METODOS AUXILIARES METODOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS EN DIAGNOSTICOS EN

DERMATOLOGIADERMATOLOGIA

Carrera de Especialista en DermatologCarrera de Especialista en Dermatolog ííaa20082008

MMéétodos auxiliarestodos auxiliares

ConsultorioConsultorio

LupaFotografíaDiascopía DermatoscopíaCapilaroscopíaLuz de WoodPruebas del parcheTzanckAcarotestBúsqueda demodexBIOPSIABIOPSIA

AparatologAparatolog ííaaImagenologImagenolog ííaa

EcografíaTAC RMNPETDiagDiag FotodinFotodin áámicomicoOCTOCTM ConfocalM ConfocalTeledermatologTeledermatolog ííaa

Laboratorio Laboratorio

Rutina y específicosPerfil hormonalInmunológicoSerologíaInmunohistoquímicaInmunofluorescenciaELISAPCRMicromatrices de ADNMicromatrices de ADN

MMéétodos auxiliarestodos auxiliares

ConsultorioConsultorio

LupaFotografíaDiascopía DermatoscopíaCapilaroscopíaLuz de WoodPruebas del parcheTzanckAcarotestBúsqueda demodexBIOPSIABIOPSIA

LAMPARA DE WOOD LAMPARA DE WOOD O O

LUZ DE WOODLUZ DE WOOD

LLáámpara de Woodmpara de WoodLámpara de Wood produce una luz ultravioleta de longitud de onda de 365 nm (340-450), a través de un filtro de Wood opaco (óxido de fósforo y níquel).

Cuando las ondas emitidas por la lámpara impactan con la piel, se produce una fluorescencia visible.

Prof Robert Williams Wood (1868 - 1955)

LLáámpara o luz de Woodmpara o luz de Wood

• Amarillo oro: Malassezia furfur.• Amarillo verdoso: Pseudomona .

• Rojo-anaranjado: Propionibacterium acnes.• Rojo brillante: tumores como el carcinoma espinocelular y en

úlceras no malignas de miembros inferiores. • Rojo coral: Corynebacterium minutissimum.• Rosada o anaranjada-rojiza: se aplica la luz a sangre, materia

fecal, orina, fluidos, dientes para visualizar las porf irinas en la porfiria cutánea tarda, eritropoyética y protoporfiria. Si se adiciona ácido clorhídrico diluido a la orina, se inte nsifica la coloración.

• Verde brillante: M. audouini o M. canis. No debe confundirse con una coloración azul tenue que puede mostrar la seb orrea o el ácido salicílico.

• Verde pálido: T. schoenleinii.

LLáámpara o luz de Woodmpara o luz de Wood

• Áreas blanquecinas evidentes: zonas hipomelanóticas o amelanóticas• Pigmentación dérmica tenue: marrón o negro. • Pigmentación epidérmica prominente: más aparente bajo la luz de

Wood.

• Drogas: tetraciclinas, fotosensibilizantes, sensibilizantes de contacto en piel, en cosméticos o en productos industriales por la presencia de furocumarinas, eosina, alquitrán, salicilanilidas ha logenadas, etc.

• Tiempo de circulación sanguínea con fluoresceína endovenosa, control de agentes terapéuticos tópicos incorporand o elementos fluorescentes, o investigar penetración cutánea y turn-overepidérmico por este medio.

Todos estos hallazgos diagnTodos estos hallazgos diagn óósticos se interpretan en funcisticos se interpretan en funci óón de n de la diferente penetracila diferente penetraci óón de la luz segn de la luz seg úún las longitudes de onda, n las longitudes de onda, los fenlos fen óómenos de fluorescencia y la melanina que actmenos de fluorescencia y la melanina que act úúa como a como

absorbente absorbente

TESTIFICACIONES TESTIFICACIONES EPICUTANEASEPICUTANEAS

PRUEBA DEL PARCHEPRUEBA DEL PARCHEFOTOPATCHFOTOPATCH--TESTTEST

PRUEBA DEL PARCHEPRUEBA DEL PARCHE

•• Alta sospecha DCAlta sospecha DC•• InterpretaciInterpretaci óónn•• RelevanciaRelevancia•• EducaciEducaci óón al pacienten al paciente

Prueba del parche o Patch testPrueba del parche o Patch testTests epicutáneos

• Consiste en reproducir intencionalmente una respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV (eczema alérgico de contacto).

• Se coloca una batería estándar de 23 o más alergenos, en concentración no irritante, se cubre la zona y se efectúa una lectura precoz a las 48 hs y tardía a las 96 horas. Puede requerir lectura a la semana.

• Lectura: dudosa (+/-), débil (+), positiva (++), positiva fuerte (+++), irritativa (pústulas, ampollas, costras)

• El paciente debe haber suspendido los antihistamínicos y corticoidessistémicos o tópicos , al menos una semana antes de realizar la prueba.

• También puede prepararse una batería especial , con los productos de uso habitual del paciente.

• Test abierto o de provocación iterativo : se usa con aquellos productos que puedan ser irritantes bajo oclusión (perfumes, spray, cremas para afeitado, etc.). - retroauricular o en la cara anterior del antebrazo.- 2 veces por día en la misma zona.

T.R.U.E. TESTT.R.U.E. TEST

Thin-layerRapidUseEpicutaneous test

PhotopatchPhotopatch testtest

TestigoTestigoSin UVASin UVA

1 d1 díía oclusia oclusióónnCon UVACon UVA

2 d2 díías oclusias oclusióónnCon UVACon UVA

Contact Dermatitis 2006; 54: 75-78

UVA= 5J/cm2UVA= 5J/cm2 Lectura a los 2 , 4 y 7 dLectura a los 2 , 4 y 7 dííasas

RAST: ing.: Radio AllergoSorbent Test. Permite detectar Ig E específica. Es de utilidad en el Estudio de niños pequeños y para alergenos riesgosos para ser estudiados por prick-test, como es elcaso de las drogas.(Penicilina V y G, Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas) - Meganalizar

• Escarificación: ing.: scratch-tests. se escarifica la epidermis con una lanceta sin provocar hemorragia y se deposita el antígeno sospechoso, el cual debe ser hidrosoluble.

• Scratch chamber-test: se utiliza para testificar mariscos, frutas o vegetales. El procedimiento es el mismo que el scratch test común pero el contactante se cubre con una cámara de aluminio, Finn-chamber durante 15 minutos.

• Prueba de puntura: ing.: prick test. Es el método de elección cuando se sospechan reacciones de mecanismo alérgico. Se aplica el alergeno en solución, en forma de gotas, sobre la piel del antebrazo o brazo o región superior de la espalda. Posteriormente la piel es perforada con una lanceta especial, sin provocar hemorragia.

Otros procedimientos (inmunólogos-alergistas)

RASPADO METRASPADO MET ÓÓDICO DE BROCQDICO DE BROCQ

TEST DE TZANCKTEST DE TZANCKACAROTESTACAROTEST

BBÚÚSQUEDA DE DEMODEXSQUEDA DE DEMODEX

MMéétodos auxiliarestodos auxiliares

Laboratorio Laboratorio

Rutina y específicosPerfil hormonalInmunológicoInmunohistoquímicaSerologíaInmunofluorescenciaELISAPCRMicromatrices de ADNMicromatrices de ADN

Inmunohistoquímica

• Identifica antígenos específicos con el uso de anticuerpos adecuados, unidos a un complejo anticuerpo-enzima incubado con un cromógeno, que permiten una reacción visible al microscopio.

• En infiltrados linfocíticos ayuda a reconocer la presencia de clonalidad la cual es frecuentemente un signo de malignidad.

• Marcadores tumorales específicos

Marcador de estirpe

• Epitelial• Mesenquimal• Vascular• Diferenciación neuroectodérmica• Hematopoyético• Linfoide

PRUEBAS SEROLPRUEBAS SEROL ÓÓGICASGICAS

INMUNOFLUORESCENCIA y ELISA

El Ag (sustrato) es colocado en un vidrio (IF) o dispositivo plástico (ELISA) y se incuba con el (suero del paciente) Ac.

La unión del Ag al Ac se detecta mediante la amplificación a través de numerosos pasos que permite detectar una fluorescencia visible (IF) o una tinción coloreada (ELISA) que se valora por medio de un fotómetro.

Ambos métodos son cuantificables por la dilución del suero. Dentro de la inmunofluorescencia, pueden utilizarse dos métodos, la inmunofluorescencia directa y la indirecta.

Inmunofluorescencia

Paciente con Pénfigo vulgarAg: desmogleína 3 en los desmosomas de epidermisAc: Ig G

Marcador: isotiocianato de fluoresceínaAc: anti- Ig G, anti- Ig A, anti- Ig M, anti- C3, anti-Fibrinógeno

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay(ELISA)

• Ventajas: barato, fácil, menos subjetivo y más sensible y sirve para screening.

• Desventaja: es menos específico y debe ser interpretado con cuidado.

BIOLOGBIOLOG ÍÍA MOLECULARA MOLECULAR

BIOLOGIA MOLECULARPronóstico - Orientación terapéutica

biopsia

Anatomía patológica

Otros procedimientos

formol fresco glutaraldehído

H-E tinciones Hibridaciónin situ

Cultivotisular

ADNARN

proteínas

MECriopreservarla muestra

PROTO-ONCOGENESGENES SUPRESORES

DE TUMOR

Mutación¿¿GEN??

REACCION EN CADENADE LA POLIMERASA

Desnaturalización: por calor se abrenlas cadenas de DNA.

Apareamiento: se unen los iniciadores con sus secuencias complementarias

Extensión: una DNA polimerasa permite la elongación de los iniciadores en la región blanco, en ciclos de más 30 veces hasta obtener la cantidad de DNA deseada.

Reacción en cadena de la polimerasa• Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR): analiza porciones

de proteínas mediante la identificación de la secuencia de sus bases.

• Permite la ampliación selectiva y exponencial de un fragmento seleccionado de DNA.

• Se desarrolla en tres fases: desnaturalización-apareamiento-extensión.

Desnaturalización: por calor se abren las cadenas de DNA.Apareamiento: se unen los iniciadores con sus secuencias complementariasExtensión: una DNA polimerasa permite la elongación de los iniciadores en la región blanco, en ciclos de más de 30 veces hasta obtener la cantidad de DNA deseada.

• Es muy sensible pero a veces puede llevar a error por contaminación de la muestra.

Electroforesis en gel

Southern Blot

Dot Blot

PCRPCR

MicromatricesMicromatrices de ADN en dermatologde ADN en dermatolog ííaa

Permite el estudio de la función de miles de genes al mismo tiempo llamado genomia funcional

• Las aplicaciones más importantes son la expresión de los genes del cáncer de piel, especialmente el melanoma, basaliomas y linfomas de células T.

• Otras aplicaciones potenciales incluyen el perfil de la expresión de genes de las enfermedades inflamatorias de la piel: dermatitis atópica, psoriasis, alopecia areata, esclerodermia sistémica y cicatrices, el análisis mutacional de las genodermatosis, los alcances en fotobiología y fotocarcinogénesis, además del desarrollo de drogas y predicción quimosensitiva: retinoides en leucemias y cepas de Mycobacteriumresistentes a rifampicina.

• La aplicación de las micromatrices de ADN con los mejores beneficios clínicos será la clasificación de lesiones melanocíticas dudosas.

• El perfil de la expresión génica basada en el genoma para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar melanoma.

Hibridización in situ: es la unión de fragmentos marcados de ADN o ARN de una hebra con secuencias complementarias de ellas llamadas sondas en condiciones apropiadas para formar uniones estables. Hay técnicas isotópicas (marcadas con elementos radioactivos) y técnicas no isotópicas o colorimétricas (usan biotina o digoxigenina). Se usa para detectar bajo número de copias de virus como agentes infecciosos o carcinógenos como es el caso de HPV.

MMéétodos auxiliarestodos auxiliares

AparatologAparatolog ííaaImagenologImagenolog ííaa

EcografíaTAC RMNPETDiagDiag FotodinFotodin áámicomicoOCTOCTM ConfocalM ConfocalTeledermatologTeledermatolog ííaa

DiagnDiagn óósticosticopor impor im áágenesgenes

•• EcografEcograf íía:a:• ultrasonido como fuente de energía • transductor y un receptor • onda de presión mecánica atenuándose por reflexión, refracción, dispersión y

absorción a medida que se aleja de la fuente emisora • el ultrasonido reflejado que vuelve a la fuente emisora y que se llama eco , forma

las imágenes• inocuo, bien tolerado, asequible, de rápida ejecución y no tiene contraindicaciones• estudio de partes blandas para descartar tumores, desgarros, hemorragias o

cuerpos extraños, adenopatías, quistes, entre otros. Da buena información acerca del tejido subcutáneo y cambios de espesor de la epidermis y dermis

•• EcografEcograf íía a dopplerdoppler --color:color:• permite visualizar el desplazamiento de los glóbulos rojos por las venas (azul) y

arterias (rojo) • se usa para el estudio de la forma y función de estructuras vasculares del

sistema venoso y sistema arterial • diferencia linfadenopatías benignas de metástasis, analizando patrones de

perfusión de los ganglios

•• Resonancia magnResonancia magn éética nuclear (RMN):tica nuclear (RMN):

• Consta de un resonador con un imán en forma de túnel que alinea los protones de los tejidos expuestos a un campo magnético , emiten energía que es recogida por bobinas que codifican digitalmente la señal y la envían a un computador que forma imágenes seccionales y las imprime en placas radiográficas

• Se usa para visualizar sistema musculoesquelético , tumores benignos o malignos de partes blandas o hueso

• Sus limitaciones son el costo, tiempo y su sensibilidad a los movimientos del enfermo

• Esta contraindicada cuando el paciente tiene dispositivos con activación eléctrica o mecánica como marcapasos, placas metálicas, embarazo, personas que tengan tatuajes o maquillajes que contengan partículas de hierro y personas con claustrofobia u obesidad por el tamaño limitado del cilindro

• Un procedimiento especialmente útil en el estudio de las lesiones vasculares es la angioresonanciaangioresonancia , permitiendo la visualización de los vasos cerebrales, del cuello, arco aórtico, arterias renales, hígado y extremidades

•• TomografTomograf íía de emisia de emisi óón de n de positrones positrones (PET)(PET)

• permite la visualización de la bioquímica de los tejidos, cuantificando cambios metabólicos en los mismos

• usa trazadores radioactivos de esos procesos para detectar modificaciones antes de que se produzcan cambios estructurales macroscópicos

• las drogas o compuestos biológicamente activos, marcados con radioisótopos emisores de positrones más utilizados son: carbono-11, flúor-18, nitrógeno-13 y oxígeno-15, siendo la más utilizada en los estudios clínicos la (18F) fluorodesoxiglucosa (FDG)

• la información emitida se transforma en imágenes bioquímicas , que permiten evaluar in vivo tasas del metabolismo de la glucosa, transporte de aminoácidos, síntesis proteica, flujo sanguíneo y consumo de oxígeno

• los tejidos tumorales aumentan la glicólisis en las células neoplásicas, en comparación con los tejidos normales

• su principal indicación en oncología es en: tumores de cabeza y cuello, esófago, abdomen y pelvis, colorrectales primarios y recurrentes, páncreas, linfomas, melanomas, tiroides, mama, tumores cerebrales y algunos de pulmón.

•• DiagnDiagn óóstico stico fotodinfotodin áámicomico ::

• ácido aminolevulínico al 20%, metil aminolevulinatoo metil aminooxopenoato, oclusivo 3hs

• fuente de luz azul • fluorescencia de protoporfirinas inducidas • para detectar y delinear fehacientemente las áreas

neoplásicas cutáneas • patologías no tumorales: psoriasis, enfermedades

inducidas por virus, acné, etc.• ventajas de esta aplicación tópica, es su excelente

tolerancia con mínimos efectos secundarios

Fluorescenciade porfirinas inducidas

Acido aminolevulínicometil aminolevulinato

o metil aminooxopenoato

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOFOTODINFOTODINÁÁMICOMICO

MicroscopMicroscop íía con escaneo a con escaneo de lde l ááser confocalser confocal

DermoscopDermoscopííaa

MicroscopMicroscopííaa confocalconfocal

HistologHistologííaa

In vivoIn vivoNo No invasivoinvasivo

BritishBritish JournalJournal ofof DermatologyDermatology 2008 158, 10002008 158, 1000--10071007

Patrón reticular

DermoscopDermoscopííaa

MicroscopMicroscopííaaconfocalconfocal

HistologHistologííaa

Patrón globular Patrón homogéneo

•• MicroscopMicroscop ííaa concon escaneoescaneo de lde l ááser ser confocal confocal (CSLM)(CSLM)

• es un método no invasivo que provee imágenes instantáneas de alta resolución de detalles nucleares, celulares, arquitecturales y dinámicos de la piel y sus anexos in vivo

• se ha utilizado en numerosas dermatosis: psoriasis, eczemas: permite diferenciar las dermatitis alérgicas de las irritativas por contacto, lesiones pigmentarias benignas y malignas, rosácea, enfermedad de Darier, foliculitis, dermatofitosis, permite guiar las microcirugías en el cáncer de piel para ver márgenes quirúrgicos, en queratosis actínicas, carcinoma baso y espinocelulares, entre otros.

• lesiones pigmentadas permitiendo descubrir diferencias aparentes en las características de los nevus melanocíticos de la unión, compuestos e intradérmicos, nevus displásicos y melanomas

• brinda características únicas como son las imágenes in vivo, que no aparecen en la histopatología de rutina, permitiéndonos por su nula agresividad, el seguimiento evolutivo y de respuesta terapéutica en corte longitudinal de una determinada enfermedad

OCTOCT

SkinSkin ResearchResearch andand TechnologyTechnology 2008; 14: 892008; 14: 89--9292

In vivoIn vivoNo No invasivoinvasivo

hemangiomahemangioma hemolinfangiomahemolinfangioma

LL

SS

•• TomografTomograf íía de coherencia a de coherencia óóptica (OCT):ptica (OCT):

• este método surge por la gran preocupación en utilizar métodos no invasivos de estudio para la piel

• sirve para visualizar los cambios morfológicos estructurales y funcionales de las capas superficiales de la piel humana

• permite abordar la capa córnea, epidermis, dermis y anexos, permitiendo el estudio de enfermedades ampollares (localización del clivaje), quemaduras, procesos esclerodérmicos, fotodaño, tumores cutáneos (estadíos precoces de melanoma, lesiones precancerosas), así como investigaciones farmacológicas in vivo (atrofia por corticoides, curación de heridas)

• tiene menos resolución que el microscopio confocal.

TELEDERMATOLOGIATELEDERMATOLOGIA

consiste en poder realizar una consulta a través de imágenes digitales sobre un determinado paciente o caso clínico

puede llevarse a cabo en forma de videoconferencia en tiempo real y con el paciente presente o en diferido con una frecuencia determinada

Universidad Universidad de Miamide Miami

InstitutoInstitutoZaldivarZaldivar

Universidad de CuyoUniversidad de Cuyo

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