Medicina Cutanea VOL 39 Nros 3/4 - 2011

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de DermatologíaC

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ISSN

: 021

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Volumen 39, Número 3 Volumen 39, Número 4Mayo-Junio 2011 Julio-Agosto 2011Editorial 93

Educación 95MédicaContinuada

Originales 106

Casos 112Clínicos

116

120

123

Casos 126Breves

Revisión 129

Necrológica 135

Simposio Satélite 137

El diagnóstico de las epidermolisis ampollosascongénitasJC Salas Alanis

Enfermedad injerto contra huésped y susmanifestaciones cutáneas MA Cardoza Torres, J Ocampo-Candiani

Dermatosis en pacientes con insuficiencia renalcrónica terminal en diálisis peritonealM Fernández Sánchez, R Orozco Topete, R Correa Rotter, A Villa

Epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibialA Vergara Sánchez, P Belmar Flores, E de Eusebio Murillo, C Sánchez Herreros, E Díez Recio, J Cuevas Santos

Carcinoma adenoide quístico cutáneo primario MªT Bordel Gómez, C Román Curto, J Sánchez Estella, MªJ Baizán García, MªE Cardeñoso Álvarez, JC Santos Durán, M Corral de la Calle, L Requena Caballero

Tratamiento de queratoacantoma de canto internode ojo con imiquimodFJ Ferrando Roqueta

Adenocarcioma papilar digital agresivoLA Bartolo Cuba, JC Valverde López, P Rojas Plasencia, DL Vicuña Ríos, FE Chira Romero

Poroceratose de MibelliM Zanini

Sarcoidosis hipodérmica: su controvertido papelcomo marcador cutáneo de enfermedad sistémicaE Cesaroni, J Martínez del Sel, M Nusshold, M Marini, M Allevato

Profesor José M. Fernández Vozmediano (1951-2011)JC Armario Hita

Simposio Satélite INNEOV

• Un probiótico que abre nuevas expectativaspara abordar la Pitiriasis Capitis

Editorial 159

Educación 163MédicaContinuada

Casos 184Clínicos

187

190

193

197

202

Terapéutica 205

La Asociación Española de Mujeres Dermatólogas(DAME)A Guerra Tapia, E González Guerra

Leishmaniasis en MéxicoF Vargas Martínez, E Torres Guerrero, R Arenas, MR Quintanilla Cedillo

Recidiva de lepra indeterminadaS Pereyra, M Cano, V Gallerazo, L Ragazzini, A Guido

Enfermedad de Darier segmentaria tipo 1 MªÁ Álvarez López, G Garnacho Saucedo, R Salido Vallejo, Y Rangel Mendoza, JC Moreno Giménez, AJ Vélez García Nieto

Fibromatosis plantarF Valdés Tascón, A Caparrini Escondrillas, JM Calzada González

Leuconíquia verdadeira congênita associada àsurdez: síndrome de Bart-Pumphrey?K Krause Boneti, I Muri Mendonça, D Rubem Azulay

Alitretinoína oral: tratamiento específico deleczema crónico de manos grave refractario acorticoidesA Agusti-Mejias, JL Sánchez Carazo, F Messeguer Badia, V Alegre de Miguel

Xantomatosis normolipémica y reumatismopalindrómicoM Gómez Vázquez, R Navarra Amayuelas, M Castellanos, T Martín Urda, C Abellaneda Fernández

Contribución de la dermatoscopia en elestablecimiento de márgenes quirúrgicos mínimospara la resección de carcinoma basocelular de cara ycuero cabelludoMªL Enei, F Paschoal, R Valdés, G Valdés

32011

42011

Portada 3-4-2011:Portada 1-2/2009 20/09/11 11:25 Página 1

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FUNDADORES

Ruben David AzulayOrlando CañizaresHernán Corrales PadillaFrancisco da Cruz SobralLuciano Domínguez SotoJosé Gay PrietoDavid GrinspanFrancisco Kerdel-VegasAntar Padilha GonçalvesJoaquín Piñol AguadéJuan di PriscoAugusto Salazar Leite

REDACCIÓN

DirectorJuan Ferrando

Directores honorariosJosé M.ª MascaróMario Lecha Carralero

Editores asociadosSilvio MarquesAlberto Woscoff

Redactor-JefeJosé Manuel Mascaró-Galy

Secretarios de RedacciónIsabel Bielsa MarsolGerardo Moreno Arias

Comité de RedacciónVicente García-PatosJesús Gardeazábal GarcíaAntonio Guilabert VidalEnrique Herrera CeballosRosa M. Martí LabordaAntonio MassaJ. Carlos Moreno JiménezLluis Puig SanzRamón Pujol VallverdúM. Carmen Rodríguez CerdeiraJulio Salas AlanisPaloma Sánchez-PedreñoOctavio Servitje BedateEduardo Silva-LizanaM.ª José Tribó BoixareuFrancisco J. Vázquez DovalAntonio Vilalta SolsonaJoan Vilaplana VilaplanaJuan J. Vilata Corell

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COMITÉ ASESORArgentinaEmilia Cohen Sabban, Javier Consigli, CarlosFernando Gatti, María Eleonora González,Patricia TroielliBoliviaJorge Vargas, María Esther VillarrealBrasilAlice Alchore, Mauricio Alchorne, Marcia Ramose Silva, Denise SteinerChileRaúl Cabrera, Iván Jara Padilla, MontserratMolgó Novell, María Emilia Zegpi TruebaColombiaJuan Guillermo Chalela, Evelyne Halpert,Esperanza Meléndez, Luis Felipe Reyes,Jaime SotoCosta RicaOrlando Jaramillo Antillán, Mario Sancho TorresCubaDaniel Alfredo AbreuEcuadorPatricio Freyre Murgueytio, Luis Moncayo,Enrique Uraga

El SalvadorEduardo Baños, Daysi Mabel Pinto Landaverde,Mauricio Vásquez RomeroEspañaEnrique Herrera Ceballos, José Carlos More-no Jiménez, Hugo Vázquez Veiga, Juan JoséVilata CorellEstados UnidosMercedes FloresGuatemalaPatricia Chang, Walter Morales, Manuel AntonioSamayoa, Carlos Villanueva OchoaHondurasJorge Alberto López, José Silverio MoralesMéxicoRoberto Arenas Guzmán, Carola DuránMcKinster, Minerva Gómez Flores, M. TeresaHoijyo Tomoko, Fermín Jurado Santacruz,Jorge Ocampo CandianiNicaraguaLuz Cantillo Olivares, Andrés Zamora PeraltaPanamáEmma Yuil de Ríos

ParaguayArnaldo Aldama Caballero, Lourdes Bolla deLezcano, Elisa Isabel Cubilla Spezzini, AntonioJosé Guzmán Fawcett

PerúRosalía Ballona, Fernando Magill Cisneros,Óscar Tincopa Wong

PortugalAntonio José da Silva Picoto, Antonio Massa

Puerto RicoAna Colón

República DominicanaEdelmira Bonilla Rivas, Rafael Isa Isa, KatiuskaLeonardo

UruguayMariela Álvarez, Liliana Calandria, Pablo PeraPirotto

VenezuelaHernán Vargas Montiel, Jaime Piquero Martín,Elda Giansante, Raúl Fachin Viso, RicardoPérez Alfonzo

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Medicina Cutánea se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina.

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COMITÉ DE DIRECTORES

DELEGADOS NACIONALES

Educación Médica:Asuntos Científicos:

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Revista Medicina Cutánea:

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Argentina: Patricia Troielli

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ColombiaEsperanza Meléndez

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Costa RicaMario Sancho Torres

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GuatemalaWalter Morales

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HondurasJorge Alberto LópezJosé Silverio Morales

MéxicoMinerva Gómez Flores

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PanamáEmma Yull de Ríos

ParaguayElisa Isabel Cubilla SpezziniLourdes Bolla de Lezcano

PerúÓscar Tincopa Wong

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Leonardo KatiuskaEdelmira Bonilla Rivas

UruguayPablo Pera Pirotto

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Elda GiansanteRaúl Fachin Viso

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PRESIDENCIADr. Carlos F. Gatti

La Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) ArgentinaE-mail: [email protected]

SECRETARÍA GENERALDr. Ricardo Pérez-Alfonso

Clínica El Ávila Altarmia of 514 - Av. San Juan Bosco - Altamira(CP.: 1062) Caracas (Venezuela)

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Secretaría CILADLa Rioja 982 Buenos Aires (CP.: 1221) ArgentinaTel.: +54 11 4932 1066 - Fax: +54 11 4932 1065

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Educación Médica ContinuadaDante ChinchillaSilvio Marques

Cirugía DermatológicaJorge OcampoLuiz Enrique-Camargo Paschoal

DermatopatologíaAlicia M.ª KowalczukGriselda de Anda

EDITAGrupo Aula Médica, S. L.

C/ Princesa, 22 - 28008 Madrid (España)Telf.: 913 576 609 • Fax: 913 576 521

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Normas de publicación en la web:http://www.medcutan-ila.org/doc/normas.pdfLa Revista Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana seadhiere a los “Requisitos de uniformidad para manuscritospresentados para publicación en revista biomédicas” elabora-dos por el Comité Internacional de Editores de Revista Médicas(Med Clin [Barc] 1997;109:756-63). La versión electrónica eninglés se encuentra disponible en: http://www.icmje.orgMed Cut Iber Lat Am considerará para su publicaciónaquellos trabajos escritos en español, en portugués o eninglés.

Normas GeneralesTodos los originales aceptados quedarán como propiedadpermanente de Medicina Cutánea Iber Lat Am y no podránser reproducidos parcial o totalmente sin permiso de la Edi-torial de la Revista. El autor cede, en el supuesto de publi-cación de su trabajo, de forma exclusiva a Medicina Cutá-nea Ibero-Latino-Americana los derechos de reproducción,distribución, traducción y comunicación pública (por cual-quier medio o soporte incluso sonoro, audiovisual o electró-nico) de su trabajo. No se aceptarán trabajos publicadosanteriormente o presentados al mismo tiempo en otrarevista biomédica.

Los trabajos deberán remitirse a:e-mail: redacció[email protected]

Los manuscritos impresos deberán acompañarse de undisquette con la misma versión, utilizando un procesadorde textos habitual (tipo Word, WordPerfect u OpenOfficeWriter), evitando el uso de encabezados y pies de páginasu otros formatos automáticos. También podrán enviarsetrabajos por correo electrónico redacció[email protected], adjuntando, en ficheros diferentes el texto, lastablas, las figuras y la carta de presentación. El texto y labibliografía deben ir en un solo documento y en archivoaparte los gráficos y las figuras. La sección “Tablas y figu-ras” más adelante indica las características necesarias delmaterial gráfico digital. En todos los casos, siempre seenviará por correo la Carta de presentación que a conti-nuación se describe.Carta de presentación. Los trabajos se acompañarán de unacarta de presentación dirigida a la Redacción de la Revista,en la que se incluya el título del trabajo y la sección a la que sesolicita la publicación. Se expondrá con claridad que el tra-bajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismoartículo o parte del mismo no ha sido enviado a otra publica-ción. En el caso del material ya publicado, se adjuntarán lasdebidas autorizaciones para su reproducción. También seindicará que los autores están de acuerdo en su contenido yque ceden los derechos de publicación a Medicina CutáneaIbero-Latino-Americana.Primera página. La primera página del trabajo incluirá, en elorden que se cita, los siguientes datos: Título del trabajo (encastellano o portugués y en inglés). Nombre completo y apelli-dos de los autores, sin indicar la titulación o categoría. Nom-bre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores.Dirección postal, teléfono, fax (con los prefijos internaciona-les) y dirección de correo electrónico (obligatoria y funcional)del autor designado para la correspondencia.Contenido del trabajo de acuerdo con las normas específicasde cada una de las secciones.Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citaráa las personas, centros o entidades que hayan colaboradoo apoyado la realización del trabajo. Los autores son res-ponsables de la obtención del permiso necesario de laspersonas o entidades citadas, dado que los lectores pue-den inferir que éstas respaldan los datos y las conclusio-nes de trabajo.

OriginalesLa extensión recomendada del texto será de 12 páginas(DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Seaceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será lasiguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se envia-rán con el resumen traducido al inglés. La extensión no serásuperior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido delresumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción,Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada unode ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problemamotivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, losresultados más destacados y las conclusiones que se deri-van de éstos.Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximode 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medi-cus (Medical Subject Headings). Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htmlTexto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes:Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resul-tados y Comentario. Los artículos especialmente comple-jos podrán incluir subapartados en algunas secciones queayuden a comprender su contenido.Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcio-nar únicamente la explicación necesaria para comprenderel texto que sigue a continuación. No deberá ser una revi-sión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluirun último párrafo en el que se expongan de forma clara losobjetivos del trabajo.Observaciones, material y métodos. Deberá describir laselección de sujetos o experimentos, identificar los méto-dos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabri-cante entre paréntesis) y procedimientos con detalle sufi-ciente para permitir a otros investigadores reproducir losexperimentos con facilidad. Si se trata de métodos o proce-dimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcio-narse su referencia y evitar su descripción detallada. Debe-rán exponerse adecuadamente los métodos estadísticosutilizados. Cuando se trate de experimentos relacionadoscon seres humanos se tendrá que indicar que los procedi-mientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensa-yos Clínicos e Investigación de la institución correspon-diente, que se cumplen todos los requisitos legales y que seha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fárma-cos y productos utilizados deberán citarse con nombresgenéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes,ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otrodato que pudiese permitir su identificación.Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observacio-nes efectuadas. Deberán presentarse en una secuencialógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repe-ticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figurenen las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes.Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantesdel estudio y las conclusiones que de éste se deriven. Nodeben repetirse datos ya proporcionados en los resultados,sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarloscon los de otros autores. Es necesario delimitar con claridadlos interrogantes que abren la investigación realizada quepuedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan impor-tante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que lospropios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos brevesEn esta sección se considerarán los casos clínicos que supon-gan una aportación importante al conocimiento de la fisiopa-tología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del procesoclínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máximade 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letrade 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográ-ficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores esde seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguienteforma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglésse enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensiónno será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo másbreve posible y debe proporcionar únicamente la explicaciónnecesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico.Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedadactual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico yTratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propiasopiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencialsi hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusionesprincipales como resultado del caso expuesto.

Otras seccionesLa revista incluye también las secciones de Educación MédicaContinuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéu-tica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Sim-posio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Ameri-cana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con uncoordinador para cada una de ellas, que determinará la ade-cuación del trabajo a la sección.

BibliografíaSe presentará según el orden de aparición en el texto connumeración correlativa, entre corchetes. Los nombres delas revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List ofJournals Indexed en Index Medicus (publicada en cadanúmero de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisascomo “observaciones no publicadas”, “comunicación per-sonal” o similares. Los originales aceptados y no publicadosen el momento de ser citados pueden incluirse como citascon la expresión “en prensa”. Las citas deberán compro-barse sobre los artículos originales y se ordenarán según lasnormas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubrede 2001), disponible en: http://www.icmje.org.Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas,diagramas e imágenes)Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más deuna página se repetirán los encabezamientos en la pá-ginasiguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por ordenconsecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sinrectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán serlas internacionalmente aceptadas, acompañándose de unanota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificaránde forma precisa las medidas estadísticas empleadas.Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidandoque su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplode éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con lasimágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numera-rán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que seindicará, además, el nombre del primer autor y una flechaseñalando el margen superior. No debe escribirse en eldorso ya que pueden formarse surcos que serían reprodu-cidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cui-dado de no manchar las fotografías con tinta. El textocorrespondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagra-mas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con losnúmeros correspondientes. Si se remiten en formato elec-trónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOfficeImpress.No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Lasfotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional parael/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa ydeberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenesimpresas por impresora a color. Si se remiten en soporteelectrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (conmínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntospor pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimode 9 x 12 cm.

Normas de publicación

APOYO GALDERMA: Laboratorios Galdermapatrocina y premia con 500$ los artículos dela sección Educación Médica Continuadacon la siguiente normativa: a) Pago únicopor participación de 500 Dólares America-nos al autor principal del artículo incluidoen cada número bimestral; b) Dicho pago serealizará en moneda local al tipo de cambiooficial del país sede del autor, y c) El montototal incluye impuestos y retenciones; y serealizará contra entrega de un recibo oficialpor parte del autor principal.

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Requisitos:

Miembro titular �� Dermatólogos Ibero-Latinoamericanos

Miembro Adjunto �� Médicos no Dermatólogos, vinculados estrechamente con la especialidad.Médicos en periodo de formación en Dermatología (MIRs)

Miembro agregado �� Universitarios no médicos, que estén vinculados estrechamente con la dermatología, reconocidos por la Comisión Directiva

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Fecha licenciatura medicina ____/____/____Año de inicio de MIR: _________Fecha de especialista en Dermatología ____/____/____

Centro de trabajo (Público o Privado) ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..Dirección ………………………………………………………………………………………………………………………………C.P……………… Ciudad …………………………………………………………………………………………………………..Provincia ……………………………………… País ……………………………………………………………………………….Teléfono ………………………………………. Fax ………………………………………………………………………………..E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Delegado: Juan José Vilata Corell Secretaría : Paz García C/ Ausias March, 10-10

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Volumen 39, Número 3 Mayo - Junio 2011SumarioEditorial 93

Educación Médica 95

Continuada

Originales 106

Casos Clínicos 112

116

120

123

Casos Breves 126

Revisión 129

Necrológica 135

Simposio Satélite

137

El diagnóstico de las epidermolisis ampollosas congénitasJC Salas Alanis

Enfermedad injerto contra huésped y sus manifestaciones cutáneas MA Cardoza Torres, J Ocampo-Candiani

Dermatosis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritonealM Fernández Sánchez, R Orozco Topete, R Correa Rotter, A Villa

Epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibialA Vergara Sánchez, P Belmar Flores, E de Eusebio Murillo, C Sánchez Herreros, E Díez Recio, J Cuevas Santos

Carcinoma adenoide quístico cutáneo primario MªT Bordel Gómez, C Román Curto, J Sánchez Estella, Mª J Baizán García, Mª E Cardeñoso Álvarez, JC Santos Durán, M Corral de la Calle, L Requena Caballero

Tratamiento de queratoacantoma de canto interno de ojo con imiquimodFJ Ferrando Roqueta

Adenocarcioma papilar digital agresivoLA Bartolo Cuba, JC Valverde López, P Rojas Plasencia, DL Vicuña Ríos, FE Chira Romero

Poroceratose de MibelliM Zanini

Sarcoidosis hipodérmica: su controvertido papel como marcador cutáneo de enfermedad sistémicaE Cesaroni, J Martínez del Sel, M Nusshold, M Marini, M Allevato

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• Un probiótico que abre nuevas expectativas para abordar la Pitiriasis Capitis

Sumario 3-2011:Sumario 1/2009 20/09/11 11:26 Página 1


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Volume 39, Issue 3 May - June 2011ContentsEditorial 93

Continuing 95

Medical Education

Original Articles 106

Case Reports 112

116

120

123

Short Reports 126

Review 129

Necrology 135

Satellite Symposium

137

The diagnosis of congenital bullous epidermolysisJC Salas Alanis

Graft versus host disease and its cutaneous manifestations MA Cardoza Torres, J Ocampo-Candiani

Dermatosis in patients with end-stage chronic renal failure on peritoneal dialysisM Fernández Sánchez, R Orozco Topete, R Correa Rotter, A Villa

Pretibial dominant dystrophic epidermolysis bullosaA Vergara Sánchez, P Belmar Flores, E de Eusebio Murillo, C Sánchez Herreros, E Díez Recio, J Cuevas Santos

Primary cutaneous adenoid cystic carcinoma MªT Bordel Gómez, C Román Curto, J Sánchez Estella, Mª J Baizán García, Mª E Cardeñoso Álvarez, JC Santos Durán, M Corral de la Calle, L Requena Caballero

Treatment of keratoacanthoma of the inner edge of the eye with imiquimodFJ Ferrando Roqueta

Aggressive digital papillary adenocarcinomaLA Bartolo Cuba, JC Valverde López, P Rojas Plasencia, DL Vicuña Ríos, FE Chira Romero

Porokeratosis of MibelliiM Zanini

Hypodermic sarcoidosis: its controversial role as cutaneous marker of systemic diseaseE Cesaroni, J Martínez del Sel, M Nusshold, M Marini, M Allevato

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Satellite Symposium INNEOV

• A probiotic that brings new expectations in the management of Pitiriasis Capitis


Editorial Localizador

11-015

El diagnóstico de las epidermolisisampollosas congénitas

The diagnosis of congenital bullous epidermolysis

Aquellos que hemos tenido contacto estrecho con pacientes recién nacidos con ampollas y úlceras extensas nos hemosdado cuenta de la gran dificultad diagnóstica que representan estos pacientes. En primer lugar, los padres del infante mues-tran una desesperación importante ante el estrés que les provoca observar a su recién nacido con ampollas y úlceras sin causaaparente.

A través del tiempo y a pesar de los grandes avances en la medicina, el diagnóstico de las epidermólisis ampollosas congé-nitas siguen siendo un reto para el clínico, patólogo e inclusive para el experto en inmunofluorescencia cutánea que analizarála muestra.

La clasificación actual de las epidermólisis ampollosas congénitas (EAC) ha tenido sus diferencias, en el año 2000 el panelmundial de expertos las clasificó en tres grandes grupos; simples, de unión y distrófica, existiendo alrededor de 30 subtiposde todas ellas y 10 genes involucrados. En la ciudad de Viena en el año 2007, nuevamente estos expertos del tema realizaronla última clasificación agregando un cuarto grupo de EAC, llamándolo mixto, siendo representado principalmente por el sín-drome de Kindler. El objetivo de esta reunión fue actualizar la clasificación previa e incluir los diversos nuevos subtipos deEAC, así como incorporar otras enfermedades que tenían aspectos semejantes con las EAC y facilitar las revisiones futuras dela clasificación. Hoy por hoy, se han descrito nuevas formas en casos únicos y esporádicos

Debido a que al nacer los tipos principales y los subtipos de las EAC son idénticos, el método diagnóstico consiste en unexcelente análisis clínico de las lesiones del paciente y su correlación con los resultados de la biopsia para inmunomapeo porinmnuofluorescencia cutánea y/o los estudios de microscopia electrónica.

Desgraciadamente la biopsia teñida con hematoxilina y eosina carece de utilidad real para diferencial los tipos y subtiposde EB, salvo contadas excepciones. Las formas de unión y distróficas comparten los mismos hallazgos y es casi imposible dife-renciar con microscopia óptica con Hematoxilina y Eosina estos tipos.

Los estudios de inmunomapeo (cartografía antigénica) constituye la principal prueba diagnóstica no molecular de la EACy como los resultados se obtienen en un plazo de medio día, esta prueba aporta en poco tiempo la información necesariapara determinar cuál de los tipos principales de epidermolisis ampollosa (EA) presenta el paciente, el pronóstico y el posibledesenlace clínico de la enfermedad. Es ampliamente recomendado tomar una biopsia en “sacabocado” de 4 a 6 milímetrosde diámetro que incluya piel sana y ampolla. En los casos de ausencia de ampollas o en casos muy severos, la biopsia puedetomarse de la parte interna de la axila. Una vez realizada la toma, el fragmento de piel deberá colocarse inmediatamente ensolución fijadora de Michel. El espécimen puede permanecer algunos días a temperatura ambiente y posteriormente reali-zarse la técnica de inmunofluorescencia cutánea o bien en aquellos países que no cuentan con laboratorio para esta técnica,la muestra puede ser enviada por correo aéreo al laboratorio de referencia. Es importante mencionar que la capacitación deltécnico-patólogo que analice esta muestra debe de conocer a fondo las EAC así como las dificultades que comúnmente sepresentan al realizar esta tinción.

A pesar de que la microscopia electrónica de trasmisión, ha desempeñado un papel extraordinario en la consolidación dela clasificación moderna de las EA, el tiempo de realización, el costo y la dificultad para encontrar laboratorios con esta téc-nica, la hacen de difícil acceso. Después de realizar el diagnóstico del subtipo de la EAC, el análisis de mutaciones continúasiendo un estudio valioso, detectar mutaciones es sin duda muy caro, sin embargo, nos ayuda a relacionar la mutación con elfenotipo, el diagnóstico prenatal, el diagnóstico preimplantación, detectar a los portadores del gen alterado y como basepara estudios de genoterapia.

Uno de los objetivos de DEBRA (Dystrophic Epiderolysis Bullosa Research Association) es difundir los conceptos de laenfermedad, motivo por el cual los profesores Jo-David Fine y Helmut Hintner, editores de la obra titulada “Vivir con epider-mólisis bullosa” recopilaron en forma sencilla, básica y clara los diferentes conceptos básicos de la enfermedad. EvaninaMakow, de DEBRA España, solicitó a los editores la autorización para la traducción al español y la distribución del libro entodo el mundo de habla hispana. El libro, una verdadera delicia para los apasionados de las EA, enseña paso o paso la enfer-

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):93-94 93

0. Editorial 3-2011:Editorial 1/2009 20/09/11 11:27 Página 93

medad, se inicia con las características generales, definición, clasificación y diagnóstico de las EA. Explica claramente lasmanifestaciones clínicas, complicaciones y finaliza con los diferentes abordajes terapéuticos, desde la curación de las heridas,control del dolor, prurito, intervenciones quirúrgicas, nutrición y tratamiento molecular entre otros. En la actualidad a estospacientes se les debe atender en forma multidisciplinaria, son tantos los problemas físicos que los aquejan que el dermató-logo tiene la obligación de enviarlos a nutrición, fisioterapia y rehabilitación, oftalmología, psicología, medicina interna y asísucesivamente de acuerdo a la evolución de cada paciente.

Gracias al compromiso de DEBRA Internacional, los editores y autores de la obra, el libro puede solicitarse por vía electró-nica, de forma gratuita, sin embargo, aquellos que deseen realizar una donación como concepto de pago para DEBRA Inter-nacional y/o su respectiva DEBRA, pueden hacerlo en forma generosa contactando con DEBRA de su país para solicitar ellibro, si no existe DEBRA en tu país, solicítarlo a: DEBRA Colombia; [email protected], DEBRA Costa Rica;[email protected], DEBRA España; [email protected] y/o DEBRA México; [email protected], quienes financiaronla traducción de esta magnífica obra.

Todos sabemos lo costoso que puede ser el tratamiento para las EAC, sin embargo, cabe mencionar la importancia de untrato cálido y humano que las diferentes DEBRAs proporcionan y sobre todo que tanto necesitan estas personas. Ojalá lassociedades y asociaciones dermatológicas de cada país apoyen económicamente esta noble causa, la cual es necesaria entodo el mundo.

Algunas páginas de internet de epidermólisis ampollosa:

– http://www.debra-international.org/ (Debra Internacional)– http://www.debra.org.uk/, (Debra Inglaterra)– http://www.debra.org/ (Estados Unidos)– http://www.debra.es/ (España)– http://www.debra.org.mx (México)– http://www.debrachile.cl/ (Chile)– http://www.debracr.org/portal/ (Costa Rica)– http://www.debraargentina.org/info/ (Argentina)– http://www.debracolombia.org/ (Colombia), entre muchas otras más.

Julio César Salas AlanisDEBRA México AC

[email protected]

Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):93-9494

Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner-Tuderman L, Heagerty A et al. The classifica-tion of inherited epidermolysis bullosa (EB):

Report of the Third International ConsensusMeeting on Diagnosis and Classification of EB.J Am Acad Dermatol 2008; 58: 931-50.

Fine JD, Hintner H. Vivir con Epidermólisis Bullosa.Etiología, diagnóstico, asistencia interdiciplinariay tratamiento. Ed. Springer-Verlag, Viena 2009.

Referencias Generales


Educación Médica ContinuadaSección esponsorizada por Galderma S. A.

Localizador

08-080


Enfermedad injerto contra huéspedy sus manifestaciones cutáneasGraft versus host disease and its cutaneous manifestations

MA Cardoza Torres, J Ocampo-CandianiServicio de Dermatología. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Monterrey. N. L. México.

Correspondencia:MA Cardoza TorresServicio de Dermatología. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”Av. Francisco, I. Madero Pte. s/n y Av. Gonzalitos. Col. Mitras Centro64460 Monterrey, N. L., MéxicoTel.: (81) 83-48-14-65Conmutador: 52-(81) 83-46-7800, 83-46-9400 ext 198Fax: (81) 83-48-4407e-mail: [email protected]

ResumenEl transplante alogénico fue reproducible en 1960, después de la identificación y tipificación del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). Lostransplantes alogénicos inician reacciones inmunológicas relacionadas a la histocompatibilidad, la severidad de la reacción depende del grado deincompatibilidad. La enfermedad injerto contra huésped (EICH), es la complicación primaria del transplante de médula ósea alogénico, es una enfer-medad sistémica con manifestaciones cutáneas prominentes. Las características del involucro cutáneo contribuyen a la morbilidad asociada con lostransplantes. La EICH es un proceso inmunológico en el cual los linfocitos activados del donante atacan a los tejidos receptores, este proceso involucrala secreción de citoquinas y de células inflamatorias adicionales. La severidad del proceso de EICH aguda es uno de los factores pronósticos más impor-tantes en el resultado de TMO. Estar familiarizado con estas reacciones y su tratamiento es importante para dermatólogos envueltos en el cuidado dereceptores de transplante de médula ósea.

(MA Cardoza Torres, J Ocampo-Candiani. Enfermedad injerto contra huésped y sus manifestaciones cutáneas. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):95-105)

Palabras clave: Enfermedad injerto contra huésped, complejo mayor de histocompatibilidad, trasplante de médula ósea.

SummaryAllogeneic transplantation became feasible in the early 1960s, after the identification and typing of the major histocompatibility complex (HLA). Allo-geneic grafts initiate immune reactions related to histocompatibility. The severity of the reaction depends on the degree of incompatibility. Graft-ver-sus-host disease (GVHD), the primary complication of clinical allogeneic bone marrow transplantation (BMT), is a systemic disease with prominentcutaneous manifestations. Characteristic skin involvement contributes to the morbidity associated with marrow transplants. GVHD is an immunologi-cal process in which activated donor lymphocytes mount an attack against recipient tissues. This process involves secretion of cytokines and recruit-ment of additional inflammatory cells. Therefore the severity of acute GVHD is one of the most important prognostic factors that predicts outcome ofBMT. Familiarity with these reactions and their treatment is important for dermatologists involved in the care of marrow transplant recipients.

Key words: Graft versus host disease, bone marrow transplantation, major histocompatibility complex.

El transplante es uno de los grandes logros de la medicinadel siglo XX. Los primeros trasplantes experimentales se rea-lizaron durante la década de los años 50, y algunos se hanconvertido en realidad terapéutica en los años 70 (riñón), oen los 80 (trasplantes extrarrenales), mientras que el papeldefinitivo de otros transplantes esta por definir[1].

En un inicio se empleaba para tratamiento por el dañoorgánico inducido por la radiación, posteriormente se enfocoen el tratamiento del cáncer. Ha revolucionado la medicina,incorporándose como rutina terapéutica en número grandede países desarrollados con el objeto de perpetuar la vida delpaciente[1].

1. ENFERMEDAD INJERTO:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:23 Página 95

ConceptosTrasplante: Proceso de transferencia de células, tejidos uórganos (injertos) de un individuo a otro, o de un sitio a otroen el mismo individuo. La principal barrera para el éxito delos transplantes entre individuos es la reacción inmunológi-ca contra el injerto transplantado[2].

Dependiendo de la relación genética entre el donante yel receptor de un transplante, puede ser:

– Autogénico: Cuando el donante y el receptor es elmismo individuo. Es el caso de una persona que se lecoloca un injerto propio.

– Singénico: Cuando el donante y el receptor son gené-ticamente idénticos, como en el caso de los gemelosunivitelinos, (gemelos idénticos).

– Alogénico: Cuando el donante y el receptor, son de lamisma especie, pero genéticamente diferentes, entredos seres humanos. Tal es el caso de trasplantes entredos seres humanos no relacionados[3].

– Xenogénico: Cuando el donante y el receptor son dediferente especie, por ejemplo de cerdo a humano, ode mono a humano[2].

Trasplante de médula óseaEl trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, con-siste en la infusión de estas células obtenidas de la médulaósea, la sangre periférica, el cordón umbilical o el hígadofetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionadopara recibir el injerto[3]. Este proceder se ha convertido enuna modalidad terapéutica para una gran variedad de enfer-medades, como hemopatías malignas, anemia aplástica,inmunodeficiencias y gran número de tumores sólidos[1]. Elobjetivo es obtener los progenitores hematopoyéticos (cono-cidos como células madre) que tienen la capacidad deimplantarse en la médula ósea de un paciente y dar lugar aun sistema inmune sano[3].

Para llevar a cabo el procedimiento, es necesario realizarun acondicionamiento, en el que usando diversos fármacos(en general quimioterapia) y/o radioterapia se destruye lamédula ósea del paciente y en el caso de un transplante alo-génico, se genera un estado de inmunosupresión para evitarel rechazo de los progenitores hematopoyéticos que setransplantarán al paciente[1].

El trasplante de progenitores hematopoyéticos se usapara tratar diversos tipos de enfermedades: Aplasia demédula osea, enfermedades hereditarias, leucemias, linfo-mas, e inmunodeficiencias, entre otras enfermedades[4].

Esta modalidad de tratamiento ha cambiando el pronós-tico de enfermedades hematológicas que antes se conside-

raban como mortales. Las complicaciones más frecuentesincluyen infección, citopenias severas, hemorragia, sobre-carga de líquidos y enfermedad injerto contra huésped[5].

Enfermedad injerto contra huéspedLa enfermedad injerto contra huésped (EICH) se refiere algrupo de manifestaciones clínicas e histológicas ocasionadaspor la interacción de células inmunocompetentes de un tejidotrasplantado que interaccionan con tejidos de un receptorinmunosuprimido originando daño a los mismos[6].

La reacción injerto contra huésped (RICH) es un términoque se emplea para definir la reacción inflamatoria ocasio-nada por las células del donante en contra de un órganoespecífico (piel, hígado, aparato gastrointestinal)[7]. LaEICH es una de las complicaciones más frecuentes ocurreen más del 20% de los pacientes HLA idénticos en indivi-duos no relacionados[8].

HistoriaHace aproximadamente 40 años se observó por primera vezla EICH, posterior a un transplante alogénico de médulaósea. En 1970 la tipificación del HLA y la terapia inmunosu-presora redujeron las tasas de fracaso a menos del 10%[7].

En 1966 Billingham estableció los 3 criterios que contri-buyen a la patogenia de la EICH:

1. El injerto debe contener células inmunocompeten-tes: las células inmunocompetentes responsables dela EICH fueron reconocidas por Gowans. Posterior-mente, McGregor demostró que estas células prove-nían de células madre de la médula ósea. Ahora seconoce que corresponden a células T maduras deldonante presentes en la médula ósea[9].

2. El receptor debe expresar antígenos tisulares no pre-sentes en el donante: actualmente se reconoce quelas diferencias antigénicas del complejo principal dehistocompatibilidad (CPH) entre el donante y elreceptor constituye el principal factor de riesgo parael desarrollo de la EICH[10].

3. El receptor debe cursar con algún grado de inmuno-supresión que le haga incapaz de responder a lascélulas trasplantadas: un individuo con un sistemainmune competente es capaz de establecer una res-puesta en contra de las células T del donante y por lotanto prevenir el desarrollo de la EICH[9]. Esta inmu-nosupresión requerida se encuentra con mayor fre-cuencia en pacientes trasplantados de médula óseaquienes reciben altas dosis de agentes inmunosupre-


MA Cardoza Torres, J Ocampo-Candiani. Enfermedad injerto contra huésped y sus manifestaciones cutáneas


sores, quimioterapia y radioterapia previos al tras-plante[10].

EpidemiologíaEs una complicación frecuente del trasplante de médulaósea alogénico, y es la responsable de la muerte en el 12 al20% de los receptores de trasplantes[10]. Su incidenciavaría del 35 al 56% de los pacientes sometidos a transplantealogénico dependiendo del régimen profiláctico previo y dediversos parámetros propios del paciente[11].

Aproximadamente el 40% de los pacientes que han sidosometidos a un trasplante alogénico de médula ósea des-arrollan algún grado de EICH, con un espectro de manifesta-ciones clínicas que puede variar desde lesiones leves a gra-ves o severas[12].

La EICH puede presentarse en otros pacientes, talescomo aquellos sometidos a un trasplante hepático, transfu-siones sanguíneas, fetos a quienes se han transferido linfoci-tos maternos, y en neonatos que han sido sometidos a exan-guineotransfusiones[13].

FisiopatologíaSe denomina “antígenos de histocompatibilidad” a los antíge-nos que provocan el rechazo de los tejidos diferentes genéti-camente y están codificados por los “genes de histocompati-bilidad”[2]. Los aloantígenos que inducen las respuestas másintensas son los que codifican los genes del CPH; se trata delas moléculas que presentan los antígenos a las células T demanera que éstas puedan reconocerlos[9].

Cuando existe un tejido trasplantado genéticamentediferente al del receptor, puede surgir una cuestión intere-sante: los péptidos presentados sobre la superficie de lascélulas del injerto son diferentes, debido a que la forma ycarga del surco de sus moléculas CPH también lo son.10

Ésta es la razón por la que las diferencias entre las moléculasCPH del donante y el receptor (forma y carga de sus antíge-nos) provoca la expresión en los tejidos trasplantados de unagran cantidad de antígenos extraños que pueden ser reco-nocidos por las células T del receptor[2].

En los trasplantes de células hematopoyéticas, se produ-ce una situación especial: la posibilidad de desarrollo de laEICH debido a la presencia de células T inmunocompeten-tes procedentes del donante, en un receptor alogénico queno es capaz de eliminarlas[1]. En estos casos, las células Tinmunocompetentes trasplantadas pueden dañar a los teji-dos del receptor[10].

Se pueden identificar ciertos factores de riesgo para des-arrollar EICH, entre los cuales se encuentran:

1. Diferencia entre los complejos de histocompatibili-dad, por esa razón es necesario buscar donante escompatibles. Todos los transplantes alogénicos invo-lucran cierta disparidad entre los complejos mayoresy menores de histocompatibilidad y producen ciertogrado de EICH[9].

2. Edad, la incidencia de EICH aumenta con la edad delreceptor. Pacientes menores de 20 años tienen 25%de incidencia, mientras que los mayores de 50 añostienen tres veces esta cantidad. Los mecanismosinvolucrados incluyen una deficiencia en los siste-mas de reparación celular, disminución de la florabacteriana, e infecciones latentes[12].

3. Género, los pacientes masculinos tienen riesgomayor de padecer EICH, particularmente si el donan-te es una mujer que ha sido sensibilizada durante elembarazo o transfusiones sanguíneas[9].

4. Inadecuada profilaxis, es importante que posterior altransplante se continúe un régimen inmunosupresor,para disminuir el riesgo de reacciones inmunológicasque puedan dañar los tejidos blancos[10].

La enfermedad injerto contra huésped se divide en eta-pas, las cuales varían en su presentación clínica y el tiempode presentación post transplante: EICH hiperaguda, EICHaguda, EICH crónica[9].

Hay que recordar que es de beneficio para el pacientecierto grado de EICH, ya que de esta manera las células deltejido donante, ayudan a destruir células malignas quepudieran circular y además de esta manera hay mayor gradode arraigo del transplante[3].

EICH hiperagudaEs rara su presentación, pero puede ocurrir en la primerasemana posterior al trasplante. El síndrome se caracterizapor una reacción inflamatoria severa, fiebre, hepatitis,retención de líquidos y choque[9]. El riesgo de presentarlose incrementa en donantes no compatibles, o en recepto-res que no recibieron drogas inmunosupresoras posterioral trasplante de células hematopoyéticas. El mecanismoparece estar relacionado con una sobreproducción de cito-quinas[10].

EICH agudaLa EICH se lleva a cabo en dos fases:

a) Fase aferente: durante la cual los tejidos del huéspedactivan a los linfocitos T del donante[9].




b) Fase eferente: que incluye la expresión de antígenosdel CPH, la secreción de citocinas por parte de loslinfocitos T activados y el reclutamiento de célulasefectoras que dan como resultado el ataque a órga-nos específicos del huésped[9].

La fase aferente se puede subdividir en 3 pasos princi-pales: a) presentación de antígenos, b) activación de célulasT y c) proliferación y diferenciación de las células T activa-das[2].

En la primera parte, los antígenos proteicos del hués-ped son degradados a pequeños fragmentos por las célu-las presentadoras de antígeno (CPA); estos péptidos anti-génicos se unen a moléculas HLA del CPH clase I o II y sonexhibidos en la superficie de las CPA como “complejosHLA-péptidos”[10].

Estos complejos son reconocidos por las células T inmu-nocompetentes del huésped a través del RCT antígenoespecífico. Las células T CD4+ reconocen antígenos asocia-dos a moléculas del CPH clase II, y las células CD8+ recono-cen a los antígenos en asociación con moléculas clase I delCPH[2].

Las CPA del huésped secretan interleucina-1 que actúacomo señal para la activación de las células T. La presenta-ción de antígenos da lugar al segundo paso, la activación decélulas T individuales[2]. Esta serie de eventos activa latranscripción de genes para diversas citocinas, entre ellas, lainterleucina-2 y sus receptores. La interleucina 2 estimula laproliferación de células T así como la expresión de susreceptores en diversas células efectoras[10].

El último paso consiste en la expansión clonal y diferen-ciación de las células T. La composición aloantigénica delhuésped determina qué subclase de células T proliferarán yse diferenciarán[2]. Las diferencias antigénicas en las molé-culas clase II del CPH (HLA-DR, DP y DQ) estimula a lascélulas CD4+, mientras que las diferencias en las moléculasclase I (HLA-A, B y C) estimulan a las células CD8+. Demanera, tanto las células CD4+ cooperadoras-inductoras,como las CD8+ citotóxicas- supresoras pueden llevar a cabola fase aferente de la EICH[9].

La fase eferente de la EICH aguda es más compleja. Secree que la acción citolítica directa de las células T citotóxi-cas ocasionan daño directo en los órganos del huésped[10].Además, diferentes citocinas, en particular el factor denecrosis tumoral-alfa (FNT-α) juega un papel importante enla EICH. Esta citocina es liberada por los linfocitos T y macró-fagos y produce de forma directa o indirecta un fenómenode citolisis[2].

Se ha postulado que las lesiones de la EICH podrían tam-bién ser producidas por las células “asesinas naturales”

(NK)[9]. En contraste, las células CD4+ y/o CD8+ estánsiempre presentes. En cuanto a las lesiones cutáneas, se hademostrado que en la EICH los queratinocitos producen porsí mismos FNT-α e interleucina-1[10]. Estas citocinas esti-mulan a las células endoteliales para sintetizar moléculas deadhesión celular (ICAM-1) que ejercen un efecto quimiotác-tico sobre las células T del donante, mismas que inician laslesiones cutáneas características de la fase aguda de laenfermedad[2].

Algunos estudios sugieren que ciertas modificaciones enel endotelio están involucradas en la fisiopatología de laEICH, en especial, la expresión de moléculas de adhesióncelular como la selectina-E y la molécula de adhesión vascu-lar-celular[7].

Los últimos estudios han demostrado que la muertecelular en la EICH se lleva a cabo por un proceso de apopto-sis y no de necrosis[9]. Esta observación apoya la participa-ción de las células T citotóxicas y el FNT-α en la fisiopatolo-gía de la enfermedad, ya que las células T citotóxicasinducen apoptosis a través de diversas enzimas conocidascomo “granzimas”, mientras que el FNT-α también es capazde producir este fenómeno de apoptosis[10].

EICH crónicaLa EICH crónica es parecida a las enfermedades autoinmu-nes, y es especialmente similar a las enfermedades de lacolágena; presenta una fase liquenoide (temprana) y unaatrófica (tardía)[14]. Las células T en la fase crónica de laenfermedad producen citocinas, como la interleucina-4 y elinterferón-gamma (IFN-γ) que son capaces de estimular laproducción de colágena por parte de los fibroblastos. Porotro lado, se ha demostrado que esta hiperproducciónpuede también ser estimulada por ciertos productos deriva-dos de los mastocitos[7].

Probablemente las lesiones cutáneas en la EICH crónicaestén asociadas con la presencia de células T autorreacti-vas; la presencia de estas células ayuda a explicar la asocia-ción que existe entre la EICH crónica y un timo lesionado[3].

El timo puede sufrir daño ya sea por una EICH agudaprevia o por el régimen profiláctico empleado. En el curso dela EICH crónica la habilidad normal del timo para eliminarcélulas T autorreactivas e inducir “tolerancia” se encuentraalterada[9].

Debido a que el principal factor de riesgo para desarro-llar EICH crónica es el antecedente de EICH aguda, y debidoa que ésta puede afectar el timo y ocasionar alteraciones dela deleción clonal, es factible pensar que la EICH crónicapuede ser consecuencia de una afección tímica ante-rior[10].




Manifestaciones clínicasEICH agudaSe presenta usualmente entre los 7 y 21 días posteriores altrasplante, e incluso hasta 2 meses después[9]. Los princi-pales órganos afectados son la piel, el hígado y el intesti-no[15]. Las manifestaciones cutáneas son las más comu-nes, presentándose hasta en el 50-80% de los pacientestrasplantados[16].

El primer síntoma cutáneo que aparece es prurito levelocalizado o generalizado. Los pacientes también puedenquejarse de dolor cuando se ejerce presión sobre palmas yplantas[7]. El primer cambio objetivo en la piel es la apari-ción de un rash eritematoso o maculopapuloso sutil queaparece primero en la parte superior del tronco, cuello y por-ción distal de extremidades, particularmente en palmas yplantas (Figura 1)[15].

Pueden también presentar pápulas perifoliculares queson consideradas como dato orientador para el diagnóstico ycomo indicador de enfermedad severa[6]. Al mismo tiempopuede aparecer edema leve y coloración violácea de orejas yregión periungueal[9]. Si la enfermedad es controlada en estemomento el prurito cesa, el eritema desaparece gradualmen-te, hay descamación y manchas hiperpigmentadas residuales(Figura 2)[7]. Si la enfermedad progresa, las lesiones peque-ñas coalescen dando lugar a grandes áreas de eritema que enocasiones puede llegar a la eritrodermia[10].

Aproximadamente en el 6% de los casos puede haberformación espontánea de ampollas más evidentes en pal-mas y plantas y en sitios sometidos a trauma y presión. En

un inicio, estas ampollas contienen un líquido seroso queposteriormente se vuelve hemorrágico[9]. En estos casos sepuede encontrar el signo de Nikolsky positivo[6]. Cuando lasampollas abarcan áreas extensas y dejan amplias zonasdenudadas de piel, la imagen clínica es semejante a laobservada en la necrolisis epidérmica tóxica[7]. Los sínto-mas extracutáneos usualmente aparecen en forma conco-mitante con las lesiones en la piel, aunque en ocasionespueden presentarse en forma aislada. La afección del apara-to gastrointestinal se traduce por grados variables de náu-sea, vómito y diarrea graduados de 1 a 4 +[9].

La presencia de absorción intestinal deficiente, dolorabdominal e íleo son indicativos de enfermedad severa[3].La afección hepática se manifiesta principalmente por incre-mento en los valores de la TGP y bilirrubina conjugada.Puede también presentarse hepatomegalia moderada eictericia[17].

Las manifestaciones en cavidad oral se caracterizan porla presencia de eritema de la mucosa, edema, erosiones eincluso formación de úlceras que semejan a las ocasionadaspor la toxicidad de la quimioterapia (Figura 3)[6]. La afec-ción ocular va desde un eritema conjuntival leve inespecífi-co, hasta una queratoconjuntivitis pseudomembranosa oca-sionada por la pérdida del epitelio conjuntival[6].

EICH crónicaLas manifestaciones clínicas de la forma crónica de la enfer-medad pueden aparecer después de 3 meses o incluso añosdespués del trasplante. La piel se encuentra afectada en la



Figura 1. Rash eritematoso maculopapular en palma derecha.Figura 2. Máculas postinflamatorias, escamas blancas, en tron-co y brazo derecho.


mayor parte de los casos y la boca en el 90% de los pacien-tes[23]. Puede aparecer después de una forma aguda pre-via (32% de los casos) a lo que se le conoce como “formaprogresiva”, después de un periodo libre de síntomas enpacientes que han sufrido la forma aguda (36% de loscasos), constituyendo la “forma quiescente”, o bien, apare-cer “de novo”, es decir, sin antecedente de enfermedadaguda preexistente (30% de los casos)[9].

Las manifestaciones a nivel cutáneo pueden ser de dostipos: liquenoides y esclerodermoides[14]. Pueden desen-cadenarse de forma espontánea o ser inducidas por diver-sos factores tales como radiación UV intensa, trauma físicoe infecciones por virus del herpes zoster e infecciones porborrelia[10]. Las lesiones liquenoides generalmente apare-cen las primeras etapas de la enfermedad y se manifiestancomo pápulas eritemato-violáceas, con escama fina en susuperficie, aisladas o que pueden confluir en algunaszonas[15].

La topografía típica son las orejas, región periorbitaria,palmas y plantas, y en ocasiones pueden encontrarse alre-dedor de los folículos pilosos[6].

También puede afectar a las uñas produciendo onicoa-trofia y pérdida de la uña; similar a lesiones de liquen plano(Figura 4)[18]. La afección genital puede llevar a fimosis yconstricción vaginal[7]. Cuando las placas se localizansobre las articulaciones, el proceso de fibrosis puede afec-tar los ligamentos originando retracción y contractu-ras[15]. En contraste con las lesiones liquenoides, lasesclerodermiformes se localizan más centralmente, afec-tando principalmente la piel del tronco, nalgas y muslos(Figura 5)[19].

Los anexos cutáneos también pueden presentar zonasde alopecia, distrofia ungueal y disminución de la sudora-ción[9]. Incluso puede haber disminución de la producciónde las glándulas lagrimales y de salivación, originando uncuadro similar al observado en el síndrome de Sjögren. Laacroesclerosis y el fenómeno de Raynaud son raros en laEICH crónica a diferencia de lo observado en la esclerosissistémica[14].

Los carillos, la lengua, el paladar y los labios tambiénpueden estar involucrados[6]. Se presentan primero peque-ñas pápulas semejantes a las del liquen plano que posterior-mente dan lugar a erosiones y úlceras que pueden ocasionardolor y dificultad para deglutir. Puede incluso ocurrir afec-ción de la mucosa esofágica[20]. En ocasiones se encuen-tran lesiones clínica e histológicamente similares al liquenescleroso y atrófico (Figura 6)[20].

Otras manifestaciones incluyen datos de miositis o poli-miositis y leucodermia, aunque son infrecuentes[14]. LaEICH crónica se acompaña la mayoría de las veces de afec-ción a nivel sistémico[15]. Así, los pacientes pueden cursarcon grados variables de queratoconjuntivitis, afección hepá-tica que clínicamente recuerda a la cirrosis biliar primariacon ictericia obstructiva, diarrea con o sin absorción intesti-



Figura 3. Eritema, edema, erosiones en mucosa oral.

Figura 5. Lesiones esclerodermiformes en cara posterior detronco.

Figura 4. Hiperpigmentación y onicodistrofia.




nal deficiente, neuropatía periférica e infecciones recurren-tes e incluso sepsis que pueden llevarlos a la muerte[3].

La EICH eczematoide es una variedad crónica reciente-mente descrita, la cual es una dermatosis agresiva, cuyodiagnóstico diferencial incluye las farmacodermias y tieneun pronóstico adverso. En la mayor parte de estos casos eldonante tiene historia de atopia, y la teoría es que la hiper-sensibilidad se transmite por las células donantes[15].

Histopatología

EICH agudaLos cambios histológicos se pueden observar 1 o 2 días des-pués de que se hacen evidentes las manifestaciones cutá-neas[10]. Las alteraciones más tempranas que sirven paraestablecer el diagnóstico son la presencia de vacuolizaciónen la capa basal y de células disqueratósicas o “apoptósi-cas” en la epidermis, sobre todo a nivel de la capa basal yespinosa y en los folículos pilosos[21].

Puede observarse un infiltrado linfocítico en la dermispapilar con exocitosis hacia las primeras capas de la epider-mis (Figura 7). Ocasionalmente pueden hallarse linfocitosrodeando a las células disqueratósicas, imagen conocidacomo “satelitosis” (Figura 8), que no es exclusiva de laEICH; puede observarse también en enfermedades en lasque el daño probablemente sea mediado por linfocitos (porej: lupus eritematoso y liquen plano)[7]. En lesiones fulmi-nantes la histología es semejante a la observada en necroli-sis epidérmica tóxica, con engrosamiento de la epidermis ynecrosis de queratinocitos[21].

El análisis inmunofenotípico del infiltrado revela que lamayoría de las células corresponden a linfocitos T, con unpredominio de CD4+ en la dermis, y de CD8+ en la epider-mis[9]. Es importante mencionar que los hallazgos histopa-tológicos se correlacionan pobremente con los clínicos yhasta el 50% mostrar una biopsia normal[11].

De acuerdo a los cambios histológicos la EICH aguda seclasifica en 4 grados[21]:

0. Epidermis normal o cambios de enfermedades dife-rentes a EICH.

1. Vacuolización focal o difusa del estrato basal.2. Células disqueratósicas en epidermis y/o folículo piloso.3. Formación de fisuras o microvesículas subepidérmicas.4. Separación de la epidermis de la dermis.

EICH crónicaa) Liquenoide: los cambios histológicos semejan a los

observados en el liquen plano[21]. Hay hiperqueratosisgeneralmente ortoqueratósica, hipergranulosis, acantosis

Figura 6. Lesiones en cara dorsal de mano, semejantes a lasocasionadas por el liquen escleroso y atrófico.

Figura 8. Características células necróticas satélite.

Figura 7. Dermatitis de interfase con vacuolización de la mem-brana basal, queratinocitos necróticos y exocitosis de linfocitos.




irregular moderada y degeneración vacuolar moderada en lacapa basal[7]. En los folículos pueden observarse cambiossemejantes a los de la epidermis. Hay infiltrado linfocitarioen dermis papilar y perivascular[10]. Se presenta un impor-tante incontinencia de pigmento. Mediante inmunofluores-cencia directa se ha demostrado la presencia de depósitosde IgM en un patrón “globular” a nivel de la unión dermoepi-dérmica[21].

b) Esclerodermiforme: la epidermis puede ser normal oevidenciar cambios de la fase liquenoide, además se puedeobservar atrofia y vacuolización de la basal[21]. Se encuen-tran haces de colágena esclerosados en la dermis papilarque van progresando hacia las capas más profundas[19]. Adiferencia de lo observado en la esclerodermia, en la EICH laesclerosis inicia en la dermis papilar y se extiende hacia ladermis profunda, aunque en etapas avanzadas de la enfer-medad los cambios histológicos son indistinguibles de los dela esclerodermia[7].

Diagnóstico y diagnóstico diferencialEl diagnóstico se basa en el examen clínico y en el estudiohistopatológico[7]. La combinación de un rash eritematosocon cambios histológicos correspondientes al grado 2, sonsuficientes para establecer el diagnóstico de RICH cutánea ypor lo tanto de EICH[9]. Una erupción maculopapular erite-matosa que se presenta en los primeros dos meses y medioposteriores a un trasplante exitoso de médula ósea repre-senta siempre un dilema diagnóstico[17].

Los diagnósticos diferenciales principales incluyen laerupción por hipersensibilidad a drogas y el exantemaviral[7]. La presencia de RICH a nivel hepático e intestinalorientan al diagnóstico de EICH[3]. En ausencia de afeccióna estos órganos, existen otros parámetros útiles para esta-blecer el diagnóstico; éste deberá sospecharse cuando elrash aparece en forma simultánea a la “recuperación medu-lar” o 1 a 2 días previos a la recuperación del recuento deleucocitos periféricos[13].

La presencia de eritema periungueal, auricular y dedolor inducido a la presión en palmas y plantas también sondatos a favor de la EICH[6]. La diferenciación entre EICH yexantema viral es extremadamente difícil y requiere de con-firmación mediante cultivos y pruebas serológicas[10].

Otros diagnósticos diferenciales en la EICH crónicaincluyen pitiriasis liquenoide crónica, y colagenopatías[18].El diagnóstico de EICH maternofetal, que frecuentemente sepresenta en niños con inmunodeficiencia combinada grave,requiere un índice alto de sospecha ya que clínicamente essimilar a la mayoría de los exantemas; en este caso existe elantecedente de transfusión[17].

TratamientoLa prevención de la enfermedad es el aspecto más impor-tante del tratamiento. Recientemente se ha utilizado la com-binación de ciclosporina con metotrexate con lo que se halogrado disminuir la incidencia de la EICH aguda en un 15 a40%, sin embargo, no modifica la de la EICH crónica[7].

Otras medidas preventivas incluyen:

1) Establecer la compatibilidad entre el HLA del donan-te y el receptor.

2) Depleción de linfocitos de la médula del donantemediante técnicas de centrifugación, radiación oanticuerpos monoclonales específicos contra linfoci-tos.

3) Administración de metotrexate y prednisona en bolos.4) La administración de ciclosporina, metotrexate y glu-

cocorticoides[9].

Una vez que se ha establecido la EICH aguda se reco-mienda la administración de dosis altas de corticoesteroidesy ciclosporina[6]. Generalmente se recomienda de 1 a 3mg/kg/día de prednisona (en ocasiones en forma de bolos)asociada a 3 a 5 mg/kg/día de ciclosporina[9]. Los medica-mentos de segunda línea son empleados en casos refracta-rios incluyen: ciclofosfamida, globulinas antitimocito, anta-gonistas para receptores de interleucina-2, FNT-α einterleucina-1, así como la deferoxamina y agentes inmuno-supresores como la rapamicina y el FK-506[10].

El tratamiento de las lesiones cutáneas incluye una ade-cuada higiene, el uso de jabones suaves y lubricación ade-cuada. El uso de corticoides fluorinados tópicos puede serútil en casos de lesiones localizadas[9].

Es conveniente el uso de antihistamínicos sistémicospara el alivio del prurito. En el caso de lesiones ampollosasque dejan zonas extensas denudadas de piel, el tratamientoes similar al de la necrolisis epidérmica tóxica[4]. Debeincluir el control de infecciones, adecuado balance de líqui-dos y electrólitos y soporte nutricional[3].

No hay un tratamiento preventivo para la EICH crónica,por tanto la terapia está dirigida a la enfermedad ya estable-cida[9]. A diferencia del tratamiento para la forma aguda, enla forma crónica éste puede prolongarse por varios meses yfrecuentemente la disminución de la dosis de los medica-mentos empleados ocasiona recaídas[18].El esquema reco-mendado es de prednisona 1 mg/kg/día vía oral y ciclospori-na de 3 a 5 mg/kg/día por un periodo variable en función dela severidad de la enfermedad, usualmente de 9 a 12meses[7].

Otras opciones de tratamiento son: ciclofosfamida,metotrexate, azatioprina, el uso de dosis altas de talidomida




(200-800 mg/día)[7] y PUVA terapia, la cual produce mejo-ría importante sobre todo en lesiones cutáneas 15 sin embar-go, su uso deberá ser evaluado con cautela debido a que enestos pacientes está aumentada la incidencia de algunostipos de cáncer, en especial el CA epidermoide en piel yboca, la enfermedad de Bowen y el melanoma maligno. Seha empleado Rituximab para el tratamiento de la tromboci-topenia inducida por EICH, el cual también mejora las lesio-nes de liquen plano y los cambios cutáneos de manera par-cial. La dosis empleada es 375 mg/m2 por 4 semanas[22].

PronósticoLa evolución de la EICH aguda depende de la severidad de laenfermedad. En casos leves las alteraciones en piel, hepáticasy gastrointestinales pueden resolver en forma espontánea[3].En casos severos la terapia enérgica es siempre necesaria. LaEICH aguda es la primera causa de muerte en el 45% de lospacientes sometidos a trasplante de médula ósea[10].

Por otra parte, el 40 a 50% de los pacientes con EICHcrónica mueren en los primeros 10 años después de inicia-da la enfermedad. La mortalidad es debida tanto a la enfer-medad por sí misma como a la alta incidencia de infecciones

debidas en parte a los efectos inmunosupresores del trata-miento[9].

Los pacientes que desarrollan EICH crónica después dela forma aguda, aquéllos con lesiones liquenoides y los quetienen importante afección hepática tienen un peor pronósti-co, con una mortalidad del 80% a 10 años. La trombocitope-nia persistente es también un signo de mal pronóstico[10].

Se han descrito algunos factores que se piensa contribu-yen al desarrollo de EICH crónica, entre ellos se encuentranlos siguientes:

• EICH aguda previamente.• Edad del receptor mayor de 20 años.• Donante femenino[9].

Cuando estos 3 factores se conjuntan la probabilidad dedesarrollar la forma crónica de la enfermedad es del 55% a 3años[7].

Finalmente, existen 3 parámetros que sirven como indi-cadores del desarrollo de una EICH crónica progresiva yfatal: a) aumento progresivo de bilirrubina total, b) incre-mento del número evacuaciones por día y c) extensión rápi-da y progresiva de las lesiones cutáneas[3].

Bibliografía

1. Copelan E. Hematopoietic Stem-Cell Trans-plantation. N Engl J Med 2006; 354: 1813-26.

2. Abbas A, Lichtman A, Pober J. Inmunologíacelular y molecular, cuarta edición, España,Mc Graw-Hill Interamericana, 2002; 502-3.

3. Drazen J. Tratado de Medicina Interna, 21.a

edición, Estados Unidos, editorial McGraw-Hill, 2002; 1091-6.

4. Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K,Goldsmith L, Katz S. Fitzpatrick Dermatologyin General Medicine, sexta edición, Mc GrawHill, 2003; 1144-52.

5. Morris P. Transplantation- A medical miracle ofthe 20th century. N Engl Med 2004; 2678-80.

6. James W, Berger TG, Elson D. Andrew’s dis-ease of the skin, décima edición, EstadosUnidos, Saunders Company, 2000; 89-90.

7. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology,segunda edición, Estados Unidos, Mosby,2003; 174-8.

8. Kuykendall T, Smoller B. Lack of specificityin skin biopsy specimens to asses for acuteGraft versus host disease in initial 3 weeksafter bone marrow transplantation. J AmAcad Dermatol 2003; 49: 1081-5.

9. Lewis Johnson M, Farmer E. Graft versushost reactions in dermatology. Journal of theAmerican academy of dermatology 1998;38: 369-92.

10. Beirana A, Alcalá D, Franco Castro A. Enfer-medad injerto contra huésped. Revista CentroDermatológico de Pascua 2000; 9: 74-80.

11. Zhou Y, Barnett M, Rivers J. Clinical signifi-cance skin Biopsies in the diagnosis and man-agement of Graft versus host disease in earlypostallogenic Bone marrow transplantation. JAm Acad Dermatol 2000; 136: 717-21.

12. http://emedicine.medscape.com/article/1050580-overview/Graft versus host disea-se/ Febrero 2008/Scheinfeld / Noah/ingles

13. Chaudhuri S, Smoller B. Acute cutaneousgraft versus host disease: A clinicologic andinmunophenotypic study. Int J Dermatol1992; 270-2.

14. Tsunemi Y, Ihn H, Nakamura K, Tamaki K.Post transplantation chronic Graft versushost disease with overlapping features simi-lar to those of various collagen diseases. Int JDermatol 2003; 42: 292-94.

15. Creamer D, Martyn-Simmons C, Osborne G,Kenyon M, Salisbury J, Devereux S et al.Eczematoid Graft-vs-Host Disease. ArchDermatol 2007; 143: 1157-62.

16. Whalen J. Jukic D., English III J, Rash andpancytopenia as initial manifestation ofacute Graft versus host disease after livertransplantation. J Am Acad Dermatol 2005;52: 908-11.

17. Paller A. Clinical pediatric Dermatology, ter-cera edición, Estados Unidos, Elsevier Saun-ders, 2006; 655-8.

18. Sanli H, Arat M, Oskay T, Gurman G. Evalua-tion of nail involvement in patiens withchronic cutaneos Graft versus host disease:A single center study from Turkey. Int J Der-matol 2004; 43: 176-80.

19. Tabata H, Yamakage A, Yamazaki S. Electronmicroscopic study of sclerodermatouschronic Graft versus host disease. Int J Der-matol 1996; 35: 862-6.

20. Schaffer J, Mcniff J, Seropian S, Cooper D,Bolognia J. Lichen sclerosus and eosinophilicfascitis as manifestations of chronic Graftversus host disease. Expanding the sclero-dermoid spectrum. J Am Acad Dermatol2005; 53: 591-600.

21. Weedon D.Skin pathology, segunda edición,Estados Unidos, Churchil Livingstone, 2002;46.

22. Fatourechi M, Azhary R, Gibson L. Rituximab:Applications in dermatology. Int J Dermatol2006; 45: 1143-55.

23. Peñas P, Jones-Caballero M, Argues M, Fer-nández-Herrera J, Fraga J, García Díez A.Sclerodermatolous Graft versus host disease,clínica and pathological study. Arch Derma-tol 2002; 138: 924-34.




1. ¿Cuál es el tipo de trasplante en el que el donante y receptor son de lamisma especie, pero genéticamente diferentes?:a) Autogénico.b) Singénico.c) Alogénico.d) Xenogénico.e) Cordón umbilical.

2. ¿A qué se refiere el acondicionamiento pre trasplante?:a) Emplear quimioterapia y/o radioterapia para producir ablación de

la médula ósea del receptor y evitar rechazo.b) Emplear quimioterapia para producir ablación de la médula ósea

del donante y evitar rechazo.c) Emplear radioterapia para producir ablación de la médula ósea

del donante y evitar rechazo.d) Emplear quimioterapia para producir ablación de la médula ósea

del donante y receptor y así evitar rechazo.e) Generar estado de inmunosupresión en el donante y evitar rechazo.

3. ¿Cómo se denomina a las manifestaciones clínicas e histológicas provoca-das por la reacción de células inmunocompetentes de un tejido trasplan-tado que interaccionan con tejidos de un receptor inmunosuprimido?:a) Rechazo al trasplante.b) Recidiva de neoplasia.c) Hemolisis.d) Enfermedad injerto contra huésped.e) Síndrome de lisis tumoral.

4. ¿Cómo se denomina a la reacción inflamatoria montada por las célu-las del donante en contra de un órgano específico?:a) Rechazo al trasplante.b) Recidiva de neoplasia.c) Hemolisis.d) Síndrome de lisis tumoral.e) Reacción injerto contra huésped.

5. ¿Qué porcentaje de pacientes sometidos a trasplante alogénico des-arrolla EICH?:a) 10-15%.b) 35-50%.c) 15-20%.d) 60-70%.e) 5-15%.

6. ¿Cuál es el mecanismo inmunológico involucrado en la patogenia dela EICH?:a) Los macrófagos del receptor atacan tejidos del donante.b) Los linfocitos del donante atacan a los tejidos receptores.c) Los linfocitos del receptor atacan al tejido donante.d) Los monocitos del donante atacan a los tejidos receptores.e) La inmunidad innata es la que contribuye al daño de los querati-

nocitos.

7. ¿Cuánto tiempo posterior al trasplante ocurre la EICH hiperaguda?a) Primera semana post-trasplante.b) Primer mes post-trasplante.c) Primeros tres meses post-trasplante.d) No existe tiempo definido para esta reacción.e) Primer año post-trasplante.

8. Cuáles son los principales órganos afectados en la EICH aguda?:a) Hígado, pulmón y riñón.b) Riñón, corazón y piel.c) Piel, hígado e intestino.d) Intestino, corazón y pulmón.e) Sistema inmune, intestino y riñón.

9. ¿Qué porcentaje de pacientes presentan manifestaciones cutáneasen la EICH aguda?:a) 10-20%.b) 25-30%.c) 15-20%.d) 40-50%.e) 50-80%.

10. ¿Cuál es el primer cambio que presenta la piel en la EICH aguda?:a) Dermatitis liquenoide.b) Rash eritematoso o maculopapuloso sutil.c) Máculas hiperpigmentadas.d) Mucositis y dolor a la deglución.e) Eritrodermia.

11. ¿Qué manifestaciones se presentan en la mucosa oral en EICH aguda?:a) Gingivitis, odinofagia y úlceras.b) Hipertrofia gingival, edema y caries dental.c) Caries dental, odinofagia y gingivitis.d) Eritema, edema, erosiones y ocasionalmente úlceras.e) Edema, hipertrofia gingival y eritema.

12. ¿En qué grado histológico se encuentra la EICH aguda, cuando seaprecia separación dermo-epidermica en la biopsia de piel?:a) 0.b) 1.c) 2.d) 3.e) 4.

13. ¿Cuánto tiempo posterior al trasplante ocurre la EICH crónica?:a) Primera semana post-trasplante.b) Primer mes post-trasplante.c) Primeros dos meses post-trasplante.d) Posterior al tercer mes del trasplante.e) Posterior al primer año del trasplante.

14. ¿Cómo se denomina al EICH crónica que aparece en pacientes sinantecedentes de manifestaciones cutáneas o extracutáneas deEICH aguda?:a) Forma de novo.b) Forma progresiva.c) Forma quiescente.d) Forma recidivante.e) Forma recurrente.

15. ¿Qué tipo de manifestaciones cutáneas se observan en la EICH crónica?:a) Eczematosa y liquenoide.b) Eritematosa y esclerodermoide.c) Liquenoide y esclerodermoide.d) Maculo-papular.e) Morbiliforme y liquenoide.

sss

Cuestionario de autoevaluación




16. ¿Qué citocinas están involucradas en la hiperproducción de coláge-na en pacientes con EICH crónica?:a) IL-5 e INF-γ.b) IL-4 e INF-γ.c) IL-5, IL-10, INF-α.d) IL-1, IL-5 e IL-10.e) INF-γ e INF-α.

17. ¿Que manifestaciones aparecen a nivel de los anexos cutáneos?:a) Hipertricosis, distrofia ungueal e hiperhidrosis.b) Hipertricosis, melanoniquia e hiperhidrosis.c) Alopecia cicatrizal, distrofia ungueal e hiperhidrosis.d) Hiperqueratosis subungueal, alopecia y melanoniquia.e) Alopecia, onicodistrofia y disminución de sudoración.

18. ¿Qué se observa en la inmunofluorescencia directa en la EICH crónica?:a) Depósitos de IgG patrón globular en la unión dermoepidérmica.b) Depósitos de IgA patrón granular en la unión dermoepidérmica.c) Depósitos de IgM patrón lineal en epidermis.d) Depósitos de IgM patrón globular en la unión dermoepidérmica.e) Depósitos de IgG en panal de abeja a nivel epidérmico.

19. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea en la EICH aguda?:a) Metotrexate y ciclofosfamida.b) Metotrexate y ciclosporina.c) Esteroides y ciclosporina.d) Azatioprina y esteroides.e) Azatioprina como monoterapia.

20. ¿Que factores contribuyen al desarrollo de EICH?:a) Diagnóstico de EICH aguda, receptor menor de 20 años y donan-

te femenino.b) Diagnóstico de EICH crónica, receptor menor de 20 años y

donante masculino.c) Diagnóstico de leucemia, receptor mayor de 20 años y donante

femenino.d) Diagnóstico de EICH aguda, receptor menor de 50 años y donan-

te masculino.e) Diagnóstico de EICH crónica, receptor menor de 50 años y

donante femenino.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 5 de 2011.

Respuestas del cuestionario del número 1 de 2011: 1c, 2a, 3d, 4e, 5b, 6b, 7a, 8c, 9e, 10b, 11d, 12e, 13d, 14a, 15c, 16b, 17e, 18d, 19c, 20a


Dermatosis en pacientes con insuficienciarenal crónica terminal en diálisis peritonealDermatosis in patients with end-stage chronic renal failure on peritoneal dialysis

M Fernández Sánchez1, R Orozco Topete1, R Correa Rotter2, A Villa3

1Departmento de Dermatología. 2Departamento de Nefrología. 3Investigación Clínica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Correspondencia:Rocío Orozco TopeteDepartamento de DermatologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránVasco de Quiroga, 15, Colonia Sección XVI14000 Tlalpan, Distrito Federal, MéxicoTel.: 52 (55) 5487 0900e-mail: [email protected]

ResumenEl tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) incluye la terapia sustitutiva y el trasplante renal. Tanto en piel como en uñasse observan alteraciones relacionadas a IRCT. El objetivo es describir las dermatosis en pacientes con IRCT en diálisis peritoneal (DP) que se atienden enun hospital de tercer nivel. Material y métodos: Se incluyeron pacientes con IRCT en DP. Se realizaron análisis univariados y multivariados para encontrar la relación entre lasdermatosis y variables clínicas y de laboratorio. Resultados: Ochenta y seis pacientes fueron incluidos: 37 mujeres y 49 hombres. El 70,9% se encontraban en DP continua ambulatoria (DPCA) y 68pacientes presentaban prurito, 54 xerosis y 58 alguna alteración ungueal. El prurito se encontró directamente relacionado con anemia (p = 0,018) y losinmunosupresores indirectamente (p = 0,032). La xerosis se relacionó con alteraciones ungueales (p = 0,008), excoriaciones (p = 0,024) e hiperglicemia (p= 0,015). La DPCA fue un factor protector para hiperpigmentación (p = 0,033), al igual que los antiácidos (p = 0,016) y la hiperuricemia (p = 0,048). Laedad fue un factor protector para líneas de Beau (p = 0,007) y el uso de estatinas un factor de riesgo (p = 0,002). La palidez de uñas se relacionó con lacausa de la IRCT (p = 0,049); la eritropoyetina y los niveles de fosforo fueron factores protectores (p = 0,042 y p = 0,047, respectivamente).Conclusiones: La incidencia de dermatosis asociadas a IRCT y DP en pacientes mexicanos es similar a la reportada en la literatura. Resulta de sumaimportancia el diagnóstico y tratamiento oportuno de dichas dermatosis para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

(M Fernández Sánchez, R Orozco Topete, R Correa Rotter, A Villa. Dermatosis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal. Med Cutan Iber Lat Am2011;39(3):106-111)

Palabras clave: Insuficiencia renal, diálisis peritoneal, dermatosis.

SummaryThe treatment of patients with final renal disease (FRD) includes dialysis and renal transplant. Skin and nails can show different changes related to therenal failure and the dialysis method. The objective of this study is to describe the skin involvement of the patients with FRD in peritoneal dialysis.Methods:. Patients with FRD in peritoneal dialysis were included. Univariable and multivariable analysis were performed to describe the relationshipbetween some of the dermatosis and important clinical and laboratory tests variables.Results: Eighty six patients were included: 37 women and 49 men. The 70.9% were on continuous ambulatory peritoneal dialysis; 68 patients hadpruritus, 54 xerosis and 58 ungueal involvement. Pruritus was related to anemia (p = 0.018) and immunosupressors drug use (p = 0.032). Xerosis wasrelated to ungueal involvement (p = 0.008), excoriations (p = 0.024) and hyperglycemia (p = 0.015). Continuous ambulatory peritoneal dialysis was aprotector factor for hyperpigmentation (p = 0.033) as well as antacids drugs use (p = 0.016) and hyperuricemia (p = 0.048). The age was a protectorfactor for the presence of ungueal Beau´s lines (p = 0.007) and statins drugs use had a risk factor for the same variable (p = 0.002). Ungueal pallor wasrelated to the FRD etiology (p = 0.049). Eritropoyetin use and phosphorus serum levels were found as protector factors for ungueal pallor (p = 0.042and p = 0.047, respectively).Conclusions: Incidence of dermatosis asociated with ESRD and peritoneal dialysis in mexican patients is similar to that published in the world litera-ture. It is important to diagnose and treat such dermatosis in order to improve the quality of life of affected patients.We propose to review theseresults in order to establish whether this association exists or is coincidental.

Key words: Kidney failure, peritoneal dialysis, skin disease.

OriginalesLocalizador

10-029

106 Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):106-111

1. Dermatosis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:25 Página 106

M Fernández Sánchez et al. Dermatosis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis peritoneal

107Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):106-111

El tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónicaterminal (IRCT) incluye la terapia sustitutiva con diálisis peri-toneal o hemodiálisis y el trasplante renal. La exploraciónfísica de la piel y las uñas puede mostrar diversas manifesta-ciones cutáneas en pacientes en IRCT. Independientementede la causa las manifestaciones en piel suelen ser las mismasincluyendo palidez de tegumentos secundaria a anemia,petequias y equimosis por disfunción plaquetaria, hiperpig-mentación principalmente en zonas fotoexpuestas, xerosis,ictiosis, prurito, calcificaciones vasculares y cutáneas, asícomo alteraciones ungueales[1, 2]. Tanto la hemodiálisiscomo la diálisis peritoneal son procedimiento terapéuticos enpacientes con IRCT. Sin embargo, estos procedimientos nomejoran las alteraciones cutáneas e incluso pueden asociar-se a otras tales como amiloidosis, dermatosis perforantes ydermatosis bulosas[1].

El objetivo de este estudio es el de describir las dermato-sis en pacientes mexicanos con IRCT en diálisis peritonealque se atienden en el Instituto Nacional de Ciencias Médicasy Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).

Material y métodosSe trata de un estudio observacional, transversal, descriptivoy prospectivo que incluye pacientes del INCMNSZ con IRCTen diálisis peritoneal en cualquiera de sus modalidades.

Las variables incluidas en el estudio comprenden: varia-bles socio-económicas; variables clínicas tales como edad,sexo, causa de IRCT, tipo de diálisis peritoneal (continuaambulatoria [DPCA] y automatizada [DPA]) comorbilidades ymedicamentos; dermatosis: prurito, xerosis, alteraciones de lapigmentación, alteraciones ungueales, excoriaciones y/o hue-llas de rascado entre otras, y exámenes de laboratorio relevan-tes para el desarrollo o evolución de las dermatosis.

Se realizaron análisis descriptivos y de frecuencias. Paraidentificar asociación entre proporciones o entre promedioscon respecto a la variable dependiente con las variablesindependientes, se utilizó prueba x2 o prueba exacta de Fis-her (según la distribución de los datos) y prueba no paramé-trica de Mann-Whitney respectivamente.

Para construir el análisis multivariado se incluyeron lasvariables que resultaron significativas, de manera indivi-dual, en modelos de regresión logística multivariada paraprobar su asociación independiente con la variable de inte-rés. El análisis multivariado se ajustó para otras variablespotencialmente confusoras. Se empleó la razón de posibili-dades (Razón de Momios, RM) como medida de asocia-ción, con los respectivos Intervalos de confianza a 95% (IC95%). El nivel de significación estadística fue p < 0,05 parareducir el efecto del azar en las asociaciones encontradas.

Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 13.0 paraWindows.

El protocolo de estudio fue valorado y aceptado por elComité Institucional de Investigación Biomédica en Huma-nos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán. Se consideraron los aspectos enunciadosen la declaración de Helsinki promulgados por la AsociaciónMédica Mundial.

ResultadosUn total de ochenta y seis pacientes fueron incluidos, 37mujeres (43%) y 49 hombres (57%). La edad promedio fuede 50,3 años (desviación estándar [DE] 19,13).

En 41 pacientes (47,7%) la causa de la insuficienciarenal fue diabetes mellitus (DM), seguido por LES e idiopáti-ca con 15 pacientes (17,7%), cada una. Tres pacientes(3,5%) tenían insuficiencia renal secundaria a HTA sistémi-ca y en dos pacientes (2,3%) la causa fue una glomerulone-fritis primaria. En 10 pacientes (11,6%) la causa no pudoestablecerse. La mayoría de los pacientes (70,9%) seencontraban en DPCA. El tiempo promedio en diálisis perito-neal fue de 32,3 meses (rango 1-132 meses).

Sesenta y ocho pacientes (79,1%) presentaban prurito.En una escala visual análoga del 1 al 10, el promedio paraintensidad del prurito fue de 6,68, con una DE de 2,19.Treinta pacientes (44,1%) presentaban prurito localizado altronco, seguido de 28 (41,2%) pacientes con prurito gene-ralizado. El horario más frecuente del prurito fue durante lanoche en 37 (54,4%) pacientes, seguido de 29 (42,6%)pacientes que presentaban prurito durante todo el día. Entan solo 12 de los pacientes con prurito (14%) se documen-tó la presencia de excoriaciones y/o huellas de rascado y 2pacientes prurigo nodular.

Cincuenta y cuatro pacientes presentaban algún gradode xerosis de los cuales 22 tenían xerosis moderada a seve-ra. En 42 (77,8%) pacientes la xerosis era generalizada. El54,7% de los pacientes tenían hiperpigmentación principal-mente en zonas fotoexpuestas. Cincuenta y ocho (67,4%)pacientes, presentaban alguna alteración de las uñas(excluyendo onicomicosis); quince (17,4%) pacientes tení-an líneas de Beau, 17 (19,8%) palidez ungueal y 7 (8,1%)uñas mitad y mitad. Más de la mitad de los pacientes(55,8%) presentaban algún tipo de onicomicosis.

Trece (15,1%) pacientes presentaban daño actínico encara (elastosis solar) incluyendo cutis rhomboidalis. En tansolo 12 pacientes (14%) se documentó alguna infección detejidos blandos principalmente asociado con el sitio deinserción del catéter de Tenckhoff. Un paciente con IRCTsecundaria a DM presentó calcifilaxis corroborado por biop-


sia de piel tanto en pene como en extremidades inferiores.Un paciente diabético presentó una dermatosis perforantetipo Kirley.

Análisis univariadoPrurito (Tabla 1). Los pacientes con prurito tienen más xero-sis (97,1% vs 83,3%, p = 0,060), menos dermatitis acneifor-me (4,4% vs 22,2%, p = 0,032), niveles más altos de fosforo(5,9 mg/dl vs 4,5 mg/dl, p = 0,004), más altos de magnesio(2,1 mg/dl vs 1,9 mg/dl, p = 0,078), niveles elevados de PTH(mayores de 54 pg/ml) (95,5% vs 81,3%, p = 0,085), hiper-colesterolemia (186 mg/dl vs 180 mg/dl, p = 0,033) e hiper-trigliceridemia (218 mg/dl vs 163 mg/dl, p = 0,027). Encuanto a medicamentos, los pacientes con prurito tienden ano tomar inmunosupresores o corticoesteroides (19,1% vs44,4%, p = 0,035).

Xerosis (Tabla 2). Los pacientes con xerosis presentanhiperpigmentación más frecuentemente que los pacientessin xerosis (63,0% vs 40,6%, p = 0,072), así como másalteraciones ungueales (excluyendo onicomicosis),(77,8% vs 50,0%, p = 0,010) y más excoriaciones (20,4%vs 3,1%, p = 0,027); toman menos antidepresivos compa-rado con los pacientes sin xerosis (3,72% vs 21,9%, p =

0,012), así como menos medicamentos hipolipemiantestipo fibratos (20,4% vs 40,6%, p = 0,051). Por otra partepresentan hiperglucemia (glucosa mayor a 110 mg/dl) másfrecuentemente (46,3% vs 21,9%, p = 0,037), así comoniveles más altos de HDL (37,1 mg/dl vs 30,9 mg/dl, p =0,053).

Hiperpigmentación. Los pacientes con hiperpigmenta-ción se encuentran bajo tratamiento con IECAs más fre-cuentemente (40,4% vs 23,1%, p = 0,069) y menos fre-cuentemente con medicamentos antiácidos (29,8% vs64,1%, p = 0,002) que los pacientes sin hiperpigmenta-ción; presentan hiperuricemia (ácido úrico mayor de 8,9mg/dl) menos frecuentemente (2,4% vs 15,7%, p =0,044), niveles mayores de hematocrito (32,4 vs 29,9, p =0,076) y niveles más bajos de triglicéridos (182,5 mg/dl vs236,5 mg/dl, p = 0,093).

Alteraciones ungueales (Tabla 3). Los pacientes conalteraciones ungueales toman IECAs más frecuentemente(39,7% vs 17,9%, p = 0,052) y antidepresivos menos fre-cuentemente (5,2% vs 21,4%, p = 0,053), que los pacien-tes sin alteraciones ungueales; presentan niveles elevadosde potasio (mayores de 5 mg/dl) menos frecuentemente(19% vs 42,9%, p = 0,036), así como de LDL (mayores de100 mg/dl) (35% vs 72,7%, p = 0,007), mientras que losniveles de HDL son más elevados (36,8 mg/dl vs 30,7mg/dl, p = 0,068) que en los pacientes sin alteracionesungueales.

Específicamente, los pacientes con líneas de Beautienden a ser más jóvenes (42,2 años vs 52,0 años, p =0,079), tener niveles socioeconómicos más altos (p =



Prurito

Variable Sí (n = 68) No (n = 18) Valor de p*

n/x.

% DE n/x.

% DE

Edad, años 52,0 18,3 44,7 21,6

Sexo, femenino 30 44,1 7 38,9

Nivel socioeconómicoUno 3 4,4 1 5,6Dos 17 25 10 55,6Tres 38 55,9 6 33,3 0,085Cuatro 10 14,7 1 5,6

Xerosis 66 97,1 15 83,3 0,060

Dermatitis acneiforme 3 4,4 4 22,2 0,032

Verrugas 2 2,9 3 16,7 0,060

Inmunosupresores13 19,1 8 44,4 0,035

y esteroides, uso de

Anemia, presencia de 64 94,1 15 83,3 0,156

Fosforo, mg/dl 5,9 1,7 4,5 1,5 0,004

Magnesio, mg/dl 2,1 0,32 1.9 0,27 0,078

PTH (> 54 pg/ml) 63 95,5 13 81,3 0,085

Colesterol, mg/dl 186,23 53,18 160,11 40,11 0,033

Trigliceridos, mg/dl 218,01 154,45 183,47 62,34 0,027

*Sólo se muestran valores de p < 0,10; x.= promedio; DE = desviación estándar.

Tabla 1. Análisis univariado de los pacientes en IRCT en diálisis peri-toneal de acuerdo a la presencia o ausencia de prurito

Xerosis


n/x.

% DE n/x.

% DE

Edad, años 51,8 19,6 48,3 18,3


Hiperpigmentación,presencia de

34 63,0 13 40,6 0,072

Alteraciones ungueales,presencia de

42 77,8 16 50,0 0,010

Escoriaciones, presencia de 11 20,4 1 3,1 0,027

Antidepresivos, uso de 2 3,7 7 21,9 0,012

Fibratos, uso de 11 20,4 13 40,6 0,051

Hiperglicemia, presencia de(glucosa > 110 mg/dl)

25 46,3 7 21,9 0,037

HDL, mg/dl 37,18 16,7 30,90 7,7 0,053


Tabla 2. Análisis univariado de los pacientes en IRCT en diálisis peri-toneal de acuerdo a la presencia o ausencia de xerosis




0,046), toman más frecuentemente estatinas (66,7% vs28,6%, p = 0,008) y no toman antagonistas de receptoresde angiotensina (0% vs 20%, p = 0,066). Los pacientescon uñas mitad y mitad, tienen niveles socioeconómicosmás bajos (p = 0,054) y niveles de leucocitos en sangremás bajos (5,2 K/ul vs 6,7 K/ul, p = 0,002) que los pacien-tes sin esta alteración ungueal. La palidez de uñas se aso-cia a la etiología de la insuficiencia renal, siendo más fre-cuente en los pacientes con IRCT secundaria a DM eidiopática comparado con las otras etiologías y presentanequimosis o púrpura más frecuentemente (23,7% vs7,2%, p = 0,071), mientras que los niveles de fosforo, ferri-tina y HDL son más bajos (5,0 mg/dl vs 5,8 mg/dl, p =0,064, 446,4 ng/ml vs 761,2 ng/ml, p = 0,059 y 30,0 mg/dlvs 36,1 mg/dl, p = 0,034, respectivamente).

Análisis multivariadoPrurito. La regresión logística mostro una relación directaentre prurito y anemia (RM = 26.296, IC 95% = 1.766-391,5, p = 0,018). El uso de inmunosupresores fue un factorprotector para la presencia de prurito (RM = 0,108, IC 95%= 0,014-0,822, p = 0,032).

Xerosis. Para la presencia de xerosis las variables quepermanecieron relacionadas fueron las alteracionesungueales (RM = 6,4, IC 95% = 1.613-25.959, p = 0,008),la presencia de excoriaciones (RM = 21.166, IC 95% =1.503-298.140, p = 0,024) y la presencia de hiperglicemia(RM = 7.034, IC 95% = 1.458-33.931, p = 0,015). Losresultados se muestran en la Tabla 4.

Hiperpigmentación. La DPCA fue un factor protectorpara el desarrollo de hiperpigmentación (RM = 0,0185, IC

95% = 0,039-0,870, p = 0,033) al igual que el uso de antiá-cidos (RM = 0,203, IC 95% = 0,055-0,746, p = 0,016), y lapresencia de hiperuricemia (RM = 0,074, IC 95% = 0,006-0,976, p = 0,048).

Alteraciones ungueales. Para las alteraciones unguealesse realizaron diferentes regresiones logísticas. Incluyendotodas las alteraciones ungueales excepto onicomicosis, lavariable que permaneció como significativa fue los nivelesaltos de LDL como factor protector (RM = 0,985, IC 95% =0,940-0,991, p = 0,009). Posteriormente se separaron cadauna de las alteraciones ungueales (específicamente, líneasde Beau, uñas mitad y mitad y palidez ungueal). Para laslíneas de Beau, la edad fue un factor protector (RM = 0,931,IC 95% = 0,885-0,981, p = 0,007), mientras que el uso deestatinas resultó un factor de riesgo para su desarrollo (RM =17.962, IC 95% = 2.816-114.574, p = 0,002). La palidez deuñas se encontró relacionada con la causa de la insuficien-cia renal (RM = 1.493, IC 95% = 1.001-2.226, p = 0,049),mientras que el uso de eritropoyetina y los niveles de fosforofueron factores protectores para su desarrollo (OR = 0,159,IC 95% = 0,027-0,932, p = 0,042 y RM = 0,612, IC 95% =0,0376-0,994, p = 0,047, respectivamente).

ComentarioLa prevalencia e incidencia de IRCT ha aumentado en las últi-mas décadas de forma exponencial, convirtiéndose en ungrave problema de salud[3, 4]. La exploración dermatológica,tanto de piel como de anexos, incluyendo uñas y pelo, puedeevidenciar muchas alteraciones en los pacientes con IRCT, lascuales pueden preceder o seguir a la instauración de algúntratamiento dialítico o al trasplante renal. Desgraciadamente,estas alteraciones dermatológicas no siempre son diagnosti-cadas a tiempo, lo cual retrasa y complica el tratamiento.

En la cohorte de ochenta y seis pacientes presentada eneste trabajo de investigación clínica, se evidenciaron diver-sas dermatosis directamente relacionadas con la IRCT y ladiálisis peritoneal específicamente.

VariableCoeficiente Razón de momios

Valor de pestandarizado (IC* 95%)

Alteraciones ungueales,1.867 6.472 (1.613-25.959) 0,008

presencia de

Excoriaciones,3.052 21.166 (1.503-298.140) 0,024

presencia de

Hiperglicemia, presencia1.951 7.034 (1.458-33.931) 0,015

de (glucosa > 110 mg/dl)

*IC = intervalo de confianza; †edad, sexo, uso de antidepresivos, fibratos, presencia de hiperpig-mentación y niveles de HDL fueron incluidos en el modelo.

Tabla 4. Análisis multivariado de regresión logística para xerosis†

Alteraciones ungueales


n/x.

% DE n/x.

% DE

Edad, años 50,4 18,0 50,8 21,5


IECAs, uso de 23 39,7 5 17,9 0,052

Antidepresivos, uso de 3 5,2 6 21,4 0,053

Hipecalemia, presencia de(potasio > mg/dl)

11 19,0 12 42,9 0,036

LDL, mg/dl 92,8 25,0 116,8 40,8 0,005

HDL, mg/dl 36,8 16,2 30,7 8,2 0,024


Tabla 3. Análisis univariado de los pacientes con IRCT en diálisisperitoneal de acuerdo a la presencia o ausencia de altera-ciones ungueales (incluyendo líneas de Beau, uñas mitad ymitad, palidez ungueal)


La prevalencia del prurito relacionado con IRCT, varíadesde un 22% hasta un 90%, según la serie revisada[5, 6, 7].En la nuestra, la prevalencia fue de 79%, lo que corrobora laalta frecuencia de este síntoma. Además, el promedio deintensidad referido por el paciente se encontró por arriba de5 en una escala visual análoga, lo cual habla de lo incapaci-tante que puede llegar a ser este síntoma. Otra característicadocumentada en nuestros pacientes fue el horario del pruri-to. Casi la mitad de los pacientes (43%) refirió que el pruritoera de predominio nocturno, lo cual también se ha docu-mentado en otras poblaciones, afectando calidad de vida ycausando mayor mortalidad[8, 9].

El prurito en pacientes con IRCT se ha asociado condiversos factores incluyendo: niveles de leucocitos en san-gre, anemia, niveles de ferritina y calcio, y el uso de estatinasentre otros[7, 10]. En nuestro estudio, la presencia de xero-sis, la elevación de fosforo, magnesio y PTH se encontraronrelacionadas de forma significativa con el prurito, datos quetambién han sido publicados previamente[6, 7, 11]. Esimportante mencionar que los pacientes bajo tratamientocon estatinas no tuvieron un menor riesgo de prurito; sinembargo los niveles elevados de colesterol y triglicéridos sifueron significativos. Probablemente el mecanismo de pro-tección de las estatinas sea su efecto antiinflamatorio, perola relación con la alteración lipídica deberá estudiarse más afondo. El uso de inmunosupresores y corticoesteroides mos-tró una relación negativa con el prurito. La explicación a estefenómeno podría ser el efecto antiinflamatorio de dichosmedicamentos, al disminuir citocinas proinflamatorias asícomo la función linfocitaria[12].

En el análisis multivariado la anemia fue la única variableasociada con el prurito. Por otro lado, el uso de inmunosu-presores y corticoesteroides permaneció como factor de pro-tección, reforzando la teoría del efecto antiinflamatorio.

El prurito se suele asociar con xerosis sin embargo estarelación no se sostuvo en el análisis multivariado. Este datose apoya en la teoría de que el contenido de agua en el estra-to corneo no se correlaciona con el prurito[13].

Por su parte, la xerosis se halló relacionada con la pre-sencia de hiperglucemia. Esta relación se debe a que lospacientes con niveles elevados de glucosa presentan unamenor hidratación del estrato corneo, así como disminuciónde la actividad de la glándula sebácea, alterando la funciónde barrera de dicho estrato[14]. Los pacientes con xerosistambién presentaron más alteraciones ungueales. La menorhidratación del estrato corneo que provoca la xerosis provo-ca a su vez alteración de la matriz ungueal y por lo tanto delcrecimiento normal de las uñas. El uso de medicamentoshipolipemiantes derivados del ácido fíbrico se relacionó conla ausencia de xerosis. Existen estudios del uso de medica-

mentos hipolipemiantes tipo estatinas y el contenido decolesterol en el estrato corneo[15]. Sin embargo, no existeuna explicación clínica para la relación negativa del uso defibratos y xerosis. Estudios con mayor número de pacientesson necesarios para establecer una relación causa-efecto.En general, los fibratos pueden aumentar los niveles deHDL, sin embargo en el análisis univariado los niveles deHDL fueron mayores en los pacientes con xerosis sin uso defibratos.

Las alteraciones en la pigmentación de la piel secun-darias a insuficiencia renal o al tratamiento dialítico estánbien documentadas[1, 16, 17]. El hecho de que lospacientes en DPCA presentan más hiperpigmentacióncomparado con aquellos en DPA se debe a que la DPCAes más frecuente en nuestra población. Tanto hiperpig-mentación en zonas fotoexpuestas, no fotoexpuestas y enzonas acrales puede presentarse en estos pacientes[17,18]. La hiperpigmentación en nuestro estudio fue mayoren zonas fotoexpuestas. El mecanismo implica tantoestrés oxidativo como formación de sustancias precurso-ras de melanina[19]. Las variables asociadas a la hiper-pigmentación fueron la hiperuricemia, el uso de medica-mentos antiácidos y el tipo de diálisis peritoneal. Existenestudios que relacionan la hemodiálisis con la hiperpig-mentación, sin embargo esto no ha sido estudiado en diá-lisis peritoneal[20]. En cuanto al uso de antiácidos comofactor protector, no existen reportes en la literatura dealgún efecto similar causado por estos fármacos. No tene-mos una explicación clínica para justificarlo. Lo mismosucede con la presencia de hiperuricemia.

Las uñas también pueden afectarse tanto en pacientescon IRCT, como en terapia dialítica; una vez más, la mayoríade los reportes son en pacientes en hemodiálisis[21, 22]. Ennuestros pacientes, la frecuencia de alteraciones unguealesfue de 67,4%, similar a lo reportado en la literatura mundial(entre 50% y 70%)[16, 17, 21]. La palidez ungueal fue laalteración más frecuente, seguida de las líneas de Beau y delas uñas mitad y mitad. En teoría, la alteración ungueal másfrecuentes en los pacientes con IRCT son las uñas mitad ymitad, o uñas de Lindsay, las cuales se presentan entre un13% y un 50% de los pacientes con uremia, sin existir corre-lación con la severidad de la misma[23-25]. Esta alteraciónungueal se presentó únicamente en el 8% de los pacientesdel estudio. Las líneas de Beau se presentan más en pacien-tes jóvenes y con niveles socioeconómicos más altos. Llamala atención que el uso de estatinas se asoció a esta alteraciónungueal, probablemente como reflejo de pacientes con máspatologías de base y con mayor probabilidad de eventos des-encadenantes de las mismas. La palidez ungueal se relacio-nó con la causa de la IRCT, más no con el tiempo en diálisis,




variable que en otros estudios ha sido significativa[16]. El usode eritropoyetina resultó un factor protector para la palidezungueal; sin embargo, la anemia y los niveles de hemoglobinao hematocrito no tuvieron relación alguna con esta alteraciónungueal. A pesar de que existen estudios que han documen-tado la presencia de anemia como factor causal de alteracio-nes ungueales[2], muchos otros no han encontrado dicharelación[22, 26], apoyando nuestros resultados. La hipoalbu-minemia se ha relacionado con alteraciones ungueales enalgunos estudios[27], sin embargo nosotros no encontramosdicha relación apoyando a otros autores[21, 28].

ConclusionesLas dermatosis en los pacientes con IRCT son muy frecuen-tes. La terapia sustitutiva, específicamente la diálisis perito-neal, puede llegar a complicar aún más estas dermatosis, eincluso ser el desencadenante de algunas otras.

La incidencia de dermatosis asociadas a IRCT y diálisisperitoneal en los pacientes mexicanos incluidos en esteestudio es tan alta como la reportada en la literatura mun-dial. Bajo este concepto, resulta de suma importancia eldiagnóstico y tratamiento oportuno de dichas dermatosiscon el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.



Bibliografía

1. Avermaete A, Almeyer P, Bacharach-BuhlesM. Skin changes in dialysis patients: areview. Nephrol Dial Transplant 2001; 2293-6.

2. Robinson-Boston L, DiGiovanna J. Cuta-neous manifestations of end-stage renal dis-ease. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 975-86.

3. Robinson BE. Epidemiology of chronic kid-ney disease and anemia. J Am Med DirAssoc 2006; 7 (Suppl. 9): S3-S6.

4. Hamer RA, El Nahas AM. The burden ofchronic kidney disease. BMJ 2006; 332:563-4.

5. Pauli-Magnus C, Mikus G, Alscher DM,Kirschner T, Nagel W, Gugeler N et al. Nal-trexone does not relieve uremic pruritus:Results of a randomized, double-blind,placebo-controlled crossover study. J AmSoc Nephrol 2000; 11: 514-9.

6. Narita I, Alchi B, Omori K, Sato F, Ajiro J,Saga D et al. Etiology and prognostic signifi-cance of severe uremic pruritus in chronichemodialysis patients. Kidney Int 2006; 69:1626-32 .

7. Pisoni RL, Wikstrom B, Elder SJ, Akizawa T,Asano Y, Keen ML et al. Pruritus inhaemodialysis patients: International resultsfrom the Dialysis Outcomes and PracticePatterns Study (DOPPS). Nephrol DialTransplant 2006; 21: 3495-505.

8. Mistik S, Utas S, Ferahbas A, Tokgoz B,Unsal G, Sahan H et al. An epidemiologystudy of patients with uremic pruritus. J EurAcad Dermatol Venereol 2006; 20: 672-8.

9. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U,Shapira Y, David M et al. A questionnaire forthe assessment of pruritus: Validation in ure-mic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81:108-11.

10. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, TuttleAB, Freedman BI, Yosipovitch G et al. Ure-mic pruritus is associated with higher Kt/Vand serum calcium concentration. ClinNephrol 2006; 66: 184-91.

11. Schwartz IF, Iaina A. Uraemic pruritus.Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 834-9.

12. Kimmel M, Alscher DM, Dunst R, Braun N,Machleidt C, Kiefer T et al. The role of micro-inflammation in the pathogenesis of uraemicpruritus in haemodialysis patients. NephrolDial Transplant 2006; 21: 749-55.

13. Kato A, Hamada M, Maruyama T, MaruyamaY, Hishida A. Pruritus and hydration state ofstratum corneum in hemodialysis patients.Am J Nephrol 2000; 20: 437-42.

14. Sakai S, Kikuchi K, Satoh J, Tagami H, InoueS, Functional properties of the stratumcorneum in patients with diabetes mellitus:similarities to senile xerosis. Br J Dermatol2005; 153: 319-23.

15. Jungersted JM, Hellgren LI, Jemec GB,Agner T. Lipids and skin barrier function—aclinical perspective. Contact Dermatitis2008; 58: 255-62.

16. Altmeyer P, Kachel HG, Koch KM, HolzmannH. Skin changes in long-term dialysis patients.Clinical study. Hautarzt 1982; 33: 303-9.

17. Pico MR, Lugo-Somolinos A, Sánchez JL,Burgos-Calderón R. Cutaneous alterations inpatients with chronic renal failure. Int J Der-matol 1992; 31: 860-3.

18. Lai CF, Kao TW, Tsai TF, Chen HY, Huang KC,Wu MS, Wu KD. Quantitative comparison ofskin colors in patients with ESRD undergoingdifferent dialysis modalities. Am J Kidney Dis2006; 48: 292-300.

19. Murakami K, Wakamatsu K, Nakanishi Y,Takahashi H, Sugiyama S, Ito S. Serum lev-els of pigmentation markers are elevated in

patients undergoing hemodialysis. BloodPurif 2007; 25: 483-9.

20. Moon SJ, Kim DK, Chang JH, Kim CH, KimHW, Park SY et al. The impact of dialysismodality on skin hyperpigmentation in hae-modialysis patients. Nephrol Dial Transplant2009; 24: 2803-9.

21. Dyachenko P, Monselise A, Shustak A, Ziv M,Rozenman D. Nail disorders in patients withchronic renal failure and undergoing haemo -dialysis treatment: a case-control study. J EurAcad Dermatol Venereol 2007; 21: 340-4.

22. Salem A, Al Mokadem S, Attwa E, Abd El,Raoof S, Ebrahim HM, Faheem KT. Nailchanges in chronic renal failure patientsunder haemodialysis. J Eur Acad DermatolVenereol 2008; 22: 1326-31.

23. Leyden JJ, Wood MG. The “half and halfnail” of uremic onychopathy. Arch Dermatol1972; 105: 591-2.

24. Stewart WK, Raffle EJ. Brown nail-bed arcsand chronic renal disease. Br Med J 1972;1: 784-6.

25. Lubach D, Strubbe J, Schmidt J. The “half-and-half nail” phenomenon in chronic hemo -dialysis patients. Dermatológica 1982; 164:350-3.

26. Mafra D, Cuppari L, Cozzolino SMF. Iron andzinc status of patients with chronic renal fail-ure who are not on dialysis. J Ren Nutr 2002;12: 38-41.

27. Abdelbaqi-Salhab M, Shalhub S, MorganMB. A current review of the cutaneous mani-festations of renal disease. J Cutan Pathol2003; 30: 527-38.

28. Saray Y, Seckin D, Gulec AT, Akgün S,Haberal M. Nail disorders in haemodialysispatients and renal transplant recipients: acase-control study. J Am Acad Dermatol2004; 50: 197-202.



Epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibialPretibial dominant dystrophic epidermolysis bullosa

A Vergara Sánchez1, P Belmar Flores1, E de Eusebio Murillo1, C Sánchez Herreros1, E Díez Recio1, J Cuevas Santos2

1Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Correspondencia:Aránzazu Vergara SánchezServicio de DermatologíaHospital General Universitario de GuadalajaraC/ Donantes de Sangre, s/n19002 Guadalajara. EspañaTel.: 949209200e-mail: [email protected]

ResumenLas epidermolisis ampollares son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por la formación de ampollas ante traumatismos míni-mos. Se dividen en cuatro grandes grupos dependiendo del nivel donde se produce el despegamiento. Así podemos distinguir la epidermolisis ampo-lloar simple, la hemidesmosómica, la juntural y la distrófica.La epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibial es un subtipo de epidermolisis ampollar extremadamente raro, que se caracteriza por la apari-ción de ampollas en la zona pretibial ante mínimos traumatismos. Las lesiones mejoran con la edad.

(A Vergara Sánchez, P Belmar Flores, E de Eusebio Murillo, C Sánchez Herreros, E Díez Recio, J Cuevas Santos. Epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibial. Med CutanIber Lat Am 2011;39(3):112-115)

Palabras clave: Epidermolisis ampollar distrófica, colágeno tipo VII, microscopio electrónico.

SummaryEpidermolysis bullosa is a family of inherited blistering skin disorders characterized by blister formation in response to mechanical trauma. Major typesof epidermolysis bullosa include epidermolysis bullosa simplex, hemidesmosomal epidermolysis bullosa, junctional epidermolysis bullosa and dys-trophic epidermolysis bullosa.Pretibial dominant dystrophic epidermolysis bullosa is an extremely rare type of epidermolysis bullosa. Blisters develop exclusively on the pretibial areasafter minor trauma. Improvement as patient gets older.

Key words: Dystrophic epidermolysis bullosa, type VII collagen, electron microscopy.

Las epidermolisis ampollares son un grupo de enfermeda-des hereditarias que se caracterizan por la formación deampollas ante traumatismos mínimos. Se dividen en cuatrograndes grupos dependiendo del nivel donde se produce eldespegamiento. En la epidermolisis ampollar simple el des-pegamiento ocurre en la epidermis. En la hemidesmosómicaocurre en los hemidesmosomas, justo sobre la membranade las células basales. En la juntural la ampolla aparece en lalámina lúcida y, por último, en la distrófica se producenampollas dermolíticas, por debajo de la lámina densa[1].

Presentamos un caso de epidermolisis ampollar distrófi-ca dominante pretibial en un niño de siete años. La clínica yel estudio con microscopio electrónico confirmaron el diag-nóstico.

Caso clínicoNiño de siete años de edad sin antecedentes personales deinterés. Consultó en dermatología por presentar, desde laprimera infancia, heridas ante mínimos traumatismos locali-zadas en la cara anterior de las piernas.

Las lesiones comenzaban en forma de ampollas queevolucionaban a erosiones y costras, dejando finalmentecicatrices hipertróficas con quistes de millium (Figura 1).

A la exploración física también se observaban alteracio-nes ungueales en los pies en forma de estrías longitudinalesy alteraciones en la dentición con dos piezas dentales extra.

En la familia del paciente presentaron los mismos sín-tomas durante la infancia la abuela paterna, el padre y doshermanos del padre. En todos los casos las lesiones fue-

Casos ClínicosLocalizador

08-066

1. Epidermolisis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:26 Página 112


A Vergara Sánchez. Epidermolisis ampollar distrófica dominante pretibial

ron mejorando con la edad hasta hacerse casi impercepti-bles.

Se realizó una biopsia cutánea y en el estudio con hema-toxilina-eosina se observaba una ampolla subepidérmica sinalteraciones en la epidermis Tampoco se encontró compo-nente inflamatorio en la epidermis ni imágenes de apoptosis.En la dermis se observaba una lesión fibrótico-cicatricialjunto con estructuras quísticas de aspecto similar a quistesde millium con presencia de queratina en su interior. Nohabía eosinófilos (Figura 2). Estos datos eran compatiblescon el diagnóstico de epidermolisis ampollosa distrófica odermolítica.

En el estudio de inmunohistoquímica, los anticuerposanti laminina y colágeno IV se localizaban en el techo de laampolla (Figura 3). En el estudio con microscopio electróni-co se observaban restos de lámina densa adheridas a techode la ampolla.

Tras realizar todos los estudios llegamos al diagnósticofinal de epidermolisis ampollar distrófica dominante preti-bial.

ComentarioLa epidermolisis ampollar es una familia de trastornos here-ditarios que cursan con la formación de ampollas traspequeños traumatismos. Se clasifican en cuatro grandesgrupos dependiendo del nivel de despegamiento[1-5].

La epidermolisis ampollar simple es de herencia autosó-mica dominante, cursa con ampollas intraepidérmicas. En elestudio genético se observan mutaciones a nivel de las que-ratinas 5 y 14 que forman parte de los filamentos interme-dios. Las lesiones cutáneas curan sin dejar cicatriz.

En la epidermolisis ampollar hemidesmosómica el des-pegamiento es a nivel de los hemidesmosomas. En el estu-dio genético se observan mutaciones en el antígeno del pen-figoide ampolloso 1 y 2. Se han descrito dos tipos, unaasociada a distrofia muscular con mutaciones en el gen quecodifica la plectina y otra asociada a atresia pilórica conmutaciones en los genes que codifican las subunidades α6 yβ4 de la integrina.

La epidermolisis ampollar juntural se hereda de formaautosómica recesiva y el despegamiento ocurre a nivel de la

Figura 1. Piel pretibial con cicatrices y millium.

Figura 3. Inmunofluorescencia: laminina (a) y collageno VII (b) enel techo de la ampolla (a: inmunohistoquímica con peroxidasa x4; b: inmunohistoquímica con fosfatasa alcalina x 4.

Figura 2. Ampolla subepidérmica sin respuesta inflamatoria endermis y con quistes de millium (H-E x 1,25).

a

b




lámina lúcida. En este caso la alteración se produce a nivelde los filamentos de anclaje. Se han encontrado alteracionesen los genes que codifican las cadenas α3, β3 y γ2 de lalaminina 5 o 6.

La epidermolisis ampollar distrófica cursa con ampollasdermolíticas que se resuelven con cicatrices y quistes demillium. Las mutaciones se dan en el gen que codifica elcolágeno VII, que es el componente fundamental de las fibri-llas de anclaje. El despegamiento es entre la lámina densa yla dermis subyacente.

Dentro de la epidermolisis ampollar distrófica (EAD) hayvarios tipos.

• EAD recesiva de Hallopeau-Siemens: debuta al naci-miento o durante la infancia. Cursa con cicatrices conreabsorción ósea y deformidad en forma de muñonesy sindactilia. También se encuentran alteracionesungueales y afectación mucosa con estenosis. Pue-den aparecer carcinomas epidermoides sobre laszonas de piel alterada.

• EAD recesiva inversa: aparece al nacimiento o en lainfancia. Las lesiones afectan las axilas, el cuello y lasingles. También pueden aparecer fisuras perianales,reducción en la motilidad lingual y afectación esofágica.

• EAD dominante de Cockayne-Touraine: de inicio en lainfancia, se afectan el dorso de manos y pies, codos,rodillas y tobillos. Cursa con cicatrices y quistes demillium y uñas distróficas o ausentes.

• EAD dominante de Pasini: debuta al nacimiento coninicio de las lesiones en las extremidades con poste-rior diseminación. Clínicamente cursa con cicatrices yquistes de millium, uñas distróficas o ausentes, lesio-nes albopapuloides en tronco en la pubertad y lesio-nes orales moderadas.

• EAD dominante Minumus: de inicio al nacimiento oprimera infancia, mejora o desaparece durante lainfancia tardía. Se afectan las zonas acras con cicatri-ces atróficas, quistes de millium y uñas distróficas enlos pies.

• EAD dominante pretibial: debuta en la infancia y esextremadamente rara. Se afecta la piel pretibial y ladel dorso de los pies. Cursa con cicatrices atróficas yalteraciones ungueales.

El diagnóstico de la epidermolisis ampollar comienza conuna historia clínica y una exploración física completas. Se debehacer una biopsia cutánea para descartar procesos inflamato-rios u otras enfermedades ampollosas. Se debe completar elestudio con microscopio electrónico y/o inmunofluorescenciaindirecta para determinar el nivel de despegamiento.

El estudio con microscopio electrónico es la prueba goldestándar para el diagnóstico. En la epidermolisis ampollarsimple se ven cúmulos de filamentos intermedios, en la epi-dermolisis ampollar juntural se ven hemidesmosomas rudi-mentarios, en la epidermolisis ampollar hemidesmosómicase observa una separación a nivel de los hemidesmosomasdentro de los queratinocitos basales y la epidermolisis ampo-llar distrófica se caracteriza por la ausencia de fibrillas deanclaje.

En la inmunofluorescencia se utilizan anticuerpos anticolágeno IV presente en la lámina densa, anti laminina pre-sente en la lámina lúcida y anti antígeno del penfigoideampolloso presente en la lámina lúcida en la superficie delos queratinocitos basales.

En la epidermolisis ampollar simple se tiñen los antíge-nos en el suelo de la ampolla.

En la epidermolisis ampollar juntural se tiñe el antígenodel penfigoide ampolloso en el techo y los demás en el suelo.

En la EAD se tiñen todos los antígenos en el techo. Tam-bién se puede emplear la tinción para colágeno VII, encon-traríamos una ausencia de tinción[6-9].

Para el diagnóstico prenatal se pueden hacer dos técni-cas:

• Biopsia de vellosidades coriales y técnicas de ADNrecombinante entre la siete y doce semanas[2, 4, 10,11]. En la EAD el gen implicado es el del colágeno VII(COL7A1) en el cromosoma 3 (3p21)[12-14].

• Biopsia cutánea por fetoscopia entre las semanas 18 y22.

Ambas son técnicas que implican un riesgo para el fetopor lo que sólo se hacen cuando se sospecha una epidermo-lisis grave.

Se debe facilitar el consejo genético a los pacientes afec-tos de epidermolisis ampollar.

En cuanto al tratamiento el objetivo principal es la pre-vención de traumatismos. Una vez que aparecen las lesio-nes, estas precisan un correcto cuidado de enfermería. Sehan encontrado útiles las membranas amnióticas o sintéti-cas como Opsite® o Apligraf®. Puede ser útil la descompre-sión de las ampollas grandes.

Se debe hacer un correcto control de las infeccionescutáneas mediante antibióticos tópicos y/o sistémicos.

Es importante controlar la anemia presente en lospacientes afectos de epidermolisis ampollares graves asícomo el posible desarrollo de carcinomas epidermoidespara poder tratarlos de forma precoz.

Algunos pacientes requieren correcciones quirúrgicasde las deformidades articulares y estenosis mucosas.




Los tratamientos sistémicos no han demostrado efectivi-dad en estos pacientes por lo que la terapia génica tendráuna gran importancia en el futuro[2].

Como conclusión presentamos el caso de un niño condiagnóstico de EAD dominante pretibial por la localizaciónde las lesiones, los antecedentes familiares y el estudio his-tológico. Es un tipo de epidermolisis ampollar muy poco fre-cuente que tiene muy buen pronóstico por cursar con lesio-nes muy localizadas con tendencia a la resolución con la

edad. Por el momento el paciente continua en seguimientoen consulta de dermatología ya que siguen apareciendolesiones localizadas en la zona pretibial. Las lesiones se tra-tan con curas locales con antibióticos y parches de siliconacuando precisa. Lo más importante es evitar los traumatis-mos en la zona ya que son los desencadenantes de las lesio-nes. Esperamos que al igual que sucedió en el resto demiembros de su familia afectados, las lesiones tiendan a laresolución espontánea con el paso de los años.

Bibliografía

1. Haber RM, Hanna W, Ramsay CA, Boxall LB.Hereditary epidermolysis bullosa. J Am AcadDermatol 1985; 13: 252-78.

2. Pai S, Marinkovich MP. Epidermolysis bul-losa. New and emerging trends. Am J ClinDermatol 2002; 3: 371-80.

3. Pearson RW. Clinicopathologic types of epi-dermolysis bullosa and their nondermatolog-ical complications. Arch Dermatol 1988;124: 718-25.

4. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Briggaman RA,Brucker-Tuderman L, Christiano A et al.Revised classification system for inheritedepidermolysis bullosa: report of the secondinternational consensus meeting on diagno-sis and classification of epidermolysis bul-losa. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 1051-66.

5. Burkhart C, Ruppert ES. Dystrophic epider-molysis bullosa. Clin Pediat 1981; 20: 493-6.

6. Pulkkinen L, Uitto J. Mutation analysis andmolecular genetics of epidermolysis bullosa.Matrix Biology 1999; 18: 29-42.

7. Christiano AM, Uitto J. Molecular complexityof the cutaneous basement membranezone. Exp Dermatol 1996; 5: 1-11.

8. Burgeson RE. Type VII collagen, anchoringfibrils and epidermolysis bullosa. J InvestDermatol 1993; 101: 252-5.

9. Smith L. Ultrastructural findings in epider-molysis bullosa. Arch Dermatol 1993; 129:1578-84.

10. Blanchet-Bardon C, Dumez Y, Nazzaro V ,Mimoz Z, Puissant A. Le diagnostic antè-natal des èpidermolyses bulleuses hèrédi-

taires. Ann Dermatol Venereol 1987; 114:525-39.

11. Hovnanian A, Prost Y. Epidermolyses bulleu-ses hereditaires: vers une classification et unconseil genetique bases sur l’identificationdes dèfauts molèculaires. Arch Pèdiatr1994; 1: 1028-33.

12. Eady RAJ, Dunnill MGS. Epidermolysis bul-losa: hereditary skin fragility diseases as par-adigms in cell biology. Arch Dermatol Res1994; 287: 2-9.

13. Uitto J, Christiano AM. Dystrophic forms ofepidermolysis bullosa. Sem in Dermatol1993; 12: 191-201.

14. Pfendner E, Rouan F,Uitto J. Progress in epi-dermolysis bullosa: the phenotypic spec-trum of plectin mutations. Exp Dermatol2005; 14: 241-9.



Carcinoma adenoide quístico cutáneo primarioPrimary cutaneous adenoid cystic carcinoma

MªT Bordel Gómez1, C Román Curto1, J Sánchez Estella1, MªJ Baizán García2, MªE Cardeñoso Álvarez1, JC Santos Durán1, M Corral de la Calle1, L Requena Caballero3

1Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial “Virgen de la Concha”. Zamora. 2Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Asistencial “Virgen de la Concha”. Zamora. 3Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid.

Correspondencia:M.ª T. Bordel GómezAvda. Requejo, 3549022 ZamoraTel.: 98054 82 00 - Ext 8973Fax: 980 980 63 51 19e-mail: [email protected] / [email protected]

ResumenEl carcinoma adenoide quístico cutáneo primario es un raro tumor de baja malignidad, que se manifiesta clínicamente como un nódulo duro y maldefinido. El examen histológico de este tumor muestra de forma característica células intensamente basofílicas dispuestas en un patrón adenoide y cri-biforme que ocupa la dermis media y reticular. El diagnóstico definitivo de este tumor se realiza en base a las características histopatológicas y a laexclusión de enfermedad metastásica.

(MªT Bordel Gómez, C Román Curto, J Sánchez Estella, MªJ Baizán García, MªE Cardeñoso Álvarez, JC Santos Durán, M Corral de la Calle, L Requena Caballero. Carcinoma adenoi-de quístico cutáneo primario. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):116-119)

Palabras clave: Carcinoma adenoide quístico, carcinoma adenoide quístico cutáneo primario, neoplasia anexial.

SummaryPrimary cutaneous adenoid cystic carcinoma is a rare tumor with low-grade malignancy that presents as a firm and poorly circumscribed nodule. Histo-logic examination of this tumor characteristically shows intensely basophilic cells with an adenoid and cribiform pattern occupying the mid to reticulardermis. The definitive diagnosis of this tumor relies on the histologic features and the exclusion of metastatic disease.

Key words: Adenoid cystic carcinoma, primary cutaneous adenoid cystic carcinoma, anexual neoplasm.

El carcinoma adenoide quístico cutáneo primario es untumor raro, descrito primeramente por Boggio en 1975[1].Desde entonces hasta la actualidad, hay menos de 70 casosdescritos en la literatura médica de esta rara localización decarcinoma adenoide quístico (CAQ)[2, 3]. Aportamos unnuevo caso de CAQ cutáneo primario.

Caso clínicoSe trata de un varón de 75 años de edad, sin antecedentespatológicos de interés, que fue remitido desde atención pri-maria para la evaluación de una lesión localizada en la

región abdominal, completamente asintomática, que recor-daba a un quiste epidérmico. La lesión tenía una evoluciónaproximada de 15 años, pero en los últimos meses habíacrecido y se había hecho dolorosa.

La exploración física de la lesión reveló un nódulo indu-rado, móvil y bien definido de 1,5 x 1,5 cm de diámetro,localizado en la región subxifoidea. No se palparon adenopa-tías loco-regionales.

Se procedió a una extirpación amplia de la lesión y elexamen histopatológico reveló la presencia de una tumora-ción limitada a la dermis y al tejido subcutáneo, sin observarninguna conexión entre la superficie tumoral y la epidermis


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2. Carcinoma:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:27 Página 116


MªT Bordel Gómez et al. Carcinoma adenoide quístico cutáneo primario

(Figura 1). Dicha tumoración estaba compuesta de una pro-liferación de células basaloides, con escaso citoplasma alre-dedor de núcleos hipercromáticos sin atípia nuclear. Losislotes epiteliales, se disponían en un patrón en el que alter-naban áreas sólidas con otras áreas cribiformes. Las áreassólidas estaban formadas por células neoplásicas y separa-das por un estroma fibroso alternando con áreas de materialmixoide. Se observaron también estructuras ductales y for-maciones globulares y cilíndricas eosinófilas en el espesor

del tumor (Figura 2). Además del patrón sólido, se observóen otras áreas un patrón cribiforme, formado por estructuraspseudoglandulares irregulares que contenían en su luzabundantes restos de mucina y detritus celulares (Figura 3).En la periferia del tumor se observó una infiltración perineu-ral por células neoplásicas (Figura 4).

Los estudios inmunohistoquímicos demostraron posi-tividad en el material luminal para las tinciones de azulalcian, ácido periódico Schiff y mucicarmin. Las célulastumorales expresaron positividad para citoqueratinas debajo y alto peso molecular, actina y CD34. Sólo se observóinmunoreactividad para el EMA y CEA en el material endo-luminal y en la superficie luminal del túbulos. En base aestas características histopatológicas se realizó el diag-nóstico de CAQ.

Figura 1. Observamos en una panorámica la presencia de unatumoración, limitada a la dermis y al tejido subcutáneo sinconexiones a la superficie de la epidermis. Dicha neoplasia estácompuesta de células epiteliales dispuestas siguiendo un patrónsólido alternando con un patrón cribiforme (H-E x 4).

Figura 2. Patrón Sólido: Las áreas sólidas consisten en célulasneoplásicas basaloides y monoformas con núcleos pequeños ehipercromáticos sin atípia nuclear separadas por un estromafibroso alternando con material mixoide.

Figura 4. Invasión de un espacio perineural por células neoplá-sicas (H-E x 200).

Figura 3. Patrón cribiforme: También se observó un patrón cri-biforme predominante con estructuras pseudoglandulares irre-gulares (H-E x 100).




Descartamos la existencia de un CAQ primario extracu-táneo realizando una tomografía axial computerizada detórax y abdomen y un examen completo y exhaustivo de lasglándulas salivares menores, glándula parótida, glándulasubmandibular, lengua, área orofaríngea, oído y cavidadesnasales realizado por un otorrinolaringólogo.

La evolución del paciente ha sido favorable, no obser-vándose metástasis ni signos de recidiva local, después de 5años de seguimiento.

El CAQ cutáneo primario es un tipo histopatológico especí-fico pero raro de neoplasia cutánea epitelial, que es más fre-cuente en otras localizaciones, como glándulas salivares ylacrimales, árbol tráqueo-bronquial, conducto auditivo externo,esófago y próstata[1-7]. Así, en la actualidad, el CAQ es consi-derado un tipo frecuente de neoplasia localizada en las glándu-las salivares y la cavidad bucal, que representa aproximada-mente el 10-15% de todos los tumores de cabeza y cuello[5].

Clínicamente se caracteriza por un nódulo o una placaindolente, de consistencia firme, de crecimiento lento y cursoprogresivo, pero con una alta incidencia de invasión perineu-ral y de recidivas locales (aproximadamente el 50%)[8-11]. Elintervalo medio entre la extirpación quirúrgica y las posteriorrecidiva local de dicho tumor oscila entre 4 meses y 20años[12]. Sin embargo, las metástasis linfáticas y visceralesson infrecuentes, pues sólo se han descrito en la literatura 5casos con metástasis viscerales de CAQ cutáneo primariosiendo todas ellas metástasis pulmonares en pacientes cuyalocalización del tumor fue el cuero cabelludo[6, 9]. De estemodo, el CAQ cutáneo primario es considerado como un car-cinoma de bajo grado de malignidad y en el que el diagnósticoprecoz es muy importante para prevenir las metástasis.

Este tumor generalmente afecta a pacientes de medianaedad, con un leve predominio en mujeres. Aproximadamen-te el 40% de los casos se localizan en el cuero cabelludo y el18% en el tórax[13].

Histológicamente, es una neoplasia mal delimitada, queinfiltra todo el espesor de la dermis y con frecuencia alcanzael tejido celular subcutáneo, compuesta de células basaloi-des con citoplasma muy discreto y con núcleos hipercromá-ticos sin atípia nuclear, dispuestas en un patrón en el quealternan áreas sólidas con áreas cribiformes[12, 14], sin nin-guna conexión entre el tumor y la epidermis. La invasiónperineural es frecuente, sin embargo, la invasión vascular esmenos común[6, 12]. Desde el punto de vista inmunohisto-químico las células neoplásicas muestran expresividad paracitoqueratinas y para el antígeno de membrana epitelial(EMA), mientras que la expresividad para el antígenoembrionario (CEA) es variable[14].

El diagnóstico de CAQ cutáneo primario debe ser con-siderado sólo después de que se haya descartado un ori-gen extracutáneo, realizando un examen completo de lacabeza y del cuello por un otorrinolaringólogo. Desde elpunto de vista dermatológico, debemos establecer undiagnóstico diferencial histopatológico fundamentalmentecon el carcinoma cribiforme cutáneo primario (CCCP) ycon el carcinoma adenoide de células basales[6, 15](Tabla 1). El CCCP es un tumor apocrino raro descrito porRequena et al. en 1998[16], y cuyo diagnóstico histopato-lógico reviste dificultad debido a la excepcional rareza deltumor.

Las recomendaciones terapéuticas del CAQ cutáneoprimario consisten en primer lugar en una amplia extirpa-

CAQCP CCCP CACB

Características No conexión tumoral No conexión tumoral Conexión tumoralHistológicas con epidermis. con epidermis con epidermis.

Islotes de células neoplásicas La neoplasia entera muestra Las células neoplásicas sebasaloides dispuestas en un un patrón cribiforme, con disponen a modo de unapatrón sólido que alternan islotes y cordones empalizada periférica ycon áreas cribiformes. interconectados entre sí. presenta hendiduras

peritumorales.

Invasión perineural Presente Ausente Generalmente ausente(neurotropismo)

InmunohistoquímicaCitoqueratinas + ¿? +EMA + ¿? –CEA ± ¿? –

EMA: Epithelial membrane antigen. CEA: Carcinoembryonic antigen.

Tabla 1. Características diferenciales entre el carcinoma adenoide quístico cutáneo primario (CAQCP), carcinoma cribiforme cutáneo primario(CCCP) y el carcinoma adenoide de células basales (CACB)




ción quirúrgica con márgenes libres de tumoración comoprimera opción terapéutica. Se debe tener en cuenta quela afectación discontinua de la región perineural puedeproducir falsos negativos en los márgenes. Dado el elevadoriesgo de recidiva local podría ser una indicación de la ciru-gía micrográfica de Mohs. Como tratamiento adyuvante,algunos autores abogan por una combinación de quimiote-rapia con cisplatino y doxorubicina[4], pues la radioterapiano es curativa[12]. En general, se precisa de estudios mul-

ticéntricos para protocolizar el tratamiento de este rarotumor.

En nuestro caso, creemos que la presencia de invasiónperineural fue la responsable de la aparición del dolor queproducía la lesión. Este dato nos sugiere además la existen-cia de una mayor probabilidad de presentar recidivas loca-les, por ello creemos necesario supervisar y controlar regu-larmente a aquellos pacientes que hayan presentado doloren el curso clínico.

Bibliografía

1. Boggio R. Adenoid cystic carcinoma of thescalp. Arch Dermatol 1975; 111: 793-4.

2. Barnes J, García G. Primary cutaneous ade-noid cystic carcinoma: a case report and lit-erature review. Cutis 2008; 81: 243-6.

3. Naylor E, Sarkar P, Perhs CS, Giri P, GneppDR, Robinson-Bostom L. Primary cutaneousadenoid cystic carcinoma. J Am Acad Der-matol 2008; 58: 636-11.

4. Kato N, Yasukawa K, Onozuka T. Primarycutaneous adenoid cystic carcinoma withlymph node metastasis. Am J Dermatopa -thol 1998; 20: 571-7.

5. Khan AJ, DiGiovanna MP, Ross DA, SasakiCT, Carter D, Son YH et al. Adenoid cysticcarcinoma: a retrospective clinical review.Int J Cancer 2001; 96: 149-58.

6. Fueston JC, Gloster HM, Mutasim DF. Pri-mary cutaneous adenoid cystic carcinoma: acase report and literature review. Cutis 2006;77: 157-60.

7. Chu SS, Chang YL, Lou PJ. Primary cuta-neous adenoid cystic carcinoma with region-

al lymph node metastasis. J Laryngol Otol2001; 115: 673-5.

8. Weekly M, Lydiatt DD, Lydiatt WM, BakerSC, Johansson SL. Primary cutaneousadenoid cystic carcinoma metastatic tocervical lymph nodes. Head Neck 2000;22: 84-6.

9. Doganay L, Bilgi S, Aygit C, Altaner S. Pri-mary cutaneous adenoid cystic carcinomawith lung and lymph node metastases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:383-5.

10. Alfaro-Rubio A, Sanmartín Jiménez O, Serra-Guillén C. Requena-Caballero C, Hueso-Gabriel L, Botella-Estrada R, Nagore-Enguída-nos E, Llombart-Cussac B, Guillén-Barona C.Carcinoma adenoide quístico. Actas Dermosi-filiogr 2006; 97: 578-80.

11. De Cruz Pérez DE, de Abreu Alves F, NobukoNishimoto I, de Almeida OP, Kowalski LP.Prognostic factors in head and neck adenoidcystic carcinoma. Oral Oncol 2006; 42: 139-46.

12. Chang SE, Ahn SJ, Choi JH, Sung KJ, MoonKC, Koh JK. Primary adenoid cystic carcino-ma of the skin with lung metastasis. J AmAcad Dermatol 1999; 40: 640-2.

13. Krunic AL, Kim S, Medenica M, LaumannAE, Soltani K, Shaw JC. Recurrent adenoidcystic carcinoma of the scalp treated withMohs micrographic surgery. Dermatol Surg2003; 29: 647-9.

14. Requena L, Sangueza O. Carcinoma adenoi-de quístico. En: Requena L: editor. Neopla-sias anexiales cutáneas. Madrid: Grupo AulaMédica; 2004, pp. 147-51.

15. Adamski H, Le Lan J, Chevrier S, Cribier B,Watier E, Chevrant-Breton J. Primary cuta-neous cribiform carcinoma: a rare apoc-rine tumour. J Cutan Pathol 2005; 32;577-80.

16. Requena L, Kiryu H, Ackerman AB. Cribi-form carcinoma. En: Ackerman AB, ed.Neoplasms with Apocrine Differentiation.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;879.



Tratamiento de queratoacantoma de cantointerno de ojo con imiquimodTreatment of keratoacanthoma of the inner edge of the eye with imiquimod

FJ Ferrando RoquetaHospital Verge de la Cinta de Tortosa. Tortosa. Tarragona. España.

Correspondencia:Francisco Javier Ferrando RoquetaHospital Verge de la Cinta de TortosaC/ Esplanetes, 1443500 Tortosa. Tarragona. EspañaTel.: 977519100/693423429e-mail: [email protected]

ResumenEl queratoacantoma es un tumor de rápido crecimiento que recuerda histológicamente al carcinoma de células escamosas. El tratamiento habitual delqueratoacantoma es su excisión quirúrgica que permite su clasificación histológica, pero a veces debido a su tamaño o localización, este tratamientoresulta extremadamente complicado. Recientemente, han sido descritos algunos casos de queratoacantoma tratados con crema de imiquimod al 5%.Presentamos el caso de una paciente de 55 años con un queratoacantoma del canto interno del ojo izquierdo tratado con crema de imiquimod al 5%con éxito.

(FJ Ferrando Roqueta. Tratamiento de queratoacantoma de canto interno de ojo con imiquimod. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):120-122)

Palabras clave: Queratoacantoma, imiquimod, párpado.

SummaryKeratoacanthoma is a rapidly growing tumour that histologically resembles squamous cell carcinoma. Most common treatment of keratoacanthomais excision that allows histological classification, but sometimes due to its size or localization, this treatment is extremely complicated. Recently. severalcases of keratoacanthoma treated with imiquimod 5% cream has been described. We present a 55-years-old woman with a keratoacanthoma on theright side of the upper and lower eyelid of the left eye treated with success with imiquimod 5% cream.

Key words: Keratoacanthoma, imiquimod, eyelid.

El queratoacantoma es un tumor que se desarrolla de la unidadpilosebácea y que se presenta característicamente como unapápula que crece en pocas semanas, transformándose en untumor semiesférico, con un tapón queratósico central querecubre un cráter lleno de queratina. Su comportamiento esincierto y aunque tiene tendencia a la regresión espontánea[1],su rápido crecimiento, su tamaño final impredecible, su habi-tual localización facial y su posibilidad de destrucción tisulardebido a ulceración, respalda la necesidad de tratamiento.Además, actualmente es considerado como un carcinomaescamoso de bajo grado controlado inmunológicamente[2].

El tratamiento más recomendado para el queratoacanto-ma suele ser su extirpación. Sin embargo, en ocasiones, debi-

do a su gran tamaño o a su localización, ésta resulta extrema-damente compleja. Otras modalidades terapéuticas incluyencuretaje, radioterapia e inyección intralesional de 5-fluoracilo,bleomicina, metotrexate, interferón-alfa con resultados varia-bles. Recientemente ha sido publicado algún caso tratado conéxito con crema de imiquimod al 5%[3].

Caso clínicoSe trataba de una paciente que presentaba desde hacía 2meses una lesión situada en canto interno del ojo izquierdo,de crecimiento rápido en las últimas semanas. La explora-ción revelaba un tumor semiesférico de 1,2 cm de diámetro,


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3. Tratamiento:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:28 Página 120


FJ Ferrando Roqueta. Tratamiento de queratoacantoma de canto interno de ojo con imiquimod

sésil, de superficie lisa y erosión central recubierta de quera-tina. La lesión se hallaba situada muy próxima al lacrimal delojo, lo que hacía prácticamente imposible su abordaje qui-rúrgico (Figura 1). Por su forma y evolución característicaestablecimos el diagnóstico clínico de queratoacantoma.

Debido al riesgo para terapia intralesional (bleomicina,metotrexate, etc...) por su localización, se decidió tratamien-to tópico con imiquimod al 5% en aplicación única diaria delunes a viernes.

La lesión disminuyó a la mitad, en las primeras 3 sema-nas. Más lentamente, la lesión continuó reduciéndose hastaaplanarse por completo al cabo de 3,5 meses de tratamiento(Figura 2), apreciándose, en la periferia de la lesión, unrepliegue cutáneo a modo de ribete cicatricial. Ante la duda

de persistencia de la lesión, se practicó un punch-biopsia deesa zona cicatricial que confirmó la ausencia de celularidadatípica, observándose únicamente inflamación linfoplasmo-citaria e hiperplasia epitelial residual (Figura 3). Progresiva-mente y sin tratamiento ya, este repliegue fue desaparecien-do por completo.

ComentarioEl Imiquimod es una nueva molécula sintética que pertene-ce a la familia de las imidazoquinolonas, consideradas comomodificadores de la respuesta inmune. Se sabe que actúana través de una potente inducción de mediadores proinfla-matorios endógenos y por esto, en el año 2004, fue aproba-do por la Food and Drug Administration para el tratamientode queratosis actínicas y carcinoma basocelular superficial yhoy en día, se sigue investigando para otras patologías deestirpe neoplásica como enfermedad de Bowen, carcinomaescamoso, léntigo maligno, melanoma metastásico, micosisfungoide y enfermedad de Paget, con diferentes resulta-dos[4], si bien en estos casos, la utilización sería más confines paliativos, que como primera opción terapéutica. Elmecanismo de acción es a través de la activación de lascélulas dendríticas, monocitos y macrófagos que conduce auna regulación de mediadores proinflamatorios como elIFN-α, TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, e IL-10 entre otros. Estamodulación promueve la vía de la inmunidad celular o TH-1en detrimento de la vía TH-2. Por otra parte, la regresiónespontánea del queratoacantoma parece estar mediada poruna respuesta inmune mediada por células T, demostrándo-

Figura 1. Lesión tumoral semiesférica, lisa, con costra central, de1,2 cm de diámetro compatible con queratoacantoma. La lesiónalcanza lateralmente al lacrimal del ojo izquierdo.

Figura 3. Punch cutáneo del ribete cicatricial residual con epi-dermis ligeramente hiperplásica, no observándose celularidadescamosa residual, que se acompaña de un denso infiltradoinflamatorio en dermis superficial y de tejido fibroso cicatricialsubyacente (H-E x 40).

Figura 2. A los 3,5 meses (final del tratamiento), la lesión ya com-pletamente aplanada con un collarete cicatricial en periferia, deli-mitando el diámetro de la lesión primitiva.



FJ Ferrando Roqueta. Tratamiento de queratoacantoma de canto interno de ojo con imiquimod

se células T activadas infiltrando el estroma tumoral. Asípues, el estímulo de ésta inmunidad celular, acelerando laactivación de linfocitos CD4+ a nivel local a través de la regu-lación del interferón y la secreción de citoquinas, sería elmecanismo de acción por el que imiquimod conseguiría laregresión del queratoacantoma[5].

El tratamiento del queratoacantoma con imiquimod hasido utilizado por pocos autores, encontrando hasta la fechatan sólo 8 referencias en la literatura, en su mayoría para lesio-nes de difícil abordaje quirúrgico ya sea por su tamaño o porsu localización como en la región nasal[6]. Si bien en un casode queratoacantoma marginado centrífugo no se obtuvo res-puesta debido a su gran tamaño[7], en la mayoría se consi-guieron muy buenos resultados cosméticos y de curación,aunque con gran variabilidad en la forma de aplicación,encontrando así desde lesiones que se resolvieron con aplica-ciones cada 2 días y con tratamientos de sólo 4 semanas de

duración[3], hasta otras de gran tamaño que precisaron trata-miento diario durante un total de 5 meses sin interrupción[8].

En general, la experiencia de los autores es la de unarápida involución de la lesión en las primeras dos semanasde tratamiento, como sucedió en nuestro caso, lo que resul-ta útil para frenar el crecimiento expansivo que sufre eltumor en la primera fase de su evolución natural.

Aunque, de forma aislada, se ha comunicado paradóji-camente la aparición de múltiples queratoacantomas tras laaplicación de imiquimod para el tratamiento de queratosisactínica[9], consideramos a éste como una modalidad tera-péutica no invasiva, sencilla y eficaz para el tratamiento delqueratoacantoma, que teóricamente promovería y aceleraríasu autorregresión, pero que a su vez precisaría de un segui-miento clínico más riguroso, que incluiría la posibilidad derealizar biopsia postratamiento para confirmar su completaresolución, como hicimos en nuestro caso.

Bibliografía

1. Ramselaar CG, Van der Meer JB. The sponta-neous regression of keratoacanthoma in man.Acta Dermatovnereol 1976; 56: 245-51.

2. Patel A, Haliday GM, Cooke BE, BarnetsonMS. Evidence that regression in keratoacan-thoma is inmunologically mediated: a compari-son with squamous cell carcinoma. Br J Der-matol 1994; 131: 789-98.

3. Dendorfer M, Oppel T.,Wollenberg A. Topicaltreatment with imiquimod may induce regres-sion of facial keratoacanthoma. Eur J Dermatol2003; 13: 80-2.

4. Navi D, Huntley A. Imiquimod 5 percentcream and the treatment of cutaneousmalignancy. Dermatol Online J 2004; 10:4.

5. Di Lernia V, Ricci C, Albertini G. Spontaneousregression of keratoacanthoma can be pro-moted by topical treatment with imiquimodcream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18: 626-9.

6. Denkler K, Kivett WF. Topical treatment ofnasal keratoacanthoma. Plast Reconstr Surg2006; 117: 2516-7.

7. Divers AK, Correale D, Lee JB. Keratoacan-thoma centrifugum marginatum: a diagnosticand therapeutic challenge. Cutis 2004; 73:257-62.

8. Bhatia N. Imiquimod as a possible treatmentfor keratoacanthoma. J Drugs Dermatol 2004;3: 71-4.

9. D’Addario S, Carrington PR. Multiple keratoa-canthomas as an untoward response toimiquimod therapy for actinic keratoses. ActaDerm Venereol 2006; 86: 366-7.



Adenocarcinoma papilar digital agresivoAggressive digital papillary adenocarcinoma

LA Bartolo Cuba, JC Valverde López, P Rojas Plasencia, DL Vicuña Ríos, FE Chira RomeroServicio de Dermatología. Hospital Regional Docente de Trujillo. Universidad Nacional de Trujillo. Perú.

Correspondencia:Lucy Angélica Bartolo CubaServicio de DermatologíaHospital Regional Docente de TrujilloAv. Mansiche 795, Trujillo PerúTel.: 0051(44) 949009502e-mail: [email protected]

ResumenEl adenocarcinoma papilar digital agresivo es un raro tumor maligno de glándulas sudoríparas ecrinas con alta recurrencia y potencial metastásico.Presentamos un varón de 19 años de edad, quien hace 3 años inicia con tumoración en dedo de mano derecha de crecimiento progresivo asociado adolor. Tras un año de evolución, se le realiza biopsia excisional siendo informada como hemangioma. Un año después la lesión recidiva con idénticascaracterísticas realizándosele nueva biopsia excisional, informada como adenocarcinoma papilar digital agresivo.

(LA Bartolo Cuba, JC Valverde López, P Rojas Plasencia, DL Vicuña Ríos, FE Chira Romero. Adenocarcinoma papilar digital agresivo. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):123-125)

Palabras clave: Adenocarcinoma papilar, complicaciones, mortalidad.

SummaryThe aggressive digital papillary adenocarcinoma is a rare malignant eccrine sweat gland tumor with a high recurrence and metastasic potential. A 19years old man with a tumor in a finger of progressive growth, associated to pain, of one year of evolution, started 3 years ago, is presented. An exere-sis biopsy was performed and histopathologically informed as hemangioma. One year later, the tumor reappeared with identical characteristics and anew exeresis biopsy was performed, informed as aggressive digital papillary adenocarcinoma.

Key words: Papillary adenocarcinoma, complications, mortality.

El adenocarcinoma papilar digital agresivo es un rarotumor maligno de glándulas sudoríparas ecrinas con altatasa de recurrencia y potencial metastásico[1, 2]. Fuedescrito por primera vez por Helwig como parte del espec-tro de tumores papilares digitales agresivos[3]. Clínica-mente, la lesión afecta a los dedos de las manos y pies; asícomo la piel adyacente a palmas y plantas[4]. Se suelepresentar como una masa solitaria, sobreelevada y asinto-mática, de crecimiento lento y tiempo de evolución varia-ble[5]; especialmente en varones de 50-70 años deedad[6]. Su comportamiento agresivo está señalado porun índice de recurrencia de aproximadamente 50% ymetástasis preferente a pulmones, ganglios linfáticosregionales, hueso, mama y tiroides en un 14%[7]. El diag-nóstico es clínico e histopatológico; sin embargo, no esfrecuentemente tomada en consideración, retrasando el

tratamiento estándar de excisión o amputación, trayendoconsigo un incremento de su morbimortalidad[2].

Caso clínicoVarón de 19 años de edad, ayudante de mecánica, originarioy residente de la ciudad de Trujillo (Perú), sin antecedentesmédico-quirúrgicos de interés. Acude por primera vez anuestra consulta hace dos años por presentar una tumora-ción en segundo dedo de mano derecha, tras un año de cre-cimiento progresivo asociado a dolor ocasional. Se realizauna biopsia excisional, que fue informada como hemangio-ma. El paciente no regresó a control. Un año después lalesión recidiva, asociada a sangrado al roce.

Exploración: Tumoración redonda de 2 x 1 cm, localiza-da en pulpejo de falange distal de segundo dedo de mano

Casos Clínicos Localizador

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4. Adenocarcinoma:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:28 Página 123

derecha, con presencia de dos nódulos, el proximal de colornegro y el distal de color gris en su superficie. A la palpación,la lesión es dolorosa, de consistencia firme, no adherida aplanos profundos (Figuras 1 y 2). No se palpan adenomega-lias regionales. Resto de examen físico sin alteraciones. Losestudios de laboratorio de rutina (biometría hemática, quími-ca sanguínea), radiografías de mano y tórax se reportan den-tro de parámetros normales.

En la segunda biopsia se observa una capa superficialde material serohemático, gran dilatación vascular conte-niendo glóbulos rojos y fibrina; así como, estructuras deaspecto micropapilar flotando en su interior (Figura 3). Estasúltimas muestran disposición en racimos, marcada atipianuclear y en algunas células, vacuolas intracitoplasmáticascon material de aspecto mucoide (Figura 4). En el estroma

se observan conductos excretorios ecrinos de diverso tama-ño, llamando la atención los más grandes, que presentan untapizamiento con células de núcleos hipercromáticos, estra-tificados y formación de papilas que protruyen hacia el inte-rior de la luz (Figura 5), compatible con un adenocarcinomapapilar digital agresivo.

ComentarioEl adenocarcinoma papilar digital agresivo es un raro tumor deglándulas sudoríparas ecrinas[8]. Hasta el momento se hanreportado menos de 100 casos, afectando preferentemente aadultos varones, con edades entre 50 a 70 años[6]. Se presen-ta como un nódulo firme, de color gris a blanco-rosado, de con-


LA Bartolo Cuba et al. Adenocarcinoma papilar digital agresivo

Figura 1. Tumor redondeado con presencia de dos nódulos ensu superficie, localizado en región distal de segundo dedo demano derecha (2007).

Figura 3. Se observa una capa superficial de material serohe-mático, gran dilatación vascular y de aspecto micropapilar flo-tando en el interior de una cavidad de aspecto quístico ocupadopor material eosinofílico.

Figura 4. Destaca la marcada atípia nuclear y vacuolas intraci-toplasmáticas con material de aspecto mucoide, de las célulasque constituyen las micropapilas y su disposición en racimos.

Figura 2. Tumor redondeado con presencia de dos nódulos ensu superficie, localizado en región distal de segundo dedo demano derecha (2008).



LA Bartolo Cuba et al. Adenocarcinoma papilar digital agresivo

sistencia elástica, localizado en la parte distal de los dedos demanos y/o pies, sin comprometer usualmente el rango demovimiento de estos[6, 9]. El curso clínico de esta patologíaresulta agresivo, denotándose una tasa de recurrencia de un50% surgido entre 2 meses a 9 años después de su apari-ción[7, 10]. Además, de un 14% de posibilidad de presentarmetástasis a distancia según lo reportado por Duke y cols., enel año 2000, tras el estudio de 73 casos recopilados desde1980 a 1995[7]. El diagnóstico se apoya básicamente en dospilares: clínico e histopatológico[2]. Estos tumores habitual-mente revelan lesiones quísticas o sólidas, que presentan proli-feración lobular de glándulas y ductos sudoríparos ecrinos, enla dermis y tejido celular subcutáneo; siendo multinodulares[1,5]. Un tercio a la mitad de los espacios quísticos contienen unmaterial de aspecto amorfo, limitados por una o varias capasde células cúbicas o cilíndricas, con núcleo vesiculoso y esca-so citoplasma[4, 5]. Algunas lesiones muestran un índice

incrementado de atípia celular, necrosis, invasión ósea, vascu-lar y de tejido circundante como reflejo de su agresividad[2].

El diagnóstico clínico diferencial es con granulomas decuerpo extraño, gangliones, granulomas piógenos, quistesepidérmicos de inclusión hasta infecciones de tejidos blan-dos[7]. Los diagnósticos histológicos diferenciales sonacrospiromas ecrinos, adenomas papilares ecrinos, siringo-mas condroides hasta adenocarcinomas metastásicos demamas[2, 9]. Es importante recalcar que los primeros estu-dios que hacen referencia al tumor papilar digital agresivo loclasificaban en un tipo benigno y su contraparte maligna,como adenoma papilar digital agresivo (APDA) y adenocar-cinoma papilar digital agresivo (ACPDA), respectivamente.Sin embargo, Duke y col. encontraron que las lesiones pre-viamente descritas como APDA son lesiones malignas conun bajo, pero significativo potencial metastásico[11]. De allíque, el término APDA resulta obsoleto, debiendo considerara ambas entidades colectivamente como ACPDA, ya queambas comparten el mismo perfil pronóstico[11, 12].

ConclusionesA pesar que el adenocarcinoma papilar digital agresivo es untumor de rara aparición, se debería tener presente comodiagnóstico diferencial ante lesiones tumorales localizadasen dedos de manos y/o pies, considerando su alta tasa derecurrencia y riesgo de metástasis; ya que su reconocimien-to precoz disminuiría considerablemente la morbimortalidadque trae consigo, especialmente en personas jóvenes comoel paciente del presente caso clínico.

AgradecimientosAgradecemos la colaboración del Dr. César Chian García y Francis-co Bravo Puccio por su aporte en el estudio histopatológico.

Figura 5. Conducto excretorio ecrino en el que se nota la estra-tificación nuclear y formación de papilas hacia el interior de suluz.

Bibliografía

1. Stan R, Perone J, Kaddu S, Kerl H.Appendage tumors and Hamartomas ofthe skin. En: Wolff K, Goldsmith S,Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitz-patrick´s Dermatology in General Medi-cine. New York: Mc Graw Hill; 2008. p.1068-87.

2. Frey J, Shimek C, Woodmansee C, Myers E,Greer S, Liman A et al. Aggressive digitalpapillary adenocarcinoma: A report of twodiseases and review of of the literature. J AmAcad Dermatol 2009; 60: 331-9.

3. Kao GF, Graham JH, Helwig EB. Aggressivedigital papillary and adenocarcinoma. A 10-year review. J Am Acad Dermatol 1985; 12:15-20.

4. Morami O, Nakama T, Hashimoto T. Aggres-sive digital papillary adenocarcinoma arisingon the right great toe. Eur J Dermatol 2002;12: 491-4.

5. García S, Bravo B. Adenoma papilar digitalagresivo. Dermatol Argent 2003; 9: 40-2.

6. Bazil M, Henshaw R, Werner A, Lowe E.Aggressive Digital Papillary Adenocarcinomain a 15-year-old Female. J Pediatr HematolOncol 2006; 28: 529-30.

7. Duke WH, Sherrod Th, Lupton G. AggressiveDigital Papillary Adenocarcinoma. Am J SurgPathol 2000; 24: 775-84.

8. Inaloz HS, Patel GK, Knight AG. An aggres-sive treatment for aggressive digital papillaryadenocarcinoma. Cutis 2002; 69: 179-82.

9. Bakotic B, Antonescu C. Aggressive digitalpapillary adenocarcinoma of the foot: Theclinicopathologic features of two cases. JFoot Ankle Surg 2000; 39: 402-5.

10. Kao G, Helwig E, Graham J. Aggressive digi-tal papillary adenoma and adenocarcinoma.J Cutan Pathol 2006; 14: 129-46.

11. Ching-Chi Ch, Shu-Hui W, Tseng-tong K.Aggressive digital papillary adenocarcinoma:A silent malignancy masquerading asacquired digital fibrokeratoma. J Am AcadDermatol 2008; 58: 105.

12. Jih D, Elenitsas R, Vittorio C, Berkowitz A,Seykora J. Aggressive digital papillary adeno-carcinoma: A case report and review of litera-ture. Am J Dermatopahol 2001; 23: 154-7.



Poroceratose de MibelliPorokeratosis of Mibelli

M ZaniniInstituição Privada. Blumenau. SC. Brasil.

Correspondencia:Mauricio ZaniniRua Pref. Frederico Busch Jr, 124-Sala 40189020-400 Blumenau-SC-BrasilTel.: (55) 47-3326.5326e-mail: [email protected]

ResumoA poroceratose de Mibelli é uma genodermatose disceratósica de incidência infreqüente. Todas as formas clínicas de poroceratose apresentam poten-cial de malignização.

(M Zanini. Poroceratose de Mibelli. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(3):126-128)

Palabras clave: Poroceratose de Mibelli, genodermatose, câncer de pele.

SummaryMibelli’s porokeratosis is a rare dyskeratotic genodermatosis. All clinical forms of porkeratosis have a potential for malignization.

Key words: Mibelli’s porokeratosis, genodermatosis, skin cancer.

A poroceratose de Mibelli é uma genodermatose disceratósi-ca de incidência infreqüente. Todas as formas clínicas deporoceratose apresentam potencial de malignização.

Relato do casoPaciente do sexo feminino, 44 anos, fototipo II, apresentalesões pruriginosas na coxa esquerda, com um ano de evo-lução. Nega uso de medicações. Refere câncer de cólon tra-tado com sucesso há cinco anos. Ao exame, observa-se naface interna da coxa esquerda múltiplas lesões em forma deplaca anular e numular, com borda hipercrômica e discreta-mente elevada (Figura 1 e 2). As placas são bem delimita-das, agrupadas e não confluentes. A hipótese clínica deporoceratose de Mibelli foi confirmada na histopatologia quedemonstrou a lamela cornóide (Figura 3). A investigação clí-nica e por imagem não identificou nenhuma alteração visce-ral. Após seis meses de ácido retinóide a 0,03% em formade gel creme noturno, houve melhora discreta de 20 a 30%na intensidade das lesões. A paciente não manteve acompa-nhamento médico posterior.

DiscussaoPoroceratose de Mibelli (PM) é uma rara genodermatosedisceratósica, provavelmente de transmissão autossômicadominante e patogenia ainda desconhecida[1, 2]. Em1893, Mibelli sugeriu o termo poroceratose devido aimpressão inicial de que o sítio patológico era o ductosudoríparo écrino[3], fato atualmente não creditado. A pri-meira descrição brasileira foi realizada em 1934 por ArminNiemayer[4].

Refletindo o mosaicismo gênico, a PM tem como princi-pais formas clínicas, a clássica, a linear, a actínica superfi-cial disseminada, a palmo-plantar e a puntiforme[4-6].Comum a todas as formas clínicas da PM há um pool prolife-rativo de ceratinócitos com tendência à malignização. Deacordo com Sasson, a poroceratose deve ser consideradaafecção pré-maligna, com incidência de lesões tumoraisvariando de 7% a 15%, particularmente carcinoma epider-móide, doença de Bowen e carcinoma basocelular[7-10].Instabilidade no braço curto do cromossomo 3 parece estarrelacionada com esta maior suscetibilidade à neoplasiasmalignas[8]. As lesões poroceratósicas apresentam células

Casos BrevesLocalizador

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1. Poroceratose:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:31 Página 126


M Zanini. Poroceratose de Mibelli

nas fases S, G2 e M em grande número, bem como índice deDNA similar à lesões malignas[6]. A imunossupressão éconsiderado fator básico da PM, bem como, fundamentalem determinar lesões mais extensas e a malignização dasmesmas[9, 10]. Acredita-se que num indivíduo genetica eimunologicamente predisposto, há um agente agressor quedesencadeia a afecção, como ocorre com a poroceratosesuperficial disseminada induzida pela radiação ultraviole-ta[1, 2, 4, 6]. Neste caso não houve nenhum elemento etio-lógico definido.

O diagnóstico da poroceratose é clínico-histológico. Oencontro da lamela cornóide é essencial para o diagnóstico[1,6]. Clinicamente, a PM caracteriza-se por pápula queratósicaque evolui lenta e centrifugamente formando uma placa deconfiguração anular, numular ou circinada, centro atrófico oueventualmente hipertrófico, bordas cornificadas, elevadas ebem delimitadas, dando aspecto de cratera. Geralmenteúnica, tem caráter crônico e progressivo[1, 4-6]. O encontrohistopatológico característico, mas não específico, é a lamelacornóide presente apenas na borda da lesão. Trata-se de umacoluna paraqueratósica que emerge de camada epidérmicaespinhosa. A lamela cornóide eventualmente não é encontra-da no material biopsiado, prejudicando o diagnóstico histoló-gico. No diagnóstico histológico diferencial temos o nevo epi-dérmico, verruga viral e ceratose actínica hipertrófica[8-11]. Odiagnóstico clínico diferencial é amplo e inclui o líquen escle-ro-atrófico, líquen plano anular, dermatoses perfurantes,doença de Darier e esclerodermia[1, 4].

As opções terapêuticas são várias e incluem excisãocirúrgica, criocirurgia e medicações tópicas (ácido retinóico,5-fluorouracil, ceratolíticos). O retinóide sistêmico pode serbenéfico[12]. Rabbin preconiza o laser de CO2 como tera-pêutica de escolha, mas pode haver recorrências[13, 14].Devido a eventual transformação ou neoplasia de novo asso-ciado com a PM, o acompanhamento clínico é obrigatório.

Figura 1. Poroceratose de Mibelli afetando coxa esquerda. Figura 3. PAS: lamela cornóide (40x).

Figura 2. Detalhe da lesão.

Bibliografía

1. Macmillan AL, Roberts SOB. Porokeratosisof Mibelli. Br J Dermatol 1974; 90: 45-8.

2. De Ascensao AC. La poroqueratosis deMibelli no hereditaria. Med Cutan Ibero LantAm 1978; 6: 29-37.

3. Saunders TS. Porokeratosis: a disease ofepidermal eccrine-sweat-duct units. ArchDermatol 1961; 84: 980-8.

4. Herrera RP, Mendonça IRSM, Azulay RD.Poroqueratose de Mibelli – Revisão biblio-

gráfica e relato de um caso clínico comforma verrucosa. An Bras Dermatol 1992;67: 155-8.

5. Leow YH, Soon YH, Tham SN. A report of 31cases of porokeratosis at the National Skin



M Zanini. Poroceratose de Mibelli

Center. Ann Acad Med Singapore 1996; 25:837-41.

6. Santos IB, Silva MM, França ER. Poroquera-tose palmar e plantar disseminada comlesões de mucosa oral: relato de caso. AnBras Dermatol 1997; 72: 389-93.

7. Philippot V, Berard F, Perrot H. Protoporphy-rie erythropoietique homozygote associee aune porokeratose. Ann Dermatol Venereol1996; 123: 382-6.

8. Scappati S, Lambiase S, Orecchia G, FraccaroM. Clonal chromosome abnormalites withpreferencial involvement of chromosome 3 in

patients with porokeratosis of Mibelli. CancerGenet Cytogenet 1989; 43: 89-94.

9. Sasson M, Krain AD. Porokeratosis and cuta-neous malignancy. A review. Dermatol Surg1996; 22: 339-42.

10. Oberste-Lehn H, Moll B. PorokeratosisMibelli und Stachelzellkarzinom. Hautarzt1968; 19: 399-403.

11. Amantea A, Giuliano MC, Balus L. Dissemi-nated superficial porokeratosis with dermalamyloid deposits: Case report and immuno-histochemical study of amyloid. Am J Der-matopathol 1998; 20: 86-8.

12. McDonald SG, Peterka ES. Porokeratosis(Mibelli): treatment with topical 5-fluo-rouracil. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 107-10.

13. Rabbin PE, Baldwin HE. Treatment of poro-keratosis of Mibelli with CO2 laser vaporiza-tion versus surgical excision with split-thick-ness skin graft: A comparison. J DermatolSurg Oncol 1993; 19: 199-202.

14. McCullough TL, Lesher JL. Porokeratosis ofMibelli: Rapid recurrence of a large lesionafter carbon dioxide laser treatment. Pedia-tric Dermatol 1994; 11: 267-70.



Sarcoidosis hipodérmica: su controvertidopapel como marcador cutáneo de enfermedad sistémicaHypodermic sarcoidosis: its controversial role as cutaneous markerof systemic disease

E Cesaroni, J Martínez del Sel, M Nusshold, M Marini, M AllevatoHospital de Clínicas José de San Martín. Cátedra y División Dermatología. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:Estefanía CesaroniSuperi 3280, 7mo departamentoAvenida Córdoba 2351. Buenos Aires. Argentinae-mail: [email protected]

ResumenLa sarcoidosis es una afección multisistémica, de etiología desconocida y evolución crónica, en general benigna. Los órganos mayormente comprometi-dos son los pulmones, los ojos y la piel. Las manifestaciones cutáneas se presentan en el 25% de los pacientes. La sarcoidosis hipodérmica, también lla-mada subcutánea, constituye una manifestación cutánea específica de sarcoidosis. Múltiples publicaciones proponen cada vez más la existencia de unaasociación frecuente entre esta expresión cutánea y la existencia de enfermedad sistémica, considerándola entonces como orientador diagnóstico.En este trabajo se presentan 3 pacientes con sarcoidosis hipodérmica a quienes se diagnosticó, a partir del compromiso cutáneo, sarcoidosis sistémica.Proponemos revisar estos hallazgos, a fin de establecer si existe esta asociación o resulta una mera casualidad.

(E Cesaroni, J Martínez del Sel, M Nusshold, M Marini, M Allevato. Sarcoidosis hipodérmica: su controvertido papel como marcador cutáneo de enfermedad sistémica. Med CutanIber Lat Am 2011;39(3):129-134)

Palabras clave: Sarcoidosis, sarcoidosis hipodérmica, sarcoidosis sistémica.

SummarySarcoidosis is, in generally, a benign multisystemic disease of unknown etiology and chronic course. Major organs involved are the lungs, eyes andskin. Skin manifestations occur in 25% of patients. Hypodermic sarcoidosis, also called subcutaneous sarcoidosis, is a specific cutaneous manifesta-tion of this disease. Multiple publications increasingly propose the existence of a frequent association between this expression and the existence ofsystemic disease, considering it as a guiding diagnosis.In this paper we present three patients with hypodermic sarcoidosis who were diagnosed of systemic sarcoidosis due to their cutaneous involvement.We propose to review these results in order to establish whether this association exists or is coincidental.

Key words: Sarcoidosis, hypodermic sarcoidosis, systemic sarcoidosis.

La sarcoidosis fue descripta por Sir Jonathan Hutchinson en1869, dermatólogo británico nacido en 1828[1]. Se trata deuna enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiologíadesconocida y evolución crónica, en general de muy buenpronóstico.

Los órganos mayormente comprometidos son los pulmo-nes, los ojos y la piel. Las manifestaciones cutáneas se pre-sentan en el 25% de los casos y se denominan “específicas”

o “inespecíficas”, de acuerdo al hallazgo o no de granulo-mas no caseificantes en el estudio histopatológico.

La sarcoidosis hipodérmica, o subcutánea, constituyeuna manifestación cutánea específica de sarcoidosis. Múlti-ples publicaciones proponen cada vez más la existencia deuna asociación frecuente entre esta expresión cutánea y eldesarrollo de enfermedad sistémica, considerándose enton-ces como posible marcador pronóstico.

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1. Sarcoidosis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:32 Página 129

Casos clínicos

Caso n.º 1Mujer de 67 años, con antecedentes de ex tabaquismo seve-ro (80 paquetes/año); diabetes tipo II diagnosticada 15 añosantes, insulinorrequiriente desde hace 2 años, en tratamien-to conjunto con metformina 850 mg/d; dislipemia, por lo querecibe rosuvastatina 10 mg/d; síndrome de Sjögren diagnos-ticado en diciembre del 2006, sin tratamiento; y maculopa-tía (no relacionada a la diabetes). Antecedentes familiaresde psoriasis.

Consulta por lesiones localizadas en región olecraneanaizquierda, dorso de ambas manos y rodillas, de 1 año deevolución. Se trata de nódulos de superficie lisa, tamañovariable entre 0,5 y 3 cm de diámetro, recubiertos por pielnormal, móviles, duroelásticos y asintomáticos (Figura 1).Estudios complementarios: rutina de laboratorio: s/p; ESD:32 mm/h; FAN (+) 1/1280 patrón homogéneo; Latex AR (-);anticuerpos anti-RO-LA: no reactivos; TSH: 4,31; ATPO: noreactivos; anticuerpos antimicrosomales: no reactivos.

Ecografía de partes blandas: imágenes hipoecogénicas,heterogéneas, de aspecto sólido, parcialmente definidas, de34/10/41 mm.

Anatomía patológica (Dra. Juárez): epidermis sin altera-ciones significativas; granuloma sarcoidal con aisladas célu-las gigantes, que compromete hipodermis, no necrotizante,bien delimitado; técnicas de PAS y Ziehl-Neelsen: negativas.Diagnóstico histológico: inflamación granulomatosa compa-tible con sarcoidosis (Figura 2).

Evolución: La paciente no regresa a la consulta. Un mesdespués es internada por disnea, astenia y pérdida de pesode 15 kg. Se realizaron estudios complementarios:

– TAC de tórax: adenomegalias en mediastino, retroca-va, pretraqueales, perivasculares, perihiliares, precarinales;engrosamiento focal de la pleura paravertebral izquierda;aumento del intersticio intra e inter lobulillar en ambos cam-pos de aspecto miliar y micronódulos pleurales y cisurales.Examen funcional respiratorio: patrón obstructivo.

PPD 2 UT: anérgica. Laboratorio: Hemograma y bioquímica hepatorenal nor-

males; VSG: 25 mm/h; calcemia y calciuria: s/p; ECA: nor-mal.

Con la clínica, la histopatología y los estudios comple-mentarios se llega al diagnóstico de sarcoidosis sistémicacon compromiso cutáneo (variante hipodérmica) y pulmo-nar (estadio 2).

Tratamiento: prednisona 40 mg/d VO + metotrexate 10mg/semana VO, en dosis decrecientes durante 8 meses.Seis meses después de finalizado el tratamiento muestrarecidiva de nódulos cutáneos en ambas manos y codos, sinevidencia de enfermedad sistémica.

Caso n.º 2Hombre de 38 años, con antecedentes de hepatitis B agudaen 1993; hipertensión arterial, en tratamiento con hidroclo-rotiazida y amiloride; conjuntivitis bilateral de 2 años de evo-lución, refractaria a varios tratamientos tópicos. Anteceden-tes familiares de un primo con sarcoidosis (compromisopulmonar).

Consulta por nódulos en abdomen, miembros superio-res e inferiores y rostro de dos meses de evolución, con pielsuprayacente normal o levemente eritematosa, no adheridosa planos profundos y asintomáticos. Refiere que el primero


E Cesaroni et al. Sarcoidosis hipodérmica: su controvertido papel como marcador cutáneo de enfermedad sistémica

Figura 1. Nódulos periarticulares, asintomáticos, con pielsuprayacente normal.

Figura 2. Granuloma sarcoidal con aisladas células gigantesque compromete hipodermis. Sin necrosis caseosa (H-E x 100).


de ellos apareció sobre la cicatriz de una cirugía previa(apendicectomía). Se constata, además, inyección conjunti-val bilateral y voz nasal (Figura 3).

Estudios complementarios: laboratorio básico (hemogra-ma y bioquímica normales): ;VSG: 40 mm/h; PPD: anérgica;calcemia, calciuria y dosaje ECA:normal; ecografía abdomi-nal y radiografía de manos y pies: sin hallazgos patológicos.

Anatomía patológica (Dra. Juárez): epidermis sin altera-ciones significativas; en el límite dermo-hipodérmico y enhipodermis se identifica un granuloma sarcoidal sin necosiscon aisladas células gigantes y escaso infiltrado linfocitario;técnica de Ziehl-Neelsen: negativa. Diagnóstico histológico:imagen sugerente de granuloma sarcoidal (Figura 4).

Evolución: Se realiza interconsulta con los Servicios deOftalmología (biopsia de mucosa conjuntival que muestragranuloma de tipo sarcoidal), Neumonología (radiología detorax con hilios engrosados y TAC de tórax de alta resolucióncon múltiples adenomegalias mediastinales y perihiliaresbilaterales, hilios pulmonares con distribución anatómicaconservada, y campos pulmonares libres).

Con la clínica, la histopatología y los estudios comple-mentarios se arriba al diagnóstico de sarcoidosis sistémicacon compromiso cutáneo (variante hipodérmica), pulmonar(estadio 1) y ocular.

Tratamiento: meprednisona 1 mg/kg/d VO (80 mg/d) porun año + minociclina 100 mg/d por 1 año y 6 meses; gotasoftálmicas (condroitín sulfato 3%, carbometilcelulosa sódica0,5%, carteolol clorhidrato 2%, antibióticos).

Evolución: Al mes de iniciado el tratamiento se constatafranca mejoría del compromiso ocular. A los 6 meses no seevidencian lesiones oculares ni pulmonares. Desde el puntode vista cutáneo presenta involución de los nódulos, sin apa-rición de lesiones nuevas. Se observan zonas deprimidasdonde se encontraban las lesiones previas, que se interpre-tan como atrofia. A cuatro años de la primera consulta elpaciente se encuentra libre de enfermedad y sin tratamien-to. Sin recidiva hasta la fecha.

Caso n.º 3Hombre de 50 años, trabajador de la curtiembre, con ante-cedente de asma, tratado con corticoides inhalatorios. Con-sulta por múltiples nódulos de 3 meses de evolución, quecomprometen el tronco y 4 miembros, duroelásticos, móvi-les, entre 1 y 4 cm de diámetro, con piel suprayacente nor-mal, asintomáticos (Figura 5).

Estudios complementarios: laboratorio básico (hemogra-ma y bioquímica normales): VSG: 9 mm/h; ANA: negativo;FR: negativo; VDRL: no reactiva; CH50, C3 y C4:normales;PPD: no reactiva; radiología de tórax: infiltrados intersticialesbilaterales con mediastino ensanchado; ecografia de partesblandas: imágenes heterogéneas, hipoecogénicas en ambasregiones suprarotulianas (29 x 8 mm der y 21 x 9 mm izq) y



Figura 3. A) Nódulo en rostro recubierto por piel eritematosa.B) Inyección conjuntival bilateral.

a

b

Figura 4. Granuloma epitelioide no necrotizante con escasoslinfocitos (H-E x 100).




en región anteroexterna de pierna derecha (27 x 7 mm); TACde tórax: adenomegalias hiliares bilaterales, infiltrado paren-quimatoso reticulonodulillar bilateral; Espirometría: patrónobstructivo moderado, con respuesta a broncodilatadores;ECG de trazado normal.

Anatomía patológica (Dr. Devès): inflamación granulo-matosa en hipodermis que incluye histiocitos y célulasgigantes multinucleadas; ausencia de linfocitos y necrosis;no se identifican microorganismos con técnicas de PAS yZiehl Nielsen. Diagnóstico histológico: granuloma sarcoidal.

Con la clínica, la histopatología y los estudios comple-mentarios se arriba al diagnóstico de sarcoidosis sistémicacon compromiso cutáneo (variante hipodérmica) y pulmo-nar (estadio 2).

Evolución: Por indicación de Neumonología, el pacienteinició budesonide inhalatorio. Se produjo al mes la involu-ción de todas las lesiones cutáneas.

ComentarioLa sarcoidosis es una enfermedad multisistémica, de etiolo-gía desconocida, que afecta a todas las razas y a ambossexos. Si bien puede comprometer a cualquier grupo etario,tiene dos picos de incidencia: uno entre los 25 y 35 años, y el

otro, entre los 45 y 65 años. Los pacientes de raza negrasuelen presentar formas más agudas y severas, mientrasque en los de raza blanca, la enfermedad tiende a ser oligo oasintomática, con un pronóstico más favorable[2, 3].

La sarcoidosis puede comprometer a cualquier órgano;sin embargo, en el 90% de los casos afecta ganglios (linfa-denopatías intratorácicas), parénquima pulmonar, piel, ojoso una combinación de todos ellos[3, 4]. Se ha descripto tam-bién la asociación de sarcoidosis con enfermedades autoin-munes, entre ellas, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjö-gren, anemia hemolítica, hepatitis, diabetes, vitiligo y lupuseritematoso sistémico[5, 6].

El compromiso cutáneo como manifestación única desarcoidosis se da en el 25% de los pacientes. Las lesionesen piel se clasifican como específicas o inespecíficas,dependiendo del hallazgo o no de granulomas en el estu-dio histopatológico, respectivamente. Las lesiones inespe-cíficas se consideran procesos reactivos. Entre ellas sedescriben eritema nodoso, vasculitis leucocitoclástica, eri-tema multiforme, prurigo y calcificaciones. Las lesionesespecíficas más comunes son: máculo-pápulas, placas,tubérculos, nódulos profundos, infiltración de cicatrices ylupus pernio[2, 3].

La forma hipodérmica, o subcutánea, es una variante clí-nica específica de sarcoidosis cutánea, de aparición infre-cuente (menos del 5% de los casos)[7], con mayor preva-lencia por el sexo femenino, entre la quinta y sexta décadasde la vida.

Clínicamente se manifiesta como nódulos móviles, fir-mes, que miden entre 0,5 y 2 centímetros, de aparición insi-diosa, asintomáticos, distribuidos principalmente en miem-bros superiores, siendo poco frecuentes en la cara. Con eltiempo, los nódulos pueden involucionar, dejando escleroa-trofia o pigmentación rojiza o parduzca[8]. Esta variantepuede coexistir con otras manifestaciones de sarcoidosis,tanto cutáneas (lesiones específicas o inespecíficas —erite-ma nodoso—)[9] como sistémicas, fundamentalmentecompromiso pulmonar. Es por esto que algunos autores pro-ponen considerar a la forma hipodérmica como marcadorcutáneo de sarcoidosis sistémica.

No todas las expresiones en piel de sarcoidosis, ya seanespecíficas o inespecíficas, tienen significado pronóstico ocorrelación con enfermedad sistémica. Sin embargo, ellupus pernio[3], por ejemplo, se vincula a enfermedad cró-nica y más severa (fibrosis del tracto respiratorio superior ypulmonar, uveítis crónica y quistes óseos), mientras que eleritema nodoso[3] se correlaciona con un pronóstico favora-ble y con resolución espontánea de la enfermedad. La pre-sencia de lesiones máculo-papulosas y de tubérculos podríaestar asociada con formas agudas, aunque de buen pronós-

Figura 5. Nódulo recubierto por piel eritematosa en muslo.


tico de sarcoidosis, con afección simultánea de parótida,ojos, pulmones y ganglios linfáticos.

En cuanto a la sarcoidosis hipodérmica, hemos revisado labibliografía (83 casos desde 1974 hasta 2008), encontrandouna importante asociación a enfermedad sistémica, ya desdeel momento del diagnóstico de la patología cutánea.

El papel de la sarcoidosis hipodérmica como marcadorcutáneo pronóstico de enfermedad sistémica permaneceaún controvertido. En la mayoría de los pacientes, estavariante se presenta como manifestación inicial de la enfer-medad, siendo el primer signo orientador a través del cual secomienza la búsqueda de síntomas y signos sistémicos(Tabla 1)[5, 6, 9, 11-22].

Kalb et al. en 1988, comunicaron 6 pacientes cuya pri-mera manifestación de la enfermedad fue la sarcoidosishipodérmica; en 5 de ellos se halló, además, compromisopulmonar y en 4, alguna otra afección: ojos, 2, linfadenopatí-as periféricas, 1 e hipercalcemia, 1; todos los pacientes

tuvieron una evolución favorable, ya sea en forma espontá-nea o luego del tratamiento con glucocorticoides orales[11].Marcoval et al., publicaron en 2005 10 pacientes de sarcoi-dosis hipodérmica, todos ellos con compromiso sistémicotambién[9].

Ahmed et al., realizaron en 2006 un análisis de 33 casospublicados por otros autores. Encontraron que en el 88% delos casos se pudo identificar algún componente de enferme-dad sistémica al momento del diagnóstico de la sarcoidosishipodérmica[5]. Revisaron también los pacientes con sar-coidosis hipodérmica de su propia base de datos (21 entotal), detectando que el 80% presentaba algún componen-te de enfermedad sistémica. Estos autores señalan que elórgano afectado con más frecuencia es el pulmón (adeno-megalias hiliares y/o paratraquales, en 90% de los casos).Otras afectaciones son: infiltrados pulmonares, parotiditis,compromiso ocular (uveítis, conjuntivitis, dactilitis) y hepato-esplenomegalia. Señalan como conclusiones, tanto de larevisión de otros pacientes publicados como de su propiaexperiencia, que la sarcoidosis hipodérmica:

– Predomina en el sexo femenino, alrededor de la cuar-ta década.

– Clínicamente se presenta como nódulos múltiplesasintomáticos, a predominio de miembros superiores.

– Responde favorablemente al tratamiento sistémicocon glucocorticoides.

– Puede asociarse a enfermedades autoinmunes.– Fundamentalmente se vincula a compromiso de otros

órganos (sarcoidosis sistémica)[5].

En nuestra propia búsqueda bibliográfica hemos podidoencontrar que en 80 pacientes de 88 (90,9%) con sarcoidosishipodérmica se llegó, a partir de su estudio, al diagnóstico desarcoidosis sistémica, en la mayoría de los casos con compro-miso pulmonar (dado por adenopatías hiliares). Sin embargo,existen numerosas publicaciones que niegan la vinculaciónentre sarcoidosis hipodérmica y enfermedad sistémica y, por lotanto, no consideran a esta variante cutánea específica comomarcador de enfermedad sistémica[3, 10, 23].

ConclusionesEs discutido aún el papel de la sarcoidosis hipodérmicacomo marcador cutáneo de enfermedad sistémica.

En nuestra experiencia, los 3 pacientes descriptos pre-sentaron esta variante clínica como pimera manifestaciónde la enfermedad, a partir de la cual se realizó el diagnósti-co de sarcoidosis sistémica. El compromiso orgánico halla-do principalmente fue el pulmonar (los 3 casos). Uno de



Referencia N.º de casos Órganos comprometidos

Pulmones: 5, Kalb et al.[11] 6 Ojos: 2,

Ganglios linfáticos: 1

Sharma P.[12] 2 Pulmones: 2

Mangas et al.[13] 4Pulmones: 2,

2 no especificados

Marcoval et al.[9] 10 No especificado

Pulmones: 23,Ahmed et al.[5] 30 Parótida: 6, Ojos: 4,

Ojos + Hígado + Bazo: 1

Ahmed et al.[5] 21 Pulmones: 16

Clayton et al. [14] 1 Pulmones, parótida y ojos

Burgeet et al.[15] 1 Ojos

Taylor et al.[16] 1 Riñones

Vázquez A.[17] 1 Pulmones

Barnadas et al.[6] 1Pulmones y patología

autoinmune

Giraoet et al.[18] 1 Pulmones

Domínguez et al.[19] 1 Pulmones

Ruiz et al.[20] 1Pulmones y patología

autoinmune

Schidrawi et al.[21] 1 Pulmones

Calzado et al.[22] 1 Pulmones

Celik et al.[24] 1 Pulmones

Shigemitsu et al.[25] 1 Pulmones

Kerner et al.[26] 1 Pulmones y neurológico

Krasowska et al.[27] 1 Pulmones

Watanabe et al.[28] 1 Pulmones y neurológico

Tabla 1. Revisión de pacientes con sarcoidosis hipodérmica entre1974 y 2009




los pacientes presentó, además, compromiso ocular. Ensólo uno de los pacientes se constató asociación a unaenfermedad autoinmune (síndrome de Sjögren). Dospacientes tuvieron buena respuesta al tratamiento instau-rado con glucocorticoides sistémicos durante largo plazo,asociados a un ahorrador; uno de los pacientes recibió úni-camente glucocorticoides inhalatorios, con resolucióncompleta de la patología, tanto pulmonar como cutánea.En dos de los casos no se observó recidiva de enfermedad,ni cutánea ni sistémica, aún luego de más de dos años deseguimiento.

Creemos, por todo lo antepuesto, que podemos conside-rar a la sarcoidosis hipodérmica como un marcador cutáneo

de compromiso sistémico, fundamentalmente pulmonar.Resaltamos, por ende, la necesidad de un estudio exhausti-vo multisistémico de todos los pacientes con sarcoidosishipodérmica, debido a una alta posibilidad de hallazgospatológicos. De ahora en adelante debemos preguntarnos siesta asociación (sarcoidosis hipodérmica y enfermedad sis-témica) no debería incluirse en la bibliografía como unhecho fehaciente.

AgradecimientosLos autores agradecen la colaboración de los Dres. Lucila Donatti,María de los Ángeles Juárez y Alberto Devès.

Bibliografía

1. Sharma, OP. Sarcoidosis: a historical pers-pectiva. Clinics in Dermatology 2007: 25,232-41.

2. Eklund A, Rizzato G. Sarcoidosis. EuropeanRespiratory Monograph 2005; 32: 1-341.

3. English JC 3rd, Patel PJ, Greer KE. Sarcoido-sis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 725-43;quiz 744-6.

4. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sar-coidosis. N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

5. Ahmed I, Harshad SR. Subcutaneous sar-coidosis: is it a specific subset of cutaneoussarcoidosis frequently associated with sys-temic disease? J Am Acad Dermatol 2006;54: 55-60.

6. Barnadas MA, Rodríguez-Arias JM, AlomarA. Subcutaneous sarcoidosis associated withvitiligo, pernicious anemia and autoimmunethyroiditis. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 55-6.

7. Vainsencher D, Winkelmann RK. Subcuta-neous sarcoidosis. Arch Dermatol 1984; 120:1028-31.

8. Vivot N, Marini M, Simó T, Casas J. Sarcoido-sis. Temas de Dermatología III. EditorialEUDEBA. 1976: 11-21.

9. Marcoval J, Maña J, Moreno A, Peyrí J. Sub-cutaneous sarcoidosis—clinicopathologicalstudy of 10 cases. Br J Dermatol 2005; 153:790-4.

10. Mañá J, Marcoval J, Graells J, Salazar A, PeyríJ, Pujol R. Cutaneous involvement in sar-coidosis. Relationship to systemic disease.Arch Dermatol 1997; 133: 882-8.

11. Kalb RE, Epstein W, Grossman ME. Sarcoido-sis with subcutaneous nodules. Am J Med1988; 85: 731-6.

12. Sharma OP. Cutaneous sarcoidosis: clinicalfeatures and management. Chest 1972; 61:320-5.

13. Mangas C, Fernández-Figueras MT, Fité E,Fernández-Chico N, Sàbat M, Ferrándiz C.Clinical spectrum and histological análisis of32 cases of specific cutaneous sarcoidosis. JCutan Pathol 2006; 33: 772-7.

14. Clayton R, Wood P. Subcutaneous nodularsarcoid. Dermatológica 1974; 149: 51-4.

15. Burge SM, Colver GB, Dawber RP. Nodularsubcutaneous sarcoid. Int J Dermatol 1985;24: 664-5.

16. Taylor AE, Marks JM. Cutaneous nodular sar-coidosis with granulomatous renal sarcoid. BrJ Dermatol 1988; 119: 107-9.

17. Vázquez Alatorre A, Sánchez Galeana MA,Saúl Cano A. Sarcoidosis Nodular. Revistade Leprología-FONTILLES 1991; 18: 291-6.

18. Girão L, Bajanca A, Barata Feio A, Apetato M.Systemic sarcoidosis revealed by the coexistan-ce of scar and subcutaneous sarcoidosis. J EurAcad Dermatol Veneorol 2000; 14: 428-30.

19. Oñate Domínguez PM, Nunes Cochito MM.Múltiples nódulos subcutáneos asintomáti-cos. Piel 2002; 17: 131-2.

20. Ruiz de Erenchun F, Vázquez-Doval FJ,Idoate M, Leache A, Quintanilla E. Subcuta-neous nodules as the first clinical manifesta-

tion of sarcoidosis. Clin Exp Dermatol 1992;17: 192-4.

21. Shidrawi RG, Paradinas F, Murray-Lyon IM.Sarcoidosis presenting as multiple subcuta-neous nodules. Clin Exp Dermatol 1994; 19:356-8.

22. Calzado L, Galera CM, Arrue I, Rodríguez-Peralto JL, López S, Guerra A, Vanaclocha F.Subcutaneous sarcoidosis as the first mani-festation of systemic disease. Actas Dermosi-filiogr 2005; 96: 379-81.

23. Howard A, White KR. Granulomas no infec-ciosos, en, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Dermatología. 3ra edición en español. EdElsevier 2004; 2: 1455-69.

24. Celik G, Ciledag A, Akin P, Simsek Y et al.Subcutaeous sarcoidosis with plantar involve-ment. Ann Dermatol 2010; 22: 435-8.

25. Shigemitsu h, Yarbrough CA, Prakash S,Sharma OP. A 65-year-old woman with sub-cutaneous nodule and hilar adenopathy.Chest 2008; 134: 1080-3.

26. Kerner M, Ziv M, Abu-Raya F, Horowitz E,Rozenman D. Subcutaneous sarcoidosis withneurological involvement: an unusual combi-nation. IMAJ 2008; 10: 428-30.

27. Krasowska D, Schwartz RA, Wojnowska D,Mackiewicz B, Czelej D. Polymorphous cuta-neous and chronic multisystem sarcoidosis.Acta Dermatoven APA 2008; 17: 26-30.

28. Watanabe T, Yoshida Y, Yamamoto O. Subcu-taneous sarcoidosis with sarcoidal polyneuro-pathy. Acta Derm Venereol 2007; 87: 374-5.



Profesor José M. Fernández Vozmediano(1951-2011)

JC Armario HitaProfesor Asociado de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. España.

El pasado 22 de marzo nos dejó mi maestro y amigo el Prof.José M. Fernández Vozmediano. A los pocos de vosotrosque aún no lo conocíais en persona os puedo asegurar queno dejaba indiferente a nadie y que el hecho de conocer aPepe condicionaba el resto de tu vida. A los que ya lo conocí-ais no tengo nada que deciros, porque el vacío que deja supresencia es tan intenso como el ruido que hacía cuandoestaba entre nosotros.

Hijo del Dr. Fernández Contioso y de Dña. Inés Vozme-diano, heredó de su padre el amor por la Dermatología, queluego magnificó hasta convertirlo en el centro de sus voca-ciones, aspiraciones y aficiones; su jovialidad y ese especialencanto natural que le hacía entrañable. De su madre here-dó el carácter férreo e inflexible de los Vozmediano, curtidoentre Filipinas y Bilbao, con sangre de militares y destinos. Elamor incondicional por sus leales, la sinceridad entendidacomo una obligación despiadada y la decisión de vivir la vidafiel hasta las últimas consecuencias dentro del estrechomargen concedido por un rancio concepto del honor. Comoel Dr. Fernández Contioso, siempre quiso ser el mejor amigode sus amigos.

Formado en el Hospital de Mora de Cádiz, fue ProfesorTitular de Dermatología de la Universidad de Cádiz desde1989 y Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Uni-versitario de Puerto Real desde 1991. Como jefe era duro,exigente y disciplinado. No era un jefe fácil, pero era unjefe bueno. Tiene el mérito, nunca suficientemente valora-do, de hacerse cargo del Servicio de Dermatología de unhospital comarcal y hacer que fuera conocido en todos losrincones del mundo, a base de perseverancia, tozudez ytrabajo. Sobre todo trabajo, para el que siempre ha tenidouna capacidad inextinguible. Presumía de haber colocadoel Hospital de Puerto Real en el mapa, y de hecho esohacía textualmente. Lo he visto en muchas ocasioneshablar en conferencias internacionales con ese inglés queDios le hizo entender y ganarse el respeto de afamadosdermatólogos europeos y norteamericanos, fascinadosfrente a esa visión categórica de la profesión que él tenía yque aprendió de sus maestros, especialmente del Prof.

Cabré y del Prof. Ocaña, pero también del Prof. Dulanto yde su escuela médico- quirúrgica, a la que se considerabaorgulloso de pertenecer. Profesaba especial respeto por elProf. Camacho, al que consideraba referente como profe-sional y representante de la institución.

Esta relevancia internacional no tenía secreto, se apoya-ba en una implicación permanente en las labores asistencia-les. Era realmente admirable su cercanía al enfermo y a laenfermedad, y su dedicación permanente a mejorar en susconocimientos y habilidades. Lo caracterizaba una curiosi-dad insana que le obligaba siempre a estar al frente de lasúltimas novedades. Fue pionero en introducir en la dermato-logía nacional la criocirugía, la tecnología láser, la terapiafotodinámica o los nuevos fármacos biológicos para la pso-riasis. Como jefe y hombre de ciencia intentó pertenecer a lamayor parte de grupos de trabajo. Ha sido vicepresidente dela sección andaluza de la Academia Española de Dermatolo-gía y Venereología (AEDV), segundo delegado nacional delColegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología (CILAD),presidente del Colegio Ibero-Americano de Criocirugía(CIAC), coordinador del Grupo Español de DermatologíaPediátrica (GEDP), responsable del Grupo Español de Trico-logía (GET), coordinador del grupo español de DermatologíaQuirúrgica, Láser y Oncología Cutánea (GECIDOC) y estabaprevisto como próximo coordinador del Grupo Español deInvestigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea(GEIDAC). Y no contento con eso, mantuvo una permanenteinquietud por conocer el último avance, con el objetivo fun-damental de mejorar a sus pacientes.

Como director de su Servicio, luchó siempre por ladefensa de los intereses de sus compañeros, frente a la insti-tución, los sindicatos o cualquier molino de viento que sepresentarse. En esto fue Quijote del que yo era Sancho. Idea-lista en el concepto de la defensa de los derechos, nuncaentendió las medias tintas, la mano izquierda o los pases depecho. Siempre fue hombre de enfrentamientos recios,directos y sin alivios. Defensor de lo que considerara causasjustas y, sobre todo, hombre cabal, de principios honestos yfuertemente afianzados y consolidados en una personalidad

Necrológica Localizador

11-025

Prof. José MaríaFernández Vozmediano

1. Necrologica Vozmediano:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:33 Página 135


JC Armario Hita. Profesor José M. Fernández Vozmediano (1951-2011)

adusta y fuerte que no entendía de diplomacias si tenía elconvencimiento de estar defendiendo lo correcto.

Pero sobre todo fue maestro. Maestro de la Universidadde Cádiz, a la que amó, veneró y defendió con verdaderavocación monacal. Maestro universal, cuyos discípulos atra-viesan el atlántico y se desparraman por el mapa hacia el polosur, contados por docenas. Generoso en el conocimiento,nunca fue un sabio egoísta, sino que compartió con todo elque le preguntó hasta el mínimo de sus secretos. Desprendi-do, paciente, cariñoso y cercano, es realmente emocionantepara todos los que le queremos, recibir tantas muestras decariño desde tantas partes del mundo. A Pepe Vozmediano loveneraban en todos los países latinoamericanos, por los quesiempre tuvo una especial debilidad. Yo creo que en eso tuvoque ver que este onubense apátrida se instalara tantos añosen Cádiz, que entre tanto cante de ida y vuelta lo hiciera olerlos malecones habaneros, y lo hicieran perderse sin patentede corso por las Antillas, con sangre de descubridores.

El gran maestro, responsable de frustrar a un futurointernista, para transformarlo en el dermatólogo que soyahora. Es de justicia que reconozca que él fue el responsablede que sepa todo lo que sé, de que esté enamorado de estaprofesión y de que sepa exponer, mejor o peor, porque erauna obsesión suya, sumido en este afán docente que enten-día como prioritario en la actividad médica, que todos susresidentes salieran siendo capaces de exponer en público,de forma excelente o al menos casi… Y mira que esto le trajomás que un disgusto.

Fue gran maestro, en la ciencia y en la vida. Porquehemos aprendido de él, hasta en el último momento de suvida, como afrontar mirando al frente y sin doblegarse, elpeso sobre las espaldas de una enfermedad que para todoslos demás hubiera sido prácticamente inexpugnable.

Pero sobre todas las cosas, yo he perdido un amigo. Estoes algo que pocos conocéis, porque Pepe Vozmediano noera persona que se mostrara fácilmente. Había que tomarseel interés por conocerlo, y entonces se mostraba ante ticomo un hombre afable, tierno, yo diría que casi frágil, bajosu apariencia inquebrantable. Amigo de sus amigos, JoséCarlos, Salvio, Julián, Eduardo, Hugo, Jerónimo, Pepe…Miguel Ángel, Juan Luis, José Antonio, Antonio, Mercedes,Keka, Juana, Amalia, Carmen… Agustín, Luis, Ana, Elena,Esther, Cristina, Guadalupe, Manolo, Carlos, Paco, Valentín,Jorge, Horacio, Gilberto… En fin todos sus amigos y seguroque me dejo muchos.

Sólo nosotros conocimos al niño travieso, al coleccionistaincansable, sobre todo de tebeos, libros antiguos, recortes

de prensa, fotos de patología dermatológica, sellos (porque,como él mismo decía, era filatélico no sifilítico) y muñecos deplomo. Al contador de chistes, aficionado a los toros y el fla-menco, que disfrutaba con la tertulia, el debate, las contro-versias… es decir, con amigos, conversación, vino y puro.Ahí no tenía hora, ni fin, ni cansancio. Ni preocupaciones. Yentonces sus ojos claros perdían el brillo ardiente de la bata-lla y se dulcificaban hacia un profundo azul celeste. Llorabacon relativa facilidad, quería en lo profundo, sin demostrarloni decirlo, y reía desde el alma.

Amante de sus hijos, a los que admiraba y quería. José eInés eran su debilidad. Orgulloso de sus hijos, con motivo, yconsciente de que eran y serían hasta el final el últimoreducto. Amante de su mujer, a la que veneraba, sin la quenada ha hecho y de la que dependía hasta donde no podéisimaginar. Faro de sus noches y luz de sus días, Charo hasido el callado soporte sobre el que ha recaído el enormepeso de su vocación, su vida y sus responsabilidades. Hasido un hombre amado y querido, admirado por sus amigosy respetado por los que no lo eran.

Hay una copla en Cádiz que dice:

“La muerte es una playa con cara de pena, desnuda bajo el cielo bailando encendida. La muerte es una lluvia que cae hacia arriba y con su pelo largo y su espalda morena, llevamos esperándola toda la vida.

La muerte es la mejor despedida del hombre.No reconoce géneros, patrias ni edades.Cuando estás como vivo se espera y se esconde, y pasa con nosotros cien mil navidades…

La muerte vive en la calle de al lado, a la derecha del bar.Es familia de la sangre roja, dolor y esqueleto. La muerte compra en el supermercado vino y rosas paramerendar.Yo, desnudo, siempre la saludo y le guardo un respeto…

La muerte un día se metió en mi cama y con su espalda morena y su cara de pena, me puso la mano en mi lado más sano y le dije que sí…”

(Juan Carlos Aragón Becerra)

Descanse en paz.

1. Necrologica Vozmediano:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:33 Página 136

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Un probiótico que abre nuevasexpectativas para abordar

la Pitiriasis Capitis

XXII Reunión del Grupo Español de DermatologíaCosmética y Terapéutica (GEDCT). Granada, 29-30 de octubre de 2010


SEPARATA

00 Simposio Satélite INNEOV:01. Interacción 26/09/11 11:46 Página 1

XXII Reunión del Grupo Español de Dermatología Cosmética y Terapéutica (GEDCT)


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La Dermatitis Seborreica (DS) del adulto esuna enfermedad inflamatoria, eritematoesca-mosa, crónica y recidivante, muy frecuente. Susmanifestaciones clínicas aparecen siempre en elcuero cabelludo, casi siempre en la cara, y aveces en el tronco (Fig. 1). Otras localizacionesson excepcionales.

En el cuero cabelludo se produce una pitiria-sis esteatoidea con una caspa adherente quepuede condensarse formando placas de aspectoamiantáceo que aglutina el cabello (“falsa tiñaamiantácea de Alibert”). En la cara se afectanespecialmente los surcos nasolabiales, la líneade implantación del cabello (“corona sebo-rreica”) y las cejas y cuando se afecta el tronco selocaliza en zona mediotorácica y con menor fre-cuencia la interescapular. Los síntomas domi-nantes son el eritema y la descamación que seacompañan de un prurito soportable.

La paraqueratosis y el infiltrado linfocitarioen la histología. son los signos principales paradiferenciarlo de otras enfermedades como pso-riasis o eczema.

En su etiología coexisten tres factores, la pro-ducción de sebo, una levadura (Malassezia oPitirosporum ovale) y una susceptibilidad conalteración de la función barrera y todo elloinfluenciado por el estrés, la fatiga y alteracio-nes inmunológicas.

La Malassezia normalmente es saprofita y seencuentra en la mayoría de individuos adultos

aunque no presenten DS, por una serie de cir-cunstancias que no conocemos bien se hacepatógena y por la acción de una lipasa se pro-ducen cambios en los ácidos grasos del mantohidrolipídico que se modifica, y por tanto sealtera la función barrera normal, con inflama-ción y alteración de la queratinización (Fig. 2).

Con los tratamientos de que disponemos en laactualidad pretendemos eliminar la inflamación(casi siempre con un corticoide suave) y eliminaro disminuir la población de la levadura paramodificar la composición del sebo (normalmentecon un preparado con acción antifúngica).

¿Pero qué pasa con el factor individual? Sen-cillamente no se modifica en absoluto por loque las recidivas son la regla y, en el mejor delos casos el paciente se ve obligado a mantenerun tratamiento de mantenimiento.

En el día de hoy se nos presenta un nuevo tra-tamiento que pretende modular la susceptibili-dad individual mediante un suplemento alimen-ticio. Este suplemento alimenticio actúa comoun complemento del tratamiento local, no losustituye y sólo es un adyuvante. Se trata de unprobiótico fruto de la investigación de L’Oréal yNestlé que se administra por vía oral y que sedenomina ST11.

La FAO define los probióticos como “Micro-organismos vivos que cuando se administranen cantidades adecuadas promueven benefi-cios en la salud del organismo huésped”. Se

Dermatitisseborreica:

introducciónSalvio SerranoCátedra de Dermatología. Universidad de Granada




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distinguen dos tipos los Lactobacillus y Bifido-bacterium. Dependiendo de la cepa, el probió-tico puede tener características antiinflamato-rias, antiinfecciosas o estimuladora de otrasfunciones. El ST11 o Lactobacillus paracaseicepa NCC 2461, tiene unas características quese han demostrado en varios ensayos clínicosde las que destacamos que es capaz de sobre-

vivir en las condiciones del tracto gastrointesti-nal y de mantenerse adheriendose a la mucosagastrointestinal y a las células epitelialeshumanas, y estimula la síntesis de mediadoresantiinflamatorios.

Todo ello nos hace abrigar esperanzas sufi-cientes para empezar a emplear este productoen nuestros pacientes.

Simposio Satélite La Roche-Posay

Figura 1.

Figura 2.

«La FAO define losprobióticos como“Microorganismosvivos que cuandose administran en cantidades

adecuadaspromueven

beneficios en lasalud delorganismohuésped”»

«El ST11 es capaz desobrevivir en las

condiciones del tractogastrointestinal y de

mantenerse adheriendosea la mucosa

gastrointestinal y a lascélulas epiteliales

humanas»




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La fisiopatología de la dermatitis seborreicadescamativa es compleja y multifactorial, dehecho, la etiología de la dermatitis seborreicaparece depender de 3 factores: la secreciónsebácea, el metabolismo de la microflora y lasusceptibilidad individual/factores de respuestade cada individuo (Fig. 1).

A pesar de su nombre, la dermatitis sebo-rreica habitualmente no se asocia a secreciónsebácea excesiva (“seborrea”) ni involucra deforma primaria la glándula sebácea. De todasformas, la presencia de glándulas sebáceasfuncionantes puede ser un factor facilitador,ya que la dermatitis seborreica ocurre conmayor frecuencia en áreas de la piel conmayor producción sebácea, y durante perio-dos durante los que ésta se acentúa (p.e. estrésemocional).

Las levaduras del género Malassezia, resi-dentes de forma ubicua en la piel y que depen-den de la presencia de lípidos para sobrevivir,se consideran potencialmente patógenas, yaque están presentes en la piel afecta y los fár-macos antifúngicos son útiles en su trata-miento. En condiciones normales, Malasseziase encuentra en la piel de hasta el 90% de losadultos sanos, preferentemente en el cuero

cabelludo, el conducto auditivo externo, lacara y las áres próximas a la línea media depecho y espalda. Su carácter lipófilo explicaque se localice en zonas ricas en glándulassebáceas. En la dermatitis seborreica, Malasse-zia juega un papel causal a través de mecanis-mos inmunológicos y pro-inflamatorios. El pro-ceso inflamatorio mediante el que responderíaun huésped susceptible sería mediado pormetabolitos fúngicos, básicamente ácidos gra-sos libres liberados a partir de triglicéridos pro-ducidos en las glándulas sebáceas. La capa lipí-dica de Malassezia también es capaz demodular la producción de citocinas pro-infla-matorias por parte de los queratinocitos.

– Se sabe que la dermatitis seborreica puedeser desencadenada por el estrés.

– Recientemente, se ha visto que los pacien-tes inmunodeprimidos sufren estados des-camativos con mayor frecuencia.

– Otros factores que pueden favorecer laaparición de dermatitis seborreica son cli-máticos (ambiente frío y seco), neurológi-cos y farmacológicos.

Factores que determinanlos estados descamativosseveros y la dermatitis

seborreicaIsabelle Castiel-HigounencL’Oreal Recherche. París. Francia




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¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRELA FUNCIÓN BARRERA Y LOSESTADOS DESCAMATIVOS?

Existen datos que apuntan a que una altera-ción de la función barrera podría estar relacio-nada con los estados descamativos:

– Se ha observado que sujetos con estadosdescamativos tienen una permeabilidadcutánea aumentada.

– Se ha observado que sujetos con estadosdescamativos tienen un menor contenidolipídico en la piel.

– La inducción de una alteración en la fun-ción barrera de la piel puede conducir a laaparición de un estado descamativo.

La alteración de la función barrera cutáneajuega un papel clave en el estado descamativomediante:

– Aumento de la colonización/adhesión deMalassezia (descamación —exceso decélulas escamosas—).

– Aumento de la respuesta inflamatoria(mejor accesibilidad de irritantes (p.e. áci-dos grasos libres) debido a una alteraciónde la función barrera).

– Defectos en la diferenciación epidérmica(queratinización, descamación).

– Modificación de los mecanismos de defensaendógenos debido a defectos en la diferen-ciación epidérmica.

El origen de los estados descamativos es unaconvergencia de tres factores: la presencia delevaduras de Malassezia, las secreciones sebá-ceas, que constituyen el substrato para el creci-miento de Malassezia, y la susceptibilidad indi-vidual, que se debe a un defecto en la funciónbarrera cutánea. La susceptibilidad individualconstituye, por lo tanto, la piedra angular de losestados descamativos.

LEVADURAS MALASSEZIAE INFLAMACIÓN

Las especies de Malassezia que se relacionancon los estados descamativos son Malasseziaglobosa y Malassezia restricta. El metabolismode las secreciones sebáceas por parte de Malas-sezia provoca la liberación de ácidos grasosinsaturados irritantes que la levadura necesitapara poder proliferar. Esto explica que la com-posición de dichas secreciones sebáceas en elcuero cabelludo de pacientes con estados des-camativos sea distinta a la de los pacientes sinesta patología. Los ácidos grasos liberados a par-tir de las secreciones sebáceas por la actividadde las lipasas producidas por Malassezia, como

Figura 1. Una nueva aproximación al manejo de la pitiriasis seca de cuero cabelludo.




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el ácido oleico, juegan un papel clave en el ini-cio del proceso inflamatorio. Éstos ácidos grasoslibres altamente irritantes son capaces de indu-cir, en individuos susceptibles, un proceso infla-matorio en la piel subyacente, con estimulaciónde la proliferación epidérmica .

LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUALY LOS DEFECTOS EN LA FUNCIÓNBARRERA

Existen diferencias interindividuales que pre-disponen a algunas personas a padecer estadosdescamativos o dermatitis seborreica. Los facto-res que determinan la susceptibilidad individuala desarrollar un estado descamativo son pococonocidos (12), aunque estudios recientes indi-can que la función barrera epidérmica podríaestar alterada en pacientes afectos con dichapatología.

1. Predisposición innata a desarrollar unproceso inflamatorio en respuesta ametabolitos de Malassezia: Un defectode permeabilidad en la función barreraepidérmica en los pacientes con estadosdescamativos del cuero cabelludo losharía más susceptibles a la irritación porácidos grasos. La administración tópicade ácido oleico en el cuero cabelludosólo induce la producción de caspa enpacientes predispuestos a sufrir estadosdescamativos.

2. Defectos en el contenido lipídico delestrato corneo: Los pacientes afectos deestados descamativos del cuero cabelludopresentan una importante depleción delcontenido lipídico intercelular en elestrato córneo, con niveles muy reducidosde ácidos grasos libres, colesterol y cera-midas, todos ellos componentes básicospara una correcta función barrera.

3. La disregulación del sistema inmunitariopuede afectar la función barrera cutánea:

3. a) La disrupción de la función barreraconlleva alteraciones en la respuestainmunitaria cutánea.

3. b) Las citocinas modulan el proceso deproliferación y diferenciación epidér-mica, además de regular la funciónbarrera y el sistema inmunitario. ElTGF-β ha demostrado jugar un papel

importante en la homeostasis de la epi-dermis, incrementando el recambio yla diferenciación de los queratinocitos,además de regular las reacciones infla-matorias, promover la síntesis de colá-geno y favorecer la cicatrización deheridas.

3. c) La recuperación de la función barreraes el resultado de la inducción de dis-tintos procesos homeostáticos deriva-dos de la cascada de las citocinas.

3. d) El estrés psicológico aumenta los nive-les plasmáticos de cortisol, hecho quecondiciona el correcto mantenimientode la función barrera y puede precipi-tar procesos inflamatorios.

Una estrategia innovadora para luchar contralos estados descamativos es actuar directamente“desde dentro” en los individuos susceptibles,rompiendo el círculo vicioso de dicha patolo-gía. Lactobacillus paracasei ST11 NCC 2461 esun probiótico específico que, administrado porvía oral, puede ser eficiente en la mejoría de lafunción barrera cutánea.

El término “probiótico” fue introducido porprimera vez en 1953, para denominar ungrupo de factores derivados de microbios queestimulan el crecimiento de otros microorga-nismos. Actualmente, se definen como micro-organismos vivos que administrados en canti-dades adecuadas resultan beneficiosas para lasalud del huésped. En los últimos 10 años lasinvestigaciones científicas entorno a la micro-biología probiótica han progresado de formaconsiderable.

CARACTERÍSTICAS DE UNPROBIÓTICO

Se han utilizado distintos tipos de microorga-nismos para fermentar leche, abono, carne yotros productos. Dos de los más conocidos y uti-lizados son Lactobacillus delbreuckii subsp.bulgaricus y Streptococcus thermophilus. Hacetiempo que se sabe que influencian positiva-mente la flora propia del tracto gastrointestinal,disminuyendo el potencial tóxico de algunos desus metabolitos. Ha habido importantes progre-sos desde entonces en el campo de la fermenta-ción de productos lácteos, lo que explica que lamayoría de probióticos actuales pertenezcan a




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la categoría de bacterias productoras de ácidoláctico, entre las que se encuentran Lactobaci-llus y Bifidobacterium. Aunque lo más frecuentees que sean incorporados en yogures y otrosderivados lácteos, cada vez están presentes enmás tipos de alimentos, e incluso pueden adqui-rirse en forma de comprimidos, capsulas o enpolvo.

Como característica común, los probióticossobreviven a su paso por el estómago y el intes-tino delgado y pasan a formar parte, de formatransitoria, de la flora microbiana del colon,dónde ejercen sus efectos biológicos.

Factores como el estrés, los cambios dietéti-cos, la utilización de antibióticos o las infec-ciones gastrointestinales pueden alterar elequilibrio natural de la flora intestinal, por loque la utilización de probióticos tambiénresultaría beneficiosa en estos casos. Más alláde su capacidad para mantener el equilibrio dela flora intestinal, distintos estudios sugierenque algunos probióticos serían capaces demodular el sistema inmunitario tanto a nivellocal como sistémico, mejorando los mecanis-mos de defensa del organismo huésped y/o dis-minuyendo las alteraciones que conducen aldesarrollo de alergias o inflamaciones de lamucosa intestinal.

PROBIÓTICOS Y LA PIEL

Más allá del propio intestino, los probióticostambién pueden ejercer sus efectos beneficiosossobre la piel. Se sabe que algunas cepas especí-ficas de probióticos, vivas o en forma deextracto, son capaces de modular el sistemainmunitario a nivel cutáneo, dando lugar abeneficios específicos (Fig. 2).

Los mecanismos mediante los cuales losprobióticos son capaces de modular la fisiolo-gía cutánea no son del todo conocidos. Seespecula que, como sucede con otras bacteriascomensales, los probióticos interaccionaríandirectamente con las células dendríticas de lamucosa intestinal, penetrando el epiteliomonoestratificado. Ésta interacción, en la quetambién intervendrían los linfocitos B y T, pro-vocaría la activación de dichas células y laliberación de mediadores inmunitarios, inclu-yendo distintas citocinas. Éste proceso recibeel nombre de bio-inducción. Las citocinas pro-ducidas, junto con las células inmunes activa-das y algunos fragmentos del probiótico, lleganal torrente sanguíneo, desde dónde son trans-portadas a otros órganos, entre ellos la piel,pudiendo ejercer allí funciones inmunomodu-ladoras, entre otras.

Figura 2. Actividad del probiótico ST11 a distintos niveles cutáneos.




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La cepa probiótica ST11 NC 2461, tambiénconocida como Lactobacillus paracasei, identi-ficada y caracterizada por Nestlé Research, seaisló de la flora intestinal humana. Es una bacte-ria grampositiva inmóvil, productora de ácidoláctico y no formadora de esporas.

ST11 ha demostrado:

– Sobrevivir al medio gastrointestinal in vitro.– Persistir de forma transitoria en el tracto

gastrointestinal.– Ser capaz de adherirse a las células epite-

liales de la mucosa intestinal en humanos.– Mostrar efectos beneficiosos en el huésped

(mejora el confort gastrointestinal, dismi-nuye la diarrea, mejora el estado inmunita-rio y la resistencia a las enfermedadesinfecciosas).

– Estimular la síntesis de mediadores antiin-flamatorios.

En un primer estudio, decidimos evaluar elefecto de ST11 sobre la función barrera cutáneautilizando un modelo ex-vivo de explante cutá-neo. Se obtuvieron muestras de piel humana pro-cedentes de intervenciones de cirugía plástica.Las muestras de piel fueron pre-tratadas con un

medio control, o bien con el mismo medio con-dicionado con cepas de ST11. Transcurridas 24horas, se aplicó lauril sulfato sódico (LSS) al 10%sobre la superficie de las muestras para induciruna alteración reversible en la función barreracutánea. El grado de lesión producida y su recu-peración se midieron en términos de cantidad depérdida de agua transepidérmica.

La cepa ST11 no sólo fue capaz de disminuirel daño producido por la aplicación de LSS, sinoque también aceleró la recuperación posteriorde la función barrera cutánea, por lo que pode-mos concluir que ST11 fue capaz de prevenir laalteración de la función barrera cutánea des-pués de la agresión con LSS (Fig. 3).

Para confirmar estos primeros resultados obte-nidos ex vivo, se realizó un segundo estudio com-plementario in vitro sobre epidermis reconstruida.Utilizando el modelo Episkin, las muestras de epi-dermis fueron incubadas 16 horas con un mediocontrol, o bien con el mismo medio condicionadocon ST11. El estado de la función barrera cutáneafue evaluado midiendo la capacidad de penetra-ción de un compuesto específico. El modelo epi-dérmico incubado con ST11 mostró una funciónbarrera significativamente mejor que la muestraincubada con medio control. La incubación con

Figura 3. Mejoría de la función barrera ex vivo mediante la acción del probiótico ST11




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un medio control rico en otras 2 cepas de probióti-cos no mostró diferencias significativas, demos-trando la utilidad de la cepa ST11, la única capazde mejorar la función barrera (Fig. 4).

A la luz de los resultados obtenidos en estosestudios ex vivo e in vitro, se pasó a estudiar elefecto de la cepa ST11 sobre la función barreracutánea in vivo después de su ingesta por vía oral.Se diseñó un primer ensayo clínico doble ciego,controlado con placebo, con sujetos con pielreactiva, pues se sabe que en ellos la funciónbarrera cutánea está debilitada. Así, 66 mujerescon dicha patología recibieron suplementaciónoral de ST11 durante 2 meses, mientras otras reci-bieron placebo durante el mismo período. Poste-riormente, la función barrera cutánea fue deterio-rada mediante la utilización de cinta adhesiva,que despegada repetidamente provoca despega-miento del estrato córneo. La recuperación de lafunción barrera a partir de éste punto fue eva-luada midiendo la pérdida de agua transepidér-mica. En los sujetos suplementados con ST11 seobservó una mejoría significativamente másrápida de la función barrera cutánea, comparadocon los que recibieron placebo. Estos resultadosconfirman in vivo que ST11 ayuda a restablecerla función barrera cutánea en humanos cuandoésta se encuentra deteriorada.

Un segundo ensayo clínico de similar diseño(doble ciego, controlado con placebo) fue reali-zado en pacientes de edad avanzada, dado que elenvejecimiento también se relaciona con unempeoramiento de la función barrera cutánea.Así, 66 hombres mayores de 60 años recibieronsuplemento oral con el probiótico ST11 durante 2meses, mientras el grupo control recibía placebo.En esta ocasión, la utilización de cinta adhesiva yel estudio de la posterior recuperación de la fun-ción barrera se realizaron transcurridos 1 y 2meses del inicio de la suplementación oral conST11. En ambos casos, los sujetos tratados conST11 mostraban mejorías significativamente másrápidas en la función barrera cutánea respecto alos tratados con placebo. Estos hallazgos consoli-dan los anteriormente descritos.

Conociendo la capacidad que los procesosinflamatorios tienen para alterar la funciónbarrera cutánea, se propuso evaluar el potencialantiinflamatorio de la cepa ST11. En primerlugar, utilizando muestras de piel humanas exvivo, y mediante el test de inflamación neuró-gena, se constató que ST11 era capaz de dismi-nuir el edema y la vasodilatación de capilaresdérmicos mediados por la sustancia P. Los efec-tos proinflamatorios mediados por la sustancia Peran significativamente menores en las muestras

Figura 4. Mejoría de la función barrera in vitro mediante la acción de varios probióticos.




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que habían sido incubadas en un medio ricocon el probiótico ST11 (Fig. 5).

En el mismo modelo experimental, la cepaST11 demostró ser capaz de inhibir la degranu-lación de mastocitos mediada por la sustancia P

y la posterior liberación de citocinas. La libera-ción de TNF-alfa a partir de la presencia de sus-tancia P también se vio reducida significativa-mente en las muestras incubadas en un mediorico en ST11 (Fig. 6).

Figura 5. ST11 muestra propiedades antiinflamatorias ex vivo.

Figura 6. Mejoría de la actividad antiinflamatoria y de la reactividad cutánea ex vivo.




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Finalmente, para completar los estudiossobre los efectos beneficiosos de la cepa ST11,se realizó un último ensayo clínico doble ciego,controlado con placebo, para valorar la capaci-dad del probiótico de reducir la reactividadcutánea en pacientes afectos de dicha patología.Un total de 60 mujeres recibieron suplementa-ción oral con ST11 durante 2 meses. Posterior-mente, la reactividad cutánea fue evaluadamediante el test de capsaicina. Los resultadosdemostraron que en los individuos tratados conST11, hacían falta concentraciones significati-vamente mayores de capsaicina para obtener unresultado positivo, frente a los tratados con pla-cebo. La suplementación oral con el probióticoST11 demostró ser capaz de reducir la reactivi-dad cutánea (Fig. 7).

En resumen, la cepa probiótica ST11 hademostrado ser capaz de acelerar la recupera-ción de la función barrera cutánea (versus pla-cebo) después de una agresión química exvivo, durante el proceso de diferenciación epi-dérmica in vivo, y después de una agresiónfísica repetida mediante stripping con cintaadhesiva in vivo). Por otra parte, también hademostrado tener propiedades antiinflamato-rias y reducir la sensibilidad cutánea ex vivo,además de disminuir la reactividad cutánea invivo. Tras ser ingerido, el probiótico ST11

sobrevive a la acidez gástrica y prosigue sutránsito digestivo hasta su adhesión a las célu-las de la pared intestinal, dónde provocaría laliberación de mediadores químicos al torrentesanguíneo. Estos mediadores serían los respon-sables reforzar la función barrera cutáneamediante el estímulo de la renovación celulary de la diferenciación epidérmica, además depromover un mejor control de la inflamación yde la reactividad cutáneas.

Teniendo en cuenta éstos hallazgos, y consi-derando la importancia de la inflamación en losestados descamativos, así como el papel etioló-gico clave de una función barrera cutánea alte-

Figura 7. La suplementación oral con el probiótico ST11 mejora la pitiriasis seca de cuero cabelludo.

«Tras ser ingerido, el probióticoST11 sobrevive a la acidezgástrica y prosigue su tránsitodigestivo hasta su adhesión a las células de la paredintestinal, donde provocaría laliberación de mediadoresquímicos al torrente sanguíneo»




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rada, se propuso evaluar la eficacia clínica de lasuplementación oral con la cepa probióticaST11 como nuevo tratamiento para los estadosdescamativos.

En este estudio, realizado en colaboracióncon el Dr. Pascal Reygagne (Centre de SantéSabouraud-Hospital de Saint Louis, París, Fran-cia), se decidió evaluar la efectividad clínica dela suplementación oral durante 57 días de lanueva cepa probiótica ST11 (109 UFC de Lacto-bacillus paracasei) en pacientes afectos de esta-dos descamativos moderados-severos del cuerocabelludo.

La población del estudio estaba constituidapor un total de 58 varones sanos divididos en 2grupos (uno sometido a tratamiento con elagente probiótico, el otro tratado con placebo),con características basales similares (rango deedad de entre 18-60 años, fototipos del I-IV,raza caucásica), afectos todos ellos de estadosdescamativos moderados-severos (puntuaciónde al menos 3 puntos en una escala de gravedaddel 0-4) que afectaban inicialmente al menosdos cuadrantes del cuero cabelludo. Duranteel desarrollo del estudio, los pacientes debíanseguir una dieta establecida (sin yogurts niotros alimentos producidos a partir de la fer-mentación de leche), y tenían restringidos lostratamientos tópicos a nivel de cara y cuerocabelludo. Sus hábitos de higiene no fueronalterados.

Los criterios de evaluación fueron:

• Evaluación clínica de la presencia de des-camación en cuero cabelludo (score clí-nico: caspa libre/adherente, eritema, sebo-rrea).

• Autoevaluación de la presencia de desca-mación, prurito, tacto grasiento, irritacio-nes, rojeces, sensación de tirantez y valo-ración global subjetiva del estado delcuero cabelludo.

• Evaluación de la eficacia global al terminarel tratamiento.

• Evaluación de los efectos residuales 7 díasdespués de finalizar el tratamiento oral.

EFICACIA DE ST11EN ESTADOS DESCAMATIVOS

La suplementación oral con el probióticoST11 se acompañó de una reducción significa-tiva de la descamación tanto libre como adhe-rida del cuero cabelludo en comparación alestado inicial a partir del día 15 de tratamiento,así como de una disminución significativa res-pecto a placebo a partir del día 43 de trata-miento. Al final del estudio, se observó unareducción del 70% y del 72% en el score de des-camación libre y adherida respectivamente, enlos pacientes tratados con ST11, y una reduc-ción del 23% y del 34% en los pacientes trata-dos con placebo. Además, los efectos del pro-biótico sobre la descamación del cuerocabelludo se mantuvieron al cabo de 7 días dehaber suspendido el tratamiento.

EFICACIA GLOBAL MEDIANTEEVALUACIÓN CLÍNICA AL FINALIZAREL ESTUDIO

Las valoraciones “ciegas” de eficacia globa-les realizadas por investigadores en el día 57mostraron que la suplementación oral con ST11se acompañó de una mejoría del estado desca-mativo inicial en un 89% de casos, comparadocon un 67% de los casos que habían recibidoplacebo. Un 64% de los pacientes tratados conST11 fueron considerados en “resolución com-pleta” o en “mejoría notable”, comparado conun 27% de los controles.

ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓNDE LEVADURAS DE MALASSEZIA

En el grupo de pacientes tratados con el pro-biótico ST11 se observó un número constantede colonias de Malassezia durante el estudio, enconcreto de Malassezia globosa y de Malasseziarestricta, las dos especies más relacionadas conla patogenia de los estados descamativos, mien-tras que en los pacientes que recibieron placebose objetivó un importante aumento del númerode colonias.

«La población del estudio estabaconstituida por un total de 58varones sanos divididos en dosgrupos»




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EFICACIA DE ST11 SOBRE EL ERITEMA

La suplementación con ST11 se correla-cionó con una reducción significativa del eri-tema respecto el estado basal a partir del día15 de tratamiento, y con una evolución signifi-cativamente mejor respecto a placebo a partirdel día 57 de tratamiento. Al finalizar el estu-dio, el score de eritema se había reducido enun 58% en los pacientes tratados con ST11, encomparación con una reducción de un 31%en los tratados con placebo. Además, se cons-tató que la eficacia de ST11 sobre el eritemapersistía pasados 7 días de haber finalizado eltratamiento.

EFICACIA DE ST11SOBRE EL PRURITO

Cabe destacar que los sujetos tratados conST11 refirieron una disminución de la sensaciónde prurito desde el primer día de tratamientohasta la finalización del estudio, mientras queen los tratados con placebo se constató unaumento del prurito a partir del día 43 y hasta eldía 57.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

Los resultados obtenidos en este primerensayo clínico con pacientes afectos de esta-dos descamativos del cuero cabelludodemuestran que la suplementación oral conST11 a una dosis de 109 UFC/día tiene un sig-nificativo efecto antidescamativo de forma

global, superior a placebo. Desde un punto devista clínico, la suplementación oral con ST11es eficaz para reducir el grado de descama-ción, eritema y prurito.

Este nuevo enfoque terapéutico abre una víapara el desarrollo de nuevos tratamientos porvía oral susceptibles de ser utilizados en asocia-ción o a continuación de los tratamientos der-matológicos clásicos, para acelerar su eficacia,mejorar el confort y prevenir o posponer lasposibles recaídas. En este sentido sería intere-sante, por ejemplo, realizar ensayos clínicosestudiando el resultado de asociar ST11 a keto-conazol en el tratamiento de la dermatitis sebo-rreica.

Agradecimiento

Al Dr. Ignasi Pau-Charles por la revisión de laversión castellana del texto original.

BIBLIOGRAFÍA

Gueniche A, Benyacoub J, Bastien P, Kusy N, Phi-lippe D, Buyukpamukcu E, Blum S, Castiel-Higounenc I. Oral supplementation with pro-biotic to improve skin conditions: in vitroevidences of beneficial effects on barrier func-tion and sensitive skin. EADV 2009 abstract n°P424 , Berlín.

Gueniche A, Philippe D, Bastien P, Buyukpamukcu E,Reygagne P, Castiel-Higounenc I. Oral supple-mentation with probiotic Lactobacillus paracaseiST 11 improves dandruff condition. EADV 2009abstract n° P825, Berlin.

Jancin B. Oral Probiotic Reduces Severe Dandruff inSmall Study. Skin & Allergy News 2009; 40:26.

«Los resultados obtenidos en este primer ensayo clínico con pacientes afectos de estados descamativos

del cuero cabelludo demuestran que la suplementación oral con ST11 a una dosis de 109 UFC/día tiene unsignificativo efecto antidescamativo de forma global,superior a placebo. Desde un punto de vista clínico,

la suplementación oral con ST11 es eficaz para reducir el grado de descamación, eritema y prurito»




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La dermatitis seborreica del cuero cabelludoes un proceso de fácil diagnóstico y de proble-mático tratamiento a largo plazo. Hay pacientesa quienes les afecta su calidad de vida, sufren defrecuentes reagudizaciones o no les satisfacecosméticamente los tratamientos utilizados. Elabordaje óptimo de esta dermatosis es el abor-daje integral de sus causas, basándose en tera-pias eficaces, ausentes de efectos secundarios yde elevada cosmeticidad.

Se considera que coexisten tres factores,necesarios pero no suficientes de forma aislada,en la etiología de la dermatitis seborreica delcuero cabelludo: producción sebácea, coloniasde Malassezia y alteración de la función barrerade la piel1.

La dermatitis seborreica se observa en áreascorporales ricas en glándulas sebáceas, áreasandrógeno-dependiente, lo que explica su bajaincidencia hasta el desarrollo puberal. La cara yel cuero cabelludo presentan la mayor densidadde glándulas sebáceas con una media de 300 a500 glándulas sebáceas por centímetro cuadradoy un tamaño de cada glándula en torno al milíme-tro. Al contrario de lo que pudiera pensarse, no seobservan diferencias significativas en el ratio deexcreción de sebo en personas afectas de derma-titis seborreica y personas no afectas2.

La Malassezia se encuentra en el 90% de losadultos, incluidos aquellos que no presentandermatitis seborreica. Son levaduras lípido-dependiente, precisando los lípidos de la glán-dula sebácea para desarrollarse y presentan acti-vidad lipasa. En pacientes con dermatitisseborreica algunos estudios han demostradoque estas levaduras cuantitativamente aumen-tan en 1,5 o 2 veces su presencia y que puedenrepresentar hasta el 75% de la flora cutánea. Lasespecies de Malassezia que se correlacionancon la dermatitis seborreica son la MalasseziaGlobosa y la Malassezia Restricta3.

Probióticos ST11:una nueva opción en el manejo

de la dermatitis seborreicadel cuero cabelludo

Agustín Viera, Salvio Serrano*Clínica Dermatológica Ivalia Dermis. Las Palmas deGran Canaria y *Cátedra de Dermatología. Universidad de Granada

«La Malassezia se encuentra enel 90% de los adultos, incluidos

aquellos que no presentandermatitis seborreica»




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La colonización del cuero cabelludo por lascolonias de Malassezia produce un efecto infla-matorio. Su intensa actividad lipasa hidroliza lostriglicéridos del sebo produciendo ácidos grasoslibres, como el ácido oleico con elevado poten-cial irritante y ácidos grasos saturados que laMalassezia precisa para proliferar. La irritacióngenera inflamación cutánea y proliferación delos queratinocitos1,3.

La alteración de la función barrera de la pielse manifiesta con descamación por queratiniza-ción anormal, incremento de la permeabilidad ymenor contenido lipídico. Por otro lado, la alte-ración de la diferenciación epidérmica aumentala adhesión y colonización de Malassezia asícomo la respuesta inflamatoria cutánea y alterala regulación de las defensas endógenas. Existeun evidente efecto de retroalimentación entrelos 3 factores etiológicos responsables de la der-matitis seborreica del cuero cabelludo1.

Se considera que existe una sensibilidad indi-vidual en las personas con dermatitis seborreicaque se concreta en una personal respuesta infla-matoria a los metabolitos generados por la acti-vidad lipasa de la Malassezia, por diferenciasindividualizadas en el contenido lipídico delestrato córneo y por la respuesta genéticamentecondicionada de la inmunidad4. La permeabili-dad de la función barrera cutánea como resul-tado de la susceptibilidad individual, siendo unelemento clave, es sobre el que menos se hainvestigado5.

Actualmente los dermatólogos contamos conun amplio arsenal terapéutico para el tratamientode la dermatitis seborreica del cuero cabelludo6,7.Champús y lociones antiseborreicas se basan enagentes queratolíticos como el ácido salicílico ysulfuros, reguladores de la queratinización comoel zinc o el coaltar o antimicrobianos como elselenio o la piritiona de zinc (8). Los antifúngicostópicos frenan la proliferación de las levaduraslipofílicas (Malassezia) como ketoconazol, bifo-nazol o ciclopiroxolamina y son para la mayoríade autores el tratamiento de elección de la der-matitis seborreica del cuero cabelludo, permitenuna rápida reducción de la colonización deMalassezia. Los casos resistentes a los tratamien-tos previos son susceptibles de tratamiento concorticoides tópicos que actúan de forma rápidafrente a la inflamación, eliminando el enrojeci-miento, prurito y descamación mientras se utili-zan. Como en otros procesos cutáneos su usocontinuado no está justificado6,7.

Estos tratamientos tienen como limitante elque su eficacia precisa de regularidad o conti-nuidad de uso, generan irritabilidad en pacien-tes sensibles, pueden agredir la queratina deltallo piloso y hay pacientes que refieren unaseborrea reactiva tras finalizar su aplicación9.El conocimiento de la etiopatogenia de ladermatitis seborreica del cuero cabelludo,hace considerar que una estrategia terapéu-tica innovadora que evitara las limitacionesde los tratamientos previos sería actuar desdenuestro interior directamente sobre la fun-ción barrera alterada y sobre la inflamacióncutánea .

Los probióticos se definen como microorga-nismos vivos que cuando son administrados encantidades adecuadas generan efectos benefi-ciosos en el huésped: correcto equilibrio de lamicroflora intestinal, disminución de toxinasliberadas por la actividad metabólica microbio-lógica, prevención y tratamiento de diarreaetc… Existen dos categorías principales dentrode los probióticos: Lactobacillus y Bifidobacte-rium. Dependiendo de la cepa, los probióticoshan demostrado propiedades anti-inflamatorias,anti-infecciosas o moduladoras del sistemainmune10-12.

ESTUDIOS PRE-CLÍNICOS

Un estudio reciente ha demostrado que másallá de los efectos sobre la flora intestinal, hayprobióticos que generan efectos de inmunomo-dulación a nivel cutáneo13. De forma concreta,el Lactobacillus paracasei (ST11) inhibe la infla-mación cutánea inducida por la sustancia P yacelera la recuperación de la función barreracutánea in vitro y ex vivo. Se postula que tras lainteracción del probiótico ST11 con el epiteliointestinal, células del sistema inmune asociadasson activadas y consecuentemente citoquinas

«Actualmente los dermatólogoscontamos con un amplio arsenal

terapéutico para el tratamientode la dermatitis seborreica del

cuero cabelludo»




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específicas liberadas al sistema circulatorio ejer-ciendo un efecto de inmunomodulación alalcanzar la piel (bioinducción).

El probiótico ST11, Lactobacillus paracaseicepa NCC 2461 sobrevive in vitro a las condi-ciones del tracto digestivo, persiste en el tractogastrointestinal, se adhiere a la mucosa intesti-nal y a las células epiteliales en humanos, esti-mula la síntesis de mediadores antiinflamatoriosy ofrece una demostrada seguridad de uso endiversos ensayos clínicos. La cepa del probió-tioc ST11 ha sido identificada y caracterizadapor Nestle Research.

Los estudios pre-clínicos se realizaron conun co-cultivo modelo de mucosa intestinal. Seutilizaron células humanas procedentes decáncer de colon (Caco2 cells) que dan lugar amonocapas celulares, presenta característicasmorfológicas y funcionales similares enteroci-tos diferenciados, es un buen modelo paraestudio de absorción por difusión pasiva yobserva una excelente correlación entre coefi-ciente de permeabilidad y biodisponibilidadoral de fármacos en humanos. El co-cultivo seestimula añadiendo el probiótico a la superfi-cie apical de la monocapa e incubándose. Seobtiene así un medio condicionado formadopor células mononucleadas, el medio suple-mentado y citoquinas, que es utilizado para lostest in vitro y ex vivo. Los test ex vivo se reali-zan sobre tejidos vivos (piel de cirugía plásticaabdominal), en un medio artificial fuera delorganismo con la mínima alteración de lascondiciones naturales (condiciones estériles) yduración menor a 24 h.

A partir de generar estas condiciones se anali-zan diversas situaciones comparando el efectosobre la piel ex vivo del medio condicionado

(medio estimulado con ST11) comparados conmedios de cultivo no estimulado (medio no esti-mulado con ST11 y por ello carentes de citoqui-nas específicas). Inicialmente se evalúa la recu-peración de la función barrera de la piel durante4 días midiendo la pérdida trans-epidérmica deagua con corneómetro (TEWL). Sabemos TEWLes el parámetro más importante para evaluar laeficacia de la función barrera de la piel. Sedemuestra que el medio condicionado por elprobiótico ST11 previene la alteración de la fun-ción barrera cutánea tras la agresión con SLS(lauril sulfato sódico). Se demuestra, así mismo,que el ST11 fue capaz de disminuir la vasodila-tación, el edema, la degranulación de mastoci-tos y el aumento del TNF-alfa inducidos por lasustancia P (test de inflamación neurogénicacon sustancia P) comparados frente a un grupocontrol.

ESTUDIOS CLÍNICOS

Una vez demostrada que el ST11 por vía oralacelera la recuperación de la función barreracutánea y tiene acción antiinflamatoria (in vitroy ex vivo) y conociendo la importancia quetiene estas dos cuestiones en la etiopatogenia dela dermatitis seborreica del cuero cabelludo, seplantea desde el Centre de Santé Sabouraud deParís el primer estudio clínico con el objetivo dedeterminar el efecto de la suplementación ST11en el cuero cabelludo de pacientes con dermati-tis seborreica moderada a severa.

El estudio clínico se desarrolla de formarandomizada, a doble ciego y con grupo pla-cebo, en una población de 58 hombres conuna edad comprendida entre 18 y 60 añosdesde septiembre de 2007 hasta junio de2008. Se administra a cada paciente del grupode tratamiento 1x109 cfu de ST11 por día enforma de polvo para diluir en agua, durante 57días. Veintiocho pacientes conformaron elgrupo placebo. Cuarenta y dos días anterioresal inicio del estudio los pacientes no realiza-ron ningún tratamiento y durante todo el estu-dio se aplicaron un champú neutro. Se evaluópor el investigador la descamación libre y adhe-rente, así como el enrojecimiento, siguiendouna escala de 0 a 4 en cada uno de los cua-drantes en que se dividió el cuero cabelludo.El paciente auto-evaluó la intensidad de ladescamación y su nivel de prurito. Se cuantifi-

«Los test ex vivo se realizansobre tejidos vivos (piel decirugía plástica abdominal) en un medio artificial fuera delorganismo con la mínimaalteración de las condicionesnaturales (condiciones estériles)y duración menor a 24 h»




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caron los niveles de Malassezia en un labora-torio independiente.

Los resultados de este estudio mostraronuna disminución significativa de la descama-ción adherente y libre, así como del eritemafrente a placebo (p < 0,001, a día 64) (Figs. 1 y 2).La disminución desde el inicio del estudiofrente al grupo placebo fue de un 70% refe-rente a la descamación libre, un 72% frente a

la descamación adherente y un 58% frente aleritema. Los pacientes refirieron una disminu-ción de la descamación y del prurito estadísti-camente significativa frente al grupo placebo(p < 0,001, a día 64) (Fig. 3). Se concluye queel probiótico ST11 obtiene, frente a placebo,una reducción estadísticamente significativade todos los signos de la dermatitis sebo-rreica, y que estos beneficios se mantienen al

Figura 2. Descenso significativo de eritema vs placebo.

Figura 1. Descenso significativo de descamación libre y adherente vs placebo.




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menos una semana tras la finalización de latoma oral del probiótico. Así mismo, el pro-biótico ST11 previene el incremento deMalassezia restricta y M. globosa vs placeboque se observa en la dermatitis seborreica delcuero cabelludo.

Los resultados obtenidos en este primerestudio sobre eficacia desde el Centre Sabou-raud (Paris) animaron a desarrollar nuevosestudios clínicos evaluando las aportacionesque generaría la integración del probióticoST11 en los esquemas terapéuticos dermatoló-gicos de la dermatitis seborreica del cuerocabelludo.

Con el objetivo principal de determinar elefecto de un suplemento oral con ST11 (109 cfu)en combinación con un tratamiento tópico osólo en el manejo de la dermatitis seborreica dehombres y mujeres se desarrolló durante el año2010, un estudio clínico abierto, multicéntrico,en donde participaron dermatólogos de cincopaíses europeos: España, Italia, Polonia, Repú-bica Checa y Grecia.

El estudio clínico se diseñó reclutando unmínimo de 20 pacientes por país dividiéndosede forma randomizada en dos grupos. Un ter-cer grupo podía ser creado a partir de la selec-ción de los primeros veinte pacientes. Se deter-minó un período de lavado a posiblestratamientos anteriores de 15 días previo al ini-cio del estudio. El grupo 1 recibió tratamientocon un champú de Ketoconazol 1% cada 2días durante 4 semanas. El grupo 2 recibió tra-tamiento con champú de ketoconazol 1% cada

2 días junto a la toma oral del probiótico ST11durante 8 semanas. El grupo 3 utilizaba unchampú neutro junto a la toma oral del probió-tico ST11 durante 8 semanas.

Los criterios de inclusión eran ser hombre omujer de edad superior a 18 años con dermati-tis seborreica de cuero cabelludo, familiariza-dos con los síntomas de su proceso, capacesde identificar la aparición de una agudizacióndel mismo, que precisen aproximadamente 6tratamientos locales cada año y con un perí-odo entre crisis conocido y “estable”. Se con-sideraron como criterios de exclusión pacien-tes en tratamiento oral en los últimos 2 meses,bajo tratamiento corticoideo o con enferme-dades como acné, psoriasis u otras dermatosisdistintas a la dermatitis seborreica, así comopacientes con afecciones del tracto gastroin-testinal.

Los métodos de evaluación desarrollados en5 visitas clínicas durante 14 semanas fueronpara los grupos 1 y 2, el tiempo de recaída des-pués de finalizar el tratamiento tópico (evaluadopor el paciente y confirmado por el dermató-logo), la evaluación de los síntomas de la der-matitis seborreica (evaluación clínica y auto-evaluación) y la evolución en la calidad de vida(mediante el cuestionario Scalpdex)14. En elgrupo 3 se evaluaron la evolución de los sínto-mas y de la calidad de vida.

Los resultados preliminares del estudio mul-tinacional (que se encuentra actualmente enfase de análisis de resultados) demostró dife-rencias estadísticamente signficativas en el

Figura 3. Autoevaluación: descenso significativo de descamación y prurito vs placebo.




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tiempo de aparición de reacíada o nuevo brotede dermatitis seborreica de cuero cabelludo (p= 0,0066 test chi-cuadrado). El grupo 1 consti-tuído por pacientes que sólo recibieron trata-miento de champú de ketoconazol tuvo un30% de re-agudizaciones antes de la semana12 del estudio. El grupo 2 que asoció a lo ante-rior el probiótico ST11 durante 8 semanas, tansólo evidenció un 7% de recaídas antes de lasemana 12.

CONCLUSIONES

• El probiótico ST11 genera una recupera-ción más rápida de la función barrera cutá-nea tras una agresión (demostrado in vitro,ex-vivo e in-vivo).

• El probiótico ST11 demuestra actividadantiinflamatoria y mejora la sensibilidadcutánea (ex-vivo).

• El probiótico ST11 disminuye la sensibili-dad cutánea in vivo.

• El probiótico ST11 ha demostrado, deforma estadísticanmente significativa, efi-cacia en controlar los signos y síntomas dela dermatitis seborreica del cuero cabe-lludo frente a placebo.

• La toma oral del probiótico ST11 ofreceuna excelente tolerancia y ausencia deefectos secundarios.

• La toma oral del probiótico ST11 reducelas recaídas de dermatitis seborreica delcuero cabelludo, aumentando el períodolibre de sintomatología.

• Los estudios clínicos realizados con el pro-biótico ST11 demuestra que la inmunonu-trición dermatológica (tratar procesos der-matológicos modulando la actividad delsistema inmune mediante probióticos ynutrientes específicos) es una opción aincorporar a nuestra práctica clínica.

• Los resultados obtenidos con el probióticoST11 debe animar a desarrollar nuevosestudios clínicos con el objetivo de com-prender completamente su mecanismo deacción y comparar su eficacia frente aotras opciones terapéuticas de la dermati-tis seborreica del cuero cabelludo.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Angelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR,Kenneally DC, Schwartz JR, DawsonTL Jr. Threeetiologic facets of dandruff and seborrheic der-matitis: Malassezia fungi, sebaceous lipids, andindividual sensitivity. J Invest Dermatol SympProc 2005; 10: 295-7.

2. Piérard-Franchimont C, Xhauflaire-Uhoda E,Piérard E. Revisiting dandruff. Int J Cosmet Sci2006; 28: 311-8.

3. De Angelis YM, Saunders CW, Johnstone KR,Reeder NL, Coleman CG, Kaczvinsky JR Jr et al. Iso-lation and Expression of a Malassezia globosa LipaseGene, LIP1. J Invest Dermatol 2007; 127: 2138-46.

4. Harding CR, Moore AE, Rogers JS, Meldrum H,Scott AE, McGlone FP. Dandruff: a conditioncharacterized by decreased levels of intercellularlipids in scalp stratum corneum and impairedbarrier function. Arch Dermatol Res 2002; 294:221-30.

5. Schauber J, Gallo RL. Antimicrobial peptides andthe skin immune defense system. J Allergy ClinImmunol 2008; 122: 261-6.

6. Elewski BE. Safe and Effective Treatment of Seb-orrheic Dermatitis. Cutis 2009; 83: 333-8.

7. Schwartz JR. Treatment of seborrheic dermatitisof the scalp. J Cosmet Dermatol 2007; 6 (Suppl.1): 18-22.

8. Waldroup W, Scheinfeld N. Medicated sham-poos for the treatment of seborrheic dermatitis. J Drugs Dermatol 2008; 7: 699-703.

9. Seité S, Paries J, Reygagne P, Hamidou Z,Jouanique C, Perez-Pala G, Rougier A. A lipohy-droxyacid-containing shampoo improves scalpcondition and quality of life in patients with seb-orrheic dermatitis and light-to-moderate scalppsoriasis. J Cosmet Dermatol 2009; 8: 108-13.

10. Fuller R. Probiotics in man and animals. J ApplBacteriol 1989; 66: 365-78.

11. Gueniche A, Benyacoub J, Blum S, Breton L,Castiel I. Probiotics for Skin Benefits. NutritionalCosmetics: Beauty from Within (2009 Edition).Eds A Tabor and RM Blair. William Andrew Inc,2009. 421-39.

12. Uhlig HH, Powrie F. Dendritic cells and theintestinal bacterial flora: a role for localizedmucosal immune responses. J Clin Invest 2003;112: 648-51.

13. Gueniche A, Benyacoub J, Philippe D, Bastien P,Kusis N, Breton L et al. Lactobacillus paracaseiCNMC I-2116 (ST11) inhibits substance P-induced skin inflammation and accelerates skinbarrier function recovery in vitro. Eur J Dermatol2010; 20: 731-7.

14. Chen SC, Yeung J, Chren MM. Scalpdex: a qual-ity of life instrument for scalp dermatitis. ArchDermatol 2002;138: 803-7.



Medicina

Cutánea®


Volumen 39, Número 4 Julio - Agosto 2011SumarioEditorial 159

Educación Médica 163

Continuada

Casos Clínicos 184

187

190

193

197

202

Terapéutica 205

La Asociación Española de Mujeres Dermatólogas (DAME)A Guerra Tapia, E González Guerra

Leishmaniasis en MéxicoF Vargas Martínez, E Torres Guerrero, R Arenas, MR Quintanilla-Cedillo

Recidiva de lepra indeterminadaS Pereyra, M Cano, V Gallerazo, L Ragazzini, A Guido

Enfermedad de Darier segmentaria tipo 1 MªÁ Álvarez López, G Garnacho Saucedo, R Salido Vallejo, Y Rangel Mendoza, JC Moreno Giménez, AJ Vélez García Nieto

Fibromatosis plantarF Valdés Tascón, A Caparrini Escondrillas, JM Calzada González

Leuconíquia verdadeira congênita associada à surdez: síndrome de Bart-Pumphrey?K Krause Boneti, I Muri Mendonça, D Rubem Azulay

Alitretinoína oral: tratamiento específico del eczema crónico de manos graverefractario a corticoidesA Agusti-Mejias, JL Sánchez Carazo, F Messeguer Badia, V Alegre de Miguel

Xantomatosis normolipémica y reumatismo palindrómicoM Gómez Vázquez, R Navarra Amayuelas, M Castellanos, T Martín Urda, C Abellaneda Fernández

Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicosmínimos para la resección de carcinoma basocelular de cara y cuero cabelludoMªL Enei, F Paschoal, R Valdés, G Valdés



Medicina

Cutánea®


Volume 39, Issue 4 July - August 2011ContentsEditorial 159

Continuing 163

Medical Education

Case Reports 184

187

190

193

197

202

Terapeutic 205

The Spanish Association of Female Dermatologist (DAME)A Guerra Tapia, E González Guerra

Leishmaniasis in MexicoF Vargas Martínez, E Torres Guerrero, R Arenas, MR Quintanilla-Cedillo

Indeterminate leprosy relapseS Pereyra, M Cano, V Gallerazo, L Ragazzini, A Guido

Segmental Darier disease type 1 MªÁ Álvarez López, G Garnacho Saucedo, R Salido Vallejo, Y Rangel Mendoza, JC Moreno Giménez, AJ Vélez García Nieto

Plantar fibromatosisF Valdés Tascón, A Caparrini Escondrillas, JM Calzada González

Association of true congenital leuconychia and deafness: Bart-Pumphrey Syndrome?K Krause Boneti, I Muri Mendonça, D Rubem Azulay

Oral alitretinoin: specific therapy for severe chronic eczema of the handsrefractory to corticosteroidsA Agusti-Mejias, JL Sánchez Carazo, F Messeguer Badia, V Alegre de Miguel

Normolipidemic xanthomatosis and palindromic rheumatismM Gómez Vázquez, R Navarra Amayuelas, M Castellanos, T Martín Urda, C Abellaneda Fernández

A dermatoscopic contribution to the establishment of minimal surgical marginsof resection in basal cell carcinoma of the face and scalpMª L Enei, F Paschoal, R Valdés, G Valdés


Editorial Localizador

11-021

La Asociación Española de Mujeres Dermatólogas (DAME)

The Spanish Association of Female Dermatologists (DAME)

“Et creavit Deus hominem ad imaginem suam; ad imaginem Dei creavit illum:

masculum et feminam creavit eos.”

(Y Dios creó al ser humano a su imagen; lo creó a imagen de Dios. Hombre y mujer los creó.)

Génesis 1,27. Sagrada Biblia.

Pertenecer al sexo masculino o femenino determina en gran medida las oportunidades sociales y laborales de los indivi-duos. La mujer, con una especial misión biológica y social incuestionable, se ha visto muy influida por su condición a la horade desarrollar la profesión médica[1]. Una breve mirada a la historia confirma en esta opinión.

La mujer profesional de la Medicina

Las mujeres empiezan a estudiar y a practicar la medicina tarde, en los siglos XVIII y XIX, y solo en parcelas llamadas feme-ninas como la atención al parto. En la segunda mitad del siglo XIX algunas damas de la burguesía inician los estudios e inclusoejercen la profesión, aunque la mayoría de las interesadas en éste área del saber tan relacionada con la solidaridad y la cari-dad, se involucraron en iniciativas filantrópicas de carácter sanitario como la higiene y la medicina preventiva. Con el cambiotempestuoso de la sociedad, el número de mujeres médicos aumenta de forma vertiginosa durante el siglo XX, y ahora, en elXXI, la progresión es irreversible.

Los colegios profesionales

Un paralelismo llamativo, acompañado igualmente de una feminización tardía es el que se produce en las asociacionescientíficas. Por ejemplo, en la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) creada en 1909, la mujer no apa-rece hasta 1964, de forma tímida, alcanzando únicamente el 4% del total de dermatólogos en 1974. Sin embargo, al final de2001 el porcentaje era cercano al 42%. Desde entonces, el aumento ha continuado, y ya somos mayoría[2].

Las asociaciones de mujeres

Aunque por motivos diferentes en cada caso, la mujer ha tenido la necesidad de asociarse o independizarse del hombreen muchas ocasiones. El ámbito médico no ha sido excluido de esta necesidad. Tan es así, que para conseguir una formaciónmédica vetada a las mujeres, en 1874 tuvo que crearse la London School of Medicine for Women, una escuela británica deMedicina, dedicada a las féminas en exclusiva, gracias a pioneras como Sophia Jex-Blake, Elizabeth Garrett Anderson, EmilyBlackwell y Elizabeth Blackwell, que no se resignaban a no ser admitidas en las escuelas médicas al uso[3].

Otra forma de agrupación distinta es la que se funda en 1920 por parte de las mujeres norteamericanas dedicadas a lasalud pública. Es la primera sociedad médica especializada exclusiva de mujeres (Association for Women in Public Health),con intereses que eran comunes a todas las asociaciones masculinas: la defensa de su trabajo como mujeres profesionales y laapuesta por estudiar y mejorar la salud de las mujeres[4].



Un poco mas adelante, proliferan asociaciones de mujeres médicos por todo el mundo: Asociación de Médicas Mexicanas en1927, Asociación Nacional de Médicas del Perú, 1967, Sociedad Argentina de Mujeres Médicas (SAMMED) en 1991, AsociaciónGuatemalteca de Mujeres Médicas (AGMM), Asociación de Mujeres Médicas Salvadoreñas (AMMS), y tantas otras y más.

Las asociaciones de mujeres dermatólogas

La Asociación Europea de Mujeres Dermatólogas (European Society of Women Dermatologists, EuWDS) fue fundada en1999 por un grupo de dermatólogas europeas con intereses comunes y diversos, tales como promover el desarrollo profesio-nal de las especialistas, o crear lazos de amistad entre ellas.

Similares en fines y constitución son la New York Dermatology Society Women estadounidense, la Society of Women Der-matologists integrada en la Sociedad Filipina de Dermatología, la Society of Women Dermatologists Egyptian de Egipto, y unsinnúmero de asociaciones de mujeres dermatólogas que circulan por Internet de forma elegante y segura.

Asociación Española de Mujeres Dermatólogas (DAME)

El día 26 de marzo de 2008, un grupo de mujeres españolas especialistas en Dermatología cumplieron su sueño de crearla Asociación Española de Mujeres Dermatólogas (DAME). Nos atuvimos a criterios estrictos, considerando que una aso-


Figura 1. Captura de pantalla del portal www.mujeresdermatologas.com. La Junta Directiva: Presidenta, Aurora Guerra (Madrid), Vicepresi-denta, Guadalupe Fernández (Salamanca), Secretaria, María del Carmen Rodríguez Cerdeira (Vigo), Vocal, Rosa Ortega del Olmo (Granada).


ciación según la definición jurídica, es un grupo de personasorganizadas que llegan a un acuerdo para conseguir finali-dades lícitas, regidas por unos estatutos que se explicitan enel acta fundacional.

Y todo eso lo tuvimos, lo tenemos: un acuerdo –interésen mejorar la calidad de vida de la mujer dermatóloga– yuna organización con órganos rectores: presidenta (AuroraGuerra Tapia, Madrid), vicepresidenta (Guadalupe Fernán-dez Blasco, Salamanca), secretaria general (María del Car-men Rodríguez Cerdeira, Vigo) y vocal (Rosa Ortega delOlmo, Granada) (Figura 1). Nos siguen una serie de nombresde numerarias fundadoras que han empezado a hacer his-toria[5]. Ya hemos tenido tres reuniones en el seno de losCongresos Nacionales de la Academia Española de Derma-tología y Venereología (AEDV) que generosamente nosacoge. Hemos creado un sitio web (www.mujeresder-matólogas.com) en el que junto a la información general de

DAME, se ofrece divulgación, consejos, temas de opinión, cultura, humanismo, enlaces de interés, agenda, ayudas… Existeun mail de contacto, en el que se reciben preguntas, peticiones de ayuda, comentarios, incluso tristezas a las que se puedecontestar y consolar. Las entradas registradas, numerosísimas, demuestran que el acceso a DAME se produce desde muydiferentes países, sobre todo, los de habla hispana (Tabla 1).

Y finalmente, nosotras, las mujeres dermatólogas, tenemos el deseo de ser mejores, de enriquecer nuestra idiosincrasiacon nuevos modelos de vida personal y profesional que lleven a una conciliación mucho más eficaz y gratificante. La sociedaddebe adecuar su modelo de asistencia médica a la feminización que inevitablemente se está produciendo en la medicina y enla dermatología. Y nosotras queremos ayudar a ello, creando una sociedad más plural y más justa en la que la mujer, final-mente, se sienta realizada sin mermas por su condición. Necesitamos una hoja de ruta adaptada a nuestro recorrido. Y sabe-mos que en ese camino, nos encontraremos con mujeres que nos necesitan y a las que podemos ayudar.

No estamos solas. Los hombres, algunos hombres ricos en sentimientos, conocimientos y sensibilidad, escriben tambiénpara nosotras en la página de DAME, aportando su punto de vista, siempre válido y enriquecedor.

Sin ánimo de lucro, DAME sigue adelante altruistamente, por vocación de entrega y solidaridad humana de las personasque la forman y la apoyan. Nuestra asociación no es un gesto provocativo, no es una dialéctica superflua, no es un argu-mento de cristal. Es una maravillosa oportunidad de crecer. Nuestra asociación no es un gueto, no es un barrio marginal, nisiquiera es la zona señorial. En una casa más, donde todos, de una u otra forma, tienen cabida.

Están invitados. De corazón. ¿Vendrán?

Aurora Guerra Tapia, Elena González-Guerra*Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre.

*Servicio de Dermatología. Hospital Infanta Cristina. Madrid.


1. Ortiz Gómez T. El género, organizador de lasprofesiones sanitarias. En: Miqueo et al., eds.Perspectivas de género en salud. Madrid:Minerva, 2001: 39-61.

2. Guerra Tapia A, Rodríguez Cerdeira MC, Gon-zález-Guerra E. Women dermatologists and

the Spanish Academy of Dermatology andVenererology (SADV). JEADV 2005; 19: 696-9).

3. Percy JE. The Origin of the London School ofMedicine for Women. Br Med J 1911;1(2620): 659-60.

4. More ES. The American Medical Women’sAssociation and the role of the woman physi-cian, 1915-1990. JAMA 1990; 45: 165-80.

5. Guerra Tapia A, Fernández Blasco G. Las muje-res dermatólogas en España: ¿qué es lo quequieren? Act Dermatolog 2008; 2: 98-104.

Bibliografía

Meses Accesos totales Visitas totales Clientes totales

Julio 14.305 811 323

Agosto 9.264 976 535

Septiembre 12.544 1.056 634

Octubre 10.035 1.176 602

Noviembre 21.817 1.091 592

Diciembre 13.443 828 413

Enero 19.837 1.129 471

Febrero 9.126 988 493

Marzo 10.983 1.238 619

Abril 34.797 1.514 701

Mayo 13.318 1.518 693

Junio 21.060 1.141 581

Tabla 1. Estudio de las entradas al portal www.mujeresdermatologas.comdesde julio 2009 a junio 2010


Educación Médica ContinuadaSección esponsorizada por Galderma S. A.

Localizador

10-059


Leishmaniasis en MéxicoLeishmaniasis in Mexico

F Vargas Martínez1, E Torres Guerrero1, R Arenas2, MR Quintanilla Cedillo3

1Departamento de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González. Secretaría de Salud. Calz. Tlalpan. México D. F. 2Jefe de la Sección de Micología. División de Dermatología. Hospital “Manuel Gea González”. Secretaría de Salud. Calz. Tlalpan. México D. F.

3Dermatólogo. Clínica Carranza. Chetumal Quintana Roo México.

Correspondencia:Felipe Vargas MartínezDepartamento de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea GonzálezCalz. Tlalpan 480014080 México D. F.Tel.: 01 55 4003057e-mail: [email protected]

ResumenLa leshmaniasis es una enfermedad tropical y subtropical que es causada por un parásito intracelular trasmitido por la picadura de un insecto volador.En México se conoce desde la época precolombina. Está presente en casi todos los continentes, en alrededor de 70 países; excepto en Oceanía. La tasade incidencia mundial es de 1.5-2 millones de nuevos casos al año provocando 70.000 muertes anuales, es una de las 7 enfermedades tropicales másimportantes para la OMS y representa un serio problema de salud pública a nivel mundial. Los vectores putativos de las diferentes especies y subespecies de protozoarios del género Leishmania son dípteros del género Lutzomia en el nuevomundo y Phlebotomus en el viejo continente. La ocupación constituye un factor de riesgo importante y las manifestaciones clínicas dependen de laespecie de Leishmania involucrada y de la respuesta inmunológica del huésped. Se clasifica en las siguientes formas: 1) cutánea (localizada y disemina-da); 2) cutáneo-mucosa y 3) visceral o kala-azar.En terapéutica se logran resultados clínicos y microbiológicos satisfactorios con los antimoniales pentavalentes. Otras opciones pueden ser la miltefosi-na y la anfotericina Bentre otros fármacos.

(F Vargas Martínez, E Torres Guerrero, R Arenas, MR Quintanilla-Cedillo. Leishmaniasis en México. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):163-183)

Palabras clave: Leishmaniasis, leishmania, lutzomia, antimoniales.

SummaryLeishmaniosis is a tropical and subtropical disease caused by an intracellular parasite transmitted by an insect bite. First reports in Mexico are since theprehispanic age, and can be found in 70 countries aproximately; except in Oceania. The ratio is 1.5-2 million cases per year, causing 70.000 deaths; itis one of the most important tropical diseases for WHO, as it is a serious worldwide health problem.The vectors, species and subspecies of genus Leishmania are biting flies of the genus Lutzomia in America and Phlebotomus in the Old World. Itdepends of the species of Leishmania involved and on the immunological host response, the different clinical presentations: 1) cutaneous (localizedand disseminated); 2) muco-cutaneous and 3) visceral or Kala- azar.An effective treatment to reach clinical and microbiological cure is currently based on antimonials. Another sub-optimal options are amphotericin Band miltefosine, among other less effective drugs.

Key words: Leishmaniasis, leishmania, lutzomia, antimonials.

La leshmaniasis es una enfermedad tropical y subtropicalque es causada por un parásito intracelular trasmitido alhumano por la picadura de un insecto volador Lutzomya(desde Estados Unidos hasta norte de Argentina) o Phlebo-tomus (Europa, Norte de África, Medio Oriente, Asia y partede Sudamérica). También está descrita la transmisión sin

vector (accidente de laboratorio)[1]. Es una de las 7 enfer-medades tropicales más importantes para la OMS y repre-senta un serio problema de salud pública a nivel mundial[2].La expresión clínica es variable, incluye un amplio espectrode manifestaciones con grados variables de severidad quevan desde la forma cutánea localizada hasta una enferme-

1. Leishmaniasis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:48 Página 163

dad visceral de curso potencialmente fatal[3]. Está presenteen todos los continentes excepto Oceanía y la tasa de inci-dencia mundial es de 1.5-2 millones de nuevos casos al añoprovocando 70.000 muertes anuales[2, 4]. La enfermedades endémica en áreas geográficas circunscritas del norestede África, Sur de Europa, Medio Oriente, sureste de México,América Central y del Sur. Las manifestaciones clínicasdependen de la especie de Leishmania involucrada y de larespuesta inmunológica del huésped. En México la formamás característica es la cutáneo-condral localizada ulcero-sa[1, 4] llamada “ulcera de los chicleros”.

Aspectos históricos de laleishmaniasis en México y AméricaSe cuenta con evidencias de que la leishmaniasis existía enMéxico desde la época precolombina, ya que en su “Historiade Yucatán”, Diego López de Cogolludo relata que los prime-ros franciscanos que pretendieron convertir a los mayas-itzaes del Petén encontraron un gran número de indígenascon “orejas podridas”[5]. El primer reporte que sugiere laparticipación de estos insectos como vectores de los parási-tos causantes de la leishmaniasis proviene de 1764, cuandoel médico español Cosme Bueno describe la enfermedad deCarrión y la Leishmaniasis cutánea en las tierras altas delPerú, atribuyendo ambas enfermedades a la picadura de unpequeño insecto llamado “utá”.

En la India en 1904, Rogers observó por primera vez alos promastigotes de Leishmania en un cultivo preparado apartir del bazo de un paciente con kala- azar (forma visceral)y en 1908 Nicolle y Sicre cultivaron Leishmania tropica deun paciente con “botón de oriente” (forma cutánea). Lasemejanza de los promastigotes encontrados en insectospermitió sospechar desde principios del siglo XX que tanto laforma visceral como la cutánea de la Leishmaniasis se trans-mitían por la picadura de artrópodos[6].

En 1909, el Dr. Francisco Paz hizo sus primeros registrosde casos de esta enfermedad en el estado de Quintana Rooen una memoria inédita.

En 1912 Seidelin, un médico y químico clínico comisio-nado por la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool paraestudiar la fiebre amarilla en Yucatán y quien vivió en dicholugar por 10 años, rindió en su informe, publicado en el“Yellow Fever Bureau Bulletin” en octubre de 1912 (y tradu-cido al español al siguiente año por el Dr. Eduardo Urzais) losque quizá fueron los primeros casos reportados de estaenfermedad en dicho estado; en los trabajadores que extraíanchicle y en quienes observó lesiones ulcerosas predominan-temente en las orejas; ya que esta era una de las principalesactividades que, (análogamente a la industria del henequén

en el noreste del estado) se desarrollaban a principios delsiglo XX en el sur de la península de Yucatán, donde el árboldel chicle Manilkara zapota (conocido en México como Chi-cozapote, Chapote, Zapote de abejas, Cal- que- lidzi- na[Oaxaca] o Zac- yá [Yucatán]) era muy abundante (Figura 1)[7],de lo que dependió el nombre común con el que se conoce ala enfermedad en esta zona, que es el de “úlcera de los chi-cleros”, nombre con el que también se le conoce en Guate-mala, donde en el área conocida como El Petén también seexplotaba el chicle; además identificó el parásito medianteuna impronta y lo encontró morfológicamente indistinguiblede L tropica.

Fue después de este trabajo fundamental que el Dr.Diego Hernández Fajardo publica en abril de 1913, en elnúmero 6, tomo VIII de la “Revista Médica de Yucatán” supropia aportación, titulada “De la Leishmaniasis en Yuca-tán”; y es a finales de la segunda década del siglo XX que elDr. Incháustegui ensaya en México el tratamiento combina-do con tártaro emético esterilizado y solución de Martindalepor vía intravenosa con curaciones locales con pomadasfenicadas y aristol, obteniendo los primeros resultados satis-factorios para esta enfermedad[3, 5, 8, 9].

La primera descripción de Lutzomias en Yucatán fuerealizada después de una captura hecha en la zona del sitioarqueológico de Chichén Itzá, en octubre de 1932, por el Dr.Manuel Rivero Carvallo y más tarde se identificaron comoLutzomia yucatanensis y Lutzomia almazani; antes de queesta descripción fuera hecha, éstos artrópodos eran bienconocidos en la región con el nombre de “papalotilla”, quesignifica “mariposa pequeña”, lo que indicaba que los nati-vos conocían bien a este insecto[5].

Se identificaron casos en Oaxaca desde 1933 por Villalo-bos y en esta misma zona se reportó el segundo caso por


F Vargas Martínez et al. Leishmaniasis en México

Figura 1. Zonas selváticas en donde se realiza la extracción delchicle y que representan el hábitat de los reservorios.


Millán y Villalobos[2]. No es sino hasta 1942 que se publicael primer estudio epidemiológico de esta enfermedad, reali-zado por Beltrán y Bustamante.

En 1953 Biagi, al estar trabajando y estudiando casos enel suroeste de la península de Yucatán (Escárcega, Campe-che) aisló y cultivó el parásito dándole el nombre de L tropicamexicana y luego Garnhman lo caracterizó serológicamentecomo L mexicana[3]. Asimismo, fue Biagi quien en 1965,junto con su equipo capturaron cerca de 5.000 insectoshembras, predominaron 4 especies: Phlebotomus flaviscu-tellatus, P. cruciatus, P. shannoni y P. panamensis; identifi-cándose los parásitos flagelados sólo en la primera de estasespecies.

Se reclasificó como L. mexicana mexicana por Lainson yShaw, estudios que después fueron confirmados por Grimal-di mediante anticuerpos monoclonales. En cuanto al vector,el único que se ha comprobado para México es Lutzomyaolmeca olmeca y como reservorio en esta zona se señalanprincipalmente a los roedores silvestres (identificados porLainson y Stranways Dixon en Belice).

En 1968 en Belice, Disney fue capaz de infectar cricetoscon 3 aislados de Leishmania mexicana obtenidos de L.olmeca, indicando que este mosquito es el principal vectoren nuestro país[5].

En el estado de Tabasco se reportan casos desde la prime-ra mitad del siglo XX aunque es a partir de 1987 cuando selleva registro epidemiológico formal de los casos y en ese añoWalton basado en estudios de casos, establece la afección delcartílago auricular como característica diagnóstica de la “úlce-ra de los chicleros” en la península de Yucatán[3, 8].

La leishmaniasis ha sido repetidamente observada yreportada en el Nuevo Mundo, desde las descripciones ini-ciales del padecimiento hechas en 1890 en Perú porTamayo, secundado en 1892 por Avendaño y Flores y mástarde por Pedro C. Barros en 1895. Ejemplos del trabajocontinuo al respecto han sido los estudios realizados en1896 por Aeodato y Moreira en Brasil y la presentación dela recopilación de los trabajos de Tamayo para el IV Con-greso Médico Latinoamericano, llevado a cabo en 1908.Un año más tarde, Lindenberg identifica la “úlcera deBaurú” con el botón de oriente, en ese mismo año Carini yParahnos citan por primera vez en las Américas los cor-púsculos de Leishman, mientras que Rao Bueno de Miran-da señala las complicaciones ulcerosas de las mucosasnasal y lingual descritas por Splendore y Werner en1911[9, 10].

En Guatemala, Herwaldt y colaboradores en 1992 evi-denciaron la importancia de la identificación de las especiesde Leishmania, ya que en su estudio de la historia natural dela leishmaniasis cutánea localizada (LCL), las lesiones cau-

sadas por L. mexicana tenían mejor pronóstico y más rápidareepitelización que aquellas causadas por L. braziliensis[3].

EpidemiologíaLa leishmaniasis es una enfermedad de distribución mun-dial presente en alrededor de 70 países (4). Endémica enAsia, África y la región del Mediterráneo. Específicamente enAmérica es una zoonosis selvática transmitida por flebotomí-neos y se encuentra desde los estados del sur de la UniónAmericana hasta las provincias norteñas de Argentina[4, 5, 11].La prevalencia aproximada es de 12 a 15 millones de perso-nas con leishmaniasis en todo el mundo con 350 millonesde personas en riesgo de adquirir la enfermedad y un esti-mado hasta 2003 de 1,5 a 2 millones de nuevos casos alaño[4, 12]. Según datos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) se tiene registrado que el 90% de los casos conleishmaniasis se encuentran en Afganistán, Argelia, Pakis-tán, Perú, Arabia Saudita y Siria[4, 11]. En América Latina secalculan alrededor de 60.000 casos por año. La enferme-dad es propia de ambientes con altitudes de 0 a 1.500 msobre el nivel del mar y temperatura mayor a 20ºC, con pre-citación pluvial anual de 1.500 a 3.000 mm. Predomina enhombres y aunque no es determinante, la ocupación enMéxico es un factor de riesgo importante: agricultores,taladores, cazadores, arqueólogos, explotadores de made-ras preciosas, militares, biólogos, ornitólogos y quienespractican el turismo ecológico; afecta a los trabajadores dela yerba mate en Paraguay y del hule, café, plátano y cocaen Perú y Brasil[1, 9]. Mujeres, ancianos y niños tambiénestán expuestos a riesgo en zonas de endemia[8]. La leis-hmaniasis cutánea se encuentra en el sur de Europa, Asia(Oriente Medio, Afganistán, Pakistán), África y AméricaLatina. La leishmaniasis cutáneo-mucosa se encuentra enLatinoamérica y con menor frecuencia en África (Etiopía,Sudán). La leishmaniasis visceral o Kala-azar se encuentraen África del Este y del Norte, en Asia (India, Pakistán,Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en Latinoa-mérica[11]. Respecto de la enfermedad en México, ésta seconoce desde la época prehispánica[8] y se han reportadotodas las formas clínicas de la leishmaniasis que se describena nivel mundial[13]; predominando la forma cutánea pura y lacutaneocondral que al afectar la oreja origina la clásica “úlce-ra de los chicleros”. Las zonas endémicas en México corres-ponden al sur del estado de Veracruz, Tabasco, Oaxaca, Chia-pas, Campeche, Quintana Roo, Yucatán, Coahuila, NuevoLeón, Morelos y Jalisco[1, 2, 8]. Los estados que han reporta-do otras formas de leishmaniasis diferentes de LCL son:Tabasco, Michoacán, Coahuila y Tamaulipas para leishmania-sis cutánea difusa (LCD); Tabasco y Chiapas con leishmania-




sis mucocutánea (LMC) y Guerrero y Morelos para leishma-niasis visceral (LV) o Kala-azar[8]. El principal foco endémicoen México se halla en los estados del sureste, todos corres-pondiendo a la zona neotropical.

Por otro lado, los casos de leishmaniasis cutánea disemina-da se han descrito al noreste del país, en los estados colindan-tes con el sur de Estados Unidos y de éstos, en Texas[5, 14].

La península de Yucatán, geográficamente se localiza enel extremo sureste de la República Mexicana entre los para-lelos 17º 49’ y 21º 37’ de latitud norte y los meridianos 86º40’ y 92º 28’ de longitud oeste. Incluye los estados de Yuca-tán, Campeche, Quintana Roo y la porción sureste del esta-do de Tabasco. Se delimita al este por el río Usumacinta yparte de la Sierra Norte de Chiapas, y al sur por las regionesnorte de la zona del Petén en Guatemala y la región norte deBelice; el resto se encuentra rodeado por agua. Su alturamáxima es de 400 m, su clima es cálido y sub-húmedo conuna temperatura promedio de 26,15º C, se observan doszonas: 1) la selvática, que comprende el 90% e incluye lazona sur- oriental de los estados de Quintana Roo, Campe-che y Yucatán respectivamente y 2) la parte norte, donde lavegetación se limita a un matorral con terreno calcáreo,donde no se dan las condiciones óptimas para el ciclo bási-co de transmisión[13, 14]. Es además en la primera zonaque existe una fauna propia y endemia de mamíferos quedifieren marcadamente del resto de los observados en otrasregiones de México[14].

Aunque el frío de las regiones altas no parece compatiblecon la leishmaniasis, se han documentado en Perú lugaresfríos y húmedos en donde existe la uta como endemia[9].

Basados en estudios epidemiológicos, se ha observadouna incidencia anual de 508 casos, equivalente a 5,08%casos por 100 000 habitantes para esta área[15, 16]. Y seha documentado, por medio de estudios poblacionalesrealizados en Becanchén (al sur de Yucatán), un índicealérgico de 17% en la población general tras la prueba deintradermorreacción de Montenegro, del cual un 47%corresponde a la población campesina, seguido de 23%correspondiente a las amas de casa[5], mientras que enComacalco, Tabasco se encontró una tasa de incidencia yde prevalencia de 2,35 y 9,41 por 100, 000 habitantes res-pectivamente, con un índice alérgico de 56% para lapoblación general, con lo cual se considera a esta zonacomo un foco de alta endemia[17].

Esta predominancia se explica porque los agricultoresde la región maya llevan a cabo sus labores en un área quese localiza a sólo 10 km de distancia del radio principal en elque se encuentran la principal cantidad de reservorios roe-dores y vectores transmisores con los que el humano llega atener contacto[18].

Asimismo, se ha visto un índice alérgico del 20,42%entre los militares que trabajan en esta zona[19].

Los dos principales vectores de esta enfermedad en lapenínsula de Yucatán identificados son Lutzomya olmeca ymuy probablemente L. cruciata, corroborado así por estu-dios realizados entre 1993 y 1994[18, 20].

Se ha demostrado por medio de aislamiento y electrofo-resis de isoenzimas de muestras de pacientes con LCL pro-venientes de Campeche y Yucatán que Leishmania mexica-na es el principal agente causante en este foco, sinembargo, Leishmania braziliensis se ha encontrado tambiénen un pequeño número de casos, aunque predomina enBelice y Guatemala, áreas donde también se han descritocasos por L. mexicana[3, 14, 20].

Aún cuando la mayoría de casos de Leishmania sereporta en el período que va de marzo a julio, la principalépoca del año en la que ocurre la transmisión del parásito vade noviembre a marzo, esto tomando en cuenta los períodosde incubación que tienen que pasar.

Es en la época invernal donde alta humedad y bajas tem-peraturas incrementan la población de moscas de arena ysus reservorios. Esto también se ve apoyado por el cicloanual de actividades de los campesinos, ya que éstos acos-tumbran quemar los campos en los meses de abril y mayotras la cosecha (factor que ahuyenta tanto a vectores como areservorios) y posteriormente se vuelven a sembrar, ademásde que los recolectores de chicle permanecen en las profun-didades de las zonas selváticas aproximadamente un mesdurante la época invernal y por último, los cazadores llevan acabo sus actividades cuando la temporada de siembra haconcluido. A esto se agrega que el pico de infección entreroedores se lleva a cabo entre los meses de octubre aenero[18, 20].

Se ha visto además que la transmisión es baja en áreasque sufren deforestación, en donde la especie que más seha aislado es L. deleoni, la cual no es antropofílica y de lacual nunca se ha documentado transmisión hacia el huma-no[20]. Sin embargo, desde 1960 Forattini había enfatizadosobre el peligro potencial de la adaptación de los vectoresselváticos a los hábitats peridomésticos y domésticos[5].

A pesar de su gran importancia epidemiológica, la leis-hmaniasis está considerada por la Organización Mundial dela Salud (OMS) como una enfermedad manejada con negli-gencia por los diferentes organismos públicos y privados definanciamiento a la salud y de fomento a la investigación apesar de su importancia epidemiológica[1, 4]. Un fenómenorecientemente analizado es la adaptación del vector alambiente semi-urbano y urbano, fungiendo en este alterno ynuevo ciclo biológico los animales domésticos como hospe-deros oportunistas[4]. Una hipótesis que explicaría esta




dinámica epidemiológica es la destrucción progresiva delhábitat natural del vector por parte de los humanos, desas-tres naturales y calentamiento global. Las poblaciones deriesgo definibles en base a patrones de flujo humano sonturismo y desplazados (guerras, crisis económicas, desas-tres naturales)[4]. Destaca el caso de Afganistán, en cuyacapital Kabul, previo a 1990 prácticamente no se reportabancasos de leishmaniasis pero al 2003 se han documentado25.000 enfermos tratados y aún se reportan cifras recientesde 67.500 enfermos por año[4, 11].

EtiopatogeniaLos vectores putativos de las diferentes especies y subes-pecies de protozoarios del género Leishmania son dípterosdel género Lutzomia en el nuevo mundo y Phlebotomus enel viejo continente, pertenecientes a la subfamilia Phlebo-tomidae.

Con respecto al orden Díptera, los Nematóceros se lesconsidera los miembros más primitivos y las verdaderas“moscas de arena” que probablemente existieron en la eraJurásica. La ubicación taxonómica de estos vectores semuestra en la Tabla 1.

Al género Lutzomyia, pertenecen el 90% de las especiesy casi todas las que atacan al hombre. Lutzomyia está pre-sente en los trópicos del nuevo mundo. Los adultos sonpequeños, con joroba dorsal y color amarillo parduzco, tie-nen ojos muy evidentes y el cuerpo, las alas y patas peludos.Las alas son de forma oval lanceoladas y se mantienen enposición erecta, la posición terminal es larga y prominente.

Sólo las hembras se alimentan de sangre, por lo general demamíferos, pero a veces también de vertebrados terrestresinferiores. Suelen alimentarse por la noche y por el día seesconden en lugares obscuros y con frecuencia húmedos.Muchas especies de flebótomos son capaces de volar gran-des distancias, pero típicamente dan saltos cuando son atra-ídos por la luz o se encuentran cerca de sus lugares de repo-so. La Lutzomia también absorbe azúcares que tal vezdesempeñan una función importante en el desarrollo deLeishmania en las especies vectoras[5].

A partir de 1963 se señalaron patrones de comporta-mientos muy marcados en las formas flagelares de L. brazi-liensis y L. mexicana, por lo que Nicoli y posteriormenteJohnson y Hertig sugirieron este hallazgo como una caracte-rística taxonómica confiable.

Basándose en lo anterior y usando el esquema de Hoarepara tripanosomas de mamíferos, Lainson y Shaw propusie-ron una clasificación de las leishmaniasis con base en supatrón de desarrollo en el intestino de las moscas de arena,lo cual no sólo supone una evolución de los parásitos, sinotambién ha permitido su clasificación por complejos ensuprapilaria, peripilaria e hipopilaria.

Sección Hipopilaria: La infección se restringe al intestinoposterior esto es, píloro, íleo y recto. Los huéspedes reservo-rios se restringen a reptiles del viejo mundo. En el viejomundo: Leishmania agamae y ceramodactyli.

Sección Peripilaria: Se mantiene un desarrollo obligadodel parásito en el intestino posterior, pero presentan unamigración al intestino medio y anterior. Los huéspedes reser-vorios son reptiles en el viejo mundo y mamíferos en el nuevomundo. En el viejo mundo: Leishmania adleri y tarentolae.En el nuevo mundo: complejo braziliensis.

Sección Suprapilaria: Se pierde completamente el des-arrollo en el intestino posterior y los parásitos se restringen alintestino medio y anterior. Los huéspedes reservorios sonmamíferos tanto del viejo como del nuevo mundo. Comple-jos: trópica, major, donovani, mexicana y hertigi.

Así, las leishmanias fueron agrupadas en dos subgéne-ros: Leishmania, que comprende los parásitos que se des-arrollan solamente en el intestino medio y anterior y Viannia,con desarrollo de los parásitos en el intestino anterior, medioy posterior del flebotomíneo.

Dentro del subgénero Viannia (Laison y Shaw, 1987),quedan comprendidas:

1. Leishmania braziliensis: Agente más frecuente de lasformas cutáneas y mucocutáneas, con registro en lamayoría de los países americanos. Los hospederosmamíferos comprenden al hombre, roedores, marsu-piales y animales domésticos.



Reino Animal

Phyllum ArthropodaSubphyllum EuarthropodaSuperclase AntenataClase Insecta/HexápodaOrden DípteraSuborden NematóceraFamilia PsychodidaeSubfamilia PhlebotominaeGéneros Viejo mundo: Phlebotomus/Sergentomya

Nuevo mundo: Lutzomyia (con 6 subgéneros:Lutzomyia, Dampomyia, Pintomyia, Nissomyia,Psychodopygus, Peruensis)/Brumptomya/Warileya/Psychodopygus

Especie OlmecaFlaviscutellataTrapidoiDiabólicaLongipalpis

Tabla 1. Ubicación taxonómica de los vectores de la leishmania


2. Leishmania guyanensis: Produce habitualmente laforma cutánea de lesiones múltiples, ocurriendoprincipalmente al norte del Río Amazonas, Guaya-nas, Venezuela y Perú. Además del hombre, susreservorios son el mono perezoso y el tamandúa.

3. Leishmania lainsoni: Se limita casi de modo exclusivoa la amazonía brasileña, y su reservorio silvestre pro-bablemente es el roedor conocido como “paca”(Agouti Paca).

4. Leishmania shawi: Se registra en el estado brasileñode Pará. Sus reservorios silvestres incluyen al perezo-so, el chimpancé y el coatí.

5. Leishmania naiffi: Con distribución en los estadosbrasileños de Pará, Amazonas y en la Guayana Fran-cesa; produce la forma cutánea de la enfermedad. Elarmadillo es el único reservorio conocido.

6. Leishmania peruviana: Se distribuye principalmenteen los Andes peruanos causando la forma cutánea dela leishmaniasis en el hombre y animales domésticos.

1. Leishmania panamensis: Ésta es responsable de laenfermedad en Panamá, Costa Rica, Colombia,Ecuador y Honduras.

8. Leishmania colombiensis: Se encuentra en Colom-bia, Panamá y Venezuela con casos humanos espo-rádicos.

Las especies del subgénero Leishmania (Saf’ janova,1982) incluyen:

1. Leishmania amazonensis: Distribuida en Brasil —con predominio en la Amazonía—, Colombia, Boli-

via, Ecuador, Paraguay y Guayana Francesa. Susreservorios mamíferos identificados comprenden:roedores, marsupiales y la “rasposa” (Cerdocyconthous). Ésta especie es responsable de la leishma-niasis cutánea difusa anérgica y formas cutáneascon lesiones múltiples.

2. Leishmania chagasi: Tiene amplia distribución enAmérica Latina, extendiéndose de México a Argen-tina; siendo sus reservorios el perro y la “rasposa”.Este parásito causa la leishmaniasis visceral ameri-cana.

3. Leishmania mexicana: Registrada en México, Colom-bia, El Caribe, Ecuador. Produce la leishmaniasismuco-cutánea y la clásica Úlcera de los chicleros.

4. Leishmania pifanoi: Es el agente de la leishmaniasismuco-cutánea en Venezuela.

5. Leishmania venezuelensis: Reportada en los andesvenezolanos.

6. Leishmania donovani: Responsable de la leishmania-sis visceral en el viejo mundo.

7. Leishmania infantum: También causa leishmaniasisvisceral.

8. Leishmania trópica: Agente causal de la leishmania-sis cutánea.

9. Leishmania aethiópica: También agente de leishma-niasis cutánea[21].

La duración del ciclo de vida en el vector varía entre 4 y18 días, dependiendo de la especie de leishmania, éste sepuede prolongar a bajas temperaturas o acortarse a tempe-raturas elevadas (Tabla 2)[5].



Leishmania en el Variedad clínica Ciclo Distribución geográficanuevo mundo de leishmaniasis de transmisión principal

L. brasiliensis LCL, LM Zoonosis Sudamérica, Centroamérica y México

L. panamensis LCL, LM Zoonosis Sur de Centroamérica y Norte de Sudamérica

L. peruviana LCL Zoonosis Perú

L. guayanensis LCL Zoonosis Sudamérica

L. lainsoni LCL Zoonosis Sudamérica

L. colombiensis LCL Zoonosis Norte de Sudamérica

L. amazonensis LCL, LCD Zoonosis Sudamérica

L. mexicana LCL, LCD Zoonosis Estados Unidos, México, Centroamérica

L. pifanoi LCL Zoonosis Sudamérica

L. venezuelensis LCL Zoonosis Centro de Sudamérica

L. garnhami LCL Zoonosis Sudamérica

L. infantum (del viejoLCL, LV Zoonosis Europa, Norte de África, Centroamérica, Sudamérica

y del nuevo mundo)

Tabla 2. Especies de Leishmania (L) responsables de enfermedad en el nuevo mundo: cutánea localizada (LCL), cutánea difusa (LCD), demucosas (LM) y leishmaniasis visceral (LV) Adaptado de[2]




Se han identificado especies de roedores que fungencomo reservorios de los parásitos en estas áreas, los cualespertenecen a las especies Ototylomys phyllotys en Yucatány Peromyscus yucatanicus en Campeche, habiéndosedemostrado la infección natural en ambos por L. mexica-na, lo cual fue establecido como criterio para designarlosreservorios primarios. Para que una especie pueda serconsiderada reservorio, debe cumplir con dos criterios: 1)portar una cantidad suficiente de parásitos que sirvan dealimento al vector y 2) en estas especies la infección debeser relativamente no patogénica como para no afectar lasupervivencia del animal[16].

Sin embargo, estudios recientes han identificado hastasiete especies de roedores en total que se distribuyen tantoen la península de Yucatán como en la zona del Petén gua-temalteco y que fungen como reservorios de estos parásitostales como H. desmaresitanus, P. yucatanicus, H. gaumeriy O. melanotis en la región de Calakmul; mientras que en elpoblado de La Libertad se han identificado roedores conoci-dos como Sigmodon y en Belice también se han encontradoroedores pertenecientes a las especies H. desmaresitanus,S. hispidus y O. phyllotis[16, 22, 23]. En estos mamíferos,los parásitos encuentran buenas condiciones tanto en pielcomo en sangre para reproducirse y ser fácilmente tomadospor los vectores, aunque la cantidad mínima de parásitosnecesaria para convertir a una mosca de arena en infectan-te no se conoce aún. Generalmente más de la mitad deestos reservorios permanecen asintomáticos[16, 24]. Esposible que los perros tengan alguna intervención en elmantenimiento de la endemia en las áreas periurbanas, yaque en las chiclerías y monterías de la franja fronteriza conBelice y Guatemala, los perros de los trabajadores queacompañan al amo en su trabajo en los bosques han pre-sentado a veces úlceras que clínicamente concuerdan conlesiones leishmaniósicas y deformaciones buco-nasalesque en maya se conocen como “Xet”[9]; aunque no es elcaso de la península de Yucatán. En otros lugares delmundo está bien descrito el mecanismo de transmisión dehumano a humano (mediado por vector y sin intervenirotras especies de vida), es decir, que al ser picado un enfer-mo humano por el díptero se forma un ciclo “antroponóti-co”. Tal círculo biológico nunca se ha documentado en lapenínsula de Yucatán.

Para que la enfermedad ocurra se requieren factores delagente (especie de Leishmania), del huésped (susceptibilidadgenética, grado de inmunocompetencia, malnutrición y otrasenfermedades subyacentes) y del medio ambiente (tipo devivienda, ecosistema, presencia de hospederos facultativos uobligados —reservorio—)[4] (Véanse definiciones en Tabla2). Las hipótesis que explican estas variaciones incluyen: a)

diferencias en la virulencia de los parásitos, b) diferencias enla permeabilidad cutánea, c) variación individual de la sus-ceptibilidad genética del hospedero, d) diferencias humanasde atracción hacia flebotomíneos[3, 4].

El tipo fundamental de transmisión es el siguiente:Cuando el hombre penetra en la selva y es picado por el

flebotomíneo infectado, rompiendo así, accidentalmente elciclo biológico natural de la zoonosis; que es representadapor la ecuación: animal silvestre “reservorio” – flebótomineohembra infectado – animal silvestre sano. La incidencia espreponderante en el adulto de sexo masculino, ya sea traba-jador rural o profesional con actividades en la selva y el ciclopasa a ser: animal silvestre reservorio – flebótomo hembrainfectado – hombre sano (Figura 2)[21].

Hablando específicamente del agente causal éste es unprotozoario unicelular obligado de la familia Trypanosomati-dae, suborden Trypanosomatina y género Leishmania. Sehan definido 2 estadios en el ciclo de vida, como promasti-gote (flagelado) que mide de 12 a 20 m de largo y seencuentra en artrópodos (dípteros) los cuales constituyen elvector que se infecta al alimentarse de la sangre de los hos-pederos vertebrados y es en el intestino del díptero donde alpaso de 4 a 25 días muestra el segundo estadio como amas-tigote (aflagelado) que de hecho es intracelular obligado y selocaliza en las células fagocíticas del hospedero, mide 2,5 a3,5 m de diámetro.

Es el flebotomíneo hembra infectado (y que a su vez eshematófaga) quien requiere de sangre para el desarrollo de

Figura 2. Ciclo de transmisión de leishmania.




su progenie, de tal manera que es ella quien pica al hospe-dero para infectarlo. La hembra al picar al animal enfermoabsorbe las formas amastigotas de la sangre del reservorio,en el intestino del insecto el parásito inicia el proceso detransformación y los amastigotes cambian a promastigotesprocíclicos y luego a promastigotes metacíclicos con capa-cidad infectante y, picando nuevamente; a un animal sano,el vector inocula por regurgitación dichos promastigotes.Éstas últimas ingresan al hospedero obligado o facultativo(humanos, roedores, perros, reptiles) provenientes deltubo digestivo del díptero quien regurgita los parásitos exis-tentes en las glándulas salivales, estructura glandularanexa al aparato digestivo a la que llegan los parásitos pro-venientes del intestino anterior del díptero y de la cual des-ciende el parásito por el lumen del probóscide del insectohacia la piel del mamífero susceptible durante la picadu-ra[1, 4, 11, 21]. Una vez en el tegumento del hospedero elparásito es fagocitado por macrófagos y células de Langer-hans epidérmicas, evento puramente local y sin fasehematógena o sistémica para la LCL ya que en esta formaclínica no hay paso por las células de estirpe monocíticacirculantes. Una vez dentro de los fagolisosomas se dife-rencia en amastigote, se reabsorbe su flagelo y proliferaintensamente por fisión binaria, evadiendo a su vez la res-puesta inmune mientras se replica, y posteriormente pro-vocando el rompimiento de la célula. Es entonces cuandosobreviene la expresión de la enfermedad que puede irdesde la subclínica (sólo intradermorreacción positiva), laforma cutánea localizada y la diseminada o difusa. El ciclobiológico descrito es realizado entre 53 y 100 días y se cie-rra cuando es picado el reservorio para de este modo ingre-sar nuevamente los parásitos al tubo digestivo del dípte-ro[1, 11, 12]. Las especies patógenas para el ser humanose clasifican según su biología molecular y en América pre-dominan los complejos L. mexicana y L. braziliensis. En elViejo Mundo la enfermedad es causada por L. tropica, L.major, L. aethiopica y L. donovani. Según el tipo de res-puesta inmunológica, la enfermedad puede ser localizaday con tendencia a la curación espontánea, o generalizada yprogresiva. En la leishmaniasis cutánea se han visto res-puestas proliferativas de hipersensibilidad durante laenfermedad y en las fases de curación, mientras que en laforma cutánea difusa la respuesta inmune se caracterizapor una producción de anticuerpos antígeno-específicos y/o respuesta de hipersensibilidad tardía al parásito. Por otrolado, la patogénesis de las formas mucocutáneas las lesio-nes son resultado de reacciones de hipersensibilidad haciala Leishmania, que pueden explicar algunas de las carac-terísticas de la enfermedad, como la respuesta tan agresi-va, con gran destrucción de los tejidos y la relativa infre-

cuencia de parásitos en las lesiones[25]. Se han identifica-do experimentalmente varios factores determinantes de lavirulencia del parásito han sido identificados experimental-mente, los cuales pueden ayudar a reconocer la evasión dela respuesta inmune por parte del parásito. Estos puedenser clasificados en tres categorías principales: 1) Determi-nantes invasivos y evasivos como lipofosfoglucanos (noencontrados en L. mexicana), leishmanolisina y proteaso-mas; 2) Determinantes patoantigénicos como histonas“chaperonas” o proteasomas y 3) Determinantes protecto-res, aún en etapa de identifiación. Por otro lado se haencontrado que los componentes de la saliva de los flebo-tomíneos determinan la reacción local posterior a la pica-dura. La base inmunológica de estos hallazgos no se hacomprendido exactamente, pero se ha encontrado queprovoca un cambio adaptativo en la respuesta inmune,variando de Th1 a Th2 con incremento en la producción deinterleucina (IL) 4, IL6 o bien; por inhibición de factor denecrosis tumoral alfa (FNTα), interferón gamma (IFγ), IL12 y de la producción de óxido nítrico (ON)[26]. En las for-mas cutáneas localizadas no hay inmunidad humoral; enla forma cutaneomucosa pueden detectarse anticuerposespecíficos IgG, y en la cutánea difusa en ocasiones haycifras altas de IgA.

Se ha encontrado además, producción de IL4 en las pri-meras semanas tras el inicio de la enfermedad y resoluciónmás rápida de las lesiones mediada por la producción deIFNγ por los linfocitos T CD8(25). Se ha encontrado ademásque la respuesta inmune “de resistencia” a infecciones cau-sadas por L. major es mediada principalmente por una res-puesta de tipo Th1 con activación de macrófagos y en la quepredomina la producción de IFNγ que además previenerecrudescencias y el desarrollo de formas clínicas crónicas;mientras que la progresión de la enfermedad se ha asociadoa una respuesta de tipo Th2 con mayor producción de IL4,IL5, TGFβ e IL10. Estudios semejantes han encontrado unincremento en la producción de IL-1α IL6, IL10, TGFβ,IFNγ y FNTα en las lesiones tempranas de leishmanisiscutánea localizada, mientras que en las lesiones crónicashay decremento de estas citocinas[27, 28, 29]. En los casosde leishmaniasis visceral se han identificado patrones deresistencia alterados en asociación con moléculas de clase IIde complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), mientrasque en los casos de leishmaniasis causada por L. major seha visto que las células Natural Killer (NK) juegan un papelen la iniciación de la diferenciación de linfocitos T CD4 y elcontrol de la respuesta inicial.

En ambas formas existe una asociación de linfocitosCD4+ Th1 con resistencia y Th2 con susceptibilidad. Sinembargo, es claro que tanto los linfocitos CD4 como CD8 se




inducen y requieren para controlar la enfermedad[25].Debido a estas observaciones es posible afirmar que la leis-hmaniasis se comporta análogamente a la lepra en forma“espectral“, en la que la leishmaniasis cutánea localizadarepresenta al polo hiperérgico en que los pacientes cursancon una intensa respuesta inmunitaria celular y en el otroextremo del espectro se encuentra la leishmaniasis cutáneadifusa en donde hay enfermedad progresiva que general-mente tiene un desenlace mortal; estos dos extremos danrespuesta positiva y negativa respectivamente con la intra-dermorreacción con leishmanina (reacción de Montenegro).La forma cutaneomucosa es una variedad del espectro alta-mente hiperérgica, producida siempre por Leishmania bra-ziliensis y que por definición no forma parte del espectro delas formas cutáneas[1, 4].

Clasificación y cuadro clínicoLas manifestaciones clínicas dependen tanto del parásitocomo de los aspectos genéticos del hospedero, que lo capa-citan para desarrollar una respuesta inmune[25].

Clasificación: Se divide en: 1) cutánea (localizada y dise-minada); 2) cutáneo-mucosa; 3) visceral o kala-azar[2].

Leishmaniasis cutánea localizada (LCL)Esta forma clínica es la más común en México, y clínica-mente es semejante a la leishmaniasis cutánea pura o“botón de oriente”, denominada así por Tilbury Fox (lossinónimos dependen del sitio geográfico en el que se pre-sente el padecimiento: “clavo de Biskra o de Gafsa”,“botón de Bombay, de Delhi o del Nilo” o “úlcera de los dosaños”) y que es una variedad clínica cuya primera descrip-ción se realizó en el viejo mundo por Lewis y Cunninghamen 1876; provocada por una leishmania que inicialmentefue reconocida por Firth en 1891 como Sporozoa furuncu-losa, para posteriormente ser denominada por HomerWright Helcosoma tropicum y cuyo nombre actual es Leis-hmania tropica[9].

En nuestro medio el agente responsable es L mexicanamexicana[2]. La dermatosis existe en áreas expuestas a lapicadura de insectos, siendo afectados en orden de frecuen-cia: orejas ( y de éstas la zona principalmente involucrada esel hélix, siendo el antehélix el segundo lugar en frecuencia omenos comúnmente en la concha); nariz, labio superior,mejillas, piernas, manos, antebrazos y tobillos[9]; con unperiodo de incubación que se reporta entre una a cuatrosemanas[2], pero que podría ser hasta de varios años[1] sinexistir hasta el momento actual elementos para afirmar orechazar esta última afirmación. Es de llamar la atención

que a diferencia de los pacientes afectados en nuestro país,la topografía más frecuentemente observada de leishmania-sis cutánea localizada en Guatemala son las extremidadessuperiores, hasta en un 43% (Figuras 3 y 4)[3]. El pacientepuede referir el antecedente de “picaduras de moscos” o“de insectos” y/o visita a zonas endémicas (Figura 5)[2]. Losprimeros síntomas son subjetivos y sólo afectan de maneralocal, se caracterizan por aumento de temperatura y de volu-men, coincidiendo con prurito (el cual es sumamente inten-so al principio, ocasionando el rascado de la lesión inicialcon la consiguiente formación de la úlcera por el traumatis-mo) (Figuras 6 y 7) y acompañado más tarde de ardor ydolor leves que pueden irradiar hacia el cuello o las sienes.En el sitio de la picadura aparece una lesión de aspectopapular eritematosa generalmente asintomática, aunque

Figura 3. Úlcera en extremidad superior con fondo sucio y bor-des eritematosos cortados a pico.

Figura 4. Úlcera inicial en antebrazo cubierta de costra melicé-ricosanguínea.




puede acompañarse de prurito, con un tamaño que va de 1a 10 mm de diámetro, y que tras dos días de su aparición seconvierte en vesícula y posteriormente en una pústula que alromperse espontáneamente o por el traumatismo provocado

por el rascado, da lugar a una úlcera redondeada con bor-des de aspecto nodular o engrosados y cortados a pico al ini-cio, para tornarse despegados y adoptando un color violáceoen las lesiones crónicas, las cuales han durado desde 3 a 5meses hasta 15 a 20 años. El fondo de las úlceras la iniciomuestra tejido de granulación que en ocasiones llega a sersangrante al frote y que conforme avanza el tiempo se tornapálido, con la periferia de color rosado y algunas veces cubier-to por una pseudomembrana de color blanquecino (Figuras 8y 9). Algunos casos se distinguen por una secreción abundan-tísima que forma una costra tan adherente que frecuente-mente se desgarran los bordes y hacen sangrar el lecho almomento de pretender retirarla (Figura 10)[9]. La lesión espoco o nada dolorosa si no está infectada secundariamente.Las úlceras pueden ser únicas o múltiples, como tantasveces haya sido picado el sujeto, aunque también se hadocumentado autoinoculación y la infección de sitios a dis-tancia sin la previa picadura de los insectos (como los ante-brazos) por contacto prolongado con las zonas ulceradas[1,10] y el cuadro clínico general es típicamente afebril, noafectando de ordinario el estado general del enfermo, aun-que se acompaña de adenopatía regional[2, 9]. En raras

Figura 5. Lesión inicial infiltrada en cara.

Figura 6. Úlcera en pabellón auricular infiltrada y con fondoligeramente hemorrágico.

Figura 7. Lesión ulcerativa en cara con fondo sucio y escara enuno de los extremos.




ocasiones, la lesión inicial puede no ulcerarse y permanecercomo lesiones eritematosas de aspecto vegetante[12, 29].La LCL puede curar espontáneamente en un lapso de 3 a 9meses en el caso de L mexicana, de 2 a 6 meses en el casode L. major y de 6-15 meses si el agente es L braziliensis, L.

tropica o L.panamensis[4, 30, 31]. Sin embargo se descri-ben tiempos de curación espontánea hasta en 4 años. Lacicatrización avanza de la periferia hacia el centro de lalesión, observándose en algunos pacientes cicatrización enun extremo de la lesión y avance en el otro[9]. La remisiónespontánea en promedio tarda uno a dos meses en com-pletarse y deja una placa deprimida y discrómica contelangiectasias o cicatrices retráctiles con centro hipocró-mico y periferia hiperpigmentada, así como deformidadeslocales secundarias a la gran destrucción de tejidos (Figu-ra 11)[1, 9, 10]. Alrededor de un 33% de los enfermospueden presentar reinfección o puede ocurrir que las lesio-nes ya cicatrizadas (Figura 12), vuelvan a abrirse, presen-tando sintomatología semejante a la del cuadro original, lacual puede ser desde leve hasta aún mayor que en el epi-sodio inicial[1, 9] (Leishmaniasis recidivans)[4]. Existe lallamada forma abortiva si la lesión es una pápula “regresi-va“. Se le conoce como “botón macho” a un nódulo noulcerado y “botón hembra” cuando se ulcera. Se conside-ran dos tipos clínicos: 1) húmedo o rural, que predominaen cabeza y extremidades, con muchos nódulos furuncu-loides, lesiones satélite y linfadenitis, con pocos parásitosen la biopsia (Figura 13), y 2) seco o urbano, localizado encara, con pocos nódulos que se ulceran, y con abundantesparásitos en la biopsia[32]. Existe la forma cutaneocon-dral, crónica, no resolutiva y mutilante que afecta los pabe-llones auriculares, que da lugar a la variante clínica conoci-da como “úlcera de los chicleros”; y que se debe a lapicadura de un díptero vector llamado “mosca chiclera”,identificada así por algunos lugareños de las zonas endé-micas en la península de Yucatán. Cuando la afección esen pabellón auricular suele dejar mutilaciones en forma demuesca o escotadura (Figura 14)[1].

Figura 9. Úlcera en mentón con fondo cubierto de una seudo-membrana de fibrina, bordes eritematosos.

Figura 8. Úlcera de los chicleros con fondo hemorrágico y peri-feria cubierta por fibrina y costras melicéricas.

Figura 10. Úlcera en extremidad inferior con bordes eritema-toinfiltrados y cubierta de escamocostra.


Esta forma clínica cuenta con numerosos sinónimos, loscuales varían dependiendo de los diferentes países en quese encuentre esta dermatosis (Tabla 3).

Aunque algunos de estos nombres se aplican indistinta-mente a diversos padecimientos infecciosos de diferentesetiologías en las distintas áreas afectadas[9].

Aspectos generales de otras formasde leishmaniasis

Leishmaniasis cutánea difusa (LCD)Esta forma se caracteriza por anergia, es decir falta de res-puesta inmunitaria celular hacia antígenos del parásito, per-mitiendo la diseminación de éste por vía tisular, por linfa ypor sangre, con desarrollo de lesiones en casi toda la piel,con excepción de piel cabelluda y en ocasiones con involu-cro de las mucosas. Esta forma clínica se observa en Améri-ca central, Etiopía y Kenia, se origina por el complejo L.mexicana (L. amazonensis y L. pifanoi); predomina en zonasexpuestas, pabellones auriculares, mejillas y extremidades.Inicia generalmente con la aparición de nódulos eritemato-sos y placas infiltradas de superficie lisa o verrugosa, decolor pardo rojizo y consistencia firme que pueden o no ulce-rarse y que se presentan primero en la cara y posteriormenteaparecen de manera progresiva en extremidades, nalgas ymucosas y que en ocasiones pueden llegar a abarcar toda la



Figura 11. Fase atrófica de la úlcera de los chicleros con defor-mación consecuente por daño al cartílago auricular.

Figura 13. Múltiples lesiones de aspecto forunculoide sobrebase eritematosa.

Figura 12. Cicatrización atrófica en dorso de antebrazo.

México Úlcera de los chicleros, llaga de las orejas

Guatemala Piquete de mosca (también en México)

Colombia Bubón de Vélez

Perú Jacúya, hjapa, laga, tiac araña, qqepo, utá

Bolivia Espundia

Guayana Inglesa Forest yaus

Guayana francesa Pian bois, framboesia, papiloma tropicum

Guayana holandesa Boshi yaus

BrasilÚlcera de Bahía, úlcera de Baurú, feridas bravas,úlcera de Avanhandava

Paraguay Buba (también en Brasil)

Tabla 3. Sinónimos de la úlcera de los chicleros en otros países


superficie cutánea (Figura 15). Puede observarse linfede-ma, linfadenopatía, mal estado general y fiebre. Cuandoinvade mucosas como la orofaríngea y nasofaríngea connódulos dolorosos, puede llegar a obstruir la vía aérea. Estaforma clínica es muy difícil de tratar, no hay resoluciónespontánea y se ha documentado una evolución tan largacomo 20 años[1, 4, 12].

Leishmaniasis cutaneomucosa (LCM),mucocutánea, cutánea americana o “espundia”Se observa en Sudamérica y en las áreas endémicas se haencontrado que 1 a 10% de los pacientes que presentan laforma cutánea localizada evolucionan a leishmaniasis cutá-neomucosa después de 5 años de haber curado. El 90% delos casos de esta variedad se reportan en Bolivia, Brasil yPerú. Las especies causantes de esta forma clínica pertene-cen al complejo L. braziliensis, conformado por: L. brazilien-sis, L. guyanenesis, L. panamensis y L. peruviana. Cursa coninvasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea. La inva-sión se hace poco a poco, en ocasiones sin grandes moles-

tias al principio, lo que permite a la lesión mucosa pasarinadvertida para el enfermo o, en algunas ocasiones acom-pañándose de prurito local ocasional y tumefacción discretacircunscrita[4, 9, 12, 33, 34]. En Perú se conoce como“utá”, y siempre se desarrolla después de que desaparecenlas lesiones cutáneas. En Panamá hay una forma ulcerada“úlcera del Bejuco“ causada por L. panamensis, afectandoa jóvenes.

Generalmente las lesiones se inician en la mucosanasal y se propagan a la mucosa orofaríngea, a la laringe ya la piel de nariz y labios (Figura 24)[1]. Las lesiones de lamucosa bucal suelen producir síntomas funcionales quevan desde la simple molestia y leve dolor, o leve odinofa-gia, con conservación del apetito hasta la demacracióntotal y la caquexia por la extrema anorexia, intensa odino-fagia y otros trastornos digestivos; lo cual sólo se observaen casos en que la extensión de las lesiones ha compro-metido la totalidad de la faringe, la laringe y parte del esó-fago. Al principio del padecimiento se observa una infiltra-



Figura 14. Úlcera de los chicleros con hemorragia y fondo fibri-noso cubierto por aplicación de remedio local. Se observanmuescas en el pabellón auricular.

Figura 15. Leishmaniasis cutánea difusa (forma anérgica).


ción de la mucosa con lagunas exulceraciones; más tarde,cuando las ulceraciones definitivas se han constituido, losbordes de éstas tienen apariencia necrótica, desgarradosy despegados y se encuentran rodeados de un halo infla-matorio; el fondo es sangrante y en ocasiones presenta unmoco sucio. También se pueden encontrar destruidos laúvula, los pilares y las amígdalas. Por las infeccionessobreañadidas, los ganglios regionales suelen infartarse,tornándose dolorosos. Cuando la afección es en cavidadnasal, se pueden encontrar atrofia de los cornetes y des-trucción del tabique cartilaginoso con mal olor. Tienecapacidad de invadir a distancia por medio de disemina-ción linfática y hematógena y en casos extremos puedeprovocar la muerte[4, 9, 34].

Leishmaniasis visceral (LV) o Kala-Azar(fiebre negra)La enfermedad febril infecciosa conocida como Kala-Azar(fiebre negra) o “esplenomegalia tropical” se extiende porgran parte del sur y este de Asia, principalmente en la India yChina; buena porción de África, en el Mediterráneo (afec-tando niños y adultos), y en Sudamérica (en donde afectaniños) tiene por agente causal un protozoario que el Dr. W.B. Leishman encontró en Londres en el examen post mor-tem del bazo de un enfermo procedente de Dum Dum en elaño 1903. Casi al mismo tiempo, el Dr. Donovan hacía unidéntico hallazgo en la India en una punción esplénica invivo, comprobando la presencia de los protozoarios, que enhonor suyo fueron llamados inicialmente Piroplasma dono-vani y que posteriormente Ronald Ross propouso llamarLeishmania donovani, nombre aceptado hoy en día[4, 9].

Se debe a L. donovani (India y este de África), Leishma-nia infantum (área del Mediterráneo) y Leishmania chagasi,L. amazonenzis y L. trópica en Sudamérica[35, 36]. Tieneun periodo de incubación de 3 a 8 meses. La población enriesgo incluye preescolares, pacientes inmunocomprometi-dos y personas desnutridas. Recientemente ha cobradoimportancia la presencia de este tipo de leishmaniasis enpersonas con SIDA y/o usuarios de drogas intravenosas,sugiriendo como potencial mecanismo de transmisión lacontaminación de las jeringas[1].

Produce lesiones en el sistema reticuloendotelial ypuede cursar subclínica (la minoría de casos), oligosintomá-tica o francamente sintomática y se manifiesta por adeno-megalias, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, leuco-penia, fiebre, sudores nocturnos, debilidad, anorexia,astenia, pigmentación cutánea (lo cual le confiere su nom-bre, que en Hindú significa fiebre negra) y pérdida de peso,pudiendo progresar esta última rápidamente en semanas o

meses. Los niños afectados además de lo anterior presentande manera característica diarreas crónicas y retraso en elcrecimiento.

Como datos de laboratorio típicos se encuentran panci-topenia e hipergammaglobulinemia. Con el tiempo, si elpaciente no es tratado, sobreviene caquexia, falla multisisté-mica, hemorragias por trombocitopenia, infecciones secun-darias y muerte.

Esta variante, además posee la característica de cuandoestá completamente desarrollada, puede presentar recidi-vas en un período de aproximadamente 6 a 12 meses aúndespués de un tratamiento exitoso y que se da en conse-cuencia a una disminución en el número de células CD4, yasea de manera numérica o funcional, como en el caso depacientes que reciben corticosteroides, quimioterapias,receptores de trasplantes o infectados con el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH), lo cual amerita un nuevorégimen terapéutico[37, 38].

Leishmaniasis y VIHLa información inicial al respecto provino del sur de Europaen pacientes quienes compartían jeringas para administrar-se drogas por vía intravenosa como consecuencia de unadepleción en el número de linfocitos T- CD4 y que en 90%de estos individuos constituye una reactivación de unainfección subclínica o latente previamente adquirida.

Esta inmunodeficiencia a su vez conlleva a una menorcapacidad de respuesta a las terapéuticas y a una mayortasa de recidiva una vez que el tratamiento finaliza o es sus-pendido, por lo que no hay hasta la fecha, un consensosobre el tiempo establecido para el tratamiento de manteni-miento a largo plazo, así como tampoco se han normadoconductas acerca de la descontinuación de la medicacióncuando los pacientes mejoran los conteos celulares una vezque responden a la terapia antirretroviral altamente efectiva(TARA)[37, 39].

DiagnósticoSe fundamenta en la clínica y en el contexto epidemiológicocongruente. Una vez constituida la ulceración, la siguientetriada permite hacer un diagnóstico de alta probabilidad: a)enfermo proveniente de una zona de leishmaniasis, b) úlceralocalizada en oreja frecuentemente con prurito previo y c)antecedente de pápula o vesícula previamente[9]. La confir-mación por laboratorio y la identificación de la especie deLeishmania son importantes aunque los estudios serológicoscomo la identificación de anticuerpos anti-leishmania puedeser falso negativo aún cuando de hecho exista clínica, histo-




patología y cultivo diagnósticos[2]. El protozoario se halla enel producto del raspado de las ulceraciones cutáneas omucosas (sobre todo si se raspan los bordes), así como en laslesiones no ulcerosas. En aquéllas se encuentra en el pus, encantidad escasa y en el exudado seroso de las lesiones[9]. Eldiagnóstico definitivo de leishmaniasis se dificulta particular-mente en casos en los que hay una evolución de más de unaño[40]. Otra de las técnicas diagnósticas con las que secuenta es la biopsia, la cual se toma del borde activo de lalesión. Se utiliza también el frotis donde se pueden observarlos parásitos habitualmente en forma libre, o en el interior delas células mononucleares, macrófagos y menos frecuente-mente en polimorfonucleares; con un número que va desde2 hasta 20 en una sola célula. No es muy abundante su canti-dad, por lo general es mayor cuando el padecimiento esreciente. Una vez que ha llegado al acmé, la Leishmaniaempieza a decrecer en número. La forma de los parásitos esoval o piriforme, con un tamaño que va de 2 a 5 micras lelargo por 1 a 2 micras de ancho generalmente y presentan unnúcleo ovalado o redondo, relativamente voluminoso y queocupa 2/5 partes de la longitud total del parásito cuando estáhacia un extremo (adhiriéndose fuertemente a las paredes enestos casos) y algo menos cuando se localiza en el centro.Excepcionalmente has sido halladas formas flageladas. Tam-bién se utiliza la inoculación para cultivo[1, 9, 10].

Datos histopatológicosCuando se observa un corte histológico de una lesión teñidocon Hematoxilina y Eosina se observa en la LCL atrofia ohiperplasia de la epidermis así como infiltrado inflamatoriopor macrófagos, linfocitos y células plasmáticas con áreasde necrosis focal. En las fases tempranas de la infección sepueden detectar histiocitos vacuolados que contienen elparásito (cuerpos de Leishman)[2]. En fases tardías dismi-nuyen los macrófagos infectados y predominan los infiltra-dos linfohistiocíticos de tipo granuloma tuberculoide conpocos amastigotes. El granuloma evoluciona en tres fases:1) el desarrollo de un infiltrado por fagocitos mononucleares,2) la maduración y agregación de las células en un granulo-ma desorganizado y 3) la maduración potencial de estascélulas en un granuloma epitelioide[22]. Los pacientes conLCD presentan lesiones con macrófagos altamente parasita-dos y pocos linfocitos en toda la dermis[1, 2].

Con base en la clasificación histopatológica de Magalha-nes los hallazgos se categorizan en cinco grupos: Tipo I)reacción celular exudativa debida a infiltración de linfocitos,histiocitos y células plasmáticas sin formación de granulo-ma; tipo II) reacción necrótica exudativa caracterizada porinfiltración celular y necrosis sin formación de granulomas;

tipo III) reacción granulomatosa necrótica y exudativa congranuloma desorganizado, correspondiendo al patrón dereacción crónica inflamatoria con necrosis; tipo IV) reaccióngranulomatosa exudativa sin necrosis y con granuloma des-organizado y tipo V) reacción tuberculoide exudativa congranuloma tuberculoide típico organizado.

De estos tipos mencionados el más frecuentementeencontrado y documentado en pacientes con úlcera de losChicleros ha sido el de tipo IV[22].

Al observar las lesiones que ocurren en mucosas, seencuentra que ésta se constituye por una infiltración leuco-citaria difusa del corion de la mucosa, con distinción de loscapilares sanguíneos y linfáticos. Cuando las lesiones enmucosas son antiguas, se puede observar una desaparicióncasi completa del corion con una proliferación de capilaressanguíneos y linfáticos.

Se emplean además tinciones especiales tales como elWright y el Giemsa (que tiñe de azul el protoplasma del pro-tozoario y el núcleo en rojo), las cuales ayudan en la identifi-cación de los microorganismos[9].

CultivosEl cultivo se realiza por medio de la inoculación de tejidos tri-turados en medios especiales. Las leishmanias se cultivanfácilmente en los medios de Novi-Mc Neal y de Nicolle-Novi- Mc Neal (llamado corrientemente “medio N-N-N”) oen una variante del medio bifásico de Evans. Éste último estácompuesto de cloruro de sodio, gelosa y agua. La tempera-tura óptima para lograr el desarrollo de los protozoarios es deentre 20 y 22ºC y el cultivo se desarrolla en un período deuna a cuatro semanas y con ello se demuestra la presenciade los parásitos. El cultivo crece pronto, se desarrolla duran-te una semana y dura varias más con vitalidad suficientepara permitir resiembras sucesivas cada 15 o 20 días.

En el primer cultivo casi siempre se obtienen formasaflageladas; pero desde la primera resiembra aparece el fla-gelo, que llega a alcanzar hasta 50 micras de largo, con leis-hmanias voluminosas, piriformes o fusiformes activas[9].

Juntos, la microscopía y el cultivo tienen una sensibili-dad de más del 85%[37, 41].

Datos de laboratorioLa intradermorreacción de Montenegro es sensible y específi-ca, positiva en las formas localizadas y negativa en las anérgi-cas; una prueba positiva apoya el diagnóstico (especialmentecuando el paciente no pertenece a zonas endémicas), perouna negativa no lo excluye[1]. Esta intradermorreacción seusa con fines de estudio epidemiológico desde 1941 con el




llamado “índice alérgico” (número de personas con intra-dermorreacción [IDR] positiva dividido entre el número depersonas a las que se le aplica la IDR y este cociente es mul-tiplicado x 100). Éste índice alérgico es de utilidad paradeterminar si ha existido un contacto previo con el parásito,aún en ausencia de lesiones[13]. La IDR de Montenegro seaplica (al igual que el PPD para la tuberculosis) en formaintradérmica (formación de habón) administrando 0,1 cc deleishmanina que obtenida de una cepa de Leishmania. Elresultado positivo se define como aquél mayor a 5 mm[8].Los parásitos se observan en frotis o en impronta teñido conGiemsa o Wright (método más común de diagnóstico, dadasu disponibilidad)[4, 8]. Para que este estudio resulte eficazes necesario raspar la úlcera con una hoja de bisturí y nocausar hemorragia ya que la presencia de eritrocitos hacedifícil la observación del parásito. El cultivo se realiza enmedio “triple N”; de hecho el cultivo constituye el estudiomás informativo dado que nos puede proporcionar datoscomo la especie involucrada[4]. En el caso de formas visce-rales, el diagnóstico se realiza por medio de la observación almicroscopio de los protozoarios a partir de muestras obteni-das por aspiración esplénica, de médula ósea y de gangliolinfático, con una sensibilidad de 95%, 55 a 97% y 60% res-pectivamente. También se emplean en estos casos la deter-minación de IgG antileishmaniósica en suero y la determina-ción de anticuerpos Anti K39, con una sensibilidad de 90 a100% para esta última técnica y especificidad variable deacuerdo a la región geográfica; mientras que recientementetambién se ensaya la detección de antígenos de lesihmaniaen orina como nuevo abordaje diagnóstico[37, 42]. La prue-ba de fijación del complemento se utiliza para detectar anti-cuerpos contra las leishmanias, y los títulos iguales o porencima de 1:8 son consistentes con infección, así como loson los títulos iguales o superiores a 1:16 en pruebas deinmunofluorescencia, aunque títulos más bajos no excluyenla infección[12]. Pueden además detectarse anticuerpospor aglutinación directa, inmunofluorescencia directa y porELISA[1, 2] aunque estas pruebas serológicas rara vez serecomiendan para LCL ya que en esta variedad suelen tenermuy baja sensibilidad y especificidad[8], además de presen-tar reacciones cruzadas con otras enfermedades, especial-mente con la enfermedad de Chagas[15]. Se han identificadopor medio de análisis electroforéticos 21 componentes parasi-tarios a partir de extractos obtenidos de promastigotes cultiva-dos de L. mexicana mexicana, dentro de los cuales destaca uncomponente de 63kDa que corresponde al componente másabundante de la membrana de los promastigotes, ademásde otros componentes de 18 y 84kDa los cuales representancandidatos adecuados para eliminar la reactividad cruzadacon la enfermedad de Chagas[43]. El uso del PCR tiene una

especificidad reportada para LCL de 100% con una sensibi-lidad mejorada de 20 a 30% cuando se compara con el diag-nóstico parasitológico convencional, también es posibleusarlo en casos de leishmaniasis de mucosas; desafortuna-damente este método sólo está disponible en laboratoriosespecializados o en clínicas del viajero[4].

Recientemente se ha tratado de emplear a la dermosco-pia como una herramienta más en el diagnóstico de laslesiones de leishmaniasis cutánea localizada, en la que seobservan eritema, estructuras vasculares congestionadas yel hallazgo de “lágrimas amarillas”, que corresponden atapones foliculares debidos a obstrucción por compresióndurante la fase de crecimiento de la lesión. Sin embargo, sepresenta dificultad para diferenciar estas lesiones de nevode Spitz, melanoma amelánico, carcinoma basocelularnodular, carcinoma espinocelular, granuloma piógeno yqueratoacantoma, por lo que la biopsia sigue siendo necesa-ria para llegar al diagnóstico final[44].

Diagnóstico diferencialRespecto de la LCL hay que considerar tuberculosis luposa,cromoblastomicosis, esporotricosis, piodermitis chancrifor-me, reacción a cuerpo extraño y úlcera venosa. En la formacutaneomucosa: paracoccidioidomicosis. En la anérgica:lepra lepromatosa nodular, xantomas, cicatrices queloides,lobomicosis, linfomas[1, 2]. El diagnóstico diferencial nosiempre es fácil dado que varias de las enfermedades a lasque se parece son endémicas de las zonas correspondien-tes a leishmaniasis[2]. Es fundamental que los profesionalesde la salud conozcan las enfermedades específicas de cadaregión para que las consideren en los diagnósticos diferen-ciales. Ante la potencial situación de haber realizado dehecho un diagnostico clínico alterno y que secundario a ellono ha habido respuesta al tratamiento instaurado debemosreplantear la sospecha de leishmaniasis ante un cuadro clí-nico sugerente[5].

ProfilaxisLa erradicación del transmisor a través de insecticidas, elimi-nación de aguas estancadas, uso de repelentes de insectos,ropa gruesa con mangas que pudieran estar impregnadascon insecticidas[4] y pantalones largos y evitar caminatasnocturnas en zonas selváticas. Aunque no siempre posibleen la práctica, convendría retirarse de los focos endémi-cos[9]. En estudios realizados se ha encontrado que los pire-troides confieren una resistencia contra leishmanias sólo del50-60%[45]. Otras estrategias consisten en eliminar lasmadrigueras y túneles en donde los reservorios habitan y en




las áreas en donde los perros fungen como reservorios, seha sugerido el uso de collares impregnados con deltame-trin[4]. La OMS proyecta en el futuro la aplicación de unavacuna que proteja contra todos los tipos de leishmaniasis.La experiencia de la vacuna con parásitos vivos se ha asocia-do a efectos adversos inaceptables[1] y en la actualidad seencuentran en fase de estudio vacunas basadas en péptidosrecombinantes, parásitos atenuados o muertos combinadoscon citocinas u otros coadyuvantes. En todos estos estudiosse ha empleado a la reacción de Montenegro, o la produc-ción de IFNγ como indicadores para evaluar el desarrollo deuna respuesta Th1 y correlacionar el grado de efectividad enindividuos seleccionados; asimismo, en los casos que pre-sentan leishmaniasis visceral o cutaneomucosa se ha ensa-yado el empleo de citocinas activadas como IFNγ, IL2 y fac-tor estimulante de colonias de granulocito-macrófago, asícomo inhibición del FNTα por medio de inmunomodulado-res; sin embargo la FDA no ha realizado ninguna aprobacióndefinitiva al respecto[2, 4, 37].

TratamientoDesde principios del siglo XX en que Kolle ensayó la emul-sión oleosa de trióxido de antimonio y casi de manera conco-mitante Martindale formuló y empleó las primeras solucio-nes a base de anhídrido antimonioso y óxido de antimonio, laúnica terapéutica eficaz con la que se logran resultados clí-nicos y microbiológicos satisfactorios es la que se basa enlos actuales antimoniales pentavalentes (Sb5+), en la formade estibogluconato sódico (Pentostam, UK) o antimoniato demeglumina (Glucantima, Fr); salvo en el estado de Bihar enla India, en donde las tasas de curación actuales son del35%, esto debido a intolerancia al fármaco o a la falta derecursos para sostener los tratamientos[37]. La glucantimase comercializa en ámpulas de 5 mL que contienen 1,5 g deN-antimoniato de metilglucantima que corresponde a 425mg de Sb5+.

El estibogluconato de sodio (Pentostam) y el antimonatode meglumina (Glucantima), son preparados que se obtie-nen tras una reacción del antimonio pentavalente con ácidoglucónico y N-metil-D-glucantime respectivamente. Gene-ralmente se ha aceptado que la leishmaniasis cutánea ame-ricana, especialmente la causada por L. braziliensis deberíaser tratada con dosis de 20 mg de Sb5+/kg/día por 20 días,sobre todo para prevenir el desarrollo de secuelas desfigu-rantes en las lesiones de mucosas[9, 46, 47].

Se prescriben los antimoniales trivalentes por vía paren-teral (Repodral®, Antiomalina®), en dosis de 2 a 3 ml (0,02a 0,03 g) en días alternos en series de 12 a 20, y los penta-valentes como Glucantime® (antimoniato de meglumina),

10 a 60 mg/kg por 12 días a tres semanas (o hasta obtenerdatos de curación clínica y parasitológica) y el Pentostán®

(estibogluconato sódico) 20 mg/kg/día, por 30 días, nonecesariamente consecutivos y la periodicidad puede serdeterminada por la aparición de efectos colaterales. La víade administración es intravenosa cuando los pacientesestén internados, ya que la vía intramuscular es muy dolo-rosa, sin embargo es la única alternativa factible para el tra-tamiento a gran escala. Recientemente se ha documentadoel tratamiento de la enfermedad por vía parenteral o intrale-sional como la primera línea terapéutica en leishmaniasiscutánea localizada provocada por L. major, L. trópica, L.braziliensis o L. panamensis, provocando daño a las mem-branas celulares y fragmentación de los microtúbulos celu-lares e impidiendo su división. Por otro lado, se ha observa-do en estudios previos que la combinación con lidocaína,además de aminorar las molestias locales, favorece la frag-mentación y pérdida de definición morfológica de la mem-brana plasmática (dada su capacidad anfofílica) y otrosorganelos de los protozoarios[4, 48]. El medicamento debediluirse en 200 mL de dextrosa al 5% y pasada en el lapsode una hora[21]. En las formas cutáneas, o ante riesgo car-diovascular, también pueden inyectarse antimoniales porvía intralesional, 0,2 a 1,5 ml cada semana; aunque tam-bién se puede realizar la administración cada tercer día,con un número de 10 a 12 aplicaciones en total hasta lacuración clínica, no la parasitológica; ya que pueden existirparásitos sin la enfermedad[1]. Los efectos adversos másfrecuentes descritos para los antimoniales son reacciónlocal, anorexia, náusea, vómito, mialgias, artralgias,aumento de enzimas hepáticas, de la urea, creatinina yalteraciones electrocardiográficas como inversión de laonda T, prolongación del segmento Q-T, depresión del seg-mento S-T y bradicardia sinusal. En el caso de que estosefectos se presenten, será necesario suspender el fármacohasta que ocurra la normalización del cuadro clínico y delos resultados de los estudios de laboratorio, reintroducién-dolo en días alternos[2, 21]. En la forma difusa es útil lapentamidina, la cual es una segunda alternativa. Cada fras-co trae 300 mg de la droga, dosis que debe ser diluida en 5mL de agua destilada para ser aplicada intramuscularmen-te en el glúteo. La dosis es de 4 mg/kg con un máximo de240 mg/día en días alternados; puede usarse un esquemade dos ampolletas de 120 mg/día en tres aplicaciones, ouna ampolleta diaria en dos a tres series de 10, a intervalosde 10 días. La dosis total es dependiente de la respuesta clí-nica y los efectos adversos incluyen: nefrotoxicidad, hepa-totoxicidad, hipertensión, hipoglucemia, hiperglucemia(raramente), alteraciones electrocardiográficas, abscesosglúteos, parestesia centrofacial, cefalea, epigastralgia y vér-




tigo. Para el tratamiento de las formas cutáneomucosas laduración del régimen terapéutico con antimoniales por víaparenteral es de 28 días, logrando una tasa de curación enalrededor del 75% de los pacientes con formas leves omoderadas, siendo menor esta tasa en pacientes con for-mas clínicas más graves en quienes se emplea la anfoterici-na B como tratamiento de rescate[37, 49]. En la forma vis-ceral o en caso de resistencia o intolerancia a losantimoniales un tratamiento efectivo y seguro es la miltefo-sina oral. En la forma anérgica se utilizan tanto la anfoterici-na B como su forma liposómica. La droga también produceuna buena respuesta en pacientes inmunocomprometidos,pero los rangos de recaídas en estos pacientes son altos. Laanfotericina B es una alternativa extremadamente eficaz,pero tóxica, indicada incluso para las formas resistentes alos antimoniales. La dosis es de 1 mg/kg/día con un máximode 50 mg/dosis. Se prepara diluyéndola en 500 mL de dex-trosa al 5% y ministrándola en días alternos con una dosistotal de 1 a 1,5 g, mientras que la anfotericina liposomal seutiliza en dosis de 2 a 3 mg/kg/dosis durante 20 días. Laanfotericina B liposomal es un tratamiento efectivo de laleishmaniasis visceral en adultos inmunocompetentes yniños, incluyéndose a aquellos con enfermedad resistente,la mejoría clínica se observa a partir de 7 a 10 días despuésde iniciada la terapéutica, mientras que después de dossemanas de iniciado el tratamiento la cura clínica es casicompleta con cese de la fiebre, disminución del tamaño delbazo y ausencia de amastigotes si se repite el aspirado. Otraalternativa es el factor de transferencia y más recientemen-te la paromomicina, la cual ya ha completado la fase III delos estudios experimentales en India y África para su poste-rior aprobación en estos casos[37, 50]. En algunos casosde leishmaniasis cutánea ha sido útil la diaminodifenilsulfo-na, 3 mg/kg/día por 3 semanas[1, 2, 21]. En casos por L.mexicana hay respuesta al ketoconazol 200-600 mg/día x 4

a 6 semanas con o sin crioterapia concomitante[2, 51] o alitraconazol, 200-400 mg/día, durante 1 a 2 meses.

También se han usado rifampicina, 600 a 1.200 mg/díapor más de 2 meses sola o con isoniazida; interferón-γ a dosisde 50 a 100 μg/m2 de superficie corporal/día, por vía subcutá-nea durante 10 a 15 días (aunque no lleva a la cura usándolocomo monoterapia), factor estimulante de colonias de granu-locitos-macrófagos humanos recombinante (rHGM-CSF) adosis de 5 μm/kg/día por vía subcutánea durante 10 días ointralesional a dosis de 200 μm/dosis; alopurinol en dosis de100 a 300 mg/día (asociado o no con antimoniales), metro-nidazol, 250 mg 3 veces al día en ciclos de 10 a 15 días; tri-metoprim-sulfametoxazol 160/800 mg 2 veces al día duran-te 4 semanas, Azitromicina en esquemas de 500 mg/díadurante 3, 5 y 10 días o 1 g/día durante 2 días y pentoxifilinaen dosis de 1,200 mg/día por 30 días[21].

Estudios clínicos con paromomicina y miltefosina hanmostrado utilidad de tal modo que en el futuro se usen comoterapia en leishmaniasis visceral y actualmente se ha consi-derado a la combinación de miltefosina-termoterapia comouna alternativa eficaz en el tratamiento de leishmaniasiscutánea[4, 52, 53].

Localmente pueden usarse antisépticos tales como el sul-fato de paromomicina al 15% y el cloruro de metilbenzetonio al12% en ungüento dos veces al día por 10 días a 3 semanas osolución de sulfato de bleomicina al 1% por vía intralesional.

También se ha recurrido con eficacia relativa a termo-terapia, criocirugía, legrado (curetaje), láser y radiotera-pia[1, 4, 54, 55].

En ocasiones, a pesar de un tratamiento exitoso se hanllegado a reportar recidivas de las lesiones[56].

La inmunoterapia, que combina imiquimod tópico conantimoniales sistémicos y vacunas contra la mosca dearena, será fundamental para el tratamiento de la leishma-niasis en el futuro[57].



Bibliografía

1. Vera-Izaguirre D, Vega-Memije E, QuintanillaCedillo M, Arenas R. Leishmaniasis revisión.DQCM 2006; 4: 252-60.

2. Rábago J, Asz D, López L, Baquera J, SolloaME, Arenas R. Leishmaniasis cutánea. Repor-te de un caso. Med Int Mex 2006; 22: 343-6.

3. Andrade Narváez F, Vargas González A,Canto Lara S, Damián Centeno A. ClinicalPicture of cutáneous leishmaniases due toLeishmania (Leishmania) mexicana in Yuca-tán Peninsula, Mexico. Mem Inst OswaldoCruz 2001; 96: 163-7.

4. Reithinger R, Dujardin J, Louzir H, Pirmez C,Alexander B, Brooker S. Cutaneous leishma-niasis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 581-96.

5. Albertos-Alpuche N. Vectores de la leishma-niasis cutánea en México. Rev Biomed1990; 1: 92-102.

6. Cruz Ruiz A, García M. Incriminación del“Sand Fly” como vector de leishmania. RevBiomed 1990; 1: 103-8.

7. Royen P. Manilkara Zapota. Blumea 1953;7: 239-42.

8. Córdova C, Albertos N, Andrade FJ, Canto-Lara SB. Leishmaniasis: Estudio epidemioló-gico preliminar en una localidad de la zonaendémica del estado de Tabasco. SaludPublica Mex 1993; 35: 345-50.

9. Incháustegui A. De la leishmaniosis ameri-cana y de la úlcera de los chicleros en Méxi-

co. Tesis, Universidad Nacional de México.1918.

10. Seidelin H. Leishmaniasis and Babesiasis inYucatan. Ann Trop Med Parasitol 1912; 6:295-9.

11. Miranda O, González I. Leishmaniasis cutá-nea. Presentación de casos. Revista Cubanade Medicina Militar 2007; 36: 51-4.

12. Bravo F, Sánchez M. New and re- emergingcutaneous infectious diseases in Latin Amer-ica and other geographic areas. DermatolClin 2003; 21: 655-68.

13. Albertos Alpuche N, Andrade Narváez A,Burgos Patrón J, Vázquez Pérez A. Leishma-niasis cutánea localizada: índice alérgico en




la comunidad de Becanchén, Tekax, YucatánMéxico. Rev Biomed 1996; 7: 11-8.

14. Canto Lara S, Cardenas Maruffo M, VargasGonzález A, Andrade Narváez A. Isoenzymecharacterization of Leishmania isolated fromhuman cases with localized cutaneous leis-hmaniasis from the state of Campeche,Yucatán peninsula, Mexico. Am J Trop MedHyg 1998; 58: 444-7.

15. Andrade Narváez F, Simmonds Díaz E, RicoAguilar S, Andrade Narváez M, Palomo Ceti-na A, Canto Lara S, Garcia M, Madera SevillaM, Albertos Alpuche N. Incidence of local-ized cutaneous leishmaniasis (chiclero’sulcer) in Mexico. Transactions of the royalsociety of tropical medicine and Hygiene1990; 84: 219-20.

16. Wynsberghe NR, Canto Lara S, Sosa BibianoE, Rivero Cárdenas N, Andrade Narváez F.Comparison of small mammal prevalence ofLeishmania (Leishmania) Mexicana in fivefoci of cutaneous leishmaniasis in the stateof Campeche, Mexico. Rev Inst Med Trop SPaulo 2009; 51: 87-94.

17. Córdova Uscanga C, Albertos Alpuche N,Andrade Narváez F, Canto Lara S. Leishma-niasis: Estudio preliminar en una localidadde la zona endémica del estado de Tabasco.Salud Pública de México 1993; 35: 345-50.

18. Andrade Narváez F, Canto Lara S, VanWynsberghe N, Rebollar Tellez E, VargasGonzález A, Albertos Alpuche N. Seasonaltransmission of Leishmania (Leishmania)mexicana in the state of Campeche, Yucatánpenínsula, México. Mem Inst Oswaldo Cruz2003; 98: 995-8.

19. Andrade Narváez F, Valerio Castro E, Sim-monds Díaz E, Cruz Ruiz A, García R, CantoLara S. Leishmaniasis cutánea mexicana.Índice alérgico en una población militar ubi-cada en una zona epidémica. Rev SanidMilit Méx 1985; 39: 152-4.

20. Rebollar Tellez E, Ramírez Fraire A, AndradeNarváez F. A two years study on vectors ofcutaneous leishmaniasis. Evidence of sylvatictransmission cycle in the state of Campeche,Mexico. Mem Inst Oswaldo Cruz 1996; 91:555-60.

21. Azulay D, Rubem Azulay D, Azulay A. Der-matología. 4ta Ed. Ediciones GuanabaraKoogan, Río de Janeiro 2008: 415-25.

22. Andrade Narváez F, Medina Peralta S, Var-gas González A, Canto Lara S, EstadaParra S. The histopathology of cutaneousleishmaniasis due to Leishmania (Leis-hmania) mexica in the Yucatan peninsula,Mexico. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005;47: 191-4.

23. Canto Lara S, Van Wynsberghe N, VargasGonzález A, Ojeda Farfán F, Andrade Nar-váez F. Use of monoclonal antibodies for theidentification of Leishmania spp. Isolatedfrom humans and wild rodents in the state ofCampeche, Mexico. Mem Inst Oswaldo Cruz1999; 94: 305-9.

24. Van Wynsberghe N, Canto Lara S, DamiánCenteno A, Itzá Ortiz M, Andrade NarváezF. Retention of Leishmania (Leishmania)mexicana in naturally infected rodentsfrom the state of Campeche, Mexico.Mem Inst Oswaldo Cruz 2000; 95: 595-600.

25. García Miss M. Cellular response to leishma-niasis. Rev Biomed 1995; 6: 92-100.

26. Alexander J. Bryson K. T helper (h)1/Th2and Leishmania: paradox rather than para-digm. Immunol Let 2005; 99: 17-23.

27. Melby P, Andrade Narváez F, Darnell B,Valencia Pacheco G. In situ expression ofinterleukin 10 and interleukin 12 in activehuman cutaneous leishmaniasis. FEMSImmunology and Medical Microbiology1996; 15: 101-7.

28. Melby P, Andrade Narváez F, Darnell B,Valencia Pacheco G, Tyron V, Palomo CetinaA. Increased expression of proinflammatorycytokines in chronic lesions of human cuta-neous leishmaniasis. Infection Immunity1994; 62: 837-42.

29. Romero GA, Guerra MV, Paes MG, Compari-son of cutaneous leishmaniasis due to Leish-mania (Viannia) braziliensis and L. (V.) guya-nensis in Brazil: therapeutic response tomeglumine antimonite. Am J Trop Med Hyg2001; 65: 456-65.

30. Dowlati Y. Cutaneous leishmaniasis: clinicalaspect. Clin Dermatol 1996; 14: 425-31.

31. Soto JM, Toledo JT, Gutierrez P. Treatment ofcutaneous leishmaniasis with a topicalantileishmanial drug (WR279396). Phase 2pilot study. Am Trop Med Hyg 2002; 66:147-51.

32. Arenas R. Dermatología, Atlas diagnóstico ytratamiento. 4ta Ed. McGraw Hill, MéxicoD.F. 2009: 551-7.

33. Davies CR, Reithinger R, Campbell LD, Feli-ciangeli D, Borges R, Rodríguez N. The epi-demiology and control of leishmaniasis inAmerican countries. Cad Sáude Pública2000; 16: 25-950.

34. Marsden PD. Mucosal leishmaniasis (“Espun-dia”-Escomel, 1911). Trans R Soc Trop MedHyg 1986; 80: 859-76.

35. Desjeux P. Leishmaniasis: current situationand new perspectives. Comp Immunol Micro-biol Infect Dis 2004; 27: 305-18.

36. Guerin PJ, Olliaro P, Sundar S. Visceral leish-maniasis: current status of control, diagnosisand treatment, and proposed research anddevelopment agenda. Lancet Infect Dis2002; 2: 494-501.

37. Murray H, Berman J, Davies C, Saravia N.Advances in leishmaniasis. Lancet Infect Dis2005; 366: 1561-77.

38. Collin S, Davidson R, Ritmeijer K. Conflictand Kala Azar: determinants of adverse out-comes of Kala- Azar among > 3,000 patientstreated by Médecins sans frontières- Hol-land in Southern Sudan. Clin Infect Dis2004; 38: 612-9.

39. Berenguer J, Cosin J, Miralles P, Lopez JC,Padilla B. Discontinuation of secondaryantileishmanial prophylaxis in HIV-infectedpatients who have responded to highly activeantiretroviral therapy. AIDS 2000; 14: 2946-8.

40. García Miss M, Andrade Narváez F, EsquivelViñas R, Simmonds Díaz E, Canto Lara S,Cruz Ruiz L. Localized cutaneous leishmani-asis (chiclero’s ulcer) in Mexico: sentivityand specificity of ELISA for IgG antibodies toLeishmania Mexicana Mexicana. Transac-tions of the Royal Society of Tropical Medi-cine and Hygiene 1990; 84: 356-8.

41. Ramírez JR, Adugelo S, Muskus C. Diagno-sis of cutaneous leishmaniasis in Colombia:the sampling site within lesions influencesthe sensitivity of parasitological diagnosis. J Clin Microbiol 2000; 38: 3768-73.

42. Sundar S, Sahu M, Metha H. Noninvasivemanagement of Indian visceral leishmania-sis: clinical application of diagnosis by K39antigen strip testing at a Kala-Azar referralunit. Clin Infect Dis 2002; 35: 581-6.

43. Pérez Mutul J, Braga Cob G, Sosa Cabrera T,Zavala castro J. Identificación de antígenosespecíficos de Leishmania mexicana consueros humanos inmunes en la penínsulade Yucatán, México. Rev Biomed 1996; 7:197-204.

44. Llambrich A, Zaballos P, Terrasa F, Torne I,Puig S, Malvehy J. Dermoscopy of cutaneousleishmaniasis. BJD 2009; 160: 756- 61.

45. Alexander B, Maroli M. control of phle-botomine sandflies. Med Vet Entomol 2003;17: 1-18.

46. Roberts W, McMurray W, Rainey P. Charac-terization of the antimonial antileishmanialagent Meglumine Antimonate (glucantime).Antimicrobial Agents Chemotherapy 1998;42: 1076-82.

47. Vargas González A, Canto Lara S, DamiánCenteno A, Andrade Narváez F. Response ofcutaneous leishmaniasis (chiclero’s ulcer) totreatment with meglumine antimonite insoutheast Mexico. Am J Trop Med Hyg 1999;61: 960-3.

48. Yépez J, Cazorla D, Sánchez de Mirt A, AñezN, Lugo de Yarbuh A. Effect of intralesionaltreatment with lidocaine and glucantime® inhamsters infected with Leishmania (Viannia)braziliensis. Boletín de la Dirección deMalariología y Saneamiento Ambiental1999; 39: 10-20.

49. Sundar S, Jha TK, Thakur CP, Mishra M,Singh VP, Buffels R. Low dose liposomalamphotericin B in refractory Indian visceralleishmaniasis- a multicenter study. Am JTrop Med Hyg 2002; 66: 143- 6.

50. Jha TK, Olliaro P, Thakur CP. Randomisedcontrolled trial of aminoside (paromomycin)vs sodium stibogluconate for treating viscer-al leishmaniasis in North Bihar, India. BMJ1998; 61: 1200-5.

51. Saenz RE, Paz H, Berman J. Efficacy of keto-conazole against Leishmania braziliensis




panamensis cutaneous leishmaniasis. Am JMed 1990; 89; 147-55.

52. Sundar S, Jha TK, Thakur CP. Oral miltefos-ine for Indian visceral leishmaniasis. N EnglJ Med 2002; 347: 1739-46.

53. Bhattacharya SK, Jha TK, Sundar S. Efficayand tolerability of miltefosine for childhood

visceral leishmaniasis in India. Clin InfectDis 2004; 38: 217-21.

54. Croft SL, Yardley V. Chemotherapy of leish-maniasis. Curr Pharm Des 2002; 8: 319-42.

55. Panagiotopoulos A. Treatment of cutaneousleishmaniasis with cryosurgery. Int J Derma-tol 2005; 44: 749-52.

56. Weigel MM, Armijos Rx. The traditional andconventional treatment of cutaneous leish-maniasis in rural Ecuador. Pan Am J PublicHealth 2001; 10: 395-404.

57. Bolognia J, Jorizzo R, Rapini R. Dermatolo-gía, 1era Ed. Elsevier- Mosby. Madrid, Espa-ña 2003, pp. 1295-300.

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1. ¿A quién se le atribuye la primera comunicación acerca de los insec-tos como vector de la leishmaniasis en América?:a) Cosme Bueno.b) Diego López de Cogolludo.c) Rogers.d) Seidelin.e) Eduardo Urzais.

2. ¿Quién realizó la primera descripción de insectos del género Lutoz-mia?:a) Seidelin.b) Eduardo Urzais.c) Incháustegui.d) Manuel Rivero Carvallo.e) Diego Hernández Fajardo.

3. ¿Cuál es la prevalencia estimada de pacientes con leishmaniasis anivel mundial?:a) 5 a 7 millones de personas.b) 8 millones de personas.c) 10 millones de personas.d) 15 a 20 millones de personas.e) 200 a 300 millones de personas.

4. ¿Cuál es la forma clínica de leishmaniasis más frecuente en elmundo?:a) Cutánea.b) Cutáneomucosa.c) Cutáneocondral.d) Cutánea diseminada.e) Todas las formas clínicas.

5. ¿Cuáles son las especies antropofílicas de Leishmania reportadas enMéxico?:a) L. mexicana, L. major.b) L. mexicana, L. delenoi.c) L. mexicana, L.braziliensis.d) L. mexicana, L. braziliensis, L. major.e) L. mexicana, L. tropica, L. braziliensis.

6. ¿Cuáles son las estaciones del año en que se lleva a cabo la mayortrasmisión de la lesihmaniasis?:a) Otoño e invierno.b) Primavera y verano.c) Primavera y otoño.d) Primavera e invierno.e) De verano a invierno.

7. De acuerdo al desarrollo de la Leishmania, ¿Cómo se clasifica L.mexicana respecto a su localización en el intestino de las moscas dearena?:a) Peripilaria.b) Hipopilaria.c) Suprapilaria.d) Peripilaria y Suprapilaria.e) Hipopilaria y Peripilaria.

8. ¿Cuál es la forma infectante de la Leishmania que se encuentra en elintestino de los vectores?:a) Trofozoito.b Amastigote.c) Promastigote.d) Promastigote procíclico.e) Promastigote metacíclico.

9. ¿Cuál es la clasificación clínica de las formas hiperergicas de leis-hmaniasis?:a) Visceral, Diseminada.b) Cutáneomucosa, Visceral.c) Mucosa, Diseminada.d) Cutánea diseminada, Cutáneomucosa.e) Cutánea, Cutáneocondral.

10. ¿Cuáles son las áreas corporales principalmente afectadas en laleishmaniasis cutánea?:a) Orejas, nariz y brazos.b) Orejas, brazos y piernas.c) Nariz, labio superior, tronco y brazos.d) Nariz, labio superior, tronco y piernas.e) Nariz, labio inferior, brazos y piernas.

11. ¿Cuáles son las lesiones de leishmaniasis cutánea?:a) Úlcera y escama.b) Tubérculo y vesícula.c) Edema y vesículas.d) Chancro y adenopatías.e) Pápula, úlcera.

12. ¿Qué manifestaciones acompañan a la forma mucocutánea de laleishmaniasis?:a) Disnea y odinofagia.b) Odinofagia y disfagia.c) Disnea y alteraciones olfatorias.d) Disfagia y alteraciones olfatorias.e) Odinofagia y alteraciones olfatorias.

Cuestionario de autoevaluación


13. ¿Cuál es el cuadro clínico que se observa en el Kala-Azar?:a) Úlceras cutáneas.b) Desnutrición y urticaria.c) Lesiones ulceradas en mucosa bucal.d) Lesiones nodulares diseminadas de superficie verrugosa.e) Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre y sudo-

res nocturnos.

14. Al observar el frotis de una lesión sospechosa, ¿Qué es lo que seencuentra?:a) Promastigotes.b) Amastigotes en el interior de eosinófilos.c) Amastigotes en el interior de polimorfonucleares.d) Amastigotes en el interior de células plasmáticas.e) Promastigotes en el interior de polimorfonucleares.

15. ¿Cuál es el tipo de reacción histológica que se observa al examinaruna biopsia de úlcera de los chicleros?:a) Infiltración difusa de linfocitos sin formación de granuloma.b) Necrosis sin formación de granulomas.c) Necrosis con granuloma desorganizado.d) Reacción exudativa con granuloma desorganizado.e) Granuloma tuberculoide típico.

16. ¿Cuál es la forma de Leishmania que se observa al obtener el primocultivo?:a) Amastigotes.b) Promastigotes.c) Promastigotes procíclicos.d) Promastigotes metacíclicos.e) Sólo se observan microorganismos hasta hacer la resiembra.

17. ¿Cuáles son los títulos a partir de los cuáles se diagnostica infecciónmediante fijación de complemento?:a) 1:2.b) 1:8.c) 1:18.d) 1:26.e) 1:36.

18. ¿Cuál es el esquema terapéutico en la leishmaniasis cutánea ameri-cana?:a) Repodral 20 mg/día por 10 días.b) Glucantime 20 mg/día por 20 días.c) Glucantime 400 mg/día por 8 días.d) Meglumina 300 mg/día por 60 días.e) Antiomalina 20 mg/día por 20 días.

19. ¿Cuáles son los principales efectos adversos de los antimoniales?:a) Náusea, vómito, hipertensión y fotosensibilidad.b) Náusea, vómito, aumento de los triglicéridos y reacciones cutáneas.c) Alteraciones visuales, auditivas, reacciones cutáneas y nefrotoxicidad.d) Reacción local, náusea, vómito, aumento de enzimas hepáticas,

creatinina y alteraciones electrocardiográficas.e) Reacción local, alteraciones neurológicas, aumento de enzimas

hepáticas, creatinina y alteraciones hamatológicas.

20. ¿Cuál es el medicamento de elección en caso de leishmaniasis anér-gica resistente?:a) Alopurinol.b) Itraconazol.c) Rifampicina.d) Metronidazol.e) Anfotericina B.



Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 6 de 2011.

Respuestas del cuestionario del número 2 de 2011: 1b, 2d, 3d, 4a, 5c, 6a, 7c, 8c, 9d, 10a, 11e, 12b, 13e, 14c, 15d, 16a, 17b, 18b, 19d, 20e



Recidiva de lepra indeterminadaIndeterminate leprosy relapse

S Pereyra1, M Cano1, V Gallerazo1, L Ragazzini1, A Guido2

1Servicio de Dermatología del Hospital Córdoba. 2Cátedra de Anatomía Patológica. Universidad Católica de Córdoba. Argentina.

Correspondencia:Susana Beatriz PereyraPuerto Rico 1131, Residencial AméricaC.P. 5012 Córdoba, Argentinae-mail: [email protected]

ResumenPresentamos una paciente de 61 años de edad con el diagnóstico de lepra indeterminada tras recibir tratamiento poliquimioterápico para lepra multi-bacilar durante 12 meses se suspende el mismo por desaparición de la lesión clínica y negativización de la baciloscopía. Al año de suspendido el trata-miento se objetiva una lesión nueva anular eritematosa de bordes definidos ubicada en dorso de tronco. Se realiza baciloscopía e histopatología queconfirma la recidiva de lepra indeterminada.

(S Pereyra, M Cano, V Gallerazo, L Ragazzini, A Guido. Recidiva de lepra indeterminada. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):184-186)

Palabras clave: Poliquimioterapia, lepra multibacilar, lepra indeterminada, recidiva de lepra.

SummaryA 61 year old patient with indeterminate leprosy is reported. After 12 months of multidrug therapy for multibacillary leprosy, the treatment was dis-continuided due to the disappearance of the lesion and negativeness of bacilloscopy. One year later, a new annular erythematous lesion appeared inthe patient’s back. Bacilloscopy and histological studies confirmed indeterminate leprosy’s relapse.

Key words: Multidrug therapy, mutibacillary leprosy, indeterminate leprosy, leprosy relapses.

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa, crónica, dedistribución mundial, que afecta principalmente piel y ner-vios periféricos. El agente etiológico es el Mycobacteriumleprae (ML), bacilo pleomórfico, ácido alcohol resistente,de reproducción intracelular obligada, se reproduce enhistiocitos de la piel y en células de Schwann del sistemanervioso periférico, en forma lenta y con predilección porzonas acrales.

Es considerada una enfermedad inmunoinfecciosa por-que de acuerdo al estado inmunológico del paciente se des-arrollarán las distintas formas clínicas. Los macrófagos afec-tados desencadenan una reacción de inmunidad mediadapor células, que variará de acuerdo a cada individuo, desdeformas tuberculoides a lepromatosas pasando por una zonade grises en las que se encuentran las formas inestablescomo son la lepra dimorfa y la lepra indeterminada

La clasificación propuesta por la OMS con fines terapéu-ticos, en la década del 90, se basa en las características clí-nicas y bacteriológicas considerando:

– Paucibacilares (PB): 1 a 5 lesiones con baciloscopíanegativa.

– Multibacilares (MB): más de 5 lesiones y/o bacilosco-pía positiva[1].

Con la poliquimioterapia (PQT) instaurada por la OMSdesde 1982 se ha conseguido una disminución importan-te del numero de infectados, de 10 a 12 millones depacientes a mediados de los años 80, a 500.000 en2005[2] y 210 000 en 2008 , indicando esto la efectividadde la misma. Pero aun existen casos reportados de recidi-vas post tratamiento especialmente en pacientes conlepra multibacilar[3].

La lepra inicial o indeterminada se caracteriza por lesio-nes maculares, eritematosas o hipocrómicas, hipo o anesté-sicas, escasas en numero y variables en tamaño y localiza-ción, sin compromiso de los troncos nerviosos, ni afectaciónde mucosas y órganos internos[4]. La baciloscopía puedeser positiva o negativa y la histopatología solo revela un infil-


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S Pereyra et al. Recidiva de lepra indeterminada

trado linfocitario perivascular, perianexial y perineural. Den-tro de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta debe-mos incluir el dartros volante, granuloma anular maculoso,nevo acrómico, nevo anémico, esclerodermia localizada,liquen escleroatrófico y otras leucodermias[5].

Caso clínicoMujer de 61 años, oriunda de Canals, departamento Unión,Córdoba. Se presenta a la consulta en junio del 2006 conuna lesión única anular, de bordes eritematosos definidos,asintomática, con centro más claro y leve hipoestesia, ubica-da en dorso de tronco a nivel interescapular izquierda, de 6meses de evolución aproximadamente (Figura 1).

Como antecedentes personales patológicos presentahipertensión leve tratada con dieta hiposódica.

La bioquímica sanguínea fue normal que incluyó hemo-grama, eritrosedimentación, glucemia, uremia, creatinina,hepatograma y perfil lipídico.

La baciloscopía fue positiva en el lóbulo de oreja con 4bacilos homogéneos cada 100 campos (escala de Ridley 1).

La histopatología mostraba epidermis con moderadahiperplasia, dermis con un infiltrado inflamatorio superficialy profundo alrededor de vasos y anexos pilosebáceos y uninfiltrado linfocitario rodeando los filetes nerviosos. No seobservan granulomas ni células de Virchow.

Con estos datos se llega al diagnóstico de lepra indeter-minada y se instaura tratamiento para lepra MB (mensual:rifampicina 600 mg, dapsona 100 mg y clofazimina 300 mg;y diario, dapsona 100 mg y clofazimina 50 mg). Al mes decomenzado el tratamiento desaparece la lesión.

A los 12 meses, en junio de 2007, se realiza baciloscopíade control siendo esta negativa, por lo que se decide la sus-pensión del tratamiento y entra en control post terapéutico.

Al año de suspendido el tratamiento, en mayo de 2008, seobjetiva una lesión nueva, anular, eritematosa, ubicada endorso de tronco a nivel de región lumbar (Figura 2) La bacilos-copía del lóbulo de la oreja fue positiva, con 3 bacilos homogé-neos, 2 bacilos fragmentados, 6 bacilos dipolares y 8 bacilosgranulares (escala de Ridley 1). Se realiza nueva biopsia de pielque muestra un infiltrado inflamatorio inespecífico rodeandofiletes nerviosos (Figura 3). Se interpretan estos resultadoscomo recidiva de lepra indeterminada y se comienza trata-miento con esquema ROM (mensual: rifampicina 600 mg,ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg) por posible resisten-cia a dapsona[6]. La lesión desaparece a los 25 días de inicia-do el tratamiento, extendiéndose el mismo durante 12 meses.

Figura 1. Lesión eritematosa, anular, en zona interescapularizquierda, asintomática.

Figura 3. Infiltrado linfoide perineural.

Figura 2. → Cicatriz de la biopsia de lesión inicial. ⇒ Lesión reci-diva de lepra indeterminada.



S Pereyra et al. Recidiva de lepra indeterminada

ComentarioLa lepra indeterminada es considerada el inicio de la enfer-medad por lo que el diagnóstico precoz es de vital importan-cia por las implicancias epidemiológicas que conlleva[7]. Seconsideran recidivas en la lepra MB si se cumple alguno delos siguientes criterios[8, 9].

Aumento del índice bacilar en un logaritmo de 2 en laescala de Ridley, en relación con el que tenía el paciente aldarse de alta.

Presencia de lesiones nuevas identificables clínicamen-te con las características de lepra.

Presencia de bacilos viables demostrable por inocula-ción a la almohadilla plantar del ratón.

Las recidivas tras la PQT se producen por la persistenciade Mycobacterium leprae, resistencia a los fármacos utiliza-das o reinfección. Mientras que la recurrencia de la lesiónpuede deberse a un episodio reaccional tardío. Actualmente

se considera que la tasa de recidiva es la medida más impor-tante para determinar la eficacia de la PQT[10].

Si bien se han realizado varios estudios para evaluar lastasas de recidiva, los porcentajes estimados por la OMS esde 0,1% por año en pacientes multibacilares con formaslepromatosas que recibieron 24 dosis de PQT y que fueronseguidos pocos años[11].

Teniendo en cuenta que la lepra indeterminada seencuentra en el polo inmunocompetente de la enfermedad, yque en el 90% de los casos cura espontáneamente; sí se des-arrolla la enfermedad, con el tratamiento antileproso se produ-ce la curación en el 100%. Por todo lo dicho anteriormentehemos estimado muy importante reportar nuestro caso clíni-co, y más aún siendo que en la bibliografía revisada no hemoshallado casos de recidiva de lepra indeterminada, por lo queeste sería el primer caso confirmado clínica, bacteriológica ehistológicamente de recidiva de lepra indeterminada.

Bibliografía

1. Lombardi C. Lepra al día, Boletín de OPS,OMS, N 5, nov. 1997

2. Mitranna P, Ramesh BM, Rajina V, Nandak-ishore B et al. Relapses in multibacillary lep-rosy patients after multidrug therapy. LeprRev 2008; 79: 320-4.

3. Cellona R, Balagon M, Cruz, Burgos JA etal. Long-term efficacy of 2 year WHO multi-ple drug therapy (MDT) in multibacillary(MB) leprosy patients. Int J Lepr 71: 308-19.

4. Escalada R, Pereyra S, Alé S. Cuadernillo delCurso nacional de Lepra Sociedad Argentinade Leprología.”Cura Brochero”, Sociedad

Argentina de Dermatología, 7 y 8 de Sep-tiembre 2007, Córdoba, Argentina.

5. Cabrera NH, Gatti CF. Dermatología de GattiCardama, pág. 154-180, Editorial El Ateneo,edición 2003, Buenos Aires.

6. Pereyra S, Danielo C, Ponssa G, Consigli J,Papa M, Ghirardi G. Wades histoid leprosy:three clinical presentations. Int J Dermatol2007; 46: 944-6.

7. Consigli CA. Clasificación de la lepra: ubicaciónde la forma indeterminada. Importancia capitalde este tema. Hansen Int 1978; 3: 48-54.

8. Marchoux chermotherapy study group.Relapses in multibacillary leprosy patients

after stoping treatment with rifampicin con-taining combined regimens. Int J Lepr 1992;60: 525-35.

9. Jamet P, Ji B, Marchoux chermotherapy studygroup. Relapse after long term follow up ofmultibacillary patients treated by WHO mul-tidrug regimen. Int J Lepr 1995; 63: 195-201.

10. Shetty V, Wakade A, Ghate S, Pai V et al. Clin-ical, histopathological and bacteriologicalstudy of 52 referral MB cases relapsing afterMDT. Lepr Rev 2005; 76: 241-52.

11. Rodríguez G, Pinto R, Laverde C, SarmientoM. Recidivas postratamiento de la lepramultibacilar Biomédica 2004; 24: 133-9.



Enfermedad de Darier segmentaria tipo 1Segmental Darier disease type 1

MªÁ Álvarez López1, G Garnacho Saucedo1, R Salido Vallejo1, Y Rangel Mendoza2, JC Moreno Giménez1, AJ Vélez García Nieto1

1Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España.

Correspondencia:María Ángeles Álvarez LópezHospital Reina SofíaServicio de DermatologíaAvda. Menéndez Pidal, s/n14004 Córdoba (España)Tel.: +00 34 957 011 214e-mail: [email protected]

ResumenLa enfermedad de Darier segmentaria es una variante rara de esta patología. Se caracteriza por una distribución de las lesiones a lo largo de las líneasde Blaschko, demostrándose recientemente que estos pacientes sufren un mosaicismo genético. Se han comunicado dos fenotipos: la variante tipo 1y la tipo 2. Presentamos un caso clínico cuyos hallazgos clínicos e histológicos eran compatibles con la enfermedad de Darier segmentaria tipo 1 y realizamos unarevisión del tema.

(MªÁ Álvarez López, G Garnacho Saucedo, R Salido Vallejo, Y Rangel Mendoza, JC Moreno Giménez, AJ Vélez García Nieto. Enfermedad de Darier segmentaria tipo 1. Med CutanIber Lat Am 2011;39(4):187-189)

Palabras clave: Enfermedad de Darier segmentaria, mosaicismo, líneas de Blaschko, nevus epidérmico.

SummarySegmental Darier disease is an unusual form of this condition. It is characterized by the localized distribution of the lesions along Blaschko´s lines. Agenomic mosaicism has been recently demonstrated in these patients. Both type 1 and type 2 mosaic phenotypes have been reported. We report a case in which clinical and histological findings were consistent with type 1 segmental Darier disease and we include a revision on the subject.

Key words: Segmental Darier disease, mosaicism, Blaschko’s lines, epidermal nevus.

La enfermedad de Darier es una genodermatosis producidapor una mutación del gen ATPA2A. Se caracteriza por pápu-las hiperqueratósicas de distribución preferente en áreasseborreicas. Existen dos variantes debidas a mosacismogenético donde las lesiones se distribuyen de forma lineal: laenfermedad de Darier segmentaria tipo 1 y tipo 2. Es impor-tante la realización del diagnóstico diferencial con otraspatologías más frecuentes para instaurar un tratamientoadecuado y efectivo.

Caso clínicoVarón de 32 años, sin antecedentes personales ni familiaresde interés, que consultó por lesiones múltiples verrugosasen la parte anterior del hombro izquierdo, que aparecieronhacía 3 años. No refería sintomatología acompañante. Las

lesiones se acentuaban durante la época estival y desapare-cían en los meses fríos. No había realizado tratamiento.

Se apreciaban múltiples pápulas hiperqueratósicas decolor marrón distribuídas en forma de línea curva desde carasupero-interna de brazo izquierdo hasta área pectoral homo-lateral, sin sobrepasar línea media (Figura 1). No se observa-ban otras alteraciones cutáneas, mucosas, ungueales ni decuero cabelludo. Se realizó una biopsia donde se observa-ba hiperqueratosis y algunas áreas de acantolisis supraba-sal junto con presencia de células disqueratósicas denúcleo oscuro en la capa córnea y en la capa granulosa(Figura 2).

Con estos datos se llegó al diagnóstico de enfermedadde Darier segmentaria tipo 1. Se indicó tratamiento conácido láctico al 12% en crema por la mañana y adapaleno al0,1% en gel por la noche, con mejoría de las lesiones.


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2. E. Darier:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:51 Página 187

ComentarioLa enfermedad de Darier en una genodermatosis de herenciaautosómica dominante. Las mutaciones en el gen ATP2A2(que codifica las ATPasas trasportadoras de calcio en el retí-culo endoplasmático) provocan la pérdida de la adhesión y laapoptosis de los queratinocitos[1]. Este hecho se refleja histo-lógicamente en dos hallazgos típicos: la acantolisis suprabasaly la presencia de células disqueratósicas. Estas células pue-den ser de dos tipos: cuerpos redondos, localizados en lacapa granulosa, y granos, en el estrato córneo.

Clínicamente la enfermedad de Darier se caracteriza porla presencia de pápulas hiperqueratósicas de color marrón orojizo distribuídas principalmente en áreas seborreicas(tronco, cara, cuello y línea de implantación del cabello).También son frecuentes las localizaciones intertriginosas(axilas, ingles y pliegues submamarios). En manos y pies sepueden hallar pápulas blandas de color piel en zonas dorsa-les y pápulas hiperqueratósicas y depresiones rellenas dequeratina en palmas y plantas. Las alteraciones unguealesse producen en un gran porcentaje de afectados y consistenen estrías longitudinales rojas y blancas, hiperqueratosissubungueal y aumento de fragilidad con rotura de los bordesen forma de “V”[2, 3]. La mucosa oral se afecta en el 50%

de los pacientes y se produce sialoadenitis obstructiva en el30%[4]. Es frecuente que la enfermedad se exacerbe con elsol, el calor, la sudoración, las situaciones estresantes y lasinfecciones. Tiene una evolución crónica con recaídas.

Existen dos variantes de la enfermedad de Darier cuyadistribución no se ajusta a los patrones clásicos, sino quepresentan un componente segmentario o lineal. Ambas sondebidas a un mosaicismo genético, es decir, a la coexisten-cia de dos líneas celulares con genotipo diferente derivadasde un mismo cigoto.

La enfermedad de Darier lineal tipo 1 consiste en la pre-sencia de lesiones únicamente en distribución lineal, sinotras manifestaciones de la enfermedad y sin antecedentesfamiliares de la misma. Nuestro paciente cumplía los trescriterios, motivo por el cual consideramos éste su diagnósti-co. Se debe a una mutación somática postzigótica.

La variante segmentaria tipo 2 combina la enfermedadde Darier generalizada con áreas segmentarias o lineales enlas que la enfermedad aparece con mayor severidad. Sedebe probablemente a una mutación del gen ATP2A2 en lascélulas germinales combinada con una pérdida del alelosano tras la formación del zigoto, lo que lleva a la homozigo-sidad de una línea concreta de células, que se afectan más


MªÁ Álvarez López et al. Enfermedad de Darier segmentaria tipo I

Figura 1. Darier. Figura 2. Darier.



MªÁ Álvarez López et al. Enfermedad de Darier segmentaria tipo I

intensamente[5, 6]. La distribución lineal de las lesiones enambos tipos no se produce al azar, sino siguiendo las líneasde Blaschko, un patrón de distribución común a las lesionesepidérmicas debidas a mosaicismo. Estas líneas represen-tan los caminos por los que se produce la migración de lascélulas derivadas de la cresta neural hacia la piel y se hacenvisibles cuando un clon de células mutadas los recorre[7].

El diagnóstico diferencial, una vez considerada la anam-nesis, la exploración física y los datos histológicos, debe rea-lizarse con dos entidades: el nevo epidérmico verrugosolineal y la enfermedad de Grover zosteriforme [8].

El nevo epidérmico verrugoso lineal es una lesión hamar-tomatosa de la epidermis y dermis papilar que se se caracteri-za por pápulas verrugosas o lisas de coloración variable quesiguen una distribución blaschkoide. En un 80% de los casosaparecen durante el primer año de vida [9], aunque se handescritos casos de aparición en edad adulta [10]. Puedeconstituir un hallazgo aislado o asociado con anomalías sisté-micas. Se localizan preferentemente en tronco y extremida-des. En la histología del 1,2% de estos nevus se observa acan-tolisis y disqueratosis [11], lo que hace casi imposible sudiferenciación de la enfermedad de Darier lineal. De hecho,varios autores postulan que este tipo de nevus epidérmico esrealmente una forma localizada de enfermedad de Darier,hallazgo sustentado por la identificación en estos pacientes demutaciones somáticas del gen ATP2A2 [12, 13]. Sin embar-go, en los casos de mosaicismo, debido al bajo porcentaje dequeratinocitos portadores de la mutación, esta puede ser difí-cil de detectar. Por lo tanto, la ausencia de alteración del genATP2A2 no excluye el diagnóstico de la enfermedad de Darier[12]. La imposibilidad de diferenciar estas dos entidades ha

llevado a que se proponga el término común “dermatosisacantolítica disqueratósica congénita” [14]

La enfermedad de Grover consiste en pápulas y vesícu-las pruriginosas distribuídas en la parte superior y media deltronco. Aparece más frecuentemente en varones mayoresde 40 años. Se resuelve espontáneamente pero tiene uncurso recurrente. Al igual que la enfermedad de Darier, suaparición está relacionada con la exposición solar, el calor yla sudoración. Histológicamente estas dos enfermedadescomparten muchas características. Se han descrito formasvesiculosas, numulares, herpetiformes y zosteriformes.Estas últimas sólo podrían diferenciarse de la enfermedadde Darier segmentaria mediante estudio genético [15].

En el tratamiento de las formas localizadas suele esco-gerse la vía tópica. Los emolientes con ácido láctico o ureason útiles para disminuir las costras. Los retinoides como eltazaroteno y el adapaleno obtienen los mejores resultadoscon la menor irritación. Es recomendable la combinación deestos tratamientos con medidas destinadas a evitar el exce-so de sudoración y el sol y con antisépticos y antibióticos queimpidan la sobreinfección de las lesiones[3].

ConclusiónA pesar de que la enfermedad de Darier segmentaria en unapatología poco frecuente, creemos que es necesario conocer-la para poder incluirla en el diagnóstico diferencial del nevusepidérmico verrugoso y poder instaurar, por tanto, un trata-miento adecuado. Además, en un plano más teórico, el estu-dio de sus bases genéticas nos ayuda a comprender mejor losmecanismos de expresión del mosaicismo en la piel.

Bibliografía

1. Sakuntabhai A, Ruiz-Pérez V, Carter S, Jac-kobsen N, Burge S, Monk S et al. Mutations inATP2A2, encoding a Ca2+ pump, causeDarier’s disease. Nat Genet 1999; 21: 271-7.

2. Hohl D, Mauro T. Darier disease and Hailey-Hai-ley disease. En: Bolognia JL, Jorizzo, JL, RapiniRP. Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby; 2008.

3. Hovnanian A. Trastornos acantolíticos de lapiel. En: Fitzpatrick TB, Wolff K et al. Derma-tología en Medicina General. 7ª ed. McGraw-Hill; 2008.

4. Macleod RI, Munro CS. The incidence anddistribution of oral lesions in patients with Dari-er disease. Br Dent J 1991; 171: 133-6.

5. Itin PH, Büchner SA, Happle R. SegmentalManifestation of Darier Disease. What Is theGenetic Background in Type 1 and Type 2 Mosa-ic Phenotypes? Dermatology2000; 200: 254-7.

6. Itin PH, Buechner SA. Segmental forms ofautosomal dominant skin disorders: the puz-

zle of mosaicism. Am J Med Genet 1999; 85:351-4.

7. Moss C. Cytogenetic and molecular evi-dence for cutaneous mosaicism: the ecto-dermal origin of Blaschko lines. Am J MedGenet 1999; 85: 330-3.

8. Martínez S, Vera A, Eloy-García C, Sanz A,Crespo V. Enfermedad de Darier lineal. ActasDermosifiliogr 2006; 97: 139-41.

9. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK. Tumoresepiteliales benignos, hamartomas e hiper-plasias. En: Fitzpatrick TB, Wolff K, et al.Dermatología en Medicina General. 7ª ed.New York: McGraw-Hill; 2008, pp. 1054-67.

10. Adams BB, Mutasim DF. Adult onset verru-cous epidermal nevus. J Am Acad Dermatol1999; 41: 824-6.

11. Mazereeuw-Hautier I, Thibaut, Bonafé JL.Acantholytic dyskeratotic epidermal nevus:

a rare histopathologic feature. J CutanPathol 2002; 29: 52-4.

12. Huh WK, Fujiwara K, Takahashi H, KanitakisJ. Congenital acantholytic dyskeratotic epi-dermal naevus following Blaschko’s linesversus segmental Darier disease. Eur J Der-matol 2007; 17: 130-2.

13. Sakuntabhai A, Dhitavat J, Burge S, Hov-nanian A. Mosaicism for ATP2A2 mutationscauses segmental Darier’s disease. J InvestDermatol 2000; 115: 1144-7.

14. Bergua P, Puig L, Fernández-Figueras M,Baselga E, Alomar A. Congenital acantholyt-ic dyskeratotic dermatosis: localized Darier´sdisease or disseminated benign papularacantholytic dermatosis? Pediatr Dermatol2003; 20: 262-5.

15. Parsons JM. Transient acantholytic dermato-sis (Grover’s disease): A global perspective. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 653-66.



Fibromatosis plantarPlantar fibromatosis

F Valdés Tascón1, A Caparrini Escondrillas2, JM Calzada González2

1Unidad de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España.

Correspondencia:Fernando Valdés TascónUnidad de DermatologíaHospital da CostaC/ Rafael Vior, s/n27880 Burela. EspañaTfno/Fax: 0034982589900e-mail: [email protected]

ResumenLa fibromatosis plantar es una enfermedad fibrosa benigna que afecta la aponeurosis plantar. Presentamos el caso de un varón de 27 años de edadque refería una historia de lesiones dolorosas en plantas de 3 años de evolución. En la exploración física se objetivaban varios nódulos de 3-4 cm dediámetro en la región media plantar de ambos pies. La biopsia mostró una proliferación nodular de fibroblastos rodeados de un denso estroma, esta-bleciéndose el diagnóstico de fibromatosis plantar.

(F Valdés Tascón, A Caparrini Escondrillas, JM Calzada González. Fibromatosis plantar. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):190-192)

Palabras clave: Fibromatosis, fibrosis, piel.

SummaryPlantar fibromatosis is a benign fibrous disease involving plantar aponeurosis. A 27-year-old male with a history of painful lesions on feet since 3 yearsago is reported. Physical examination reveals nodules of 3- to 4-cm in the medial plantar feet with normal overlying skin. Biopsy showed a nodularfibrous proliferation of fibroblasts surrounded with a dense stroma. We established the diagnosis of plantar fibromatosis.

Key words: Fibromatosis, fibrosis, skin.

Las fibromatosis comprenden un amplio abanico de entida-des clínicas con una apariencia histológica muy similar. Pue-den dividirse en dos categorías: superficiales y profundas.Entre las primeras se hallan la fibromatosis palmar o enfer-medad de Dupuytren, la fibromatosis plantar (FP), la enfer-medad de Peyronie, el fibroma aponeurótico juvenil y lafibromatosis digital infantil. Entre las segundas están la mio-fibromatosis infantil, la fibromatosis colli, el tumor desmoideextraabdominal o la fibromatosis infantil agresiva.

Caso clínicoVarón de 27 años de edad sin antecedentes personales deinterés con lesiones dolorosas a la deambulación en ambasplantas desde hacía 3 años que nunca había consultado nitratado. Las lesiones habían ido creciendo de forma progresi-va y no refería antecedente traumático previo sobre la zona.No existían antecedentes familiares de patologías similares.

En la exploración presentaba en el tercio medio plantarde ambos pies tumores subcutáneos de 3-4 cm de diámetrofirmemente adheridos a planos profundos cubiertos por pielnormal (Figura 1). Se procedió a la realización de una biop-sia cutánea que evidenció la presencia de nódulos de célu-las fusiformes compatibles con fibroblastos rodeados de undenso estroma (Figura 2). Con el diagnóstico de fibromatosisplantar se procedió a la resección parcial de sus lesionesdesapareciendo las molestias que presentaba al caminar.

ComentarioLa FP, también denominada enfermedad de Ledderhose, secaracteriza por una proliferación local de fibroblastos en laregión aponeurótica plantar que cursa con una tumoraciónsubcutánea inicialmente indolente pero que puede llegar aser sintomática para el paciente con el transcurso del tiem-po, debido al tamaño que puede llegar a alcanzar. Fue des-


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3. Fibromatosis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:52 Página 190


F Valdés Tascón. Fibromatosis plantar

crita por primera vez por el cirujano alemán Georg Ledderho-se en 1894[1].

No se conoce la incidencia real de este proceso, peroparece ser más frecuente en varones entre 30 y 50 años deedad. Su etiología es desconocida[2] aunque se han identifi-cado ciertos factores predisponentes como la diabetes, eltabaco, la epilepsia, el alcohol o los traumatismos. Tambiénparece existir un posible componente genético con unpatrón de herencia autonómico dominante de penetranciaincompleta[3].

Clínicamente cursa con nódulos o tumores de localiza-ción subcutánea firmemente adheridos a planos profundosen la región plantar. Suelen localizarse en el tercio medioplantar[2]. Pueden llegar a ser bilaterales hasta en un 50%-60% de los casos, como sucedió con nuestro paciente y enalgunos casos múltiples[2, 3]. El lento crecimiento de estaslesiones da lugar a que inicialmente sean asintomáticas peropueden llegar a producir molestias al caminar. Existe la posi-bilidad que las lesiones se resuelvan con el paso del tiempo.

Las contracturas son muy poco frecuentes en comparacióncon otras fibromatosis como la enfermedad de Dupuytrendebido a la anatomía de la fascia plantar[4]. Puede asociar-se a otras fibromatosis como la enfermedad de Dupuytrenen el 10-65% de los casos[3] o la enfermedad de Peyronie.El diagnóstico diferencial debe de establecerse con cuadrosde fascitis plantar, principalmente en los estadios inicialesde FP, ruptura de la fascia plantar, neurofibromas, schwan-nomas, lipomas, quistes epidérmicos, gangliones, nódulosreumatoides o con fibrosarcomas.

Para su diagnóstico se ha empleado la RMN que algunosautores consideran la técnica gold standard[3, 5]. Es muyútil para establecer el diagnóstico diferencial con otras enti-dades así como la localización y delimitación de las lesio-nes[2, 6]. Da lugar a imágenes heterogéneas con una inten-sidad de señal igual o ligeramente superior al músculoadyacente. Una señal de mayor intensidad en T2 parecerevelar un mayor componente celular[6]. La RMN puede serun procedimiento diagnóstico muy importante que puedetambién ser empleada a la hora de determinar el pronósticopues la presencia de lesiones hipocelulares parecen conlle-var menor riesgo de recidivas que las imágenes que sugie-ran hipercelularidad. El diagnóstico definitivo se realizamediante el estudio anatomopatológico con nódulos decélulas fusiformes formados por proliferación de fibroblastosembebidos en un denso estroma. Las lesiones inicialesmuestran un importante componente fibroblástico que vasiendo substituido por un mayor componente de fibras colá-genas[6].

El tratamiento no está bien establecido y puede ser muydiscutible dado que muchos casos son asintomáticos y nosiempre progresan causando contracturas o molestias derelevancia. También es preciso recordar la posibilidad derecidivas frecuentes tras el tratamiento[3]. El tratamiento

Figura 1. Tumores subcutáneos duros en el arco medio plantar.

Figura 2. Nódulos profundos de células fibroblasticas rodeadasde denso estroma.



F Valdés Tascón. Fibromatosis plantar

médico se realiza con analgésicos y antiinflamatorios, ortesiso el uso de plantillas ortopédicas todo ello con una utilidadlimitada[2]. Los corticoides intralesionales tampoco parecenser eficaces[2]. El tratamiento definitivo es quirúrgico en elcaso de aparecer síntomas por invasión de estructuras mus-culares, vasculares o nerviosas[2]. Consiste en la resecciónde los nódulos o fasciectomías parciales. Se ha sugerido darunos márgenes de 1 cm de aponeurosis de aspecto normalpara evitar las recidivas. También es necesaria la exéresis dela piel suprayacente con reconstrucción mediante injertoscutáneos, si los nódulos están firmemente adheridos a lamisma. En caso de recurrencia local o afectación multifocalestaría indicada la realización de una fasciectomía total[2].La radioterapia parece disminuir la frecuencia de recidivas,

pero debe de seleccionarse muy bien el paciente por losefectos secundarios de la misma[7]. Para otros autoresconstituye un tratamiento muy efectivo que puede evitarintervenciones quirúrgicas.

ConclusionesCreemos, para concluir, que el conocimiento por parte de losdermatólogos de este proceso es muy interesante dado eldiagnóstico diferencial que comporta. Asimismo, un diag-nóstico de sospecha precoz de esta enfermedad puederedundar en beneficios para el paciente, evitando procedi-mientos terapéuticos agresivos que muchas veces son inevi-tables en estadios avanzados de esta dolencia.

Bibliografía

1. Ledderhose G. Über Zerreisungen der Plantar-fascie. Arch Klin Chir 1894; 48: 853-6.

2. Zgonis T, Jolly GP, Polyzois V, Kanuck DM,Stamatis ED. Plantar fibromatosis. Clin PodiatrMed Surg 2005; 22: 11-8.

3. Cabeza-Martínez R, Leis V, Silvente C, Maule-ón C, Suárez R, Lázaro P. Fibromatosis palmo-plantar. Med Cutan Iber Lat Am 2007; 35:298-301.

4. Barnes DE, Adedapo A, Allison K. The treat-ment of severe flexion contracture of thegreat toe in a patient with Ledderhose’s dis-ease. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62: 102-4.

5. Robbin MR, Murphey MD, Temple HT, Krans-dorf MJ, Choi JJ. Imaging of musculoskeletalfibromatosis. Radiographics 2001; 21: 585-600.

6. Morrison WB, Schweitzer ME, Wapner KL, Lack-man RD. Plantar fibromatosis: a benign aggres-sive neoplasm with a characteristic appearanceon MR images. Radiology 1994; 193: 841-5.

7. De Bree E, Zoetmulder FA, Keus RB, PeterseHL, van Coevorden F. Incidence and treatmentof recurrent plantar fibromatosis by surgeryand postoperative radiotherapy. Am J Surg2004;187:33-8.



Leuconíquia verdadeira congênita associadaà surdez: síndrome de Bart-Pumphrey?Association of true congenital leuconychia and deafness: Bart-Pumphrey syndrome?

K Krause Boneti1, I Muri Mendonça2, DR Azulay3

1Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e pela Associação Médica Brasileira. Pós-graduação em Dermatologia peloInstituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro (RJ) e da Escola

Médica de Pós-Graduação. Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (RJ). 2Pós-graduada em Dermatologia pela PUC- RJ. Professora de Dermatologia no Curso de Especialização em Dermatologia (Lato Sensu) da Fundação

Técnico Educacional Souza Marques. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Mestrado em Microbiologia e ParasitologiaAplicada pela Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro.

3Chefe de Serviço do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Titular do Cursode Pós-Graduação em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Chefe da Disciplina de Dermatologia da Fundação

Técnico-Educacional Souza Marques. Professor Assistente de Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pós-Graduação no Serviço de Dermatologia do Mount Sinai Hospital, New York, e no Serviço de Dermatologia

do Hospital Saint Louis, Paris. Mestrado em Microbiologia e Parasitologia Médica. Universidade Federal Fluminense.

Correspondencia:Karin Krause BonetiAvda. Mario Palma, 172, apto: 2302, Bairro: Jd. MarianaCEP: 78040-640 Cuiabá - MTTel.: (65) 8401-6051Fax: (85) 36265287e-mail: [email protected]

ResumoAs alterações na coloração da lâmina ungueal são queixas freqüentes nos consultórios dermatológicos, dentre elas enquadram-se as leuconíquias querepresentam um verdadeiro desafio diagnóstico por sua diversidade de tipos. Relata-se um caso de leuconíquia verdadeira congênita associada à sur-dez acometendo duas irmãs. Os autores sugerem como diagnóstico para o caso uma variante incompleta da Síndrome de Bart-Pumphrey. O relato ésignificativo pela raridade do caso e pelo estudo imunoistoquímico comprovando as alterações encontradas nas leuconíquias verdadeiras.

(K Krause Boneti, I Muri Mendonça, DR Azulay. Leuconíquia verdadeira congênita associada à surdez: síndrome de Bart-Pumphrey? Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):193-196)

Palavras chave: Unha, pigmentação, surdez, imunoistoquímica, doenças congênitas.

SummaryChanges in color of the nail plate is frequent in dermatology, among them leukonychia it’s a real diagnostic challenge for its diversity of types. A casewith true leukonychia associated with congenital deafness affecting two sisters is reported. The authors suggest the diagnosis of incomplete variant ofBart-Pumphrey syndrome. This report is significant because the rarity of the condition, we present by immunohistochemistry the changes found intrue leukonychia.

Key words: Nail, pigmentation, deafness, immunohistochemistry, congenital diseases.

As alterações na coloração das unhas são denominadas decromoníquias, que podem ser endógenas ou exógenas, den-tre elas destacam-se as leuconíquias, que se caracterizampela coloração esbranquiçada da lâmina ungueal e repre-sentam a alteração mais frequente. Surgem após traumatis-

mos, doenças sistêmicas, onicomicose, ou podem ser alte-rações congênitas como no caso da Síndrome de Bart-Pumphrey.

As leuconíquias são classificadas em verdadeira, apa-rente ou pseudoleuconíquia (Tabela 1). Na leuconíquia ver-


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4. Leuconiquia:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:53 Página 193

dadeira o envolvimento da unha origina-se na matrizungueal. Pode ainda ser subclassificada em total (completa)ou subtotal (incompleta). A forma parcial ou subtotal podeser punctata (comum), transversa, distal (rara), variegata elongitudianal (Tabela 2)[1-3]. A leuconíquia verdadeiraresulta da modificação estrutural de células da matriz que àluz polarizada demonstra alterações na estrutura da lâminacomo conseqüência da desorganização das fibras de quera-tina[4, 5, 6].4

A leuconíquia aparente pode ser conseqüente a onicóli-se com ou sem ceratose subungueal ou decorrente da alte-ração na matriz e/ou no leito (aspecto de macrolúnula).

A chamada pseudoleuconíquia ocorre quando a altera-ção da lâmina tem uma origem externa como nas infecçõesfúngicas da lâmina. Além disso, o uso de esmaltes e o lixa-

mento das unhas também podem produzir granulações daqueratina que conferem um aspecto esbranquiçado àsunhas[1-3].

As leuconíquias congênitas podem ocorrer de forma iso-lada ou associada a outras condições como malformaçõesungueais, cutâneas e/ou em outros tecidos, surdez assimcomo o que ocorre na síndrome de Bart-Pumphrey[6].

A síndrome de Bart-Pumphrey foi descrita inicialmentepor Bart e Pumphrey em 1967, caracteriza-se por ser umadesordem de herança autossômica dominante cujo quadroclínico se constitui pela presença de leuconíquia verdadeira,coxins interfalangeanos (knucle pads) e surdez neurossen-sorial, e que demonstra uma variabilidade genética conside-


K Krause Boneti et al. Leuconíquia verdadeira congênita associada à surdez; síndrome de Bart-Pumphrey?

Figura 1. Exame Dermatológico - Leuconíquia acometendotodos os pododáctilos.

• Congênita e/ou hereditária– Isolada ou associada a outras condições (síndrome de

Bart-Pumphrey)

• Adquirida– Pseudoleuconíquia– Onicomicose– Granulação de queratina (esmalte, lixamento)

• Leuconíquia Aparente– Anemia– Agentes quimioterápicos– Cirrose (Unha de Terry)– Linhas de Muehrcke com ou sem hipoalbuminemia– Unha meio-a-meio (doenças renais, andrógenos, 5-fluou-

racil) – Úlcera péptica e colelitíase– Doença de Kawasaki– Hanseníase

• Leuconíquia Verdadeira– Alcalose metabólica– Alopecia Areata– Câncer de mama– Deficiência de zinco– Dermatite Esfoliativa– Desidrose– Eritema multiforme– Caquexia– Insuficiência cardíaca– Intoxicação e medicamentos (pilocarpina, sulfonamida,

cortisona, quinacrina, trazodone, arsênico - Linha de Mees)– Gota– Líquen Plano Pilar– Lupus Eritematoso Sistêmico– Psoríase– Trauma– Zoster

* Fonte adaptada: Baran et al.6

Tabela 1. Classificação da leuconíquia

• Completa (leuconíquia total)Temporárias

ouPermanentes

• Incompleta (leuconíquia subtotal)– Punctata– Transversa– Distal– Variegata– Longitudinal

*Fonte adaptada: Baran et al.6

Tabela 2. Classificação da leuconíquia verdadeira

}

Panorámica

Detalhe pododáctilos direito Detalhe pododáctilos esquerdo




rável, já tendo sido descritas formas incompletas[7, 8]. Ascaracterísticas clínicas se sobrepõem parcialmente com asíndrome de Vohwinkel (hiperceratose palmoplantar difusa,com aparência de favo de mel; faixas constritivas digitaisconhecidas como pseudoainhum; e placas ceratósicas emforma de estrela-do-mar no dorso de mãos e pés, tambémenvolvendo os punhos, antebraços, cotovelos e joelhos.Esporadicamente, têm-se observado associações com alo-pecia universal congênita ou cicatricial, dermatoses ictiosi-formes, paraplegia espástica e miopatia, perdas auditivasneurossensoriais e surdez, retardo mental, anormalidadescraniofaciais, acantose nigricante, bolhas plantares, coxinsfalangianos e anormalidades ungueais) e a síndrome de KID(keratosis-ictiose-deafness), ambas desordens causadaspor mutações dominantes no gene GJB2, na proteína dejunção conexina 26[9, 10].

Relata-se um caso de leuconíquia verdadeira associadoà surdez neurossensorial (surdez coclear) acometendo duasirmãs o que confere a base genética do quadro.

Caso clínicoPaciente branca, feminina, 53 anos, natural e procedentedo Rio de Janeiro. Procurou nosso ambulatório com queixade “unhas esbranquiçadas”. Ao exame dermatológico apre-sentava leuconíquia do tipo estriada que acometia todos ospododáctilos (Figura 1) com surgimento do quadro aos 16anos de idade, apresentava ainda pseudoleuconíquia poruso de esmalte associado. Referia déficit auditivo de iníciona infância. Na história familial relatou que a irmã apresen-

tava leuconíquia total acometendo todos os pododáctilostambém associada a um quadro de surdez parcial.

Foram solicitados exames complementares como examemicológico direto e cultura para fungos, com a finalidade deafastar a possibilidade de uma onicomicose como agentecausal da leuconíquia, cujo resultado foi negativo. Hemogra-ma completo e bioquímica sem alterações.

Foram realizadas ainda biópsia e imunohistoquímica damatriz do leito ungueal com o objetivo de identificar as alte-rações morfológicas decorrentes de defeitos congênitos ouadquiridos que envolvam modificações do processo de que-ratinização, como é o caso das leuconíquias verdadeiras.

As citoqueratinas utilizadas na análise imunohistoquími-ca da matriz ungueal foram: ck10, ck14 e ck16, que respec-

Figura 2. Imunoistoquímica da matriz ungueal. A) Citoqueratina 10: negativo; B) Citoqueratina 14: forte positivo en queratinócitosbasais e espinhosos; C) Citoqueratina 16: moderada positividade para queratinócitos granulosos.

a b c

Figura 3. Histopatologia da matriz ungueal. Presença de hiper-granulose (normalmente ausente na matriz ungueal) associadoà paraqueratose.

Hipergranulose Paraceratose




tivamente, são expressas por queratinócitos suprabasais(ck10), basais (ck14), granulosos e por queratinócitos hiper-proliferativos (ck16)[5, 6]. Os resultados encontrados reve-laram em especial forte positividade para citoqueratina 14 ereação negativa para citoqueratina 10 em todos os querati-nócitos (Figura 2). O laudo histopatológico evidenciou hiper-granulose e paraqueratose, compatível com leuconíquia ver-dadeira, já que a matriz ungueal normalmente apresentaausência da camada granulosa (Figura 3).

Os exames de audiometria da paciente apresentarambaixa na acuidade auditiva parcial bilateral, caracterizadocomo surdez do tipo neurossensorial.

DiscussãoAs leuconíquias podem ser classificadas em verdadeiras,aparentes ou pseudoleuconíquias. Dentro da classificaçãodas leuconíquias verdadeiras existem as leuconíquias con-gênitas presentes na Síndrome de Bart-Pumphrey, na qual,na sua descrição original ocorre associação com surdez ecom nodulações ceratósicas, endurecidas, acastanhadas,arredondadas, assintomáticas, localizadas mais freqüente-mente nas articulações interfalangeanas proximais e meta-carpofalangeanas descritas como knuckle pads[1, 8, 9].

Esta síndrome é extremamente rara e está associada à alte-ração na composição das queratinas ck5 e ck14 dos onicóci-tos da matriz, conferindo modificações na coloração da lâmina

ungueal, como as verificadas em nossa paciente. A matrizungueal estudada demonstra alterações imunohistoquímicasque refletem defeitos no processo de queratinização.

Em vista do resultado histopatológico (hipergranulose eparaqueratose), confirmada pela expressão de ck 16 mar-cando a espessa camada granular, sugere-se que a matrizintermediária ungueal tenha características semelhantes àsencontradas nas leuconíquias e, portanto, compatível com ahipótese diagnóstica clínica de leuconíquia verdadeira[5, 6].

Acresce que, no presente caso, não houve expressão decitoqueratina 10, que normalmente seria positiva para que-ratinócitos suprabais, corroborando a presença de alteraçãona matriz ungueal[5].

Os knuckle pads ou coxins interfalangeano estão associa-dos a várias alterações, entre elas disfunção do metabolismoda vitamina A, fibrodisplasias, ceratoses palmoplantares eictiose, surdez e leuconíquia (casos familiais), pseudoxanto-ma elástico e acroceratoelastoidose; a associação mais fre-qüente, porém, é com a contratura de Dupuytren[1].

ConclusãoA ausência de knuckle pads difere dos relatos iniciais8, oque pode demonstrar a variabilidade da expressividadedesta condição. Portanto, os autores sugerem o diagnósticode uma variante incompleta da síndrome de Bart-Pumphreypara o caso ilustrado.

Bibliografía

1. Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L.Dermatologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guana-bara Koogan; 2008.

2. Burns T, Cox N, Breathnach S, Griffiths. Rook’sTextbook of Dermatology. 7 ed. Massafhusetts:Blackwell Science; 2004. Vol 4. pp. 62.17.

3. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF,Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Trata-do de dermatologia. 5 ed. Rio de Janeiro:Revinter; 2005. Vol. 1, pp. 754-5.

4. Oliveira GV, Steiner CE, Cintra ML, Marques-de-Faria AP. Deafness, palmoplantar hyper-keratosis, and Knucle pads with male-to-

male transmission: Bart-Pumphrey syn-drome. Genet Mol Biol 2003; 26: 129-31.

5. Marcilly et al. Sub-total hereditary leukony-chia, histopathological and electronmicroscopy study of milky nails. Ann Derma-tol Venereol 2003; 130: 50-4.

6. Baran et al. Diseases of the nails and theirManagement, 2 ed. 1994, pp. 71-6.

7. Ribeiro LHS, Maya TC, Maceira JP, OliveiraGS, Ribeiro VLS, Barreto NA et al. Melanoní-quia estriada: estudo de três casos e análisecomparativa da bibliografia pesquisada. AnBras Dermatol 1998; 73 (4): 341-4.

8. Bart RS, Pumphrey RE. Knuckle pads,leukonichia and deafness. N Engl J Med1967; 276: 202-7.

9. Richard G, Brown N, Ishida-Yamamoto A,Kol A. Expanding the phenotypic spectrumof Cx26 disorders: Bart-Phumprey Syn-drome is caused by a novel missense muta-tion in GJB2. J Inv Dermatol 2004; 123:856-63.

10. Cavalcante LIS, Holanda EM, Almeida TLP,Accioly-Filho JW. Ceratodermia mutilante deVohwinkel: relato de três casos em uma famí-lia. An Bras Dermatol 2003; 78 (3): 311-8.



Alitretinoína oral: tratamiento específicodel eczema crónico de manos graverefractario a corticoidesOral alitretinoin: specific therapy for severe chronic eczema of the handsrefractory to corticosteroids

A Agusti-Mejias1, JL Sánchez Carazo1, F Messeguer Badia2, V Alegre de Miguel11Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.

2Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España.

Correspondencia:Anna Agusti MejíasServicio de DermatologíaHospital General Universitario de ValenciaAv. Tres Creus, s/n46014 ValenciaTel.: 605 32 92 31e-mail: [email protected]

ResumenEl eczema de manos (ECM) es la dermatosis más frecuente de las manos,y se trata de un importante problema médico, socio-personal y laboral paralos pacientes afectos. Existen numerosos tratamientos para el ECM pero con una eficacia muy limitada. El fármaco de primera elección para el ECMson los corticoides tópicos de potencia moderada y alta . Un porcentaje relevante de estos pacientes no respondenal tratamiento corticoideo tópico, oresponden sólo parcialmente. La alitretinoína oral ha demostrado ser efectiva y segura en el tratamiento del eczema crónico de manos refractario acorticoides tópicos potentes, y ha sido aprobada específicamente para este uso. En este artículo describimos el caso de una paciente diagnosticada deECM grave, resistente a todos los tratamientos previos (tópicos y sistémicos) y que fue tratada con éxito mediante alitretinoína oral a dosis de 30mg/día, con muy buena tolerancia al fármaco.

(A Agusti-Mejias, JL Sánchez Carazo, F Messeguer Badia, V Alegre de Miguel. Alitretinoína oral: tratamiento específico del eczema crónico de manos grave refractario a corticoi-des. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):197-201)

Palabras clave: Eczema crónico de manos, eczema de manos refractario, alitretinoína oral.

SummaryEczema of the hands (EOH) is the most prevalent hand dermatosis and represents an important healthcare, social and personal, and occupational con-cern for affected individuals. There exist numerous therapies for EOH although with a very limited efficacy. The first line drugs for EOH are moderate tohigh potency topical corticosteroids. A considerable percentage of these patients do not respond to topical corticosteroid therapy, or just partially. OralAlitretinoin has been shown to be effective and safe for the treatment of chronic hand eczema refractory to potent topical corticosteroids, and it hasbeen specifically approved for this use. In this article we describe the case of a female patient diagnosed with severe EOH grave, resistant to all previoustherapies (topical and systemic) and who was successfully treated with oral Alitretinoin at 30 mg/day, with very good tolerance to the drug.

Key words: Chronic hand eczcema, refractory hand eczema, oral alitretinoin.

Las manos son una localización común para las dermatosisdebido a su la exposición crónica a alergenos e irritantes.El eczema de manos (ECM) es la dermatosis más frecuentede las manos,y un importante problema médico y laboralya que es la localización más frecuente de las dermatosisprofesionales: en éstas, las manos se afectan hasta en el

80% de casos. Existen numerosos tratamientos para elECM pero con una eficacia muy limitada. La alitretinoínaoral ha demostrado ser efectiva y segura en el tratamientodel eczema crónico de manos refractario a corticoides tópi-cos potentes, y ha sido aprobada específicamente paraeste uso.


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5. Alitretinoina:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:54 Página 197

Caso clínicoMujer de 44 años sin antecedentes médicos de interés, cos-turera de profesión, que presentaba una hiperqueratosis maldelimitada e intensa xerosis cutánea, bilateral y simétrica, depalmas y cara lateral de los dedos, de 3 años de evolución,que fue diagnosticada de eczema crónico hiperqueratósicode manos (Figura 1). Las pruebas epicutáneas fueron negati-vas y se descartó origen infeccioso del cuadro. Tras trata-miento con emolientes, medidas evitativas de factores agra-vantes y microtraumatismos, uso de guantes de algodón,numerosos ciclos con corticoides tópicos de alta potencia ycorticoesteroides orales, la paciente no experimentó ningunamejoría. El tratamiento con PUVA tópico tampoco produjomejoría. En este momento, la paciente nos refirió que el ecze-ma de manos le producía una interferencia muy importanteen su calidad de vida, por lo se decidió iniciar tratamiento conalitretinoína oral como uso compasivo, a dosis de 30 mg/ día.Una semana después de iniciar el tratamiento, la pacienteexperimentó una gran mejoría clínica. A las 4 semanas, seobservó una curación clínica completa, y el tratamiento semantuvo 12 semanas. Como único efecto adverso, la pacien-te refirió la aparición de cefaleas pasajeras (7-10 episodios)que no precisaron ni intervención farmacológica ni suspen-sión de la medicación, ni disminución de la dosis de alitreti-noína de 30 a 10 mg/día. En la actualidad, se mantiene lamejoría clínica completa 5 meses tras suspender la medica-ción (Figura 2).

ComentarioEl eczema de manos tiene una incidencia creciente en lospaíses industrializados y una prevalencia de alrededor del

10% (7-14%) de la población general[1], de entre la cual el5-7% supone un eczema de manos crónico, y un 2-4% unECM resistentes al tratamiento con corticoides tópicos[2].

Su etiología es multifactorial, y usualmente los factorescausales actúan de un modo aditivo como co-factores: influ-yen tanto factores externos (exposición a irritantes o alérge-nos), como factores endógenos (dermatitis atópica, psoria-sis), exacerbados por el contacto con el agua, frío, sequedady fricción. Estas circunstancias dificultan la identificación yeliminación de los factores influyentes en el desarrollo delECM[2].

El ECM puede presentar presentarse en cualquiera desus dos formas clínicas: hiperqueratósico palmar, vesiculoso(pómfolix) y la pulpitis crónica. Clínicamente el ECM semanifiesta como una placa hiperqueratósica mal delimitadaalternadas con áreas de intensa xerosis cutánea, en palma ycara lateral de los dedos, así como pulpejos, normalmentebilateral y simétrica, que puede presentar eritema, edema,formación de vesículas o ampollas, fisuras, prurito e, inclu-so, dolor[3]. El pómfolix o eczema dishidrótico es una formaECM en el que predomina la formación de vesículas, enmanos y pies, y que probablemente se debe a una alteraciónen la sudoración. En la pulpitis seca el eczema afecta sólo alas zonas acrales de los dedos, sin afectar al resto de lapalma, y suele cursar con hiperqueratosis y fisuras dolorosasmuy incapacitantes. El manejo del ECM es complejo, y nece-sita de medidas diagnósticas, terapéuticas y preventivasactualmente no muy bien protocolizadas. Ante un ECMgrave, resistente a corticoides potentes, se debe descartar laposibilidad de una dermatitis de contacto alérgica. Para ello,debemos realizar prueba epicutáneas estándar y específi-


A Agusti-Mejias et al. Alitretinoína oral: tratamiento específico del eczema crónico de manos grave refractario a corticoides

Figura 1. Placas xeróticas hiperqueratósicas mal delimitadasdistribuidas de forma simétrica en ambas palmas y cara lateralde los dedos, características del eczema crónico de manos.

Figura 2. Curación completa del eczema palmar 4 semanasdespués de iniciar tratamiento con alitretinoína oral, que semantuvo un total de 12 semanas.




cas, prick-test (prueba de alergia inmediata IgE-mediada) yuna determinación de IgE total. Para etiquetar un eczema demanos como ECM endógeno, debemos descartar otras der-matosis: dermatitis de contacto alérgica, psoriasis/pustulosispalmo-plantar, tineamanuum, liquen plano, granuloma anu-lar y escabiosis, entre otras[3].

Una minoría de los pacientes con ECM, normalmenteaquellos con las formas clínicas más leves, se controlanmediante emolientes, corticoides tópicos y evitando en lo posi-ble el contacto con irritantes. No obstante, el ECM grave sueleser muy persistente y refractario a los tratamientos habituales.La respuesta a los corticoides tópicos suele proporcionarresultados insatisfactorios y, en un porcentaje relevante decasos, este eczema se cronifica. Esta situación produce unaalteración del aspecto de las manos y una pérdida de funcio-nalidad que puede conllevar una discapacidad socio-personalde estos pacientes, con ansiedad, fobia social[4], y en definiti-va, disminución de la calidad de vida. Existen varios estudiosen los que se valora la influencia del ECM en la calidad devida mediante el Índice de Calidad de Vida en Dermatología(Dermatology Life Quality Index —DLQI–), y en ellos seobserva que la disminución en la calidad de vida de lospacientes con ECM es equivalente a la que presenta unpaciente con un psoriasis grave[5]. Hay que destacar que elECM se trata de una importante causa de baja laboral y des-empleo con cuantiosas repercusiones económicas[6].

Existen numerosos tratamientos para el ECM pero conuna eficacia muy limitada. En la actualidad no existen guíasterapéuticas para el manejo específico del eczema crónicode manos (Tabla 1). La mayoría de recomendaciones y algor-timos terapéuticos para manejo del ECM se basan en datosobtenidos a partir de la experiencia y la práctica clínica diaria

más que en evidencias científicas consistentes obtenidas apartir de ensayos clínicos controlados[7]. El tratamiento delECM se basa, en primer lugar, en medidas evitadoras dealergenos o irritantes identificados, emolientes, cremasbarreras, uso de guantes de algodón y corticoides tópicos depotencia moderada o alta. Una de las particularidades deltratamiento de este eczema de manos es que, al tratarse deuna dermatosis crónica, los tratamientos suelen ser prolon-gados en el tiempo. El tratamiento a largo plazo con corticoi-des conduce a una atrofia cutánea, incluso existen eviden-cias de que pueden interferir negativamente en la síntesis delos lípidos que constituyen el estrato córneo y, de este modo,alteran la integridad de la barrera cutánea. En los últimosaños, existe una tendencia a combinar los corticoides tópi-cos con los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus ytacrolimus) para reducir los efectos adversos de los prime-ros, aunque también este grupo farmacológico presentaefectos secundarios: enrojecimiento e irritación local, ade-más de desconocer los efectos adversos potenciales a muylargo plazo. Si se descarta la existencia de un contacto aso-ciado, los pacientes con ECM refractarios a estos tratamien-tos tópicos, podrían beneficiarse de un tratamiento sistémi-co. Para muchos autores, la fototerapia con UVB, PUVAtópico o PUVA sistémico sería el primer escalón para unECM grave refractario a corticoides, en su forma hiperquera-tósica y vesiculosa: aunque la eficacia de la fototerapia eslimitada, es una opción segura. Otras alternativas serían laciclosporina, azatioprina, acitretino (este último, sólo en elcaso de un ECM hiperqueratósico). Si se desea una resolu-ción rápida de las lesiones, las opciones a plantearse seríanlos corticoides orales, ciclosporina o azatioprina. No obstan-te, la toxicidad inherente a estos tratamientos desaconseja

Medidas generales Tratamientos tópicos Fotoquimioterapia Tratamientos sistémicos

Educación sobre laCremas barrera UVB-banda estrecha Corticoides sistémicos

cronicidad del trastorno

Cambios en estilo de vida,Azatioprina Micofenolato-

evitación de trabajos en humedad Corticoides tópicos PUVA tópicomofetilo Ciclosporina

e irritación mecánica

Evitación y sustitución dealérgenos e irritantes Inhibidores de la calcineurina PUVA sistémico AcitretinoSustitutos del jabón

Otros: bexaroteno gel,Protección (guantes de algodón) toxina botulínica, Alitretinoína

iontoféresis, radioterapia

Otros: IFN-gamma,Apoyo psicológico inmunoglobulinas intravenosas,

infliximab, hierbas chinas

Tabla 1. Opciones terapéuticas del eczema crónico de manos


su uso prolongado en el tiempo, y ninguno de ellos ha podi-do demostrar su eficaciani está aprobado para el ECM grave.Estarían únicamente destinado a los casos más graves. Ade-más, al suspender estos tratamientos suele aparecer unempeoramiento brusco y severo del ECM[3].

En los últimos años, la alitretinoína oral (9-cis ácido reti-noico) ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos especí-ficamente para el tratamiento del ECM grave. El efecto bioló-gico de la alitretinoína está mediado, al igual que en el restode retinoides, por el receptor A del ácido retinoico y/o elreceptor X del ácido retinoico (RXR). Comparado con otrosretinoides, la alitretinoína oral ha mostrado in vitro un efectoantiinflamatorio[8]. En un reciente estudio se demostró laalitretinoína oral no producía cambios en la síntesis de lasceramidas constituyentes del estrato córneo, y de este modono alteraba la barrera cutánea y esto producía menor tasa dealteraciones cutáneas (fragilidad y xerosis mucosa y cutá-nea, queilitis, cicatrización anómala),que el resto de retinoi-des, incluida la alitretinoína tópica[9].

Existen ensayos clínicos controlados[10, 11] y no contro-lados[12] que demuestran que la alitretinoína oral induceuna respuesta clínicamente significativa en un alto porcenta-je de pacientes con eczema crónico de manos grave refrac-tarios a corticoides tópicos potentes. La respuesta a la alitre-tinoína oral es dosis-dependiente. Así, en el grupo depacientes tratados con la máxima dosis diaria (30 mg) lascifras de curación completa o casi completa del ECM (defini-da como la reducción media de los síntomas y signos delECM en más de un 75%), determinadas mediante la valora-ción global del médico (PGA), fueron de más del 48%. Estascifras se alcanzaron muy rápidamente en el grupo que reci-bió 30 mg/día respecto a los grupos tratados con una dosisde 10 mg/día y el grupo placebo. Las tasas de curación com-pleta o casi completa fueron superiores en el ECM hiperque-ratósico que en la forma vesiculosa o de pulpitis aislada. Serecomienda administrar el tratamiento durante 12 semanas:en caso de que exista una respuesta completa o casi com-pleta, el tratamiento puede suspenderse a las 12 semanas;si no existe una respuesta completa o casi completa, el trata-miento puede mantenerse hasta las 24 semanas. El tiempomedio de recidiva en el grupo de respondedores, definida

como la reaparición de un mínimo del 75% de los síntomas ysignos iniciales de ECM, en ausencia de otro tratamientoanti-eczema, fue de 5,5 a 6,2 meses[10, 11, 13].

Además, en estos estudios la alitretinoína oral presentóun perfil de tolerancia y seguridad equivalente al del resto deretinoides típicos o agonistas RXR (rexinoides)[11]. Losefectos adversos son dosis-dependientes, y comprenden lacefalea como el evento más frecuente (20%), que en un 5%casos lleva a la suspensión del tratamiento, y con menor fre-cuencia alteraciones mucocutáneas (xerosis cutánea, der-matitis, xerosis labial y queilitis), descenso de la TSH y de losniveles de tiroxina libre, hiperlipidemia e hipertransaminase-mia leve[10, 11, 13]. Es un fármaco seguro, indicado enpacientes mayores de 18 años, y como el resto de retinoides,está contraindicado en las mujeres gestantes. Si se adminis-tra a una mujer en edad fértil, hay que realizar un test deembarazo previo al inicio del tratamiento, y recomendar unaanticoncepción eficaz durante el mismo y hasta un mes des-pués de finalizarlo.No existen requisitos anticonceptivosespeciales para los hombres que tomen alitretinoína oral.Los estudios coste-efectividad que comparan el uso de altre-tinoína oral versus medidas de soporte en pacientes conECM refractario a los tratamientos tópicos disponiblesdemostraron que la alitretinoína oral es más efectiva y que, alargo plazo, incrementa la ratio coste-efectividad (Incremen-tal Cost-Effectiveness Ratio —ICER—) medida mediante elQALYs (Quality Adjusted Life Years) ganados[14].

ConclusionesPodemos concluir que, hasta el momento, los pacientes coneczema crónico de manos refractario a corticoides carecíande una alternativa real adecuada para un tratamiento prolon-gado de su enfermedad. En la actualidad, podemos conside-rar la alitretinoína oral como la alternativa terapéutica enestos pacientes de difícil manejo: un fármaco no inmunosu-presor, seguro y bien tolerado, con un manejo sencillo yconocido para el dermatólogo al tratarse de un retinoide, yque a desde un punto de vista económico, a largo plazo, hademostrado ser la alternativa más coste-efectiva y que máscontribuye a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.



Bibliografía

1. Fowler JF, Duh MS, Chng J, Person J, ThornD, Raut M. A survey-based assessment ofthe prevalence and severity of chronic handdermatitis in a managed care organization.Cutis 2006; 77: 385-92.

2. Diepgen TL, Agner T, Aberer W, Berth-JonesJ, Cambazard F, Elsner P. Management of

chronic hand eczema. Contact Dermatitis2007; 57: 203-10.

3. English J, Aldridge R, Gawkrodger DJ, Kow-nacki S, Statham B, White JM, Williams J.Consensus statement on the management ofchronic hand eczema. Clinical and Experi-mental Dermatology 34: 761-9.

4. Skoet R, Zachariae R, Agner T. Contact der-matitis and quality of life: a structured reviewof he literature. Br J Dermatol 2003; 149:452-6.

5. NICE: National Institute for Health and Clini-cal Excellence: full guidance on adalimumabfor the treatment of psoriasis TA146. 2008.




6. Blank PR, Blank AA, Szucs TD. Cost-effec-tiveness of oral alitretinoin in patients withsevere chronic hand eczema- a long-termanalysis from a Swiss perspective. BMC Der-matology 2010; 10-4.

7. Van Coevorden AM, van Sonderen E, BoumaJ, Coenraads PJ. Assessment of severity ofhand eczema: discrepancies betweenpatient- and physician-rated scores. Br JDermatol 2006 ;155: 1217-22.

8. Zapata-González F, Rueda F, Petriz J,Domingo P, Villarroya F, De Madariaga A,Domingo JC. 9-cis-Retinoic acid (9cRA), aretinoid X receptor (RXR) ligand, exertsimmunosuppressive effects on dendriticcells by RXR-dependent activation: inhibi-tion of peroxisome proliferator-activatedreceptor gamma blocks some of the 9cRAactivities, and precludes them to mature

phenotype development. J Immunol 2007;178: 6130-9.

9. Jungersted JM. Changes in skin barrier dur-ing tratment with systemic alitretinoin: focuson skin susceptibility and stratum corneum-ceramides. Arch Dermatol Res 2010; 302:653-6.

10. Ruzicka T, Larsen FG, Galewicz D, HorváthA, Coenraads PJ, Thestrup-Pedersen K. Oralalitretinoin (9-cis-retinoic acid) therapy forchronic hand dermatitis in patients refracto-ry to standard therapy: results of a random-ized, double-blind, placebo-controlled, mul-ticenter trial. Arch Dermatol 2004; 140:1453-9.

11. Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GB, DiepgenT, Berth-Jones J, Coenraads PJ, Kaszuba Aet al. Efficacy and safety of oral alitretinoin(9-cis retinoic acid) in patients with severe

chronic hand eczema refractory to topicalcorticosteroids: results of a randomized,double-blind, placebo-controlled, multi-centre trial. Br J Dermatol 2008;158: 808-17.

12. Bollag W, Ott F. Successful treatment ofchronic hand eczema with oral 9-cis-retinoicacid. Dermatology 1999; 199: 308-12.

13. Bissonnette R, Worm M, Gerlach B, Guen-ther L, Cambazard F, Ruzicka T, Maares J,Brown TC. Successful retreatment withalitretinoin in patients with relapsed chronichand eczema. The British Journal of Derma-tology 2009; 162: 420-6.

14. Blank PR, Blank AA, SzucsTD. Cost-effec-tiveness of oral alitretinoin in patients withsevere chronic hand eczema—a long-termanalysis from a Swiss perspective. BMC Der-matol 2010; 10: 4.



Xantomatosis normolipémica y reumatismopalindrómicoNormolipidemic xanthomatosis and palindromic rheumatism

M Gómez Vázquez1, R Navarra Amayuelas1, M Castellanos2, MªT Martín Urda1, C Abellaneda Fernández1

1Servicio de Dermatología. 2Servicio de Reumatología. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona.

Correspondencia:Mercedes Gómez VázquezServicio de DermatologíaHospital Municipal de BadalonaAv. Cataluña, 62-6408917 Badalona (Barcelona)e-mail: [email protected] / [email protected]

ResumenLos xantomas son una forma común de presentación cutánea de las alteraciones del metabolismo de los lípidos y generalmente indican anormalidades en el metabolismo delcolesterol. Presentamos un caso de un hombre de 38 años de edad, diagnosticado de reumatismo palindrómico, con lesiones de xantelasma en párpados superior e inferior yxantomas planos en cuello y cara interna de brazos. Los niveles de lípidos sanguíneos mostraban un patrón normal y la electroforesis de proteínas mostraba una gammapatíamonoclonal Ig G Kappa. El desarrollo de las lesiones cutáneas fue paralelo al de la enfermedad reumática.

(M Gómez Vázquez, R Navarra Amayuelas, M Castellanos, MªT Martín Urda, C Abellaneda Fernández. Xantomatosis normolipémica y reumatismo palindrómico. Med Cutan IberLat Am 2011;39(4):202-204)

Palabras clave: Xantomas planos, gammapatía monoclonal, reumatismo palindrómico.

SummaryXanthomas are common cutaneous presentation of disorders of lipid metabolism, usually associated with anormalities of colesterol. A 38-year-oldman, diagnosed of palindromic rheumatism, presented to us with the lesions of xanthelasmas on the upper and under eyelids and macular xanthomason neck, inside of arms and hips. The lipid profile was within normal range and serum protein electrophoresis showed a monoclonal gammopathy Ig GKappa. The development of the cutaneous lesions were simultaneously with the rheumatism.

Key words: Xanthomas, monoclonal gammopathy, palindromic rheumatism.

La Xantomatosis plana normolipémica es un trastorno quese caracteriza clínicamente por la presencia de placas ama-rillo-anaranjadas asintomáticas asentadas en cara, cuello ytórax e histológicamente por la presencia de células espu-mosas en la dermis. El conocimiento de esta enfermedad haadquirido gran importancia porque ante su presencia hayque descartar enfermedades linfoproliferativas asociadas,como mieloma, linfoma, así como otros procesos como dia-betes insípida, amiloidosis sistémica y trastornos reumatoló-gicos entre otros. En la mayoría de casos se asocia a gamma-patía monoclonal.

Se presenta un caso de un paciente diagnosticado dereumatismo palindrómico que presenta en la evolución desu enfermedad reumatológica xantomas planos en localiza-

ciones típicas con gammapatía monoclonal benigna IgGKappa asociada.

Caso clínicoVarón de 38 años de edad que desde hace un año estaba aseguimiento en el Servicio de Reumatología por una cuadrofiliado de reumatismo palindrómico consistente en episodiosde artritis intermitente asimétrica axial de carácter migrato-rio, con rigidez matutina manifiesta, astenia y mialgias oca-sionales. Las pruebas complementarias se caracterizabanpor un hemograma normal, con un factor reumatoide negati-vo, anticuerpos antinucleares 1/5120 y anticuerpos anticito-plasma y anti-DNA , anti-Ena, anit-RNP negativos en estu-


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6. Xantomatosis:2. Melanoma subungueal 20/09/11 13:55 Página 202


M Gómez Vázquez et al. Xantomatosis normolipémica y reumatismo palindrómico

dios repetidos. El estudio de complemento mostraba unCH50 de 20 U/ml (normal: 35-60) y un C4 de 7 mg/dl (nor-mal: 10-40).

Durante este año recibió tratamiento oral con hidroxiclo-roquina, metrotexate, corticoides y antiinflamatorios no este-roideos con buen control de los síntomas articulares peroescaso control de los brotes. Los datos clínicos y analíticosno permitían, por el momento catalogar el cuadro dentro deuna enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso sistémi-co o una enfermedad mixta del tejido conectivo.

El paciente fue enviado al Servicio de Dermatología paravaloración de las lesiones cutáneas localizadas en párpadossuperiores e inferiores, clínicamente sugestivas de xantelas-mas. A la exploración se objetivaban lesiones compatiblescon xantelasmas bilaterales que ocupaban tanto párpadoinferior como superior (Figura 1) y máculas amarillo-anaja-ranjadas localizadas en caras laterales de cuello y cara exter-na de extremidades superiores, flancos abdominales y cade-ras clínicamente compatibles con xantomas planos (Figuras2-3). El paciente refería la aparición de las lesiones palpe-brales coincidiendo con el inicio del cuadro articular y desdehace unos pocos meses y de forma rápidamente progresivala extensión de las lesiones hacia otras localizaciones. La

aparición de nuevas lesiones cutáneas de xantomas coinci-dían, en el tiempo, con los brotes de patología articular.

El análisis histopatológico de la placa amarillenta del brazomostraba un infiltrado de células espumosas de localización endermis superior y media. Las células histiocitarias presentabanun citoplasma vacuolado y se distribuían en nidos celulares .Todo ello era compatible con el diagnostico de xantoma plano.

Se realizó también un perfil lipídico que estaba dentro dela normalidad así como un proteínograma y una cuantifica-ción de inmunoglobulinas detectándose un pico monoclonalIg G Kappa sin asociación a otras patologías y de significadoincierto en el momento de la exploración.

ComentarioLa xantomatosis plana normolipemica fue individualizadapor Altman y Winkelman[1] en 1962 definiéndolo como xan-telasmas y xantomas planos difusos en diferentes localiza-ciones sin alteraciones lipídicas ni asociación con otrasenfermedades sistémicas. Posteriomente Lynch y Winkel-man[2] detectaron que podían presentarse en el contexto dealgunas enfermedades, sobre todo trastornos hematológi-cos, y que pueden preceder al diagnóstico de la enfermedadde base en varios años.

Figura 1. Lesiones típicas de xantelasmas con afectación de pár-pado inferior y superior.

Figura 2. Lesiones de xantomatosis plana en cara lateral de cue-llo y cara exterior de brazos.

Figura 3. Lesiones de xantomatosis plana en caras laterales decaderas.



M Gómez Vázquez et al. Xantomatosis normolipémica y reumatismo palindrómico

Clínicamente se caracterizan por placas amarillo-ana-ranjadas localizadas en cara, cuello y tórax. Al inicio se pre-sentan en párpados para luego extenderse a cuello, zonasuperior de tórax, glúteo y flexuras. Existen casos de afecta-ción mucosa y extracutánea como válvula aórtica, vejiga ysuperficies tendinosas[3]. Histológicamente presentan uninfiltrado en la dermis, de inicio perivascular, consistente encélulas histiocitarias con citoplasma vacuolado o espumoso.Estas células espumosas de disponen de forma aislada, ennidos celulares distribuidos difusamente por la dermis eincluso verdaderas lesiones xantogranulomatosas. En rarasocasiones se observan células gigantes de Touton o de cuer-po extraño. Puede acompañarse de un infiltrado inflamatoriomixto con linfocitos y leucocitos en grado variable[3, 4].

Los xantomas planos difusos se asocian con mayor fre-cuencia a trastornos hematológicos, siendo la gammapatíamonoclonal, sobre todo la Ig G kappa y lambda, y el mielomamúltiple lo más frecuentemente reportado[5]. Entre los pro-cesos no hematológicos se han asociado con enfermedadesreumáticas, enfermedad de Ehlers-Danlos, diabetes insípiday dermatitis atópica entre otros[6].

Se desconoce la patogenia de los xantomas normolipé-micos, siendo su aparición independiente de los niveles lipí-dicos, que son habitualmente normales. En lo referente alos xantomas planos que ocurren en pacientes con enfer-medades reumatológicas, ya sea como en nuestro caso o enel de características similares descrito por Hidalgo Calleja etal.[7] y en otro con vasculitis leucocitoclastica[8] se objetiva

una disminución de la CH50 del complemento, C4 y el C1inhibidor[9]. Esto plantea la posibilidad de que el cuadrocutáneo pueda ser consecuencia de una activación delcomplemento, en tanto que las lesiones cutáneas siguen unparalelismo con el desarrollo de los brotes articulares, noestando por el momento la patogenia del todo clara. En loscasos en los que existe una paraproteína monoclonal circu-lante, la paraproteína puede actuar como un anticuerpoque al unirse a las lipoproteínas se formaría un complejoque tras atravesar el endotelio capilar se deposita en dermisdonde serían fagocitados por los macrófagos formando xan-tomas[3, 5, 10]. En nuestro caso se podría considerar elpapel de la activación del complemento como el de para-proteína monoclonal en la patogénesis de la formación yevolución de las lesiones cutáneas.

La prevención de las lesiones cutáneas es controvertidoy debería de partir del control del cuadro principal acompa-ñante/desencadenante. Algunos autores han utilizado antio-xidantes orales con resultados dudosos[1] y métodos dedestrucción física para las lesiones cutáneas como criotera-pia, cirugía o ácido tricloroacético con buenos resultadosestéticos en las de pequeño tamaño.

Nuestro paciente sería un nuevo caso descrito de xanto-mas planos normolipémicos en asociación con una gamma-patía monoclonal de origen incierto y enfermedad reumato-logica, llamando la atención el paralelismo en el desarrollode las lesiones cutáneas en relación con los brotes de laenfermedad articular.

Bibliografía

1. Altman J, Winkelman RK. Diffuse normolipe-mic plane xanthoma: generalizad xanthelas-ma. Arch Dermatol 1962; 85: 633-40.

2. Lych PJ, Winkelman RK. Generalizad planexanthoma and systemic disease. Arch Der-matol 1966; 93: 639-46.

3. García-Arpa M, Rodríguez-Vázquez M, Vera E,Romero G, Gonzalez-García J, Corina P. Xan-tomas planos normolipemicos y micosis fun-goide. Actas Dermosifiliogr 2005; 96: 307-10.

4. Marcoval J, Moreno A, Bordas X, Gallardo F,Peyrí J. Diffuse plane xantoma: clinicopatho-logic study of 8 cases. J Am Acad Dermatol1998; 39: 439-42.

5. Trasobares L, Vera A, Del Valle M. Xantomasplanos difusos normolipémicos asociados a

gammapatía monoclonal IgG. Revisión de laliteratura. Actas Dermosifiliogr 1989; 80:818-24.

6. Goedt S, Kretzxchmar L, Bronsmann G,Luger T, Kolde G. Normolipemic popularxanthomatosis in erythrodermic atopic der-matitis. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 326-33.

7. Hidalgo Calleja C, Borbujo Martínez J, DiezGómez JJ, Casado Jiménez M. Xantomaplano difuso con paraproteinemia, hipocom-plementemia y afectación articular. Med Clin1993; 16: 638-9.

8. Escallier F, Dalac S, Sallin J, Lambert D,Bielefeld P, Besancenot JF. Vascularitehypocomplementénique, paraprotéinémie

et xanthomes plans. Ann Dermatol Venereol1988; 115: 713-16.

9. Jones RR, Baughan ASJ, Cream JJ, Levan-tine A, Whicher JT. Complement abnormali-ties in diffuse plane xanthomatosis withparaproteinemia. Br J Dermatol 1979; 101:711-16.

10. Stockman A, Delangue J, Geerts ML,Naeyaert JM. Diffuse plane normolipemicxanthomatosis in a patient with chroniclymphatic leukaemia and monoclonalgammopathy. Dermatology 2002; 204:351-4.

11. Singla A. Normolipemic papular xanthomawith xanthelasa. Dermatol Online J 2006; 3:19.



Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicosmínimos para la resección de carcinomabasocelular de cara y cuero cabelludoA dermoscopic contribution to the establishment of minimal surgicalmargins of resection in basal cell carcinoma on the face and scalp

MªL Enei1, F Paschoal2, R Valdés3, G Valdés3

1Especialista en Dermatología por la Sociedad Brasileira de Dermatología. Clínica Privada. Iquique. Chile. 2Instituto de Dermatología. Faculdade de Medicina do ABC. São Paulo. Brasil. 3Instituto de Histopatología. Histonor. Antofagasta. Chile.

Correspondencia:María Leonor EneiSantiago Polanco 2030, 2.º piso of 10CP: 1100000 Iquique. ChileFono: 56-57-343804Fax: 56-57-343805e-mail: [email protected]

ResumenLa resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el carcinoma basocelular (CBC). Sin embargo, cuando ésta es incompleta pueden ocurrirrecurrencias. La dermatoscopía surge como una técnica de fácil aplicación, que permite en el preoperatorio, la visualización de los límites reales deltumor. El objetivo es la obtención de márgenes quirúrgicos no comprometidos.Objetivos: Demostrar la utilidad de la dermatoscopía para obtener márgenes quirúrgicos libres en lesiones de CBC con posterior comprobación histo-patológica.Métodos: Catorce lesiones de cara y cuero cabelludo fueron diagnosticadas como CBC, en forma clínica y dermatoscópica. En todas se marcó el mar-gen de resección quirúrgica estudiando cada una de las estructuras que constituyen el patrón dermatoscópico de este tumor. Las lesiones resecadasfueron remitidas para estudio histopatológico.Resultados: La totalidad de los reportes histopatológicos se informaron como libres de compromiso tumoral.Conclusión: La marcación preoperatoria de CBC bajo visión dermatoscópica, se presenta como un método seguro y confiable para la obtención demárgenes quirúrgicos libres, el cual está basado en el reconocimiento de todas las estructuras que constituyen el patrón dermatoscópico descrito paraCBC.

(ML Enei, F Paschoal, R Valdés, G Valdés. Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicos mínimos para la resección de carcinoma basocelular decara y cuero cabelludo. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(4):205-208)

Palabras clave: Dermatoscopia, carcinoma basocelular, cirugía.

SummarySurgical resection is the best treatment for basal cell carcinoma (BCC). However, when this procedure is incomplete, recurrences may occur. Der-moscopy is a technique that can be easily applied, allowing the preoperative visualization of real tumor borders for the purpose of obtaining uncom-promised surgical borders.Aims: To demonstrate the usefulness of dermoscopy to obtain free surgical borders in BCC lesions, followed by histopathological verification.Methods: Fourteen face and scalp lesions were clinically and dermatoscopically diagnosed as BCC. In all of them, the surgical resection borders werestudied by dermoscopy. The lesions removed were sent for histopathological study.Results: All of the histopathological reports indicated uncompromised tumor in the borders. Conclusion: The preoperative study of the borders of the BCC by dermoscopy seems to be a safe and reliable method for obtaining free surgical mar-gins. This method is based upon recognition of all the structures that make up the dermoscopy pattern described for BCC.

Key words: Dermoscopy, basal cell carcinoma, surgery.

Terapéutica Localizador

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1. Contribución dermatoscopia:2. Melanoma subungueal 20/09/11 14:00 Página 205


MªL Enei. Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicos mínimos para la resección de carcinoma basocelular de cara y cuero cabelludo

El Carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más fre-cuente y pese a que la posibilidad de desarrollar metástasises baja, su comportamiento local puede ser agresivo, cau-sando daño tisular importante y eventualmente la muertepor destrucción de estructuras vitales.

La tasa de curación para este tumor depende del tamañode la lesión, el subtipo histológico, la localización anatómicay la conducta terapéutica[1]. A pesar que la resección qui-rúrgica completa del CBC es considerada de alta efectividaden el tratamiento, en ocasiones es difícil determinar el límitereal de la lesión, debido a la posible extensión subclínica deltumor, la cual debe ser considerada antes de trazar el mar-gen de resección.

La dermatoscopía es una técnica de imagen no invasi-va, que permite ver in vivo[2] las estructuras que compo-nen los tumores cutáneos, imposibles de visualizar a sim-ple vista.

La dermatoscopía ha permitido incrementar de maneraconsiderable, la precisión con la cual se realiza el diagnósti-co preoperatorio del CBC[3], gracias a la identificación deestructuras dermatoscópicas específicas, descritas paraeste tumor. Del mismo modo, cada una de estas estructurasha sido correlacionada con su contraparte histopatológica.El objetivo del presente trabajo fue utilizar la dermatoscopíacomo método de medición cualitativa de la extensión deCBC de cara y cuero cabelludo, permitiendo predecir laresección completa del tumor.

Pacientes y métodosEl estudio incluyó 14 lesiones, pertenecientes a 13pacientes, 9 hombres y 4 mujeres, entre los 55 y los 86años (promedio: 71,6 años), que consultaron entrenoviembre del 2009 y abril del 2010.Las lesiones se locali-zaron en las siguientes áreas anatómicas: 5 en nariz, 4 enmejilla, 3 en frente, 1 en pabellón auricular y 1 en cuerocabelludo.

Todas las lesiones fueron examinadas mediante derma-toscopía, y en cada una de ellas se encontró al menos un cri-terio dermatoscópico específico para CBC (Figura 1). Estosincluyeron: vasos y telangectasias arboriformes, áreas pig-mentadas en hoja de arce, múltiples glóbulos y áreas ovoi-des azul grisáceas. La ulceración se consideró altamentesugestiva. En los casos de CBC pequeños y poco pigmenta-dos, en ocasiones sólo fue posible identificar una zona peri-férica de semitransluminiscencia[4].

Una vez que el diagnóstico clínico fue confirmado porcriterios dermatoscópicos, se programó la resección quirúr-gica, determinando el área tumoral a resecar, a través de lamarcación de los bordes bajo visión dermatoscópica.

Para este procedimiento se empleó un equipo de video-dermatoscopio que utiliza luz no polarizada, realiza el exa-men por contacto y permite la captura y almacenamiento de

Figura 1. A) Aspecto clínico del tumor; B) Línea continúa indi-cando el margen adecuado para la incisión quirúrgica. Pode-mos ver todas las estructuras dermatoscópicas dentro de estalínea.



MªL Enei. Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicos mínimos para la resección de carcinoma basocelular de cara y cuero cabelludo

imágenes (Fotofinder Dermoscope®). En cada caso se trazóuna línea circular continua en el borde del tumor, dejandopor dentro todas y cada una de las estructuras dermatoscó-picas que componían la lesión. Mediante el análisis de laimagen capturada y según criterios dermatoscópicos, secomprobó si era necesario ampliar o no el margen trazado,dependiendo si estaba o no libre de lesión, el área más alládel trazo.

Para todas las lesiones se almacenaron fotografíascorrespondientes al aspecto clínico de la lesión, su imagendermatoscópica y la imagen del trazado final de la dermatos-copía (Tabla 1).

La incisión quirúrgica fue realizada siguiendo en formaexacta el borde externo de la línea trazada, procediendo porprotocolo al envío de todas las lesiones a estudio histopatoló-gico (Figura 1).

Resultados– Catorce lesiones sospechosas de CBC, localizadas en

cara y cuero cabelludo cumplieron con los criterios derma-toscópicos diagnósticos para este tumor. Todas fueron mar-cadas bajo visón dermatoscópica con el objetivo de determi-nar hasta dónde se extendían y resecadas siguiendo estelímite.

– En la totalidad de las lesiones estudiadas, el informehistopatológico confirmó el diagnóstico de CBC, y descartócualquier compromiso de los bordes laterales.

– Ninguna lesión requirió una segunda intervención, nimostró signos de recidiva, en un intervalo de seguimientoque varío entre los 19 y 2 meses.

ComentarioLa importancia de obtener la completa resección de unalesión de CBC, incluso con márgenes mínimos, es evitarrecurrencias posteriores. Para una cirugía convencional elcompromiso de bordes está asociado a un 25% de recurren-cias[5], comparado a un 1,3% cuando éstos están libres delesión[6], por pequeños que sean los márgenes de incisión.

Varias técnicas quirúrgicas y de imagen han sido usadaspara determinar los límites reales de este tumor y así incre-mentar el éxito de la cirugía: curetaje previo a la cirugía con-vencional[7], curetaje previo a la cirugía micrográfica deMohs y ultrasonografía de alta resolución[8].

Se han realizado trabajos para evaluar la detección der-matoscópica automatizada de bordes para CBC[4], sinembargo se demostró que la inspección realizada por undermatoscopista experto entrega una mayor precisión enlograr este objetivo[9]. En todos los casos estudiados serevalidó la dermatoscopía como una técnica diagnóstica,cada vez que la sospecha de CBC fue confirmada por elinforme histopatológico.

El informe histológico para todas las lesiones fue infor-mado con bordes libres de tumor. Se tiene conciencia queen muchas ocasiones, la extensión real de una lesión deCBC, puede no coincidir con la extensión clínica del mismo,incluso en tipos bien definidos. En los casos estudiadoshubo coincidencia entre el borde dermatoscópico trazado yla extensión histológica de la lesiones, por lo que es posibleconcluir que el límite mostrado por dermatoscopía se mues-tra confiable en evidenciar los límites reales de tumor.

Cabe mencionar que este método debe considerar quela imagen obtenida por dermatoscopía se limita a estructu-

Sexo Edad (años) Localización Margen histopatológico

Caso 1 Femenino 67 Nariz 1 mm

Caso 2 Femenino 80 Nariz 0,5 mm

Caso 3 Femenino 80 Mejilla 1,3 mm

Caso 4 Femenino 59 Mejilla 2 mm

Caso 5 Masculino 62 Nariz 1 mm

Caso 6 Masculino 86 Frente 1 mm

Caso 7 Masculino 59 Mejilla 0,8 mm

Caso 8 Masculino 83 Pabellón auricular 0,05 mm

Caso 9 Masculino 80 Nariz 1,2 mm

Caso 10 Masculino 83 Nariz Negativos



Caso 13 Femenino 55 Mejilla 2 mm

Caso 14 Masculino 79 Cuero cabelludo 2,2 mm

Tabla 1. Casos clínicos, localización y márgenes histológicos


ras presentes en la epidermis, unión dermo epidérmica y der-mis superficial. De esta manera, el compromiso en profundi-dad y más allá de este plano, puede ser difícil de evaluar, porconsiguiente, la obtención de límites profundos libres de lesióndependerá de los criterios quirúrgicos habituales.

Pensando en una técnica que pueda validar la verdade-ra utilidad de la dermatoscopía como predictora de exten-sión tumoral, se ha utilizado la cirugía micrográfica deMohs[10]. En este sentido, se sabe de evidencia de unaserie de dos casos, en los cuales fue utilizada con éxito ladermatoscopía para demarcar bordes quirúrgicos previos aesta cirugía, en lesiones localizadas en tronco que medíanmás de 2 cm de diámetro.

En el presente estudio, los pacientes de los 14 casospresentados, con lesiones localizadas exclusivamente encabeza y cara, lugares donde la tasa de recurrencia sueleser mayor debido principalmente a la resección incompletadel tumor, actualmente cuentan con un seguimiento de 19 a2 meses, sin signos de recurrencia hasta la fecha.

ConclusiónEl aprendizaje y entrenamiento adecuado permiten recono-cer diferentes patrones y estructuras dermatoscópicas parael CBC y otros tumores, además de ser de gran utilidad diag-nóstica en la práctica dermatológica diaria. El determinar laverdadera extensión de la lesión, es en definitiva, un granaporte para la cirugía dermatológica.


MªL Enei. Contribución de la dermatoscopia en el establecimiento de márgenes quirúrgicos mínimos

Bibliografía

1. Robinson JK, Fisher SG. Recurrent basal cell carcinoma after incom-plete resection. Arch Dermatol 2000; 136: 1318-24.

2. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S. Talamini R, Corona R. Seva F et al.Dermoscopy of pigmented skin lesion: results of a consensus meetingvia the internet. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 679-93.

3. Demirtasoglu M, Ilknur T, Lebe B, Kusku E, Akarsu S, Ozkam S. Evaluationof dermoscopic and histologic features and their correlations in pigmentedbasal cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 916-20.

4. Stoecker WV, Gupta K, Shrestha B. Detection of basal cell carcinomausing color and histogram measures of semitranslucent areas. Skin ResTechnol 2009; 15: 283-7.

5. Rippey JJ, Rippey E. Characteristics of incompletely excised basal cellcarcinomas of the skin. Med J Aust 1997; 166: 581-3.

6. Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Do basal cell carcinomas recur after com-plete conventional surgical excision? Br J Plast Surg 2005; 58: 795-805.

7. Chiller K, Passaro D, McCalmont T. Vin-Christian K. Efficacy of curettagebefore excision in clearing surgical margins of nonmelanoma skin can-cer. Arch Dermatol 2000; 136: 1327-32.

8. Desai TD, Desai AD, Horowitz DC. Kartono F, Wahl T. The use of high-frequency ultrasound in the evaluation of superficial and nodular basalcell carcinomas. Dermatol Surg 2007; 33: 1220-7.

9. Celebi ME, Iyatomi H, Schaefer G. Stoecker WV. Lesion border detection indermoscopy Images. Comput Med Imaging Graph 2009; 33: 148-53.

10. Terushkin V, Wanq SQ. Mohs surgery for basal cell carcinoma assistedby dermoscopy: report of two cases. Dermatol Surg 2009; 35: 2031-5.

1.- Gollnick HPM et al. Br J Dermatol. 2009.161;1180-1189. 2.- Parisier DM et al. J Drugs Dermatol. 2007.618:898-904.


Medicina Cutanea VOL 39 Nros 3/4 - 2011

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