Dr. Erick HernandezProfesor Titular II.

Manejo de Tejidos en Prótesis Parcial Fija.

Introducción

El término manejo de tejidos se refiere a los cuidados que se debe de tener con los tejidos blandos y duros previo, durante y después de la toma de impresión final de cualquier prótesis parcial fija que se coloque en boca, por lo cual se dividirá de esta manera este documento.

Manejo de Tejidos Blandos

Selección de la localización de la línea de terminado.

Los cuidados previos a la toma de impresión comienzan desde la elección de la localización de la línea de terminado. Las líneas de terminado por su localización se pueden dividir en tres tipos: Supragingivales cuando la línea de terminado se encuentra coronal a la cresta del margen gingival; yuxtagingivales cuando la elección de la colocación de dicha línea se encuentra a la altura de la cresta del margen gingival, e intrasulculares o intracreviculares cuando la línea de terminado se encuentra dentro del surco; es decir apical a la mencionada cresta. Es de

vital importancia el hecho que una pieza pueda tener más de un tipo de altura de línea de terminado, pero debe de clasificarse la pieza con el tipo de línea de terminación más apical que tenga. Es decir, que cuando una pieza tenga por bucal una línea de terminación yuxtagingival y por palatal sea intrasulcular, la pieza debe ser toda clasificada como una pieza con línea de terminación intrasulcular, ya que el tipo de tratamiento desde el punto de vista de manejo de tejidos (número de citas, por ejemplo) es diferente para cada tipo de línea de terminación.

De la misma manera si un puente o coronas ferulizadas* contienen piezas con diferentes tipos de altura en la línea de terminación, el puente se catalogará como un puente con la línea de terminación más apical que tenga cualquiera de sus pilares.

*Coronas ferulizadas se prescriben cuando por diferentes razones dos o más piezas adyacentes se restaurarán con coronas totales que se unirán por medio del metal de la corona con un conector como el de un puente pero sin póntico de por medio.

Líneas de Terminado Supragingivales.

En ocasiones, la línea de terminado puede ubicarse supragingivalmente. Estos casos incluyen los ejemplos siguientes:

a. Piezas largas (es decir; las que con la reducción ya hecha por los cortes de corona, excedan el

largo CI/O ideal recomendado de 3.5 mm para posteriores y 5 mm para anteriores) que no tengan compromiso estético en una sonrisa franca.

b. Piezas con recesión gingival, que debido a tal recesión hayan sido fisiológicamente alargadas, y que cumplan también el requisito de que no tengan compromiso estético.

c. Piezas de largo normal que no tengan compromiso estético, por ejemplo lingual de inferiores y superiores, bucal de inferiores y bucal de posterosuperiores más allá de la amplitud de la sonrisa. En estos casos la línea se terminado debe dejarse apenas 0.5 mm coronal al margen gingival.

d. En piezas anterosuperiores de largo normal y despliegue gingival bajo. Siendo esta área estética por excelencia, deberá tenerse la aprobación del paciente exponiéndole las razones por las cuales se elegirá este tipo de terminación.

El manejo de tejidos blandos de estos pacientes es nulo, ya que ningún material deberá estar cerca del margen gingival. Los cortes no necesitan ningún tipo de protección gingival como los que se detallarán más adelante, por lo que el cuidado previo a la impresión no existe. Durante la impresión no es necesaria la

colocación de hilo dental y luego de esta no existe ningún manejo de tejidos. Por lo tanto, el único manejo de tejidos de este tipo de línea de terminación es el diagnóstico de la posibilidad de dejar este tipo de preparación.

Este diagnóstico además de ser realizado con las mediciones de la altura CI/O de la corona clínica (el cual debe de ser realizado en sonrisa franca del paciente en las áreas altas de estética), debe complementarase con mediciones de la corona clínica real, aunando al diagnóstico mediciones de surco y mediciones de sondeo a hueso*.

*Sondeo a Hueso: Corroboración de la distancia entre la altura CI/O entre el margen gingival y la cresta ósea.

Protocolo de Tratamiento para líneas de terminado supragingivales.

Primera Cita: Cortes para corona. Impresión Final. Provisional.

Segunda Cita: Prueba de Metal.Tercera Cita: Prueba de Biscocho.Cuarta Cita: Cementación Final (o temporal, si fuera necesario**).

El provisional en este grupo debe ser hecho hasta el margen gingival en el modelo por medio de la técnica indirecta, y recortar luego el margen del provisional

hasta llegar a la altura de la línea de terminado chequeando continuamente la oclusión.

Líneas de Terminado Yuxtagingivales.

Una pieza debe de llevar una línea de terminado yuxtagingival cuando:

a. La estética lo demande. b. Cuando deben de cumplirse los 1.5 a 2 mm de

efecto ferrule* en una pieza con poste. c. Cuando el paciente lo exija.d. Piezas que cumplan justo con la altura CI/O

ideal.e. Piezas que queden cortas con la altura CI/O por

un milímetro o menos y cumplan con los requisitos de estabilidad (diagonal mayor a horizontal) y que puedan se provistas con medios de retención extras. Es decir, que dentro de este grupo no encajan piezas con cortes cónicos, ya sean cortes previos o cortes hechos por error humano.

*Efecto Ferrule: Es la ferulización por medio de tejido sano de una corona de metal o metal porcelana. Deben de existir de 1.5 a 2 mm entre la línea de terminado y el final del núcleo.

Manejo Previo de Tejidos Blandos de terminaciones yuxtagingivales.

El provisional como en todos los casos debe ser confeccionado con anterioridad y hecho en el modelo con técnica indirecta justo al margen gingival. Previo a los cortes es indispensable marcar con un lápiz en boca la línea de terminado primero por bucal y luego por lingual, ya que posterior a esto se colocará hilo retractor para proteger la encía, y por lo tanto se perderá perspectiva de la real posición CI/O del margen gingival. Ya que el punto de contacto todavía no está cortado, primero se colocará hilo retractor por bucal y luego por lingual, justo antes de realizar los cortes, utilizando por supuesto la técnica de doble hilo.

Para está técnica se seleccionan dos calibres de hilo, uno que irá en el fondo del surco que de aquí en adelante llamaremos hilo compresor que deberá ser un hilo de calibre 000, 00 ó equivalente (véase tabla de equivalencias entre hilos). El segundo hilo se colocará sobre el primer hilo y lo llamaremos retractor. El calibre de este hilo podrá ser desde el 0 hasta el 2 (o equivalente) dependiendo del surco que se deberá retraer.

La función del hilo compresor será la de empezar gradualmente a abrir el surco (siguiendo la forma anatómica del surco) y detener el fluido crevicular. El hilo retractor deberá hacer la acción de retracción de los tejidos.

La deformación de los tejidos gingivales necesaria para la toma de impresiones conlleva cuatro fuerzas:

a. Retracción: Es el movimiento hacia apical del margen libre de la encía causado por el material de impresión y la técnica utilizada.

b. Desplazamiento: Movimiento hacia apical de la encía libre ya retraída debido a la presión ejercida por un material de impresión pesado.

c. Colapso: Es el aplanamiento que sufren los tejidos de la encía libre ya retraída bajo la presión aplicada cuando se eligen portaimpresiones individuales perfectamente adaptados.

d. Recuperación: es la tendencia de la encía libre de regresar a su posición original. Está influenciada por la memoria elástica de la encía libre y por las fuerzas de rebote de la encía adherida adyacente.

Luego de colocar el hilo retractor, se deberá apreciar una leve separación entre el hilo retractor (que

idealmente debería de haber quedado a la altura del margen gingival) y la línea marcada con lápiz. La protección del margen gingival la realizará el hilo retractor, ya que con el mínimo contacto de una fresa con el hilo retractor, este saldrá de su lugar y se enredará en la fresa. Puede ser conveniente cuando una persona no es aun experimentada, que la línea de terminado se delimite con una fresa redonda como cuando se prepara una carilla. Si se desea protección extra para evitar el desplazamiento del hilo y la posible injuria al tejido, los protectores de encía como el instrumento Zekrya son muy útiles.

Diámetro mediano de los dientes en la región cervical (Modificado por Wheeler)

Zekrya.

Zenith Dental

.

Retracci

Recuperació

Collapso

Desplazamien

Diente Superior (mm)

Inferior (mm)

Incisivo Central

7.5 3.5

Incisivo Lateral

5 4

Canino 5.5 5.51ª. Premolar 5 52ª. Premolar 5 51ª. Molar 7.5 82ª. Molar 7.5 8

Con los dos hilos colocados en posición se procede a realizar los cortes de corona y luego estos se realiza la construcción del provisional. Durante la fabricación del provisional se pueden quitar ambos hilos justo antes de realizar el rebase en boca del provisional. Ya que el tipo de preparación conlleva una unión tipo tope a tope (butt joint) se deben de eliminar los excesos de acrílico que fluyan hacia el surco y dejar el provisional justo en la línea de terminado para que la recuperación del tejido gingival sea completa.

Manejo de tejidos blandos durante la impresión en terminaciones yuxtagingivales

La impresión se realizará en una cita 48 horas después. Antes de proceder a la impresión se deberá corroborar que el nivel de la línea de terminado sea el mismo que el de la encía marginal. Si el nivel de la encía marginal es más apical que el de la línea de terminado, entonces quiere decir que ha ocurrido recesión gingival debido a una mala técnica de colocación de hilo. Esto es especialmente cierto cuando se opera en periodontos delgados. Si existió recesión se debe repreparar (cortar hasta llegar al mismo nivel que la encía marginal), adaptar de nuevo el provisional y esperar otras 48 horas.

Si la encía marginal está al mismo nivel se procederá a tomar la impresión. Esta vez los hilos se colocarán a todo el rededor de la pieza, por lo que puede ser difícil calcular la cantidad de hilo que se debe cortar para que no haya agregados que puedan quedar

dentro del surco luego de la remoción. Para esto utilizamos la tabla de medidas del ancho mediano de los dientes en el área cervical. El número correspondiente a cada diente se multiplica por cuatro y se obtiene el largo aproximado de la circunferencia del diente especifico (ya que los dientes no son circulares, podemos esperar que sobre un poco de hilo).

El exceso de hilo es fácilmente cortado con una tijera cuando el hilo compresor está dentro del surco, y la cantidad de exceso cortado se corta también en el hilo retractor antes de colocarlo en el surco.

Antes de colocar los hilos, estos deben de empaparse con una solución astringente en un dappen dish por un minuto. El dappen dish debe de ser exclusivo para este uso ya que si luego se mezcla dentro de el algo de acrílico, este se contaminará y cambiará de color.

Los hilos deben de empezar a colocarse por proximal, que es donde hay más tejido que pueda retener al hilo. Luego se continúa hasta rodear completamente la pieza. El hilo compresor desaparece debajo de la encía. El hilo retractor es visible luego de ser colocado. Al colocar el hilo dentro del surco de debe ejercer una presión constante hasta que el hilo permanezca adentro sin rebotar, pero nunca hacer más presión. La presión nunca debe ser mayor a 20 a 25 gramos. Luego le dejan los dos hilos dentro del surco por 4 minutos. A los cuatro minutos se

humedecen los hilos con agua de la jeringa triple y se retira el hilo retractor dejando en posición el hilo compresor, se seca y se procede a tomar la impresión.

Manejo de tejidos posterior a la toma de impresiones en terminaciones yuxtagingivales.

Luego de la toma de impresión se debe de humedecer el hilo compresor previo a retirarlo, y luego colocar el provisional. Se deberá corroborar en cada cita el nivel de la línea de terminación.

Protocolo Clínico para las líneas de terminado yuxtagingivales

Primera Cita: Cortes para corona. Provisional.

Esperar 48 horas.Segunda Cita: Impresión Final.Tercera Cita: Prueba de Metal.Cuarta Cita: Prueba de Biscocho.Quinta Cita: Cementación Final,(o temporal, si fuera necesario**).

Línea de terminado intracreviculares (intrasulcular)

Se realizan líneas de terminado intrtacreviculares o intrasulculares en las siguientes situaciones:

a. Presencia de caries apical a la encía marginal.

b. Cortes de corona previos que ya se habían extendido intracrevicularmente.

c. Cuando previo a un sondeo a hueso se ha determinado que es seguro extenderse intracrevicularmente sin invadir el espacio, ancho o grosor biológico. Esta corroboración de medidas solo debe ser hecha cuando exista una razón de retención o estabilización para realizarla.

Manejo de tejidos previo a la toma de impresiones en líneas de terminado intracreviculares

1. Extensión intracrevicular sin invasión del espacio, ancho o grosor biológico.

Cuando los márgenes se extienden intracrevicularmente, se debe tener en cuenta que se quiera o no habrá daño tisular. Lo único que se desea es mantener este daño al mínimo, es decir limitado a la encía libre. Como primer paso posterior a la preparación intracrevicular, debemos saber que existen cambios luego de la preparación intracrevicular. Estos cambios llevan un tiempo hasta que se logra tener una encía lista para ser impresionada.

El tiempo aproximado que se lleva el periodonto para cicatrizar clínicamente es de 48 horas. Debe recordarse que la cicatrización gingival histológica puede llevar de 6 a 8 semanas. Esta cicatrización gingival clínica es la que nos permite tomar una impresión final con relativa facilidad. Se reconoce como cicatrización gingival clínica a la encía que rodea a una pieza preparada intracrevicularmente, y que al quitar un provisional tiene las siguientes características:

a. Ausencia de Exudado.b. Ausencia de Hemorragia.c. Ausencia de Inflamación.d. Separación visible entre la encía y la pieza

dental (porque se conservaron los perfiles emergentes originales).

Cuando se observan estas características se considera a esta encía lista para ser impresionada. Los beneficios de seguir este protocolo son los siguientes:

a. Pronóstico confiable de la restauración final.b. Necesidad de dilatación sulcular puramente

mecánica.c. No hay necesidad de técnicas quirúrgicas.d. La necesidad de astringentes se restringe a

extender por más tiempo la dilatación sulcular.e. Máxima compatibilidad del surco con

materiales de impresión.

El tomar fácilmente una impresión es el resultado de seguir los pasos que se mencionaron anteriormente, es decir:

Conocer los cambios gingivales luego de una preparación intrasulcular.

Conocer el tiempo que se lleva para llegar a una cicatrización gingival clínica.

Poder identificar una encía lista para ser impresionada.

Conservación de los perfiles emergentes de la pieza

Uno de los cuidados previos principales es la conservación del perfil emergente. El perfil emergente se define como la convexidad con la cual las caras libres de la pieza dental emergen de los tejidos gingivales. Entre más nos acerquemos a la unión cemento esmalte, menos de el perfil emergente original de la pieza quedará, por lo que es preciso reponerlo con un provisional contorneado con esta convexidad. Ante la duda, es preferible sobrecontornear que subcontornear, pues el subcontorno deja totalmente expuesta la encía a los esfuerzos masticatorios.

El protocolo clínico de este tipo de preparaciones es el siguiente:

Primera Cita: Cortes para corona. Provisional.

Esperar 48 horas.Segunda Cita: Impresión Final.Tercera Cita: Prueba de Metal.Cuarta Cita: Prueba de Biscocho.Quinta Cita: Cementación Final,(o temporal, si fuera necesario**).

1.1 Daños al periodonto

Cuando por alguna razón se ha dañado el

periodonto, ya sea al momento de la preparación o por que los tejidos gingivales ya estaban

Fig. 1. El perfil emergente normal (fisiológico) protege a los tejidos

gingivales durante la masticación, ya que aleja los alimentos de la encía libre

cuando esta es molida conjuntamente con la arcada oponente.

Fig. 2. El perfil emergente subcontorneado deja expuesta a la encia libre a la fuerza con la que los alimientos

inpactan sobre ella. Un subcontorno además creará tejido cicatrizal alrededor

del provisional.

desorganizados previo a los cortes, la cicatrización gingival puede llevar más tiempo. Debemos de recordar que los biotipos periodontales gruesos cicatrizan más rápidamente, mientras los delgados pueden llevar semanas.

Cuando esto suceda, debemos de esperar hasta poder observar una encía lista para ser impresionada. Es importante recordad que al quitar el provisional y querer observar si la encía esta lista, no debería haber sangrado espontáneo.

Si la cicatrización gingival cínica no se da en una semana y todos los factores han sido tomados en cuenta, sobre todo en lo concerniente a los perfiles emergentes, no hay punto en esperar a que la encía cicatrice más allá de 15 días (en pacientes sistémicamente no comprometidos), lo más probable es que la inflamación se deba a una invasión en el espacio biológico.

2. Extensión intracrevicular con invasión del espacio, grosor o ancho biológico.

Si existe invasión del espacio biológico ya sea accidental o intencional, el protocolo cambia

drásticamente. Todas estas piezas deberán ser intervenidas con cirugía periodontal. Solamente el restaurador puede indicarle al periodoncista en donde quiere que la línea de terminado sea colocada. Por lo tanto, nunca debe de realizarse un alargamiento de corona clínica sin antes haber realizado los cortes de corona y colocado el provisional. Luego del alargamiento de corona, se deben esperar de 6 a 8 semanas ya que se espera que debido a la cirugía exista una reabsorción ósea que solo será estable después de el tiempo señalado. Este mismo tipo de reabsorción se sucede luego de que se realice una exodoncia. Cuando una pieza se indique para ser extraída y luego será substituida con un puente, se deberá seguir el mismo protocolo de las piezas a las cuales se les hará alargamiento de corona.

El protocolo clínico de este tipo de preparaciones es el siguiente:

Primera Cita: Cortes para corona. Provisional.

Segunda Cita: Cirugía Periodontal. Esperar 6 a 8 semanas. Tercera Cita: Repreparación

Readaptación del provisional. Esperar 48 horas.

Cuarta Cita: Impresion Final. Quinta Cita: Prueba de MetalSexta Cita: Prueba de Biscocho.Séptima Cita: Cementación Final,

(o temporal, si fuera necesario**).

El protocolo clínico para piezas prescritas con exodoncia y prótesis fija asociada es el siguiente:

Primera Cita: Cortes para corona. Exodoncia

Provisional.Segunda Cita: Repreparación Readaptación del provisional.

Esperar 48 horas.

Tercera Cita: Impresion Final.

.Cuarta Cita: Prueba de Metal Quinta Cita: Prueba de Biscocho.

Sexta Cita: Cementación Final, (o temporal, si fuera necesario**).

Extrusión Ortodontica

Si una pieza no puede ser alargada clínicamente mediante cirugía periodontal, la pieza puede ser extruida ortodonticamente. Esta extrusión ortodontica debe ser realizada rápidamente durante un tiempo no mayor a 15 días para que el hueso no siga la extrusión

de la pieza. Luego de esta extrusión, las fibras periodontales deben ser desinsertadas con un bisturí para que las mismas no intruyan la pieza de nuevo. Luego de esto, ya se puede construir el provisional, esperar 48 horas para la cicatrización gingival y luego continuar con el protocolo normal.

Manejo de tejido durante y posterior a la toma de impresión en líneas de terminado intracreviculares

Cuando ya se ha logrado identificar una encía lista para ser impresionada, se debe recordar que la encía ha cicatrizado siguiendo la forma del provisional. Cuando el provisional es quitado, este de debe limpiar y ser colocado de nuevo mientras se prepararan todos los implementos para la toma de impresión. Luego de tomar la impresión el provisional deberá ser colocado de nuevo. Igualmente los hilos deben de humedecerse previo a ser retirados.

Hilos Retractores

Los hilos retractores tienen varias presentaciones y pueden ser clasificados de acuerdo a:

1. Su fabricación.2. Medicación.3. Tamaño.

Los hilos pueden ser catalogados por su fabricación como tejidos (knitted), trenzados (braided) o entorchados (twisted). De estos el mejor es el tejido

ya que tiene mayor capacidad de absorción, tanto para poder captar el fluido crevicular y cumplir con su función mantener el surco seco, como para poder absorber los medicamentos astringentes que podrán ayudar a mantener abierto el surco.

Los hilos pueden estar medicados o no. Se prefieren los hilos sin medicación (plain) ya que es mejor que el operador escoja que medicación quiere para su paciente.

En cuanto a tamaños, estos no están estandarizados, cada casa comercial escoge su nomenclatura. Los hilos de menor calibre deberán ser usados como compresores y los de mayor serán usados como retractores.

Astringentes y Hemostáticos

Existen cinco diferentes agentes químicos que pueden ayudar en la dilatación sulcular y que han sido estudiados y probados ampliamente. El resto de los agentes químicos no son de uso común y deberían de evitarse hasta que nuevos estudios apoyen su uso. Entre estos últimos materiales en estudio se encuentra la tetrazolina (Visine, Vispring) vasoconstrictor que no presenta ningún efecto nocivo tanto local como sistémico.

Hemostátisis: es la capacidad de contener la sangre dentro de los vasos sanguíneos, para de esta manera facilitar la formación del coágulo mientras se repara el daño al vaso sanguíneo para la posterior disolución

del coágulo. En este sentido nos referimos a sustancias vasoactivas que estrechan los vasos sanguíneos. De los medicamentos que mencionaremos solamente la epinefrina; el substituto sintético de la adrenalina, es capaz de realizar vasoconstricción.

Epinefrina Racémica

El término racémica se debe a que la fabricación de esta droga contiene la misma cantidad de isómeros de la epinefrina en su forma d y l. De estas la forma l es más activa (30 veces).

El control del sangrado de este agente hemostático es muy efectivo, pero sus efectos sistémicos le ofrecen una desventaja. La epinefrina con mayor frecuencia es impregnada de fábrica en el hilo retractor, al 8% o al 4%. Pero el problema que se ofrece no es por la concentración, sino por la cantidad de epinefrina necesaria para impregnar el hilo que va en razón de los 0.5 g por pulgada. Esta cantidad es comparada muchas veces a la cantidad inyectada en un carpule de anestesia. Se dice que la cantidad contenida en una pulgada de hilo retractor equivale a lo que se inyecta en 12 carpules de anestesia al 1:100,000. Otros estudios más realistas indican que lo que se absorbe sistémicamente es solamente equivalente a 3.9 cartuchos, ya que no toda la epinefrina está presente en su forma más activa l. Además, sabemos que la absorción sistémica a partir de la interfase del surco gingival depende de la salud gingival, del grado

de exposición del lecho vascular, y por supuesto del tiempo de aplicación y del largo del hilo retractor. Por lo tanto, si el tiempo de cicatrización no ha sido cumplido, se pone en mayor riesgo al paciente ya que la salud gingival es una barrera natural para la absorción de la epinefrina.

De cualquier manera, el uso de este medicamento debe de realizarse con cautela, ya que se reportan reacciones sistémicas adversas en el 33% de las aplicaciones.

Estas reacciones adversas comprenden lo que se conoce como el síndrome de epinefrina que tiene los siguientes síntomas:

a. Taquicardia.b. Respiración Rápida.c. Aumento de la presión arterial.d. Ansiedad.e. Depresión postoperatoria.f. Temblor de las extremidades.g. Diaforesis.h. Palidez.

Por lo tanto no debe usarse en pacientes con presión sanguínea elevada, historial de problemas cardiacos o pacientes que están medicados con antidepresivos tricíclicos.

La epinefrina aunque es un buen hemostático es un mal astringente, ya que a los ocho minutos de haber sido quitado el hilo con epinefrina presenta solamente

el 50% de la abertura del surco que se puede presentar con otros astringentes.

Astringente: substancia que tiene la capacidad de que los tejidos vivos, sobre todo mucosas, se contraigan y encojan. Esta habilidad astringente la logran por medio de los siguientes mecanismos:

a. Precipitación de proteínas con lo que causan contracción tisular.

b. Extracción de los fluidos de los tejidos.c. Inhibe movimiento transcapilar de las proteínas

del plasma.

Estos efectos se logran un poco de vasoconstricción aunque estos agentes no son vasoactivos per se, y por lo tanto no son tan efectivos como la epinefrina en la hemostasia. Ya con anterioridad se discutió que ninguna impresión se debe tomar si el surco sangra, sobre todo si este sangra espontáneamente luego de quitar el provisional. Si existiera sangrado provocado al colocar el hilo con astringentes y no se pudiera controlar, entonces es seña que se debe de esperar más tiempo para la cicatrización, que el provisional está mal adaptado (o se perdió el perfil emergente) o que se invadió el espacio biológico. Nunca debe creerse que el poder de la epinefrina como hemostático es necesario debido a una hemorragia profusa. Por lo tanto se puede seguir el siguiente principio: toda hemorragia provocada por la colocación o por la extracción del hilo retractor del surco puede y debe ser controlada por medio de astringentes, no de hemostáticos.

Agentes Astringentes

Sulfato Aluminio Potásico. KAl(SO4)

Este compuesto se conoce como alumbre de potasio. Un alumbre es un sulfato doble compuesto de un metal trivalente y otro monovalente. El metal

trivalente puede o no puede ser aluminio. Igual a la epinefrina, rara vez se consigue si no es impregnado de fábrica en el hilo. Generalmente es encontrado al 25%. A esta concentración puede ser irritante si se coloca por más de 5 minutos. En concentraciones mayores puede ser caustico. No tiene ningún efecto sistémico.

Cloruro de Zinc. ZnCl2

Es una sustancia que está en desuso ya que es muy caústica, si se utiliza por más de 60 segundos puede crear recesión gingival irreversible o definitiva. Puede dañar hueso y tejidos blandos permanentemente.

Sulfato Férrico. Fe (SO4)3

Por su contenido de hierro pigmenta los coágulos que se forman de un color café el cual es difícil de eliminar. Puede ser irritante y hasta corrosivo a altas concentraciones. No puede ser tamponado (buffered) por lo cual pude eliminar el smear layer y crear sensibilidad dentinaria. Aunque es útil cuando existe sangrado, se vuelve imposible eliminarlo todo previo a colocar el material de impresión con el cual es incompatible. Se encuentra en concentraciones del 15.5 al 20%. Su forma más fuerte de subsulfato férrico también se encuentra disponible al 12.5% aunque esta es más irritante y se aconseja colocarla solo en puntos sangrantes, no en todo el surco y por un corto periodo de tiempo luego del cual se debe de eliminar. Existe una presentación adicional de cloruro férrico al 20%. Ya que todas estas preparaciones no

son tamponadas, existe el riesgo que el compuesto se disuelva en sus iones, y que el cloruro forme ácido clorhídrico con la saliva disponible. Estos compuestos al contrario de los anteriores, solamente se encuentran disponibles para ser agregados a hilos simples sin medición, por lo que de hecho con esto se sugiere que quedan a la discreción del dentista. Los nombres comerciales de estos productos son Astringedent 15.5%, Astringedent X (Subsulfato) 12.7%, Viscostat 20%, Viscostat Plus (Cloruro férrico) 22%, y Viscostat Wintermint (igual a viscostat con pero con sabor a menta), todos de Ultradent.

Cloruro de Aluminio Tamponado. AlCl3

Es el astringente de elección para dilatación sulcular. Controla el sangrado moderadamente sin efectos sistémicos, pero es excelente para la contracción y encogimiento epitelial. Luego de 8 minutos de retirado el hilo, se conserva el 90% de la apertura sulcular. A los 12 minutos se conserva el 80%. El hilo debe estar dentro del surco durante 4 minutos para lograr la apertura prolongada de los 0.2 mm necesarios para que el material de impresión entre en el surco y no se rasgue cuando sea retirado una vez polimerizado. Si el hilo con astringente se deja más de 4 minutos no se logra ningún efecto beneficioso extra. Si se deja menos tiempo; por ejemplo solo dos minutos, el cierre del surco en los primeros 20 segundos posteriores a retirar el hilo es de 0.1 mm.

Es soluble en agua y alcohol. De todos los astringentes es el menos irritante, por lo cual es recomendado especialmente para biotipos periodontales finos, ya que evita lesión hística. Puede dejarse hasta 15 minutos sin daños permanentes. Es encontrado en concentraciones del 5 al 25%. Puede ser encontrado en los hilos retractores impregnados o en botes o jeringas con las cuales se puede dispensar el astringente para luego sumergir el hilo para medicarlo. Los nombres comerciales comunes de este tipo de astringente son Hemodent (Premier Dental), Racestyptine (Septodont) y Viscostat Clear (Ultradent).

erhv/ERHV