Manejo del Politraumatizado en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Dr. Alexis Alvarez Plasencia

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Presenta una variedad de retos para el Intensivista.

A pesar de la evaluación inicial permanecen en riesgo por:

1. Lesiones no reconocidas2. Complicaciones iatrogénicas3. Complicaciones generales de los

cuidados intensivos

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

El reconocimiento precoz y el manejo de complicaciones, junto con el tratamiento agresivo de otras condiciones médicas asociadas = Menor morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Evaluacion Inicial

Emergencias- Quirófano

Cuidados Intensivos Reevaluacion completa Pautas ATLS

Atención Inmediata de la vía Aerea, Respiración y Circulación.

Ruidos respiratorios. Posición del tubo endotraqueal. Estado cardiovascular. Posición de catéteres intravasculares. Total de fluidos administrados desde su

presentación. Documentar completamente el estado

neurológico. Exposición completa para evaluar lesiones

externas.

Historia médica pasada:1. Enfermedades previas .2. Medicamentos.3. Alergias.4. Uso de drogas y alcohol. Presente en mas del 30% de

pacientes admitidos . Soderstrom,CA. JAMA 1997, 277:1769.

PRONOSTICO: La información sobre los antecedentes patológicos son también útiles aquí.

Mayor mortalidad en pacientes con una o varias enfermedades crónicas concomitantes.

7800 pacientes estudiados. Mortalidad 9% v/s 3% Independiente de similar Escala de Coma de

Glasgow y del Indice de severidad del Trauma. Milzman,DP. J Trauma 1992, 32:236. La estadía hospitalaria también se ve afectada

por este factor.

Exclusión de lesiones no diagnosticadas:Pueden estar presentes en todos los

pacientes lesionados.El reconocimiento de toda la extensión del

daño traumático requiere de:1. Una historia exacta.2. Un exámen físico con habilidad.3. Uso juicioso y en tiempo de los estudios

diagnósticos.4. Comprensión de las limitaciones de éstos.

Lesiones potencialmente graves que pueden escaparse en la evaluación inicial:

1. Hemorragia intracraneal.2. Lesiones intraabdominales.3. Rotura traumática de la aorta.4. Rabdomiolisis.

Trauma de craneo:La Tomografia resulta muy util para detectar:1. Fracturas de craneo.2. Hematomas subdural y epidural.3. Hemorragia subaracnoidea.4. Contusión cerebral.5. Edema y desplazamiento de la linea media.6. Daño axonal difuso.

Lesiones intracraneales severas pueden permanecer indetectables por:

1. Confianza en un inexperto.2. Se encuentra ausente en el exámen inicial. Olshaker,JS. Emerg Med Clin North Am 2005;11:165

Trauma Intraabdominal Las lesiones omitidas o el diagnóstico tardío constituyen una

importante causa de muerte prevenible, particularmente en traumatismos cerrados.

Enderson,BL. Surg Clin North Am.1997;71:399.

607 pacientes con trauma abdominal- 12 con lesiones ocultas que requirieron cirugia.

Se atribuyo a:1. Inexperiencia clinica.2. Hallazgos radiograficos inadvertidos o atipicos.3. Dudosa historia de trauma.Sung,CK. .J Trauma 1996; 41 :276.

Sospechar lesiones ante la perdida de sangre inexplicable. Como diagnosticarlas? Lavado peritoneal diagnóstico. 90 a 100 % de Sensibilidad 73 a 100 % de especificidad Se necesita conocer sus desventajas. Tomografía computarizada de abdomen. 88 % de sensibilidad 97 % de especificidad Puede cuantificar y localizar la lesion. Sin embargo puede fallar en

lesiones diafragmáticas, pancreáticas, de la vejiga e intestinales. Ultrasonido abdominal. 80 a 100 % de sensibilidad 88 a 100 % de especificidad Se puede realizar con inestabilidad hemodinámica. Frecuéntemente no identifica el origen del sangramiento

Contusión Pulmonar. Aparece hasta en 17 % de pacientes politraumatizados. Es la

lesión mas común en el trauma cerrado de tórax. Mortalidad de 6 a 25 % debido a neumonía o insuficiencia

respiratoria aguda. Allen,GS. Am Surgeon 1996; 62: 895 Cohn,SM. J Trauma 1997; 42 :973Se puede obviar al inicio por :1. No evidencia visible de trauma en la pared del tórax2. Los hallazgos clínicos pueden tardar horas en aparecer.3. Los hallazgos radiográficos pueden aparecer 4 a 6 horas

después del trauma.

Lesión aortica. Es la causa mas común de muerte súbita después de un

accidente automobilístico o de una caída desde una altura. Se presenta en los que sobreviven los primeros minutos u

horas con pocos síntomas o inespecíficos. Hasta 50 % pueden no tener signos externos de trauma.

El diagnóstico generalmente se basa en Imágenes. Si aparece ensanchamiento del mediastino en la radiografía

de tórax = 90 % de sensibilidad para rotura o disección aortica; Pero no es específica ( muchos falsos positivos)

Chan, D. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:191

Radiografía de tórax inicial normal – 7% de los pacientes.

Si sospecha clínica marcada y radiografía de tórax no diagnóstica puede solicitar:

1. TAC de tórax2. Ecografía transesofágica3. Angiografía4. Resonancia magnética Todos los estudios tienen sus méritos

pero es importante conocer sus limitaciones.

Rabdomiolisis. Es un síndrome resultante de la rotura muscular con liberación del

contenido intracelular que puede llevar a insuficencia renal por el efecto de la mioglobina libre y del hierro en los riñones.

Causas:1. Lesiones por aplastamiento2. Intoxicación por drogas3. Anomalías en los electrolitos Síntomas clásicos: Dolor muscular, edema, debilidad y orina

oscura. De 87 pacientes- Solo 50 % tuvieron dolor muscular y 5 % edema. Gobow, PA. Medicine 1982; 61 : 141. El diagnóstico puede ser clínicamente inaparente. Se puede

establecer por el análisis de la concentración sérica de la Creatina de Fosfoquinasa

Otras anomalías séricas que pueden encontrarse:

1. Hiperpotasemia2. Hiperfosfatemia3. Hipocalcemia4. Creatinina sérica elevada5. Mioglobinuria ( muy variable) Tratamiento: Se centra en la resucitación con fluídos.

( mantener gasto urinario entre 100 y 300 ML/hora.)

Complicaciones Iatrogénicas y generales:1. Complicaciones asociadas a las

transfusiones.2. Nefrotoxicidad asociada a los medios de

contraste.3. Trombosis venosa profunda y embolismo

pulmonar.4. Ulceras gástrica de estrés.

Complicaciones asociadas a las transfusiones: La transfusión puede jugar un papel importante en la

restauración de la perfusión y oxigenación tisular.1. Hipotermia: Si la sangre no se calienta previamente.2. Coagulopatia: Resultante de la dilución de factores

de la coagulación y plaquetas.3. Hipocalcemia:Debido a disminución del metabolismo

del citrato en la hipotermia y el shock.4. Daño pulmonar agudo y edema pulmonar no

cardiogénico.5. Mayor riesgo de fallo múltiple de órganos.

Nefrotoxicidad asociada a los medios de contraste.

Obedece a :1. Efecto tóxico directo en las celulas epiteliales

tubulares2. Alteraciones en la hemodinamia renal La creatinina serica comienza a elevarse entre 24 a

48 horas luego de la administración del contraste, alcanza su pico máximo después de 3 a 5 días y regresa a la línea base en un período de 1 a 3 semanas.

Puede o no acompañarse de oliguria

Trombosis venosa profunda y Embolismo pulmonar:

En el trauma aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos debido a varios factores:

1. Inmovilización prolongada2. Lesiones pélvicas y en la extremidades

inferiores3. Daño vascular directo Spain,DA. J Trauma 1997; 42 :463.

Sin embargo estos factores varían en los diferentes estudios:

349 pacientes admitidos con ISS > o =9; sin profiláxis para TVP y vigilancia con Plestismografía y Venografía.

Se diagnóstico TVP en 201 (58%). Otros 3 pacientes murieron por Embolismo Pulmonar masivo

Factores de riesgo independientes identificados para la TVP en un análisis multivariado:Edad avanzada, transfusiones, cirugía, fracturas de fémur y tibia, lesiones de la médula espinal.

Geerts,WH. N Eng J Med 1999; 331:1601 318 554 Pacientes con trauma, Diagnóstico documentado de

EP en 952 (0,3%); Mortalidad de 26% , tres veces mayor. Tuttle-Newball, JE. J Trauma 1997; 42:90

Estrategias para la prevención de complicaciones tromboembólicas:

1. Medias antiembolismo2. Aparatos de compresión secuencial3. Pesquizaje con ultrasonido4. Anticoagulación con heparina de bajo peso

molecular o no fraccionada5. Filtros en la vena cava inferior Evaluar costo- beneficio y contraindicaciones.

Recomendaciones cuando el riesgo es alto:

1. Equipos de compresión neumáticos2. Heparina de bajo peso molecular3. Vigilancia con ultrasonido

Ulceras gástricas de estrés: Erosiones mucosas del fondo y el

cuerpo del estómago, algunas veces ocurren en el antro, duodeno y esófago distal.

El sangramiento gastroduedenal puede aumentar la mortalidad en UCI hasta en 5 veces.

Cook,DJ. N Eng J Med 1999; 330:377