Medicina basada en la evidencia versus medicina basada en la experiencia
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En relación con el articulo de opinión “Estudios de resultados en tromboembolismo pulmonar: de la práctica clínica a la evidencia científica” en el que la autora nos ilustra de forma teórica a los médicos nu- cleares acerca de la metodología a utilizar en la eva- luación de las pruebas diagnósticas, se critica la re- ciente publicación en la Revista Española de Medicina Nuclear (REMN) de dos estudios sobre el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) realizados por nosotros 1,2 y se pone en duda la utili- dad de la gammagrafia pulmonar de perfusion y/o ventilación-perfusión, quisiéramos realizar los si- guientes comentarios: La autora establece la dudosa utilidad de la publi- cación en revistas científicas de trabajos retrospecti- vos en los que se revisan procedimientos utilizados en la práctica diaria porque, en su opinión, redundan en aspectos ya establecidos. Creemos que en la actuali- dad el tratamiento del tromboembolismo pulmonar continua siendo un tema debatido y en el que, salvo en el caso de que se considera se ha alcanzado la evi- dencia definitiva, cosa harto discutible, sigue exis- tiendo controversia entre los clínicos, médicos nu- cleares y radiólogos. Estamos de acuerdo en que los ensayos clínicos realizados con un diseño cuidadoso, un tamaño mues- tral suficiente, un proceso de aleatorización adecua- do, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la exis- tencia de relaciones causales entre variables. Sin em- bargo, creemos que la publicación de trabajos retros- pectivos, con un diseño adecuado y realizados en nuestro medio con los instrumentos habitualmente disponibles, tienen un lugar importante dentro de una revista científica de carácter nacional como la REMN y que, con una orientación eminentemente práctica, son de incuestionable utilidad para los lectores. Agradecemos que se nos explique en que consiste el riesgo de selección-espectro pero en nuestro trabajo, aun- que con carácter retrospectivo, no existe ningún tipo de selección, ya que se incluyeron todos los pacientes atendi- dos con sospecha clínica de TEP en los que se realizaron gammagrafía y tomografía helicoidal. Queríamos estudiar la utilidad interna de una par- te del estudio (la gammagrafía de ventilación) como complemento al estudio de perfusión, y por ello lo hemos hecho seleccionado a nuestros pacientes de forma aleatoria y retrospectiva, valorando, primero por separado y posteriormente en combinación, el es- tudio de perfusión y ventilación. Esta valoración se realizó de forma ciega, sin conocer datos clínicos ni, por supuesto el diagnóstico final. No creemos, por tanto, que hayamos cometido el sesgo de selección referido por el autor. Opinamos que hoy por hoy, la gammagrafía de perfusión pulmonar, con o sin estudio de ventilación, puede ser la primera prueba a realizar en un pacien- te con sospecha de TEP, dado que un estudio de per- fusión pulmonar normal excluye el diagnóstico de TEP 3 . Esta patrón puede presentarse en alrededor de un 25 % de estos pacientes 4,5 . En el otro extremo, una alta probabilidad gammagráfica (con un VPP del 90 %) sería suficiente argumento para iniciar tra- tamiento. Dentro de estos dos grupos quedarían englobados como media expresada en la literatura alrededor de un 35 %, hasta un 50 % según algunos estudios 6 , de los pacientes con sospecha de TEP, y a los cuales no debería realizarse ninguna otra prue- ba. No nos parece un porcentaje despreciable de pa- cientes diagnosticados adecuadamente con una prue- ba sencilla, barata, rápida de realizar, y con una escasa dosis de radiación recibida por el paciente. opinión y debate Medicina basada en la evidencia versus medicina basada en la experiencia M. MITJAVILA a , V. POBLETE b a Hospital Universitario de Getafe. b Hospital Nuestra Señora de Alarcos de Ciudad Real Correspondencia: M. MITJAVILA E-mail: [email protected] 77 375 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(5):375-7
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En relación con el articulo de opinión “Estudios deresultados en tromboembolismo pulmonar: de lapráctica clínica a la evidencia científica” en el que laautora nos ilustra de forma teórica a los médicos nu-cleares acerca de la metodología a utilizar en la eva-luación de las pruebas diagnósticas, se critica la re-ciente publicación en la Revista Española deMedicina Nuclear (REMN) de dos estudios sobre eldiagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP)realizados por nosotros1,2 y se pone en duda la utili-dad de la gammagrafia pulmonar de perfusion y/oventilación-perfusión, quisiéramos realizar los si-guientes comentarios:
La autora establece la dudosa utilidad de la publi-cación en revistas científicas de trabajos retrospecti-vos en los que se revisan procedimientos utilizados enla práctica diaria porque, en su opinión, redundan enaspectos ya establecidos. Creemos que en la actuali-dad el tratamiento del tromboembolismo pulmonarcontinua siendo un tema debatido y en el que, salvoen el caso de que se considera se ha alcanzado la evi-dencia definitiva, cosa harto discutible, sigue exis-tiendo controversia entre los clínicos, médicos nu-cleares y radiólogos.
Estamos de acuerdo en que los ensayos clínicosrealizados con un diseño cuidadoso, un tamaño mues-tral suficiente, un proceso de aleatorización adecua-do, una intervención y un seguimiento perfectamentecontrolados pueden proporcionar evidencias muyfuertes que nos permitan emitir juicios sobre la exis-tencia de relaciones causales entre variables. Sin em-bargo, creemos que la publicación de trabajos retros-pectivos, con un diseño adecuado y realizados ennuestro medio con los instrumentos habitualmente
disponibles, tienen un lugar importante dentro de unarevista científica de carácter nacional como la REMNy que, con una orientación eminentemente práctica,son de incuestionable utilidad para los lectores.
Agradecemos que se nos explique en que consiste elriesgo de selección-espectro pero en nuestro trabajo, aun-que con carácter retrospectivo, no existe ningún tipo deselección, ya que se incluyeron todos los pacientes atendi-dos con sospecha clínica de TEP en los que se realizarongammagrafía y tomografía helicoidal.
Queríamos estudiar la utilidad interna de una par-te del estudio (la gammagrafía de ventilación) comocomplemento al estudio de perfusión, y por ello lohemos hecho seleccionado a nuestros pacientes deforma aleatoria y retrospectiva, valorando, primeropor separado y posteriormente en combinación, el es-tudio de perfusión y ventilación. Esta valoración serealizó de forma ciega, sin conocer datos clínicos ni,por supuesto el diagnóstico final. No creemos, portanto, que hayamos cometido el sesgo de selecciónreferido por el autor.
Opinamos que hoy por hoy, la gammagrafía deperfusión pulmonar, con o sin estudio de ventilación,puede ser la primera prueba a realizar en un pacien-te con sospecha de TEP, dado que un estudio de per-fusión pulmonar normal excluye el diagnóstico deTEP3. Esta patrón puede presentarse en alrededorde un 25 % de estos pacientes4,5. En el otro extremo,una alta probabilidad gammagráfica (con un VPPdel 90 %) sería suficiente argumento para iniciar tra-tamiento. Dentro de estos dos grupos quedaríanenglobados como media expresada en la literaturaalrededor de un 35 %, hasta un 50 % según algunosestudios6, de los pacientes con sospecha de TEP, y alos cuales no debería realizarse ninguna otra prue-ba. No nos parece un porcentaje despreciable de pa-cientes diagnosticados adecuadamente con una prue-ba sencilla, barata, rápida de realizar, y con unaescasa dosis de radiación recibida por el paciente.
opinión y debate
Medicina basada en la evidencia versus medicina basada en la experienciaM. MITJAVILAa, V. POBLETEb
aHospital Universitario de Getafe. bHospital Nuestra Señora de Alarcos de Ciudad Real
Correspondencia:
M. MITJAVILA
E-mail: [email protected]
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Por el contrario, una TAC helicoidal negativa no ex-cluye el diagnóstico de TEP6,7.
En ningún momento se cuestiona la utilidad de latomografía helicoidal en el diagnóstico de sospechadel TEP, y de hecho fue utilizada en el algoritmodiagnóstico, similar al de otros autores8,9. Por otraparte, a la hora de seleccionar la prueba diagnósticainicial más adecuada a realizar en la práctica clínicadiaria, en pacientes con baja probabilidad clínica deTEP, debe tenerse en cuenta la menor disponibilidadde la técnica, su mayor nivel de radiación y su costemás elevado.
Cuando el autor establece con rotundidad que “hoysabemos que la TC helicoidal es globalmente más efi-caz que la gammagrafía pulmonar en términos de uti-lidad clínica” no menciona que en la Reunión Anualde la Sociedad Americana de Radiología se presentóun estudio de 1.325 pacientes (Mike Parker. CentroMédico de la Universidad de Virginia Commonwe-alth) en el que se cuestiona la realización del TC-he-licoidal en mujeres de menos de 55 años porque, esa“utilidad clínica” supone un potencial efecto carci-nogénico debido a la radiación de tejidos sensiblescomo la mama y se propone una mejor selección delos pacientes con sospecha de TEP para reducir el nú-mero de TC-helicoidal.
Es cierto, y ya lo reconocimos como la limitaciónde nuestro estudio, y posible introductor de sesgos,la ausencia de una prueba a utilizar como “gold stan-dard”. Sin embargo, y refiriéndonos a el diagnósticode TEP, en el que la prueba de referencia tiene losproblemas y limitaciones de la arteriografía, han sidoutilizados en otros estudios10,11 modelos que conside-ran el diagnóstico al alta y seguimiento durante unperiodo de tiempo adecuado de estos pacientes como“gold standard”.
El artículo de Van Strijen12, que se menciona comoejemplo de modelo de estudio a realizar, utiliza comogold standard, al igual que en nuestro trabajo, el se-guimiento de los pacientes durante 3 meses, obtenien-do cerca de un 50 % de TC-helicoidales normales, loque nos debería hacer reflexionar sobre la utilización(en aras de la “utilidad clínica” que defiende el autor)de técnicas de alto coste y elevada radiación sin unaadecuada selección previa de los pacientes.
La Medicina Nuclear se va perfilando cada vezmás como una “técnica de filtrado” dotada, gracias asus características de funcionalidad, de una alta sen-sibilidad que nos permite clasificar a los pacientes endiferentes grupos de riesgo, ayudando en la decisión
de seleccionar la actitud diagnóstico-terapéutica másadecuada para cada circunstancia.
La “Guía de indicaciones para la correcta solici-tud de pruebas de diagnóstico por imagen” (Protec-ción radiológica 118), define como pruebas comple-mentarias útiles aquellas cuyo resultado, positivo onegativo, contribuye a modificar la conducta diagnós-tico-terapéutica del médico o a confirmar su diag-nóstico. Sería deseable que se aplicara el mismo nivelde exigencia, con que se evalúan en términos de Me-dicina Basada en la Evidencia los estudios gamma-gráficos, a otras técnicas radiológicas que, a día dehoy, todavía no cumplen estos criterios y por el con-trario exponen innecesariamente a los pacientes a unnivel de irradiación elevado.
En este sentido, los artículos publicados pretenden,“modestamente”, establecer una sistemática de mane-jo de los pacientes con sospecha de TEP que, ennuestra experiencia, se ha mostrado sensible, de rá-pida realización, baja radiación, bien tolerada y debajo coste, y que tras su realización facilita al clínicola toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas sin ne-cesidad de someter al 75 % de los pacientes a otrasexploraciones “de mayor utilidad clínica” pero queconllevan un riesgo clínico no despreciable para losmismos.
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