Mesa Redonda: El reflujo gastroesofágico: ¿no está tan solo?El Reflujo Gastroesofágico Asociado a

Problemas Respiratorios

Alejandro TeperHospital de Niños “R. Gutiérrez”

ateper@gmail.com

5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PediátricasBuenos Aires, 13 al 16 de Agosto de 2014

SEGD: Patológica

pHmetría esofágica: Normal???

Tos crónica

Asma

Bronquitis crónica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

RGE y Trastornos Respiratorios

RGE y Trastornos RespiratoriosGrupos de Riesgo

Obesidad

Prematurez

Compromiso neurológico

Alteraciones anatómicas del esófago

Hernia hiatal

Enfermedad pulmonar crónica (FQ, DBP, BO)

Pacientes con FQ Tratados con IBP

Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2014

n= 27.000

RGE y Trastornos RespiratoriosMecanismos

Macroaspiraciones Neumonitis químicas Neumonías aspirativas Atelectasias masivas

Microaspiraciones Neumonía recurrente Broncoespasmo Laringitis recurrente Otitis recurrente

Mecanismos reflejos Laringoespasmo Apneas Broncoespasmo

Asma Bronquial: Una Epidemia a nivel Mundial

300 millones de personas sufren asma

250.000 muertes prematuras por año

Aumento de la prevalencia en niños y adolescentes (Isaac 1996-2003)

Estudio Airla (2004): Síntomas graves: 5-15% Hospitalizaciones: 23% Consultas en guardia: 52% Asma controlado: 2.5%

Se define “Asma de Difícil Control” como la falla

en adquirir un control adecuado de la enfermedad

utilizando las dosis máximas recomendadas de

medicación (CI + BDAP + Atg.LT) durante un

período de 6 a 12 meses.

Asma de Difícil Control: Características

Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos

Uso frecuente de corticoides orales y/o ß2 agonistas

Deterioro de la función pulmonar

Exacerbaciones frecuentes

Alteración de la calidad de vida

Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas

Asma Severo

Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas

Asma Severo

El 55% de los pacientes con asma de difícil control,

evaluado con pHmetría de 24 hs, evidenció RGE.

Los niños asmáticos, con síntomas diarios de RGE, requirieron mayor número de visitas médicas, mayor concurrencia a salas de emergencias y aumento en el uso de medicación inhalada.

Reflujo Gastroesofágico y Asma

Mecanismos

Reflejo vagal

Aumento de la reactividad bronquial

Microaspiración

Evidencia de inflamación de la vía aérea

Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas

SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000

Sustancia P en Esputo de Niños con Asma de Difícil Control. Efecto del Esomeprazol

Bediwy AS y cols. Int J Pediatr. 2011;2011:967460.

Conclusiones: El 49% de los niños con ADC presento RGE. Los niveles elevados de Sustancia P pueden utilizarse como un marcador para la presencia de RGE en niños con ADC. La terapia con Esomeprazol disminuyó los niveles de Sustancia P y mejoró los síntomas del asma; pero no mejoró la función pulmonar.

HRB Inducida por Infusión de HCL

AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

Objetivo: evaluar los cambios funcionales y anatomo-patológicos del músculo liso bronquial en cobayos, como modelo animal de reflujo gastroesofágico, después que los animales fueron expuestos a la infusión intra-esofágica de HCl durante 14 días.

Se observó marcada inflamación de las vías respiratorias, caracterizado por aumento de células y citokinas pro-inflamatorias.

AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

Se evidenció una remodelación del músculo liso bronquial responsable de la hiperreactividad de las vías respiratorias y de la hiperactividad del músculo liso bronquial. La misma está caracterizada por un aumento de las células PAS+ de la membrana basal y aumento del depósito subepitelial de colágeno.

HRB Inducida por Infusión de HCL

HRB Inducida por Infusión de HCL

AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

Se evidencia un aumento de la Resistencia de la VA luego de la infusión de metacolina.

HRB Inducida por Infusión de HCL

AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

Se evidencia un aumento de la contracción del músculo liso bronquial luego de la infusión de acetilcolina.

HRB Inducida por Infusión de HCL

AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

Se evidencia una inhibición de la respuesta del músculo liso bronquial luego de la infusión de atropina y de nicardipina.

Efecto del Lansoprazol en Pacientes con Asma y Reflujo Ácido

MR Littner y cols. CHEST 2005; 128:1128–1135

Conclusión: En pacientes adultos con asma persistente moderado y/o severo y síntomas de reflujo ácido, el tratamiento con 30 mg de lansoprazol, 2 veces por día durante 24 semanas, no mejoró los síntomas de asma, no incrementó la función pulmonar y no disminuyó el uso de albuterol. Sin embargo, redujo significativamente las exacerbaciones de asma y mejoró la calidad de vida de asma, sobre todo en aquellos pacientes que reciben más de una medicación para controlar su enfermedad.

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2009;360:1487-99.

A pesar de la alta prevalencia de reflujo gastroesofágico asintomático entre los pacientes con asma mal controlada, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no mejora el control del asma.

Efecto del Esomeprazol en Asma de Difícil Control

Efecto del Esomeprazol sobre Asma

TO Kiljander y cols. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1091–1097

Los pacientes que presentaban síntomas nocturnos y RGE mejoraron con el IBP.

n= 350

Lansoprazol en Niños con Asma de Difícil Control

American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. JAMA. 2012; 307:373-381.

(n= 149)

(n= 157)

Conclusión: En niños con asma mal controlada y sin síntomas de RGE que utilizaban corticoides inhalados, la adición de lansoprazol, en comparación con el placebo, no mejoró la función pulmonar ni los síntomas respiratorios.

Asma y RGE: Revisión CochraneEl asma y el RGE son afecciones médicas comunes y a menudo coexisten. Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre los efectos de la acidificación del esófago inferior como un desencadenante del asma. Además, el asma puede precipitar el RGE. Así, una asociación temporal entre los dos no establece que el RGE desencadena el asma. Se han realizado ensayos aleatorios de una serie de tratamientos para el RGE en el asma para determinar si el tratamiento del reflujo mejora el asma.

PG Gibson y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.

Asma No Controlada y Reflujo Gastroesofágico

Estudio prospectivo, experimental.

Criterios de inclusión:

Niños de 6 a 14 años, ambos sexos.

Asma persistente moderado y/o severo con evidencia demostrada de control inadecuado de síntomas según GINA 2006.

RGE confirmado por pHmetría - Impedanciometría intraluminal multicanal.

Tratamiento con Omeprazol (casos confirmados)

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Los pacientes con diagnóstico de RGE fueron medicados con omeprazol 2 mg/Kg/día (dosis máxima: 40 mg/día). El tratamiento fue monitoreado mediante pHmetría -Impedanciometría Intraluminal Multicanal mensual hasta alcanzar un resultado normal (máximo 3).

La respuesta al tratamiento fue evaluada: Porcentaje de Días de Control total de Síntomas (% DCT) luego de 30

días de haber controlado el RGE (pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal).

Examen Funcional Respiratorio al inicio y al final. Porcentaje de cambio del Flujo Pico Espiratorio matinal y vespertino.

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal

20

23

Patológica Normal

n= 43

47%53%

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

Población

*(x ± DS)Valores expresados como % teórico

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

n 12Género (m/f) 4/8Edad 9.9 ± 2log PC20 (mg/ml) -0.98 ± 0.5PEF* (%) 88 ± 12FVC* (%) 89 ± 18FEV1* (%) 87 ± 17FMF* (%) 82 ± 25FEV1/FVC (%) 88 ± 6

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Cambios Clínicos

Run In Final

% DCT

p= 0.028

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

50

60

70

80

90

100

110

120

FEV 1

(% o

f pre

dict

ive)

Basal Final

p= 0.05

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Cambios de la Función Pulmonar

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Cambios de la Función Pulmonar

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

200

250

300

350

FPE

(ml/s

eg)

MATINALp= 0.004

VESPERTINOp= 0.004

inicial final inicial final

Conclusiones

La prevalencia de RGE, en niños con asma no controlada con

la medicación habitual, fue elevada (47%).

El agregado de omeprazol mejora los síntomas respiratorios y

la función pulmonar en niños con asma no controlada y RGE.

A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta

Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

El Reflujo Gastroesofágico Asociado a Problemas RespiratoriosMensajes para recordar…

El RGE es causa de una elevada morbilidad y su mejoría proporciona al paciente un

adecuado control de la enfermedad respiratoria y la innecesidad de utilizar dosis

elevadas de medicamentos.

El RGE es uno de los factores a considerar ante un paciente con “Asma de Difícil

Control”.

Existe una subestimación de la relación entre RGE y trastornos respiratorios en la

edad pediátrica.

Los métodos diagnósticos actuales son ineficientes para determinar una relación

entre RGE y enfermedad respiratoria.

Terapias suplementarias que incluyen agentes con efectos pro-motilidad, aparte de la

supresión de ácido, no han sido ampliamente estudiados en niños con asma y RGE.

Buen control solo conaltas dosis de medicación

Pobre control a pesar de altas dosis

de medicación

Resistente al tratamiento

(Asma Severo)

Potencial respuesta al tratamiento,

pero con síntomaspersistentes

(baja adherencia, exposición a alergenos, tabaquismo)

Patologías asociadas• RGE• Rinosinusitis • Alt. psicopatológicas

D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008

Asma de Difícil Control

Niveles de Control del Asma (GINA 2006)

Total Parcial No Control

Síntomas diurnosNo

(1-2 por semana)+2 por semana

+3 por semana

Limitación de actividades No Alguna

Síntomas nocturnos /despertares No Alguna

Req. Medicación de rescate

No (1-2 por semana)

+2 por semana

Función pulmonar Normal< 80%

valor teórico

Controlado Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil

Parcialmente controlado

Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control

No controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control

Exacerbación Tratar como exacerbación

Aumentar

NIVEL DE CONTROL ACCION TERAPEUTICA

NIVELES DE TRATAMIENTO

Reducir

Errores Frecuentes en AerosolterapiaNEBULIZACIONESERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)

0

20

40

60

80

100

120

Aceptable Inaceptable

• Corticoides a través de U.S.

•Máscara facial no adosada

•Cant. insuficiente de diluyente

18.5 %

Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

101

23n= 124

Errores Frecuentes en AerosolterapiaA. PRESURIZADO + ESPACIADORERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)

46

26

0

10

20

30

40

50

Aceptable Inaceptable

36.1 %

• No agitar

• No destapar

• Colocar mal la máscara facial

• Colocar mal el aerosol presurizado

Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

n= 72

Errores Frecuentes en AerosolterapiaPOLVO SECOERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)

0

2

4

6

8

10

12

Aceptable Inaceptable

57.8 %

Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

•No activar adecuadamente

• Espirar dentro del sistema

• Flujo inspiratorio insuficiente

101 11

n= 112

Fenotipos Anátomo-Patológicos

Asma resistente a corticoides con inflamación eosinófilica- deficiencia congénita del número de receptores.- resistencia secundaria del receptor (exposición persistente a

alérgenos y al humo del tabaco en pacientes sensibilizados).- Mecanismos: alt. en la unión con el receptor, translocaciones

del receptor citoplasmático con el núcleo.

Asma resistente a corticoides con inflamación neutrofílica- asociado al sexo femenino, obesidad, RGE, ausencia de atopía.- Mecanismos: efecto anti-apoptótico, aumento del reclutamiento

intrínseco de los neutrófilos.