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Micobacteriosis
Berta Sáez Giménez
Unidad de Trasplante Pulmonar
Hospital Vall d’Hebrón
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Existen pocos datos en relación a las micobacteriosis tras el trasplante.
¿Incidencia?
¿Impacto sobre la supervivencia?
¿Contraindicación absoluta para el trasplante?
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Micobacterias y trasplante
Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias atípicas
Trasplante pulmonar
M. abscessus
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Las micobacteriosis suponen un reto tras el trasplante de órgano sólido.
Muchos microorganismos ambientales
Mejoría técnicas microbiológicas
Inmunosupresión como factor de riesgo
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La incidencia de TBC tras el TOS ha disminuido pero sigue siendo superior a la de la población general.
Torre-Cisneros, et al. TBC afecter SOT. RESITRA. Clin Infect Dis, 2009
1990s - 0.8%
2009 - 0.48%
512
18.9 Población general
18.9 casos por 105 habitantes año
Trasplante órgano sólido 512 casos por 105 pacientes año
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La incidencia de TBC es es 5.6 veces superior en el receptor de un trasplante pulmonar
0.34%
0.53% 0.25% 1.32% INCIDENCIA
Torre-Cisneros, et al. TBC afecter SOT. RESITRA. Clin Infect Dis, 2009
Mortalidad atribuible 9.5%
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La incidencia de la infección por MA está aumentando
0.16-0.38% 0.04% 0.24-2.8% 0.46-2.3% INCIDENCIA
Piersimoni C. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012.
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La clínica puede ser variable: cutánea, articular o pulmonar.
Piersimoni C. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012.
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La identificación de la especie es esencial ya que condiciona la relevancia clínica y el tratamiento
Afectación cutánea
Afectación pulmonar
Alta patogenicidad
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El diagnóstico de ENFERMEDAD por MA NO es sólo microbiológico
Aislamiento MA en fluidos estériles (sangre, líquido sinovial)
Granulomas en biopsia cutánea + cultivo positivo
Afectación pulmonar requiere:
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El tratamiento es difícil
Combinación de antibióticos Larga duración
+
Cirugía +
Disminuir la inmunosupresión
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Paciente de 18 años de edad, diagnosticado a los 11 meses de FQ.
Pre-trasplante:
Colonización por Pseudomomnas aeruginosa MR
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Candidemia port-a-cath
Colonización crónica por Mycobacterium abscessus
Linezolid + tigeciclina +Interferon sc
Evolución hacia insuficiencia respiratoria
TRASPLANTE BIPULMONAR AGOSTO 2011
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Post-trasplante inmediato:
Profilaxis:
Doripenem + colistina
Micafungina
Linezolid + claritromicina + amikacina
IS: FK + MMF + corticosteroides
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En el post-TP inmediato se detectó persistencia de colonizaciones previas
Tratamiento al alta (sept 11) con:
Cefoxitina + amikacina + linezolid + claritromicina
Colistina nebulizada
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Tigeciclina + amikacina + linezolid + claritromicina
ARTRITIS RODILLA IZQ Liq articular INFLAMATORIO GRAM y baciloscopia negativos
linezolid + claritromicina + colistina + meropenem
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líquido
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miositis
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CEFOXITINA + TIGECICLINA + AZITROMICINA + LINEZOLID
AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA DE FÉMUR IZQUIERDO
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ARTRITIS RODILLA D
INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA TÓRAX
Cultivos Mycobacterium
abscesus
Amikacina intrarticular + Desbridamiento IQ
Desbridamiento IQ
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Ingreso AMPUTACIÓN
SUPRACONDÍLEA IZQ
CLAD
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
3 M 6 M 9M 12M 1A 3M 1A 6M 1A 9M 2A 2A 3M 2A 6 M
FEV1
FVC
EXITUS
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Autor Aislamientos Enfermedad Colonización Micobacterias
Kesten 1999 6 (2.7%) 1 5 MAC (50%)
M xenopi (17%)
Malouf 1999 21 (8%) 18 3 MAC (57%)
abscessus (9%)
Knoll 2011 53 (22.4%) 6 47 MAC (70%)
abscessus (9%)
Huang 2011 36 (18%) 9 27 MAC (61%)
abscessus (14%) simiae (14%)
NO aumento significativo de la mortalidad
Aumento mortalidad (HR 2.61)
Se desconoce el efecto de las MA sobre la mortalidad tras el TP.
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Tanto la colonización como la enfermedad por MA se han asociado a un aumento del riesgo de mortalidad
Huang et al. J Heart Lung Transplant. 2011.
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La enfermedad por MA no se consideró la causa directa de muerte en ningún caso.
Los factores contribuyuntes a la muerte más importantes fueron:
BOS
42%
Infección
19%
BOS
14%
Infección
41%
Sin infección por MAT
Con infección por MAT
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En pacientes con FQ la prevalencia de MA es del 13-19%. ¿Qué pasa tras el TP?
¿Incidencia?
¿Impacto sobre funcionalismo injerto?
¿Contraindicación absoluta para el trasplante?
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Tras el trasplante, la prevalencia de enfermedad invasiva por MA en FQ es baja
Prevalencia 3.4%
Aislamiento pre-TP en la mayoría de casos
Sin diferencias en mortalidad
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El TP en pacientes con FQ e infección por M. abscessus es posible, aunque complicado.
Número pequeño de pacientes
Tratamiento pre-TP con negativización cultivos
Enfermedad local – pared torácica, mediastino, herida quirúrgica
Factores de riesgo añadido:
DM2, CT, desnutrición
Coinfección por microorganismos MR
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Recomendaciones para M. abscessus
Tratamiento exhaustivo pre-TP
Negativización cultivos
Tratamiento post-TP
Cultivos BAL/BAS y esputo de protocolo
Extracción dispositivos: port-a-cath
Si recurrencia: tratamiento precoz
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¿Cuál es la realidad?
5200 Trasplantes pulmonares – 17 casos (0.33%) M. Abscessus 2 casos colonizados pre-trasplante 12 casos de enfermedad pulmonar 3 casos de enfermedad cutánea 2 casos enfermedad pulmonar y cutánea Combinación antibióticos (16) Desbridamiento quirúrgica (2) Interferón gamma (1)
73% respuesta tratamiento
+ 10 pacientes vivos y curados
2 muertes por
M. Abscessus + infecciones
concomitantes
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M. abscessus
M. gordonae
M. fortuitum
M. immunogenu
m
M. intracellulare
Otras
0
1
2
3
4
5
6
7
Aislamientos
M. simiae M .avium M. xenopi M. scrofulaceum M. avium + M. tuberculosis
Micobacteriosis en HVH. 24 (4.56%) TP presentaron infección por MA.
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Conclusiones
Micobacteriosis: parece que aumenta su frecuencia tras el TP.
Mejoría en la identificación microbiológica de las especies.
La más preocupante es M. abscessus.
Problemática especial en la población FQ.
Parece claro un impacto en los resultados.