·os de (ontrasteo olubles y tratamientoa (iones adversas

:\RROLLO DE LOS MEDIOSCO_~TE

-- 0: ":escubrimiento de los rayos X por- -=.o:..=. Coarad Rontgen, en el siglo pasado,:-_~ ::- s:D~e?Or primera vez hacer visibles en

bras las estructuras de mayor den-- - - - :'e- u. anismo, tales como las partes del- __~.e:"osee asi como densidades anormales:.:= _:: calculos en los rinones y en las vias:: ::--:: ?O~ otro lado, los organos formados:; -: :=.. ;: 5 biandos se apreciaban con dificultad

::_ - 7e. radiografica no se diferenciaba del

_. - -.:' ?~oblema fue el punto de partida para- :--:;c.'::02 de los medios de contraste (MCl,• _= :: =P:1ZO poco tiempo despues del des-.'-:::':::::":"'2-0 de los rayos X.

= _ fe a finales del siglo XIX6-1899)

. =..a aparicion de los MC ocurrio inmedia--::-":,,.:e espues del descubrimiento de los rayos~=:::-.:~ano Dutto, durante sus investigaciones:''''' a7..aiomia en cadaveres, demostro que al in-

= -z una sustancia denominada yeso de Paris en~ c.:::erias de un organismo, era posible identi-=.:G..:':asen una placa radiografica. En el mismoz. . -:-uffier tam bien ideo el uso de un estHete:c..2opaco con el fin de delinear el ureter y poder~~!.guir los calculos urinarios de las calcifica-_. :;. - no urinarias del abdomen. A su vez, Has-

chek y Lindentahl emplearon la pasta de Teicb-man (mezcla de cal, cinabrio y vaselina) pararepresentar los vasos sanguineos de una manaamputada; asimismo, Becher consiguio delimitarel tuba digestivo de un cerdo de Guinea, muer-to, al administrar subacetato de plomo.

Los trabajos experimentales en humanos losinicio Wegle, en abril del mismo ano, quien di-seno una espiral metalica, la cual intento intro-ducir en el tubo digestivo de un hombre con elfin de localizarla en la radiografia, sin conse-guirlo.

1897. Los trabajos de Lindermann y Mens-chen identificaron por primera vez la curvaturadel estomago de un individuo. A su vez,Strauss, Mitarb y, posteriormente, Cannon es-tudiaron experimentalmente en perros el meca-nismo de la deglucion, administrando "perlasglobulares" en forma de boton, que localizaronpoco despues en el esofago de estos animales.

Posteriormente, Rumpel (abriD, Mosser y Can-non (en junio) describieron la dinamica de pro-duccion del mecanisme de deglucion y el peris-taltismo del tracto alimentario en gatos, conuna mezcla de alimentos y subnitrato de bis-muto, sustancia utilizada al mismo tiempo porotros investigadores. En el mismo ano, Tuffier,Lawenhardt, Schmidt y Kolischer demostraronel trayecto de los ureteros, insertando una guiametalica en un cateter ureteral que produciacontraste en la radiografia, y despues utilizaronuna solucion de bismuto a traves de la guia quepermitio ver la pelvis renal (F. Illes, B. Klose ycols.) .

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

1898. De la misma man era, los franceses Rouxy Balthazard publicaron sus informes sobre elperistaltismo en ranas, perros e, incluso, en sereshumanos, empleando el subnitrato de bismuto.Los investigadores se percataron de que estecompuesto no era una sustancia innocua y asicomo proporcionaba informacion valiosa acercade la configuracion del tracto digestivo, tam-bien resultaba toxica al absorberse y transfor-marse en nitritos, llegando a producir la muer-te; 10 anterior representaba un obstaculo en labusqueda de nuevos agentes de contraste. En1899, Bade delineo el estomago de un indivi-duo al introducir aire, con 10 cual se originaronlos MC negativos.

Los Me a principios del siglo xx(1900-1929)

1901-1903. En 1901, Williams utilizo las salesde bismuto, mientras que en 1902, Ziessl yHolzknecht llevaron a cabo una cistografia conun MC positive en un cadaver; a su vez, en1903, Wittek realizo una neumocistografia.

1904. Wulff efectuo la cistografia con sub-nitrato de bismuto al 10 % Y con este mismoproducto Klose realizo una pielografia. En esemismo ano, Charpy intento la sialografia enpreparados anatomicos.

1905. Voelcker y Lichtenberg realizaron lapielografia retrograda con emulsion de plata al2 % kolargoD.

1906. Se practicaron cistografias y pielogra-fias con emulsion de plata al 2 % kolargoD, yposteriormente este metodo se popularizo y fuepublicado en 1909 pOl' Albarran, Ertzbischoff yBraasch, quienes manejaron esta emulsion conlos nombres de argyrol, nargol, electrargol, ar-gentide (emulsion argentiforme), pyelon (prepa-rado de plata coloidaD e intramin (suspensiongelatinosa de plata). Estos preparados tenian elinconveniente de ser toxicos, producian acci-dentes severos, y la muerte ocurria en muchasocasiones, ya que la acumulacion de plata en elparenquima renal y en tejidos perirrenales pro-ducia infarto y gangrena. Fue RossIe quien in-forma de la primera muerte despues de una pie-

lografia, utilizando colargol, pOl' necrosis severadel parenquima renal; sin embargo, la pielo-grafia, para la deteccion de la patologia, fue elpilar del diagnostico urologico durante 25 anos.

En Alemania, Rieder utilizo una suspensionde subnitrato de bismuto para estudiar el tractogastrointestinal, metodo que fue aceptado enEuropa y se Ie llama comida de Rieder.

Worden, Seiler, Pancoast, Davier y Hemmeterutilizaron en sus exploraciones radiologicas elsubnitrato de bismuto; a su vez, ese mismoano, Springer describio la broncografia con pla-ta coloidal y bismuto.

1907-1908. En 1907, Burkhardt y Polano, asicomo Lichtenberg y Dietlen, realizaron la neu-mocistografia, en tanto que en 1908 Kher efec-tuo una colangiografia posoperatoria y Beck, enese mismo ano, practico la colecistografia pOl'via oral, con pasta de bismuto.

1909. Abel y Rowntree manejaron de maneraselectiva la ftaleina halogenada para observar laeliminacion hepatica.

1910. Krause recomendo el sulfato de bariopara el examen radiologico del tracto gastroin-testinal, posteriormente experimentado pOl' Ba-chern, Gunter y Cannon. A su vez, Cunnigham,en Boston, efectuo sus trabajos opacificando lauretra con argirol, y en ese mismo ano Rind-fleish realizo la histerosalpinografia con un pre-parado de bismuto.

1911. Elischer empleo una emulsion de zir-conoxido y goma arabiga; tambien en ese ano,RossIe y Zindle manejaron el colargol comoMC en pielografia.

1912-1913. En 1912 Lorey realizo el neumo-peritoneo, al igual que Forsell, y en 1913 tam-bien Weber y Rautenberg 10 hicieron. En esemismo ano aparecio en el American Journal ofRadiology la primera publicacion, en la cual seinformo acerca de la administracion de aire en[os ventriculos cerebrales (W. H. Stewart, enNueva York). POl' su parte, Belfield realizo enese mismo ano la vesiculografia, y Luckett estu-dio el sistema ventricular utilizando MC nega-tivos.

1914-1915. En 1914, Cary y Rubin descri-bieron la histerosalpingografia utilizando colar-gol, y en 1915 Carman describio el paso de la

\-e5icula biliar al duodeno a traves de una fistu-la empleando el sulfato de bario por via oral.ambien en 1915, W. F. Braasch y sus colabo-:adores, de la Clinica Mayo, publicaron su ex-periencia en pielografia retrograda en la obraPyelography. Este libro fue, en muchos aspec-:05. el precursor historico de las ediciones mo-dernas de la urografia excretora.

1916-1917. McNeill utilizo tetraclorofenilfta-lerna para estudiar el funcionamiento del higa-do; a su vez, en 1917, Waters, Bayne-Jones yRowntree realizaron una broncografia con yodo-formo y aceite de oliva.

1918-1921. En 1918, Jackson efectuo la bron-cografia utilizando subnitrato de bismuto y en elmismo ano Walther Dandy, investigador del hos-pital Johns-Hopkins, con el proposito de visua-lizar las estructuras del cerebro, describio la ven-triculografia, para la cual requirio inyectar airedirectamente en los ventriculos laterales, efec-ruando despues la neumoencefalografia con lainyeccion de aire en el espacio subaracnoideo, atraves de una puncion lumbar (1919). Esto pro-dujo un desarrollo revolucionario y propicio elinteres de los neurocirujanos en este campo.

En 1921, Kahlbaum AG (Schering AG) intro-dujo un MC conocido con el nombre de Um-bral en el mercado.

1922. Tenney y Patterson utilizaron una pastade bario para estudiar las vias intrahepaticas yextrahepaticas despues de una colecistectomia.A su vez, Sicard y Foriester realizaron la mielo-grafia con un MC positivo a base de aceiteyodado (lipiodol de Guerbetl, el cual es quimi-camente un aceite yodado vegetal de la ador-midera. La visualizacion era satisfactoria por ladensidad del contraste, pero la irritacion menig-nea cronica era el resultado frecuente del MCretenido. En ese ano salieron al mercado variosaceites yodados para linfografia e histerosalpin-gografia por Daiichi (Japon) y Fougera (EstadosUnidos).

1923. Sicard y Foriester inyectaron lipiodolen la vena porta durante una laparotomia;Berberish y Hirsch realizaron la arteriografia yla venografia utilizando bromuro de estroncio.En ese ano la compania CAF Kahlbaum AG dioa conocer el Rbntyum, medio de contraste bari-

DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

tado para opacificar el esofago, el estomago y elintestino; pocos anos despues, dicha companiase fusiono con la Chemische Fabrik Auf Actien(Vorm E. Schering), para formar la ScheringKahlbaum AG. En noviembre de ese ano,Graham, Cole y Copher realizaron la primeracolecistografia lograda con fenilftaleina haloge-nada en un perro, y el 8 de febrero de 1924 con-siguen la representacion radiologica de la vesi-cula biliar humana por via intravenosa, con unasal calcica de tetrabromuro de fenilftaleina.

Osborne, Sutherland, Scholl y Rowntree, in-vestigadores de la Clinica Mayo, en Rochester,EUA, .publicaron en el Journal of the AmericanMedical, que la orina en la vejiga de los pacien-tes sifiliticos tratados con grandes dosis por viaoral 0 intravenosa de yoduro sodico era opaca alos rayos X; sin embargo, la sal era toxic a parapropositos diagnosticos. A su vez, Graves yDavidoff demostraron la distension de la vejigacon una fina suspension de particulas de car-bon, que era regurgitada en los ureteros y dis-tribuida hacia organos distantes a traves del sis-tema tubular y vascular del rinon.

Hacia finales de 1923, L. G. Rowntrec infor-mo que el tracto urinario se podia evaluar en elseguimiento de pacientes tratados con sales deyodo para la sifilis; por otra parte, el "pielog-nast" fue ideado por Roseno, en 1928, y consis-tia en sales de yodo y urea que mostraban losrinones, pero se requerian altas dosis y tam bienera toxico.

1924-1926. El argentino Carlos Heuser dio aconocer sus trabajos en el congreso medico deese ano en Lima, Peru, utilizando el lipiodoldesde 1922 en histerosalpingografia. A su vez,en 1926, Benedick y Rubin utilizaron lipiodolpara estudiar el peristaltismo tubario en pacien-tes con esterilidad.

Sin duda, el mayor descubrimiento 10 lleva-ron a cabo el profesor en qUimica, Arthur Binz(1868-1943) y su asistente Curth Rath, investi-gad ores del Instituto Superior de Agricultura deBerlin, quienes en colaboracion con ScheringKahlbaum AG sintetizaron mas de 700 prepara-dos de yodo organico y arsenico, con el fin deobtener un compuesto bactericida eficaz contralas infecciones por cocos, una especie de "bala

=-'\P. 4. HoDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

~agica" al estilo del salvarzan (quimioterapico:irnetico) de Erlich (escuela alemana de farm a-- logia). Esta labor sirvio de base para disenar: preparado veterinario denominado Selectan®,

que se introdujo en el mercado en 1923 comouaramiento de las mastitis en el ganado vacuno_. porcino.

Los compuestos fueron probados despuespor el profesor Leopold Lichwitz (1877-1943),imemista del Stadisches Krankenhouse, de Ham-burgo, Altona. En ese mismo periodo, el doctor.\1oses Swick, del Mt. Sinai Hospital, de NuevaYork, se encontraba becado en Berlin estudian-do patologia e intuyo que con estos nuevos far-macos se pod ria conseguir la opacificacion delaparato urinario, y que al ser inyectados, su ex-crecion era en gran parte por la orina, iniciandoasi sus trabajos bajo el patrocinio de Lichwitz,en Altona.

No todo se soluciono de modo inmediato,pues los compuestos eran toxicos y algunosotros insolubles, pero se demostro que la excre-cion se realizaba, sobre todo, por la orina y enalgunos animales se podian apreciar sombrastenues de la vejiga. Pronto quedo atras el obje-tivo antibacteriano para dar paso a la urografiaexcretora.

Binz y Rath, con sugerencia de Swick, asicomo con sus propias ideas orientadas a este fin,realizaron muchas variantes al reducir la toxi-cidad y lograron una mayor solubilidad (con uncompuesto llamado Selectan neutral n-metil-5-yodo- 2-piridona) e hicieron diversas pruebas enpacientes. Posteriormente, Swick se traslado alSaint Hedwigs Krankenhause, de Berlin, el hos-pital urologico de 400 camas, dirigido por el pro-fesor Alexander von Lichtenberg (1880-1949), elurologo mas famoso del mundo en ese tiempo.

Binz y Rath enviaron a Swick un compuestosoluble y relativamente atoxico: el selectan neu-tral, que se habia modificado y sustituia a ungrupo metilo por un radical de acetato sodico, yel resultado fue llamado Uroselectan® por vonLichtenberg (1929). De esta manera, la indus-tria farmaceutica avanzo significativamente enel campo de los medios de contraste intravas-culares.

1927-1929. Egas Moniz (1874-1955), profesor

de neurologia y psiquiatria en Lisboa, Portugal,estudio en los anos veinte bajo la tutela defamosos neuropsiquiatras, como Marie, Dejeri-ne, Babinski y Brissaud. Moniz realizo multi-ples experimentos en conejos, monos y perros,empleando bromuro, sales de yodo y sodio,potasio, litio, estroncio y rubidio, que eran toxi-cos al utilizarse en arteriografias carotideas.Egas Moniz no solo fue el creador de la angio-grafia carotidea, sino que, junto con sus cola-boradores Almeida-Lima y otros, establecio lasbases anatomicas y patologicas de este metodo .En sus comienzos, Moniz realizo una puncionpercutanea para inyectar la angiografia caro-tidea, pero sus grandes aciertos clinicos se re-gistraron con el metodo a cielo abierto.

En 1927, en una historica reunion de la So-ciedad de Neurologia de Paris, Moniz describiocon detalle sus exitos y tam bien sus fracas os enun intento por opacificar el en cefalo y los vasoscarotideos.

En 1929, despues de muchos intentos fallidosal utilizar compuestos halogenados, el afamadoneurologo y psiquiatra ideo una suspension dedioxido de torio (desarrollado en Alemania an-teriormente) para arteriografia cerebral, aunquetambien se empleo en mielografia. Este prep a-rado producia buena opacidad, pero tambienefectos adversos indeseables, no era excretadodel organismo, su vida media era de 10 anos yproducia un bombardeo continuo de radiacional ser almacenado en los organos, 10 que oca-sionaba tumores malignos durante los siguien-tes 20 a 30 anos. Aunque su introduccion fueespectacular, anos despues se abandono su uso.Egas Moniz recibio el Premio Nobel de Medi-cina y Biologia el 27 de octubre de 1949.

EI Uroselectan® fue introducido al mercadopor Schering Kahlbaum AG el10. de febrero de1930 y presentado por von Lichtenberg en elXXV aniversario de la Fundacion de la Socie-dad de Radiologia Alemana, asi como en laconvencion de la American Urological Asso-ciation de Nueva York, en junio de 1930, con el

trabajo, intitulado "Los principios de la urolo-gia intravenosa"; sin embargo, el doctor MosesSwick fue relegado a segundo termino.

El Uroselectan® habia sido patentado conanterioridad, el 12 de mayo de 1927, en Berlin,con la patente 506425 y dado a conocer porprimera vez en agosto 21 de 1930. Muy prontose utilizo en Europa y en Estados Unidos, re-portandose experiencias positivas ese ano enlos congresos de Dresde, Viena, Trieste, Roma,Detroit, Bruselas y Paris. El Uroselectan® con-tenia un solo Momo de yodo en su molecula(monomero monoyodado) y al ano siguiente, en1931, salio al mercado el Uroselectan B®, mo-nomero diyodado que contenia dos atomos deyodo en su molecula (sal disodica de N-metil-3,5-diyodo-4-piridona- 2,6-acido dicarbonico, deSchering Kahlbaum AG). El uso de estos dosproductos fue muy relevante en los siguientesanos hasta la aparicion de los MC triyodados.

AI volver a Estados Unidos, Swick no renun-cio a sus investigaciones de forma inmediata apesar de encontrarse afectado emocionalmente.El papel que desempeno yon Lichtenberg eraimportante, aunque secundario. La gran apor-tacion de Swick en cuanto a reorientar las metasde Binz y Kith Y llevar la experimentacion enanimales y en seres humanos a buen termino,se manifesto con claridad y fue determinante.Lichwitz nunca reclamo para si mismo un papelprincipal, pero apoyo a Swick.

En Estados Unidos, Swick propuso la uti-lizacion del anillo de benceno como una alter-nativa a la union del yodo al anillo piridinico;asi, se asocio con Victor Wallingford, quimicode la Mallinckrodt Chemical Works (de SaintLouis, Missouri) y juntos desarrollaron el Hipu-ran® por el que recibieron la Billing Gold Me-dal, por parte de la American Medical Asso-ciation, en 1933. Swick, una vez mas, con ayudade un qUimico, desempeno un papel principalen el desarrollo de las series de materialesradiopacos: el Hipuran® y el Uroselectan®.

1930-1931. Se creo el Abrodil®, de Bayer, elyodometanosulfonato de sodio con una estruc-tura mas sencilla que la del Uroselectan®, peromas toxico. Siguiendo los pasos de Schering,Bayer en Alemania (Perabrodil®) y Winthrop

DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

(Diodrast®) en Estados Unidos idearon en 1932un MC "igual" al Uroselectan B®, utilizandopor primera vez la dietanolamina como cation(neutralizador) de usa Uroangiografico. En elmismo ano, Schering Kahlbaum AG comercia-lizo pantallas radioscopicas y peliculas radio-graficas, asi como los productos Umbrenal®,Rontyum®, Uroselectan® y Uroselectan B®.Esteultimo fue por mas de dos decadas el MC pa-tron para la urografia intravenosa.

1932-1949. Mirizzi empleo el lipiodol en lacolangiografia transoperatoria, en tanto que Ny-corned (1934) obtuvo el registro del primer MCen 1\0ruega: el Urotrast. En 1936 y 1938 esteproducto y los subsiguientes, Cholatrast yOleostrast, eran preparados similares a los pro-ductos famarceuticos extranjeros, sin ser com-puestos originales. En 1939, Yves Piette utilizoel lipiodol intraventricular en la deteccion detumores cerebrales.

En 1940 surgio el Biliselectan® (de ScheringKahlbaum AG), fruto de una intensa investi-gacion y amplios estudios clinicos. Se trata delprimer agente colegrafico oral bien tolerado, di-senado por Dohrm y Paul Diedrich. Por mas de10 anos conservo sus caracteristicas de com-puesto estandar para la exploracion radiologicade la vesicula biliar.

En 1941 siguio la serie con Vasoselectan®,MC para los vasos sanguineos, y el Hepatose-lectan® para el higado y el bazo, producidospor la misma empresa.

1950. En este ano hizo su aparicion el primercompuesto monomero triyodado denominadoUrokon® (acetrizoato sodico), que es un acido3-acetil-amino- 2,4,7 -triyodo- benzoico, con ungrupo amino (NH2) en el anillo benzoico, crea-do por Wallingford, de Mallinckrodt ChemicalWorks.

Los primeros anos de la posguerra traencomo consecuencia el desmontaje de los labo-ratorios y el bloqueo de Berlin; sin embargo,para 1950 comenzo la fase de reconstruccion,con la colocacion de la primera piedra de laSchering Kahlbaum AG. Reiniciada la investi-gacion, Diedrich logro sintetizar en 1953, en ellaboratorio central, el acido amidotrizoico (dia-trizoatos). La investigacion clinica estuvo a car-

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

go de Langecker, Sunkmann y Harwart, y la sus-tancia salio al mercado en 1954 bajo el nombrecomercial de Urografin®, de Schering (combi-nacion de sales sodicas y metilglucaminicas).

Durante muchos aflos, y a nivel mundial, esteproducto fue el preparado patron para el examenradiologico de riflones, ureteres y vasos sangui-neos. Los investigadores Langecker, Sunkmann yHarwart desarrollaron la adipiodona y, en 1953,hicieron posible la introduccion de Biligrafin® enel mercado,compuesto que posibilito, por pri-mera vez, la visualizacion radiologica de todo elsistema biliar, con 10 que se inicio la era de losmedios colangiograficos intravenosos; Biligrafin®y Urografin® abrieron el camino a la investiga-cion mundial y posterior gran desarrollo delcampo de los MC radiologicos en los aflos se-senta y principios de los setenta.

1954-1958. Hoppe y sus colaboradores en-contraron que la insercion de un segundo grupoacetamino, en la posicion 5 del acido triyodomonoamino benzoico, reducia la toxicidad eincrementaba la solubilidad; el resultado fue elacido triyododiaminobenzoico, del que se deri-van el acido diatrizoico y el acido amidotrizoi-co, Hypaque®, desarrollados simultaneamentepor Schering y Sterling-Winthrop (Winthrop[EUA]), Y el Renografin® (Squibb [EUA]). Losdiprotrizoatos (1958), representados por Unipa-que y Miokon, quedaron pronto en desuso.

1959-1968. Se descubrio el Isopaque® (regis-trado en Noruega en 1961), 10 cual seflala laentrada de Nycomed en el campo del radiodiag-nostico, bajo la direccion de Hugo Holterman yD. Phil Oxon. Las variaciones de Urografin®dan como resultado el Urovison® (1965), intro-ducido por Schering, asi como el Gastrografin®,para la exploracion del tracto digestivo (1960), Yel Angiografin® (1967).

Los metrizoatos fueron introducidos en 1961y 1962 con el Isopaque® (Winthrop [EUA]); en1962 se crearon los yodotalamatos y aparecio laserie Conray®, de Mallinckrodt (EUA), el cuales un isomero del acido diatrizoico en el que elgrupo NHCOCH3, en posicion 5, se cambio aCONHCH3. Las iodamidas 0 iodamidatos en-traron en usa en 1965: Uromiro® (Bracco [Ita-lia]) y Renovue® (Squibb [EUA]).

36

En 1959, el camino de los MC biliares con-tinuo con Endografin® y Bilivistan®, en 1964,de Schering. El Telepaque®, acido iopanoico(Winthrop) y el Cistibil® (Bracco) se crearoncomo colecistograficos en 1951 y 1953, el Teri-dax®, acido iophenoxico (Schering Co., EUA);en 1958, el Oragratin-sodium® (Squibb) y elBiloptin® (Schering AG), iopodatos ambos, en1961; el Osbil® (Stickstock {Austria]), acido io-benzoico, el Bilopaque® (Winthrop, EUA); tyro-pandato, 1961; y la Colebrina® (Mallinckrodt[EUA]), que es el acido iocetamico. Asimismo,se ideo la ruta para los MC para la mielografia,la cual se inicio con la introduccion del gas porW. Dandy, en 1919, y del usa del Lipiodol®, sepaso al Pantopaque®, que es 20 veces menosvisco so que el primero (1942) y al igual queeste, debe extraerse al final del estudio.Felstrom, en 1942, publico su experiencia conAbrodyl®, en Noruega, abandonandose su usapor tener efecto irritante en las meninges.

Otro MC hidrosoluble, el Conray® (Mallin-ckrodt Chemical [EUA]), tambien se usa enmielografia lumbar (Gonsette, 1971; Grainger ycols., 1971; Fournier y cols., 1970) con efectosindeseables, como dolor terebrante en la regioncoccigea, cefalea, espasmo, contraccion muscu-lar, etc.; a su vez, el Dimer- X® (yocarmato demeglumina, de Guerbet [Mallinckrodt]) fue ma-nejado por Fournier, mezclandolo con el liqui-do cefalorraquideo del paciente; sin embargo,estos productos cayeron en desuso debido alasintensas reacciones colaterales que producian.

Los Me desde 1969 hasta laepoca actual

Entre sus seis posibilidades de union para lavariacion molecular, el benceno constituye unaestructura basica especialmente adecuada paralos Me. Su contenido de yodo influye en losparametros electrofisiologicos, presion osmoti-ca e hidrofilia, el radical 3 influye en la toxici-dad, comportamiento osmotico, tolerancia ehidrofilia, y el radical 5 influye en la via de eli-

minacion renal especifica e hidrofilia. La reac-cion de los MC con las bases hidroxisodica 0

metilglucosamina conduce a formar las salessodicas 0 megluminicas; a su vez, en solucionacuosa, estas sales se disocian en un anion (-),al cual se atribuye el contraste, y un cation (+),por 10 que estos medios se Haman ionicos(MCI), cuyas particulas cargadas electricamenteejercen influencia en los procesos electrofisio-logicos del organismo, que son causa de unaserie de efectos secundarios sobre el SNC Y pe-riferico, asi como en el corazon. Los MC noionicos, por carecer de carga electrica, estanexentos de producir estos efectos.

Al unirse el grupo acido 0 carbonilo (CO -)a una amina, se establece una union aminoaci-da, en la que la amina contribuye a la hidro-solubilidad. Dicha union no se disocia en aguani en solucion acuosa; por tanto, el MC se di-suelve como un particula electricamente neutra,constituyendo un MC no ionico (MCND.

PROPIEDADESFISICOQUIMICAS

Las propiedades fisicoquimicas de los MC,como su comportamiento en solucion, activi-dad osmotica, viscosidad, lipofilia 0 hidrofilia ypH, ejercen influencia sobre la activacion delcomplemento, la inhibicion de enzimas, la libe-racion de histamina y la copulacion plasmatica,las cuales deben considerarse junto con otrasmas al momenta de evaluar a los MC respectoa sus efectos secundarios.

Una gran parte de los efectos secundarios delos MCI 0 hiperosmolares es: influencia sobrela morfologia de los eritrocitos, lesion del endo-telio vascular, influencia sobre la barrera hema-toencefalica, dolor, efectos hemodinamicos,hipervolemia, vasodilatacion y efect~hipotensi-vo, aumento de la presion de la circulacion pul-monar, bradicardia en cardioangiografia y efec-

PROPIEDADES FISICOQufMICAS

tos sobre la diuresis; por tanto, la tolerancia delas soluciones de MC depende en gran medidade su presion osmotica y del comportamientode estos como solutos (formacion de particulaselectricamente neutras 0 cargadas).

La osmolaridad (referida a la masa del disol-vente mosm/kg, agua) y la osmolalidad (referidaa la unidad del volumen de la solucion mosm/l,solucion) representan medidas de la concen-tracion osmotica activa de una solucion. La os-molalidad de la sangre oscila entre 290 y 300mosm/kg de agua, por 10 que desde el punto devista clinico seria deseable disponer de so-luciones de MC isotonicas con la sangre; sinembargo, para obtener imagenes de calidad sa-tisfactoria se precisan determinadas concentra-ciones de yodo que impiden la isosmolaridad.

El coeficiente de actividad osmotica es larelacion existente entre el numero de atomos deyodo y la cantidad de particulas que se encuen-tran en dilucion. Cuanto mas bajo sea este coe-ficiente, mas elevada sera la actividad osmoticade la solucion de un Me. Para los monomerosionicos (amidotrizoato, ioxitalamato, iotalama-to) con concentracion de yodo de 300 mgI/ml, ya temperatura de 37°C, el coeficiente es de 1.5y la osmolalidad varia entre 1500 y 1800mosm/kg de agua; mientras que los monome-tros no ionicos (como lopamidol, iohexol e io-promida) tienen un coeficiente de 3 y una os-molalidad de 500-700 mosm/kg de agua para lamisma concentracion de yodo. El dimero noionico iotrolan (Schering) muestra un coefi-ciente de 6 y una osmolalidad aproximada de360 mosm/kg de agua.

La viscosidad del MC tiene una fuerte rela-cion lineal con la concentracion de yodo. Laviscosidad depende de la concentracion de par-ticulas y de la temperatura, y aumenta cuandola concentracion se hace mas alta y la tempera-tura disminuye. A concentraciones de yodocomparables, la viscosidad de las soluciones deMC no ionicos monomeros es por 10 generalmas baja que las sales megluminicas, 10 que

adquiere gran importancia cuando se adminis-tran inyecciones rapidas (bolus) de MC, ya queuna solucion es mas dificil de aplicar cuandoresulta mayor su viscosidad.

La quimiotoxicidad esta dada por dos pro-piedades: a) las lipofilicas y/o hidrofilicas, yb) la electronegatividad del anillo benzoico dela molecula del MC, teniendo en cuenta lavariacion de los radicales en la posicion 3 y 5.Por lipofilia se entiende la tendencia a disolver-se con mayor facilidad en grasas 0 disolventesde caracter graso que en el agua.

Las sustancias que muestran afinidad por elagua se denominan hidro/flicas. La correlacionentre la lipofilia de la molecula del MC y su afi-nidad por las proteinas, su toxicidad y su ca-pacidad para provocar reacciones adversasgenerales es mas destacada en los MC ionicos.Por tanto, una elevada hidrofilia (como los MCno ionicos) indica un minimo enlace proteico,de modo que cuanto menor sea el enlace alasproteinas, mejor sera la tolerancia al Me. Estotam bien es valido para la activacion del com-plemento y la liberacion de histamina, ya queambos son activadores y precursores de lasreacciones de tipo alergoide (seudoalergico).

Hemodinamia en aortografia,cavidades cardiacas izquierdasy coronarioangiografia

Los iones a que dan lugar los MC ionicos 0hiperosmolares tienen influencia sobre lahemodinamia cuando la inyeccion de MC seefectOa en la aorta y en las cavidades cardiacasizquierdas. Los efectos son mas evidentes cuan-do la inyeccion del MC es mas selectiva, comoen la coronarioangiografia, ya que tiene un efec-to marcado sobre las funciones del miocardio,alterando el potencial de membrana al provocarun desplazamiento de los electrolitos: sodio,potasio y calcio. Con ello, se ejerce un efecto

inotropico negativo que explica la cardiodepre-sion inicial, con una prolongacion de intervaloQT y ST, con alteraciones de la presion arterialpulmonar y en el volumen plasmatico; talescambios encierran especial importancia, puespueden desencadenar una fibrilacion ventricu-lar. Por ello, el empleo de MC no ionicos 0 debaja osmolaridad, incluso en la fase del infartodel miocardio, dan seguridad durante el estu-dio, 10 cual se ha informado en varias series depacientes estudiados que incluyeron desde 39hasta 8166 procedimientos.

Efectos en la morfologia delos eritrocitos

Los eritrocitos sufren una deformacion a con-secuencia de la hiperosmolaridad de las solu-ciones del MC ya que se deshidratan y retraentomando una forma erizada (equinocito), 0 seretraen (desicocito). Tales cambios influyen des-favorablemente en la fluidez 0 comportamientoreologico de los globulos rojos, al adoptar unaformacion de pilas de monedas que tienencomo consecuencia un aumento adicional de lapresion precapilar y una lentificacion comple-mentaria del flujo, siendo menos acusados es-tos efectos en los Me no ionicos.

Influencia en la barrerahematoencefalica

La magnitud de la lesion de la barrera hema-toencefalica depende de la concentracion delMC, de la hiperosmolalidad de la solucion, delos cambios de viscosidad de la sangre, deltiempo de contacto durante el cual actOa el MCsobre los vasos cerebrales y de la quimiotoxici-dad de la molecula, ya que los aniones de 10sMC ionicos influyen en la admision del fosforoen el cerebro, asi como en la microcirculacion,mientras que el contenido de sodio, calcio ymeglumina poseen influencia sobre la barrerahematoencefalica en cuanto a su permeabili-dad. Con base en el registro de datos preclini-

cos en la angiografia cerebral, los MC no ioni-cos se toleran mejor que los MC ionicos con-vencionales.

Los MC no ionicos, por sus propiedades hi-drofilicas, no son capaces de traspasar la mem-brana celular previamente danada, por 10 queno se detectan en el espacio intracelular y no seresorben despues de la administracion por viaoral. Los MC no ionicos administrados porvia intravenosa se distribuyen rapidamente delplasma en el espacio extracelular. Hasta 30 mi-nutos despues de la inyeccion se elimina porvia renal, aproximadamente, 18 % de la dosis, alas tres horas aproximadamente 60 %, y alas 24horas 92 %, como la Iopromida; ademas, sonsimllares el mecanismo y el tiempo de elimi-nacion en el resto de los MC no ionicos.

En cuanto a la eliminacion renal y opacifi-cacion, los MC convencionales, pese a dar unabuena opacificacion, siguen presentando unaincidencia de eventos adversos que oscila entre5 % Y 7 %, mientras que en cuanto a la nefro-toxicidad, la disfuncion renal aguda debida alMC se considera entre 0 y 42 % en pacientes sinazoemia, aumentando de 23 a 92 % en pacien-tes con azoemia y diabetes mellitus.

Los medios de contraste y lacoagulacion sanguinea

En una evaluacion objetiva de investiga-ciones in vitro y clinicas, se demostro la seguri-dad clinica y la eficacia diagnostica de los MCno ionicos (MCND, ya que son mas biocom-patibles que los MC ionicos (MCn. Ninguno delos MC de baja 0 de alta osmolalidad handemostrado ser intrinsecamente trombogenicosy no corresponden a la definicion de procoagu-lante natural. (Este terminG se designo erronea-mente para los MCNU En angiografias reali-zadas con tecnicas distintas en pacientes conenfermedades subyacentes, los MCI 0 MCNI

no garantizan una proteccion total contra la for-macion de coagulos, pero el MCNI ofrece me-nos trastornos hemodinamicos.

CLASIFICACION DE LOSMEDIaS DE CONTRASTE

Los MC se pueden clasificar en negativos ypositivos: 10s negativos comprenden los gases,el aire y el bioxido de carbono; los positivosincluyen el sulfato de bario y los MC yodados,subdividiendose estos ultimos a su vez en tresgrupos: MC liposolubles, MC insolubles enagua (diyopiridina), que forman suspensionesno estables en agua y, por ultimo, 10s derivadosdel acido triyodobenzoico, que a su vez se sub-dividen en cuatro grandes grupos: MC ionicosmonomeros, MC ionicos dimeros, MC no ioni-cos monomeros y MC no ionicos dimeros.

Los MC ionicos monomeros comprendenagentes colegraficos orales y agentes uroangio-graficos; a su vez, 10s MC ionicos dimeros in-cluyen agentes colegraficos intravenosos yagentes angiograficos. Los MC no ionicos mo-nomeros comprenden agentes mielograficos: io-pamidol, iohexol y metrizamida (esta ultima ac-tualmente en desuso), y para uroangiograffa:iopamidol, iohexol, ioversol, iopromida, iopen-tol y otros. Por ultimo, los MC no ionicos dime-ros incluyen agentes uroangiograficos y mielo-graficos, como el iotrolan y el iodixanol (nodisponibles aun en Mexico).

Medios de contraste hidrosolublesyodados, monomeros y dimeros

Dentro de la gama de MC ionicos se desarro-llaron como variantes del Urografin®, el Uro-vist® (1970), Gastrovison® (1975), Biliscopin®(1977) y Rayvist® (1978), productos de ScheringAG. De 1968 a 1972, aparecieron los ioxitala-matos: TelebriX® y VasobriX® (Guerbet, Fran-cia), y en 1975 el dimero ioxaglato 0 HexabriX®(tambien de Guerbet).

El mayor avance en la sintesis de MC fue la

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

contribucion (en 1969) de Torsten Almen, cate-dratico de la Universidad de Lund, en Malmo,Suecia, quien concibio la idea de los MCNI; encolaboracion con Nycomed, invento el primerMCNI (monomero) al utilizar grupos aminosacarreadores de grupos hidroxilo que hacian alMC menos toxico, mas hidrosoluble y que nose disociaba en anion y cation como los MCI,creando la metrizamida (Amipaque®), registra-da en Noruega en 1974.

Modificaciones en la formula de la metriza-mida dieron como resultado otros MCNI detipo monomero, como el iopamidol (Iopami-ron®), inventado por Ernest Felder, de Bracco(1974) y comercializado por Schering AG. En1975, el doctor Almen, de Nycomed, creo eliohexol (Omnipaque®); a su vez la iopromida(Ultravist®), de Schering AG, fue sintetizadapor Ulrich Speck, en 1979, y el iotrolan (Iso-vist®), dlmero no ionico fue creado en 1980 porMicos Sovak, de Schering AG. Posteriormentese crearon los siguientes MC:

• Ioversol (Optiray®), monomero creado porMallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, EUA,en 1986.

• Iopentol (Imagopaque®), monomero noionico de Nycomed [Noruega], desarrolla-do en 1987.

• Ioxilan, descrito por Sobak y colaboradoresen 1988 (Biophisica Fundation, San Diego,Cal.). Es un monomero no ionico.

• Iodixanol (Visipaque®), introducido comoun MC no ionico dlmero, en 1993, por Ny-corned Sterling-Winthrop.

• Iomeprol (Iomeron®), monomero no ionicodesarrollado por Bracco en 1994.

• Iobitridol (XenetiX@),monomero no ionico,desarrollado por Guerbet en 1994.

Otros agentes en uso cllnico de prueba son laioglunida y la ioglumida (Mallinckrodtl, y endesarrollo se encuentran el mp-328 (Mallin-ckrodt), el JH (Sobak, Ranganathan), el VA-788(Sobak, Ranganathan), el ZK-38593 (ScheringAG/Sobak, Ranganathan), el iotasul (ScheringAG) y el iodecol (Schering AG). El dioxido decarbono CO2 fue ideado como alternativa para

pacientes que presentan reacciones adversas alos MC, pacientes con hemodialisis, diabeticos,etc., y se ha utilizado desde 1950 para diagnos-ticar derrames pericardicos, yen 1960 para eva-luar el sistema venoso portal y hepatico. AHaukins (1979) se Ie considera el pionero en elestudio de la circulacion arterial periferica y vis-ceral, utilizando este Me. El CO2 se administrapor via intraarterial y venosa, se disuelve rapi-damente en la sangre y se elimina por vIa pul-monaro

A pesar del desarrollo de las distintas tecni-cas de diagnostico por imagen, se podrlan ob-tener mejoras adicionales de los agentes de con-traste con una reduccion de la osmolalidad.Una futura sintesis qUlmica podrla concentrarseen pequenas moleculas con suficiente hidrofili-dad, permitiendo una solubilidad adecuada enagua sin que haya interaccion significativa conbiomacromoleculas; sin embargo, estas sustan-cias estan aOn en desarrollo. Los MC actual-mente disponibles, han sido modificados agre-gando diferentes iones y oxlgeno a su estructuramolecular.

En la actualidad se realizan investigacionescon 10s liposomas (esferas microscopicas degrasa que envuelven a un MC que contiene yo-do), que permiten alcanzar organos como el hl-gado, bazo y ganglios linfaticos. Las celulas delsistema reticuloendotelial de estos organos cap-tan, a traves de 10s fagocitos, a los liposomas y,gracias a ello, el MC permanece en el hlgadodurante varias horas antes de que los liposomasdesaparezcan y el MC se elimine. Solo el tejidohepatica sana esta en condiciones de cap tar elMC que transporta los liposomas, ya que lostumores no tienen celulas de Kupffer ni puedenincorporar a los liposomas, sucediendo 10 mis-mo con las metastasis. Con los nuevos MC sepueden demostrar estas como lesiones negras enun bigado contrastado, en un estudio de rc.

Lo anterior desempena un papel muy impor-tante, ya que los MC extracelulares actuales nopermiten visualizar el hlgado porque normal-mente no penetran en las celulas y se eliminancon rapidez del organismo. La sintesis en el des-arrollo de nuevos MC no ionicos sigue adelantecon el (HE)APO-XRCM N-(hidroxiethiD amino-

propano-2;3-dial. Por ultimo, cabe mencionarque posiblemente las moleculas de los MC po-drIan ser mejoradas despues del ano 2000,

REACCIONES ADVERSASAL MEDIa DE CONTRASTE

Las reacciones adversas al MC se basan enmecanismos seudoalergicos, que implican unaliberacion directa de distintos mediadores va-soactivos, asi como procesos activadores de di-versos sistemas de las proteinas plasmaticas,entre los que se encuentran la actividad delcomplemento, la interaccion con el sistema decoagulacion y la fibrinolisis, la interaccion conel sistema calicreina-quinina y el efecto directosobre el sistema nervioso central (posiblementefavorecidos tam bien por influencias pSiquicas),

Muchas de las dificultades encontradas al en-frentar las reacciones adversas resultan del hechode que nadie puede predecirlas, y la premedica-cion no ha probado ser efectiva en la reduccionde la incidencia de las reacciones severas 0 lamuerte, utilizando medios de contraste ionicos 0

hiperosmolares en urografias excretoras,En una serie de 2352 pacientes, a quienes se

practico TC, la frecuencia de reacciones adver-sas tardias al agente de contraste no ionico seencontro en 8 %; definiendose como reaccionesadversas tardias a aquellas que ocurrieron des-pues de 30 minutos hasta dos dias despues derealizado su estudio, ocurriendo mas a menudoen pacientes del sexo femenino, adultos jovenesy pacientes con historias alergicas.

De 10 anterior se concluye que estas reaccio-nes a los medios de contraste no ionicos noamenazan la vida ni son frecuentes.

Los MCr no se deben mezclar con amobarbi-tal (anestesico barbitUrico de corta duracionque se utiliza en pacientes con crisis convulsi-vas 0 previo a la embolizacion de una multiplearteriovenosa cerebral), porque se forma un pre-cipitado, Por tanto, un MCr no se debe adminis-trar intraarterialmente en combinacion can estebarbiturico, dado que puede producirse isque-mia en la circulacion cerebral. No se han tenidoinformes de reacciones adversas 0 complicacio-

REACCIONES ADVERSAS AL MC

nes al administrar un MC ionico con otro noionico, pero se recomienda evitar en 10 posibleesta combinacion.

En otra serie de 2043 pacientes, a quienes sepractico urografia excretora, de 57 reaccionesadversas (2.8 %), 54 ocurrieron en 1219 pacien-tes con bajo riesgo, a quienes se inyecto un me-dio de contraste ionico convencional (4.4 %),mientras que se observaron tres reacciones en815 pacientes con alto riesgo que recibian unmedio de contraste no ionico 0 de baja osmo-lalidad. Por tanto, las reacciones al medio decontraste son mas comunes en los grupos debajo riesgo que reciben medios de contraste io-nicos convencionales, que en los pacientes conalto riesgo que reciben medios de contraste debaja osmolalidad.

Se han propuesto muchos argumentos acercadel papel que desempenan los medios de con-traste no ionicos basados en diversas premisas,como seguridad, comodidad, costos, etica, resul-tados experimentales y aspecto personal; portanto, el papel de los agentes de baja osmolali-dad tiende a cambiar para los proximos anos,debido a un aumento en la experiencia e infor-macion y a la introduccion de nuevas genera-ciones de medios de contraste. Asimismo, se haobservado que los pacientes que firman una hojade consentimiento para llevar a cabo el estudioradiologico presentan mayor ansiedad (de 51 a78 pacientes estudiados, de una serie de 2050).

Aunque la tolerancia y seguridad de losmedios de contraste radiologicos est a marcada-mente probada con el uso de agentes no ioni-cos, las reacciones adversas, algunas veces se-veras, no se han eliminado en su totalidad. Porella, se de be estar preparado para manejar estassituaciones de forma inmediata y efectiva.

Aunque se utilizan en gran escala MCr, losMCNr recientemente se han utilizado de mane-ra rutinaria para urografia excretora, tomografia-computada y angiografia, dada su alta seguridad,por 10 que las reacciones adversas pueden pre-sentarse con menos frecuencia. No obstante,

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

cada radiologo responsable de la administraciondel MC, debe especializarse en reconocer y tratarlas reacciones agudas que se presenten.

Las reacciones quimiotoxicas de los mediosde contraste intravasculares se atribuyen alaspropiedades fisicoquimicas especificas del agen-te inyectado, particularmente la hiperosmolari-dad y la alta viscosidad. Tales reacciones estanlimitadas a los organos 0 vasos que prefunde elagente. Por ende, varios organos y sistemaspueden resultar afectados, por ejemplo: el co-razon, con cambios tanto en la contractilidadcomo en la conduccion del miocardio, cambiosen el endotelio vascular, globulos rojos, plaque-tas y rinon. Las reacciones quimiotoxicas de-pend en directamente de la dosis y la concen-tracion del agente administrado.

Los efectos quimiotoxicos del MC intravascu-lar son los causantes de las reacciones adversas,observadas en pacientes cuyo estado general esinestable 0 se encuentran debiles. Por tanto, sedebera examinar a los pacientes con el fin dehallar en ellos condiciones clinicas significati-vas como disfuncion renal, enfermedad reno-vascular, enfermedad severa cadiovascular 0

convulsiones recientes. Las reacciones quimio-toxicas con frecuencia se autolimitan 0 se pue-den tratar sintomaticamente. Por 10 coman, lainsuficiencia renal inducida por un agente decontraste es breve y autolimitada.

Etiologia. En contraste con los efectos qui-miotoxicos, las reacciones anafilactoides 0 aler-goides, suelen ser generalizadas; ademas, repre-sentan el grupo mas importante de reacciones ypueden convertirse con rapidez en reaccionesgraves que ponen en peligro la vida. Las reac-ciones anafilactoides deben diferenciarse clara-mente de los efectos toxicos de los medios decontraste que son atribuibles a la hiperosmolali-dad y a la quimiotoxicidad de la molecula.

42

Entre los posibles patomecanismos de las reac-ciones anafilactoides se encuentran los siguientes:

1. Activacion del complemento, que consisteen que mas de 20 proteinas sericas que actOancomo el mediador humoral mas importantede las inmunorreacciones, a traves de sus com-ponentes activados 0 liticos, entre los que sepueden mencionar: hemolisis, bacteriolisis,anafilotoxina, quimiotaxis, inmunoadherencia,conglutinacion, inmunoconglutinacion, activa-cion de la quinina y otras enzimas, liberacionde histamina y desarrollo de un edema pulmo-nar y de una glomerulonefritis.

2. Interaccion con el sistema de coagulaciony fibrinolisis.

3. Interaccion con el sistema de calicreina-quinina.

4. Efecto directo sobre el sistema nerviosocentral (posiblemente tambien mediante influen-cias psiquicas como el miedo).

Las reacciones anafilactoides se presentandespues de administrar el MC, pero una ver-dadera reaccion antigeno-anticuerpo no se hasustentado como reaccion al MC, ya que lasmoleculas del contraste no se consideran bio-materiales verdaderos, segOn el consenso de laconferencia de sociedades europeas para mate-riales biologicos celebrada en 1986; sin embar-go, 10 que si es palpable es la seguridad quebrindan los MC no ionicos, pues en la practicamedica se ha demostrado que presentan solo3.13 % de eventos adversos (n = 168 363) con-tra 12.66 % (n = 169 284) de eventos adversosocasionados por los MC ionicos (hiperosmo-lares) en 337 647 pacientes de un estudio com-parativo efectuado en Japon.

Espectro de sintomas. Las manifestaciones ad-versas generalizadas inmediatas, asociadas con laadministracion de un medio de contraste intra-vascular, incluyen respuestas en la piel, las viasaereas y la circulacion. Estas reacciones puedenvariar en severidad y a menu do se clasifican entres grupos: leves, moderadas y severas. Las levesusualmente solo requieren de observacion, perono un tratamiento especifico. Las moderadas re-quieren tratamiento sintomatico, sin necesidad

de hospitalizacion, pero no deberan ser causa dealarma innecesaria sobre la seguridad del pa-ciente, ya que la respuesta de estas reacciones altratamiento es rapida, A su vez, las severas sue-len poner en riesgo la vida del paciente y en mu-chos casos se requiere un tratamiento intensivo.

Manejo y tratamiento delas reacciones adversas

El principio para responder a una reaccionadversa al MC es estar preparado con el fin dereconocer cualquier tipo de reaccion que puedaocurrir, Se de be saber identificar y diferenciarlos diversos tipos de reacciones al Me. La aten-cion de las diferentes reacciones adversas re-quiere procedimientos basicos, como toma depresion arterial, pulso, frecuencia cardiaca yobservacion atenta de sintomas.

Muchas de las reacciones a un MC ocurrendentro de los 30 minutos posteriores a la inyec-cion; 94 % de las reacciones severas y letales sedesarrollan a los 20 minutos de la inyeccion ymas de 60 % ocurren en los primeros cincominutos. Por ende, el mantenimiento de una viavenosa permeable es muy importante en casode una reaccion adversa.

Nausea y v6mito. Estos son signos y sintomasmuy frecuentes en las reacciones adversas (veasecuadro 4,1), La nausea y el vomito tipicamenteno son severos y se autolimitan, por 10 que noponen en peligro la vida. Por 10 general, norequieren ningOn tratamiento espec1fico. Si lle-gan a ser persistent~s 0 severos, se podran admi-nistrar de 5 a 10 mg de un antiemetico intramus-cular 0 intravenoso.

Urticaria. La urticaria aislada a menu do no re-quiere tratamiento especlfico. Si es severa se po-dra administrar un bloqueador por via oral, 1M 0

IV; los efectos colaterales de la difenhidraminaincluyen somnolencia y pueden exacerbar unahipotension preexistente. Se administraran 300mg de cimetidina por via oral (VO) 0 (IV) dilui-dos en 20 ml de solucion glucosa 0 50 mg de ra-nitidina por VO 0 IV, diluidos en 20 ml de solu-cion glucosada 0 fisiologica lenta, en pacientesadultos.

REACCIONES ADVERSAS AL MC

Edema facial, laringeo 0 ambos. El tratamien-to debera aplicarse inmediatamente con oxlgeno.Debera considerarse la intubacion inmediata y,en caso de paro cardiaco, debera proporcionarsemedidas de "soporte basico de vida", Los pa-cientes pueden ser extraordinariamente dificilesde intubar, por 10 que pueden ser necesarios loscorticosteroides 0 la traqueotomla.

Broncoespasmo. En casos de broncoespas-mo, leve 0 moderado, sin la existencia de sin-tomas cardiovasculares 0 en caso de estornudosaislados, el tratamiento recomendado empiezacon la aplicacion de oXigeno (3 l/min.J. Puedecontinuarse con la administracion subcutaneade 0.1 a 0,2 mg de adrenalina (0.1 a 0.2 ml deuna solucion al1:1000).

Son necesarias precauciones especiales cuan-do se usa adrenalina, ya que esta droga puedeestimular los receptores alfa y beta, Una excesi-va estimulacion de estos receptores puede cau-sar crisis hipertensivas, isquemia miocardica y/oarritmias; las complicaciones ocurren mas amenudo en pacientes con hipertension y enfer-medad cardiaca persistente, Ademas, la ad rena-lina debe evitarse en pacientes que reciben blo-queadores 0-adrenergicos, por lo que es esencialconocer la historia clfnica del paciente. Para mini-mizar los efectos colaterales de la adrenalina, serecomiendan la inyeccion subcutanea 0 la in-travenosa lenta. Como precaucion general, lospacientes que reciban adrenalina deberan sermonitorizados electrocardiograficamente. Demanera alternativa se podra administrar un bron-codilatador 0-agonista (dos inhalaciones profun-das de metaproterenol 0 salbutamoD,

Hipotensi6n. La hipotension aislada con rit-mo sinusal 0 taquicardia compensatoria se tratade manera efectiva mediante infusion de gran-des volumenes de liquidos IV (por ejemplo: so-lucion salina de cloruro de sodio al 0.9 % 0

solucion de Ringer),Debido a la marcada vasodilatacion periferi-

ca y al incremento de la permeabilidad capilar,35 % del volumen sanguineo puede perdersedentro de los primeros 10 minutos de una reac-cion adversa. Pod ria ser necesaria la reposicionde volumenes de hasta tres litros; a su vez, laadecuada administracion de Ilquidos para el

Moderada: Observacian, dorofenamina, 10 a 20 mg, VO, 1M 0 IV.Severa:

Cimetidina. 300 mg. diluida en 20 ml de solucian salina. IV lenta.Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 ml de solucian salina IV lenta.

Nifios:Cimetidina. 5 a 10 mg/kg. diluida en 20 ml de solucian salina, IV lenta.Ranitidina. uso no establecido en pacientes pediatricos.

Oxlgeno. 3 l./min.13-2agonistas

Salbutamol espray. 2 a 3 inhalaciones profundas.A1ternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % apasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel. Posteriormente 0.4 a 1.0 mg/kg/hora.

Adrenalina· subcutanea, 1:1000,0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mg).Niilos; 0.1 a 0.2 mg SCAdrenalina· IV, 1:10 000,1 ml (0.1 mg) lenta Uncrementar cada 3 a 5 min.l.Niilos: 0.01 mg/kg IV

Oxlgeno. 3 l./min.Aspiraci6n. si es necesaria.Elevaci6n de los pies del paciente (en caso de hipotensian).Soluciones IV: salina normal, solucian de Ringer.Adrenalina· subcutanea, 1:1000, 0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mgl.Niilos: 0.1 a 0.2 m!.Adrenalina·IV, 1:10000, 1 ml (0.1 mg IV) lenta Uncrementar cada 3 a 5 min.l.Niilos: 0.01 mg/kg IVAntihistaminicos:

Bloqueadores H-1Clbrofenamina. 10 a 20 mg, IV

Bloqueadores H-2Cimetidina, 300 mg, diluida en 20 ml, IV lenta.Niilos: 5 a 10 mg/kg, diluida, lenta.Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 mi. IV lenta. No se use con niflos.

13-2agonistas:Salbutamol espray, 2 a 3 inhalaciones.Alternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % apasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel.

Corticosteroides:Hidrocortisona. 0.5 a 1.0 mg, IV.Metilprednisolona. 500 a 200 mg, IV

Elevaci6n de los pies del pacienteOxlgeno. 3 Dmin.Soluciones IV (terapeutica primarial: doruro de sodio al 0.9 % (salina nor-mal) 0 solucian de Ringer, mediante goteo rapido.

Reacci6n vagal (hipotensi6n ybradicardia)

Elevaci6n de los pies del pacienteOxigeno, 31/min.Soluci6n N: cloruro de sodio al 0.9 % (salina normal) 0 soluci6n deRinger, mediante goteo rapido.Atropina, 0.8 a 1.0 mg, N. Repetir cada 3 a 5 min. (dosis total, 2 a 3 mg).Niiios: 0.02 mg/kg, IV (dosis maxima, 0.6 mg x kg de peso; dosis total,2 mg.Oxigeno, 4 l/min.Diazepam (Valium) 5.0 mg IV.

'Evitar el uso de adrenalina en pacientes que esten bajo tratamiento con medicamentos del tipo de bloqueadores ~-adrenergi-cos no cardioselectivos 0 terapeutica alternativa con isoproterenol.

tratamiento de la hipotension suele ser inne-cesario el tratamiento farmacologico y los sub-secuentes riesgos que lleva consigo.

Cad a sintoma de los previamente comenta-dos puede desencadenar una reaccion anafilac-toide generalizada, la cual requiere atencioninmediata. Los tratamientos recomendados in-cluyen mantenimiento de vias aereas permea-bles y administracion de oxigeno suplementario.Para las reacciones anafilactoides, la adrenalinase puede utilizar por via intravenosa debido asu mejor absorcion. Son recomendables dosisde 0.1 a 0.2 mg (0.1 a 0.2 m!) de una concentra-cion al 1:1000 0 1.0 a 2.0 m! de una concen-tracion de 1:10 000, los que se podran adminis-trar en infusion lenta. Las dosis en bolo sepodran repetir en lapsos de uno a cinco minu-tos. Alternativamente, despues de la dilucionde un volumen total de 10 m!, podria ser nece-saria una aplicacion intratraqueal. Los corticos-teroides pueden administrarse por via intrave-nosa, pero tienen poco valor en el tratamientode las reacciones adversas agudas (cuadro 4.1).

MEDIOS DE CONTRASTE ENTOMOGRAFIA COMPUTADA *

Los MC para tomografia computada se admi-nistran por metodos intravasculares e intracavi-tarios.

Principios basicos del reforzamiento por con-traste. La administracion del MC depende de sutiempo de distribucion en diferentes tejidos ycompartimientos. El reforzamienfo depende dela dosis, por un lado, y de diferentes factoresfarmacocineticos (hemodinamicos, hidrofilia, li-pofilia, osmolaridad, union a proteinas, etcete-ra), por el otro.

Los MCNI utilizados en la actualidad se tole-ran bien y tienen alta eliminacion renal y bajaunion alas protein as (menos de 1 %), el MC esdistribuido exclusivamente en el espacio extra-celular. Gran cantidad del contraste se difunde a!a luz de los vasos, a traves de las paredes capi-lares, y al espacio intersticial. El MC es elimi-nado de la sangre por el rinon, mediante filtra-cion glomerular; a su vez, la osmosis relacionadacon la resorcion tubular de agua dentro del rinon

, Traducci6n y reproducci6n, con autorizaci6n, del capitulo"Contrast media", de la obra de Otto, H. Wegener, Whole BodyComputed Tomography (2a. ed.l, Schering Blackwell ScienceLtd., Osney Mead, Oxford Publications, 1992.

permite incrementar la concentracion del MC enlos tubulos colectores (urografia), 10 cual facilitael diagnostico, Con los MCr de eliminacion biliarselectiva, la alta union alas protein as evita unarapida filtracion glomerular y permite la activi-dad del contraste dentro de las celulas hepaticas.

Finalmente, el MC es secretado dentro de losconductos biliares (colangiografia), La concen-tracion del MC en plasma disminuye, como re-sultado de este proceso de eliminacion, yel MCpasa del espacio intersticial al espacio intravas-cular hasta que se completa la eliminacion.

Como en una angiografia convencional, laTC tambien usa el MC intravascular, pero esteentra gradualmente en los tejidos intersticiales,con 10 que se proporciona un largo periodo dereforzamiento vascular. El MC pasa primero porlas venas y, despues del paso corazon-pulmon,las arterias se opacifican; a su vez, el MC alcan-za el organo blanco despues de cierto periodode circulacion preliminar.

Reforzamiento parenquimatoso. Las arteriasnutricias se opacifican brevemente durante lafase vascular, en tanto que el MC alcanza elparenquima del organo a traves de los capilares.El subsecuente breve reforzamiento del lechocapilar, asociado con un paso parcial del MCdentro del espacio extracelular, comprende elreforzamiento del parenquima.

Despues de la concentracion en el parenqui-ma renal, el medio de contraste es excretado porfiltracion glomerular. Asi como en una urografiaconvencional, se puede evaluar el reforzamientoresultante de la medula y la corteza renales, sinembargo; la resolucion de alta densidad es, sinembargo, esencial para el analisis en TC.

Despues de su captacion en el higado, el MCes excretado por las celulas hepaticas dentro delos conductos biliares. La cantidad de contrasteexcretado depende del grado de union alas pro-teinas.

La alta union alas proteinas (mayor de 45 %)permite el paso del contraste a los conductosbiliares y a la vesicula. No obstante estar bienprobadas en la radiologia convencional, las tec-nicas de contraste coledografico actualmente sevienen utilizando en tomografia computada.

Barrerahematoencefalica. Si la barrera hema-toencefalica esta intacta, el MC circulara dentrode la luz de los vasos cerebrales, creando ima-genes altamente contrastadas de dichos vasos,El parenquima cerebral sana presenta poco re-forzamiento. Los procesos patologicos que rom-pen la barrera hematoencetalica, haciendolaparcialmente permeable, pueden hacer que unalesion local se observe altamente opacificada,

Por sus diversas caracteristicas, los MC seusan para diferentes objetivos diagnosticos. Unbuen conocimiento de los principios fisiologi-cos y farmacologicos puede optimizar significa-tivamente la eficacia del MC en las exploracio-nes con TC.

Medios de contraste urograficos.Farmacocinetica

La buena opacificacion de la inyeccion enbolo de un MC urografico depende del tiempode inyeccion y de su alta concentracion en san-gre, La curva tiempo-densidad se ilustra bien enla aorta abdominal. El reforzamiento a1canza sumaxima concentracion, aproximadamente a los15 segundos despues de la inyeccion, pero tieneun rapido descenso alrededor de 1/7 del valormaximo (20 seg.l. Un pequeno pico en la con-centracion ocurre despues, 10 cual se de be a losefectos de microcirculacion. El tiempo desde elcomienzo de la inyeccion hasta la concentra-cion vascular maxima del MC se denominatiempa pica.

En la auricula derecha, la columna de sangrecontrastada es mezclada y distribuida fracciona-damente, con 10 cual el corazon perfunde loscanales de circulacion pulmonar, ya que ellechode los capilares pulmonares es bastante amplioy el tiempo de circulacion se prolonga demoran-do el transporte del MC a traves del pulmon.

El reforzamiento de la sangre, el cual es modu-lado por cada ciclo cardiaco, entra subsecuen-temente en la aorta. Esos factores hemodina-micos causan una tipica curva tiempo-densidad(geometria del bolo), con una base mucho masamplia que la configuracion rectangular carac-teristica de la curva primaria del bolo tiempo-densidad.

Las propiedades capacitantes de las venaspulmonares, asi como la restriccion del gastocardiaco, proporcionan un reforzamiento maxi-mo de contraste en la aorta; cuando el rango deinyeccion es medido, un incremento significati-vo en el reforzamiento maximo de la aorta sepuede conseguir con un rango de inyeccion nomayor de 8 mIls. La fase vascular dinamica dela inyeccion en bolo es seguida por una fasecompensatoria, durante la cual se mezclan lassangres contrastada y no contrastada, El MC es,al mismo tiempo, refluido del compartimientointravascular al extravascular; asi: la densidaddel contraste (radiodensidad) del lumen aorticodisminuye lenta y progresivamente.

La farmacodinamia y los principios farmaco-cineticos determinan el com portamiento delmedio de contraste dentro del parenquima delos organos. Las arterias de un organo y sus ra-mas se demuestran con una opacificacionborrosa de las estructuras durante la fase de in-fusion, El reforzamiento subsecuente opacificahomogeneamente el parenquima, y las estruc-turas del estroma dentro de el son visibles, Elcontraste por reforzamiento es reducido por elinflujo de la nueva sangre, la cual deja las venassolamente con pobre reforzamiento. Al mismotiempo que el MC pasa a traves de un organo,aquel es distribuido de los capilares a los teji-dos intersticiales con 10 que ocurre el reforza-miento persistente, Cuando el MC es adminis-trado en un bolo rapido de alta concentracion,un segundo pica debil ocurre durante la recir-

MEDIOS DE CONTRASTE EN TC

culacion de la onda de MC que fue distribuida.Finalmente el reforzamiento generalizado de unorgano es observado, y la densidad de la sangrey el parenquima se igualan (fase de equilibrio).

Las estructuras vasculares secundarias 0 losnodulos linfaticos, fuera de los organos paren-quimatosos permanecen contrastados por untiempo aproximado de 10 minutos,

Inyecci6n intravenosa en bolo (bolo de MO.Una inyeccion intravenosa en bolo de una dosissuficientemente alta de MC proporciona el re-forzamiento de alto grade que se requiere para eldiagnostico por Ie. Varios parametros circulato-rios se deben mantener cuando un reforzamien-to con un corto tiempo se utiliza con propositosdiagnosticos, El examen actual por IC deberaempezar justamente despues que la onda del MCha alcanzado el organo blanco (figs. 4.1 y 4.2),

El tiempo entre el comienzo de la inyecciony el comienzo del rastreo es determinado por elperiodo preliminar de circulacion y refleja eltiempo que la sangre toma para circular del si-tio de inyeccion al organo blanco.

Tiempo de circulaci6n. Se define como eltiempo requerido para que el material inyectadofluya de un punto de la corriente sanguinea aotro. En los individuos sanos, el tiempo de cir-culacion de la vena cubital alas arterias centra-les (carotida y aorta abdominal), es de 13 a 22seg" 10 cual depende del gasto cardiaco. Existeuna relacion lineal entre el volumen sanguineoy el volumen latido; a su vez, la ecuacion deSchad se puede usar para calcular el tiempo decirculacion en terminos de pulsaciones cuandose conoce la frecuencia cardiaca (cuadro 4.2).

Cuadra 4.2. Tiempa de circulacion del media de can-traste del brazo a diversos sitios

Ventrlculo derechoVentrlculo izquierdoAorta toracicaAorta abdominalCerebraArterias iliacas

cc '0'0 '0'0 .£;lU ::3 5<1l ~>-.~ '0<1l <1lU U0 0 100. 0.

E E.~ .~l- I-

15

Jo20 Primer corte

<J)0

J~25 Segundo corte

tro

J~ 30 Tercer corte

35

Interva 10 decirculaci6n

Paso atravEls

del6rgana

Fig. 4.1. EI tiempo de inyeccion de 15 segundos permite unaserie de tres cortes a intervalos de cinco segundos durante laopacificacion maxima del organo.

La duracion total de la inyeccion determina laduracion de la fase primaria del bolo, la cual essignificativamente prolongada por el lento pasocorazon-pulmon como se ha descrito en parra-fos anteriores.

El tiempo de inyeccion en bolo (extendido yatenuado) determina en cuanto tiempo deberacontrastarse el organo blanco, 10 cual determi-na el tiempo efectivo del rastreo.

El tiempo en la secuencia de rastreo es elintervalo que se requiere para realizar la explo-racion, el cual debera ser tan largo como eltiempo de inyeccion; a su vez, debera predeter-minarse el numero de cortes. En pacientes coninsuficiencia circulatoria, la fase del bolo se

podrra retardar para proporcionar un alarga-miento, obteniendo un debil reforzamiento.

Inyecci6n en bolo lento. La inyeccion enbolo lento fue original mente disenada para losscans con tiempos de rastreo de 5 a 12 seg., se-parados por intervalos de 20 a 40 seg. Los to-mografos modernos tienen tiempos muchomas cortos (l a 2 segJ, separados por interva-los de 5-7 seg., 0 menos; no obstante, la inyec-cion en bolo lento se ha aceptado no hacemucho tiempo. En esta, el medio de contrastees inyectado a un promedio de 2 mlls, (l a 3m!). La secuencia de cortes por arriba de losdos minutos es po sible con una dosis de 100 a150 m!. Este metodo puede proporcionar re-

Intervalo0 If)

0- 0 Paso aE uc Extensi6n del bolo Intervalo de traves.~ ::JI- 00 circulaci6n delQ)

(/) 6rgano

t...------...

c 0 ( )

1u c ~~ Q f----..c u.- '" > ( )Q) - 5u 3o .= ~0- U

E Q) f---....Q) U ...-/ I> ( )i= a 100-

E ~

1f----..

15 ..-/ ~ )I------'"'I--t---..

Jo20 Corte /" I»r--r

If)0 f----..cQ) ( .A> 250.~ ---------t

'" -------...0 ( )If) 30'"a... -.-/

-----...35 ( )---------

Fig. 4.2. Un tiempo carta de inyecci6n de 5 segundos permi-te 5610un corte durante 10opacificaci6n maxima del 6rgano.N6tese 10diseminaci6n asimetrica del bolo en el torrente san-guinea, debido a su paso par el pulm6n y el coraz6n, fen6me-no que permite el siguiente corte durante 10 fase no maximade opacificaci6n del 6rgano.

forzamiento intraarterial de 120 a 180 UH, de-pendiendo del rango de inyeccion. La mayorlade 10s cortes se pueden realizar en este perio-do, a 1a vez que es factib1e mejorar el tiempode reforzamiento de 1a inyeccion del bolo. Losprogramas rapidos de rastreo (como TC espi-raD son logicamente el mejor medio de utili-zacion de 1a geometrla del bolo, ya que re-ducen 1a administracion de medio de contrasteadiciona1.

Inyecci6n de bolo controlado. En tomografoscon imagen de reconstruccion instantanea, el re~

forzamiento intraarterial puede verse en el mo-nitor cuando el MC empieza a inyectarse. Elrango de inyeccion se puede ajustar interactiva-mente para lograr un optimo contraste, con 10que se evidencian importantes detalles diagnos-ticos acerca del organo 0 region estudiados, pu-diendose realizar ajustes para varios parametroscircu1atorios y repetir inmediatamente los cortesdefectuosos (artefactosl.

Inyecci6n en bolo durante una TC secuen-cial. E1 comportamiento del contraste en unorgano sana 0 lesionado se eva10a con un corte

secuencial de una region en particular. Los cor-tes pueden empezar rapidamente para asegurarun buen planeamiento de la region a estudiar.Estas medidas acortan el tiempo de circulacionpreliminar.

Los cortes secuenciales se pod ran medir enlas etapas de inundacion, reforzamiento paren-quimatoso, lavado y reforzamiento venoso, yevaluarse en una secuencia simple de cortes.Muchas consolas tienen tambien una represen-tacion grafica del comportamiento del contrasterepresentada como una curva de tiempo-densi-dad. Esto se recomienda cuando se administrael MC por medio de inyectores de poder, pu-diendo controlar el flujo con una bomba de pre-sion para probar la reproductibilidad de dichasmediciones.

Metodos de administracion. Es esencial queel paciente entienda las instrucciones que se Ieden para su estudio, de manera que es espe-cialmente importante un folleto instructivo. Esdeseable practicarlo con el paciente varias vecesantes de su estudio, ya que el exito de una rapi-da secuencia de cortes depende de la buena in-teraccion entre el paciente y el radiologo. La re-gion de interes y el numero de cortes se puedendeterminar de antemano.

• Rango de inyeccion: 1 a 8 mlls.• Duracion de la inyeccion: aproximadamen-

te igual al tiempo de secuencia del corte (elnumero de cortes mas el numero de inter-valos entre los cortes).

• Dosis de MC: 1.5 a 2 ml x kg de peso.

Infusion intravenosa. Carece de los com-ponentes dinamicos de la inyeccion de bolo. Eltiempo que se requiere para el suficiente refor-zamiento de los vasos depende del rango de in-fusion. Con rangos de infusion de 25 mllmin.,se obtiene un adecuado nivel de reforzamiento(75 UH) a los 10 minutos. Durante la infusionlenta del medio de contraste, su distribuciondentro del espacio extracelular y la excrecionrenal contrarrestan el incremento en la concen-tracion de aquel en sangre. Desde que lostomografos modernos funcionan con tiemposcortos de rastreo e intervalo, la fase de reforza-

miento vascular mediante inyeccion en bolo sepuede observar mejor. Muchos radiologos hanabandonado el uso del medio de contraste porinfusion.

La infusion del MC solo puede proporcionarsuficiente reforzamiento en el parenquima deun organo. La regulacion del rango de infusionintensifica la diferencia de atenuacion de la san-gre y el parenquima del organo solo ligera-mente. La capacidad excretora del riflon per-mite una fuerte opacificacion del parenquimarenal, por 10 que esta tecnica es suficiente paraidentificar los procesos patologicos en ellos. Latecnica de infusion es normalmente inadecuadapara un analisis detallado de las estructurasinternas del riflon (medula y corteza). Es fre-cuente realizar la administracion de infusion deMC despues de una dosis inicial de inyeccionen bolo.

Inyeccion intraarterial. Los estudios de tomo-grafia que requieren contraste intraarterial sonpoco frecuentes y estan reservados para casosespeciales. Las indicaciones de la TC dinamicade higado (hepatografia), sobre todo para la de-teccion de pequeflos hepatocarcinomas se vienehaciendo mas frecuente hoy dia.

La hepatografia por TC esta algunas vecesindicada para diagnosticos preoperatorios detumores hepaticos. El MC es selectivamenteinyectado en la arteria mesenterica y la arteriaesplenica, 10 cual resulta en un homogeneo eintenso reforzamiento del tejido hepatico porram as de la vena porta.

Metodos de administracion. Un cateter deangiografia es insertado en la arteria mesenteri-ca superior y en la arteria esplenica antes 0

despues de la arteriografia hepatica. Una dosisde 0.7 a 1 mlls de MC se administra durante elmovimiento automatico de la mesa. Dependien-do del tiempo del corte, se administra una dosistotal de 70 a 100 ml de MC para opacificarenteramente el higado, mientras que en TC heli-coidal el volumen requerido es menor (veasecapitulo 9).

Medios de contraste biliares.Farmacocinetica

El MC biliar es absorbido por las celulashepaticas y excretado dentro de los conductosbiliares por mecanismos de transporte activo.Los facto res que afectan el reforzamiento delcontraste en el tejido hepatico incluyen acumu-lacion del MC en sangre y en el compartimien-to intersticial. El maximo reforzamiento se ob-tiene a los 30 0 60 minutos despues de lainfusion intravenosa lenta. La diferencia en losvalores de atenuacion es solo de 10 a 15 UH 10cual resulta suficiente; sin embargo, la densidaddel contraste se puede mejorar por un MC uro-grafico adicional.

No obstante, los MC biliares se usan solo encasos especiales cuando se requiere mostrar losconductos biliares.

Metodos de administraci6n. 100 ml de bilis-copin, via IV, se administran por infusion (dosisde yodo de 5.0 g). Las inyecciones en bolo rapidono se deben realizar porque causan severos efectoscolaterales (vease capitulo 9).

Opacificaci6n intestinal. La configuracion yposicion de muchas de las secciones del tubodigestivo se pueden demostrar en los cortesaxiales; sin embargo, la densidad de los tejidosblandos intestinales puede dar imagenes difi-ciles de interpretar, por ejemplo: el duodenopuede simular una cabeza de pancreas muyalargada; y las asas de yeyuno, una masa de lacola de pancreas 0 un linfoma. La detallada eva-luacion de los organos pelvianos frecuente-mente se volvera problematica si no se opacifi-can los diferentes segmentos intestinales. Eluso del MC oral ha side aceptado rapidamentecomo procedimiento rutinario. Para evaluar elpancreas es suficiente con opacificar el tubo di-gestivo superior (hasta el ileon proximaD; sinembargo, tanto el intestine delgado como el co-lon se deben opacificar para precisar el diag-nostico en el abdomen y/o en la pelvis.

La opacificacion de la luz intestinal puedeverse restringida por algunos artefactos, comoaire abundante 0 excesiva cantidad de MC; conel fin de evitar esto, es recomendable una opaci-ficacion con una densidad de entre 150 y 200 UH

para una clara evaluacion del intestino. No esposible dar 0 hacer reglas generales en cuanto ala dilucion del medio de contraste, ya que exis-ten multiples tipos de tomografos con diversascapacidades de resolucion. En la practica sepueden utilizar soluciones de gastrografin, de 2a 4 %, y la dilucion se puede ajustar de acuer-do con la experiencia individual. Se debe evitarla densidad de reforzamiento de mas de 200 UH,ya que provoca una excesiva opacificacion. Elperistaltismo tam bien puede causar severos ar-tefactos por movimiento.

La fisiologia de absorcion del intestino deter-mina cuanta opacificacion se puede adminis-trar. Es importante que el paciente tome el me-dio de contraste en pequenas porciones antesdel examen a intervalos que permitan una ade-cuada opacificacion de todas las porciones a ex-plorar.

Se puede colocar al paciente en decubito late-ral derecho para un mejor vaciamiento del esto-mago. El paso del MC por el intestino es extre-madamente variable, yel tiempo requerido parauna optima opacificacion (hasta el recto) no sepuede determinar 0 predecir. Cuando se presen-tan casos ginecologicos u oncologicos, se acep-ta administrar MC por via rectal, utilizando lamisma concentracion que en la administracionpor via oral,

Las suspensiones de bario (preparacionescomerciales especificas para TO estan sujetas alas mismas leyes fisiologicas que el MC oral.Las contraindicaciones usuales para la adminis-tracion son: problemas especificos de una delas partes del intestino (estomago, recto 0 sig-moides), y se pueden estudiar con agua kon-traste negativo). Despues de la inyeccion intra-venosa en bolo del MC, se puede observar unaimagen hiperdensa y con alto detalle de lapared intestinal.

Metodos de administraci6n. Opacificacionparcial del intestine delgado. La dilucion a lacual se de be administrar un medio de contrastehidrosoluble oral, depende de varios factoresimportantes, como la concentracion (300 mgUml, 370 mg I/ml, 141 mg I/ml, 337 mg I/mD, sise trata de MC no ionicos 0 ionicos, La dilucionpuede variar entre 2 y 7 % para una solucion de

100 ml (por ejemplo: 2 ml de MC + 98 ml delagua, 0 5 ml de MC + 95 ml de agua). Se ad-ministra una cantidad de entre 250 y 500 mlfraccionada entre tres y cuatro tomas, dejandosiempre la ultima toma en el momenta en quese va a colocar al paciente sobre la mesa degantry, para asegurar asi una buena distensiony llenado del estomago y de las primeras por-ciones duodenales.

EI tiempo de inicio de la administracion variaentre 15 y 45 minutos antes de la exploracion.En algunos casos sera necesario administrar deun relajante del musculo liso del tipo de labutilhioscina por via intravenosa (una ampo-lleta) , inmediatamente despues de la ultima to-ma de la solucion con medio de contraste (esdecir, inmediatamente antes de subir al pacientea la camilla de exploracion). En el caso de can-cer gastrico, se pueden administrar 500 a 600 mlde agua por via oral, inmediatamente antes dela exploracion e inyectar MC por via intrave-nosa en las dosis habituales.

Opacificacion completa del intestino. Seadministran entre 700 y 1500 ml de la soluciondel medio de contraste alas diluciones men-cionadas, fraccionada entre tres y cuatro tomas,dejando siempre la ultima toma para adminis-trar en el momenta en que el paciente va a sercolocado en la mesa de gantry. EI tiempo de ini-cio de las tomas varia entre 30 y 60 minutos an-tes de la exploracion.

Opacificacion del intestino grueso (colon).Mediante administracion rectal se aplica al pa-ciente un enema con la solucion del medio decontraste en cantidad de entre 300 y 500 mlinmediatamente antes de comenzar la explo-racion. En casos de pacientes con colostomia,se administrara una dosis maxima de 1000 ml.

En casos de neoplasia de recto y colon, en eldepartamento de tomografia computada del Hos-

pital General de Mexico de la SSA adminis-tramos entre 700 y 800 ml de agua tibia porenema, 10 cual ;;ermite una distension muyaceptable del intestino y una mejor evaluacionde la pared, asi como de la luz del organo. Estose complementa con la administracion de unMC no ionico por via intravenosa en las dosishabituales.

Este metodo, descrito por Dunnick, se ha uti-lizado para evaluar la distribucion del fluidointraperitoneal, mediante la administracion deun MC hidrosoluble, de preferencia no ionica,dentro de la solucion de hemodialisis en algu-nos pacientes con carcinomatosis peritoneal.Con el paso del tiempo, esta tecnica ha demos-trado tener un valor limitado. La dosis utilizadaes de 40 ml de un MC al 60 % por cada litro deagua instilada.

Mielografia asistida porTC (mielotad

Normalmente se realiza como una explorac

cion complementaria subsecuente a una mielo-grafia, posterior a la puncion subaracnoidea deuna dosis de MC mielografico que contengaentre 200 y 300 mg de Ifml (7 a 15 mll. Se calo-ca al paciente en una camilla en posicion desemifowler, preferentemente. La TC se realizaentre dos y cuatro horas despues de la puncion.EI uso de ventanas electronicas altas (entre 800y 1500) permite corregir los altos niveles deopacificacion; ademas, elimina los artefactos dela imagen y proporciona buen detalle de esta.