsecuencias sicológicas del Trauma.

EVALUACIÓN INICIAL

Durante los primeros minutos de ocurrido elTrauma, se requiere de una atenciónsistematizada basada en el ABCD y lacorrecta utilización de Protocolos es la mejorforma de evitar que lesiones fatales puedanpasar inadvertidas o causar morbilidadevitable.

Las causas más comunes de muerte son laHipoxia, hemorragia masiva y trauma gravedel SNC.

Es necesario apl icar técnicas deestablecimiento de prioridades por medio deun Triage, de esta forma los pacientes querequieren atención prioritaria no perderán suoportunidad.

ESTABLECER UNA VÍA AÉREA Y

ASEGURAR LA VENTILACIÓN

Una vía aérea permeable es nuestra primeraprioridad, en seguida debemos reconocer la


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necesidad de apoyar la ventilación, muchasveces la vía aérea está permeable, sinembargo el paciente inconsciente requierede apoyo ventilatorio con suplemento deoxígeno.

El niño pequeño tiene gran desproporciónentre el tamaño del cráneo y la cara, con grantendencia a doblar el área posterior de lafaringe, debido a que el occipucio esrelativamente grande.

Como resultado de esto la vía aérea del niñoes mejor protegida en posición de olfateo,pero en el paciente que ha sufrido trauma,no es posible.

El cuello debe ser colocado en línea paraevitar la hiperflexión de C5 y C6 y lahiperextensión a nivel de C1 y C2.

Especial cuidado en mantener la posición enel niño con alteración de conciencia, ladesproporción del occipucio debe serconsiderada, colocar un realce bajo el troncode tal modo de evitar la flexión fisiológica.

El manejo inicial de la vía aérea tambiénincluye la columna cervical.

Puede elevarse el mentón como primeramaniobra, la cánula orofaringea puede sercolocada en el niño inconsciente, siempreque no provoque nauseas.

Ésta cánula debe ser insertada en formaparalela al curso de la lengua, con unamaniobra muy suave, puede ser útil la ayudade un baja lengua.

La maniobra de giro que se realiza en eladulto, está contraindicada por el tipo deestructuras blandas del paladar y la zona dela faringe.

La intubación orotraqueal es la técnica másacertada para mantener la vía aérea del niño,debe ser realizada por alguien con pericia.

La Intubación nasotraqueal estácontraindicada, puede causar sangramientosevero o entrar inadvertidamente a la bóvedacraneana.

Ante la imposibilidad de realizar en elmomento la intubación orotraqueal, la técnicamás adecuada es la cánula orofaringea,apoyada con bolsa de ventilación manual con100% de Oxígeno.

Si se requiere una vía aérea de emergenciaen el caso de grave trauma maxilofacial, estáindicada la Cricotiroidotomía con agujaconectado en un sistema en “Y” que permiteuna asistencia ventilatoria por un período de30 a 45 minutos.

Cualquier maniobra que vaya a realizarse,debe hiperventilar previamente al niño.

Se puede utilizar maniobra de Sellick paraevitar la hiperinsuflación del estómago.

La evaluación del nivel ventilatorio del niñocon reconocimiento precoz del distress yasistencia con apoyo ventilatorio son lasclaves elementales en el manejo del pacientePediátrico con trauma.

El ritmo ventilatorio normal del lactante y niñopequeño menor de cuatro años, es dos a tresveces más que el adulto.

La taquipnea con signos de dif icultadrespirator ia, pueden ser las pr imerasmanifestaciones de distress respiratorio y/oShock.


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Se debe estar atento a los signos de

agravamiento :

- Movimiento de la cabeza con la

ventilación.

- Boquea o gruñe.

- Aleteo nasal, estridor o ronquido.

- Retracción supraesternal, supraclavicular

e intercostal.

- Uso de musculatura accesoria del cuello

y del abdomen.

- Distensión del abdomen cuando el tórax

desciende.

LOS MÉTODOS PARA LA

EVALUACIÓN SON LOS

SIGUIENTES:

MIRAR:profundidad, esfuerzo, simetría, uso de

musculatura.

AUSCULTACIÓN:ruidos respiratorios simétricos, presencia desibilancias, estertores, disminución delmurmullo normal.

SENTIR:

la salida del aire tibio a traves de las vías

respiratorias.

COLOR DE PIEL Y MUCOSAS:aparición de cianosis, color gris, moteadoindican grave alteración en el intercambio deoxígeno.

ESTADO MENTAL:- Ansioso, inquieto, combativo, son signos

precoces de hipoxia.- Letárgico, con bajo nivel de conciencia son

signos de hipoxia severa.

ACCESOS VASCULARES

El sitio de iniciación para la reposición devolumen es por sobre el diafragma, lo máspróximo a la aurícula derecha.

Los intentos de lograr una vía venosaperiférica deben ser limitados (no más de doso tres punciones en dos minutos).

En el niño menor de siete años está indicadoiniciar reposición de volumen con trocarintraoseo.

La canulación por vía percutánea de layugular externa o la denudación de la safenason otras posibilidades.

Los niños que se presume han sufrido unimpacto violento con alto índice de sospechade lesiones, pueden caer en shock muyrápidamente, por lo que las vías venosasestán absolutamente indicadas antes queesta situación se produzca .

El Ringer Lactato es el fluído de mayorindicación en la etapa de resucitación delshock hipovolémico, la relación de reposiciónde pérdidas sanguíneas es de 3:1.

El bolo inicial debería const i tuir unareposición del 25 % del volumen circulante.Esto es aprox. 20 cc / kg. de peso.

Si el niño no presenta respuesta después delsegundo o tercer bolo, quiere decir que estáperdiendo sangre en una relación mayor,requiere de reposición de glóbulos rojos a labrevedad.


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Los niños traumatizados t ienen altaincidencia de lesiones craneanas, elreemplazo de volumen adecuado debebalancearse con la sobrecarga de fluidos porsu efecto negativo en la evolución del edemacerebral.

Los niños presentan una reserva fisiológicaaumentada ante el shock, una consideraciónque se debe tener presente es la del Shockcompensado , los signos vitales pueden estarlevemente anormales.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

El método de evaluación inicial es el mismoque en el adulto AVDN, pero debe agregarsepupilas simétricas y reacción a la luz,además función motora y percepciónsensorial. La Escala de Coma de Glasgowes un excelente sistema de evaluación ydebe aplicarse en forma repetida en lasprimeras dos horas de evolución.

Las lesiones craneanas son la causa másfrecuente de muertes en el pacientePediátrico. Cualquier niño que presentesospecha de lesión craneana o signos deaumento de la PIC, como bradicardia,hipertensión arterial, nauseas, vómitos,cefalea intensa, debe ser hiperventilado conalta FIO2 lo más precozmente posible.

Cualquier niño que presente pérdidatransitoria de conciencia, debe asumirse queha sufrido un mecanismo traumático sobreel encéfalo o tronco cerebral.

El niño también es susceptible de sufrirlesiones medulares, esto por el mecanismode las lesiones, hay menor posibilidad defracturas, pero esto no descarta las lesionespor compresión, hiperextensión ohiperflexión.

Se debe considerar en la

inmovilización para el traslado:

- La protección de la columna.- El uso de almohadillas o sabanillas para

evitar la flexión de la cabeza.- El tamaño del cuello del niño (no existen

collares rígidos para lactantes o niños demenos de 4 años).

- Utilizar rollos de acuerdo al tamaño delcuello del niño para evitar los movimientosde la cabeza y asegurar la columnacervical.

- Utilizar el propio sillón de seguridad delauto si lo t iene para inmovi l izar(almohadillas).

- Evitar comprimir zonas de inmovilización.- No utilizar elementos de adulto en niños

pequeños (preparar elementospediátricos).

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(cm.) (kg.)

Hasta 6 sem. 50 - 63 3,5 - 5 30 - 50 120 - 160 74/50 - 100/68

7 s. - 1 a. 56 - 80 4 - 11 20 - 30 80 - 140 84/56 - 106/70

1 - 2 años 77 - 91 11 - 14 20 - 30 80 - 130 98/50 - 106/70

2 - 6 años 91 - 122 14 - 25 20 - 30 80 - 120 98/64 - 112/70

6 - 13 años 122 - 165 25 - 63 12 - 20 o 30 60 - 80 104/64 - 124/80

13 - 16 años 160 - 182 62 - 80 12 - 20 60 - 100 118/70 - 132/82

SIGNOS VITALES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO


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CAPITULO 11

CONSIDERACIONES EN EL

PACIENTE ADULTO MAYOR


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El Adulto mayor generalmente se definecomo la persona de más de 65 años.

El proceso de envejecimiento causa cambiosen la estructura física, composición corporaly función de los órganos, creando un desafíoante un Trauma para los Equipos de Saluden la Atención de Emergencia.

Además, los patrones de comportamientomental, pueden tener un impacto sobre lasactividades y capacidades del adulto mayor.Es considerado de alto riesgo por presentarproblemas de Salud Mental.

Cuando una enfermedad aguda o Trauma loafecta, es a menudo acompañado de unaEnfermedad crónica.

Es más probable que el Trauma altere lafunción de los órganos o sistemas más alláde aquellos comprometidos inicialmente.

Los siguientes factores de riesgoque afectan la mortalidad han sidoidentificados en los adultosmayores:

- Mayor de 75 años.- Hospitalizaciones recientes.- Muerte de algún familiar cercano.- Postración.- Incontinencia urinaria o anal.- Deterioro Sicorgánico.

El equipo de Salud requiere de considerarun amplio rango de complicaciones en laevaluación y el cuidado Médico deEmergencia de estos pacientes.

TRAUMA EN EL ADULTO MAYOR

Las muertes por Trauma estánnormalmente asociadas con:

- Trauma contuso (con compromisovascular).

- Atropellos.- Caídas.- Trauma penetrante.

El Trauma es actualmente la 5° causa demuerte en el adulto mayor y representan el25 % del total de las muertes por trauma.Comunmente son viudos o viven solos, porello sufren de asaltos, agresiones, o roboscon violencia.

Las caídas son la causa más importante delas muertes o discapacidad, estas generangran número de hospital izaciones eintervenciones quirúrgicas. Los acidentesvasculares son la 2° causa de muerte en lapoblación Geriátrica, un paciente ancianotiene 5 veces más probabilidades de moriren un impacto automovilístico que unapersona joven.

Algunos factores anatómicos del adultomayor como es la rigidez torácica, estáasociada con una reducción de la capacidadde expandir la pared torácica comoconsecuencia de la calcificación de loscartílagos costales.

Debido a los cambios, la caja torácica esmenos flexible.

Los alvéolos se hacen más pequeños y másprofundos, reduciendo así la superficie deintercambio.


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Existen además, cambios en la curbatura dela columna cervical y dorsal, estos dan comoconsecuencia una joroba anteroposterior.

En parte debido a la rigidez de la parrillacostal, los pacientes adultos dependen másde la actividad diafragmática para respirar,este aumento en la dependencia deldiafragma hace al adulto mayorespecialmente sensible a cambios en lapresión intrabdominal. Así en una posiciónsupina, o un paciente con el estómago llenopor alimentación abundante, puede provocarinsuficiencia respiratoria.

La habilidad para tomar y entregar oxígenoa las células también está disminuída.

La gran mayoría utilizan prótesis dental, estose debe considerar por la posibilidad defracturas con desprendimientos, aspiraciónde partes de las prótesis u obstrucción de lavía aérea.

EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Las Enfermedades del SistemaCardiovascular son la mayor causa demuerte en el Adulto Mayor.

Con el envejecimiento disminuye laelasticidad de los vasos , dependen depropiedades contráctiles y elásticas y de ladistensibilidad para funcionar . La resistenciavascular periférica se encuentra aumentadaa nivel del corazón y vasos sanguíneos.

Hay disminución de la frecuencia cardiaca yel débito cardiaco, el corazón disminuye sucapacidad para responder a episodioscríticos.

La disminución en la circulación ymecanismos de defensa circulatorios,produce un problema significativo en elmanejo del Shock en el Adulto Mayor.

La reposición de volumen necesita sercuidadosamente observada a causa de ladisminución de la distensibilidad del sistemacardiovascular y de la rigidez del ventrículoderecho. Se debe tener cuidado ya sean deno mantener una hipotensión sostenida, nide generar una sobrecarga de volumen enestos pacientes que comunmente tienen unahomeostasis límite.

La pérdida de la audición y la visión es unadiscapacidad sería en el adulto mayor ycontribuye a una falta de bienestar y laincapacidad para l levar a cabo lasactividades de la vida diaria.

A medida que los huesos se vuelven másporosos y frágiles, ocurren erosiones y sepueden desarrollar fracturas por compresión.La Osteoartritis es una forma de artritis enla cual las articulaciones sufren cambiosdegenerativos y está caracterizada porrigidez, deformidad, aumento de volumen enlas articulaciones y dolor.

La debilidad en la resistencia de los huesos,asociado con la reducción de la fuerzamuscular causada por la disminución de laact iv idad f ísica, da como resultadofrecuentes fracturas múlt iples comoconsecuencia de fuerzas leves o moderadas.

El canal medular se estrecha yEnfermedades osteocíticas ponene a estospacientes en un alto riesgo de sufrir lesionesde la columna y de la médula espinal, aúncon traumas de poca energía.

La producción de Melanina, causandopalidez en la piel.

La pérdida de tejido adiposo predispone conmayor facilidad a la hipotermia e hipertermia.

Cuando se administran drogas quenormalmente se eliminan por el riñón, sedebe tener presente la disminución de la


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función renal, podría tener efectosdevastadores tanto en la etapa aguda comoen el tratamiento definitivo.

Los adultos mayores, además presentansusceptibilidad a las Infecciones, esto comoconsecuencia de su estado inmunológicocomo también asociado al estado nutricional.

En la Evaluación de la respuesta al dolor, elpaciente adulto mayor refiere dolores varios,es importante localizar el dolor que seencuentra incrementado o se presenta comoagudo.

Los pacientes Adultos Mayores que hansufrido Trauma, mueren por las mismascausas que los pacientes de cualquier edad,pero debido a condiciones físicas preexistentes, los ancianos pueden morir porlesiones de menor gravedad o en forma másrápida que los pacientes más jóvenes.

EVALUACION DEL PACIENTEADULTO MAYOR:

El método de Evaluación es el mismo quese utiliza en todos los pacientes ABCD y E.

En la mayoría de los adultos una frecuenciarespiratoria entre 12 y 20 es adecuada, enun paciente Adulto Mayor, la reducción delvolumen corriente y de la función pulmonar,puede resultar en un volumen minutoinsuficiente incluso con frecuencias de 12 a14 o de 16 a 20 ventilaciones por minuto.

El llena capilar es un indicador poco efectivodebido a que la circulación se encuentraenlentecida de por sí.

Puede existir algún grado de disminuciónmotora, sensitiva o circulatoria de lasextremidades en el Adulto Mayor.

LOS PARAMETROS VITALES:

a veces pueden aparecer como normales, sinembargo el adulto que presenta una presiónsistól ica DE 120 mm Hg, puede estarhipotenso debido a que sus P.sistólicas sonnormalmente de 160 mm Hg.

No existe a veces suficiente información paravalorar estos cambios, lo cual puede inducira una evaluación errónea del paciente.

La habilidad para distinguir entre el estadode un paciente crónico y los cambios agudosrelacionados con un trauma, es esencial paraprevenir la mala valoración, sobre todo enel estado Neurológico. La inconsciencia, sinembargo es un signo de gravedad encualquier tipo de paciente.

El obtener una historia medica previa y losmedicamentos que utiliza, constituyen unaprioridad importante en el Adulto Mayor.

Esto puede obtenerse la mayoría de lasveces con mayor presición, de la personaque vive con él.

VIA AEREA:

La existencia de prótesis es común en losancianos, puede dificultar el manejo de la víaaérea.

Las prótesis totales, generalmente tiendena quedarse en su posición y se puedeobtener un buen sello con la mascarillaalrededor de la boca. Las prótesis parciales,pueden desplazarse y bloquear parcialmentela vía aérea, en estos casos es indicadoremoverlas.

COLUMNA CERVICAL:

Es necesario aplicar los mismos principiosque en el resto de los pacientes, puede existir


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una mayor rigidez en la columna, lo cual aveces dificulta la colocación del collar, sedebe buscar un tamaño adecuado para noproducir dolor o demasiada incomodidad.

RESPIRACION:

Muchos pacientes sufren de EBOC(enfermedad bronquial obstructiva crónica),pueden ser retenedores de CO2, de ningunamanera debe ser una l imitación paraadministrar oxígeno al paciente que lonecesita.

La caja torácica más rígida y la disminuciónde la capacidad ventilatoria, producenvolúmenes inadecuados, especialmente si elpaciente ha sufrido un Trauma, muchasveces se debe brindar apoyo ventilatorio.

CIRCULACION:

El sangramiento en el paciente Adulto Mayor,lo puede llevar rapidamente al shock debidoa su menor capacidad de respuesta de losvasos sanguíneos y el corazón.

Recordar que se debe mantener una alertarespecto a las presiones sistólicas cercanasa 120 mm Hg.

NIVEL DE CONCIENCIA:

Pueden existir anormalidades previas oencontrarse bajo el efecto de algunosmedicamentos como lo son antidepresivos,inductores del sueño, etc.

Cualquier disminución del nivel deconciencia, puede ser atribuible a la hipoxiapor disminución del flujo de oxígeno alcerebro y una circulación inadecuada.

Los métodos de Evaluación AVDN y Escalade Coma de Glasgow son apl icablesexactamente igual que en el resto de lospacientes.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Es necesario tener paciencia más allá de lohabitual y tratarlo con gran respeto, debidoa las condiciones auditivas , visuales oneurológicas.

La Evaluación del adulto Mayor requiere usartécnicas directas de interrogatorio, ellostienden a contar historias y no responden aveces lo concreto, se debe preguntar por loconcreto y orientar la respuesta en casosnecesarios.

El interrogatorio debe ser simple, conpreguntas claras y repetidas, un miembro dela familia o la persona con quien vive puedeser de gran utilidad.

Evaluación Física :

Luego de revisar el ABCD , es

necesario considerar lo siguiente:

- Défici t v isuales, audit ivos, decomprensión y motores.

- Hacer contacto ocular, muchas vecesleen los labios.

- Tomarle la mano, sentir la fuerza, elturgor de la piel y temperatura corporal.

- Llamar al paciente por su nombre o porsu apellido.

- Minimizar el ruido.- Usar preguntas bien dirigidas.- Buscar al teraciones en el

comportamiento.- Analizar si la vestimenta es adecuada.- El grado de fluidez al hablar.- Presencia de movimientos involuntarios.- Disfunciones de nervios craneanos.- Dificultad respiratoria.- Facilidad en los movimientos.- Estado nutricional.

La combinación de daño craneano y ShockHipovolémico, puede aumentar la letalidaden estas lesiones en forma importante.


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CAPITULO 13

ANEXOS


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1- EVALÚE EL ESTADO DE CONCIENCIA:

- PREGUNTE ¿CÓMO ESTÁ USTED?

- PALMOTEAR LA MEJILLA.

- SUBA Y SUELTE UNA EXTREMIDAD

SUPERIOR.

2 - PIDA AYUDA:

- ENVÍE A ALGUIEN POR AYUDA.

- LLAMAR AL SERVICIO DE URGENCIA.

3 - APERTURA DE LA VÍA AÉREA:

- TRACCIONE EL MENTÓN.

- ELEVE LA MANDÍBULA.

4- EVALÚE LA RESPIRACIÓN:

- MIRE.

- SIENTA.

- ESCUCHE.

5- APOYO VENTILATORIO:

- 2 SOPLOS LENTOS Y PROFUNDOS

(CON MASCARILLA UNIDIRECCIONAL).

700 A 1.000 ml. EN 2 SEGUNDOS.

- 2 SOPLOS (NIÑOS).

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR - BÁSICA

ANEXO 1

6- EVALUACÓN DE LA CIRCULACIÓN:

- PALPE PULSO CAROTÍDEO

(SOLO PERSONAL ENTRENADO).

- PALPE PEZÓN IZQUIERDO (NIÑOS)

(SOLO PERSONAL ENTRENADO)

7- EFECTÚE RCP:

- UBIQUE SUS MANOS.

- COMPRESIONES TORACICAS 100 x

MINUTO.

- 15 COMPRESIONES x 2 RESP.

- INICIAR PROTOCOLO D.E.A.

(SI CUENTA CON DESFRIBILADOR

AUTOMATICO)

- 5 MASAJES NIÑOS x 1 RESP.

- EVALÚE EXPANSIÓN DEL TÓRAX.

8- EVALÚE SIGNOS DE CIRCULACION

CADA 30 A 60 SEGUNDOS.

9- REEVALÚE CADA 3 - 4 MINUTOS:

- PULSO, (SOLO PERSONAL ENTRENADO )

- RESPIRACIÓN,

- PUPILAS

- PERFUSIÓN CUTÁNEA.

BASADO EN :

GUIDELINES ACLS 2000 - AHA


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- LARINGOSCÓPIO ADULTO – PEDIÁTRICO c/4 HOJAS. 1

- SET DE CONDUCTORES PARA TET (MÍNIMO TAMAÑOS) 1

- PINZA MAGGIL ADULTO 1

- PINZA MAGGIL PEDIÁTRICA 1

- SET DE TUBOS ENDOTRAQUEALES (TODOS LOS TAMAÑOS) 2

- SET CÁNULAS OROFARÍNGEAS (TODOS LOS TAMAÑOS) 1

- SET CRICOTIROTOMÍA 1

- EQUIPOS ADMINISTRACIÓN CON OXÍGENO CON REGULADOR,

UNO FIJO O CENTRAL Y UNO PORTATIL 2

- SET MASCARILLA DE RECIRCULACIÓN ADULTO –PEDIÁTRICO 1

- SET DE SONDAS PARA ASPIRACIÓN CON VÁLVULAS

(TODOS LOS TAMAÑOS) 1

- SALIDAS DE VACÍO (ASPIRACIÓN) 2

- SONDAS DE ASPIRACIÓN ORAL RÍGIDAS YANKAHUER 2

- BOLSA DE RESUCITACIÓN MANUAL ADULTO C/ MASCARILLA 1

- BOLSA RESUCITACIÓN MANULA NIÑO C / MASCARILLA 1

- SET CÁNULAS UNIDIRECCIONALES (DE REANIMACIÓN) 2

- NEBULIZADORES PARA MEDICAMENTOS 2

- SET PARA PERMEABILIZAR VÍAS VENOSAS (TODOS LOS TAMAÑOS) 4

- APURADORES DE VOLÚMEN 2

- SET PARA INSTALACIÓN VÍAS VENOSAS CENTRALES

(UNO PARA YUGULAR EXTERNA Y OTRO ESTÁNDAR) 2

- FINOCHETTO 1

- SET DE DRENAJES BAJO AGUA 2

- SET PARA TORACOCENTÉSIS 1

- SET PARA PLEUROTOMÍA 1

- SET PARA LAVADO PERITONEAL 1

- SET DE SOLUCIONES PARENTERALES 1

- CONTENEDOR PARA INSUMOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA 1

- SET PARA OSTEOCLÍSIS (3 TAMAÑOS) 1

- MASCARILLA LARÍNGEA S - M - L 1

EQUIPAMIENTO BÁSICO SALA

DE REANIMACIÓN EN SERVICIO DE URGENCIA

ANEXO 2


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SE AGREGA LO SIGUIENTE:

- ELECTROCARDIÓGRAFO AUTOMÁTICO (CON BATERÍA ADICIONAL)

- MONITOR CON DESFIBRILADOR SINCRONIZADO, MARCAPASO

EXTERNO.

- MONITOR AUTOMÁTICO DE SIGNOS VITALES MULTIPARÁMETRO.

- CLAMP DE AORTA.

- OXÍMETRO.

- BOMBA DE INFUSIÓN.

EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA AMBULANCIAS ESTÁNDAR.

- EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO INTEGRADO.

- EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO PORTÁTIL.

- EQUIPO DE RADIO CONECTADO A CENTRAL Y SERVICIO DE URGENCIA.

- SISTEMA DE ASPIRACIÓN (VACÍO) INTEGRADO.

- SISTEMA DE ASPIRACIÓN PORTÁTIL.

- ELEMENTOS DE INMOVILIZACIÓN:

- TABLERO LARGO,

- TABLERO CORTO,

- FÉRULAS,

- COLLARES CERVICALES.

- ELEMENTOS DE PRIMEROS AUXILIOS

(VENDAJES, ANTISÉPTICOS, TIJERAS, TELA ADHESIVA, ETC …)

- SET PARA PERMEABILIZACIÓN VÍA AÉREA Y ADMINISTRACIÓN DE

OXÍGENO (CÁNULAS OROFARÍNGEAS, UNIDIRECCIONALES,

MASCARILLAS, ETC …)

- SABANILLA DE PAPEL ALUMINIZADO PARA QUEMADOS.

- SONDAS DE ASPIRACIÓN ORAL (RÍGIDAS)

- SONDAS DE ASPIRACIÓN DE VÍA AÉREA.

- GUANTES DE PROTECCIÓN.

- GUANTES ESTÉRILES.

PARA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS

Y REANIMACIÓN AVANZADA

ANEXO 3


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A LA SIGUIENTE IMPLEMENTACIÓN DE LAS AMBULANCIAS ESTÁNDAR SE LEAGREGA LO SIGUIENTE:

- EQUIPO DE RADIO ADICIONAL PORTÁTIL (A BATERÍA) CON CARGADOR 220 W Y/O 12 V.- SISTEMA INTEGRADO PARA 2 PACIENTES EN FORMA SIMULTÁNEA.- SISTEMA DE ASPIRACIÓN PORTÁTIL CONECTABLE A LA RED DOMICILIARIA.- MONITOR CON DESFIBRILADOR PORTÁTIL CON AUTONOMÍA DE 4 HORAS, CARGADOR DE BATERÍAS DE 220 W Y 12 V DE FÁCIL TRASLADO.- MONITOR MULTIPARÁMETROS - OXIMETRÍA.- ELECTROCARDIÓGRAFO PORTÁTIL

ELEMENTOS DE INMOVILIZACIÓN:

- TABLEROS LARGOS Y CORTOS.- BOLSAS DE ARENA.- FIJADORES DE CABEZA.- CINTAS DE FIJACIÓN.- COLLARES CERVICALES (4 TAMAÑOS)- FÉRULAS NEUMÁTICAS.- FÉRULAS RÍGIDAS.- TABLILLAS, BRAZALETES.

MALETÍN DE RESCATE:

- SET DE VÍA AÉREA.- SET DE VÍA VENOSA.- DROGAS DE EMERGENCIA Y SOL. PARENTERALES.- INSUMOS MENORES (TELA, LIGADURAS, ETC…)- ESFINGOMANÓMETRO.- FONENDOSCOPIO.- ELEMENTOS PARA CORTAR ROPA.- VENDAJES, ANTISÉPTICOS, TIJERAS, ETC…- CONTENEDOR PARA HIELO.

EQUIPAMIENTO

UNIDADES MÓVILES DE RESCATE.

ANEXO 4


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A. APERTURA DE OJOS:

− − − − − ESPONTÁNEA 4

− − − − − ANTE LA VOZ 3

− − − − − ANTE EL DOLOR 2

− − − − − NO EXISTE 1

B. RESPUESTA VERBAL:

− − − − − ORIENTADA 5

− − − − − CONFUSA 4

− − − − − LENGUAJE INCOHERENTE 3

− − − − − LENGUAJE INCOMPRENSIBLE 2

− − − − − NULA 1

C. RESPUESTA MOTORA:

− − − − − OBEDECE A ÓRDENES 6

− − − − − MOVIMIENTOS CON SENTIDO 5

− − − − − MOVIMIENTOS CON EVITACIÓN 4

− − − − − FLEXIÓN 3

− − − − − EXTENSIÓN 2

− − − − − NULA 1

PUNTUACIÓN TOTAL: A + B + C < = 14

(HOSPITALIZACIÓN)

GLASGOW

INDICE DE GRAVEDAD DEL COMA

ANEXO 5


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ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA PUNTAJE

APERTURA DE OJOS:

ESPONTÁNEA 4

AL HABLARLE 3

AL DOLOR 2

NINGUNA 1

RESPUESTA VERBAL:

ARRULLOS, BALBUCEOS 5

LLANTO IRRITABLE 4

LLANTO AL DOLOR 3

QUEJIDO AL DOLOR 2

NINGUNO 1

RESPUESTA MOTORA: MOVIMIENTOS:

ESPONTÁNEOS NORMALES 6

RETIRA AL TOCAR 5

RETIRA AL DOLOR 4

FLEXIÓN ANORMAL (DECORTIC.) 3

EXTENSIÓN ANORMAL (DECERB.) 2

NINGUNA 1

GLASGOW

ESCALA GLASGOW PARA COMA,MODIFICADA PARA LACTANTES

ANEXO 6


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A. CIRCULACIÓN:-- REPLECIÓN CAPILAR NORMAL Y PA > 100 2

- REPLECIÓN RETARDADA Y PA DE 85 A 100 1

- AUSENCIA DE REPLECIÓN CAPILAR O PA < 85 0

B. RESPIRACIÓN:- NORMAL (Fr 10 – 35) 2

- ANORMAL (ENTRECORTADA O DÉBIL) 1

- AUSENTE 0

C. ABDÓMEN:- ABDÓMEN Y TÓRAX NO DOLOROSOS 2

- ABDÓMEN Y TÓRAX DOLOROSOS 1

- ABDÓMEN RÍGIDO, TÓRAX INESTABLE,

O PRESENCIA DE HERIDAS PENETRANTES

EN ABDÓMEN O TÓRAX 0

D. MOTILIDAD:- NORMAL 2

- FLEXIÓN ANORMAL (DESCORTICACIÓN) 1

- EXTENSIÓN (DESCEREBRACIÓN) 0

E. LENGUAJE:- NORMAL 2

- CONFUSO 1

- NO PRONUNCIA PALABRAS INTELIGIBLES 0

PUNTUACIÓN TOTAL: A + B + C + D + E

( < = 8 TRAUMATISMO GRAVE)

CRAMSINDICE DE GRAVEDAD DE TRAUMA

ANEXO 7


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INTRODUCCION

Los desastres asumen muchas formas, lascalamidades nacidas de la mano del hombremás frecuentes son:

- Incendios.- Explosiones.- Accidentes de tránsito.- Accidentes de trenes o aeroplanos.

Los desastres materiales involucran áreasvariables de un terr i torio y ocasionanproblemas tanto en la concentración de lasvíctimas como en el trasporte de las mismas,por la interrupción de las comunicaciones.

Los desastres de origen humano afectanzonas geográficas pequeñas y pocas vecessuspenden los medios de comunicación ytrasporte a causa de estos.

PELIGROS POTENCIALESY NUMERO DE VÍCTIMAS:

El tipo de desastre que un hospital debeenfrentar depende de las riesgos presentesen su campo de acción.

La proximidad de carreteras importantes,vías ferroviarias, aeropuertos, muelles y lascaracterísticas de la industria local sonfactores que constituyen los peligros másgrandes.

ANEXO 8

RESCATE DE ACCIDENTES MÚLTIPLES

TRIAGE

Todos los hospitales deben estar preparadospara enfrentar a un desastre interno comoincendios, explosión o amenaza de bomba.

Los Servicios de Urgencia de la mayoría delos hospitales se verían sobrecargados deatender 4 a 5 personas lesionadasgravemente.

El planeamiento de medidas para situaciónde desastre es una tarea que lleva muchotiempo, además siempre existe unaexigencia mayor respecto al tiempo y laenergía de una persona.

Es posible que una o tres personasentusiastas formulen un plan para casos dedesastres, pero un comité eficiente tiene laventaja que aúna la experiencia de diferentesdisciplinas para hacerse cargo del problema.

Puntos de Referencia

1- Estructurar el plan de atención hospitalariapara casos de desastres.

2- Elaborar planes departamentales queapoyen el programa del hospital.

3- Asignar tareas al personal del hospital.

4- Establecer patrones o modelos deatención médica de Urgencia.


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5- Llevar a la práctica y supervisar programasde adiestramiento.

6- Supervisar los simulacros y prácticas delos planes del hospital.

7- Revisar y actual izar el plan contredesastres a intervalos regulares.

TRIAGE

PROCESO DE CATEGORIZACIONDE PACIENTES

BASADOS EN LA URGENCIA YPOSIBILIDAD DE SOBREVIDA.

ACCIONES DEL TRIAGE

- Evaluación de heridos.- Asignar prioridades.- Identificación de pacientes. Sistema de

tarjetas.- Asignación de los heridos.- Asignación de destino.

PARÁMETROS A EVALUAR :TRIAGE EXTERNO

- VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DECOLUMNA CERVICAL.

- RESPIRACIÓN.- CIRCULACION CON MANEJO DE

HEMORRAGIAS.- CONCIENCIA.

CARACTERÍSTICAS DEL TRIAGEADECUADO:

- Rápido.- Simple.- Fácil.- Continuo : Proceso.- Equilibrado.

MA

NEJO

AVA

NZA

DO

DE TR

AU

MA

- 146

UNIVERSIDAD MAYOR

AL ÍN

DIC

E

PRIORIDADES

AA BB CC DD

INMEDIATOSREANIMACION

ROJO

URGENTESHOSPITALIZACION

Y TRATAMIENTO

AMARILLO

NO URGENTESTRATAMIENTOAMBULATORIO

VERDE

POSIBLE DONANTEDE ORGANOS

CELESTE

MUERTOSMORGUE

NEGRO


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DISEÑO, DIAGRAMACIÓN, ILUSTRACIONES Y PRODUCCIÓN

CECILIA GONZÁLEZ LIRA

DISEÑADOR GRÁFICO

TELÉFONO: 274-0749

A LA PORTADA

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