preeclampsiamanejo

D R . J O R G E AVA L O S G O M E ZMedico Gineco-Obstetra HNDAC

Marzo - 2015

Objetivos

•Mostrar opciones terapéuticas frente a la etapa asintomática de esta enfermedad•Manejo de la etapa sintomática basada en evidencia

Disbalance antiangiogenico

Disfunción endotelial

HTAProteinuria

Alteración hepáticaEdema pulmonarDaño neurológico

34ss

Placentacion anormal

Hipoxiaplacentaria

Insuficiencia Placentaria

relativa

Adenosina fetal

Estadio feto - placentario

Sindrome antiangiogenico

materno

Estado Pro-inflamatorio

Obesidad materna

Asintomatica Sintomatica

Asintomatica Sintomatica

PredicciónPrevención

Manejo de cuadro agudomultidisciplinario

Asintomatica

PredicciónPrevención

•Perfil de riesgo personal •Perfil de riesgo cardiovascular•Perfil de riesgo metabólico•Perfil de riesgo trombotico•Perfil de riesgo placentario

•Bashat. Ultrasound Obstet Gynecol 2015

Manejo de la fase sintomatica

TOXEMIAGRAVID

ICATermino de la gestación

140/90proteinuria Task force on Hypertension in Pregnancy 2013Asintomática

Sintomática20ss

20ss

140/90proteinuria

Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008

sFlt-1

sEng-1PLACENTA PLACENTA

Daño endotelial

SintomaticaAsintomatica

20ss

140/90proteinuria

*Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88

37ss30% Resultados maternos adversos*

Fetal Materno

*Gratacos. Fetal Diagn Ther 2014,

140/90proteinuria

Daño endotelial severo

Urea?PDW?PIERS

Fetal Materno

compensado sin gravedad

descompensado sin gravedad

con gravedadcompensado

Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,

37ss

max34ss

terminar

HIPITATDIGITAT

Gratacos

MEXPRE

20ss

140/90proteinuria

Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at532 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology

37ss34ss24ss

Preeclampsia severa

MEXPRE trial

Suzuki trial

: No mejoras en outcomes neonatal

: mayor riesgo de complicaciones maternas

PREECLAMPS

IAManejo del daño

endotelialsistémico materno

20ss

140/90proteinuria

sFlt-1 sEng-1

PLACENTA PLACENTA

Daño funcional Daño estructural

Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,

Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Manejo multidisciplinario

Mantenimiento de las habilidades clinicas

Reconocimiento temprano de gravedad

Manejo de la presión arterial

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline 107. August 2010

Presion arterial leve: >140/60 < 160/110

No se recomienda el tratamiento de la hipertensión arteria leve

Manejo de la presión arterial

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy.

Presion arterial severa: >160/110 Primera línea

Nifedipino labetalol23` 43`vs

•Mayor flujo urinario: 1hora•Bloqueo neuromuscular no demostrado

Manejo de la crisis hipertensiva

Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. ACOG february2015

Nifedipino

Primera línea

Manejo de la presión arterial

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy.

Presion arterial severa: >160/110 segunda línea

Nifedipino

labetalol •Manejo multidisciplinario, medicina materno fetal, anestesiologia, medicina intensivaHidralacina

nitroprusiato

Profilaxis anticonvulsiva

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Sulfato de Magnesio primera línea

•Disminuye el riesgo de morir vs. Diacepam

1A

•Disminuye el riesgo convulsion vs. Diacepam, CL y fenitoina

1A

•Disminuye el riesgo neumonia, ingreso a UCI, VM vs. fenitoina 1A

RR:0.59

RR:0.06

RR:0.20

Terapia para las complicaciones hematológicas y hepáticas

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP. Cochrane Database 2010

Corticoesteroides HELLP Evidencia insuficiente

•DexametasonaSMD: 0.6 (0.2-1.1)

•BetametasonaRR: 0.95 (0.2-2.3)

•prednisolona

Incrementa el conteo plaquetario

No diferencias en MMM

Transfusion de plaquetas

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Guideline Number 47

plaquetas <50000 Incrementa el riesgo de sangrado

Otros tratamientos necesitan estudios que avalen su uso

Fluidoterapia

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia. Cochrane Database 1999Thornton CE, von Dadelszen P, Makris A, Tooher JM, Ogle RF, Hennessy A. Acute pulmonary oedema as a complication of hypertension during pregnancy. Hypertension in Pregnancy 2011;

Edema agudo de pulmón Incrementa MMM

Administracion de fluidos No hay mejora significativa*

Administracion vs restriccion Riesgo incrementa >5500ml

PEPE trial 500cc asociado con RR: 0.6 (0.37-0.98)

PREECLAMPS

IANuevos

tratamientos

Disbalance antiangiogenico

Disfunción endotelial

HTAProteinuria

Alteración hepáticaEdema pulmonarDaño neurológico

34ss

Placentacion anormal

Hipoxiaplacentaria

Insuficiencia Placentaria

relativa

Adenosina fetal

Estadio feto - placentario

Sindrome antiangiogenico

materno

Estado Pro-inflamatorio

Obesidad materna

Asintomatica Sintomatica

George EM, Granger JP. Mechanisms and Potential Therapies for Preeclampsia.Current hypertension reports. 2011

Bien tolerado, no efectos adversos en feto / no beneficio

Incremento de AC OR: 12.9 IC(1.3-126)

Inicio 2015 – termino 2017

Disminuye la expresion de factores antiangiogenicos

Gracias