HOSPITAL FERNANDO QUIROZ GTZ.

ISSSTE.

DR. MAURICIO TORRES MENDOZA.

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA.

MELANOMA.

Octubre 2006.

MELANOMA.En 1998:12,878 cncer de piel.7.5% melanomaVarones- 17 lugar Mujeres-14 lugarMortalidad 32%. Tasa 0.3 por 100 mil habRel. H:M-1:1.6Edad promedio-5477% asociado a exposicin solar.

ETIOLOGIA.FACTORESRayos UV A y BInmunosupresinViral.Antecedente personal de melanomaPiel blancaExposicin solarAntecedente familiarXeroderma pigmentoso.

ETIOLOGIA.Asociado con:Factor bFGFGen 9 (p21)Inhibidor de la cinasa dependiente de la ciclina 2

MELANOMA.Nevo congnito.BenignaRiesgo de degeneracin neoplsica proporcional a su dimensin.Nevo pequeo lleva un riesgo desde el 1-8%Nevo melanoctico congnito riesgo de 3-15%Melanoma asociado con nevo congnito tiene lugar primera dcada de la vida.Prnostico pobreExtractaneo.(leptomeninges)

Tipos de Melanoma.

ANATOMIA PATOLGICAMELANOMA DE DISEMINACION SUPERFICIAL.AnglosajonesRepresenta el 70% de las lesiones.Mujeres- pierna y espaldavarones-espalda4ta. y 5ta. dcada Mxico ocupa el 3er. Lugar.

ANATOMIA PATOLGICAMELANOMA DE DISEMINACION SUPERFICIAL. Es el ms frecuente entre la poblacin blanca constituye cerca del 50 por ciento de todos los melanomas Es una mancha superficial de bordes bien delimitados. crecimiento es lento. Aparecen uno o varios. color es intenso pero muy variable: marrn, gris, negro o rosa. La forma del borde es irregular.

ANATOMIA PATOLGICAMELANOMA LENTIGO MALIGNO.

Afecta la piel que se ha visto expuesta durante largo tiempo al sol.Se localiza en la cara, la cabeza y el cuello, y en algunos casos en el dorso de la mano y las piernas se presenta entre los 60 y 70 aos. Al inicio se percibe una mancha de bordes mal delimitados, posteriormente formacin de un ndulo. Si desaparece, vuelve a presentarse en otras reas.

ANATOMIA PATOLGICAColor puede ser variable, con reas de distintas tonalidades de marrn, pero tambin pueden ser rojas o negras.Representa 4-15% de los melanomasSe desarrolla de lentigo malignoMxico menos comn 6.7%

ANATOMIA PATOLGICA.MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO.2. Lugar en Mxico.Palmas, plantas, lecho ungueal, dedos, genitales y boca.Muy agresivoPiel blanca-2-8%Piel morena-35-60%Constituye el 10 por ciento de los melanomas entre la poblacin blanca y el 50 por ciento entre la negra u orientalAparecer a cualquier edad. Sobre mancha inicial aparece un tumor a los pocos meses y las lesiones son muy variables.Bordes ms dispersos, pero los colores son parecidos a los del melanoma de extensin superficial.

Melanoma acral.

ANATOMIA PATOLGICA MELANOMA NODULAR.Frecuencia mundial- 15-30%Rpida diseminacin.Tronco, cabeza y cuello.Ppula, ndulo o lesin pediculada.Mxico ms frecuente 50%Ms frecuente en hombres que en mujeres

ANATOMIA PATOLGICA MELANOMA NODULAR.50 y 60 aos. El tumor crece rpidamente sin apreciarse una mancha. Su aspecto es el de una lesin en forma de ndulo tumoral. El color es variable: negro, azulado, marrn, rojizo. Sangra a menudo y est elevado sobre la piel. 2 formas de crecimiento:Radial y vertical

Melanoma nodular

PATRONES DE DISEMINACINVa linfticaVa hematgenaMetastasis.Tejido subctaneoPulmnCerebro Hgado.

PRESENTACIN CLNICA.A-asimetra Las lesiones de melanoma suelen ser de forma irregular (asimtrica)B-bordes. Estas afecciones tienen a menudo bordes desiguales o irregulares (mellados o con muescas).C-color. Las lesiones presentan muchas sombras de marrn o negro.D-dimetro mayor de 6mmDermatoscopia y biomicroscopia con epiluminiscencia.Lesiones pigmentadas malignasAsmetricas, borde irregular, cambios abruptos de coloracin, anormalidad mayor de 6mm

Cuadro Clnico.Hombres aparece generalmente en el tronco, desde la espalda hasta la cadera, en la cabeza o en el cuello. Las mujeres se desarrolla principalmente en las piernas o en el tronco

Diagnstico.Biopsia.LinfocentellografaMelanomas localizados de grosor mayor de 1.0mm

Factores del pronstico.Estado ganglionar (nmero de ganglios)Grosor.Ulceracin.Localizacin anatmicaTx. Qx. PrevioNivel de invasin Sexo.

CLASIFICACIN DE BRESLOW.

GROSOR SOBREVIDA A 5 AOS 0.01 - 0.75 99 0.76 - 1.50 95 1.51 - 3.00 84 > 3.01 70 > 4.00 44

Niveles De Clark.Permanece en la epidermis (nivel de Clark I) Ha comenzado a penetrar la dermis superior (nivel de Clark II) Afecta la mayor parte de la dermis superior (nivel de Clark III) Ha penetrado la dermis inferior (nivel de Clark IV) Ha penetrado hasta la hipodermis (nivel de Clark V)

Etapas.: Etapa 0: el melanoma es in situ, afecta la epidermis pero no se ha propagado a la dermis. (nivel I de Clark.)

Etapa IA: el melanoma es menor o igual a 1.0 mm o alrededor de 1/25 de pulgada de grosor y no est ulcerado. (nivel II o III de Clark) localizado en la piel y no se ha detectado en los ganglios linfticos ni en rganos distantes.

Etapa IB: el grosor del melanoma mide menos o es igual a 1.0 mm y tiene ulceracin o es nivel Clark IV o V, o est entre 1.01 y 2.0 mm y no est ulcerado. Parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los ganglios linfticos ni en rganos distantes.

Etapa IIA: el grosor del melanoma mide entre 1.01 mm y 2.0 mm y est ulcerado, o est entre 2.01 y 4.0 mm y no se ha ulcerado. Parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los ganglios linfticos ni en rganos distantes.

Etapas.: Etapa IIB: el grosor del melanoma es entre 2.01 mm y 4.0 mm y est ulcerado, o el grosor mide ms de 4.0 mm y no se ha ulcerado. Parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los ganglios linfticos ni en rganos distantes.

Etapa IIC: el grosor del melanoma mide ms de 4.0 mm y est ulcerado. Parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los ganglios linfticos ni en rganos distantes.

Etapa III: el melanoma se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos al rea de la piel afectada, pero no hay propagacin a distancia.

Etapa IV: el melanoma se ha propagado ms all del rea original de la piel y de los ganglios linfticos cercanos hacia otros rganos tales como los pulmones, el hgado o el cerebro o a reas distantes de la piel o de los ganglios linfticos.

Tratamiento.Enfermedad local.Ecisin amplia del tumorMelanoma in situ mrgenes de 5 mmMelanoma delgado profundidad menor de 1mm- margen de 1 cm Melanoma mayor de 1mm-margen 2 cm

Tratamiento.Tratamiento enfermedad regional.Linfadenectoma teraputicaOfrece paliacin y curacin (mets)Diseccin ganglionar electiva.En ausencia clnica de enf. Mets. Y ante riesgo significativo de enf. Ganglionar micrometastsica.

Tratamiento.Tratamiento enfermedad regional.Melanoma menor 1mm.Riesgo de micrometastasis de 1-3%Curacin del 95%Melanoma de 1-4mm riesgo intermedioRiesgo de micrometastasis 60%Beneficiarse con diseccin ganglionar elect.Mayores de 4mm, alto riesgoRiesgo de micrometastasis 70%

Tratamiento.Inmunoterapia.Interfern alfaEstadios II y IIIInmunoterapia inespecfica (no beneficio)BCG intralesionalCorynebacterium parvumQuimioterapia sistmica

Tratamiento.Radioterapia.rea cabeza y cuelloReduce en un 50% la recada localTx. Melanoma metastsico.solo paliativo no beneficio ningn tx

Quimioterapia.

DTIC, sola o en combinacin con otros medicamentos de quimioterapia como BCNU y el cisplatino. La combinacin de estos 3 medicamentos de quimioterapia, ocasionalmente junto con el tamoxifeno (un medicamento de terapia hormonal utilizado con mayor frecuencia para tratar el cncer del seno o mama) se llama "rgimen de Dartmouth". El cisplatino con vinblastina y DTIC es otra combinacin de quimioterapia para tratar el melanoma. La temozolomida es un nuevo medicamento que funciona de manera similar a DTIC, pero que se puede administrar en forma de pastilla.

Ablacin con lser de CO2Puede usarse en pacientes que tienen varios pequeos melanomas metastsicos de la piel. Emite un rayo de energa que destruye las lesiones superficiales de la piel.