Manual de Enfermeria Geriatrica CTO

Enfermería geriátrica

Autora

Mayte Valle Vicente

Revisión técnica

Saturnino Mezcua Navarro

de EnfermeríaManual CTO

ENFERMERÍA GERIÁTRICA

ÍNDICE

TEMA 1. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN 05

TEMA 2. EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES

AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 06

2.1. Teorías del envejecimiento 06

2.2. Cambios biológicos 07

2.3. Cambios psíquicos 11

2.4. Cambios sociales 11

TEMA 3. EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES 12

3.1. Patologías cardiovasculares 13

3.2. Patologías osteoarticulares 16

3.3. Patologías respiratorias 18

3.4. Enfermedades neuropsiquiátricas 19

3.5. Enfermedades digestivas 22

3.6. Enfermedades endocrinometabólicas 24

3.7. Enfermedades genitourinarias 25

3.8. Úlceras por presión 27

ÍND

ICE

ENFERMERÍA GERIÁTRICA

TEMA 4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 29

4.1. Características generales 29

4.2. Cuidados al fi nal de la vida. Actitud ante la muerte 32

4.3. Valoración geriátrica global 34

4.4. Escalas de valoración del anciano 36

- BIBLIOGRAFÍA 41

En

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ica

05

GR

A s p e c t o s e s e n c i a l e s1 En el proceso de envejecimiento es importante conocer su defi nición, así como la evo-

lución, el crecimiento demográfi co y las teorías que se barajan en la actualidad sobre el

mismo.

2 Los cambios fi siológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento

no deben ser considerados como una patología sino como una modifi cación individual,

pausada e irreversible que requiere de una readaptación de las actividades de la vida diaria

desde el punto de vista más amplio y complejo.

El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones

del organismo.

3 Entre las patologías más relevantes a destacar en este grupo de edad están: insufi ciencia

cardíaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, broncopatías

crónicas, osteoporosis, artrosis, enfi sema, neumonías, demencias, depresión, cuadro con-

fusional, parkinson, hernia de hiato, refl ujo gastroesofágico, ulcus péptico, estreñimiento,

diverticulosis, insufi ciencia renal, incontinencia urinaria e infecciones.

4 Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones

derivadas de los diagnósticos enfermeros basando siempre su actuación en un modelo

conceptual enfermero preestablecido.

5 Repasad las políticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontológico Nacional.

Además se deben conocer las directrices del Plan de acción para las Personas Mayores y

los recursos sociosanitarios que existen.

TEMA 1

EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN

En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos que están infl uenciados por

factores epidemiológicos, demográfi cos, socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáci-

les de asimilar, que conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y

una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas

con patologías más o menos invalidantes, cronifi cadas en muchos casos.

Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfo-

lógicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier

caso, paliarlos.

En primer lugar, es necesario defi nir los términos más utilizados en gerontogeriatría:

• Anciano: este término es muy subjetivo, siendo difícil delimitar a partir de cuándo una

persona lo es, aunque de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancia-

nidad con jubilación y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 años, según el país de que se

trate.

• Gerontología: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las

personas en particular, en toda su complejidad.

• Geriatría: rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas

del anciano, además de su recuperación y rehabilitación.

• Envejecimiento: proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres vi-

vos. Se defi ne como el conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fi siológicos, funciona-

les, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida.

En el hombre, su inicio es solapado y característico para cada individuo (infl uencias personales,

comunitarias, laborales y medioambientales).

Se da toda una serie de circunstancias demográfi cas que conducen a un aumento de la proporcio-

nalidad de personas ancianas sobre la población general (normalmente, mayores de 60-65 años y,

según las leyes vigentes, coincidente con la edad de jubilación).

Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de

natalidad y de mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la

medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la infl uencia de los movimientos migratorios,

los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio

país.

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Enfermería geriátr ica

TEMA 2

EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES

AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes

cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por parte del propio individuo.

Este proceso se inicia con una serie de modifi caciones casi imperceptibles desde el exterior: caracte-

rísticas de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degenera-

ción de la fi siología y de la funcionalidad del cuerpo.

Se considera anciano sano a aquel que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adap-

tar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento.

Hay que tener muy claro que los cambios fi siológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso

de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modifi cación in-

dividual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida coti-

diana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos

cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, es-

quelética, digestiva, etc. La senilidad es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez.

Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro

del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al

máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a “desgastarse”; este proceso es lento, irreversible

y varía de una persona a otra.

Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anato-

mofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modifi caciones repercuten en la expresión y en

la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde suje-

tos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las

actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para

acoplarse a estas variaciones).

Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcio-

nal, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés.

Estas variaciones se manifi estan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una deman-

da máxima, mientras que la función se conserva en condiciones sufi cientes para los requerimientos.

2.1. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO

Se pueden establecer cuatro grupos de teorias de las que se explicarán aquellas que sean conside-

radas como más signifi cativas:

• Teorías fi siológicas.

• Teorías bioquímicas y metabólicas.

• Teorías genéticas.

• Teorías sociales.

TEORÍAS FISIOLÓGICAS

• Teoría del deterioro orgánico

• Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico

• Teoría del estrés

TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS

• Teoría de la acumulación de productos de desecho

• Teoría del envejecimiento celular

• Teoría de los radicales libres de oxígeno

• Teoría del colágeno de Burguer

TEORÍAS GENÉTICAS• Teoría de la acumulación de errores

• Teoría de la programación genética

TEORÍAS SOCIALES• Teoría de la actividad

• Teoría de la continuidad

Tabla 1. Teorías de envejecimiento

• Teorías fi siológicas:

- Teoría del deterioro orgánico: defi ne el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro

de los sistemas cardiovascular, endocrino o sistema nervioso central, por su utilización a lo

largo del tiempo.

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Manual C TO de Enfermería

GR

- Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico o

teoría inmunobiológica: explica el envejecimiento des-

de el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario,

ya que en el mismo se ha observado una disminución de

la capacidad de las células de defensa para producir anti-

cuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta

inmune de los organismos frente a los agentes externos.

- Teoría del estrés: para la cual las pérdidas en la capacidad

de respuesta del organismo serían el resultado de la ten-

sión a la que nos vemos sometidos durante la existencia.

• Teorías bioquímicas y metabólicas: el paso del tiempo pro-

duce cambios en las moléculas y en los elementos estruc-

turales de las células que darán lugar a la alteración de sus

funciones.

- Teoría de la acumulación de los productos de desecho:

la vida supone la producción de desechos y su elimina-

ción por unos procesos normales. Algunos teóricos creen

que la vejez viene acompañada de una disminución de la

capacidad de eliminación, seguida de una acumulación

de desechos que perjudica a la actividad celular normal.

- Teoría del envejecimiento celular: en la que se dice que

el envejecimiento es el resultado de la muerte de un cre-

ciente número de células del cuerpo.

- Teoría de los radicales libres de oxígeno: afi rma que el envejecimiento parece ser causado,

al menos en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del oxígeno.

- Teoría del colágeno de Burguer: está fundamentada en los cambios del tejido conectivo.

Dichos cambios pueden resumirse del siguiente modo:

› El colágeno se hace más abundante y más rígido.

› La elastina, a la cual las arterias y los pulmones deben su elasticidad, tienden a ser menos

abundante, restando fl exibilidad.

Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación

de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofi a de órganos y

tejidos.

• Teorías genéticas:

- Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN,

dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento.

- Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una

secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y

que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como re-

sultado una variación individual de la forma prevista.

• Teorías sociales:

- Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que con-

tribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada.

- Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los

estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta dis-

continuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan

principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda

la existencia.

2.2. CAMBIOS BIOLÓGICOS

En líneas generales, en la vejez se produce una atrofi a senil de órganos y tejidos que comporta una

disminución de la capacidad funcional.

Las características principales son las siguientes:

• Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos.

• Distrofi a del tejido conectivo.

• Reducción del contenido hídrico de los tejidos.

• Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular.

• Disminución de la elasticidad de los tejidos.

• Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio.

• Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base,

temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) .

Figura 1. Anciano

08


Las características del proceso de envejecimiento a nivel más específi co son las siguientes:

• El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos

externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente.

- Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares.

Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifi can y se hacen más

rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La mo-

difi cación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un

aspecto de fl ojedad. Desciende signifi cativamente el número de melanocitos, situación que

reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones

cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición

de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superfi ciales por lo que

la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la

piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las

glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofi arse, dando un aspecto más seco y deshi-

dratado a la piel.

- Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las ca-

nas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los mela-

nocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminui-

dos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas

en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello

en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El

aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orifi cios nasales

y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el

mentón.

- Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El apor-

te vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifi ca, dando lugar a las estrías lon-

gitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas corneas, sobre todo las de los pies y

a la vez más espesas y quebradizas, difi cultando los cuidados de las mismas.

• Sistema cardiocirculatorio: el corazón se atrofi a y la elasticidad de éste disminuye al igual que la

de los vasos sanguíneos (esclerosis, depósitos calcáreos, ateroma); se produce una distensión de

la aorta. Todo ello comporta un aumento de las resistencias periféricas, una reducción del gasto

cardíaco y una disminución de la velocidad de circulación sanguínea.

• Sistema musculoesquelético: a partir de los 40 años se pierde 1 cm de estatura por década.

En la vejez, la postura tiende a la fl exión general. Este aspecto de jorobado se debe a la defor-

midad en cuña de las vértebras, en especial en la zona dorsal, y a los cambios degenerativos

que causan adelgazamiento de los discos intervertebrales. Se observará cifosis de la columna

dorsal, de gravedad variable; fl exión anterior de cabeza y de nuca y una fl exión ligera de codos,

muñecas, caderas y rodillas; los pies se tornan valgos. Debido a las modifi caciones de la postura,

se desplaza el centro de gravedad, lo que conduce a un aumento de la energía gastada para

conservar el equilibrio y para la marcha normal. A la vez, hay una pérdida normal de la masa

muscular, que se acompaña de una disminución de la regene-

ración tisular, lo que contribuye no sólo al aspecto modifi cado

(adelgazamiento y fl accidez de los músculos) sino también a la

reducción de la fuerza. La masa magra disminuye con la edad,

a la vez crece la masa grasa.

• Sistema respiratorio: aparece una disminución de la ex-

pansión de la caja torácica por endurecimiento del cartíla-

go y por la cifosis dorsal. Se reduce el número de alveolos

y de cilios y, por tanto, disminuye el refl ejo de la tos. Ade-

más, el pulmón está cada vez más rígido, con lo que la in-

defensión frente a las infecciones respiratorias aumenta.

Existe una alteración del parénquima pulmonar que se

traduce en una disminución del intercambio de gases,

como consecuencia tiene lugar una reducción de la Ca-

pacidad Vital (CV) y un incremento del volumen residual.

• Sistema digestivo: existe una disminución de la secreción

de saliva (boca más seca) conocida como xerostomía, las pie-

zas dentales suelen estar en mal estado o no estar presentes

(lo que ocasiona importantes problemas de masticación). El

esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se

hace transparente. Aparece una retracción de la encía, que

deja expuesta cada vez más la estructura de la raíz al am-

biente, proporcionando un soporte cada vez menor para los

dientes. Se produce una atrofi a papilar en la lengua (disminu-

ye la sensación gustativa), la mucosa oral adelgaza y se hace

menos elástica, por lo que es más sensible a los traumatismos

menores (prótesis, infecciones). La articulación temporoman-

dibular sufre modifi caciones en su cartílago, ligamentos y

cápsula. Hay un enlentecimiento del vaciado vesicular y unFigura 2. Cambios fi siológicos en el anciano

09


GR

aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido

clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de

la secreción de insulina). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento

bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las

contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso.

La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino

delgado. Reducción del tamaño y de la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en

cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética.

• A nivel de la sangre: las modifi caciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pe-

queño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la infl ama-

ción y a las infecciones por parte de los leucocitos.

• Sistema urinario: existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pier-

de al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Decrecimiento del fl ujo plas-

mático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento

de la íntima y una atrofi a de la media. Aparece disminución del fi ltrado glomerular, así como de

la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la

reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más pre-

disposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento

paralelo de la creatinina.

La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la pre-

sencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene

cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de

infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche. Fisiológicamente

se intenta explicar esta modifi cación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta,

en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche.

• Sistema endocrino: se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta

orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de

ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alte-

raciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este factor de riesgo.

• Sistema genital: en la mujer se produce una disminución de la secreción hormonal que está

relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa

vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar

una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de

las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad.

En el hombre se da una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata.

La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que

transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 horas. Con la edad, el lí-

quido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre en sus cualida-

des (hay una disminución de la fructosa presente en el líquido seminal, reducción de la produc-

ción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos

urinarios de la uretra distal).

• Sistema nervioso: aparece una pérdida

de la funcionalidad y del número de neu-

ronas. Es preciso recordar que las células

nerviosas pertenecen a la categoría de

células postmitóticas, por lo que cualquier

daño es irreparable desde el punto de vis-

ta estructural. Hay una pérdida de peso y

de volumen cerebral (atrofi a cerebral) que

es mayor en la corteza cerebral y en el ce-

rebelo. En las meninges aparece fi brosis,

calcifi caciones y osifi caciones. Se forman

en el cerebro placas amiloideas y ovillos

neurofi brilares, ambos característicos de la

demencia Alzheimer, pero presentes tam-

bién en el envejecimiento normal. Los neu-

rotransmisores disminuyen igualmente en

la senectud, así ocurre, por ejemplo, con

la dopamina cuyo défi cit se asocia a la en-

fermedad de Parkinson. A nivel motor hay

una disminución en la capacidad de coor-

dinación (pérdidas de control muscular y

una variación asimétrica de los refl ejos ten-

dinosos profundos). En cuanto a cambios

funcionales de comportamiento, hay una

reducción de adaptabilidad al medio, un

enlentecimiento general y una alteración

del sueño cuyo cambios fi siológicos más

importantes relacionados con el envejeci-

miento son los siguientes (Figura 3): Figura 3. Sueño REM

10


- Adelanto de la fase circadiana de sue-

ño.

- Aumento del número y de la duración

de los despertares.

- Disminución de la efi cacia del sueño

nocturno (tiempo en cama/tiempo

dormido).

- Incremento de la cantidad de sueño

superfi cial y reducción del sueño pro-

fundo.

- Toma de siestas durante el día.

- Disminución del número de horas de

sueño REM.

Cuando los cambios mencionados ocurren,

las personas mayores valoran negativamente

la calidad de su sueño. Estas alteraciones no

mejoran con la realización de ejercicio físico

y/o mental antes de acostarse.

• Los órganos de los sentidos sufren una se-

rie de cambios entre los que destacan:

- Vista:

› Pérdida de la capacidad de acomo-

dación causada por la disminución

de la elasticidad del cristalino.

› Presbicia o reducción de la capaci-

dad para enfocar objetos de texto.

› Disminución del tamaño de la pupila.

› Ralentización de la respuesta a la luz.

› Alteración en la percepción de los colores.

› Aparición del arco senil por acúmulo de lípidos alrededor del iris.

› Acúmulo de lípidos en los párpados (xantelasmas).

› Aumento de la presión intraocular.

› Pérdida de la elasticidad del músculo orbicular, produciendo ptosis parpebral.

› Reducción de la secreción lacrimal, mostrándose el ojo seco e irritado.

› Degeneración del músculo elevador y pérdida de grasa orbital, presentando un hundi-

miento del ojo en la órbita (enoftalmos).

- Oído:

› Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos

puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal,

en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacu-

sia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio

para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos.

› Engrosamiento del tímpano.

› Acúmulo de cerumen.

› La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis.

› Atrofi a del órgano de Corti.

- Gusto:

› El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofi an, teniendo

cierta difi cultad para discernir entre sabores (primero se afectan los sabores salado y dul-

ce, los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo)

› La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al senti-

do del gusto.

› Adelgazamiento y disminución de la superfi cie de las encías (con la consiguiente pérdida

de piezas dentales).

- Olfato:

› Aumento del tamaño de la nariz.

› Pérdida de capacidad olfatoria.

› Incremento del número y del grosor de las vibrisas.

- Tacto:

› Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sen-

sibilidad de la piel.

› Merma parcial de los receptores del tacto, difi cultando el reconocimiento de objetos.

• Sistema inmunitario: la respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual

que la producción de anticuerpos (mayor propensión a las infecciones).

Figura 4. Sensibilidad de los distintos sabores

11


GR

2.3. CAMBIOS PSÍQUICOS

En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos:

• La modifi cación de estructuras cerebrales: alteraciones anatomofi siológicas del sistema nervio-

so y de los órganos de los sentidos.

• La modifi cación de las funciones cognitivas:

- Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fl uida (capacidad de

realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada

(aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefi nidamente a lo largo de la

vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la efi ciencia intelectual (práctica),

pero se mantiene la efi cacia de la inteligencia (teoría).

- Memoria: uno de los défi cit más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria,

sobre todo a largo plazo. Ésta determina la difi cultad a la que se enfrentan los ancianos

en sus tareas domésticas, que obligan a recordar acontecimientos realizados en los mi-

nutos precedente. Hay que diferenciar las dos clasifi caciones que se pueden hacer de la

memoria:

› Por una parte están los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memo-

ria a largo plazo.

› Por otra parte, los conceptos de memoria reciente y memoria remota.

La primera clasifi cación hace referencia a los niveles de procesamiento (o archivo) de me-

moria. La memoria sensorial, que dura aproximadamente medio segundo, es esa sensación

que permanece en las vías nerviosas sensitivas durante unos instantes después de tocar un

objeto. El siguiente nivel de procesamiento es el de la memoria a corto plazo, que dura unos

20 segundos. Es la memoria de procesamientos, el lugar donde se archiva un número de te-

léfono mientras se está marcando. Pasados esos segundos no se va a recordar puesto que no

se ha guardado en las estructuras superiores. Por último, la memoria a largo plazo es todo lo

demás, todo lo que queda guardado en nuestra memoria consciente e inconsciente durante

más de medio minuto: el desayuno de hoy, el día de nuestra boda, etc.

Otra clasifi cación de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y

memoria remota. La memoria remota es precisamente la que se conserva mejor con el enve-

jecimiento: son los hechos lejanos, la infancia, etc. Los acontecimientos próximos en el tiempo,

que han ocurrido durante la última semana, forman parte de la memoria reciente, al anciano

le cuesta archivarlos y recuperarlos posteriormente.

- Resolución de problemas: presentan cierta difi cultad para utilizar estrategias nuevas. El pensa-

miento se hace más concreto que abstracto (recurren fácilmente a los ejemplos más que a las abs-

tracciones). Existe una mayor prudencia ante la toma de decisiones. Hay una mayor rigidez en la

organización del pensamiento, presentando cierta difi cultad para discriminar la información; hay

una tendencia a mantener los propios hábitos, o las estrategias poco pertinentes, y a la repetición.

- Creatividad: se debe tener presente que la creatividad depende de la experiencia, de la pro-

pia motivación, del entorno, de la salud, del estilo de vida y de la energía que uno mismo

tiene. Se conserva la creatividad en cuanto a la originalidad y a las elaboraciones/acciones

prácticas. Dentro de la creatividad se conservan las humanidades, mientras que las ciencias

disminuyen relativamente.

- Reacción a estímulos: existe una menor respuesta (se reducen los refl ejos), un cierto proble-

ma para transformar los estímulos verbales en imágenes mentales (difi cultades en la com-

prensión) y un enlentecimiento de la respuesta ante los estímulos, presentando impedimen-

tos para encontrar las palabras adecuadas.

• La modifi cación en la afectividad:

- Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situacio-

nes, especialmente, de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud).

- Motivaciones: están muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (im-

pulso-estímulo), de ocupar el tiempo, de la infl uencia del entorno.

- Personalidad: los factores que pueden infl uir son: salud física y mental, antecedentes (acti-

tudes desarrolladas a lo largo de la vida), pertenencia a un grupo, identidad social (interés y

rol), interacciones familiares actuales y pasadas, situaciones de vida, madurez emocional, etc.

2.4. CAMBIOS SOCIALES

La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específi co. Los cambios que pueden aparecer en el

proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos

vividos a lo largo de toda la vida y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se

encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta difi cultad en el momento de

expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva.

12


Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer

también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se en-

cuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente redu-

cido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las

pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo,

también hay que tener en cuenta toda una serie de mermas acontecidas en su entorno: familiares y ami-

gos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación.

La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del

trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos,

satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, interrelación con los compañeros de

trabajo. En defi nitiva, pérdida del rol de adulto productivo.

TEMA 3

EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES

En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genérica, las actividades a

desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, según sea el sujeto menor o mayor de 75 años o

pertenezca a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, enfermo

o de riesgo (Tabla 2).

PERSONA MAYOR SANA

Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. En ellos, el objetivo es la promoción de la salud y la prevención

PERSONA MAYOR ENFERMA

Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo

ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO

Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones:· Vivir solo· Enviudamiento reciente (menos de un año)· Cambio de domicilio (menos de un año)· Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses)· Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses)· Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes· Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de

6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, défi cit visual, hipoacusia· Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc.· Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación· Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o

psicofármacos· Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV)· Depresión· Situación económica precaria o insufi ciente

Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos

ANCIANO GERIÁTRICO

Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos:· Edad superior a los 75 años· Presencia de pluripatología relevante· El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante· Existe patología mental acompañante o predominante· Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud

En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital

Tabla 2. Defi niciones de los distintos tipos de anciano

• El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problemática fun-

cional ni social.

• El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano

de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por en-

fermedades agudas.

• El anciano en situación de riesgo es el que presenta uno o más de los siguientes factores: patología cró-

nica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confi nado en su domicilio, vivir

solo, tener más de 80 años (aunque para algunos autores es una edad superior a 85 años), padecer una

13


GR

situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido re-

cientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y tener una enfermedad en fase terminal.

• El anciano geriátrico es aquel que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre pro-

blemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.

Debido al propio proceso de envejecimiento, la presentación de muchas enfermedades en el an-

ciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes o adultos. Las causas de este hecho dependen,

además, de las posibles diferencias en la propia enfermedad y de unas connotaciones específi cas re-

lacionadas con las circunstancias del anciano y del acto médico. Se da una peculiaridad sintomática

en las enfermedades geriátricas:

• Atípica: una determinada enfermedad se manifi esta mediante síntomas inespecífi cos o referidos

a otros órganos o sistemas. No aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico de

las personas más jóvenes o adultos.

• Incompleta: ausencia de dolor o de fi ebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen síntomas

inespecífi cos, sin localización y que, sin embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional:

caídas, cansancio, confusión, depresión, deterioro cognitivo, difi cultad para deambular, incontinen-

cia de esfínteres, mareo, pérdida de apetito, pérdida de peso (grandes síndromes geriátricos).

• Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que son propios de la vejez.

• Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un control rutinario (infecciones uri-

narias, HTA, diabetes, etc.).

Entre otras muchas razones que pueden participar en mayor o menor grado en la explicación de la

distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes:

• Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento.

• Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban.

• Difi cultades en la obtención de los datos de la historia clínica.

• Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor.

• Actitudes de los cuidadores y de los médicos.

• Actitud del paciente ante su enfermedad.

• Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos

valores normales.

• Escasez de estudios en esta área.

Todo ello hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patolo-

gías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversi-

dad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración signifi cativa

de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denominan grandes síndromes geriátri-

cos. Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes:

• Incontinencia.

• Caídas.

• Inmovilidad.

• Deterioro mental.

• Otras: deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimien-

to, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión…

Así una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas es posible que

provoquen uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo,

pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que

nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. Es

difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que

presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más co-

munes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente

cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insufi ciencia cardíaca, cardiopatía isquémi-

ca, diabetes mellitus, demencia senil, depresión y reumatismo infl amatorio.

3.1. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ancianos en nuestro

país. La aterosclerosis es la causa más importante de enfermedad cardiovascular en la vejez.

3.1.1. Cardiopatía Isquémica (CI)

La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva del fl ujo sanguíneo en una o más arterias

coronarias (Figura 5). Las medidas generales de prevención radican en una modifi cación del estilo

14


de vida (dejar de fumar, adecuar los hábitos

alimentarios, combatir la obesidad y el seden-

tarismo y adecuar el consumo de alcohol), en

controlar los factores de riesgo (HTA, hiper-

colesterolemia, reducción de la tendencia a

la trombosis). La CI puede clasifi carse en dos

grupos: angina de pecho (estable o inestable)

e infarto agudo de miocardio.

El síntoma más frecuente de presentación

de la cardiopatía isquémica en el anciano es

la disnea siendo más habitual la presencia

de infartos indoloros entre los individuos de

esta población. Hay que tener en cuenta que,

en muchas ocasiones, los ancianos presentan

síntomas atípicos de cardiopatía, tales como

debilidad, confusión, dolor abdominal, etc.

3.1.2. Insufi ciencia Cardíaca

Congestiva (ICC)

La Insufi ciencia Cardíaca Congestiva (ICC) es

la incapacidad del corazón para bombear sufi -

ciente sangre como para cubrir las necesidades de oxígeno de los tejidos periféricos. En los ancianos, ade-

más del cuadro clásico de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (crisis nocturnas), taquip-

nea, edemas (de miembros inferiores), taquicardia, cardiomegalia, aumento de la presión venosa,

ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, aparecen síntomas inespecífi cos como desorienta-

ción temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad. Entre los

principales factores precipitantes se pueden destacar los siguientes: anemia, arritmias, infecciones,

estrés, transgresiones dietéticas, aumento de la actividad física, reducción o interrupción del trata-

miento farmacológico y embolismo pulmonar.

Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifi ca en ICC izquierda (cuya principal

manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha

(cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica).

3.1.3. Trastornos vasculares periféricos

Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII), pro-

ducen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida,

interfi eren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión.

En función del tipo de afectación vascular, se

encuentran:

• Alteraciones arteriales:

- Enfermedad arterial oclusiva crónica:

claudicación intermitente.

- Enfermedad arterial oclusiva aguda:

trombosis/embolias.

• Alteraciones venosas:

- Trombosis venosas profundas y super-

fi ciales.

- Insufi ciencia venosa crónica.

- Venas varicosas.

3.1.4. Otras patologías

Hipertensión arterial (HTA)

La hipertensión arterial (HTA) constituye el

factor de riesgo fundamental en la aparición

de enfermedad cerebrovascular y uno de los

más importantes en la cardiopatía isquémica y

Figura 5. Radiografía de tórax de una insufi ciencia cardíaca

Figura 6. Alteraciones en miembros inferiores típicas del anciano

15


GR

enfermedad renal y es, por tanto, un problema

sanitario de capital importancia en el anciano.

La hipertensión arterial se defi ne como aquella si-

tuación en la que existen cifras de Presión Arterial

Sistólica (PAS) superiores a 140 mmHg y de Pre-

sión Arterial Diastólica (PAD) mayores o iguales

de 90 mmHg. Hay que recordar que en el ancia-

no es frecuente la situación de HTA sistólica ais-

lada, defi nida como una PAS mayor o igual 140

mmHg, con cifras de PAD menores de 90 mmHg.

El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser

la disminución de la morbilidad y de la morta-

lidad derivada de la elevación de la tensión ar-

terial. El tratamiento debe pues consistir en una

reducción del aporte de sal común en la dieta,

en el control del sobrepeso (dietas normocaló-

ricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejer-

cicio (paseo diario), y si la HTA persiste, con la

instauración de un tratamiento farmacológico

por el especialista y posterior seguimiento, ya

que el anciano lleva a cabo de forma irregular el

tratamiento antihipertensivo.

Los factores de riesgo más importantes son los siguientes:

• Tabaquismo.

• Dislipidemia.

• Diabetes mellitus.

• Edad mayor de 60 años.

• Mujeres postmenopáusicas.

• Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y/o hombres con

edad inferior a 55 años.

Accidente cerebrovascular (ACV)

El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte san-

guíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de AVC, las causas más comunes son las que

se citan a continuación:

• Tipo isquémico:

- Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz

arterial. Está causado por arteriosclerosis.

- Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un ém-

bolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo

mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotí-

deos o cardiopatía reumática.

• Tipo hemorrágico: rotura de la pared arterial. Las causas pue-

den ser por HTA crónica, por malformación vascular (aneuris-

ma) o por defectos de coagulación.

Las variables que determinan la gravedad del AVC son: la arteria

cerebral implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectación,

la importancia de la lesión y la extensión del área lesionada. Las

afectaciones o secuelas neurológicas más comunes detectadas en

pacientes geriátricos son las siguientes: tetraparesias, ataxia, he-

miplejia, hemiparesia, con todas las incapacidades y difi cultades

que esto conlleva para la satisfacción de las Actividades de la Vida

Diaria (AVD): disfunción del lenguaje, de la función motora y de la

movilidad, expresión, función cognoscitiva, fuerza, problemas de

suicidio, défi cit espaciales-perceptivos, etc.

El tratamiento incluye la instauración de la terapia farmacológica pre-

ventiva necesaria para disminuir el riesgo de nuevos episodios, pero

además, toda una serie de actuaciones adaptativas y de rehabilitación

a fi n de mantener las capacidades restantes del individuo, mejorarlas,

si se puede, y siempre persiguiendo aportar al paciente la mayor ca-

lidad de vida posible (es decir, propiciar la comunicación consciente,

favorecer la movilidad progresiva, etc.). Figura 8. Malformación arteriovenosa

Figura 7. Placa de ateroma

16


3.2. PATOLOGÍAS OSTEOARTICULARES

Los problemas osteoarticulares están muy ligados a las modifi caciones propias del proceso de enve-

jecimiento y constituyen una de las principales causas de atención sociosanitaria en la patología del

anciano. Hay unos factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos, genéticos, inmu-

nológicos) que son los causantes de una alteración de la estructura osteoarticular. Las alteraciones

más destacables son las siguientes:

• Degenerativas: artrosis.

• Infl amatorias: artritis reumatoide, polimialgias articulares, gota.

• No articulares: tendinitis, capsulitis.

• De origen psicógeno: algias mal defi nidas.

• El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis.

Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limi-

tación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre

mejora y empeoramiento (lo que conlleva a un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la

necesidad de seguimiento farmacológico.

3.2.1. Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se lo-

calizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los

síntomas más habituales son:

• Dolor articular, de características infl amatorias con sinovitis

persistente.

• Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la

articulación.

• Afectación simétrica de las articulaciones periféricas.

• Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es

característica la afectación gradual de distintas articulaciones,

especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies.

• Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y

deformidad articular.

En algunas ocasiones puede llegar a provocar manifestaciones extraar-

ticulares. Aunque la mayoría empieza antes de los 60 años, existe una

forma de comienzo en el anciano con sintomatología general astenia,

anorexia y febrícula, además de las alteraciones articulares (Figura 9).

Como en todas las enfermedades, se debe abordar el tratamiento

desde un enfoque global que incluya una valoración del impacto

funcional (estableciendo una terapia ocupacional controlada, ins-

taurando medidas ortésicas adecuadas), una terapéutica farma-

cológica individualizada y un seguimiento pautado (creando una

nutrición adecuada, una adaptación del medio, etc.).

3.2.2. Patología articular degenerativa (PAD) o artrosis

La Patología Articular Degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-

ciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tie-

ne una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que

daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas

articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de

carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformi-

dad y limitaciones en la movilidad.

Entre sus causas se encuentran la disminución de cadenas de

proteínas y de aminoácidos, la reducción de líquido tisular, las al-

teraciones biomecánicas añadidas a la superfi cie articular y a los

cambios en la estructura ósea por sobrecarga.

Las consecuencias son el deterioro progresivo del cartílago arti-

cular, el roce de superfi cies óseas con proliferación de osteofi tos y

el engrosamiento de la membrana sinovial, de la cápsula y de los

ligamentos articulares, entre otras (Figura 10).

Figura 9. Artritis reumatoide

Figura 10. Nódulos de Bouchard en un paciente con artrosis

17


GR

El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, pre-

servando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas

preventivas, tales como fi sioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico.

Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura;

una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de Ca2+, la

reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los

agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio.

3.2.3. Osteoporosis senil

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se defi ne por una reducción de la masa

ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran manera la posibilidad de

fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años y a partir de aquí, se pro-

duce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres.

Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis están los siguientes:

• Genéticos: raza blanca o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos.

• Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia

precoz, defi ciencia estrogénica, menarquia tardía.

• Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas,

intolerancia a la leche.

La osteoporosis se clasifi ca en los siguientes tipos:

• Primaria:

- Tipo I o posmenopáusica: en mujeres entre los 50-75

años. Tiende a producir fracturas vertebrales (Figura 11) y

del antebrazo.

- Tipo II o senil: en varones y mujeres por encima de los 70

años. Provoca fracturas de cadera y vertebrales, entre otras.

- Idiopática juvenil.

• Secundaria: causada por enfermedades endocrinas, genéti-

cas, hematológicas, etc.

Las consecuencias son una pérdida de masa ósea con fragilidad

ósea (caídas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas

vertebrales según las situaciones de sobrecarga.

En el tratamiento de la osteoporosis cabe distinguir:

• Medidas generales: ante una osteoporosis establecida, se deben controlar los síntomas (dolor,

fracturas, etc.), por lo que se utilizarán fármacos analgésicos, reposo en la fase activa y ortesis

para una movilización precoz. Es importante iniciar ejercicios progresivos de rehabilitación (para

fomentar una mayor elasticidad corporal, un aumento del equilibrio y una mejora ante insufi -

ciencias respiratorias secundarias a deformidades). A largo plazo, se deben emplear el ejercicio

físico moderado (bailes, paseos) y las medidas dietéticas dirigidas al incremento del aporte de

calcio y a evitar aquellos alimentos o hábitos que alteran el metabolismo mineral.

• Prevención de la osteoporosis: lo que se consigue con el aumento de la masa ósea (incremen-

tando la ingesta dietética del calcio y de vitamina D, mantenimiento de ejercicio, reemplazar hor-

monas en la menopausia, mantener el peso adecuado, evitar el consumo de tabaco, de alcohol o

de fármacos que inducen la pérdida de hueso, tomar el sol, etc.).

3.2.4. Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante

La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países de-

sarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento

compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de forma desmedida y desorga-

nizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo

alrededor de los 65 años (Figura 12).

El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extre-

midades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, etc.

Como complicaciones de la enfermedad de Paget están las siguientes: fracturas patológicas, artrosis,

ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insufi cien-

cia cardíaca y degeneración neoplásica.

Figura 11. Aplastamientos vertebrales en la osteoporosis senil

18


En cuanto al tratamiento a seguir, hay que insistir en la necesidad

de considerar seriamente las intervenciones no específi cas: eva-

luar la seguridad de la vivienda, la necesidad de ayudas técnicas

o de transporte, el equilibrio y el riesgo de caídas. En caso de que

exista sordera, debe tratarse adecuadamente. El paciente ha de

recibir las explicaciones adecuadas acerca de su enfermedad y el

apoyo oportuno. Los tratamientos farmacológicos serán controla-

dos por el médico, que establecerá la cualidad y la cantidad de fár-

macos necesarios, pudiendo utilizar la calcitonina, los bifosfonatos

y los analgésicos.

3.3. PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS

Además de la disminución de la función pulmonar, en el envejeci-

miento se alteran los mecanismos inmunológicos, hormonales y

neurológicos, lo que hace más vulnerable al sistema respiratorio.

3.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Con el nombre de EPOC se conoce un proceso de larga evolución

en el que tiene lugar un aumento de la resistencia al fl ujo de aire

a nivel de los bronquios o bronquiolos, resultante de un enfi sema

o de una bronquitis crónica. Es una enfermedad progresiva que

varía según los individuos, dependiendo de las exposiciones am-

bientales, de la historia familiar, de las enfermedades respiratorias

anteriores, de los hábitos tóxicos (básicamente del consumo de

tabaco).

En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son

los siguientes:

• Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración.

• Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de

los mecanismos habituales de limpieza.

El tratamiento generalizado de la EPOC consiste en el seguimiento del tratamiento farmacológico,

el empleo de terapia respiratoria, un condicionamiento físico y rehabilitación, la reeducación de la

respiración y el soporte emocional frente a la ansiedad.

Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil:

• Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos

crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la ex-

ploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofi a e hiperplasia de las glándulas mucosas

y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sin-

tomatología característica en el anciano es: tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea,

infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, po-

licitemia secundaria y cor pulmonale crónico.

• Enfi sema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado

de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fi brosis. La obstrucción es causada por

pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial

resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de

tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos

respiratorios disminuidos. El cor pulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxe-

mia crónica es leve o moderada.

3.3.2. Neumonía

La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada

incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimor-

talidad de este colectivo.

La neumonía es un proceso infl amatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por cau-

sas infecciosas.

Figura 12. Enfermedad de Paget

RecuerdaLas principales causas que provocan una

neumonía son:

· Aspiración pulmonar de la fl ora orofarín-

gea.

· Deterioro de la deglución.

· Disminución del refl ejo tusígeno.

19


GR

El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el tracto res-

piratorio, por lo que la enfermedad aparece como una alteración

de la resistencia natural. La causa inmediata de aparición de neu-

monía se atribuye a la aspiración pulmonar de la fl ora orofaríngea

durante el sueño o por aspiraciones debidas a un deterioro de la

deglución o a la disminución del refl ejo tusígeno, especialmente

durante la alimentación oral o por sonda (Figura 13).

Es una de las principales complicaciones en los ancianos que pa-

decen EPOC, en especial las neumonías bacterianas y virales. Los

ancianos con insufi ciencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infec-

ciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de pa-

decer neumonía neumocócica.

La neumonía tiene una presentación atípica en los ancianos, en

los que predomina la confusión, la anorexia y la deshidratación.

Tiene lugar un aumento de la temperatura corporal, pero que en

muchos casos no supera los 37,5 ºC.

Las medidas preventivas incluyen la nutrición e hidratación ade-

cuadas y el ejercicio, además de la vacunación antigripal y, en ca-

sos específi cos, la vacuna contra S. pneumoniae o antineumocó-

cica.

3.4. ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS

3.4.1. Depresión

Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin

embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentar-

se como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia.

Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento

social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos

pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (so-

bre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión

destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan

una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial.

3.4.2. Ansiedad

La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y en un estado de miedo irracio-

nal, a menudo con vivencias desagradables y con síntomas vegetativos, que presentan los indivi-

duos ante situaciones que experimentan como amenazantes.

Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente con-

ductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (ta-

quipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas). Son for-

mas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor

ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia.

3.4.3. Demencias

La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un défi cit cognitivo múltiple con

deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que dismi-

nuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresi-

va de las funciones intelectuales, con conservación de la conciencia.

Las manifestaciones estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, altera-

ción de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial,

cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad.

Figura 13. Neumonía

20


La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, específi camente, por pérdi-

da del número de neuronas y por presencia de placas neuríticas o seniles, ovillos neurofi brilares

y una marcada proliferación glial, que motiva una sintomatología con disminución o pérdida

de la memoria, agnosia, afasia, apraxia que difi cultan la actividad laboral y la convivencia. Esta

enfermedad representa más de la mitad de las causas de deterioro cognitivo de los países occi-

dentales.

Según sea su etiología, las demencias pueden clasifi carse en los siguientes tipos:

• Demencias degenerativas primarias:

- Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de las demencias.

- Enfermedad de Pick.

- Enfermedad de Parkinson.

- Corea de Huntington.

• Demencia vascular:

- Por multiinfarto.

- Enfermedad de Binswanger.

• Demencias infecciosas:

- Parálisis general progresiva (neurolúes).

- Meningoencefalitis.

- Abscesos cerebrales.

• Hidrocefalia.

• Neoplasias.

• Demencias metabólicas-carenciales:

- Hipo-hipertiroidismo.

- Défi cit de ácido fólico o de vitamina B12

.

- Pelagra.

• Demencias tóxicas: alcohol, fármacos, metales, compuestos orgánicos.

• Demencias traumáticas:

- Hematoma subdural crónico.

- Demencia postraumática.

Ante la sospecha de una demencia en un paciente anciano, se investigará la existencia de posibles

carencias nutricionales, de interacciones farmacológicas e intoxica-

ciones. Las bases del tratamiento son:

• Paliativo: agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos.

• Específi co: tacrina y donepezil para la enfermedad de Alzheimer.

• Sintomáticos y conductuales: psicofármacos, neurolépticos.

• No farmacológicos: psicoterapia, psicoestimulación, músico-

terapia.

Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es importantísi-

mo instaurar un plan de actuación para cada paciente, incluyendo,

por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situación global

en la que se encuentra.

Es básico contar con la participación de todo un equipo asistencial

(médico, enfermera, trabajadora social, personal auxiliar) y con el

cuidador informal (vecinos, amigos, voluntarios, asociaciones de au-

toapoyo). Es preciso ayudarse de test validados que orienten acerca

de la presencia de una alteración cognitiva y de la fase en que ésta se

encuentra (Mini-Mental State de Folstein, Hachinsky, etc.).

Es fundamental tener presentes unas pautas de actuación hacia la

persona con demencia y su entorno, a fi n de mejorar la calidad de

vida del enfermo y su entorno familiar. Estas pautas son las que se

citan a continuación:

• Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo-familia.

• Adecuación del entorno: habitación, sala de baño, cocina,

puertas y ventanas, etc.

• Mantenimiento de rutinas y orden secuencial para la satis-

facción de las actividades de la vida diaria: vestimenta, higie-

ne/baño, alimentación, descanso-sueño.

• Actuaciones específi cas frente a situaciones complicadas:

agresividad, posibilidad de extraviarse, fabulaciones, etc.

• Actividades lúdico-terapéuticas y lúdico-educativas.

• Fomento de la comunicación: verbal y no verbal. Figura 14. Dependencia sociosanitaria en el paciente con Alzheimer

21


GR

3.4.4. Cuadro confusional agudo

El cuadro confusional agudo es una situación clínica caracterizada por la disminución de la atención

y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fl uctuante. Los factores predisponentes

son los siguientes:

• Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodila-

tadores, tranquilizantes, hipnóticos).

• Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales.

• Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas.

• Disminución de la visión o de la audición.

• Prevalencia de enfermedades crónicas.

• Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones).

OBJETIVOS INTERVENCIONES CARACTERÍSTICAS

Conservación intelectual

Reducción de confusión• Estimulación sencilla y limitada• Rutina• Auxiliares de la memoria (listas, notas, etc.)

Aumento de indicios ambientales• De tiempo, lugar, persona (calendarios, colores, fotografías, etc.)• Interpelar por su nombre

Conservación de la seguridad física

Control ambiental• Eliminar riesgos ambientales• Actividades sencillas supervisadas

Independencia y libertad• Evitar dispositivos de restricción física• Identifi cación personal (pulseras, placas, etc.)

Evitar situaciones de ansiedad

• Ser paciente• Evitar correcciones constantes• Aceptar conductas excéntricas no dañinas• Actividades sencillas y rutinarias

Mejorar la calidad de vida Permitir afi ciones y actividades (caminatas, interacción social, etc.)

Fomentar opiniones positivas• Hablar abiertamente• Alabar

Mejorar la comunicación

Fomentar la interpelación

• Mensajes verbales sencillos y no verbales• Evitar la toma de decisiones importantes• Ser constante en la conversación• Elaborar listas sencillas• Hablar, incluso si no hay respuesta

Estrategias de mejora

• Ignorar errores• Oraciones cortas y sencillas• Preguntas ”sí/no”• Dar opciones: señalar, describir, dibujar, etc.

Conservación del cuidado personal

Estrategias de facilitación

• Dispositivos adecuados• Programas diarios regulares• Ambiente sencillo• Instrucciones sencillas

Medidas de seguridad Durante baño, ducha, etc.

Autonomía y dignidad Alentar la toma de decisiones sobre el vestido, alimentos, etc.

Fomentar la continencia• Mejorar el acceso al baño• Ropa adecuada• Limitar los líquidos nocturnos

Mejora de la interacción socialEstímulos familiares y de amigos

• Demostrar afecto• Facilitar la compañía de familiares, amigos, animales, etc.

Expresar la sexualidad Fomentar la intimidad, relaciones sexuales, etc.

Nutrición adecuadaVigilar la ingesta

• Medición ponderal• Horario regular• Alimentos familiares• Temperatura templada• Evitar ”juegos”

Fomentar la higiene bucal

Equilibrio entre actividad y reposo

Reducir distracciones• Identifi car perturbadores• No interrupciones nocturnas

Aumentar la seguridad física y la comodidad Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.)

Horario equilibrado• Programa regular de actividades y reposo• Evitar siestas de larga duración

Tabla 3. Intervenciones de enfermería en el paciente con demencia

Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el

mismo un episodio de estas características.

Las manifestaciones más frecuentes son problemas cognitivos (difi cultades en la concentración,

desorientación, interpretaciones erróneas, fl uctuación del estado de conciencia), problemas emo-

cionales (miedo), problemas sociales (alteración de la comunicación), problemas físicos (excitabili-

dad muscular, défi cit de autocuidados).

22


3.4.5. Síndrome parkinsoniano

Se desconocen los factores que producen esta enfermedad, pero

se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopa-

mina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia

negra). Las manifestaciones del síndrome parkinsoniano son las

siguientes (Figura 15):

• Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en repo-

so, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización

de movimientos y aumenta por factores emocionales.

• Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos

los músculos pero es más acusada en cuello y tronco. Es la alte-

ración más incapacitante.

• Alteraciones posturales: fl exión generalizada del tronco, del

cuello y de las extremidades, con modifi caciones en la marcha

y en el equilibrio postural.

• Bradicinesia-acinesia: lentitud-défi cit en los movimientos vo-

luntarios.

Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede

detectar una atrofi a muscular, síndrome de inmovilidad, osteopo-

rosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor, con-

tracturas…), problemas respiratorios como neumonías, etc.

El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina

perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante L-dopa.

3.5. ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Las enfermedades digestivas representan una parte importante de

la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.

3.5.1. Enfermedad por refl ujo gastroesofágico (ERGE)

La Enfermedad por Refl ujo Gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de manifestaciones clínicas subje-

tivas (síntomas) y objetivas (signos) relacionados con la existencia de refl ujo gastroesofágico. En el

anciano, los síntomas suelen ser menores y no es raro que la enfermedad debute o se descubra con

una complicación como la hemorragia digestiva o la estenosis.

El Refl ujo Gastroesofágico (RGE) defi ne el movimiento retrógrado de material contenido en el es-

tómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos o eructos. Existe cierto

grado de refl ujo en todos los individuos, y en sí mismo no representa una condición patológica. La

regurgitación es un síntoma característico que consiste en la llegada a la cavidad faríngea de manera

espontánea de contenido procedente del estómago. La esofagitis representa la existencia de cam-

bios infl amatorios en la mucosa esofágica producidos por el RGE.

La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemo-

rragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera).

El tratamiento se basa en medidas generales:

• Dietéticas (evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas, el uso de prendas ajustadas).

• Higiene postural (elevación de la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo postprandial).

• Supresión de medicamentos y de sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico infe-

rior (nicotina, alcohol, chocolate).

• Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía antirrefl ujo, si fuese preciso.

3.5.2. Hernia de hiato

La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torá-

cica a través del orifi cio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 16), en relación con

el segmento de estómago que se haya desplazado:

Figura 15. Enfermedad de Parkinson

23


GR

• Hernia por deslizamiento o tipo I.

• Hernia paraesofágica o tipo II.

• Hernia mixta o tipo III.

En algunas hernias de hiato, especialmente en el caso de por desliza-

miento, pero no en todas, coexiste RGE. Como síntomas fundamen-

tales, cabe citar la pirosis, la regurgitación, la disfagia, los síntomas

cardíacos y la anemia por hemorragia. El tratamiento es el mismo

que para el RGE.

3.5.3. Úlcera péptica

La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superfi cie del tracto

gastrointestinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la ac-

ción del jugo gástrico. La localización, por orden de frecuencia, es

en el área duodenal proximal y en el estómago. Las lesiones apa-

recen como una úlcera bien delimitada y profunda, llegando en

ocasiones a alcanzar la capa muscular.

La sintomatología suele ser atípica, escasa y variable. Frecuente-

mente puede presentarse como una complicación hemorragia

digestiva alta, perforación o estenosis. El dolor a menudo es vago y no suele ser intenso.

Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la

úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéu-

tico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa).

3.5.4. Estreñimiento

El estreñimiento de defi ne como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por

semana), asociándose generalmente a deposiciones con heces pequeñas o duras y paso difi culto-

so, así como sensación de evacuación incompleta. Es una patología muy frecuente en la población

anciana, afectando a entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y al 40% de los

ancianos ingresados.

La etiología puede ser muy diversa:

• Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vólvulos). Cuando se desa-

rrolla estreñimiento en una persona anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon.

• No obstructiva: fármacos (opiáceos, psicofármacos, antiácidos que contienen aluminio, laxan-

tes, etc.), metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neuro-

lógicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idiopático.

Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta

y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien me-

diante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico

consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volu-

men de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc.

El estreñimiento es causa de múltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactación fecal, re-

tención urinaria, diverticulosis/diverticulitis, úlceras colónicas, fi suras anales, prolapso de la mucosa

anal, herniaciones, hemorroides internas y externas, vólvulo de colon, etc.

3.5.5. Disfagia

La disfagia se defi ne como la difi cultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las

alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o infl ama-

ciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente

con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para

sólidos y después para líquidos.

Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes:

• Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posición semisentada o sentada), evitando el

decúbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta.

• Vigilar la no acumulación de alimento en los laterales de la boca.

Figura 16. Principales tipos de hernia de hiato

24


• Pedir al paciente que fl exione el cuello al tragar.

• No forzar la ingesta si existe difi cultad o tos.

• Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (riesgo de broncoaspiración).

• Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés, etc.).

El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las res-

puestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se

destacan los que se enumeran a continuación:

• Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resul-

tado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores

y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los

β-adrenoceptores.

• Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación.

• Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor

analgesia y depresión respiratoria.

• Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (ac-

ciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria.

• Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos.

Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los si-

guientes.

• Modifi cación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento).

• Disminución de la proporción del contenido de agua.

• Concentración de proteínas plasmáticas reducida.

CAMBIOS CONSECUENCIAS

del número de células

absortivasabsorción algunos nutrientes

transporte activo de la absorción de calcio, Fe, tiamina y aminoácidos

pH gástrico

• / grado de solubilidad

• / grado de ionización

• degradación gástrica de fármacos ácido-sensibles

velocidad de vaciamiento

gástrico velocidad absorción

velocidad de transito• biodisponiblidad de fármacos de lenta absorción

• velocidad de absorción de fármacos poco solubles

Tabla 4. Efectos de la edad sobre la absorción intestinal de los medicamentos

El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias pre-

sentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja,

menor eliminación y mayor duración del efecto.

Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de

la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene

menor distribución.

3.6. ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS

El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes fun-

ciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según

grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay

unos factores que difi cultan la valoración hormonal en el anciano:

• Se requieren unas técnicas de determinación muy sofi sticadas.

• El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho.

• Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana.

• Es preciso valorar la posible infl uencia genética, biológica y/o del entorno.

• Hay que tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmaco-

lógicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia.

Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofi siológicos de este sistema en el proceso de

envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano que son: la diabetes

mellitus y las disfunciones tiroideas.

25


GR

3.6.1. Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un problema de enorme trascendencia sanitaria en el anciano. Se ha descrito

una progresiva intolerancia a los hidratos de carbono, conforme avanza la edad.

Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la

insulina asociada a un défi cit absoluto o relativo de ésta.

Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las

personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente aso-

ciada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia,

aunque no es lo habitual en el anciano).

El tratamiento de la diabetes mellitus en el paciente geriátrico muestra una serie de particularida-

des que será necesario tener en cuenta para no causar más daño que benefi cio. Hay que valorar la

presencia de otras patologías añadidas y sus tratamientos (incompatibilidades farmacológicas), el

tiempo de aparición de la enfermedad y la evaluación de posibles complicaciones diabéticas.

Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en propor-

cionar una existencia en las mejores condiciones de salud posibles.

3.6.2. Disfunciones tiroideas

Las disfunciones tiroideas más frecuentes en el anciano son las siguientes:

• Hipertiroidismo: se caracteriza por la elevación anómala de las hormonas tiroideas. La causa

más habitual en estas personas se debe a la presencia de nódulos autónomos tiroideos que se-

cretan dichas hormonas.

El anciano presenta una sintomatología larvada o atípica, como apatía, pérdida de apetito, fallo

cardíaco o crisis frecuentes de angor, deposiciones normales, buen estado de la piel (no hay su-

doración, ni piel extremadamente caliente), temblores casi imperceptibles. Otras manifestacio-

nes comprenden fatiga muscular, astenia, confusión, depresión, palpitaciones/disnea, taquicar-

dia con fi brilación auricular y temperatura corporal aumentada respecto a la habitual (36,5 ºC).

• Hipotiroidismo: proceso frecuente en el paciente anciano, que suele aparecer en mujeres obe-

sas, con historia clínica de depresiones, con palidez de piel y mucosas, con problemas osteoarti-

culares crónicos, bradipsiquia y sequedad de la piel. Puede presentarse en forma de problemas

de ansiedad, dolor, confusión aguda y alteración en la termorregulación.

La confi rmación diagnóstica se debe realizar mediante la determinación analítica de las hormo-

nas T3 y T4, TSH, gammagrafía y ecografía tiroidea.

El tratamiento es básicamente hormonal. El pronóstico es más grave que en otras franjas de edad

por la asociación a problemas cardíacos.

3.7. ENFERMEDADES GENITOURINARIAS

Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Las

patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.

3.7.1. Insufi ciencia renal aguda (IRA)

La Insufi ciencia Renal Aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que con-

lleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno.

El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso

de que sufran una agresión renal o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad

como sepsis, hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mie-

loma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 17).

La sintomatología y la exploración clínica, en muchos casos, es anodina, detectándose sólo cierta

oliguria, anorexia, náuseas, vómitos y confusión mental. Puede ser útil hacer una analítica sanguínea,

ya que proporcionará información acerca de la concentración de nitrógeno ureico, hiperpotasemia,

hiperfosfatemia y la creatinina sérica. La muerte no es un hecho infrecuente.

26


3.7.2. Insufi ciencia renal crónica (IRC)

La causa de la Insufi ciencia Renal Crónica (IRC)

en un anciano es, habitualmente, otra enfer-

medad crónica (p. ej.: diabetes mellitus, HTA,

infecciones crónicas de las vías urinarias o una

hipertrofi a de la próstata). Se puede defi nir

como una reducción importante y permanen-

te de la tasa de fi ltración glomerular.

Los signos y síntomas son: cambios en la ex-

creción urinaria, edema periférico y pulmonar,

fatiga, pereza, malestar, debilidad, anorexia y

pérdida de peso, episodios de náuseas y vó-

mitos, pérdida de memoria, insomnio y som-

nolencia diurna, picores y sequedad de piel,

deterioro transitorio de la vista o del oído,

hipotermia y sensaciones de frialdad, cefaleas

vagas, temblor aleteante, sacudidas muscula-

res, calambres, tics, ansiedad, desorientación,

confusión. Como complicaciones, pueden

aparecer anemia, neuropatía, problemas car-

diovasculares y alteraciones en la piel.

El tratamiento consiste en mantener la pres-

cripción farmacológica y dietética. Si la IRC

se vuelve extremadamente sintomática, cabe

plantearse la diálisis e incluso el trasplante.

3.7.3. Infección de vías urinarias

La infección de vías urinarias es uno de los pro-

blemas sanitarios más frecuentes y la segunda

causa de fi ebre (tras las infecciones respirato-

rias) en las personas mayores. La incidencia

aumenta con la edad. Los signos y síntomas

pueden presentarse de forma similar a la persona joven y son: fi ebre (aunque puede ser de bajo

grado, ausente o enmascarada), hematuria, micción imperiosa, malestar suprapúbico, polaquiuria,

disuria. También es posible que estos pacientes muestren: letargo, confusión, delirio, anorexia e in-

continencia.

3.7.4. Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que oca-

siona un problema higiénico y social importante. Puede presentarse de manera transitoria o per-

manente. Las personas con enfermedades agudas o crónicas que afectan al conocimiento, a la mo-

vilidad o a la función neurológica corren un alto riesgo de desarrollar incontinencia. Las causas de

incontinencia pueden ser delirio o estado confusional, infección urinaria, uretritis o vaginitis, medi-

cación (sedantes, diuréticos), trastornos psiquiátricos (depresión, demencia), trastornos endocrinos

(hiperglucemia, hipercalcemia), restricción de la movilidad o impactación fecal.

Tipos y causas de incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria del anciano se divide en los siguientes tipos:

• Incontinencia transitoria: aparece en el 50% de los mayores hospitalizados que presentan in-

continencia, siendo reversible. Las principales causas (la alteración se considera funcional, sin

alteraciones estructurales) serán: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrófi ca,

síndrome confusional, fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, sedantes, antagonistas del calcio),

trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impacta-

ción fecal y disfunción psicológica.

• Incontinencia crónica o establecida: puede clasifi carse en cinco tipos principales:

- Incontinencia de estrés o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo

de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina (p. ej.: pe-

queñas pérdidas al reír, al toser, estornudar o con la actividad física). Las causas más comunes

Figura 17. Causas de insufi ciencia renal aguda

RecuerdaTipos de incontinencia:

· Transitoria.

· Crónica o establecida:

- I. de estrés o de esfuerzo.

- I. de urgencia o micción imperiosa.

- I. por rebosamiento.

- I. funcional.

- I. total.

27


GR

son: debilitamiento y laxitud de la mus-

culatura del piso pélvico, el prolapso

de las estructuras pélvicas en la mujer

y la debilidad o lesión del esfínter.

- Incontinencia de urgencia o micción

imperiosa: se trata del tipo de inconti-

nencia urinaria más frecuente (65% de

los casos). Aparece como un derrame

moderado de orina por la incapacidad

para retrasar la micción después de

percibir la sensación de plenitud vesi-

cal. Las causas más comunes son la

inestabilidad motora o sensorial del de-

trusor, aislada o asociada a uno o más

de los elementos siguientes: trastorno

genitourinario local (cistitis, uretritis,

tumores, cálculos, divertículos y/o obs-

trucción del fl ujo de salida); trastornos

del sistema nervioso central (ACV, de-

mencia, parkinsonismo, lesión o enfer-

medad de la médula espinal).

- Incontinencia por rebosamiento: se

caracteriza por la liberación de peque-

ñas cantidades de orina para disminuir

la presión de la vejiga, que supera a la

de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sen-

sación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de

orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión intraabdominal, como su-

cede en la incontinencia de estrés. Las causas más comunes son: la obstrucción anatómica (hi-

perplasia prostática, estenosis de la uretra, cistocele), vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes

mellitus, lesiones medulares) y vejiga neurógena (disinergia detrusor-esfínter).

- Incontinencia funcional: pérdida de orina relacionada con la incapacidad para usar el aseo

a tiempo por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o ba-

rreras en el ambiente. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, aseo inac-

cesible, falta de personal cuidador o barreras (arquitectónicas, vestimenta inadecuada, etc.).

Puede ir unido a factores de depresión, ira, hostilidad.

- Incontinencia total: se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea

por pérdida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la veji-

ga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o las demencias graves. En este caso,

aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna, a menudo se convierte en constan-

te, conforme empeora el deterioro cognitivo.

3.8. ÚLCERAS POR PRESIÓN

Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el gru-

po de población más afectado por la aparición de Úlceras Por Presión (UPP). La puesta en marcha de

medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia

en relación con un incremento de la morbilidad, mortalidad, coste e incluso por ser motivo de de-

manda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados.

Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresión, prolon-

gada, entre una superfi cie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánte-

res, el sacro, los glúteos y los talones.

3.8.1. Evaluación de las situaciones de riesgo

El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los aconteci-

mientos y proponer algún sistema de valoración que identifi que los casos de riesgo.

La escala de Norton es la más utilizada para clasifi car a los pacientes según el riesgo de ulceración. La

clasifi cación de riesgo según la escala sería:

• Índice de 5 a 11: riesgo muy alto.

• Índice de 12 a 14: riesgo evidente.

• Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo.

Figura 18. Anatomía de la vía urinaria baja

28


ESTADO FÍSICO

GENERALESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

Bueno (4) Alerta (4) Total (4) Ambulante (4) Ninguna (4)

Intermedio (3) Apático (3) Disminuida (3)Camina con

ayuda (3)Ocasional (3)

Regular (2) Confuso (2) Muy limitado (2) Sentado (2) Urinaria o fecal (2)

Muy malo (1)Estuporoso

comatoso (1)Inmóvil (1) Encamado (1) Urinaria y fecal (1)

Tabla 5. Escala de Norton

3.8.2. Evaluación de las úlceras por presión

Existen cuatro estadios, según la clasifi cación del grado y de la gravedad de las úlceras por presión:

• Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a epidermis.

• Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y fl ictenas. Afectación de dermis superfi cial.

• Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido

celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeuro-

sis y la grasa subyacente.

• Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, ten-

dón, cápsula articular, posibilidad de fi stulización y/o cavitación.

Tratamiento

El mejor método de tratamiento es la prevención.

• Cuidados generales: identifi cación o corrección de défi cit nu-

tricionales e hídricos, tratamiento de los procesos que incidan

en el desarrollo de las UPP.

• Cuidados específi cos: encaminados a la valoración diaria del

estado de la piel y su protección (higiene e hidratación), trata-

miento de la incontinencia (reeducación de esfínteres…), ade-

más del establecimiento de un plan de rehabilitación y movili-

zación (cambios posturales, etc.).

• Educación y desarrollo de un programa de educación para la

prevención de las úlceras por presión, dirigido al propio pa-

ciente, a su familia y a sus cuidadores.

• Tratamiento específi co: de la úlcera en función del estadio

que presente.

Figura 19. Úlceras por presión

Figura 20. Estadios de las úlceras

29


GR

TEMA 4

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

Las competencias de la profesión enfermera geronto-geriátrica dentro del proceso de cuidados vienen

marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno,

estableciendo el modelo que mejor pueda guiar su práctica habitual dentro de la enfermería gerontológica.

Así pues, la enfermera, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos ob-

jetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones

terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá

adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el

sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar).

La enfermera ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros que es-

tarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales,

prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener

las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna.

Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de

las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes:

• Riesgo de lesión.

• Défi cit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo.

• Trastorno de la movilidad física.

• Deterioro de la memoria.

• Deterioro de la comunicación verbal.

• Riesgo de infección.

• Deterioro de la interacción social.

• Alteración de los procesos de pensamiento.

• Défi cit de conocimientos.

Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planifi cación de unos cuida-

dos estandarizados adaptados a las características del entorno en que la enfermera se desenvuelve

en su trabajo habitual, y concretándolo a cada uno de los diagnósticos obtenidos, se puede pro-

porcionar una base científi ca al que hacer diario sin mermar la calidad de atención hacia el anciano.

En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte

del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir:

• Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un

determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo.

• Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que

éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción.

• Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el indivi-

duo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo.

• Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una

total incapacidad para esa acción.

La valoración geriátrica es de vital importancia, ya que signifi ca un proceso diagnóstico multidimensio-

nal (médico, psicológico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantifi car las capacidades

y los problemas del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su

seguimiento a largo plazo. Dentro de la valoración geriátrica, aparte de la de la salud física, mental y

afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la más novedosa y es de gran utilidad.

Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de

alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físi-

cas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas,

como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de Cruz Roja, Mini Mental Test,

diagrama de IRSA, índice de Katz, Geronte, etc. (véase Sección 5.4. Escalas de valoración del anciano).

Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del an-

ciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las pa-

tologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específi co para

cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría

30


en la satisfacción de las necesidades básicas, en defi nitiva, el fomento de la obtención de la mejor

calidad de vida posible, de la dignifi cación como persona. A continuación se exponen dos ejemplos

del proceso de atención de enfermería ante dos patologías de gran prevalencia en la senectud.

C a s o C l í n i c o 1La Sra. Nieves, de 81 años, viuda y con una sola hija (casada y sin hi-

jos), con la que convive, presenta como problemas de salud demen-

cia (de probable etiología Alzheimer), gonartrosis y estreñimiento

crónico. La hija acude al centro de día, informada por unas vecinas.

De nuestro primer contacto con ella cabe destacar su importante an-

siedad, agravada por el desconocimiento ante el plan de cuidados

que requiere su madre para la satisfacción de las necesidades básicas.

Para resolver el caso, es precisa una valoración inicial que incluye:

• Estado de salud y evolución de la demencia de la persona enferma.

• Estado funcional: autonomía y dependencia.

• Situación del grupo familiar: antecedentes y relación actual de los

miembros, características de la vivienda, situación económica, etc.

• Características concretas de la relación de cuidados: sentimiento

de sobrecarga en el cuidado, actuación ante situaciones confl ictivas

(si las hay), conductas equivocadas que generan más sobrecarga.

Para obtener algunos datos es preciso que nos remitamos a los ser-

vicios de Atención Primaria que atienden a la Sra. Nieves, que valore-

mos las características del domicilio, y que efectuemos las valoracio-

nes geriátricas oportunas (escalas validadas: MEC, Barthel, Norton,

escala social, etc.).

Una vez conocidos estos datos se procede, entre otras, al estableci-

miento de los diagnósticos enfermeros pertinentes:

• Deterioro de la memoria con potencial de lesión.

• Défi cit de autocuidados.

• Deterioro de la comunicación y potencial de desadaptación (agu-

dizado por su inclusión en el centro de día).

• Además, hay que considerar un afrontamiento familiar inefi caz re-

lacionado con ansiedad y con un défi cit de conocimientos.

Es necesario establecer un plan de intervención consensuado con el equi-

po interdisciplinar. Así pues, se decide una actuación en dos vertientes:

• Atención al propio enfermo: servicios de ayuda a domicilio; centro

de día: prevención y cuidados sanitarios, programa de estimula-

ción, adecuación de AVD, readaptación, etc.

• Atención al familiar: sesiones/talleres sobre la enfermedad (infor-

mación, educación sanitaria, resolución de dudas/preguntas, etc.),

asesoramiento sobre los aspectos legales y sobre recursos sociales

disponibles en la comunidad.

Es fundamental ayudar a la familia a diseñar su propio sistema de

cuidados, actual y futuro, en previsión de que la evolución del indivi-

duo y su enfermedad requieran nuevas estrategias de atención.

La adecuada atención a personas que sufren demencias y sus cuida-

dores requiere de la existencia de una red de servicios que se adapte

a las necesidades cambiantes del enfermo y de su familia, por lo que

debe existir un sistema de coordinación adecuado. En este caso con-

creto, es el centro de día donde acude la Sra. Nieves el que asume este

rol de coordinación.

A partir de este caso introductorio, estableceremos unas pautas gene-

rales de intervención en uno de los problemas de salud más complejo

en personas mayores: la demencia.

En líneas generales, debemos tener presente el proceso patológico,

los estadios y defi ciencias comúnmente observados en la persona,

así como técnicas de comunicación, de cuidados simplifi cados en las

AVD, enfoques respecto a espacio-ambiente, estrategias para el esta-

blecimiento de rutinas.

Hemos de conocer los fundamentos del tratamiento: paliativo (agen-

tes vasoactivos y potenciadores nootrópicos), específi co (tacrina, do-

nepecilo), sintomático y conductual (psicofármacos, neurolépticos,

antibióticos, prevención/tratamiento de las ulceraciones), no farma-

cológico (musicoterapia, psicoestimulación).

Otras pautas generales a considerar son:

• Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo (riesgos

ambientales de interrelación: ruidos, ansiedad, transformaciones

bruscas).

• Adecuación del espacio (el domicilio: dormitorio, baño, cocina, etc.).

• Adecuación de las AVD: el criterio principal es seguir siempre una

rutina, la máxima simplicidad y un orden secuencial en el momen-

to del baño, del vestir, alimentación, sueño...

• Planifi cación de actuaciones frente a situaciones difíciles o confl ic-

tivas: reacciones desmesuradas y agresivas, posibilidad de perder-

se, falta de cooperación, alucinaciones, repetición de las mismas

cosas, sexualidad, etc.

• Implicar a los cuidadores (formales e informales) en los programas

de intervención.

31


GR

C a s o C l í n i c o 2

La Sra. Carmen, de 73 años, convive con dos de sus hijos, a los que

ayuda en el pequeño negocio familiar como cocinera. Como ante-

cedentes patológicos cabe resaltar: HTA, anticoagulación por fi bri-

lación auricular (FA), bronquitis crónica, poliartrosis con afectación

especialmente destacada a nivel de rodillas (está en lista de espera

para implantación de prótesis de rodilla), hipercolesterolemia y obe-

sidad. La Sra. Carmen sufre un accidente vascular cerebral (ACV) de

rama silviana izquierda, que comporta secuelas importantes (hemi-

plejía derecha), por la que es ingresada en el hospital durante cuatro

días, regresando posteriormente a su domicilio. La familia acude a su

centro de atención primaria de referencia, donde aconsejan consulta

con el centro de día de su barrio. Para resolver el caso, es precisa una

valoración inicial, que incluye:

• Valoración del grado de autonomía: dependencias físicas, recur-

sos cognitivos y de relación social (familia y amigos/vecinos).

• Valoración del comportamiento social: entrevista personal con la

Sra. Carmen, atendiendo a preferencias, análisis de sus relaciones

sociales próximas y observación del comportamiento social en el

centro (habilidades de comunicación, relación, recursos).

Así pues, el plan de intervención se orienta a:

• Mantenimiento y/o mejora, si es posible, de la salud y la capacidad

funcional de la Sra. Carmen: servicio de rehabilitación, terapia ocu-

pacional, con implicación en las AVD.

• Optimización de las posibilidades para el desarrollo de los recursos

personales.

Conocidos estos datos, los diagnósticos enfermeros detectados son

los siguientes:

• Défi cit de autocuidados (higiene, vestimenta, uso del WC, alimen-

tación).

• Trastorno de la comunicación.

• Potencial de lesión (riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la inte-

gridad cutánea, riesgo de traumatismo, riesgo de síndrome de desuso).

• Trastorno de la imagen corporal.

• Deterioro de la interacción social.

Además, hay que considerar aquellos diagnósticos relacionados con

el usuario/anciano/paciente y la familia. A continuación establece-

remos unas pautas generales de intervención ante un problema de

salud bastante frecuente en personas ancianas: el ACV con secuelas.

En muchos pacientes geriátricos, las enfermedades concomitantes (enf.

cardiovasculares, etc.) limitan la intensidad de la rehabilitación; sin em-

bargo, todos los pacientes deben evaluarse y tratarse de la forma más

activa posible durante las primeras semanas después del ACV.

Los principios básicos de rehabilitación en el anciano son:

• Optimización en el tratamiento de las enfermedades subyacentes.

• Prevención de las enfermedades secundarias y las complicaciones

propias de la inmovilidad.

• Tratamiento de las discapacidades primarias.

• Potenciar la máxima autonomía funcional individual.

• Atención global del individuo como ser biopsicosocial.

• Establecimiento de estrategias interdisciplinares.

Como se sabe, el anciano hemipléjico se ve sometido a una situación

de mayor o menor inmovilidad, que puede llegar a ser muy prolonga-

da. Muchas son las dolencias que pueden provocar una situación de

inmovilidad (musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares...);

la rehabilitación en el anciano con un ACV debe llevarse a cabo si-

guiendo unas pautas generales:

• En la fase aguda: estableciendo los cambios posturales pertinen-

tes cada 2 horas, recolocación de las articulaciones a fi n de evitar

contracturas, posicionamiento para evitar broncoaspiraciones,

ejercicios activos/pasivos.

• En la fase tardía: debe desarrollarse un adiestramiento perceptivo,

un programa de ejercicios de reeducación muscular, actividades

funcionales para el lado afectado, adiestramiento para la deam-

bulación, las AVD y las transferencias.

Es importante recordar que, colocando al anciano en posición ade-

cuada y moviéndolo adecuadamente, se evitará: un aumento indebi-

do de la espasticidad, contracturas, la rigidez y deformidad articular,

el hombro doloroso y síndrome hombro-mano, retracción de la cintu-

ra escapular y pélvica, rechazo del lado afecto.

Así pues, resumiendo, las intervenciones enfermeras respecto a un

anciano que ha sufrido un ACV son:

1. Administrar la medicación, según prescripción facultativa.

2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado (Figura

21).

3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle.

4. Utilizar el brazo sano del paciente cuando sea necesario realizar

extracciones sanguíneas o canalizaciones.

5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las

medidas adecuadas para evitar el edema (p. ej.: elevaciones).

6. Evaluar la capacidad del paciente para las actividades de la vida

diaria (comer, vestirse, lavarse, etc.).

7. Intentar que el paciente realice por sí mismo el mayor número po-

sible de tareas de autocuidado.

8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes de

facilitarle alimentos. Si se atraganta, será necesario estudiar al-

ternativas a la alimentación oral (nutrición enteral, sonda naso-

gástrica, etc.) de acuerdo con el resto del equipo.

9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta

una hora después de comer.

10. Tener dispuesto el equipo de aspiración, por si se producen com-

plicaciones.

11. Proporcionar las medidas preventivas de las úlceras por presión,

entre otras el uso de productos neutros para su higiene corporal.

12. Vigilar la temperatura, para identifi car precozmente infecciones o

trastornos de la termorregulación.

13. Valorar la dinámica respiratoria del paciente, ruidos anormales

en la auscultación, aspecto de las secreciones, etc. Proporcionar

las medidas adecuadas para prevenir neumonías y tromboem-

bolismo pulmonar (TEP): fi sioterapia respiratoria, cambios postu-

rales, ejercicios con miembros inferiores, etc.

14. Si existen problemas para la comunicación verbal, deberemos

mantener el contacto visual, hablándole lentamente y haciéndo-

le preguntas que requieran respuestas cortas, con reconocimien-

to de su frustración, y mostrarle honestamente nuestras limita-

ciones acerca de la capacidad de comprensión que de él tenemos.

Debemos hablarle con un volumen de voz de bajo a normal y

darle tiempo para responder, haciendo silencios y tocándolo si

la comunicación verbal falla; utilizar el “panel de comunicación

individualizado”.

15. Procurar los cuidados oftalmológicos necesarios. Eliminar secre-

ciones lacrimales con una torunda de algodón humedecido.

16. Valorar el estado de hidratación y controlar el balance hidroelec-

trolítico.

17. Mantener una buena higiene bucal tras cada comida.

18. Controlar la incontinencia urinaria y/o fecal con las medidas

oportunas (protocolo de eliminación, dispositivos frente a la in-

continencia, maniobras específi cas, etc.). Evitar, en la medida de

lo posible, el sondaje vesical.

19. Se debe involucrar a los familiares o cuidadores, invitándoles a

participar en el cuidado del anciano.

32


20. Colaboración del fi sioterapeuta en la cinesiterapia y las medidas

posturales para prevenir el síndrome hombro-mano.

21. Valorar los signos y síntomas que ayuden al pronóstico funcional.

22. Aportar todo el apoyo psicológico que precise para poder superar

esta etapa de duelo ante la pérdida de funciones y la aparición de

limitaciones físicas y psíquicas. Ayudarle a superar la difi cultad

para asumir su nuevo rol, para realizarse, para recrearse (activida-

des de estimulación), para superar el sentimiento de impotencia.

Figura 21. Terapéutica postural del paciente con accidente cerebrovascular

4.2. CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA.

ACTITUD ANTE LA MUERTE

La muerte es el fi nal de la vida, y ocurre más en la ancianidad que en otras etapas de la vida humana.

Por ello, es necesario intentar proporcionar un adecuado cuidado a las personas mayores al fi nal

de sus vidas. Las cuestiones fundamentales en el cuidado durante este periodo para los ancianos

incluyen: bienestar, comunicación, apoyo social, cuidados éticos, cuidados paliativos y de apoyo,

cuidados para el personal responsable y cuestiones culturales y espirituales.

33


GR

La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene plan-

teados la Sanidad Española. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:

• La implementación de recursos específi cos.

• La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria, hospitales generales y

centros de larga estancia).

• La formación de profesionales.

• La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.

En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes

no sólo para defi nirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.

Los elementos fundamentales son:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específi co.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cam-

biantes.

4. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con

la presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.

Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que se debe

responder adecuadamente.

La calidad de vida y el confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas

considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos,

cuyos instrumentos básicos son:

1. Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas

que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes.

2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico: estableciendo

una relación franca y honesta.

3. Cambios en la organización: que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación fl exible a

los objetivos cambiantes de los enfermos.

4. Equipo interdisciplinar: ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en

equipo que disponga de espacios y tiempos específi cos para ello, con formación específi ca y

apoyo adicional.

Las estrategias para asegurar que el bienestar psicológico en la última etapa de la vida esté asegu-

rado incluyen:

• Conseguir un correcto uso de los fármacos y de las estrategias que se emplean para el tratamien-

to de las enfermedades y de los síntomas.

• Proporcionar un adecuado tratamiento paliativo del dolor, aunque tenga como consecuencia el

acortamiento de la supervivencia.

• Respetar las necesidades del anciano para su control y su autonomía.

• Esclarecer los temores y las ansiedades de los ancianos que están cercanos a la muerte.

Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), los objetivos terapéuticos en la etapa

fi nal de la enfermedad terminal son los siguientes: emplear cada vez menos medios técnicos para

el control sintomático del paciente, y prestar más apoyo a la familia. Entre algunas de las muchas

indicaciones que se deben realizar son:

• Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluirán instrucciones de cómo

atender al paciente encamado. Es de gran interés conocer la posición más confortable para el

enfermo (decúbito lateral con piernas fl exionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa

y facilita los cuidados de la piel y la aplicación, en su caso, de medicación por vía rectal, y los cui-

dados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes

puede provocar angustia por su signifi cado, tolerando mejor el sondaje.

• Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la si-

tuación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay sensación de sed y

que con la aplicación de medidas más agresivas (sonda nasogástrica, sueros) no mejorará

la situación.

• Adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de aquellos fármacos que no tengan una

utilidad inmediata en esta situación y adecuando la vía de administración que seguirá siendo

oral mientras sea posible, disponiendo de vías alternativas de fácil uso como la subcutánea o

rectal. En este sentido, en la mayoría de casos se utiliza la vía oral hasta pocos días u horas antes

de la muerte.

La valoración integral es una etapa fundamental dentro del proceso asistencial de los pacientes en

fase terminal. El objetivo fi nal de esta valoración por parte del equipo multidisciplinar es establecer

un plan de actuación personalizado al individuo y a su situación única y diferenciada. Existen siste-

mas de valoración del paciente terminal universales, como son el índice de Karnosfsky (Tabla 6) y los

criterios de ECOG (Tabla 7).

34


CLASE FUNCIONAL CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE

100 Normal: sin síntomas ni signos de enfermedad

90Capaz de desarrollar una actividad normal: signosy síntomas menores

80La actividad normal supone un esfuerzo: signos y síntomas de la enfermedad

70Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizaruna actividad normal o un trabajo activo

60Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidarde la mayoría de sus necesidades

50Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente

40 Incapacitado: necesita cuidados y asistencia especial

30Muy incapacitado: indicado el ingreso hospitalarioaunque la muerte no es inminente

20Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesarioun tratamiento activo de sostén

10 Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez

0 Muerte

Tabla 6. Índice de actividad de Karnofsky

0 Activo. Misma actividad que un mes antes del diagnóstico

ISintomático, ambulatorio. Cierta restricciónde las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajode naturaleza sedentaria

IISintomático. Permanece en cama o sentado< 50% del tiempo de vigilia

IIISintomático. Permanece en cama o sentado> 50% del tiempo de vigilia

IV Postrado en la cama el 100% del tiempo

V Fallecido

Tabla 7. Criterios de ECOG

4. 3. VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL

La Valoración Geriátrica Global (VGG) es un instrumento diagnóstico-terapéutico consistente en la

valoración de los problemas biológicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores,

para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. La VGG,

junto con la atención continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar, forman el trípode sobre el

que se sostiene la atención geriátrica en los ancianos frágiles.

Sus objetivos son los siguientes:

• Proporcionar las bases para programas asistenciales interdisciplinares.

• Hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente.

• Estratifi car el riesgo de futura morbilidad.

• Desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas terapéuticos para evitar la inca-

pacidad y fomentar la independencia.

• Reducir el uso innecesario de recursos asistenciales.

• Y, por último, aumentar los años de vida activa y agradable.

La VGG permite encontrar la mayoría de los problemas de salud, funcionales, mentales y sociales

en un individuo dado, y como consecuencia, deja iniciar una serie de medidas terapéuticas globa-

les, para tratar dichos problemas. La efi cacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios

geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la

institución defi nitiva y de la mejora de la situación funcional.

La VGG se basa en la realización de una valoración profunda de las siguientes áreas:

• Biológica o biomédica.

• Funcional.

• Mental.

35


GR

• Psicoafectiva.

• Sociofamiliar

4.3.1. Valoración biológica o biomédica

Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física, pero

es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los

diagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos, indicando su duración y su po-

sible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricionales, así como una completa historia

farmacológica.

4.3.2. Valoración funcional

Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano para vivir independientemente en su ambien-

te, valorando las dependencias de las actividades de la vida diaria (AVDB) básicas e instrumentales.

1. Actividades básicas de la vida diaria:

- El índice de Katz: por su fácil manejo y el escaso tiempo para su realización se usa con

mucha frecuencia, ya que constituye una de las primeras escalas de evaluación de las

AVD. Se emplea principalmente como método indirecto de evaluación mediante la en-

trevista, valorando la capacidad habitual de la persona anciana en la ejecución de dichas

actividades.

- El índice de Barthel: mide la capacidad de la persona para la realización de 10 ABVD, obte-

niéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia

- Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja: clasifi ca al paciente en seis grados, desde

independiente (igual a 0) hasta dependiente total (igual a 5), que correspondería al paciente

encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera

más genérica, la capacidad para el autocuidado.

2. Actividades instrumentales de la vida diaria:

- Escala del centro geriátrico de Philadelphia (Lawton y Brody).

4.3.3. Valoración cognitiva

Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas que predisponen a presentar defi cien-

cias cognoscitivas en la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedades cardiovasculares,

EPOC, etc.

• Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o examen cognoscitivo de Lobo.

• Escala mental de Pfeiff er.

• Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja.

4.3.4. Valoración afectiva

Es importante realizar una identifi cación precoz de aquellos ancianos que están especialmente pre-

dispuestos a presentar trastornos afectivos, ya que esto infl uye negativamente en su capacidad fun-

cional.

• Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage.

4.3.5. Valoración de la situación social

La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir la futura ubicación física del

paciente y la necesidad de cuidados institucionales, sino también porque condiciona buena parte de

las decisiones terapéuticas. No es frecuente el uso de escalas específi cas.

Las preguntas directas (como ¿tiene alguien a quien acudir en caso de necesidad?) pueden propor-

cionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en el interrogatorio, algunos aspectos resultan

de especial interés para el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales de que

dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares (existencia de cuidador prin-

cipal), las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada)

que recibe. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el

núcleo familiar.

36


4.4. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL ANCIANO

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963).

Índice de independencia en actividades de la vida diaria

El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido,

ir al servicio, traslado, continencia y alimentación. En esta página se muestran defi niciones específi cas de la dependencia e independencia funcional.

A. Independencia en alimentación, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y baño

B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades

C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad

D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad

E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad

F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad

G. Dependencia en las seis actividades

Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasifi cables, como C, D, E, o F

Independencia signifi ca sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifi can más abajo. Se basa en su estado actual y no en su

capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.

Baño (ducha o baño):

• Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero

• Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo

Vestido:

• Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos

• Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido

Ir al servicio:

• Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la

mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico

• Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio

Traslado:

• Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico

• Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos

Continencia:

• Independencia: control vientre y vejiga

• Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales

Alimentación:

• Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la

evaluación)

• Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos

ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA (GRADOS)

• 0 Totalmente normal

• 1 Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna difi cultad

• 2 Alguna difi cultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar

• 3 Grave difi cultad para los actos de la vida diaria. Deambula con difi cultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional

• 4 Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema difi cultad ayudado por dos personas.

Incontinente habitual

• 5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería

ESCALA DE BARTHEL

Alimentación:

• 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable

• 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.

• 0 Dependiente

Baño:

• 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona

presente

• 0 Dependiente

Vestido:

• 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso

• 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable

• 0 Dependiente

Aseo personal:

• 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica

• 0 Dependiente

37


GR

Deposición:

• 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo

• 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios

• 0 Incontinente

Micción:

• 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo

• 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector

• 0 Incontiente

Uso del retrete:

• 10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la ropa sin ayuda

• 5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa

• 0 Dependiente

Traslado sillón-cama:

• 15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente

• 10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión

• 5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado

• 0 Dependiente

Deambulación:

• 15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas

• 10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión

• 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros

• 0 Dependiente

Escalones:

• 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla

• 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras

• 0 Dependiente

El índice de Barthel es una escala también muy utilizada para medir la dependencia en actividades

de la vida diaria. Tiene en cuenta la alimentación, el baño, el vestido, el aseo personal, la deposición, la

micción, el uso del retrete, el traslado sillón-cama, la deambulación y los escalones, y estas actividades

las puntúa como 0, 5, 10 o 15, teniendo en cuenta la dependencia/independencia de la persona y la

necesidad o no de ayuda para realizarlas. Las puntuaciones inferiores a 20 signifi can dependencia to-

tal; las comprendidas entre 20 y 35, dependencia severa; las que se hallan entre 40 y 55, dependencia

moderada; las iguales o mayores de 60, dependencia ligera; y el 100, la autonomía.

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria

(Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969).

A. Capacidad para usar el teléfono:

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc ................................................................................................................................................................................ 1

2. Marca unos cuantos números bien conocidos ............................................................................................................................................................................................................................. 1

3. Contesta el teléfono pero no marca.................................................................................................................................................................................................................................................. 1

4. No usa el teléfono en absoluto ........................................................................................................................................................................................................................................................... 0

B. Ir de compra:

1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ....................................................................................................................................................................................................... 1

2. Compra con independencia cosas pequeñas ............................................................................................................................................................................................................................... 0

3. Necesita compañía para realizar cualquier compra .................................................................................................................................................................................................................... 0

4. Completamente incapaz de ir de compras .................................................................................................................................................................................................................................... 0

C. Preparación de la comida:

1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .................................................................................................................................................................................... 1

2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .................................................................................................................................................................................................. 0

3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada ....................................................................................................................................... 0

4. Necesita que se le prepare y sirva la comida ................................................................................................................................................................................................................................ 0

D. Cuidar la casa:

1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ......................................................................................................................................... 1

2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ..................................................................................................................................................................... 1

3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ..................................................................................................................................... 1

4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ............................................................................................................................................................................................................................. 0

5. No participa en ninguna tarea doméstica ...................................................................................................................................................................................................................................... 0

E. Lavado de ropa:

1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ................................................................................................................................................................................................................... 1

2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. ....................................................................................................................................................................................................................................... 1

3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .............................................................................................................................................................................................................................. 0

F. Medio de transporte:

1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ............................................................................................................................................................... 1

2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos ....................................................................................................................................... 1

3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona ..................................................................................................................................................................................................... 1

4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros ...................................................................................................................................................................................................................... 0

5. No viaja en absoluto ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 0

38


G. Responsabilidad sobre la medicación:

1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ............................................................................................................................................ 1

2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas..................................................................................................................................... 0

3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación .................................................................................................................................................................................................... 0

H. Capacidad de utilizar el dinero:

1. Maneja los asuntos fi nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga

recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos .............................................................................................................................................................................................. 1

2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ............................................................................................................................................ 1

3. Incapaz de manejar dinero ................................................................................................................................................................................................................................................................... 0

Puntuación (de un máximo de 8) ...............................................................................................................................................................................................................................................................

(0-5 para hombres/0-8 para mujeres)

VALORACIÓN COGNITIVA

Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini Mental Test

Nombre y apellidos: .............................................................................................................. Edad: ............................. Ocupación: .........................................................................................................

Estudios: .......................................................... Examinado por: .......................................................................................................................................................................................................................

Orientación Puntos

Dígame el día: ................ Fecha: .......................Mes: .......................... Estación: ..................Año: .......................................................................................................................................................(5)

Dígame dónde estamos: .......................................................................................................... Planta/Piso: .............................................................................................................................................

Ciudad: ..................................................................Provincia: .....................................................Nación: .................................................................................................................................................(5)

Fijación:

Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda) ....................................................................................................................................................(3)

Concentración y cálculo:

Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3 ¿Cuántos le van quedando? .........................................................................................................................................................................................(5)

Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...............................................................................................................................................................................(3)

Memoria:

¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ........................................................................................................................................................................................................................(3)

Lenguaje y construcción:

Mostrar un boligrafo. ¿Qué es esto?, repítalo con el reloj .............................................................................................................................................................................................................(2)

Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros" .........................................................................................................................................................................................................................(1)

Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..............................................................................................................(2)

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa ............................................................................................................................................(3)

Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ................................................................................................................................................................................................................................(1)

Escriba una frase ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................(1)

"Copie este dibujo"

..............................................................................................................................................................................................................................................................(1)

PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 35) .............

Nivel de conciencia (alerta, obnuvilación, estupor, coma) .............

El Mini-Mental tiene una puntuación máxima de 35 puntos, la obtención de 24 o menos puntos en

el individuo con más de ocho años de escolarización, puede considerarse como evidencia de fallo

cognitivo.

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GR

CUESTIONARIO DE PFEIFFER (1975)

Puntos Fecha Puntos Fecha

¿Qué día es hoy (mes/día/año)? 1

¿Qué día de la semana es hoy? 1

¿Dónde estamos ahora (lugar o edifi cio)? 1

¿Cuál es su número de teléfono o cuál es su dirección (si no tiene teléfono)? 1

¿Cuántos años tiene? 1

¿En qué día, mes y año nació? 1

¿Cómo se llama el rey de España? 1

¿Quién mandaba antes del rey actual? 1

¿Cómo se llamaba o se llama su madre? 1

¿Si a 20 le restamos 3 quedan? ¿Y si le restamos 3? 1

Total de aciertos

Total de errores

Puntuación normal 0-2 errores

Deterioro cognitivo leve 3-4 errores

Deterioro cognitivo moderado 5-7 errores

Deterioro cognitivo importante 8-10 errores

VALORACIÓN AFECTIVA

SÍ NO

1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1

2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0

3. ¿Nota que su vida está vacía? 1 0

4. ¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0

5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1

6. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo? 1 0

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

8. ¿Se sienta a menudo abandonado/a? 1 0

9. ¿Prefi ere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0

10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 0 1

12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos? 1 0

13. ¿Se encuentra lleno de energía? 0 1

14. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 0

15. ¿Cree que los otros están mejor que usted? 1 0

TOTAL

RESULTADOS

0-5 Normal

6-9 Probable depresión

> 9 Depresión establecida

Tiene utilidad más para detección/apoyo al diagnóstico de depresión que para control evolutivo

o de severidad. Marcar la cifra de la columna izquierda si la respuesta es SÍ o la de la derecha si es

NO. Contabilizar los 1 para saber el TOTAL. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy

meditada.

El Geronte fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de difi culta-

des que hayan sido valoradas. Aparecen gráfi camente, desde los niveles de deterioro cognitivo,

hasta las AVD (actividades de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz

de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las difi cultades de integra-

ción social.

40


Geronte representa una fi gura humana con

sombrero. En ella, se observan a simple vista

los parámetros siguientes (Figura 22):

• Sobre el sombrero, tres para capacidades

mentales.

• Sobre la cara, cuatro para las funciones

sensoriales.

• Sobre el cuerpo, nueve para las activida-

des corporales.

• Sobre el brazo derecho, cuatro para las ac-

tividades domésticas.

• Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las

actividades sociales externas.

• Sobre las piernas, cuatro para las activida-

des motrices.

La utilización habitual es que cada uno de

los 28 ítems en que se divide Geronte debe

aparecer en alguna de estas tres alternativas:

en blanco, sombreada o con fondo negro.

Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir

que no existe discapacidad en ese parámetro

concreto; si la casilla aparece sombreada, sig-

nifi ca que la persona necesita ayuda o estimu-

lación para la realización de las actividades

relacionadas con la función que representa;

fi nalmente, si el fondo de la casilla está negro,

manifi esta que la persona presenta una de-

pendencia total en esa función Figura 22. Representación gráfi ca del Geronte con los ítems

41

GR


B i b l i o g r a f í a • Guyton C Hall E. Fisiología médica. Elsevier, 11.ª ed., 2006.

• Gray. Anatomía para estudiantes. Elsevier, 1.ª ed., 2007.

• Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill 17.ª ed., 2009.

• Sadler TW. Embriología médica con orientación clínica. Langman. Panamericana, 8.ª ed., 2002.

• Sobotta. Atlas de anatomía humana. Panamericana, 22.ª ed., 2006.

• Stuart Ira Fox. Fisiología Humana. McGraw-Hill, 7.ª ed., 2003.

Manual de Enfermeria Geriatrica CTO

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