MIR INTENSIVO - T02_S22

ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA

Sección 22

Autor

Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS

Especialista en Endocrinología y NutriciónCristal-Piñor Hospitais

Orense

Jefe de Sección: Dr. José Antonio Mato Mato

Capítulo I. INTRODUCCION

Tipos de hormonasFisiología hormonalRegulación de la producción hormonalMecanismo de acción de las hormonas

Capítulo II. PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO

Y DE LA HIPOFISIS

IntroducciónPatología del hipotálamoPatología de la hipófisis anteriorPatología de la neurohipófisis

Capítulo III. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

Factores que regulan el crecimientoTalla altaTalla bajaEnanismo hipofisario (déficit de GH)

Capítulo IV. PATOLOGIA DEL TIROIDES

IndroducciónBocio simpleHipotiroidismoTirotoxicosis-hipertiroidismoTiroiditisNódulo tiroideoCarcinoma de tiroides

Capítulo V. PATOLOGIA DE LAS

PARATIROIDES

Introducción: PTH (Hormona paratiroidea)HiperparatiroidismoHipoparatiroidismoPseudohipoparatiroidismo

Capítulo VI. PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS

SUPRARRENALES

Bioquímica y fisiologíaHiperfunción de la corteza suprarrenalHipofunción de la corteza suprarrenalFeocromocitomaFarmacoterapia con glucocorticoides

Capítulo VII. PATOLOGIA GONADAL

Fisiología y regulación de la función testicular

Fisiología y regulación de la función ováricaTrastornos de la diferenciación sexualRetraso de la pubertadPrecocidad sexualAnomalías de la función testicular en el adulto

Capítulo VIII. HIPOGLUCEMIAS

Definición de hipoglucemiaHomeostasis de la glucosaSintomatologíaCausas de hipoglucemiaDiagnósticoTratamientoInsulinoma

Capítulo IX. TRASTORNOS ENDOCRINOS

MULTIPLES

Neoplasia endocrina múltiple (MEN)Síndromes poliglandulares autoinmunes

BIBLIOGRAFIA

INDICE DE MATERIAS

INDICE

ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA

Tipos de hormonasFisiología hormonal

Regulación de la producción hormonalMecanismo de acción de las hormonas

INTRINTRODUCCIONODUCCION

Capítulo I

Indice

TIPOS DE HORMONAS

— Hormonas peptídicas: LH, FSH, GH, insulina, glucagón,hormonas tiroideas.

— Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroi-des suprarrenales.

— Hormonas amínicas: catecolaminas.

FISIOLOGIA HORMONAL

Síntesis

— Hormonas polipeptídicas: los genes codifican elRNAm, que inicia la traslación hacia los precursoresproteicos, los cuales sufren una escisión postraslación(hormona paratiroidea) o un procesamiento (en el casode las hormonas tiroideas).

— Hormonas esteroideas: derivan del colesterol.— Hormonas amínicas: a partir de aminoácidos.

Almacenamiento

Liberación

Por conversión de derivados insolubles a solubles (proteóli-sis de la tiroglobulina a hormona tiroidea), por exocitosis delos gránulos de almacenamiento (insulina, glucagón, prolacti-na, GH), o por difusión pasiva de moléculas recién sintetizadas(hormonas esteroideas). La tasa de liberación hormonal es detipo periódico o rítmico en muchos casos.

Transporte

Las hormonas se transportan en los fluidos extracelulareshasta sus lugares de acción o inactivación, ya sea diluidas enplasma o unidas a proteínas transportadoras, específicas o no.La fracción unida a proteínas actúa como reservorio y no seune al receptor de la hormona.

Degradación y recambio metabólico

Las hormonas peptídicas suelen inactivarse por las protea-sas, generalmente de los tejidos efectores. Las hormonas tiroi-deas sufren un proceso de desyodación, desaminación y des-

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Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

Dra. MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ DE SALINAS SANTAMARIA

conjugación que las hace solubles en orina y bilis. Las hormo-nas esteroideas se reducen, hidroxilan y transforman en conju-gados de glucurónido y sulfato, los cuales son hidrolizados enel aparato gastrointestinal y se reabsorben hacia la circula-ción sistémica.

REGULACION DE LA PRODUCCION HORMONAL

La producción de la mayoría de las hormonas está reguladade manera directa o indirecta por la actividad metabólica de lapropia hormona a través de circuitos de retroalimentación po-sitiva (por ejemplo, estimulación de la liberación de LH por es-tradiol previa a la ovulación) y negativa. Así, las hormonas quese producen como respuesta a hormonas hipofisarias actúansobre el sistema hipotálamo-hipofisario a través de un meca-nismo de retroalimentación, mientras que, por ejemplo, la PTHe insulina se secretan como respuesta a señales de retroali-mentación procedentes del calcio sérico y de la glucosa res-pectivamente.

MECANISMOS DE ACCION DE LAS HORMONAS

Las hormonas tienen que unirse a un receptor para ejercersu acción. Estos se localizan dentro de la célula o en su mem-brana:

— Receptores intracelulares: receptores de la familia es-teroidea (citosólicos)-tiroidea (nucleares) y de vitami-na A. Son proteínas reguladoras de la transcripciónemparentadas con el oncogen viral erb A.

— Receptores de membrana:

• Familia de proteínas G: LH, TSH, PTH, adrenalina,somatostatina, vasopresina, glucagón.

• Proteinkinasas: insulina, factor de crecimientoplaquetario, factor de crecimiento epidérmico.

• Familia GH-prolactina.• Guanilato ciclasa: factor natriurético atrial.• Canales iónicos: acetilcolina, ácido gamma ami-

nobutírico.

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INTRODUCCION

INTRODUCCIÓN

Histología de la hipófisis anterior— Células eosinófilas producen: sobre todo GH, también

prolactina.— Células basófilas producen: FSH, LH y algunas ACTH.— Células cromófobas producen algunas ACTH, también

prolactina.

Adenomas eosinófilos generalmente productores de GH; losbasófilos productores sobre todo de ACTH, a veces FSH y loscromófobos productores de prolactina, a veces forma null (ono funcionantes).

FISIOLOGIA

Neuronas monoaminérgicas

Producen neurotransmisores que median la regulación neuro-endocrina de la adenohipófisis. Son: dopamina, noradrenalina,serotonina, acetilcolina y GABA.

— Dopamina: Inhibe la liberación de prolactina, de TSH yACTH. Estimula la liberación de GH.

— Noradrenalina: Inhibe la liberación de ACTH. Estimulala liberación de TRH.

Neuronas peptidérgicas

Producen neurotransmisores de naturaleza peptídica que con-trolan las neuronas monoaminérgicas. Son la sustancia P, ence-falina, endorfinas, VIP y todas las hormonas hipotalámicas.

— Endorfinas: La mayor parte procede de la opiomelano-cortina y otra parte de proencefalinas. Sus accionesson: disminuye la secreción de TRH y GnRH y aumentala secreción de prolactina, GH y ADH.

— VIP o Péptido Intestinal Vasoactivo. Acciones:

• Aumenta la secreción de insulina, prolactina, GH,LH y esteroides.

• Vasodilatador potente.

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IntroducciónFisiologiaPatología del hipotálamo

Patología de la hipófisis anteriorPatología de la neurohipófisis

PPAATTOLOGIA DELOLOGIA DELHIPOHIPOTTALAMO ALAMO

Y DE LA HIPOFISISY DE LA HIPOFISIS

Capítulo II

Indice



• Broncodilatador.• Lipolítico.• En el tubo digestivo: Disminuye el jugo gástrico y

aumenta el jugo pancreático.

Hormonas hipotalámicas

— TRH

Tripéptido (el más sencillo después del VIP). Localizado: en SNC, en páncreas y en tracto gastrointestinal. Acciones:

— En sujetos sanos: Aumenta la TSH y la prolactina.— En acromegalia: Aumenta la GH.— En Cushing: Aumenta la liberación de ACTH.

Sirve para test de TRH: para estudio de secreción hipofisaria ydiagnóstico diferencial de hipertiroidismo e hipotiroidismo.

— GnRH (LH-RH)

Localización: SNC (hipotálamo y sistema límbico).Acciones:

— Aumenta la liberación de LH (x7).— Aumenta la liberación de FSH (x3).— En acromegálicos: estimula secreción GH.

Se libera en pulsos. Los pulsos pueden desaparecer en: anore-xia nerviosa, síndrome de Kallman, ingesta de opiáceos, hiperpro-lactinemia. Sirve para test de exploración hipofisaria. Administradade forma continua y a altas dosis inhibe la liberación de gonadotro-finas, por disminución reversible de sus receptores hipofisarios. Seusa en tratamiento de cáncer de próstata, cáncer de mama preme-nopáusica y en la endometriosis y en la pubertad precoz.

— Somatostatina o GH-IH

Único factor inhibidor a nivel hipotalámico. Localización: enSNC, páncreas y tracto gastrointestinal.

Acciones: — Inhibe a nivel de hipotalámico (GH y TSH).— Inhibe la agregación plaquetaria.— Inhibe la secreción exocrina del páncreas.— Inhibe la motilidad gastrointestinal .— Inhibe el flujo esplácnico. Se usa:

— Tratamiento de hemorragia digestiva.— Tratamiento de acromegalia.— Tratamiento de flush de tumor carcinoide.

Está disminuido en la enfermedad de Alzheimer (tambiénestá disminuido el CRF).

— GH-RH o somatocrinina

Acciones:

— Estimula la secreción de GH. — Puede estimular la secreción de prolactina.

Secreción pulsátil. Se usa en el test de exploración de ena-nismo. Se usa en el tratamiento de enanismo de origen hipota-lámico. La causa más frecuente de enanismo GH privo se debea déficit de GH-RH.

— CRH

Su liberación es estimulada por: estrés, naloxona, agonis-tas-H2, histamina.

Su liberación es inhibida por: GABA, somatostatina y opiá-ceos.

Acción: Estimula la secreción de ACTH. En la síntesis dePOMC (pro-opiomelanocortina) se sintetizan de forma paralelaACTH, endorfina y MSH. En la enfermedad de Alzheimer existedisminución de CRH y somatostatina. Sólo la GHRH y la CRHson específicas para cada especie.

Factor liberador de prolactina o PRF

Las sustancias con acción liberadora sobre la prolactina en-contradas en el hipotálamo más importantes son: VIP y TRH.

Factor inhibidor de prolactina o PIF

El factor inhibidor de la prolactina se ha identificado con ladopamina. Esta también inhibe la secreción de LH, FSH y TSH.Otros factores hipotalámicos con actividad PIF: GABA y MSH.

Hormonas hipofisarias

— GH

Cadena polipeptídica larga con dos puentes disulfuros (es-tructura similar al lactógeno placentario).

Regulación:

— Hipotalámica: el aumento de GH implica un aumentode la somatostatina (que frena la GH). — Feed-backnegativo.

— Somatomedina C que aumenta la somatostatina.

Estimulación por: estrés, sueño, ejercicio, hipoglucemia (in-sulina), agonista alfa-adrenérgico, beta bloqueante, aminoáci-dos: arginina y ornitina, estrógenos (aumenta la liberación deGH e inhibe la síntesis de somatomedina; no acción sobre elcrecimiento). Inhibe la secreción de GH: antagonista alfa-adre-nérgico, hiperglucemia, corticoides (inhiben la liberación de GHe impide la acción periférica de GH).

Acciones:

— Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C oIGF-I. (La IGF-II no tiene acción sobre el crecimiento,sino que es responsable de la hipoglucemia en el sín-drome paraneoplásico tumoral).

— Anabolizante.— Lipolítica.— Acción contrainsular (hiperglucemiante).

1394

PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

— Favorece la absorción intestinal de calcio y fósforo.— Hipercalciuria.

— Prolactina

Estructura: 198 aminoácidos con tres puentes disulfuro. Regulación:

— Hipotalámica por el PIF (la dopamina). — Estimulan la secreción de prolactina: antagonistas de

la dopamina (butirofenonas, domperidona, benzamida,sulpiride, metoclopramida), TRH, VIP, estrógenos (au-mentan la liberación de prolactina e impiden su ac-ción periférica).

— Inhiben la liberación de prolactina: agonistas dopami-nérgicos D2: levodopa, bromocriptina, apomorfina.

Mecanismo de acción sobre:

— Hipotálamo: frena los pulsos de GnRH.— Gónada: bloquea la acción de FSH y LH.— Suprarrenal: aumenta la síntesis de andrógenos.

— ACTH

Procede de la proopiomelanocortina. Estimula la liberación de ACTH: estrés, tensión emocional,

hipoglucemia (insulina), cirugía. Inhibe la liberación de ACTH: los opiáceos. Acciones:

— Aumenta la síntesis de glucocorticoides.— Aumenta la síntesis de andrógenos.

— TSH o tirotropina

Estructura: Glucoproteína con una cadena alfa y una cadenabeta-específica.

Regulación:

— La concentración de T3 y algo de T4, que actúa sobrereceptores hipotalámicos.

— Feed-back negativo.— Hipotalámica

— FSH y LH

Estructura glucoproteica. Secreción pulsátil. FSH: favorece la síntesis de inhibina y favorece la esperma-

togénesis. LH favorece la síntesis de testosterona.

Tests de exploración de la hipofisis anterior

— Test de estimulación

Indicado sobre todo en el panhipopituitarismo, a veces enadenomas.

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La somatostatina no inhibe:

1. La agregación plaquetaria.2. GH.3. TSH.4. FSH y LH.5. El flujo esplácnico.

Es falso con respecto a la dopamina:

1. Disminuye la secreción de GH.2. Disminuye la secreción de prolactina.3. Disminuye la secreción de TSH.4. Inhibe la liberación de ACTH.5. Aumenta la liberación de GH.

Sobre la TRH señalar la afirmación falsa:

1. Se localiza en el SNC, fundamentalmente en el hipotálamo.2. Se localiza en páncreas y tracto gastrointestinal.3. En sanos aumenta la TSH y la prolactina.4. En acromegálicos aumenta la GH.5. Es un decapéptido.

¿Cuál de los siguientes puede considerarse como el “factor liberador de laprolactina”?:

1. ACTH.2. VIP.3. LHRH.4. Dopamina.5. Vasopresina.

¿Cuál de las siguientes hormonas no es una glucoproteína?:

1. TSH.2. GH.3. FSH.4. LH.5. Todas son glucoproteínas.

1

2

3

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RESPUESTAS: 1: 4; 2: 1; 3: 5; 4: 2; 5: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

Las hormonas hipofisarias se estimulan con tres tests:

— Test de TRH. Aumenta la TSH y la prolactina. — Test de GnRH. Aumenta la FSH y la LH. — Test de hipoglucemia insulínica. Aumenta la GH y

ACTH conjuntamente.

Si sólo se quiere estimular la GH:

— Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio.— Infusión de L-arginina, clonidina, glucagón-propanolol.— Test de levo-dopa y test de arginina: ambos agonistas

dopaminérgicos. En condiciones normales aumentanla GH, pero en la acromegalia pueden disminuir la GH.

Para explorar la ACTH solamente:

— Test de CRH.— Test de la metopirona (inhibidor de la 11 hidroxilasa).

— Test de supresión

Sólo se usa en la acromegalia. Test de supresión con glucosa oral: en sujetos sanos la GH

disminuye por debajo de 2 ng./ml, mientras que en acromega-lia no suprime e incluso aumenta.

Hormonas de la neurohipófisis

— Oxitocina

Síntesis en núcleo paraventricular. Se transporta por víaaxonal por la neurofisina II. Función: secreción láctea y con-tracción uterina. Estímulos: maniobras sexuales y succión delpezón.

— ADH

Síntesis en núcleo supraóptico. Se transporta por vía axonalpor la neurofisina I.

La ADH se estimula aumentando a nivel renal la permeabili-dad distal al agua por osmorreceptores hopotalámicos por víaaxonal y receptores de presión o de volumen por vía indirecta ovía vagal. La liberación de ADH se estimula con: aumento de laosmolaridad, calor, hipovolemia y disminución de la presión ar-terial, náusea (estímulo muy potente), estimulación beta-adre-nérgica, angiotensina II, fármacos (nicotina, morfina, anestési-co, barbitúricos, clopropamida, clofibrato, ciclofosfamida, vin-cristina y vimblastina, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsi-vantes).

-Inhibe la liberación de ADH: disminución de la osmolari-dad plasmática < 280, frío, hipervolemia o aumento de lapresión arterial, estimulación alfa adrenérgica, fármacos(etanol, difenilhidantoína, clonidina, clorpromacina, reserpi-na). La acción de la ADH a nivel renal puede: potenciarsepor clopropamida, carbamacepina y inhibirse por: hiperhi-dratación, litio, diabetes insípida nefrogénica hereditaria,diabetes insípida nefrogénica adquirida (tubulopatía renal

que ocurre en situaciones de hipercalcemia e hipopotase-mia).

Test de exploración

Los tests de estimulación son los más importantes.

Prueba de la sed

Se provoca una disminución de volumen y un aumento deosmolaridad plasmática >295 mosmoles/litro.

Prueba de ADH

Se administran 5 unidades de ADH, aumenta la osmolaridadurinaria (después de la prueba de la sed);* > 9%: diabetes insí-pida neurógena;* 0%: diabetes insípida nefrógena;* 0-9%: va-lores normales y en potomanía.

Prueba de nicotina

Test de estimulación parcial: estimula la liberación de ADHdirectamente por la neurohipófisis. Útil para diferenciar diabe-tes insípida neurogénica de diabetes insípida por fallo de os-morreceptores.

Prueba de sobrecarga con suero salino hipertónico

Se estimulan los osmorreceptores. Util en el diagnóstico dediabetes insípida por fallo de osmorreceptores.

Determinar:

— Osmolaridad plasmática y osmolaridad urinaria: sobretodo en traumatismos craneales y postoperatorios pa-ra distinguir rápidamente entre diabetes insípida y ex-ceso de líquidos parenterales.

— ADH por RIA.

La vasopresina tiene dos receptores:

— *V1: produce acción vasoconstrictora. Mecanismo deacción hormonal: fosfatidil-inositol.

— *V2: efecto antidiurético y favorece la síntesis de fac-tor de VIII y del factor de von Willebrand. La desmo-presina tiene solo acción sobre los receptores de V2,no sobre los V1.

PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO

Etiología general de la patología hipotalámica

La causa más frecuente de patología hipotalámica son lostumores hipotalámicos.

Neonatos

Hemorragia intraventricular, meningitis, bacteriana, tumo-res, traumatismos...

1396


1.er mes a 2 años

Tumores (glioma óptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi-tis, trastornos “familiares” (Laurence-Moon- Bield, Prader-Willi).

2 a 10 años

Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis(viral y desmielinizante).

10 a 25 años

Tumores (craneofaringioma, tumores hipofisarios), traumatis-mos (fracturas de la base de cráneo), hemorragia subaracnoidea,aneurisma vascular, malformación arteriovenosa, enfermedadesinflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, leucosis).

Mayores de 25 años

Enfermedad de Wernicke, tumores.

Clínica de la patología hipotalámica

En orden de frecuencia:

— Trastornos de la esfera sexual (hipogonadismo/puber-tad precoz).

— Diabetes insípida.— Trastornos psíquicos.— Otros: obesidad, somnolencia, emaciación, bulimia o

anorexia, termodisregulación, disturbios esfinterianos,dishidrosis. Sólo un 30% presentan clínica neurológi-ca.

Tumores hipotalámicos

Craneofaringioma

Embriología

Deriva de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. Se si-túa por encima de la silla turca, pudiendo expandirse hacia suinterior (15% intraselares).

Anatomía patológica

Quísticos o poliquísticos.

Clínica

Hipertensión intracraneal (cefaleas y vómitos), retraso decrecimiento (en niños) y déficit visual (ceguera o déficit campi-métricos), amenorrea o hipogonadismo (en adultos), deterioromental y cambios en la personalidad. Hiperprolactinemia y dia-betes insípida.

Diagnóstico

Casi siempre en la infancia. Presencia de calcificaciones di-fusas por encima de la silla turca en la Rx de cráneo (80% delos niños y <50% de los adultos).

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La exposición continua de la hipófisis a la GnRH produce (no en texto):

1. Aumento de FSH y LH.2. Disminución de FSH y LH.3. Aumento de TSH.4. Aumento de GH.5. Aumento de prolactina.

¿Qué estímulos utilizaría para medir la reserva hipofisaria de prolactina?:

1. Clonidina.2. TRH.3. Bromocriptina.4. Sueño + ejercicio.5. Arginina.

Las siguientes sustancias estimulan la secreción de ADH, excepto una:

1. Nicotina.2. Etanol.3. Morfina.4. Barbitúricos.5. Vincristina.

¿Cuál de lo siguiente es cierto respecto a ADH?:

1. Se transporta a neurohipófisis vía porta.2. Disminuye la permeabilidad de túbulos colectores para el agua.3. Un exceso de producción puede ocasionar una anuria casi com-

pleta.4. La disminución de la osmolaridad sanguínea a nivel hipotalámico

estimula su secreción.,5. Una disminución en el volumen sanguíneo produce un aumento

de su secreción.

¿Cuál de lo siguiente es falso respecto al craneofaringioma?:

1. Puede producir síndrome de hipertensión intracraneal y hemia-nopsia bitemporal.

2. Puede producir retraso de crecimiento en niños.3. Aparece principalmente en adultos.4. Deriva de restos embrionarios de la bolsa de Rathke.5. Suele presentar calcificaciones en la Rx de cráneo.

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RESPUESTAS:6: 2; 7: 2; 8: 2; 9: 5; 10: 3.

ENDOCRINOLOGIA

22

Tratamiento

Cirugía (extirpando toda la cápsula del tumor, pues si no re-cidiva), seguido de terapéutica sustitutiva hormonal. La radio-terapia es poco eficaz.

Pronóstico

Malo por su localización, naturaleza progresiva, y alta tasade recurrencias, a pesar de ser histológicamente benigno.

Pinealoma

Anatomía

Localizado a nivel de la línea media en el suelo del tercerventrículo.

Clínica

Pubertad precoz por la acción LH de la beta-HCG que sinteti-zan. Diabetes insípida.

Diagnóstico diferencial

Hiperplasia suprarrenal congénita.

Tratamiento

Frenar la pubertad (análogos de LHRH). Cirugía (alta mortali-dad). Radioterapia. Quimioterapia si recurre.

Glioma del nervio óptico

Epidemiología

Puede asociarse a enfermedad de von Recklinghausen.

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TABLA IEtiología del hipopituitarismo

— Tumores: (causa más frecuente, >50%):

• En niños, sobre todo craneofaringioma (supraselar).• En adulto, lo más frecuente: adenoma hipofisario, sobre todo cromófobo (intraselar).• 2.° metástasis de cualquier tumor.

— Alteraciones vasculares: (2.a causa más frecuente):

• Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria postparto (20%). • Necrosis isquémica hipofisaria por diabetes.• Vasculitis. • Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.• Trombosis del seno cavernoso.

— Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, brucelosis, toxoplasmosis.— Granulomas: tuberculosis, sífilis, histiocitosis, sarcoidosis.— Yatrógena

• Cirugía hipotálamo-hipófisis.• Radioterapia sobre la silla turca o nasofaringe.

— Síndrome de silla turca vacía primario— Otras causas más raras

• Malformaciones cráneo-faciales.• Sufrimiento fetal postparto.• Traumatismos craneales• Hemocromatosis por depósito de hierro en células gonadotropas (hipogonadismo hipogonado-

trópico).• Anorexia nerviosa.• Hipofisitis autoinmune o hipofisitis linfocítica. Se da con más frecuencia en mujeres postparto

o durante el embarazo; se asocia a otras enfermedades autoinmunes. En la TAC da una imagenigual que un adenoma hipofisario.

Clínica

Síndrome de Russell o síndrome diencefálico => lesión delhipotálamo anterior por glioma del nervio óptico. Niños conemaciación progresiva pese a comer normal, hipercinesia, vó-mitos, euforia y nistagmus.

PATOLOGIA DE LA HIPOFISIS ANTERIOR

Hipopituitarismo

Etiología del hipopituitarismo (tabla I)

Clínica de hipopituitarismo

El hipopituitarismo puede ser: parcial o completo (panhipo-pituitarismo: debe existir más del 90% de la glándula destrui-da). Clínica anodina y de aparición lenta (los síntomas no apa-recen hasta que se afecta al menos el 75% del lóbulo anteriorde la hipófisis).

— Alteraciones visuales: alteración en la percepción delos colores (lo más precoz); cuadrantanopsia bitempo-ral superior y después hemianopsia bitemporal.

— Déficit hormonales, de forma cronológica:

• Déficit de GH: En adultos: no produce clínica, sóloatrofia cutánea y disminución de la densidadósea. En niños: retraso del crecimiento e hipoglu-cemia, sobre todo en aquellos casos de déficitcombinado de GH y cortisol. En diabéticos: dismi-nución de los requerimientos de insulina (fenóme-no de Houssay).

• Déficit de FSH y LH: En mujeres jóvenes:oligo/amenorrea, atrofia genital e infertilidad. Enmujeres postmenopáusicas: clínica inaparente. Envarones: impotencia, atrofia testicular, regresiónde los caracteres sexuales secundarios y disminu-ción de la espermatogénesis con infertilidad. Enambos sexos: disminución de la libido con dismi-nución del vello axilar y pubiano.

• Déficit de TSH: Hipotiroidismo sin bocio y clínica-mente menos florido que el hipotiroidismo prima-rio. En niños, retraso intelectual y estatural.

• Déficit de ACTH: Insuficiencia adrenocortical sinhiperpigmentación ni datos de hipoaldosteronis-mo.

• Déficit de prolactina: Carece de expresividad clí-nica, excepto en el postparto, donde existe unaimposibilidad para la lactancia (primer síntomadel síndrome de Sheehan). En algunos casos, elhipopituitarismo cursa con hiperprolactinemia,produciendo amenorrea (con gonadotropinas nor-males) y galactorrea, lo que indica que el defectoprimario puede ser hipotalámico o existir daño anivel del tallo hipofisario. La diferencia entre elhipopituitarismo de origen hipotalámico e hipofi-

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El panhipopituitarismo se puede acompañar de todo lo siguiente, excepto:

1. Amenorrea.2. Aumento de la diuresis.3. Disminución del vello corporal.4. Disminución de la intolerancia al frío.5. Diabetes mellitus.

En los procesos hipofisarios lentamente destructivos, ¿qué fallo hormonalsuele ocurrir en primer lugar?:

1. TSH.2. GH y Gonadotropinas.3. ACTH.4. Prolactina.5. Ocurren todos simultáneamente.

Ante un paciente en quien se diagnostica un adenoma hipofisario no fun-cionante con panhipopituitarismo:

1. Se iniciará tratamiento simultáneo con hidroaldosterona, tiroxinay testosterona.

2. Se iniciará tratamiento con hidrocortisona, asociando tiroxina alos 15 días.

3. Se iniciará tratamiento con testosterona para mejorar la libido yanimar al paciente.

4. Se iniciará tratamiento con tiroxina.5. Se demorará el tratamiento hasta que aparezca sintomatología

clara de hipofunción hipofisaria.

Con respecto a la patología hipotálamo-hipofisaria, es falso que:

1. La expansión supraselar de un adenoma puede producir hemia-nopsia bitemporal.

2. En un panhipopituitarismo, ante situaciones de mínimo estrés(fiebre, extracción dentaria, etc.) se debe doblar la dosis de corti-coides.

3. Cuando hay una lesión hipofisaria exclusivamente, en un panhi-popituitarismo, suelen encontrarse niveles detectables de prolac-tina, debido a que el PIF (factor inhibidor de prolactina) no puedeactuar sobre las células lactotropas.

4. Un test agudo de GnRH, que no eleve los niveles de FSH y LH ensangre, no es diagnóstico seguro de fallo hipofisario.

5. Los tumores son la causa más frecuente de hipopituitarismo.

En el panhipopituitarismo existe un déficit de secreción de todas exceptode una de las siguientes hormonas:

1. Aldosterona.2. Cortisol.3. Estradiol.4. Testosterona.5. Tiroxina.

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RESPUESTAS:11: 5; 12: 2; 13: 2; 14: 3; 15: 1.

ENDOCRINOLOGIA

22

sario es que el hipotalámico cursa con galacto-rrea y amenorrea (por descenso de la secreciónde PIF y liberación de prolactina).

* Es raro el déficit de ADH en una enfermedad hipofisariaprimaria. Las lesiones del hipotálamo pueden causar una dia-betes insípida sin hipofunción de la parte anterior del hipotála-mo.

NOTA: Ya que la tiroxina acelera la degradación de cortisoly puede precipitar insuficiencia suprarrenal en paciente conreserva hipofisaria limitada, la reposición de glucocorticoidessiempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituita-rismo.

Diagnóstico del hipopituitarismo

— Analítica general: hemograma, bioquímica en sangre,osmolaridad urinaria...

— Descartar tumor: Fondo de ojo/campimetría, radiogra-fía de la silla turca, TAC, RNM.

— Determinación de los valores basales de hormonas;FSH, LH, estradiol y testosterona,TSH, T3 y T4, GH ycortisol.

— Determinación de los valores hormonales tras estímu-lo (test múltiple para estudio hipofisario):

• Estímulo con TRH: Respuesta de TSH y prolactina(esta prueba es poco fiable para diferenciar el hi-potiroidismo hipofisario del hipotalámico).

• Estímulo con LHRH (test de “Luforán”): Respuestade FSH y LH.

• Estímulo con insulina: Respuesta de la GH, ACTHy del cortisol (contraindicado si existe cardiopatíaisquémica o epilepsia).

— Estímulo de GHRH: Para diferenciar déficit de GH hi-pofisario o hipotalámico.

Diagnóstico diferencial del hipopituitarismo

— Anorexia nerviosa: Se conserva el vello axilar y pubia-no. Niveles normales de GH, cortisol y hormonas tiroi-deas.

— Hipogonadismo primario: Determinación de FSH YLH.

— Fallos primarios de las glándulas dianas.

Tratamiento del panhipopituitarismo

— Eliminación del tumor: Cirugía transesfenoidal o trans-frontal (si existen expansiones supraselares). Radiote-rapia postoperatoria (si invasión ósea o de la durama-dre).

— Terapia hormonal sustitutiva: Por orden de administra-ción:

• Sustitución suprarrenal: hidrocortisona o predni-sona. Si se prevé una situación de estrés, se debeaumentar la dosis. No es necesario el tratamientosustitutivo mineralcorticoide.

• Sustitución tiroidea: levotiroxina, de forma lenta yprogresiva.

• Sustitución gonadal. Varón que no desea ser fér-til: enantato de testosterona (previamente se de-be descartar neoplasia prostática). Mujer postme-nopáusica: no se sustituye. Mujer joven que nodesea fertilidad: preparados secuenciales con eti-nilestradiol, añadiendo medroxiprogesterona losdías 21 a 25 del ciclo. Mujer joven o varón jovenque desean fertilidad: LHRH o FSH/LH dependien-do del nivel de la lesión.

El déficit de GH o de prolactina no se trata en adultos. Si seasocia una diabetes insípida se administrará DDAVP.

Adenomas hipofisarios

Frecuencia

Representan el 15% de los tumores intracraneales. Edad:30-40 años. Sexo: sin diferencias en su distribución, salvo elprolactinoma que es más frecuente en las mujeres. Son la cau-sa más frecuente de hipersecreción hipofisaria.

Se clasifican

— Microscopio electrónico: morfología de los gránulosde secreción.

— Inmunohistoquímica (se ve la hormona que libera). Pororden de frecuencia.

• Adenoma lactotropo (30%). Producen prolactina.• Adenoma somatotropo (15%). Producen GH.• Adenoma somatolactotropo o mixto (10%).• Adenoma corticotropo (15%). Producen ACTH.• Adenoma gonadotropo (5%). Producen FSH o LH.

La mayoría cursan con hipogonadismo.• Adenoma tirotropo (1%)• Adenomas plurihormonales (20%). Producen GH

de forma casi constante y otra hormona. La acro-megalia es el síndrome clínico predominante.

• Adenoma no funcionante (15%). Son menos dife-renciados y de crecimiento rápido.


Carecen de cápsula. A veces se introducen en el seno caver-noso y no puede hacerse resección total. Diagnóstico de carci-noma hipofisario sólo cuando existan metástasis a distancia(independientemente de la histología).

Etiología de los adenomas hipofisarios

— La mayoría idiopática.

1400


— A veces se asocia a MEN I; sobre todo prolactinoma. — Secundarios a insuficiencia suprarrenal o a hiperpla-

sia suprarrenal congénita (raro).

Diagnóstico

— Estudio hormonal (con valores basales de hormonas ysi procede tras estímulo).

— Estudios de imagen: de elección RNM, de 2.a elecciónTAC.

Tratamiento

— Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma. — Fármacos:

• Bromocriptina: De elección en el prolactinoma.Disminuye el tamaño tumoral en el prolactinoma,y a veces en el adenoma no funcionante y en ade-noma somatotropo.

• Lisuride, Pergolide, Quinagolida para el TTo delprolactinoma.

• Somatostatina: Reduce el volumen tumoral y dis-minuye la secreción de GH en los adenomas so-matotropos.

Los adenomas hipofisarios que se descubren por TAC o RNMrealizadas por otro motivo (incidentalomas hipofisarios), tras des-cartar exceso hormonal, hipopituitarismo o síntomas estructurales,debe hacerse seguimiento con TAC o RNM cada 6 meses, despuésanualmente cada 2 años y, posteriormente, cada 2 a 5 años. Nosuelen tener tendencia al crecimiento.

Causas que aumentan el tamaño de la silla turca

— Silla turca vacía (la causa más frecuente).— Tumores hipofisarios— Hipotiroidismo por hiperplasia de células tirotropas.— Neurofibromatosis por defecto de paredes orbitarias

posteriores, defecto óseo primario.

Síndrome de la silla turca vacía

Es una hernia de la cisterna subaracnoidea en la celda hipo-fisaria (el LCR se sitúa en la hipófisis), lo que da lugar a sucompresión contra el suelo o los laterales.

Etiología

— La mayoría idiopática. Aparece en 3% de las autop-sias. Es más frecuente en: mujeres (80%) de edad me-dia, obesas (75%) con hipertensión (30%) y multíparasy también en pacientes con EPOC.

— Secundaria a cirugía hipofisaria— Secundaria a radioterapia— Secundaria a síndrome de Sheehan o necrosis hipofi-

saria postparto.

1401

¿Cuál de las siguientes entidades no se caracteriza por dar lugar a una in-flamación crónica de la hipófisis?:

1. Sarcoidosis.2. Tuberculosis.3. Sífilis.4. Síndrome de Sheehan5. Histiocitosis.

Paciente con amenorrea-galactorrea de 2 años de evolución. Presenta brus-camente cefalea intensa, estupor, náuseas, vómitos, parálisis oculo-motora externa derecha y signos meníngeos. Se ha mantenido afebrily el LCR es normal. Se debe sospechar prioritariamente:

1. Rotura de aneurisma de sifón carotídeo derecho.2. Meningitis vírica.3. Absceso parameníngeo.4. Apoplejía hipofisaria.5. Tromboflebitis del seno carotídeo derecho.

En un paciente con un adenoma hipofisario, no esperaría encontrar:

1. Hemianopsia bitemporal.2. Afectación de los pares craneales: III, IV, VI y VII.3. Cefalea.4. Hiperfagia.5. Crisis parciales complejas.

En el síndrome de silla turca vacía, es falso que:

1. Es frecuente en mujeres obesas, hipertensas y multíparas.2. En la mayoría de los casos existe panhipopituitarismo.3. Con frecuencia se asocia a hipertensión intracraneal.4. Puede atribuirse a un diafragma selar incompetente.5. Se asocia a cefaleas y ocasionalmente a defectos del campo visual.

Respecto a los adenomas hipofisarios es falso:

1. Los más frecuentes son los lactotropos o productores de prolacti-na.

2. Los adenomas plurihormonales producen, además de otras hor-monas, prolactina de forma casi constante.

3. Los incidentolamas hipofisarios no suelen tener tendencia al cre-cimiento.

4. A veces se asocian al MEN I.5. El método de imagen de elección es la TAC o la RNM.

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RESPUESTAS:16:4; 17: 4; 18: 2; 19: 2; 20:2.

ENDOCRINOLOGIA

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Clínica

— Lo más frecuente es que no dé clínica.— Cuando da clínica:

• Lo más frecuente es que dé cefalea por her-niación de meninges, a veces hipertensión in-tracraneal benigna -pseudotumor cerebral-10%.

• Alteraciones visuales por arrastre del quiasma.• En casos raros, cualquier déficit de cualquier hor-

mona hipofisaria, incluso diabetes insípida.• Raro que exista rinorrea de LCR (10%).

Diagnóstico

— Estudios dinámicos hipofisarios normales (ocasional-mente hiperprolactinemia).

— Rx: silla turca agrandada.— RNM o TAC con contraste: diagnóstico definitivo.

Tratamiento

— Si no da clínica: no tratamiento.— Tratamiento sintomático de la cefalea.— Si da clínica, sobre todo visual: cirugía.

Acromegalia

Pico de edad

30-50 años. Siempre es postpuberal (en prepúberes daría gi-gantismo). No existe predisposición familiar, salvo en MEN I (sue-le asociarse a prolactinoma, más que adenoma somatotropo).

Etiología (tabla II)

Fisiopatología

Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrónanormal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH nosuele descender a valores normales.

1402


TABLA IIEtiología de la acromegalia

— Aumento de GH hipofisaria (en el 80-90% de los casos) por:

• Adenoma hipofisario (lo más frecuente), que suelen ser macroadenomas (>10 mm.) eosinófi-los.

• Por hiperplasia de células somatotropas.• Por carcinoma hipofisario (raro).

En estos casos la GRH está baja o normal.

— Aumento de GRH de origen hipotalámico por:

• Gangliocitoma.• Hamartoma.• Coristoma

La GRH está normal en plasma, porque drena directamente a hipófisis y tiene un efecto casi local.

— Aumento de GRH extrahipotalámico por:

• Tumores insulares pancreáticos.• Tumor carcinoide de pulmón, de intestino y de timo.• Feocromocitoma.• Carcinoma medular de tiroides.• Carcinoma bronquial de células pequeñas.

En este caso sí existe aumento plasmático de GRH.

— Aumento de GH extrahipofisario (raro) por:

• Tumor de páncreas.• Tumor de pulmón.• Tumor de ovario.• Tumor de mama.

Clínica de acromegalia

Los síntomas y signos más frecuentes son: crecimiento acroy aumento de partes blandas (100%), alteraciones menstrua-les (87%), hiperhidrosis y seborrea (a veces los primeros sín-tomas) (82%), cefalea (70%): es el tumor hipofisario que conmás frecuencia da cefalea -por efecto hormonal y por efectocompresivo-, neuropatía periférica (65%): parestesias en piesy manos (síndrome del túnel carpiano), diabetes mellitus e in-tolerancia hidrocarbonada (60%), disminución de la libido eimpotencia (46%), manifestaciones cardiovasculares (34%),hipertensión arterial (32%), bocio (32%), alteraciones de loscampos visuales (25%), galactorrea (mujeres)(20%), viscero-megalia y maloclusión dentaria, aumenta la incidencia de her-nia inguinal y umbilical, de pólipos intestinales y de cáncer decolon.

Analítica

Sangre

Calcio en sangre es normal. Si está aumentado pensar enMEN I. Hiperfosfatemia 50% (elevado de forma paralela a la ac-tividad), por reabsorción tubular de fosfatos. Aumento de CPK en50% de los casos. Hiperglucemia basal (por insulinorresistencia)y elevación de la insulinemia. Intolerancia a la sobrecarga oral deglucosa. Aumento de las proteínas plasmáticas.

Orina

Hipercalciuria (60%): da litiasis renal. Aumento de hidroxi-prolina en orina.

Diagnóstico hormonal

— GH basal. No se correlaciona con el síndrome clíniconi con el tamaño del tumor. Valores de GH mayores de5 ng./ml. en varias determinaciones (es pulsátil). Ni-veles plasmáticos medios de GH a lo largo de 24 ho-ras aumentados.

— Somatomedina C o IGF-I elevada. Sí se correlacionacon el síndrome clínico y con el tamaño del tumor.

— Ausencia de supresión de GH tras sobrecarga oral deglucosa. Es lo más importante para el diagnóstico. Enacromegalia: no suprime e incluso aumenta GH. Ensujetos sanos: GH disminuye por debajo de 2 ng./ml.Es muy sensible pero no específica.

Condiciones asociadas a fallo en la supresibilidad de la GHa la SOG sin acromegalia

Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa, fallo re-nal, malnutrición calórico-proteica, anorexia nerviosa, síndro-me de Turner, porfiria aguda intermitente, hepatopatía crónica,período neonatal, adolescentes (especialmente altos).

— Test de TRH: en un 70% de los acromegálicos au-menta la GH más del 100%. En sujetos normales no

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¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la acromegalia no es cierta?:

1. Existe hipertensión arterial con mayor frecuencia que en la pobla-ción general.

2. Existe diabetes mellitus con mayor frecuencia que en la pobla-ción general.

3. Podría esperarse una mayor frecuencia de neoplasias, sobre todointestinales.

4. En mujeres excepcionalmente produce alteraciones menstruales.5. Puede producir galactorrea.

¿Cuál de las siguientes manifestaciones es más frecuente en el acromegá-lico?:

1. Galactorrea2. Disminución en la libido e impotencia.3. Sed.4. Cefaleas.5. Complicaciones cardíacas.

En la acromegalia es frecuente observar:

1. Hiperfosfatemia.2. Hipofosfatemia.3. Hipercalcemia.4. Hipocalcemia.5. Hipernatremia.

Para el diagnóstico de acromegalia no es útil:

1. La sobrecarga oral de glucosa.2. El estímulo con TRH.3. La determinación de somatomedina C.4. El estímulo con GHRH.5. La prueba de la L-dopa.

La prueba de mayor valor para la confirmación de acromegalia es:

1. Determinación de somatomedina C.2. Respuesta de GH al test de estímulo con TRH.3. Respuesta de GH a una sobrecarga oral de glucosa.4. Dos o tres determinaciones de GH al azar elevadas.5. Respuesta de GH al test de estímulo con GHRH.

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RESPUESTAS:21:4; 22:4; 23: 1; 24: 4; 25:3.

ENDOCRINOLOGIA

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modifica los niveles de GH. Se utiliza como índice depredicción de recidivas tras el tratamiento.

— Test de Gn-RH: poco útil. Aumenta la GH en un 20%de los acromegálicos.

— Test de L-dopa y bromocriptina (agentes dopaminér-gicos): En acromegalia: en un 75% de casos dismi-nuye a GH. Valorable cuando la caída es superior al50%. En condiciones normales: estimula liberaciónde GH.

Diagnóstico de localización

— Las radiografías convencionales y las tomografíasde la silla turca son patológicas en el 90% de losacromegálicos: balonamiento y erosión de las clinoi-des anteriores o posteriores, adelgazamiento o rotu-ra de las paredes de la silla turca, imagen de doblesuelo.

— La TAC y la RNM ofrecen una mejor definición del ta-maño tumoral y son necesarias para decidir la estrate-gia terapéutica a seguir.

Pronóstico

Las variables que más parecen influir en la severidad de laenfermedad son: la edad del paciente (respuesta más agresivaen los más jóvenes) y la duración del cuadro clínico.

-Se relacionan con la actividad clínica: los niveles de soma-tomedina C (mejor que los niveles basales de GH), el tamañodel tumor y el espesor de la almohadilla plantar.

Tratamiento

Quirúrgico

Cirugía transesfenoidal, de elección. Normaliza la concen-tración de GH al cabo de unas horas.

Tratamiento médico

— Somatostatina 211-955 u octreótido subcutánea cada8 horas. Disminuye la GH a niveles normales, disminu-ye el tamaño tumoral y tiene efecto analgésico (dismi-nuye la cefalea). Como efecto secundario estimula lalitiasis biliar. Indicado como coadyuvante tras la radio-terapia o tras el fracaso de la cirugía.

— Latreótido: Formulación depot que se administra cada10-14 días. Potencia y efectos secundarios análogos alos dos del ostreótido.

— Bromocriptina: Inconvenientes: se precisan dosis muy al-tas, los niveles de GH sólo se normalizan en el 20% de losacromegálicos y no suele disminuir el tamaño tumoral.

Radioterapia

Partículas alfa o neutrones. Tras la cirugía transesfenoidal,cuando ésta no logra normalizar los niveles de GH.Inconvenientes: tarda en ser eficaz, meses o años (descenso

lento de GH); durante este tiempo la morbimortalidad persisteelevada; riesgo de hipopituitarismo y mayor riesgo de cánceróseo esfenoidal. Contraindicada cuando existen trastornosoculares (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversi-bles por compresión del quiasma).

Hiperprolactinemias

Sexo

Más frecuente en mujeres (la patología hipofisaria presentaigual frecuencia en ambos sexos, excepto la hiperprolactinemia).Es la patología hipofisaria más frecuente en la práctica clínica.

Definición

Prolactina > 25 ng./ml. en varias determinaciones.

Etiología (tabla III)

Acciones de la prolactina

— Inhibe la liberación de LH-RH. — Inhibe la acción de FSH y LH. — Inhibe la esteroidogénesis gonadal.

Protocolo diagnóstico en la hiperprolactinemia

— Descartar la toma de fármacos. Quitarlos y ver si secorrige.

— Descartar un embarazo. — Descartar un hipotiroidismo primario. — Descartar un prolactinoma. — Estudiar otras causas.

Prolactinoma

Sexo

6 mujeres/1 hombre. EDAD: 20-40 años. Tamaño: Lo másfrecuente es que sean Microadenomas (< 10 mm.) que en el90% se presentan en mujeres; mientras que el 60% de los ma-croprolactinomas (>10 mm.) se presentan en varones.

Suelen presentarse aislados. Raramente asociados a MEN I.

Clínica

— En mujeres suelen ser microadenomas, por eso la clí-nica es sólo por aumento de prolactina.

• Amenorrea (70%) o ciclos irregulares, anovulato-rios o con fase luteínica alterada. Consecuenciade ello: infertilidad.

• Galactorrea (30-50%), sobre todo en la expresióndel pezón. (No tiene relación la intensidad de lagalactorrea con las cifras basales de prolactina).

• Disminución de la libido y de la frecuencia de laactividad sexual (por inhibición de la liberación hi-potalámica de LHRH y el hipoestrogenismo resul-tante).

• Si el hipoestrogenismo es crónico: osteoporosis(consecuencia importante), disminución de la libi-do, sequedad y atrofia vaginal.

• Los prolactinomas pueden aumentar, especialmen-te los macroprolactinomas, durante el embarazo.

— En varones suelen ser macroadenomas ( > 10 mm):

• Clínica local por compresión (más frecuente queen mujeres): cefalea, alteraciones visuales e hipo-pituitarismo.

• Por aumento de la prolactina, hipogonadismohipogonadotrópico (80%). Suelen ser obesos queresponden mal a la dieta y bien al tratamientodel tumor. Pueden presentar impotencia, dismi-nución de la libido, oligospermia e infertilidad,osteoporosis por disminución de la testosterona(por disminución de la LH-RH y por efecto masa),ginecomastia, rara (debida a que disminuye elcociente testosterona/estradiol; la prolactina noaumenta el tamaño de la mama), galactorrea(15-30%).

— El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuenteen el MEN I, seguido de los productores de GH (acro-megalia).

— Síndrome de Chiari-Frommel: Galactorrea-amenorreapersistente postparto, sin evidencia de tumor hipofi-sario.

— Síndrome de Ahumada del Castillo: Galactorrea-ame-norrea no asociada con embarazo.

— Síndrome de Forbes-Albright: Galactorrea-amenorreasecundaria a un adenoma cromófobo hipofisario.

Diagnóstico de prolactinoma

— Prolactina basal. Mayor valor que las pruebas de estí-mulo. Descartar otras causas de hiperprolactinemia.Los niveles de prolactina tienen relación con el tama-ño del tumor (a diferencia que la GH). Útiles para elseguimiento terapéutico.Etiología más probable en función de las cifras de pro-lactina:

• Valores de 25 a 100 ng./dl.: hiperprolactinemiafuncional (fisiológica, farmacológica, desconexióndel tallo hipotálamo-hipofisario y otras etiologíasdistintas del prolactinoma).

• > 100 son típicas de prolactinoma (fundamental-mente microadenoma), aunque otros tumores delárea hipofisaria pueden elevar la prolactina enestas cifras. Si > 200, sugerente de macroprolac-tinoma.

— Test de estimulación de TRH, poco útil.

1405

Mujer de 51 años con acromegalia, intervenida hace 6 meses por vía tran-sesfenoidal. Actualmente persiste clínica moderada, GH basal de 17ng./ml. y en la TAC se observan restos tumorales. ¿Cuál será la con-ducta terapéutica en este caso?:

1. Cirugía transesfenoidal nuevamente.2. Cirugía transfrontal.3. Tratamiento con bromocriptina.4. Abstención terapéutica.5. Radioterapia convencional sobre hipófisis.

El hipogonadismo presente en la hiperprolactinemia, probablemente, seadebido a:

1. Una inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisarias.2. A una inhibición de la secreción de GnRH, y a una acción inhibito-

ria directa sobre la gónada.3. Un bloqueo en la acción periférica de las hormonas sexuales.4. La aparición de una resistencia ovárica.5. El tratamiento con bromocriptina.

En relación con la existencia de galactorrea:

1. Se acompaña siempre de amenorrea.2. Es un signo patognomónico de la existencia de prolactinoma.3. Se asocia frecuentemente a hipercalcemia.4. Es un hecho fisiológico cuando persiste dos años después del

parto.5. Es necesario investigar si existen antecedentes de torma de fe-

notiacinas.

Mujer de 30 años con hipercolesterolemia que presenta oligomenorrea ygalactorrea desde hace 2 años, con prolactina 85 ng./ml. La TAC cra-neal es normal. El paso siguiente de evaluación sería:

1. Estudio de campo visual.2. Pruebas de función tiroidea.3. Determinar FSH y LH.4. Determinar prolactina tras estimulación con TRH.5. Tratamiento de prueba con bromocriptina.

¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos no cursa con hiperprolactinemia?:

1. Síndrome de Sheehan.2. Síndrome de ovario poliquístico.3. Tratamiento con estrógenos.4. Sarcoidosis hipotalámica.5. Hipotiroidismo primario.

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RESPUESTAS:26:5; 27: 2; 28: 5; 29:2; 30:1.

ENDOCRINOLOGIA

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TABLA IIIEtiología de hiperprolactinemia

— Fisiológica:

• Embarazo y lactancia (segunda causa más frecuente de hiperprolactinemia y primera causa dehiperprolactinemia fisiológica).

• Sueño (en la fase NO REM, sobre todo fase III y IV).• Estrés.• Maniobras sexuales, estimulación del pezón.• Recién nacido (hasta los 3 meses).

— Fármacos. Es la causa más frecuente de hiperprolactinemia no fisiológica.

• I. Bloqueadores de receptores dopaminérgicos.

- Benzamidas (metoclopropamida “Primperán”, sulpiride, domperidona).- Fenotiacina (clorpromacina, perfenacina).- Butirofenonas (haloperidol).

• II. Fármacos que deplecionan de dopamina al SNC: reserpina, alfa-metildopa.• III. Fármacos con acción directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos y otros anti-

conceptivos• IV. Varios: cimetidina, verapamil, acetato de ciproterona (antiandrógeno), benzodiacepinas,

antidepresivos tricíclicos, opiáceos, anfetamina.

— Lesiones en región hipotálamo-hipofisaria:

• I. Hipotálamo: En esta región, cualquier lesión produce disminución de dopamina (que es uninhibidor de la prolactina), por lo que aumenta la prolactina.

- Tumores: metástasis intracraneales, craneofaringioma.- Irradiación craneal (radioterapia).- Encefalitis.- Cirugía (por sección del tallo hipofisario).- Traumatismos.

• II. Lesiones hipofisarias.

- Prolactinoma (4.a causa más frecuente).- Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).- Tumores no funcionantes qu comprimen el tallo hipofisario.- Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo hipofisario, por hiperpresión del

LCR.- Hipofisitis linfocitaria.

— Otras causas:

• Hipotiroidismo primario (3.a causa más frecuente).• Hipertiroidismo, más raro.• Aumento de estrógenos: cirrosis, síndrome de Stein-Leventhal o poliquistosis ovárica, tumo-

res ováricos o suprarrenales que producen estrógenos.• Insuficiencia renal crónica. No se corrige la hiperprolactinemia con diálisis. Sí se corrige con

trasplante• Lesiones irritativas de la pared torácica (acto reflejo): herpes zoster, dermatitis atópica, trau-

matismos y quemaduras, mastectomía, mamoplastia, enfermedad fibroquística, toracotomía.• Prolactina ectópica por tumores productores: carcinoma broncogénico, hipernefroma.• Hiperprolactinemia idiopática.

— Gonadotropinas basales: generalmente disminuidaspor la acción antigonadotropa de la prolactina.

— Rx lateral de cráneo, poco valor para microadenomas.— TAC. El signo más típico de microadenoma es una hi-

podensidad intraselar de al menos 2 mm. Signos indi-rectos de microadenoma son el aumento de la alturade la hipófisis (hasta 9 mm), con borde superior con-vexo y defectos de repleción (hipodensidades en suinterior).

— RNM: Más sensible que la TAC en el diagnóstico demicroadenomas

Tratamiento

Las mujeres suelen presentar microadenomas, con poca ten-dencia al crecimiento. Por otra parte, el efecto nocivo más impor-tante de la prolactinemia es la infertilidad y la osteoporosis; porello el tratamiento variará dependiendo de la edad:

Mujer > 40 años: Abstención terapéutica (salvo si es un ma-croprolactinoma). Realizar cada año RNM, para control.

Mujer joven (< 40 años): Con riesgo alto de osteoporosis en eltiempo o con deseo de embarazo): Bromocriptina. Es el tratamien-to de elección del prolactinoma. Es muy eficaz: recuperan rápida-mente los ciclos ovulatorios (entre 2 meses y 1 año), suprime lagalactorrea y restaura la libido y la potencia sexual. Disminuye eltamaño tumoral y reduce la prolactina sérica. Cuando se retira: enun 20% de los prolactinomas la prolactina se mantiene baja y enel resto puede aumentar. Efectos secundarios: náuseas, vómitos,hipotensión ortostática (darlo por la noche e ir aumentando la do-sis, darlo con las comidas), somnolencia, estreñimiento.

Durante el embarazo: suspender la bromocriptina, salvo si esun macroprolactinoma (que tendrá tendencia a crecer por los es-trógenos). El empleo de bromocriptina durante el embarazo no seacompaña de una mayor riesgo de anomalías congénitas o feto-patía. El control durante el embarazo se realizará con niveles deprolactina y campimetrías.

Varón: Bromocriptina. Si no disminuye el tamaño o son macro-adenomas muy invasivos, cirugía transesfenoidal.

La cirugía tiene una alta tasa de recidivas (40% a los 6 añosde la cirugía inicial).

— Factores de buen pronóstico tras la cirugía:

• Porcentaje de curaciones mayor del 75% en aque-llos pacientes que presentan cifras de prolactinaprevias a la cirugía menores de 200 ng./ml.

• Corta evolución de los síntomas.• Menor edad del paciente.• Observación de necrosis tumoral durante el acto

quirúrgico.— Factores de peor pronóstico tras la cirugía:

• Sexo masculino. • Existencia de macroprolactinomas. • Presencia de extensiones laterales o de lesiones

invasivas.

1407

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

1. El prolactinoma es el más común de los adenomas hipofisariosfuncionantes.

2. Los microprolactinomas dejados a su libre evolución suelentransformarse en macroprolactinomas.

3. Pueden ser causa de amenorrea primaria.4. Los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de prolacti-

na en prácticamente todos los pacientes con hiperprolactinemia.5. Pueden crecer durante el embarazo.

El tratamiento quirúrgico de los macroprolactinomas realizado vía transes-fenoidal tiene como principal inconveniente:

1. Diabetes insípida postquirúrgica.2. Fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo.3. Hipopituitarismo yatrógeno.4. Yatrogenia sobre quiasma.5. Persistencia de prolactinemia.

Respecto a la hiperprolactinemia causada por prolactinoma es cierto que:

1. Los valores de prolactina no tienen relación con el tamaño del tu-mor.

2. Puede asociarse al MEN II.3. Ninguna de las pruebas de estimulación y supresión de prolacti-

na ha demostrado tener valor superior a las determinaciones ba-sales de prolactina.

4. La Rx simple de cráneo y las tomografías de silla turca siguen te-niendo un enorme valor en el screening del prolactinoma.

5. En mujeres son más frecuentes los macroprolactinomas que losmicroprolactinomas.

El síndrome de Nelson cursa con:

1. Producción ectópica de ACTH.2. Producción ectópica de MSH.3. Adenoma hipofisario productor de ACTH.4. Enfermedad de Addison compensada.5. Enfermedad de Cushing con pigmentación de piel y mucosas.

La elevación de los niveles séricos de la subunidad alfa de la TSH es propia de:

1. Tumores hipofisarios secretores de TSH.2. Síndrome de resistencia selectiva de las células tirotropas hipofi-

sarias a las hormonas tiroideas.3. Tiroiditis autoinmunitaria atrófica.4. Tiroiditis de Hashimoto.5. Deficiencias enzimáticas de la hormonosíntesis tiroidea.

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RESPUESTAS:31: 2; 32: 5; 33: 3; 34:3; 35:1.

ENDOCRINOLOGIA

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La cirugía, combinada con la bromocriptina, la radioterapia oambas, está indicada en los macroprolactinomas con extensiónsupraselar y defectos campimétricos persistentes, sobre todoen las pacientes que deseen embarazo. Si se produce una reci-diva tardía tras la cirugía, está indicada la bromocriptina.

NOTA: La normalización o el descenso de la prolactina séricano asegura que el tumor haya disminuido de tamaño, lo que obli-ga a realizar exploraciones (TAC/RNM) periódicas de control.

También se están utilizando derivados de la bromocriptina:lisuride y pergolide y quinagolide.

Otros adenomas hipofisarios

Adenoma productor de ACTH

Son microadenomas basófilos. Niveles de ACTH son norma-les o ligeramente aumentados. Diagnóstico diferencial con en-fermedades que cursen con aumento de ACTH (con hiperpig-mentación): enfermedad de Addison, síndrome de Cushing ec-tópico, síndrome de Nelson (hiperplasia o adenoma despuésde suprarrenalectomía).

Adenoma productor de TSH

Produce hipertiroidismo con valores elevados o inapropia-damente normales de TSH. Existe elevación de la subunidadalfa de la TSH. Diagnóstico diferencial con: hipotiroidismo

primario (niveles elevados de TSH) y síndrome de secrecióninapropiada de TSH que incluye:

• síndrome de Refetoff o resistencia periférica dehormonas tiroideas (es hereditario y cursa con eu-tiroidismo o hipotiroidismo).

• resistencia hipofisaría a las hormonas tiroideas(clínica de hipertiroidismo).

Adenoma productor de gonadotropinas

Suelen ser grandes. Segregan fundamentalmente FSH quepuede estar acompañada de subunidad alfa o de la subunidadde la LH, siendo rara la hipersecreción de LH aislada. Se diag-nostican fundamentalmente en hombres de edad media confunción sexual normal, a veces con disminución de la libido,que consultan por alteraciones visuales y por cefalea. Se hadescrito algún caso de pubertad precoz asociada a hiperpro-ducción de LH aislada. En las mujeres postmenopáusicas conniveles fisiológicamente elevados de gonadotropinas, el diag-nóstico preoperatorio es difícil (hacer test de TRH, que da unarespuesta parcial). Las personas normales o con hipogonadis-mo primario no tienen mayor secreción de FSH ante TRH.

Adenoma NULL

Son adenomas cromófobos. A veces liberan cadenas alfa delas hormonas glicoproteicas.

1408


TABLA IVTest de Muller en la diabetes insípida

Concentración Restricción hídrica Administrac. ADHde la orina Tras...

Individuos sanos Osm u > Osm p (2-4 veces) Aumento Osm u<9%

Polidipsia 1.a Concentración discreta Aumento Osm u<9%(Osm u > Osm p)

D.I. central completa Osm u < Osm p Aumento Osm u>50%

D.I. central parcial Concentración variable Aumento Osm u>9%(Osm u > Osm p)

D.I. nefrogénica Osm u < Osm p Osm u < Osm p

PATOLOGIA DE LA NEUROHIPOFISIS

Diabetes insípida neurogénica o central

Etiología de la diabetes insípida neurogénica

Primaria

— Idiopática: atrofia de las neuronas del núcleo supraópti-co. Causa más frecuente de diabetes insípida. 40%. Ge-neralmente autoinmune (hasta en un tercio de casos).

— Hereditaria. Rara.

• Autosómica dominante: la más frecuente. • Recesiva ligada a X. • Autosómica recesiva en el síndrome DIDMOAD o

síndrome de Wolfram. Asocia: diabetes insípidaneurogénica, diabetes mellitus tipo I, atrofia óptica,sordera, dilatación de vías urinarias, atonía uterina.

Secundaria

— Tumores o granulomas hipotalámicos (25% del total).2.a causa más frecuente. Como metástasis, linfomas,sarcoidosis, enfermedad de Hand-Schuller-Christian(tríada: diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas).

— Cirugía hipotálamo-hipófisis (20%) 3.a causa más fre-cuente. Puede ser transitoria o permanente, si se pro-duce sección alta del tallo hipofisario.

— Traumatismos craneales (15%). Puede ser permanen-te o transitoria.

— En cualquier causa de hipopituitarismo: infecciosa,vascular (aneurisma y síndrome de Sheehan).

Clínica

Para que se presente clínica, debe producirse la destrucciónal menos del 85% de los núcleos hipotalámicos supraópticos.En todos:

— Poliuria (más de 3 l/día, hasta de 10-20 litros). No res-peta sueño (diagnóstico diferencial con potomanía). >10 l./día, cuando falta totalmente la ADH. > 3-6 l./díacuando falta el 80% de la ADH.

— Polidipsia secundaria. Tienen predilección por agua fría.— Tendencia a la deshidratación (si hay pérdida de con-

ciencia).— Dilatación vesical y uretero-hidronefrosis por poliuria

crónica.

Presentación brusca, en días (diagnóstico diferencial con laD.I. nefrogénica).

Diagnóstico

— Disminución de la osmolaridad urinaria, < 290 mOsm/kg.(normal: 800 mOsm/kg.). Densidad urinaria muy baja <

1409

¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de diabetes insípidacentral?:

1. Traumatismo craneal.2. Cirugía hipotálamo-hipofisaria.3. Meningitis.4. Tumores hipotálamo-hipofisarios.5. Síndrome de Sheehan.

Señale lo falso en lo referente al desmopresin (dDAVP, 1 deamino, 8-D ar-ginina vasopresina):

1. Se administra por vía nasal.2. Sus efectos duran 12 a 24 horas.3. Es el preparado de elección en el tratamiento de la diabetes insí-

pida central. 4. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia vascular perifé-

rica o cardiopatía isquémica debido a sus efectos vasopresores.5. Es un análogo de ADH.

En relación a la diabetes insípida es falso:

1. La prueba de deshidratación se suspenderá cuando pierda un10% del peso corporal inicial.

2. Ha sido descrito un origen autoinmune en algunos casos de dia-betes insípida central.

3. El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica comporta lautilización de diuréticos.

4. La lisina vasopresina no es la hormona antidiurética natural hu-mana.

5. La poliuria de la diabetres insípida no respeta el sueño.

Ante un paciente de 20 años sin particulares antecedentes, que acude porpoliuria y polidipsia de 6 litros/día sin más sintomatología y presentauna osmolaridad urinaria de 250 mOsm/l.:

1. Se iniciará tratamiento con desmopresina intranasal.2. Se practicará una sobrecarga oral de glucosa.3. Se practicará una prueba de la sed.4. Se iniciará tratamiento con hidroclorotiacida.5. Se remitirá al psiquiatra.

Varón de 25 años con trasplante renal e historia de absceso intracerebralque nos es remitido para estudio de poliuria. Tras 12 horas de depriva-ción hídrica y pérdida de 1 kg. de peso, la osmolaridad urinaria es de120 mOsm/kg. en las 3 últimas horas. La osmolaridad plasmática esde 320 mOsm/kg. Al final de la deprivación se le inyecta 1 microgramode desmopresín vía subcutánea y a los 60 minutos la osmolaridad uri-naria es de 121 mOsm./kg. El tratamiento de este paciente sería con:

1. Desmopresín.2. Pitresin tanato.3. Hidroclorotiacida.4. Clopropamida.5. Demeclocilina.

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RESPUESTAS:36: 4; 37: 4; 38:1; 39:3; 40: 3.

ENDOCRINOLOGIA

22

1010 (normal: 1.015-1.035). Osmolaridad plasmática nor-mal o ligeramente elevada. A veces hipernatremia (si nose garantiza un aporte adecuado de agua).

— ADH plasmática disminuida.— Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (tabla

IV): Tras suspender la ingesta líquida, se recogenmuestras de orina horarias, hasta que la osmolaridadurinaria sea estable durante 3 horas consecutivas oel paciente haya perdido un 5% de su peso inicial;entonces se administra 5 Unidades de vasopresinaacuosa. Se mide la osmolalidad urinaria en la mues-

tra recogida entre los 30-60 min después de la inyec-ción .

• En los sujetos con función hipofisaria normal, trasla deshidratación la osmolalidad urinaria es dos acuatro veces mayor que la del plasma y aquéllano se eleva más de un 9% tras la inyección de va-sopresina.

• En la polidipsia primaria concentran sólo ligera-mente la orina tras la deshidratación (siendo ma-yor que la plasmática) y el aumento en la concen-

1410


TABLA VEtiología de la secreción inadecuada de ADH

1. Neoplasias malignas: Causa más frecuente. Sobre todo, (80%) en carcinoma bronquial, sobre to-do de células en avena (oat cells). Es el tumor que más frecuentemente produce hormonas-like(excepto PTH). Otros carcinomas de páncreas o de duodeno, timoma, linfoma, próstata.

2. En todas las enfermedades pulmonares: síntesis local de ADH.

- Neumonías sobre todo las atípicas (la hiponatremia es muy típica en la neumonía atípica).- Tuberculosis pulmonar, asma.- Absceso pulmonar.- Ventilación mecánica (respiración con presión positiva).

3. Enfermedades cardíacas, después de realizar comisurotomía en válvula mitral.4. Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica.

- Tumores.- Hemorragias subaracnoidea o hematoma subdural.- Cirugía del SNC o traumatismos.- Lupus eritematoso sistémico que afecta al SNC.- Infecciones: meningitis, encefalitis.- Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens.

5. Fármacos:

• Clorpropamida estimula la secreción hipotalámica de ADH.• Carbamacepina estimula la secreción hipotalámica de ADH.• Clofibrato estimula la secreción hipotalámica de ADH.• Clorotiacida, hidroclorotiacida, hidroflumetiacida.• Ciclofosfamida, vincristina y vinblastina• Otros: antidepresivos tricíclicos, fluoxetina y morfina.

6. Otras causas:

• Hipotiroidismo (SIADH discreto, retienen agua).• Enfermedad de Addison.• Porfiria aguda intermitente.• Síndrome de Guillain-Barré.

tración urinaria tras el suplemento de vasopresinaes menor 9%.

• En la diabetes insípida central completa la osmo-lalidad urinaria no aumenta por encima de la os-molalidad del plasma en respuesta a la deshidra-tación pero el aumento de la osmolaridad urinariatras la ADH es mayor 9%, generalmente >50% sies completa. En la diabetes insípida parcial pue-den concentrar la orina en grados variables enrespuesta a la deshidratación, e incrementan suosmolaridad urinaria al menos en un 10% des-pués de la inyección de ADH.

• En la diabetes insípida nefrógena la osmolalidadurinaria no aumenta por encima de la osmolalidadplasmática ni tras la deshidratación ni con la ad-ministración de ADH.

Estas pruebas diagnósticas no se deben realizar encaso de deficiencia tiroidea o adrenocortical no trata-das o en presencia de diuresis osmótica (por ej., dia-betes mellitus mal controlada)

— En ocasiones el test de Muller (restricción hídrica+admi-nistración de ADH) no permite diferenciar claramente lapolidipsia primaria de la D.I. parcial, teniendo que recu-rrirse entonces a la determinación de la concentraciónde ADH tras la infusión de suero salino hipertónico.

Tratamiento

— Desmopresina (vía intranasal cada 12-24 horas). Deelección. Efecto antidiurético, aumenta el factor VIIIde la coagulación. No efecto vasopresor.

— Vasopresina acuosa: (s.c. o i.m. cada 3-6 horas). Enpacientes operados o inconscientes.

— Pitresin oleoso (vía i.m., cada 24-72 horas). Efecto va-sopresor (dolor abdominal, angor).

— Otros tratamientos menos eficaces que pueden em-plearse en el tratamiento de la D.I. parcial son: clor-propamida (potencia el efecto de la ADH a nivel re-nal), carbamacepina y clofibrato (estimula la secreciónhipotalámica de ADH) y tiacidas (poco útil).

Diabetes insípida nefrogénica

Etiología

Primaria

Recesiva ligada al cromosoma X. Muy rara. Puede asociarsea retraso mental.

Secundaria

— Patologías renales. Es insensible a la ADH por lesiónrenal.

• Nefropatías crónicas glomerulotubulares. • Poliquistosis renal.

1411

El SIADH puede agravarse por:

1. Carbonato de litio.2. Propranolol.3. Ciclofosfamida.4. Difenilhidantoína.5. Suero salino hipertónico.

De los siguientes datos, cuál no suele estar presente en un SIADH (síndro-me de secreción inadecuada de ADH):

1. Edemas.2. Hiponatremia dilucional.3. Incapacidad para secretar agua libre.4. Secreción de renina suprimida.5. Función renal normal.

¿Cuál es el tumor que sintetiza con más frecuencia ADH ectópico?:

1. Carcinoma gástrico.2. Carcinoma bronquial de células en avena.3. Carcinoma de colon.4. Carcinoma de páncreas.5. Carcinoma bronquial epidermoide.

Señale cuál de las siguientes drogas no debería usarse en caso de SIADH:

1. Demeclociclina.2. Difenilhidantoína.3. Carbamacepina.4. Carbonato de litio.5. Furosemida.

En el SIADH ¿cuál de las siguientes medidas no es útil?:

1. Salino hipertónico.2. Doxiciclina.3. Carbonato de litio.4. Furosemida.5. Restricción hídrica.

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RESPUESTAS: 41: 3; 42: 1; 43: 2; 44: 3; 45: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

• Tras uropatías obstructivas (tarda en recuperarse1-2 meses).

• Hipercalcemia (insensibilidad de ADH en el túbulo). • Hipopotasemia. • Talasemia. • Infiltrativas (mieloma múltiple, amiloidosis).

— Fármacos: Litio, demeclocilina (tetraciclina), barbitúri-cos, metoxifluorano, colchicina, anfotericina B, estrep-tozotocina, gentamicina.

Tratamiento

Disminución de la poliuria con restricción de sal + hidrocloro-tiacida (actúan por depleción de sodio).

Secreción inadecuada de ADH

Etiología (tabla V)

Patogenia

La ADH aumenta independientemente de la osmolaridadplasmática. Se produce gran reabsorción tubular de agua queproduce hipervolemia aumentando la secreción del péptido na-triurético atrial, cuyas acciones son:

— Disminuye la actividad de renina plasmática, disminu-ye la aldosterona.

— Vasodilator.— Disminuye la secreción de ADH.— Aumenta la eliminación de sodio en orina, aumentan-

do la osmolaridad en orina por natriuresis.

El exceso de ADH produce retención pura de agua con hiper-hidratación intracelular e intravascular. Esta conlleva:

— Hipervolemia. — Hiponatremia => hipoaldosteronismo => diarrea tubu-

lar (disminuye la retención de Na y Cl a nivel tubular). — Hipernatriuria.

Clínica

— Hiperhidratación sin edema clínico, hipertensión oazotemia.

— Manifestaciones de hiponatremia (en relación con lavelocidad de instauración del cuadro):

• Na > 110 mEq/l.: anorexia, náuseas, vómitos, irri-tabilidad.

• Na < 110 mEq/l.: hiporreflexia, debilidad muscu-lar, convulsiones, estupor, desorientación tempo-ro-espacial...

— Función renal y suprarrenal normal.— Mejoría de la pérdida renal de sodio y de la hiponatre-

mia mediante la restricción de líquidos.

Diagnóstico

— Hiponatremia dilucional Na < 130 mEq/l. con hiperna-triuria (Na urinario > 20 meq/l.).

— Osmolaridad urinaria inadecuadamente aumentada ( >300 mOsm/kg) respecto a la baja osmolaridad plasmá-tica (< 270 mOsm/kg)

— Hipoalbuminemia, hipocloremia y urea baja.— Sobrecarga acuosa. Debe hacerse con niveles de Na

>125 mEq/l.— Medición de ADH mediante RIA.

El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre-sencia de estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión uotros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH, in-cluso coexistiendo con hipotonicidad plasmática.


El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causasde hiponatremia:

— Hiponatremias secundarias a disminución del volumenextracelular (insuficiencia suprarrenal, diuréticos, dia-rrea).

— Hiponatremia de enfermedades que cursan con ede-mas (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, síndro-me nefrótico, insuficiencia renal).

— Pseudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceride-mia, hiperproteinemia).

— Hipotiroidismo, que condiciona alteraciones en losmecanismos renales de dilución de la orina.

— Polidipsia primaria, en la que la orina es siempre hipo-tónica.

— Hiponatremia esencial, en la cual el nivel de estimula-ción de los osmorreceptores es inferior al normal.

Tratamiento

— Tratamiento de la enfermedad de base:— Restricción rigurosa de líquidos (800-1000 ml/día)— Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indica-

dos en formas crónicas, paraneoplásicas:

• Demeclociclina: Produce una D.I. nefrogénica (Pe-ligro de insuficiencia renal, sobreinfección bacte-riana o pérdida excesiva de agua).

• Litio: es nefrotóxico, ya no se usa

— Fármacos que disminuyan la liberación de ADH: Hi-dantoína, eficacia escasa (sólo en formas leves).

— Tratamiento de urgencia (intentar positivizar elaclaramiento de agua libre): suero salino hipertónico3-5% + diurético de asa como furosemida.

1412


FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO

Intrínsecos

— Genéticos.— Hormonales:

• Favorecedores: GH/ Hormonas tiroideas/ Esteroi-des sexuales (a bajas dosis)/ Metabolitos de la vi-tamina D3/ PTH/ Insulina.

• Frenadores: Glucocorticoides/ Esteroides sexua-les (a dosis farmacológicas).

Extrínsecos

— Alimentación. — Factores ambientales.

TALLA ALTA

Desórdenes endocrinos

— Exceso de GH.

— Desórdenes en la maduración sexual: pubertad precoz(con talla final baja), virilización, feminización, hipogo-nadismo.

Desórdenes no endocrinos

— Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos): Talla alta alnacimiento y crecimiento rápido durante el primer añode vida. Edad ósea avanzada. Cierto déficit mental.Anormalidades faciales y en la apariencia general.Valores de GH normales. No existe tratamiento espe-cífico.

— Síndrome de Klinefelter.— XYY.— Síndrome de Marfan.— Homocistinuria.

Variantes normales: Talla alta constitucional

Velocidad de crecimiento alta en los niños pequeños que senormaliza a los 4-5 años. Historia familiar de talla alta.Estudios endocrinológicos normales. Tratamiento si existenproblemas psicológicos (esteroides gonadales).

1413

Factores que regulan el crecimientoTalla alta

Talla bajaEnanismo hipofisario (déficit de GH)

TRASTTRASTORNOS ORNOS DEL CRECIMIENTDEL CRECIMIENTOO

Capítulo III

Indice



TALLA BAJA

Causas de talla baja (tabla VI).

ENANISMO HIPOFISIARIO (DEFICIT DE GH)

Clasificación de enanismo por déficit de GH

Disminución de GH de origen hipotalámico

La causa más frecuente. Puede ser:— Funcional: lo más frecuente (déficit de GHRH).

— Orgánico: Tumores, sobre todo craneofaringioma.

Disminución de GH de origen hipofisario

Cuando con test de estimulación, la GH < 10 ng.:

— Funcional— Orgánico: Tumores (causa más frecuente de déficit de

GH hipofasio), sobre todo craneofaringioma, trauma-tismos durante el parto, histiocitosis X e infecciones.

— Déficit genéticos de GH:

• Tipo I: Autosómico recesiva. Se subdivide en:

1414

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

TABLA VICausas de talla baja

— Talla baja familiar (1.a causa más frecuente)— Retraso constitucional de crecimiento (2a causa más frecuente)— Hipocrecimiento de causa endocrina

IIII. Déficit de GH IV. Síndrome de CushingIIII. Hipotiroidismo IV. Hiperplasia suprarrenal congénita IIII. Hipoparatiroidismo VI. Pubertad precoz

— Hipocrecimiento por enfermedades crónicas

IIII. Cardiopatía congénitaIIII. Hepatopatía, cirrosis hepática.IIII. Nefropatía, la enfermedad crónica que más retrasa el crecimiento.IIV. Neumopatía.IIV. Enfermedad celíaca (produce un síndrome de malabsorción).IVI. Malnutrición.VII. Diabetes mellitus mal controlada.

— Hipocrecimiento por enfermedades del hueso y del cartílago:

IIII. Raquitismo.IIII. Condrodistrofias, como la acondroplasia (herencia autosómica dominante; enanos con ex-

tremidades cortas, lordosis lumbar). IIII. Mucopolisacaridosis. IIV. Displasia espondilo-epifisaria (enanismo con tronco corto y extremidades proporcionalmen-

te largas.

— Privación afectiva.— Fármacos: corticoides de forma prolongada.— Cromosomopatías: I. Síndrome de Turner II. Síndrome de Down.— Otras causas más raras:

IIII. Síndrome de Noonan. IIII. Síndrome de Werner. IIII. Síndrome de Bartter.IIV. Glucogenosis (enfermedad de von Gierke).

- IA: No existe GH. Es por deleción del bra-zo largo del cromosoma 17 (gen que con-trola la GH). El tratamiento con GH exó-gena no es eficaz, porque crean anticuer-pos contra ella.

- IB: GH deficiente. Sí responden al trata-mimiento con GH.

• Tipo II: Herencia autosómica dominante.• Tipo III: Herencia recesiva ligada al cromosoma X.

Enanismo por resistencia a la acción de la GH

Somatomedina C baja

En la malnutrición y en el Enanismo Tipo Laron. En este último:característicamente tienen baja talla al nacer; herencia autosó-mica recesiva. Patogenia: Alteración en el receptor hepático deGH (resistencia a la GH). La GH está alta y la somatomedina Cdisminuida. El tratamiento con GH no normaliza el crecimiento.

Somatomedina C normal o alta

En los pigmeos africanos (resistencia a la somatomedina C)y en la insuficiencia renal crónica.

GH bioinactiva

Enanismo con disfunción neurosecretora

Son niños con talla baja < P1, velocidad de crecimiento < 4cm/año y retraso de maduración ósea mayor de 2 años. Tiene pi-cos de GH normales, pero pocos al día, de forma que la secreciónintegrada de GH es baja; así como la somatomedina C. Tras el testde estimulación, la GH sí es mayor de 10 ng. (normal). Con la ad-ministración de GH exógena doblan la velocidad de crecimiento.

Clínica

— Hipocrecimiento armónico (velocidad de crecimiento <4 cm./año) el descenso de la GH no se comienza a ha-cer patente hasta pasado el tercer año de vida (fenó-meno de canalización).

— Retraso puberal.— Facies redondeada con apariencia de edad menor de

la propia.— Obesidad troncular.— Hemitalla superior mayor que la inferior con acromi-

cria. Nivel intelectual normal.

Radiología

Retraso madurativo específico (Rx de mano izquierda): Edadósea retrasada concordante con la talla, huesos gráciles, concortical y diámetro metafisarios finos.

1415

Los tumores que con mayor frecuencia producen enanismo hipofisario sonlos:

1. Craneofaringiomas. 2. Adenomas cromófobos.3. Oligodendrogliomas.4. Pinealomas.5. Astrocitomas.

En un niño de 2 años y sospecha de enanismo GH privo, qué determinaciónes la más útil:

1. GH basal.2. Somatomedina C.3. Calcio y fósforo.4. Test de estímulo de GH (clonidina, arginina, glucagón).5. Sobrecarga oral de glucosa con determinación de GH a las 2 ho-

ras.

La disfunción neurosecretora de GH consiste en:

1. Liberación disminuida de GH tras el estímulo.2. Niveles basales normales con pico tras el estímulo inferior a 10

ng./ml.3. Liberación normal tras estímulo con picos nocturnos disminuidos.4. Falta de ritmo circadiano de GH.5. Secreción disminuida de GH por deprivación emocional.

La causa más frecuente de enanismo GH privo se localiza en:

1. Hipotálamo.2. Hipófisis.3. Hígado.4. Riñón.5. Tejido óseo.

El enanismo tipo Laron cursa con:

1. Herencia autosómica recesiva.2. Herencia autosómica dominante.3. Con GH baja.4. Con somatomedina alta.5. Normalización del crecimiento tras iniciar tratamiento con GH.

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RESPUESTAS:46: 1; 47:4; 48:3; 49:1; 50:1.

ENDOCRINOLOGIA

22

Analítica

— Determinaciones basales: Determinación de la GH (20-24 horas). Determinación de la somatomedina C (compa-rándola con los valores normales para la edad del niño).

— Pruebas de estímulo:

• Fisiológicos: ejercicio físico, sobrecarga proteica,hipoglucemia por ayuno, sueño profundo.

• Farmacológicos: Insulina, glucagón +/- proprano-lol, arginina, clonidina, L-dopa, GRF-29 sintética.

Déficit completo: Pico de GH < de 6 ng./ml. tras estímulo.Déficit incompleto: Pico de GH < de 10 ng./ml.

Para el diagnóstico, la respuesta debe ser patológica al me-nos con dos estímulos.


— Talla baja variante normal (causa más frecuente de hi-pocrecimiento).

— Retraso constitucional del crecimiento o cronopatía

auxológica.

— Síndrome de ausencia afectiva (enanismo emocio-

nal).

— Hipotiroidismo.

Tratamiento

Indicaciones del tratamiento con GH: insuficiencia de se-

creción de GH (total o parcial), GH bioinactiva, disfunción

neurosecretora y síndrome de Turner. Se utiliza GH recombi-

nante: 6 inyecciones semanales por vía subcutánea y en ho-

rario vespertino (entre las 18-22 horas) para un total de 0.4-

0.6 U/kg./semana. Efectos adversos: hipotiroidismo secunda-

rio.

1416

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

INTRODUCCION

Fisiología

Síntesis

El tiroides es la única fuente de Tiroxina (T4) y produce un20% de la Triyodotironina (T3), procediendo el 80% restantede la desyodación periférica de la T4 (yodo 5’ del anillo externode la T4), principalmente en hígado y riñón.

Transporte

Un 0’3% de la T3 y un 0’03% de la T4 circulan de forma li-bre, constituyendo la fracción metabólicamente activa y el res-to se une a proteínas plasmáticas. La más importante es laglobulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene mayor afi-nidad por la T4, seguida de la prealbúmina y en tercer lugar laalbúmina.

Mecanismo de acción

Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares.

Metabolismo

Fundamentalmente por extracción secuencial de cada átomode yodo y obtención final del núcleo de tironina. Un 40% de laT4 se transforma, por monodesyodación en la posición 5 de suanillo interno, en T3 inversa (rT3), que apenas tiene efectosmetabólicos y aumenta generalmente con los factores que al-teran la formación de T3. La segunda vía metabólica de lashormonas y sus metabolitos es la conjugación en el hígado. LaT3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida mediamenor que ésta. La T4 es más abundante.

Acciones

Termogénesis

Interacción con catecolaminas

Aumentan el número de receptores betaadrenérgicos enmiocardio, músculo esquelético y tejido adiposo; disminuyen elnúmero de receptores alfaadrenérgicos en miocardio; podríanmodificar la sensibilidad a catecolaminas e imitar acciones deéstas.

1417

IntroducciónBocio simpleHipotiroidismoTirotoxicosis-Hipertiroidismo

TiroiditisNódulo tiroideoCarcinoma de tiroides

PPAATTOLOGIA OLOGIA DEL TIRDEL TIROIDESOIDES

Capítulo IV

Indice


Dra. MARIA JOSE REDONDO VELASCO

Estimulan la síntesis

De múltiples proteínas estructurales, enzimas y hormonas.

Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono

Aumentan la glicólisis y gluconeogénesis hepática.

Sobre el metabolismo lipídico

Estimulan la síntesis hepática de ácidos grasos, aumentanla movilización de ácidos grasos y glicerol del tejido adiposo,aumentan la producción hepática de colesterol y triglicéridos,cuyo metabolismo está muy acelerado por aumento de la acti-vidad de la lipoproteín lipasa y aumento de los receptores LDL.

Regulación de la función tiroidea

La TSH (hormona estimuladora del tiroides) estimula la hiper-trofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y secreción de hormo-nas. Es una glucoproteína producida en la hipófisis anterior, quese une a receptores de superficie de la célula folicular, activandola adenilciclasa. La TRH (hormona liberadora de tirotropina) es untripéptido de origen hipotalámico, que se une a los receptores demembrana de la célula tirotropa, activando la secreción y síntesisde TSH. Llega a la hipófisis por el sistema porta. Las hormonas ti-roideas, fundamentalmente la T3, inhiben la secreción de TSH di-rectamente y antagonizando la acción de la TRH. La somatostati-na y la dopamina inhiben la secreción de TRH. Los estrógenos au-mentan la respuesta a la TRH y los glucocorticoides inhiben sufunción. La TRH estimula también la liberación de prolactina.Existe un mecanismo de regulación intratiroideo.

Alteraciones de la concentración de TBG

Cuando la TBG está aumentada, aumentan las hormonas to-tales, siendo normales las libres. Causas: embarazo, recién na-cido, anticonceptivos orales y otras fuentes de estrógenos, ta-moxifeno, hepatitis infecciosa y crónica activa, cirrosis biliar,porfiria aguda intermitente, causa genética, infección por VIH,perfenacina, fenotiacina, heroína, clofibrato, metadona.

Cuando la TBG está disminuida, disminuyen las hormonastotales plasmáticas, permaneciendo normales las libres.Causas: tratamiento con andrógenos, dosis altas de glucocorti-coides, hepatopatía crónica, enfermedad sistémica grave,acromegalia activa, síndrome nefrótico, causa genética, aspa-rraginasa.

Causas que disminuyen la conversión periférica de T4 a T3

Fisiológicas

Vida fetal y neonatal precoz, ancianos.

Patológicas

Ayuno, desnutrición, enfermedad sistémica, traumatismo,postoperatorio, fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, pro-

pranolol, amiodarona, contrastes yodados: ipodate, ácido iopa-noico.

Efecto Wolff-Chaikoff

Bloqueo de la organificación del yodo y reacción de acopla-miento en la síntesis de hormonas tiroideas, por la administra-ción de forma aguda de grandes dosis de yoduro.

Fenómeno de Jodbasedow

Inducción de tirotoxicosis por la administración de grandescantidades de yodo.

Calcitonina

Hormona peptídica de 32 aminoácidos sintetizada funda-mentalmente en las células C del tiroides, que proceden del te-jido de la cresta neural. Se sintetiza como una molécula pre-cursora cuatro veces mayor que la calcitonina. Su secreciónestá regulada por el calcio sanguíneo (su aumento aumenta lacalcitonina y su descenso la disminuye). Vida media corta (2-15minutos). Receptor en la membrana celular. Hipocalcemiante,actúa como antagonista de la PTH. Inhibe la resorción óseamediada por los osteoclastos y estimula la depuración renal decalcio (receptores en osteoclastos y células del túbulo renal).Tiene además receptores en encéfalo (efecto analgésico sobrehipotálamo), aparato intestinal y sistema inmune.

Síndrome eutiroideo enfermo

Alteraciones de distintos tipos en el transporte y metabolis-mo periférico de las hormonas tiroideas, de la regulación de laTSH y, en algunos casos, de la propia función tiroidea, en rela-ción con enfermedades, traumatismos físicos y estrés. La alte-ración más común y precoz es el descenso de la T3 y T3 librepor disminución de la conversión periférica de T4 a T3. Sumagnitud varía según la gravedad del cuadro. Está disminuidala unión a proteínas, fundamentalmente de la T4, probable-mente por la presencia de un inhibidor de unión hormonal. LaTBG y prealbúmina pueden estar disminuidas. La T4 total y li-bre pueden estar normales, disminuidas y de forma poco habi-tual elevadas (1%). Parece existir correlación entre el grado dedepresión de la T4 y el pronóstico de la enfermedad. La T4 li-bre es mejor para valorar la función tiroidea que la total. LaTSH puede ser normal o estar discretamente elevada o dismi-nuida. La rT3 está elevada. Los pacientes no se benefician deltratamiento con hormonas tiroideas.

BOCIO SIMPLE

Agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por pro-cesos inflamatorios ni neoplásicos, ni asociado inicialmente atirotoxicosis ni hipotiroidismo.

— Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de lapoblación. Secundario generalmente a déficit de yodo.

1418

PATOLOGIA DEL TIROIDES

— Bocio esporádico: en áreas no endémicas; más fre-cuente en mujeres.

Etiología

Generalmente no se conoce. Puede estar en relación con dé-ficit de yodo, sustancias bociógenas o defectos en la vía bio-sintética hormonal. Probablemente la disminución de la capa-cidad tiroidea de secreción hormonal aumenta la respuesta dela glándula a concentraciones normales de TSH.

Sustancias bociógenas:

— Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca,mijo, sorgo, etc.. y algunas aguas.

— Fármacos: litio (la más importante de las drogas po-tencialmente bociógenas), ácido para-aminosalicílico,fenilbutazona, resorcitol tópico, etionamida, isoniaci-da, etc.

— Administración crónica de yodo: amiodarona, expecto-rantes.

Dishormogénesis: bocio familiar que aparece en la infanciao adolescencia, asociado o no a hipotiroidismo. Cuatro grupos:defecto de atrapamiento del yodo; alteración en la organifica-ción del yodo por fallo de las peroxidasas: dentro de este gru-po se encuentra el síndrome de Pendred, en el que se asociabocio, con normofunción o hipotiroidismo, a sordera neurógenacongénita; alteraciones en la síntesis o secreción de tiroglobu-lina; defecto de deshalogenasas.


Fases iniciales: hipertrofia uniforme, hiperplasia y aumentode vascularización. Al progresar desaparece la uniformidad dela arquitectura glandular. En ocasiones, involución uniformecon acúmulo de material coloide. Con mayor frecuencia estaszonas se entremezclan con áreas de hiperplasia focal, con nó-dulos separados por fibrosis. A veces zonas de hemorragia ycalcificación.

Clínica

Puede desplazar tráquea y esófago, produciendo en ocasio-nes dificultad para respirar y tragar. Puede comprometer el re-torno venoso, lo cual se acentúa con la elevación de los brazos(signo de Pemberton) y llegar a producir mareo y síncope. Laronquera por compresión del nervio recurrente es menos fre-cuente y sugiere neoplasia. La hemorragia de un nódulo puedeproducir dolor y aumento de los síntomas compresivos.

Diagnóstico

— Hormonas tiroideas y TSH normales. Cuando se desa-rrolla tejido autónomo, la TSH desciende y se aplanala respuesta al estímulo con TRH.

— Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desvia-ción traqueal y la presencia de calcificaciones.

1419

De las siguientes afirmaciones ¿cuál es falsa?:

1. El tiroides es la única fuente de T4 y produce el 20% de la T3.2. Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares.3. La TRH estimula la producción de prolactina.4. La T4 es más abundante que la T3 pero ésta es tres veces más

potente que la T4.5. La calcitonina es una hormona peptídia producida en las células

foliculares tiroideas, que actúa uniéndose a receptores de mem-brana.

¿Cuál de las siguientes causas no aumenta la TBG?:

1. Embarazo.2. Hepatitis infecciosa.3. Hepatopatía crónica.4. Cirrosis biliar.5. Consumo de heroína.

¿Cuál es la afirmación verdadera?:

1. El efecto Wolff Chaikoff consiste en la inducción de tirotoxicosispor la administración de yodo.

2. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de enferme-dad de Graves Basedow por josamicina.

3. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de tirotoxico-sis por la administración de yodo.

4. El fenómeno Jodbasedow no se produce si el yodo se administraen fármacos (amiodarona, expectorantes, contrastes yodados).

5. El fenómeno Jodbasedow y el efecto Wolff Chaikoff son idénti-cos.

La alteración más común en el síndrome eutiroideo enfermo es:

1. El descenso de T3.2. El aumento de TSH.3. El descenso de TSH.4. El aumento de T4.5. El aumento de T3.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

1. El litio es bociógeno.2. En el síndrome de Pendred existe sordera neurógena.3. El bocio simple es la causa más frecuente de hipertiroidismo.4. El bocio puede desplazar tráquea y esófago.5. El bocio endémico es secundario al déficit de yodo.

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RESPUESTAS: 51: 5; 52:3; 53:3; 54: 1; 55: 3.

ENDOCRINOLOGIA

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— Ecografía: útil para determinar características y tama-ño del bocio y los nódulos.

— Gammagrafía: zonas hiper, normo e hipocaptantes.

En bocios retroesternales:

— Tomografía axial computarizada.— Resonancia magnética nuclear. — Si existe un nódulo dominante, debe descartarse malig-

nidad. Se estudia igual que el nódulo solitario, siendofundamental la punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Tratamiento

Médico

De elección tratamiento supresor (dosis que mantiene laTSH por debajo de lo normal con T4 normal) con levotiroxina(LT4). La captación de yodo radiactivo debe disminuir por deba-jo del 5%. Contraindicado si ya existe autonomía funcional. En

estadios iniciales disminuye o desaparece el bocio; poca res-puesta con evolución prolongada.

Quirúrgico

Si existen síntomas compresivos o sospecha de malignidad:tiroidectomía subtotal bilateral, seguido de tratamiento con le-votiroxina para evitar recidiva.

Profilaxis

Sal o agua yodada o inyección periódica de aceite yodado,en áreas de déficit de yodo.

HIPOTIROIDISMO

Enfermedad que afecta a un 2-4% de la población por enci-ma de los 60 años y a un 0’5-1% de la población general. Másfrecuente en mujeres.

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TABLA VIIEtiología del hipotiroidismo

— Hipotiroidismo primario:

• Disgenesias tiroideas: aplasia, hipoplasia, glándula ectópica. • Dishormogénesis. • Atrofia tiroidea ideopática. • Tiroiditis de Hashimoto. • Tiroiditis silente (transitorio). • Tiroiditis de De Quervain (transitorio). • Ablación tiroidea: yodo radiactivo, cirugía, radiación de neoplasias cervicales (permanente o

transitorio). • Fármacos: yodo, amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potásico, tiocianato, etc.• Bociógenos.• Déficit endémico de yodo.• Infiltración: cistinosis, amiloidosis, sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, histiocitosis X, metás-

tasis (raro).• Tratamiento materno con radioyodo (en el recién nacido).

— Hipotiroidismo primario transitorio en el recién nacido:

• Enfermedad de Graves materna (también puede dar hipertiroidismo neonatal).• Déficit materno de yodo.• Exposición del feto o recién nacido a yodo.• Prematuros.• Idiopático.

— Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.— Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.— Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).

Etiología de hipotiroidismo (tabla VII)

El hipotiroidismo es de origen primario en el 95% de los ca-sos. La causa más frecuente de hipotiroidismo congénito es ladisgenesia tiroidea, siendo la más frecuente la ectopia.

La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la in-fancia es la enfermedad de Hashimoto. Las causas más fre-cuentes en el adulto son el hipotiroidismo primario idiopático oatrofia tiroidea idiopática y en 2.° lugar la ablación tiroidea,con radioyodo o cirugía.

El hipotiroidismo de origen autoinmune (enfermedad deHashimoto y atrofia tiroidea ideopática) se puede asociar a otrasenfermedades autoinmunes: anemia perniciosa, lupus eritematososistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, hepatitis cró-nica activa, cirrosis biliar primaria, vitíligo, miastenia gravis, diabe-tes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo autoinmuneo hipoparatiroidismo idiopático, hipogonadismo autoinmune e hi-poparatiroidismo ideopático. Es más frecuente en el síndrome deTurner, el síndrome de Down y en acidosis tubular renal. La enfer-medad de Hashimoto puede asociarse a enfermedad de Graves.

La causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio es la en-fermedad de Hashimoto. Las tiroiditis subaguda y silente, fárma-cos, yodo y la supresión del tratamiento supresor con hormonastiroideas en pacientes previamente eutiroideos pueden produciruna fase de hipotiroidismo transitorio. El tratamiento ablativocon radioyodo o cirugía puede producir hipotiroidismo transitorioo permanente. Son especialmente susceptibles al hipotiroidismoproducido por yodo (efecto Wolff-Chaikoff) los pacientes con en-fermedad de Graves, sobre todo tras tratamiento con cirugía oradioyodo, con enfermedad de Hashimoto y el feto.

Clínica

Infancia

Neonatal: afecta a 1/5.000 recién nacidos. Habitualmentese manifiesta en los primeros meses. Síntomas: persistenciade la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somno-lencia y problemas de alimentación. Más adelante presentansignos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglo-sia, nariz chata y de base ancha, separación de los ojos, esca-sez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteración deldesarrollo mental, retraso de la edad ósea, disgenesia epifisa-ria y retraso de la dentición. En niños más mayores puede pro-ducir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal, pu-bertad precoz y otros síntomas iguales a los del adulto.

Adultos

Cansancio, intolerancia al frío, bradicardia, tendencia alsueño, anorexia, aumento de peso, deterioro de la actividad in-telectual, piel seca, fría y pálida, cabello quebradizo y seco, caída del vello, pérdida de la cola de las cejas, estreñimiento ya veces íleo adinámico que origina megacolon y obstrucción in-testinal, voz ronca, hipoacusia, macroglosia, apnea del sueño,rasgos toscos de la cara, edema periorbitario, cardiomegalia,derrame pericárdico, debilidad y dolores musculares, calam-

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En cuanto al tratamiento del bocio simple no es cierto que:

1. Puede no ser necesario y hacer únicamente seguimiento.2. El tratamiento supresor con LT4 es poco eficaz en bocios de larga

evolución.3. Nunca requiere cirugía ya que la función tiroidea es normal.4. Se debe realizar profilaxis en áreas endémicas de bocio.5. No se debe administrar levotiroxina si existe autonomía funcio-

nal.

Señalar la respuesta falsa en relación con la etiología del hipotiroidismo:

1. La causa más frecuente de hipotiroidismo neonatal es la disgene-sia tiroidea, fundamentalmente la ectopia.

2. La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infan-cia es la enfermedad de Hashimoto.

3. Las causas más frecuentes en el adulto son el hipotiroidismo au-toinmune y en segundo lugar la ablación tiroidea.

4. El tratamiento con amiodarona puede producir hipotiroidismo.5. El feto no tiene riesgo de presentar hipotiroidismo inducido por

yodo.

El hipotiroidismo primario autoinmune puede asociarse a otras enfermeda-des. De las siguientes ¿con cuál no se asocia?:

1. Anemia perniciosa.2. Artritis reumatoide.3. Vitíligo.4. Hepatopatía crónica activa.5. Trombocitosis esencial.

¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipotiroidismo enlos niños?:

1. Talla alta.2. Macroglosia.3. Hernia umbilical.4. Retraso puberal.5. Pubertad precoz.

El hipotiroidismo no produce:

1. Intolerancia al frío.2. Bradicardia.3. Megacolon.4. Edema periorbitario.5. Dermatografismo positivo.

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RESPUESTAS: 56:3; 57:5; 58:5; 59: 1; 60: 5.

ENDOCRINOLOGIA

22

bres, deficiente relajación muscular en los reflejos tendinosos,síndrome del túnel carpiano, menorragia, a veces galactorrea(el aumento de TRH estimula la prolactina), depresión, ataxiacerebelosa, demencia (reversible), anemia normalmente nor-mocítica, en el 10% megaloblástica por déficit de B12.

Diagnóstico

— Se realiza screening para detectar hipotiroidismo con-génito, determinando la TSH en sangre de talón entreel tercer y quinto día. Útil la gammagrafía para filiar laetiología.

— TSH: determinación más útil en el diagnóstico. Estáelevada en el hipotiroidismo primario y normal o dis-minuida en el secundario y terciario.

— La T4 total y libre están disminuidas. La determina-ción de T3 es poco útil, ya que puede ser normal inclu-so en hipotiroidismos severos. Para diagnosticar hipo-tiroidismo en pacientes en tratamiento con hormonastiroideas se determina la T4 total o libre y la TSH tras5 semanas sin tratamiento con levotiroxina o 10 díassi el tratamiento era con triyodotironina. Hipotiroidis-mo subclínico: estado asintomático, generalmente conTSH elevada y hormonas tiroideas normales.

— Anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antipero-xidasa (o anti TPO o anti microsomales): elevados confrecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. En oca-

siones presentan anticuerpos bloqueantes de la uniónde TSH. Los anticuerpos antitiroideos pueden ser po-sitivos también en las tiroiditis, en la enfermedad deGraves y en población asintomática.

— Otras alteraciones: hipercolesterolemia, hipertriglice-ridemia, aumento de transaminasas, aumento de CPK,hiponatremia.

Tratamiento

Tratamiento sustitutivo con levotiroxina. La dosis se aumen-ta de forma gradual, siendo esto fundamental en ancianos ypacientes con cardiopatía. La dosis óptima se controla por laclínica y la determinación de TSH, que debe ser normal, en elhipotiroidismo primario y de T4 en el hipotiroidismo hipofisarioo hipotalámico. Los niños requieren dosis alta en relación conla superficie corporal; se debe evitar sobredosificación, quepodría producir aceleración de la edad ósea. En el hipotiroidis-mo hipofisario o hipotalámico debe descartarse insuficienciasuprarrenal y, si ésta se asocia, iniciarse tratamiento con hi-drocortisona antes que con levotiroxina, ya que podría desen-cadenarse una crisis suprarrenal aguda. Durante el embarazopuede ser necesario ajustar la dosis.

Coma mixedematoso

Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evoluciónno tratado. Factores predisponentes: exposición al frío, infec-

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TABLA VIIIEtiología de la tirotoxicosis

— Hipertiroidismo:— Enfermedad de Graves-Basedow.

• Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer).• Adenoma tóxico.• Inducido por yodo (efecto Jodbasedow).• Tumor trofoblástico: coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.• Aumento de secreción de TSH: adenoma pituitario productor de TSH, resistencia hipofisaria a

las hormonas tiroideas.

— Tirotoxicosis sin hipertiroidismo:

• Tirotoxicosis facticia.• Tiroiditis subaguda de De Quervain.• Tiroiditis silente o indolora: esporádica o postparto.• Tejido tiroideo ectópico: estruma ovárico, metástasis funcionante de carcinoma folicular de ti-

roides.• Fase tirotóxica de Enfermedad de Hashimoto.

ciones, intervención quirúrgica, administración de sustanciasdepresoras del sistema nervioso central, etc.

Tratamiento: medidas generales, hidrocortisona, levotiroxi-na sódica intravenosa.

TIROTOXICOSIS-HIPERTIROIDISMO

Producida por el exceso de hormonas tiroideas, bien por au-mento de producción por el tiroides (hipertiroidismo), aumentode liberación por fenómenos inflamatorios tiroideos, aumentode producción de origen extratiroideo o de origen facticio.Están aumentadas la T3, T4 o ambas, predominando general-mente el aumento de la T3, y la TSH disminuida, excepto en elhipertiroidismo producido por el aumento de dicha hormona.Puede estar elevada la T3 con T4 normal (T3 toxicosis) en laenfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenomatóxico (causa más frecuente) y la T4 aumentada con T3 normal(T4 toxicosis) en el hipertiroidismo inducido por yodo o la tiro-toxicosis asociada a enfermedad intercurrente severa.

Etiología de la tirotoxicosis (tabla VIII)

Enfermedad de Graves-Basedow o de Parry

Enfermedad de origen autoinmune y predisposición familiarque causa más del 80% de los hipertiroidismos, caracterizadapor bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa, mi-xedema pretibial y acropaquías, manifestaciones que puedenaparecer combinadas o aisladas y evolucionar independiente-mente. Cursa con fases de exacerbación y remisión. Se presen-ta a cualquier edad, con mayor frecuencia en 3.a y 4.a décadas,más común en mujeres. HLA más frecuentes: B8 y DRw3 en ra-za caucásica, Bw36 en japoneses, Bw46 en chinos. Los fami-liares pueden tener enfermedad de Graves, enfermedad deHashimoto o tiroiditis crónica atrófica. Puede asociarse a lasenfermedades autoinmunes enumeradas en el hipotiroidismoautoinmune y a parálisis periódica hipopotasémica.

Etiología

Probablemente varios factores. El hipertiroidismo se produ-ce por inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (TSI) tipoIgG o anticuerpos estimulantes del tiroides, TSAb, o inmuno-globulinas inhibidoras de la unión de TSH, TBII. Son anticuer-pos contra el receptor tiroideo de TSH (TRAb). Pueden encon-trarse también en familiares de pacientes, pacientes con oftal-mopatía sin hipertiroidismo y ocasionalmente en la enferme-dad de Hashimoto.


— Tiroides: glándula aumentada de tamaño y vasculari-zación. Hipertrofia e hiperplasia con aumento de la al-tura del epitelio y formación de pseudopapilas; infil-tración linfocitaria.

— Oftalmopatía: infiltración de la órbita por linfocitos,células cebadas y plasmáticas, músculos orbitarios

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Señalar la respuesta falsa en relación con el diagnóstico de hipotiroidismo:

1. El screening del hipotiroidismo congénito se realiza determinan-do la TSH en sangre del talon, entre el tercer y quinto día.

2. Los anticuerpos antitiroideos sólo están elevados en pacientescon hipotiroidismo autoinmune.

3. La TSH es la determinación más útil en el diagnóstico de hipoti-roidismo primario.

4. En el hipotiroidismo secundario y terciario existe un descenso deT4 con TSH normal o disminuida.

5. Para diagnosticar hipotiroidismo a una persona que está en trata-miento con levotiroxina, se determinan TSH y T4 cinco semanasdespués de suspender el tratamiento.

En los pacientes hipotiroideos pueden encontrarse las siguientes alteracio-nes analíticas, excepto:

1. Anemia normocítica.2. Anemia macrocítica.3. Aumento de transaminasas.4. Hiperlipemia.5. Hipernatremia.

¿Qué respuesta es cierta en relación con el tratamiento del hipotiroidismo?:

1. En niños la sobredosificación retrasa la edad ósea.2. Durante el embarazo se debe mantener siempre una dosis estable.3. La dosis de levotiroxina se aumenta de forma gradual, siendo es-

to fundamental en ancianos y pacientes con cardiopatía.4. En pacientes con insuficiencia suprarrenal asociada se inicia el trata-

miento con levotiroxina añadiéndose posteriormente la hidrocortisona.5. La dosis óptima se controla con la determinación de T3.

Señalar la respuesta falsa en relación con el coma mixedematoso:

1. Debe sospecharse en pacientes con mixedema pretibial.2. Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución.3. Las infecciones pueden desencadenarlo.4. El tratamiento debe incluir hidrocortisona.5. Se debe administrar levotiroxina sódica intravenosa.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la enfermedad deGraves Basedow?:

1. Es de origen autoinmune y predisposición familiar y causa másdel 80% de los hipertiroidismos.

2. Asocia bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa,mixedema pretibial y acropaquía, manifestaciones que evolucio-nan paralelamente.

3. Es más frecuente en la 3.a y 4.a décadas y predomina en mujeres.4. En la raza caucásica se relaciona con los HLA B8 y DRW3.5. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a parálisis

periódica hipopotasémica.

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RESPUESTAS:61:2; 62:5; 63: 3; 64: 1; 65:2.

ENDOCRINOLOGIA

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engrosados por edema e infiltración por linfocitos ymucopolisacáridos; las fibras se degeneran, pierdenestriaciones y finalmente se fibrosan.

— Dermopatía: engrosamiento de la dermis, infiltraciónpor linfocitos y mucopolisacáridos.

Cursa con hiperplasia e infiltración linfoide generalizada. Aveces existe aumento del timo, bazo e hígado.

Clínica

Varía según la intensidad del cuadro, duración, edad del pa-ciente y presencia de enfermedades de base, como cardiopatía.

— En relación con la tirotoxicosis: nerviosismo, labilidademocional, insomnio, temblor fino de manos, párpa-dos y lengua, hiperreflexia, palpitaciones, taquicardia,primer tono fuerte, alteraciones del ritmo cardíaco,fundamentalmente fibrilación auricular, cardiomega-lia, soplo sistólico, roce de Means-Lerman en focopulmonar, insuficiencia cardíaca de alto gasto, pulsosaltón, hipertensión arterial, disnea, intolerancia alcalor, pérdida de peso a pesar de aumentar la ingesta,hiperdefecación, diarrea, febrícula, en ocasiones aste-nia y anorexia, aumento de las necesidades de insuli-na en diabéticos, hiperreflexia, debilidad y atrofiamuscular de predominio proximal, desmineralizaciónósea, mirada brillante, retracción palpebral, disminu-ción del parpadeo, incapacidad de fruncir el ceño conla mirada hacia arriba, piel caliente, húmeda y ater-ciopelada, hiperhidrosis, onicólisis (uñas de Plummer),cabello fino, eritema palmar, oligomenorrea, ciclosirregulares, amenorrea, anemia hipocroma, leucope-nia con linfocitosis. En los ancianos suelen predomi-nar los síntomas cardiovasculares.

— Tiroides: bocio difuso (síntoma más frecuente), gene-ralmente simétrico, aunque puede no serlo. Puedeauscultarse soplo que suele indicar hiperfunción y enocasiones se palpa lóbulo piramidal. Un 3% de los pa-cientes no tienen bocio, llegando al 20% en ancianos.

— Oftalmopatía: el componente espástico por estimula-ción simpática (síntomas ya descritos) suele desapare-cer tras corregir el hipertiroidismo. Componente mecá-nico: proptosis o exoftalmos, con oftalmoplejía (altera-ción de la mirada hacia arriba, de la convergencia y es-trabismo con diplopía) y oculopatía congestiva, caracte-rizada por quemosis, conjuntivitis, edema periorbitario,úlceras corneales, neuritis óptica y atrofia óptica. Dis-tintos grados de afectación. Si progresa rápidamentese denomina progresiva y si es grave, exoftalmía malig-na. Inicialmente la afectación puede ser unilateral, aun-que suele progresar afectando ambos ojos.

— Mixedema pretibial: placas de piel hiperpigmentada,elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja yprurito, en región pretibial.

— Acropaquía tiroidea.— Formas especiales: A veces se produce en ancianos

apatía en lugar de hiperactividad: forma apática deLahey. En otras predomina un síntoma determinado,como en la forma miopática o la caquectizante.

Diagnóstico

— TSH indetectable, T3 y T4 elevadas. A veces T3 toxico-sis. En la tirotoxicosis leve, la T3 y T4 pueden estar enel límite, siendo fundamental el análisis ultrasensiblede la TSH y si también está en el límite, la prueba deestimulación con TRH, cuya respuesta está abolida.Dicha respuesta puede aplanarse también en pacien-tes psiquiátricos, hiperemesis gravídica y en ancianos,sobre todo varones.

— Captación de yodo radiactivo aumentada, aunque pue-de ser normal.

— Gammagrafía: captación homogénea. — Los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados.

Generalmente son positivos los TSI o TBII; su negativi-zación durante el tratamiento indica mayor probabili-dad de remisión a largo plazo. Si son positivos a títu-los altos al final del embarazo, es más posible el hi-pertiroidismo o hipotiroidismo neonatal, por pasotransplacentario de anticuerpos estimulantes o inhibi-dores respectivamente. Son útiles en el diagnósticode oftalmopatía en pacientes eutiroideos.

— Alteración de otras pruebas complementarias: anemianormocítica, neutropenia con linfocitosis, disminucióndel colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alca-lina, hipercalcemia con disminución de PTH, hiperglu-cemia, hipoglucemia, disminución del magnesio, vita-mina A, prealbúmina y 1,25 hidroxi D3.

Tratamiento

— Fármacos empleados:

• Antitiroideos: metimazol y propiltiouracilo (PTU).Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas por blo-queo de las peroxidasas. El PTU además inhibe laconversión periférica de T4 a T3. No son efectivoshasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debidoa la existencia de hormona preformada. Atraviesanla placenta y pasan a la leche materna, el PTU enmenor proporción. Efectos secundarios: la leucope-nia es el principal. Se observa leucopenia transito-ria leve en el 10% de los pacientes. Se interrumpeel tratamiento con cifras de polimorfonuclearesigual o inferiores a 1.500 por milímetro cúbico. Ra-ra la agranulocitosis (<0´2%). Otros: erupción alér-gica que obliga a cambiar el fármaco o a trata-miento antihistamínico, hepatitis, fiebre medica-mentosa, artralgias. En el feto: bocio, hipotiroidis-mo y el metimazol, además, aplasia cutis (raro).

1424


• Antagonistas adrenérgicos: de elección el propra-nolol. Mejoran las manifestaciones adrenérgicasy reducen en cierta medida la conversión de T4 aT3. Util como tratamiento coadyuvante hasta queson efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo yen la crisis tirotóxica.

• Yoduro y contrastes yodados (ácido iopanoico,ipodate sódico): Bloquean la liberación de hormo-nas tiroideas. Los contrastes además bloquean elpaso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroi-deos. Utiles en la crisis tirotóxica, enfermedadcardíaca grave y en controlar la tirotoxicosis, sisurge, tras administración de I131. En pacientescon Graves que van a ser tratados quirúrgicamen-te se utiliza el lugol para disminuir la vasculariza-ción de la glándula.

• Glucocorticoides: reducen la secreción de hormo-nas tiroideas y la conversión de T4 a T3. Util cuan-do se requiere rápido control de la tirotoxicosis.

— Tratamiento ablativo:

• Yodo radiactivo (I131): Efecto secundario: tenden-cia a producir hipotiroidismo, cuya frecuencia au-menta con el tiempo (40-70% a los 10 años). Latiroiditis postradioyodo es rara, aparece a los 7-10 días del tratamiento y produce excesiva libera-ción de hormonas tiroideas. En casos raros puedeoriginar crisis tirotóxica. Para evitarlo se realizatratamiento previo con antitiroideos hasta norma-lizar la función tiroidea. Puede exacerbar la oftal-mopatía, por lo que puede ser recomendable tra-tamiento con corticoides antes y después de suadministración.

• Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente senormaliza la función tiroidea con antitiroideos y,sólo entonces, se añade lugol durante 10 días.Riesgos: hemorragia con posible obstrucción de lavia aérea, infección de la herida, lesión del recu-rrente con parálisis de la cuerda vocal dando vozbitonal y, si es bilateral, dificultad respiratoria, hi-poparatiroidismo, hipotiroidismo, ambos transito-rios o permanentes. La recidiva del hipertiroidis-mo es rara.

— Elección del tratamiento.

En general, en niños, adultos y mujeres embarazadas, trata-miento antitiroideo prolongado (12-24 meses, en niños másprolongado). Puede intentarse en ancianos. Remisión prolonga-da o definitiva en 1/3-1/2 de los pacientes tras suspender tra-tamiento. Aumentan las posibilidades de remisión el trata-miento prolongado, la disminución del bocio, la normalizaciónde las pruebas de función tiroidea y la negativización de losanticuerpos antirreceptor. Indicaciones de tratamiento radical:recidiva, bocio de gran tamaño, toxicidad medicamentosa, fal-

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Las manifestaciones cardiológicas pueden ser las más evidentes en ancia-nos con hipertiroidismo. ¿Cuál de las siguientes alteraciones no esproducida por esta enfermedad?:

1. Fibrilación auricular.2. Cardiomegalia.3. Roce de Means-Lerman.4. Insuficiencia cardíaca de alto gasto.5. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.

Con respecto al tiroides en la enfermedad de Graves Basedow no es cierto que:

1. El bocio difuso constituye el síntoma más frecuente.2. La glándula está aumentada de tamaño y vascularización y pre-

senta hipertrofia, hiperplasia, aumento de la altura del epiteliocon formación de pseudopapilas e infiltración linfocitaria.

3. La ausencia de bocio excluye el diagnóstico de enfermedad deGraves Basedow.

5. El soplo tiroideo suele indicar hiperfunción.

¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipertiroidismo?:

1. Disnea.2. Febrícula.3. Astenia.4. Debilidad muscular de predominio proximal.5. Menorragia.

Señalar la afirmación falsa en relación con el tratamiento del hipertiroidis-mo por enfermedad de Graves Basedow:

1. El metimazol y el PTU inhiben la síntesis de hormonas tiroideaspor bloqueo de las peroxidasa y además el PTU inhibe la conver-sión periférica de T4 a T3.

2. Los antitiroideos no son efectivos hasta pasadas 1-2 semanasdesde el inicio del tratamiento.

3. Los antitiroideos atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-na, el PTU en menor proporción.

4. Los antitiroideos rara vez producen agranulocitosis, pero su apa-rición contraindica su empleo.

5. El propranolol disminuye la producción de hormonas tiroideas.

Señalar la respuesta verdadera en relación con el tratamiento ablativo enel hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow:

1. Pasados 3 años del tratamiento con I131, ya no produce hipotiroidismo.2. Una vez hecho el diagnóstico, se administra inmediatamente tra-

tamiento con I131.3. No existe relación entre el tratamiento con radioyodo y la evolu-

ción de la oftalmopatía.4. Previamente a la cirugía, y tras normalizar la función tiroidea con antiti-

roideos, se administra lugol para disminuir la vascularización tiroidea.5. Tras el tratamiento quirúrgico la recidiva es frecuente.

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RESPUESTAS: 66: 5; 67: 3; 68: 5; 69:5; 70: 4.

ENDOCRINOLOGIA

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ta de colaboración con el tratamiento médico. En menores de30 años se recomienda tiroidectomía subtotal, sin existir una-nimidad en este criterio. La cirugía es preferible en los casosde bocio voluminoso o con nódulo frío asociado, sobre todocon antecedentes de radiación en cabeza y cuello. El I131 es deelección en ancianos, con cirugía previa o cuando está con-traindicada la cirugía.

— Embarazo: principal riesgo del tratamiento: inducir hi-potiroidismo fetal. Se debe mantener la dosis más ba-ja posible de antitiroideos para mantener la T4 libreen el límite alto de la normalidad. No se administrapropranolol y están contraindicados el yodo radiactivoy el yoduro. Si es necesario el tratamiento quirúrgico,es preferible en el segundo trimestre de gestación.

— Tratamiento de la oftalmopatía: elevación de la cabe-cera de la cama, diuréticos para reducir el edema, ga-fas, gotas de metilcelulosa 1%, oclusión ocular duran-te el sueño. Puede ser necesario tratamiento con pred-nisona, radiación orbitaria, cirugía y en los casos másgraves descompresión orbitaria quirúrgica. Puede em-peorar con el hipotiroidismo, por lo que debe evitarse.

— Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos.

Bocio multinodular tóxico o Enfermedad de Plummer

Suele presentarse en mayores de 50 años, con predominioen mujeres. Producido por el desarrollo de tejido autónomo enun bocio multinodular de larga evolución. 1/4 de los pacientesaparentemente eutiroideos presentan test de TRH plano. Laadministración de yoduro a pacientes con bocio multinodularpuede producir hipertiroidismo (efecto jodbasedow).

Clínica

Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos intensosque en el Graves, pudiendo predominar los síntomas cardio-vasculares y producirse hipertiroidismo apático o caquectizan-te. Puede producir síntomas compresivos. Tiroides: bocio desuperficie nodular, que puede ser retroesternal.

Diagnóstico

— Elevación de T3 y T4 que a veces están en el límite al-to de la normalidad.

— TSH suprimida. Puede producir T3 toxicosis. — Gammagrafía: focos con distinta captación; con menor

frecuencia captación en uno o varios nódulos con su-presión del resto de la glándula.

— La captación de yodo radiactivo está aumentada.

Tratamiento

De elección I131 a dosis altas, tras normalizar la función tiroi-dea con antitiroideos. Util el propranolol. Es raro el hipotiroi-dismo postradioyodo. Si existen síntomas compresivos o sos-pecha de malignidad (raro), cirugía.

Adenoma tóxico

Más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio enmujeres. Producido por un adenoma único, ocasionalmente 2 o3, sobre una glándula por lo demás normal. Presenta creci-miento lento y aumento progresivo de la función. Raramenteproduce hipertiroidismo antes de alcanzar 2’5-3 cm. de diáme-tro. Rara vez malignos. Tiroides: nódulo liso, bien definido.

Diagnóstico

— Elevación de T3 y T4 con descenso de TSH. Causamás frecuente de T3 toxicosis.

— Gammagrafía: nódulo caliente con supresión del restode la glándula.

Tratamiento

Cirugía o radioyodo a dosis altas, tras normalizar la funcióntiroidea con antitiroideos. Util el propranolol. Algunos pacien-tes desarrollan hipotiroidismo postradioyodo.

Tiroiditis (ver apartado correspondiente).

Causas poco habituales

Por aumento de TSH

Síntomas de hipertiroidismo con bocio difuso. Diagnóstico:T3 y T4 elevadas con TSH elevada o inapropiadamente normal;adenoma hipofisario productor de TSH: elevación de la subuni-dad alfa de TSH, ausencia de respuesta con el test de TRH ydemostración radiológica de tumor hipofisario, generalmentemacroadenoma; resistencia hipofisaria a las hormonas tiroi-deas: subunidad alfa y respuesta al test de TRH normales.

Tumores trofoblásticos

Un 10-20% de los pacientes presentan hipertiroidismo porestímulo del tiroides por la beta hCG. Diagnóstico: T3 y T4 ele-vadas con TSH suprimida y beta hCG muy elevada en sangre uorina. Remite con la extirpación del tumor.

Tirotoxicosis facticia

Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantida-des de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con altera-ciones psiquiátricas, con profesión paramédica, pacientes pre-viamente tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. Nopresentan bocio. Diagnóstico: captación de radioyodo y tiroglo-bulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T3 y T4 si ingie-ren preparados con T4 y de T3 con T4 disminuida si toman T3.Se ha descrito por ingesta de carne con tiroides.

Tejido tiroideo ectópico

Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular que cap-tan en la gammagrafía de cuerpo entero, o por estruma ovári-co, produciéndose tirotoxicosis sin bocio y supresión de la cap-

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tación tiroidea en la gammagrafía, existiendo captación en elovario.

Fenómeno jodbasedow

Típico en regiones con déficit de yodo al establecer medidaspara aumentar su ingesta o pacientes con bocio multinodulartratados con dosis altas de yoduro, fármacos que contienen yo-do (amiodarona, expectorantes), o a los que se administrancontrastes radiológicos con yodo.

Complicaciones principales de la tirotoxicosis

Enfermedad cardíaca

El trabajo y gasto cardíaco están aumentados y puede pro-ducir arritmias, pudiendo desencadenarse insuficiencia cardía-ca, fundamentalmente en pacientes con cardiopatía de base.Se debe sospechar tirotoxicosis en pacientes con insuficienciacardíaca con fibrilación auricular, aumento del gasto cardíaco yresistencia a dosis habituales de digital.

Tratamiento: el habitual de la insuficiencia cardíaca, siendonecesarias habitualmente dosis más elevadas de digital, dosisaltas de antitiroideos y, si la evolución no es buena, yodo ocontrastes yodados. Debe realizarse tratamiento ablativo.

Crisis tirotóxica

Aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis general-mente en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamien-to. Más frecuente en enfermedad de Graves, aunque puede pre-sentarse en la enfermedad de Plummer. Urgencia médica.

Clínica: irritabilidad importante, delirium o coma, inquietud,fiebre de 41°C o mayor, taquicardia, vómitos y diarrea, hipo-tensión. Rara vez se presenta con apatía, postración, coma yescaso aumento de la temperatura. Desencadenantes: cual-quier estrés físico o psíquico. Se produce un desplazamientode hormona ligada a proteínas hacia hormona libre por la pre-sencia de inhibidores de la unión.

Tratamiento: medidas generales (sueros glucosados y sali-nos, oxígeno, complejo vitamínico B, medidas físicas y si esnecesario farmacológicas para disminuir la fiebre), dosis altasde antitiroideos vía oral, por sonda nasogástrica o rectal, glu-cocorticoides por su efecto sobre las hormonas tiroideas y porla disminución de la reserva suprarrenal que se produce, yodoo contrastes yodados vía oral o intravenosa, tras iniciar tto.con antitiroideos, y propranolol vía oral o intravenosa.Contraindicado el ácido acetil salicílico por competir con lashormonas tiroideas en su unión a proteínas transportadoras. LaT3 se normaliza en 24-48 horas.

TIROIDITIS

Clasificación

— Tiroiditis aguda.— Tiroiditis subaguda :

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ENDOCRINOLOGIA

22

En relación con el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Gra-ves Basedow no es cierto que:

1. En niños el tratamiento antitiroideo se prolonga más que en adultos.2. El tratamiento prolongado aumenta las posibilidades de remisión

a largo plazo.3. Tras la recidiva del hipertiroidismo está indicado el tratamiento

radical, previa normalización de la función tiroidea con tratamien-to antitiroideo.

4. La cirugía es el tratamiento radical de elección en ancianos.5. Con bocio voluminoso o nódulo frío asociado, es preferible la ci-

rugía como tratamiento radical.

En el hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow en mujeres ges-tantes no es cierto que:

1. Pueden pasar la placenta anticuerpos estimulantes y anticuerposbloqueantes del tiroides, pudiendo producir hiper o hipotiroidis-mo neonatal respectivamente.

2. Los antitiroideos pueden producir bocio e hipotiroidismo fetales yel metimazol además aplasia cutis.

3. Se debe utilizar la dosis más baja posible de antitiroideos paramantener la T4 libre en el límite alto de la normalidad y no se ad-ministra propranolol.

4. Si es necesario el tratamiento quirúrgico es preferible en el 2.°trimestre de gestación.

5. Si es necesario el tratamiento radical durante el primer trimestre,se utilizará el radioyodo.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1. El adenoma tóxico suele afectar a pacientes mayores que la en-fermedad de Plummer.

2. Ambas patologías son más frecuentes en varones.3. En ambas se debe realizar tratamiento ablativo tras normalizar la

función tiroidea con antitiroideos.4. En pacientes con bocio multinodular, la administración de sal yo-

dada o fármacos con yodo nunca altera la función tiroidea.5. El I131 nunca produce hipotiroidismo en estos pacientes.

Señalar la afirmación falsa en cuanto a la gammagrafía en distintas causasde tirotoxicosis:

1. En la enfermedad de Graves Basedow la captación es homogénea.2. En la enfermedad de Plummer suelen aparecer focos con distin-

tas captaciones.3. El nódulo tóxico produce un nódulo caliente con supresión del

resto de la glándula.4. El estruma ovárico, la tiroiditis subaguda y la tirotoxicosis facticia

producen aumento de la captación tiroidea.5. En el hipertiroidismo por aumento de TSH y en el producido por

tumores trofoblásticos la captación es homogénea.

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RESPUESTAS: 71: 4; 72: 5; 73:3; 74: 4

• Tiroiditis subaguda de De Quervain. • Tiroiditis silente (esporádica y postparto).

— Tiroiditis crónica:

• Tiroiditis de Hashimoto. • Tiroiditis de Riedel.

Tiroiditis aguda supurada o piógena

Rara. Generalmente precedida de una infección bacteriana enotra localización. Produce dolor y tumefacción tiroidea, eritema ycalor en la piel que recubre el tiroides y sintomatología generalde infección. Tratamiento: antibióticos y drenaje si es preciso.

Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa o de células gigantes

Origen viral. Clínica: generalmente precedida de infección respiratoria alta.

Produce astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides,irradiado a oído, mandíbula u occipucio, que puede aumentar conla deglución. Aparecen síntomas de tirotoxicosis en un 33-50% delos pacientes, por liberación de hormonas secundaria a la inflama-ción (duración 4-8 semanas), evolucionando a eutiroidismo, segui-do en un 25% de los casos de hipotiroidismo (duración 2-3 me-ses), con posterior recuperación. Exploración: nodularidad del ti-roides que puede ser unilateral, aunque en general afecta a todala glándula, de consistencia aumentada y muy doloroso. Algunospacientes no presentan dolor: tiroiditis subaguda indolora.

Diagnóstico: velocidad de sedimentación elevada (>50), dis-minución de la captación de radioyodo, no existe captación enla gammagrafía, alteraciones hormonales según la fase.

Tratamiento: ácido acetil salicílico, glucocorticoides si laafectación es importante, propranolol en la fase de tirotoxico-sis. No recidiva.

Tiroiditis silente, indolora o crónica con tirotoxicosistransitoria

Etiología desconocida. Cualquier edad. Más frecuente enmujeres. Se produce una fase de tirotoxicosis generalmente le-ve de 2-5 meses seguida de eutiroidismo (3-6 semanas) y enun 50% posteriormente hipotiroidismo (duración 2-3 meses),que sólo en un 5% se hará permanente. Tiroides: glándula in-dolora de consistencia dura, ligera o moderadamente aumen-tada de tamaño. Puede recidivar. Histología de tiroiditis cróni-ca linfocitaria diferente de la enfermedad de Hashimoto.

Diagnóstico: alteraciones hormonales según la fase, dismi-nución de la captación de radioyodo, velocidad de sedimenta-ción normal y en ocasiones elevación de los anticuerpos antiti-roideos. Diagnóstico definitivo con biopsia con aguja fina. Un4-8% de las mujeres la presentan tras el parto (tiroiditis post-parto), diagnosticándose, en ocasiones, únicamente la fase hi-potiroidea. Puede recidivar tras los partos siguientes o inde-pendientemente de ellos.

Tratamiento: propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fasehipotiroidea puede ser necesario tratamiento con levotiroxina.

Tiroiditis de Riedel

Rara. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras adyacentes,con induración de los tejidos del cuello, asociada a veces confibrosis mediastínica y retroperitoneal.

Tiroiditis de Hashimoto

Origen autoinmune. Más frecuente en mujeres de edad in-termedia. Causa más frecuente de bocio esporádico en niños.Se produce infiltración linfocitaria de la glándula. Puede aso-ciarse a otras enfermedades (ver hipotiroidismo). Se ha descri-to HLA DR3 y DR5 en las formas atrófica y bociógena de hipoti-roidismo autoinmune, respectivamente. El hipotiroidismo au-toinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo. El bo-cio, que a veces es asimétrico, es la manifestación más impor-tante, presenta consistencia aumentada y en ocasiones lóbulopiramidal prominente. Inicialmente la función tiroidea es nor-mal. Posteriormente aumenta la TSH con T3 y T4 normales ypor último disminuye la T4 y en ocasiones la T3.

Diagnóstico: anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina yantiperoxidasa) generalmente positivos, inicialmente la capta-ción de radioyodo está aumentada, gammagrafía (no necesa-ria): captación irregular, confirmación con PAAF.

Tratamiento: sustitutivo con levotiroxina. En ocasiones dis-minuye el bocio.

Hashitoxicosis: hipertiroidismo con tiroides de consistencia du-ra y títulos elevados de anticuerpos antitiroideos, que hace sos-pechar la asociación de enfermedad de Hashimoto y enfermedadde Graves. Tratamiento igual al referido en la enfermedad deGraves, utilizándose con menor frecuencia el tratamiento ablati-vo, ya que la tiroiditis crónica tiende a limitar la duración de la hi-perfunción y predispone a hipotiroidismo. Otras veces la enferme-dad de Hashimoto produce una fase transitoria de tirotoxicosis.

NODULO TIROIDEO

80% son adenomas benignos. Alrededor del 80% son fríos yde ellos 15-20% son malignos. Más frecuentes en mujerestanto los nódulos benignos como los malignos, aunque la pro-porción de nódulos malignos con respecto a los benignos esmás alta en el hombre. Importante el antecedente de radiaciónsobre cabeza, cuello o mediastino alto, ya que aparecen nódu-los en el 20% de estos pacientes, entre 5 y 30 años tras la ra-diación, siendo malignos en 1/3 de los casos (habitualmentemulticéntricos y a veces con metástasis al diagnóstico). El car-cinoma suele ser papilar y con menor frecuencia folicular.

Factores que hacen sospechar malignidad: crecimiento re-ciente del nódulo, sobre todo si es rápido, sexo masculino, an-tecedentes de radiación, nódulo solitario, consistencia duracon ausencia de dolor, fijación a estructuras vecinas y adeno-patías, que suelen aparecer en fases avanzadas, nódulos mix-tos y fundamentalmente sólidos, nódulos fríos. En los niños los

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nódulos son poco frecuentes y son malignos en mayor propor-ción que en los adultos.

Clínica

Tumoración en cara anterior de cuello, que puede producirsíntomas compresivos. Con menor frecuencia el carcinomapuede presentar como manifestación inicial las adenopatías omasa en línea media por encima del istmo (nódulo deDelphian).

Diagnóstico

Hormonas tiroideas

Habitualmente normales en el carcinoma. Con TSH suprimi-da lo más probable es un nódulo supresor, que es tóxico si laT3 y T4 están elevadas; se confirma con la gammagrafía. Debedescartarse enfermedad de Graves asociada a nódulo frío.

Radiografía de cuello y tórax

La calcificación punteada y fina sugiere cuerpos de psamo-ma (carcinoma papilar), las más densas, carcinoma medular.Los adenomas pueden presentar calcificación periférica. Utilpara valorar desviación traqueal y presencia de metástasis.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

Método de mayor valor diagnóstico. Técnica sencilla con es-casas complicaciones. Eficacia diagnóstica mayor del 90%.Permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de losbenignos, excepto en las lesiones con abundante celularidad ofoliculares, en las que es necesario demostrar la invasión vas-cular o capsular en la pieza quirúrgica como criterios de malig-nidad. Carcinoma papilar: cuerpos de psamoma y células connúcleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.Carcinoma medular: células de citoplasma granular, con núcleoexcéntrico e inmunoperoxidasa positivas para calcitonina y amenudo sustancia amiloide en el estroma. Puede dar falsosnegativos y falsos positivos.

Gammagrafía

Los nódulos pueden ser fríos, calientes o isocaptantes.Sólo un 20% de los nódulos fríos son malignos. Aunque losnódulos malignos suelen ser fríos, pueden ser isocaptantes ycon menor frecuencia calientes.

Ecografía

Las lesiones sólidas o mixtas sugieren tumor, que puedeser benigno o maligno. Lo más frecuente es que los malig-nos sean sólidos. Los nódulos quísticos son malignos conmenor frecuencia. En los nódulos quísticos benignos la PA-AF puede ser curativa. Importante para valorar el tamañodel nódulo en el seguimiento y la respuesta al tratamientosupresor.

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Señalar la afirmación falsa:

1. La etiología de la tiroiditis granulomatosa es viral mientras que lade la tiroiditis silente es desconocida.

2. En ambas existe aumento de la velocidad de sedimentación glo-bular y la captación tiroidea está disminuida.

3. En la fase de tirotoxicosis ambas pueden requerir tratamientocon propranolol no estando indicados los antitiroideos.

4. La tiroiditis subaguda no tiene relación con el parto ni recidiva.Se trata con ácido acetil salicílico.

5. La tiroiditis de Riedel puede asociarse con fibrosis mediastínica yretroperitoneal.

Señalar la respuesta correcta en relación con la tiroiditis de Hashimoto:

1. Es de origen desconocido.2. Es excepcional que produzca bocio.3. La función tiroidea puede ser normal o presentar hipotiroidismo,

necesitando en este caso tratamiento con levotiroxina.4. En la gammagrafía no existe captación.5. Nunca se asocia con enfermedad de Graves.

Señalar la afirmación falsa en relación con el nódulo tiroideo:

1. En niños el porcentaje de nódulos malignos es mayor que enadultos.

2. Son más frecuentes en mujeres tanto los benignos como los ma-lignos, pero la proporción de malignos es mayor en varones.

3. Las radiaciones sobre cuello predisponen a la formación de nódu-los, siendo los más frecuentes los benignos y, de entre los malig-nos, el carcinoma papilar.

4. La mayoría de los nódulos fríos son malignos.5. Los nódulos quísticos son malignos con menor frecuencia que los

sólidos o los mixtos.

¿Cuál de los siguientes factores no hace sospechar malignidad en un nódu-lo tiroideo?:

1. Sexo masculino.2. Tratamiento previo con antitiroideos.3. Crecimiento reciente del nódulo.4. Antecedentes de radiación en cabeza, cuello y mediastino.5. Nódulo adherido.

Respecto a la PAAF ¿cuál es la afirmación cierta?:

1. Tiene escaso valor diagnóstico.2. Los cuerpos de psamona son diagnósticos de carcinoma medular.3. En las lesiones foliculares siempre distingue benignidad de ma-

lignidad.4. La sustancia amiloide es típica del carcinoma folicular.5. Puede dar falsos positivos.

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RESPUESTAS:75:2; 76:3; 77:4; 78:2; 79:5.

ENDOCRINOLOGIA

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Marcadores tumorales

El carcinoma medular eleva la calcitonina, fundamentalmen-te tras pentagastrina. Fundamental en el screening en familia-res de pacientes con MEN y como marcador tras la cirugía.También eleva el CEA. La tiroglobulina no es útil en el diagnós-tico de los carcinomas epiteliales, sí en el seguimiento. Se ele-va, además de en los carcinomas tiroideos del epitelio folicu-lar, en el adenoma, bocio simple y enfermedad de Graves. Noaumenta en el carcinoma medular.

Tratamiento

Cirugía en los nódulos malignos o sospechosos, en los que elresultado de la PAAF es equívoco y tienen antecedentes de ra-diación o datos clínicos sospechosos y en los que tienen PAAFcon proliferación folicular y son gammagráficamente fríos. En elresto se realiza tratamiento supresor con levotiroxina y se repitela PAAF a los 3-6 meses. Si el nódulo aumenta o aparecen datossospechosos, se interviene. Se realizan revisiones periódicas.

CARCINOMA DE TIROIDES

Carcinomas del epitelio folicular

Carcinoma papilar

El más frecuente (70% de los carcinomas tiroideos) y el demejor pronóstico. Dos picos de frecuencia, entre la segunda ytercera décadas de la vida y otro más tardío. 2-3 veces másfrecuente en mujeres. Lesión de crecimiento lento, con tenden-cia a progresar hacia estructuras vecinas y especialmente aganglios linfáticos regionales. Es raro que metastatice vía he-matógena. La afectación ganglionar se asocia con mayor ries-go de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad. Carcinomamicropapilar: menor de un centímetro.


Generalmente no encapsulado, con formación de papilas,presenta cuerpos de psamoma, células con núcleos grandes yclaros, con inclusiones intranucleares. Con frecuencia elemen-tos foliculares.

Clínica

Tumoración en área tiroidea. Con menor frecuencia la mani-festación inicial son las adenopatías, en adultos. La mayoríade los niños presentan metástasis en los ganglios del cuello aldiagnóstico.

Diagnóstico

Ver nódulo tirioideo.

Tratamiento

Tiroidectomía casi total. Durante la cirugía se revisan losganglios linfáticos regionales, extirpándose si están afectados.

Si se retrasa la cirugía se inicia tratamiento supresor con levo-tiroxina para intentar disminuir la posibilidad de diseminación.No está justificada la disección radical del cuello. Si la tiroi-dectomía es parcial y se confirma el diagnóstico, se reintervie-ne. Tratamiento de los restos tiroideos o metástasis con radio-yodo (mayor dosis con metástasis). Tratamiento supresor conlevotiroxina.

Seguimiento

Gammagrafía de cuerpo entero con I131: detecta tejido tiroi-deo residual o metástasis, indicando dosis destructora de ra-dioyodo. Debe realizarse con TSH elevada, por lo que previa-mente a su realización se pauta tratamiento con triyodotironi-na durante 3 semanas y se suspende el tratamiento durante 2-3 semanas más. 24-48 después de realizarse se reinstaura eltratamiento supresor con levotiroxina. Tiroglobulina: su eleva-ción indica enfermedad metastásica. A veces aumenta sin ob-servarse signos de metástasis funcionantes en la gammagrafíade cuerpo entero, siendo necesarias otras pruebas para buscarlas metástasis (radiografía de tórax, gammagrafía ósea, etc.).En estos casos el tratamiento con radioyodo no es eficaz, sien-do necesarias otras alternativas. Se realizan revisiones perió-dicas.

Pronóstico

Bueno, empeorando en nódulos de mayor tamaño.

Carcinoma folicular

Segundo tumor en frecuencia (15% de los carcinomas tiroi-deos). Tendencia a crecer lentamente. Suele presentarse enpacientes entre 50 y 60 años y es 2-3 veces más frecuente enmujeres. Más frecuente en áreas de déficit de yodo. Se propa-ga vía hematógena, dando metástasis a pulmón, hueso (lesio-nes osteolíticas), sistema nervioso e hígado. Rara vez las me-tástasis producen tirotoxicosis.


Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distinguedel adenoma por invasión vascular, de la cápsula o ambas.Varía el pronóstico según sea mínimamente, moderadamente omuy invasor.

Clínica

Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta me-tástasis en el momento del diagnóstico.

Diagnóstico

Ver nódulo tiroideo.

Tratamiento

Tiroidectomía total. Si la tiroidectomía es menos extensa yse confirma el diagnóstico, se reinterviene. Si se retrasa la ci-

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rugía, tratamiento supresor previo. Administración de dosisablativa de radioyodo para destruir los restos tiroideos y lasmetástasis. Tratamiento supresor con levotiroxina.

Seguimiento (ver carcinoma papilar)

Gammagrafía corporal total, tiroglobulina, radiografía de tó-rax.

Pronóstico

Aunque es peor que el del carcinoma papilar, la superviven-cia prolongada es frecuente. Empeora con lesiones de mayortamaño.

Carcinoma de células de Hürthle

Variedad de carcinoma folicular, con evolución menos favo-rable.

Carcinoma anaplásico

5% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en la 6.a-7.a décadas de la vida, con proporción hombre:mujer 1:1’5. Esde crecimiento rápido y muy maligno, con gran capacidad deinvasión local. Los carcinomas foliculares y papilares puedendesdiferenciarse originando este tumor.

Histología

No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis yatipias celulares, predominando células gigantes multinuclea-res y en huso. La variante de células pequeñas puede confun-dirse con el linfoma. La tinción inmunohistoquímica positivapara queratina y vimentina confirma el diagnóstico.

Tratamiento

Paliativo.

Pronóstico

Malo. Supervivencia media de 6 meses.

Carcinoma medular

Deriva de las células C parafoliculares. 4-10% de los carci-nomas tiroideos. Relación hombre: mujer 1:1’2. En el 80% delos casos es esporádico y en el 20% familiar, con herencia au-tosómica dominante, asociado a MEN 2a, MEN 2b o carcinomamedular aislado. Los hereditarios pueden diagnosticarse pre-cozmente por screening con calcitonina tras pentagastrina, confrecuencia son multicéntricos o bilaterales y presentan un picode incidencia en la segunda década. Los esporádicos tienen lamáxima incidencia entre la 6.a-7.a décadas de la vida, suelenser unicéntricos y pueden tener metástasis en ganglios cervi-cales al diagnóstico; suelen diagnosticarse tras la cirugía.Metastatizan a distancia a pulmón, hueso, hígado y suprarre-nales.

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Señalar la respuesta falsa:

1. La calcitonina y el CEA se utilizan en el seguimiento del carcino-ma medular.

2. La determinación de calcitonina tras pentagastrina se utiliza enel screening de carcinoma medular en familiares de pacientesdiagnosticados de carcinoma medular familiar.

3. En un paciente tiroidectomizado por carcinoma papilar que pre-senta elevación de la tiroglobulina debe sospecharse la presen-cia de metástasis.

4. La tiroglobulina está elevada en pacientes con metástasis de car-cinoma medular.

5. La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico de carcinoma tiroideo.

Respecto al carcinoma papilar de tiroides, señalar la respuesta verdadera:

1. Es el más frecuente de los carcinomas tiroideos y el de mejorpronóstico.

2. En niños no suele dar metástasis.3. No requiere tratamiento supresor con levotiroxina.4. Es más frecuente en varones mayores de 40 años.5. Sólo metastatiza vía hematógena fundamentalmente a pulmón.

Señalar la respuesta falsa en relación con el carcinoma folicular:

1. Es más frecuente en áreas de déficit de yodo.2. Metastatiza vía hematógena.3. La invasión vascular, capsular o ambas son criterios de malignidad.4. Requiere tiroidectomía total.5. La supervivencia prolongada es excepcional.

¿Qué afirmación es falsa con respecto al carcinoma medular?:

1. Deriva de las células C parafoliculares.2. En un 20% es familiar con herencia autosómica dominante.3. Los esporádicos suelen ser unicéntricos y afectan a pacientes

con mayor edad que los familiares, que con frecuencia son multi-céntricos.

4. Puede dar metástasis ganglionares pero no a distancia.5. Tras el tratamiento quirúrgico se realiza tratamiento sustitutivo

con levotiroxina (mantener T4 y TSH normales).

Respecto a los carcinomas tiroideos, señalar la falsa:

1. El anaplásico es el de peor pronóstico y puede proceder de ladesdiferenciación de un carcinoma papilar o folicular.

2. El pronóstico del carcinoma medular es mejor en los asociados aMEN 2b.

3. En una mujer con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto quepresenta aumento del bocio y títulos altos de anticuerpos antiti-roideos se debe sospechar linfoma tiroideo.

4. El melanoma puede metastatizar a tiroides.5. El pronóstico de los carcinomas papilar y folicular empeora con

tumores grandes.

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RESPUESTAS: 80: 4; 81:1; 82: 5; 83: 4; 84:2.

ENDOCRINOLOGIA

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Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntri-co, inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustanciaamiloide en el estroma que presenta birrefringencia verde y setiñe con rojo congo.

Tratamiento

Tiroidectomía total, generalmente se realiza disección gan-glionar central de los ganglios del cuello con revisión del com-partimento lateral y, si está afectado, extirpación. Tratamientosustitutivo con levotiroxina. Radioterapia y quimioterapia en eltratamiento paliativo de la enfermedad recurrente o residual.

Seguimiento

Marcador tumoral: calcitonina.

Pronóstico

Mejor en los asociados a MEN 2a que en los esporádicos.Peor en los asociados a MEN 2b.

Linfoma tiroideo

5% de los tumores tiroideos malignos. Más frecuente enmujeres entre 55 y 75 años, generalmente con antecedentesde tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos antitiroideos positi-vos. Tipo más común: linfoma histiocítico (o inmunoblásti-co).

Pronóstico

Depende del tipo y extensión fuera del cuello.

Tratamiento

Cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Metástasis secundarias

Localización de metástasis de cualquier tumor, funda-mentalmente melanoma, carcinoma de pulmón, mama yesófago.

1432


INTRODUCCION: PTH (HORMONAPARATIROIDEA)

Hormona de 84 aminoácidos, cuya secreción está reguladapor la concentración de calcio ionizado en sangre (su descensoproduce aumento de la PTH) y en menor intensidad por el mag-nesio. La deficiencia grave de magnesio altera la secreciónhormonal. La preprohormona paratiroidea, de 115 aminoáci-dos, se transforma en prohormona paratiroidea, de 90 aminoá-cidos, y ésta en PTH (PTH intacta). Sufre una proteólisis, funda-mentalmente en hígado, riñón y hueso, y en las paratiroides,aunque éstas segregan fundamentalmente PTH intacta. Se ori-ginan los fragmentos carboxiterminal, medio (ambos los frag-mentos circulantes principales) y aminoterminal. La PTH intac-ta y los fragmentos aminoterminales son los biológicamenteactivos. Los fragmentos carboxiterminales se metabolizan enriñón, por lo que aumentan en la insuficiencia renal. Los ami-noterminales se metabolizan en el lugar de acción, afectándo-se en menor medida en la insuficiencia renal. La determinaciónde la PTH intacta es de gran utilidad para valorar la secreciónglandular y no se altera por la presencia de insuficiencia renal.

Acciones

A través de la activación de segundo mensajero, tras suunión a receptores de membrana.

Sobre hueso: aumenta la liberación de calcio; papel en laremodelación ósea. Sólo los osteoblastos tienen receptorespara la PTH. La acción sobre los osteoclastos es indirecta, através de citocinas liberadas por los osteoblastos.

Sobre riñón: aumenta la reabsorción de calcio en la nefro-na distal y disminuye la reabsorción de fosfato en el túbuloproximal. De forma indirecta, aumenta la absorción intestinalde calcio, a través de aumentar la síntesis de 1,25 hidroxi D3(calcitriol) en el riñón.

HIPERPARATIROIDISMO

Causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las neoplasias (entre ambas, 90% de las hipercalcemias).Incidencia anual: 0’2% en mayores de 60 años. Prevalenciaestimada: 1 por mil o superior. Máximo de incidencia entre latercera y cuarta década. Cuatro veces más frecuente en mu-jeres.

Etiología

— Adenoma paratiroideo único: 80%. Suele localizarseen paratiroides inferior; 6-10% en timo, tiroides y pe-ricardio. Histología: la célula dominante es la célulaprincipal. Las demás glándulas son normales.

1433

Introducción: PTH (Hormona paratiroidea)Hiperparatiroidismo

HipoparatiroidismoPseudohipoparatiroidismo

PPAATTOLOGIA OLOGIA DE LAS PDE LAS PARAARATIRTIROIDESOIDES

Capítulo V

Indice



— Hiperplasia: 15%. La mayoría hereditarios: MEN 1, MEN2a e hiperparatiroidismo familiar. Histología: patrón uni-forme de células principales y desaparición de la grasa.

— Adenoma patiroideo doble o múltiple: 2%.— Carcinoma paratiroideo: menos del 1%. Es frecuente la

supervivencia prolongada, incluso tras recidivas, quesuelen ser locales y responder bien a la cirugía. Ocasio-nalmente metastatiza a pulmón, hígado y hueso. Eldiagnóstico suele ser retrospectivo y debe sospecharsesi las calcemias son elevadas (14-15 mg./dl.).

ClínicaActualmente el 50% o más son asintomáticos.

Afectación renal

La más frecuente en pacientes sintomáticos. Produce nefro-litiasis (lo más frecuente), por aumento de calciuria secundariaa hipercalcemia, y nefrocalcinosis. Los cálculos se componenhabitualmente de oxalato cálcico, los más frecuentes, o de fos-fato cálcico.

Afectación ósea

La más frecuente es la osteopenia del hueso cortical. Técnicaspara medir la densidad ósea: densitometría fotónica, tomografíacomputarizada, radiografía digital cuantitativa (DEXA).Actualmente es poco frecuente la afectación típica del hiperpara-tiroidismo: osteítis fibrosa quística. Signos patognomónicos: dis-minución del número de trabéculas, aumento de osteoclastos gi-gantes multinucleares en las zonas festoneadas de la superficiedel hueso (lagunas de Howship) y fibrosis. Otros cambios óseosson: resorción subperióstica de falanges y cráneo en sal y pimien-ta. Menos específica: desaparición de la lámina dura dental.Aumenta el número de fracturas en antebrazo, cadera y vértebras.

Manifestaciones neuromusculares

Debilidad muscular proximal, fatiga fácil (frecuente) y atro-fia de las fibras tipo 2. Reversibles tras tratamiento quirúrgicodel hiperparatiroidismo.

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Alteración de la capacidad de concentración, de la memoria,depresión, labilidad, obnubilación, coma.

Manifestaciones gastrointestinales

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento.Suelen ser sutiles. Puede asociarse ulcus duodenal, que en los ca-sos de MEN 1 está relacionado con gastrinoma (síndrome deZollinger Ellison). También se ha observado pancreatitis asociada.

Manifestaciones reumatológicas

Pseudogota, condrocalcinosis.

Hipertensión arterial

20-60% de los pacientes. Con frecuencia no mejora tras tra-tamiento quirúrgico.

Anemia

Es frecuente con elevación de la velocidad de sedimentación.

Otros

Polidipsia, poliuria, calcificaciones ectópicas, queratopatíaen banda (raro).

Diagnóstico

Hipercalcemia

Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse ahemoconcentración o hiperproteinemia, fundamentalmente hi-peralbuminemia. Rara la normocalcemia, que suele asociarse ainsuficiencia renal crónica, malabsorción, déficit de vitaminaD, hipoalbuminemia o acidosis.

PTH elevada

Debe determinarse simultáneamente con la calcemia.Ambas son las pruebas más importantes en el diagnóstico.Otras causas menos frecuentes de hipercalcemia en las que laPTH no disminuye son:

— Tratamiento con litio: aparece hipercalcemia en el10% de los pacientes. Reversible.

— Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: autosómica domi-nante, producida por un defecto en un locus del cromo-soma 3. Asintomática. Se detecta hipercalcemia en elprimer decenio de la vida. Presentan una reabsorción re-nal de calcio superior al 99%. La PTH intacta se eleva,aunque es normal o baja con respecto al hiperparatiroi-dismo con igual grado de calcemia. Los niveles séricosde magnesio son mayores que en el hiperparatiroidismoprimario. Las paratiroides son normales o presentan hi-perplasia moderada. No requiere tratamiento.

Hipercalciuria

Es frecuente, aunque dado que la PTH reduce la depuraciónrenal de calcio, es menor que en hipercalcemias equivalentesde causa no paratiroidea.

Hipofosfatemia

Aunque a veces el fósforo es normal, sobre todo si existe in-suficiencia renal.

Está aumentada la producción de 1,25 hidroxi D3.

Tratamiento

Cirugía

Indicaciones

Pacientes menores de 50 años, elevación del calcio sérico másde 0’25 a 0’40 mmol/l (1 a 1’6 mg/dl) por encima del límite supe-rior del valor normal de cada laboratorio, antecedente de un epi-

1434

PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES

sodio de hipercalcemia grave, disminución del aclaramiento decreatinina en más de un 30% en relación con los controles de lamisma edad, litiasis renal, calciuria mayor de 400 mg/24 horas,reducción de la masa ósea en más de dos desviaciones típicas pordebajo de los valores normales. Tasa de éxitos mayor del 90%.

— Adenomas: se extirpa la glándula patológica tras ex-plorar las demás, para descartar la existencia de másde una glándula afectada. Se tiene en cuenta la posi-ble localización anómala.

— Hiperplasia: extirpación completa de tres glándulas yparcial de la cuarta o paraidectomía total con tras-plante de una porción de una de las glándulas a losmúsculos del antebrazo.

— Carcinoma: extirpación sin romper la cápsula.

Localización

Lo más útil es la revisión de las glándulas por un cirujanoexperto. Si es necesario reintervenir, se utilizan:

— Ecografía: sensibilidad del 60-70%, muy útil en las le-siones próximas al tiroides, menos en las del medias-tino.

— Tomografía computarizada: resultado similar pero másútil con glándulas de localización mediastínica.

— Resonancia magnética nuclear. — Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio: localiza

la lesión en un 50%. — Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso

selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas ad-yacentes, con obtención de muestras para PTH. Gene-ralmente es necesario utilizar varias pruebas.

Complicaciones

Persistencia de la hipercalcemia, hipoparatiroidismo y pará-lisis del recurrente. Puede producirse hipocalcemia por extirpa-ción de todo el tejido paratiroideo, lesión de las paratiroidessanas durante la intervención, reversible o permanente o“hambre ósea” tras el cese del efecto de la PTH.

Tratamiento médico

Generalmente es suficiente la hidratación adecuada.Pueden usarse fosfatos (excepto si el fósforo está aumentado),bifosfonatos y, en mujeres postmenopausicas, estrógenos. Noes frecuente que sea necesario tratamiento urgente por hiper-calcemia grave. Debe vigilarse periódicamente la posible apa-rición de alteraciones renales u óseas que plantearían la nece-sidad de tratamiento quirúrgico.

Otras causas endocrinológicas de hipercalcemia

Pueden producir hipercalcemia la tirotoxicosis, insuficienciasuprarrenal, feocromocitoma y vipoma. (Ver otros diagnósticosdiferenciales en capítulo de metabolismo calcio-fósforo).

1435

En relación con la PTH, señalar la respuesta falsa:

1. El déficit leve de magnesio aumenta la PTH, pero si es severodisminuye su liberación.

2. La PTH intacta y los fragmentos aminoterminales son los biológi-camente activos.

3. La determinación de PTH intacta es de gran utilidad para valorarla secreción glandular.

4. La PTH se une a receptores de membrana.5. A nivel del hueso sólo los osteoclastos tienen receptores para

PTH.

El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia y suetiología más frecuente es:

1. Adenoma paratiroideo único.2. Adenoma paratiroideo múltiple.3. Carcinoma paratiroideo.4. Hiperplasia paratiroidea.5. Todas tienen una frecuencia similar.

En relación con la sintomatología de hiperparatiroidismo, señalar la res-puesta falsa:

1. La mayoría actualmente son asintomáticos.2. En los sintomáticos lo más frecuente es la litiasis, siendo los cál-

culos más frecuentes de oxalato cálcico.3. Las manifestaciones neuromusculares revierten con el tratamien-

to quirúrgico del hiperparatiroidismo.4. Puede asociarse con ulcus duodenal.5. La hipertensión se corrige siempre con el tratamiento quirúgico

del hiperparatiroidismo.

Señalar la afirmación falsa en relación con el diagnóstico del hiperparati-roidismo:

1. Produce elevación de la PTH intacta.2. Es rara la normocalcemia pero puede presentarse.3. Produce hipofosfatemia aunque a veces el fósforo es normal.4. La hipercalciuria es más importante que con hipercalcemias equi-

valentes de origen tumoral.5. Está aumentado el 1,25 hidroxi colecalciferol.

En relación con la cirugía del hiperparatiroidismo, señalar la respuesta falsa:

1. Constituye el mejor método de localización de la o las glándulasafectadas.

2. Si la causa es un adenoma único se extirpa la glándula patológi-ca y se exploran las demás para descartar que estén afectadas.

3. Tras la intervención puede producirse hipocalcemia por hambreósea o por hipoparatiroidismo.

4. En un paciente de 80 años sin repercusión del hiperparatiroidis-mo e hipercalcemias leves no es necesaria la cirugía, pudiendoser suficiente la hidratación adecuada.

5. Sus indicaciones son las mismas que en la hipercalcemia hipo-calciúrica familiar.

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RESPUESTAS: 85: 5; 86: 1; 87:5; 88: 4; 89: 5.

ENDOCRINOLOGIA

22

Hiperparatiroidismo secundario

Hipersecreción de PTH producida por cualquier situaciónque predisponga a hipocalcemia, que puede originar las altera-ciones óseas características del hiperparatiroidismo.

Causa más frecuente: insuficiencia renal crónica, en la queexiste resistencia parcial a las acciones de la PTH.

Otras causas: osteomalacia, pseudohipoparatiroidismo, ma-labsorción intestinal, síndrome de Fanconi, acidosis tubular re-nal, etc..

HIPOPARATIROIDISMO

Producido por disminución o ausencia de PTH por distintasetiologías.

Etiología

Secundario a cirugía del hiperparatiroidismo o cirugía tiroidea

Causa más frecuente. Por extirpación de las paratiroides opor daño vascular, pudiendo ser en este caso transitorio o per-manente.

Idiopático

— Formando parte del síndrome poliglandular tipo 1, es-porádico o familiar, con herencia autosómica recesiva.Suele manifestarse en la infancia. Existen anticuerposanti PTH en un 30% de los casos.

— Hipoparatiroismo idiopático aislado: más frecuente,esporádico aunque puede ser familiar (raro), con he-rencia autosómica dominante, recesiva o ligada alcromosoma X. Puede presentarse a cualquier edad.

Síndrome de DiGeorge

Agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferen-ciación del tercer y cuarto arco branquial, asociado a malfor-maciones congénitas y vasculares y trastornos del desarrollo.La mayor parte son esporádicos. Se han descrito anomalías delcromosoma 22. Suelen fallecer en la infancia por infecciones,hipocalcemia, convulsiones o complicaciones cardiovasculares.

Hipoparatiroidismo transitorio neonatal

Por inmadurez de las paratiroides o insuficiente respuesta ala PTH. Suele recuperarse espontáneamente en pocas semanas.

Hipomagnesemia grave

Por alteración de la secreción de PTH fundamentalmente ydisminución de la respuesta periférica. No se altera la biosínte-sis. Reversible con la normalización de la magnesemia. Causasmás frecuentes: alcoholismo crónico, malabsorción intestinal,inadecuado aporte en nutrición parenteral. Este efecto se produ-ce cuando la hipomagnesemia es grave, ya que fisiológicamentela disminución del magnesio produce aumento de PTH.

Otras (raras)

Yodo radiactivo utilizado en el tratamiento del hipertiroidis-mo, hemocromatosis, hemosiderosis. Metástasis o infeccionescrónicas pueden afectar a las paratiroides, pero es raro queproduzcan hipoparatiroidismo.

Clínica

Síntomas neuromusculares

Parestesias distales y periorales, espasmos musculares, es-pasmo carpopedal, hiperreflexia, gesticulación facial, espasmolaríngeo, coma, pseudotumor cerebrii, parada respiratoria.

Alteraciones psiquiátricas

Irritabilidad, depresión, psicosis.

Alteraciones cardiológicas

Arritmias, disminución de la eficacia de digitálicos. ECG:alargamiento del espacio QT.

Alteraciones digestivas

Espasmos intestinales, malabsorción crónica.

Calcificaciones ectópicas

Fundamentalmente subcutáneas y en los ganglios basales.

Alteraciones en piel, dientes y uñas

Alteraciones oculares

Cataratas

Anemia macrocítica

Por unión defectuosa de la vitamina B12 al factor intrínseco,reversible.

Signos de hipocalcemia

— Trousseau: parestesias y espasmo del carpo (mano en co-madrón), al inflar el manguito del esfingomanómetro porencima de la tensión arterial sistólica, durante 3 minutos.

— Chvostek: contracción de los músculos faciales al gol-pear el nervio facial ipsilateral; menos específico,puede aparecer en un 10-30% de la población sana.

Las manifestaciones extrapiramidales, como coreatetosis ydistonía, son más frecuentes y aparecen antes en el hipopara-tiroidismo hereditario.

Diagnóstico

Hipocalcemia con disminución de la PTH y, con frecuencia,hiperfosfatemia. Descartar hipomagnesemia. Los niveles de1,25 hidroxi D3 están disminuidos.

1436

PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES

Tratamiento

— Calcio: intravenoso si es necesario en hipocalcemiasevera, vía oral en el tratamiento crónico.

— Vitamina D o calcitriol. — Si existe hipercalciuria: diuréticos tiacídicos, que la

disminuyen. — Si los pacientes tratados presentan hipercalciuria:

diuréticos...— En hipomagnesemia: aporte de magnesio.

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Signos y síntomas de hipoparatiroidismo, con hipocalcemiae hiperfosfatemia, por resistencia periférica a la PTH, que estáelevada. Hereditario.

Tipos

Ia

El más frecuente. Autosómico dominante. Alteración en el cro-mosoma 20. Fenotipo característico: osteodistrofia hereditaria deAlbright (talla baja, cara redonda, braquidactilia, obesidad).Pueden presentar calcificaciones y osificaciones ectópicas y gra-do variable de retraso mental. Presentan anormalidad de la pro-teína G estimuladora (Gs alfa) del receptor de PTH, pudiendo aso-ciarse, por dicha alteración, resistencia a la TSH (hipotiroidismo),resistencia al glucagón (sin clínica), resistencia a la LHRH (hipo-gonadismo) y resistencia a la ADH (diabetes insípida). Presentanuna respuesta deficitaria del AMP cíclico urinario tras la adminis-tración de PTH. Familiares de estos pacientes pueden presentarel fenotipo descrito, con respuesta del AMP cíclico urinario trasPTH exógena, calcemia y fosfatemia normales y niveles de pro-teína Gs disminuidos: pseudopseudohipoparatiroidismo.

Ib

Fenotipo normal. Respuesta reducida del AMP cíclico urina-rio a la PTH exógena. Causa: defecto del receptor. Proteína Gsnormal.

Ic

Fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, asociadoa otras resistencias hormonales, como en el tipo Ia, pero conproteína Gs normal y alteración de la adenilciclasa catalítica.

II

Raro. Respuesta normal del AMP cíclico urinario tras la ad-ministración de PTH, con disminución de respuesta fosfatúrica.Se ha descrito dicha alteración en pacientes con osteomalaciapor déficit de vitamina D, por lo que debe descartarse.

Tratamiento

Igual que el del hipoparatiroidismo, aunque suelen requerirdosis menores de calcio y vitamina D.

1437

¿Cuál de las siguientes patologías no es causa de hipercalcemia?:

1. Síndrome de DiGeorge.2. Feocromocitoma.3. Tirotoxicosis.4. Insuficiencia suprarrenal.5. Vipoma.

En relación con las causas de hipoparatiroidismo no es cierto que:

1. La causa más frecuente es la cirugía tiroidea y paratiroidea.2. El hipoparatiroidismo ideopático puede presentarse a cualquier

edad.3. Con frecuencia se debe a hemocromatosis.4. En el alcoholismo crónico puede producirse por hipomagnesemia

severa.5. El hipoparatiroidismo transitorio neonatal suele recuperarse es-

pontáneamente.

El síndrome de DiGeorge no se caracteriza por:

1. Agenesia del timo y paratiroides.2. Malformaciones congénitas, vasculares y alteraciones del desa-

rrollo.3. La mayor parte son esporádicos.4. Presentar anomalías en el cromosoma 19.5. Tener mayor riesgo de infecciones severas.

El hipoparatiroidismo no produce:

1. Pseudotumor cerebrii.2. QT corto en el electrocardiograma.3. Cataratas.4. Signo de Trousseau positivo.5. Coreatetosis.

En el pseudohipoparatiroidismo Ia es falso que:

1. Es el más frecuente de los pseudohipoparatiroidismos.2. Es autosómico recesivo y presenta alteración en el cromosoma 19.3. Los pacientes tienen talla baja.4. Están disminuidos los niveles de proteína Gs y la respuesta del

AMPc urinario tras PTH.5. Se trata con calcio y calcitriol.

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RESPUESTAS:90: 1; 91: 3; 92: 4; 93:2; 94: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

BIOQUIMICA Y FISIOLOGIA

Glándula suprarrenal

Corteza

Capa glomerulosa (produce mineralcorticoides), capa fasci-cular-reticular (glucocorticoides-andrógenos).

Médula (sistema APUD)

Catecolaminas.

Esteroidogénesis (ver figura 1)

Regulación de la secreción de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales: eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH,que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya libe-ración está controlada a su vez por CRH, la concentración plas-mática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. Varios

neurotransmisores hipotalámicos (sistema serotoninérgico, co-linérgico...) estimulan la secreción de CRH. La producción deandrógenos también está relacionada con ACTH, aunque tam-bién pudiera existir una hormona liberadora de los andrógenossuprarrenales .

Regulación de la producción de mineralcorticoides

La ACTH ejerce papel sólo permisivo . La regulación se llevaa cabo por el sistema renina-angiotensina-aldosterona .

HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Síndrome de Cushing

Etiología

ACTH-dependiente

— Enfermedad de Cushing (causa endógena más fre-cuente en adultos): Por excesiva producción de ACTH

1438

Bioquímica y fisiologíaHiperfunción de la corteza suprarrenalHipofunción de la corteza suprarrenal

FeocromocitomaFarmacoterapia con glucocorticoides

PPAATTOLOGIA OLOGIA DE LAS GLANDULAS DE LAS GLANDULAS

SUPRARRENSUPRARRENALESALES

Capítulo VI

Indice



de origen hipofisario (microadenoma) o de CRH de ori-gen hipotalámico.

— Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico,generalmente a partir de carcinoma pulmonar de célulasen avena, otros: tumores del timo, páncreas u ovario,carcinoma medular de tiroides o adenoma bronquial.

— Yatrogénico por administración de ACTH (raro).

ACTH-independiente

— Yatrogénico por administración de corticoides (causamás frecuente).

— Origen suprarrenal (25%): adenoma, carcinoma (causaendógena más frecuente en la infancia), hiperplasiamacronodular, displasia micronodular pigmentada fa-miliar (suprarrenales pigmentadas, asociado a lesio-nes lentiginosas, nevus azules y mixomas cutáneos,mamarios y en aurícula)

Clínica

Manifestaciones derivadas del exceso de glucocorticoides

Intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%),atrofia muscular, miopatía cortisólica proximal, osteoporosis,hipercalciuria y litiasis renal, obesidad troncular, “cara de lunallena”, “giba de búfalo”, fosas supraclaviculares llenas, poli-globulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia, estrías rojo vino-sas, fragilidad capilar, alteraciones psiquiátricas, detención delcrecimiento en niños, disminución de la actividad bactericidade los leucocitos, potenciación de los efectos de mineralcorti-coides y catecolaminas.

Manifestaciones derivadas del exceso de aldosterona (si predominan, orientan a ectópico)

HTA, hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica.

Manifestaciones derivadas del exceso de andrógenos

En la mujer, alteraciones menstruales y signos de viriliza-ción ( orienta a carcinoma suprarrenal ); en el hombre, disminu-ción de libido e impotencia (con testosterona baja).

Manifestaciones derivadas del exceso de ACTH

Hiperpigmentación.

Diagnóstico

Confirmación del hipercortisolismo

— Pérdida del ritmo nictameral del cortisol.— Cortisol libre en orina de 24 horas >100 mcg./día.— Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg.

nocturno (útil si baja sospecha): Cortisol plasmático<5 mcg./dl. a 8 am descarta hipercortisolismo.

— Test de supresión débil con dexametasona 0.5 mg./6horas durante 48 horas: se descarta el diagnóstico si

1439

Los mineralcorticoides son hormonas esteroideas que se producen en laglándula suprarrenal:

1. Fundamentalmente en la capa glomerulosa. 2. Fundamentalmente en la capa reticular.3. Fundamentalmente en la capa fascicular.4. En la médula suprarrenal.5. Fundamentalmente en la capa reticular y fascicular.

La liberación de ACTH por la hipófisis no está controlada por:

1. CRH.2. ADH.3. Cortisol plasmático.4. Ciclo sueño-vigilia.5. Renina.

La causa más frecuente de síndrome de Cushing es:

1. Adenoma hipofisario secretor de ACTH.2. Adenoma suprarrenal.3. Hiperplasia suprarrenal.4. Producción de ACTH ectópico.5. Administración exógeno de corticoides.

Las alteraciones analíticas características en un enfermo con síndrome deCushing incluyen:

1. Anemia, leucocitosis y linfocitosis.2. Poliglobulia, leucocitosis y linfopenia.3. Leucocitosis, linfocitosis y eosinopenia.4. Neutropenia, linfopenia y eosinofilia.5. Poliglobulia, linfocitosis y eosinopenia.

Debe sospecharse síndrome de Cushing en un niño obeso que además pre-senta:

1. Anorexia.2. Pubertad precoz.3. Detención del crecimiento.4. Leucopenia.5. Anemia.

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RESPUESTAS:95: 1; 96: 5; 97:5; 98: 2; 99:3.

ENDOCRINOLOGIA

22

suprime cortisol plasmático por debajo de 5 mcg./dl. ocortisoluria<30 mcg./día o eliminación de 17 hidroxi-corticoides < 3 mg./día .

Diagnóstico etiológico

— Test de supresión fuerte con dexametasona 2mg./6horas durante 48 horas (clásico de Liddle) o dosis úni-ca de 8 mg. nocturno: supresión si cortisol plasmáticodesciende >50% respecto a basal.

— Cateterización de senos petrosos inferiores tras 100mcg de CRH: ratio > 2 entre senos y periferia indicaorigen hipofisario, > 1.4 entre derecha e izquierda in-dica lateralización.

— ACTH plasmática.— Otros:

• Test de CRH (determinación de ACTH tras 100mcg. de CRH).

• Test de metopirona (bloquea producción de corti-sol por inhibición de 11beta hidroxilasa, por loque aumenta ACTH y si eje hipotálamo-hipófisis-

adrenal está mantenido aumenta sustancia S ensangre y/o 17OH corticoides en orina) . Ver tablaIX.

Diagnóstico de imagen

— Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (pue-de ser normal en 50% de Cushing hipofisarios).

— CT adrenal.— Gammagrafía con yodo-colesterol (discutida).

Diagnóstico diferencial ( pseudosíndrome de Cushing )

Obesidad

Puede haber metabolitos urinarios elevados y fallo en supre-sión débil pero cortisol libre urinario es normal.

Depresión

Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con aumentode 17OH y cortisol libre en orina, no supresión con test rápidoy pérdida de ritmo circadiano; en test de CRH, hiporrespuesta,lo que la diferencia del Cushing hipofisario.

1440

PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES

Fig. 1.— Esteroidogénesis.

Colesterol -(1)→ Pregnenolona -(5)→ 17OH Pregnenolona -(6)→ DHEA

I (2) ↓ (2) ↓ (2)

Progesterona (5)→ 17OH Progesterona -(6) → Androstenodiona

↓ (3) ↓ (3)

DOC 11 deoxicortisol

↓ (4) ↓ (4)

Corticosterona Cortisol

↓ (7)

18OH

Corticosterona

↓ (8)

Aldosterona

(1)P450scc (20,22 desmolasa); (2)3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (delta5-delta4 isomerasa); (3)P450c21 (21hidroxilasa); (4)P450c11 beta (11beta hidroxilasa); (5)P450c17 (17 alfa hidroxilasa); (6)P450c17 (17-20 liasa);(7)P450c18 (18 hidroxilasa) ; (8)P450c18 (18 oxidasa)

Alcoholismo

Muy similar, pero las alteraciones se normalizan tras 3-4 se-manas de abstinencia y suele haber alteración de la bioquími-ca hepática .

Tratamiento

Enfermedad de Cushing

Cirugía transesfenoidal (80-90% de curaciones sin altera-ción función hipofisaria). La recuperación del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal suele iniciarse a los 6-8 meses. En niños, bue-nos resultados con irradiación hipofisaria. La suprarrenalecto-mía bilateral está siendo abandonada, ya que implica insufi-ciencia suprarrenal definitiva y en 10% aparece en los siguien-tes 10 años un síndrome de Nelson (tumor hipofisario produc-tor de ACTH y MSH con progresiva hiperpigmentación y ero-sión de la silla, requiere cirugía y radioterapia .

Cushing suprarrenal y ectópico

Suprarrenalectomía bilateral en hiperplasia nodular y displa-sia micronodular; unilateral en adenoma; en carcinoma, cirugíay/o adrenolíticos (mitotane); en ectópico: cirugía y/o adrenolíti-cos.

Tratamiento médico

Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica paracontrolar hipercortisolismo:

— Fármacos con acción central: ciproheptadina y valproa-to sódico (↓ CRH), bromocriptina (↓ ACTH en algúncaso), metergolina, reserpina.

— Adrenalectomía química: ketoconazol, metopirona,aminoglutetimida, mitotane.

Estudio de las masas adrenales asintomáticas

Aparecen en 10-20% de sujetos normales en la autopsia. El90% no son funcionantes. El tamaño es un criterio útil parasospechar malignidad, ya que los carcinomas rara vez midenmenos de 3 cm. y los adenomas suelen ser menores de 6 cm.Si se trata de una masa adrenal no funcionante con baja sos-pecha de malignidad y se decide observación, debe repetirseel TC a los 3-6 meses.

Hiperaldosteronismo primario

Epidemiología

1% de hipertensos. 3.a-5.a década. Dos veces más frecuenteen la mujer.

Etiología

— Adenoma (síndrome de Conn) (60-70%).— Hiperplasia idiopática (15-30%).

1441

Uno de los siguientes datos no es característico de hipercortisolismo:

1. El cortisol plasmático medido a las 8 am. está significativamentemás elevado que el medido a las 4 pm.

2. El cortisol libre en orina de 24 horas está aumentado.3. El cortisol plasmático a las 8 am. tras administración de 1 mg. de

dexametasona la noche anterior es mayor de 5 mcg./dl.4. El cortisol plasmático tras 0,5 mg./6 horas de dexametasona du-

rante 48 horas está elevado.5. La eliminación de 17 hidroxiesteroides en orina está aumentada.

En el test de supresión fuerte con dexametasona para el diagnóstico etioló-gico del síndrome de Cushing:

1. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es su-prarrenal.

2. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es hi-pofisario.

3. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es ec-tópico.`

4. No es útil en el estudio del síndrome de Cushing.5. Se considera que existe supresión si el cortisol plasmático des-

ciende por debajo del 75% del basal.

Los niveles de ACTH plasmática están disminuidos en:

1. Enfermedad de Cushing.2. Síndrome de Cushing de origen suprarrenal.3. Síndrome de Cushing de origen ectópico.4. Insuficiencia suprarrenal primaria.5. Déficit de 21 hidroxilasa.

Para hacer el diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing y obesi-dad, cuál de las siguientes determinaciones elegiría:

1. Cortisol plasmático tras administración de ACTH.2. Cortisol plasmático tras administración de dexametasona.3. Cortisol plasmático basal.4. Cortisol libre en orina de 24 horas.5. Cortisol en orina tras administración de dexametasona.

Ante el hallazgo casual de una masa adrenal no es cierto que:

1. Se debe excluir hipercortisolismo.2. Se debe excluir hiperaldosteronismo.3. Se debe excluir feocromocitoma.4. Se debe excluir malignidad.5. La mayoría son hiperfuncionantes.

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RESPUESTAS:100: 1; 101:2; 102: 2; 103: 4; 104: 5.

ENDOCRINOLOGIA

22

— Carcinoma (<1%).— Hiperplasia supresible por glucocorticoides (síndrome

de Sutherland) (herencia autosómica dominante).

Clínica

— HTA dependiente de volumen con escasa repercusiónvisceral, sin edemas.

— Hipokaliemia (normal en 25%): debilidad muscular, pa-restesias, polidipsia, poliuria, nicturia, arritmias, apla-namiento de onda T, onda U prominente y descenso ST,intolerancia a hidratos de carbono, diabetes ...

— Alcalosis metabólica.— Hipernatremia.— Hipomagnesemia.

Diagnóstico

— Hipopotasemia con hiperpotasuria.— Actividad de renina plasmática suprimida, que no res-

ponde a estimulación con bipedestación ni depleciónde sodio.

— Aumento de aldosterona, que no se suprime en respues-ta a expansión de volumen o sobrecarga de sodio.

— Diagnóstico etiológico:

• Test de deambulación (aldosterona elevada en hi-perplasia y descendida en adenoma).

• Niveles de 18OH corticosterona (aumentado enadenoma).

• TAC-RNM.• Gammagrafía con yodocolesterol.• Cateterización selectiva de venas suprarrenales.


— Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: Cus-hing, adenoma secretor de DOCA, déficit de 17 alfahidroxilasa o 11 beta hidroxilasa.

— Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada): sín-drome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis, insufi-ciencia cardíaca, estenosis arteria renal, tumores se-cretores de renina (renal, pulmonar, Wilms), síndromede Bartter (normotensión, hipopotasemia y elevaciónde renina y aldosterona), nefropatía pierde-sal, diuré-ticos, algunos tipos de acidosis tubular renal.

— Síndrome de Liddle (pseudoaldosteronismo familiarcaracterizado por hipertensión, hipopotasemia y con-centraciones bajas de aldosterona).

— Administración de mineralcorticoides, regaliz ...

Tratamiento

— Quirúrgico en adenoma y carcinoma.— Médico en hiperplasia: espironolactona, amiloride,

triamterene.

Hiperandrogenismos de origen suprarrenal

Pueden ser congénitos (hiperplasia suprarrenal congénita) oadquiridos (hiperplasia, tumor).

1442


TABLA IXDiagnóstico diferencial del síndrome de Cushing

Prueba diagnóstica Cushing suprarrenal Cushing hipofisario Cushing ectópico

ACTH plasma ↓ ↑ ↑↑↑

Supresión fuerte con NO SI NO 40% dexametasona 10-20% no suprimen carcinoide bronquial

o tímicosuprimen

Test de CRH — pico ACTH a 30-60 min no respuesta

Test de metopirona negativo positivo negativo

Cateterización senos ratio<2 ratio>2 ratio<2

Hiperplasia suprarrenal congénita ( HSC )

Herencia autosómica recesiva.

El 90% se debe a déficit de la enzima 21 hidroxilasa(P450c21) (ver esquema de esteroidogénesis), estrechamenteligado al locus HLA-B en el cromosoma 6. La forma clásica secaracteriza por exceso de andrógenos (pseudohermafroditismofemenino, virilización postnatal en niñas, precocidad isosexualen niños, aceleración de edad ósea), déficit de glucocorticoi-des y mineralcorticoides (síndrome “pierde-sal” en 30-50%) yaumento de ACTH (hiperpigmentación). En la forma no clásicahay alteraciones menstruales, hirsutismo y acné. El diagnósti-co se efectúa demostrando un aumento de 17-OH progestero-na en sangre y pregnanetriol basal y tras estímulo con ACTH ,aumento de niveles plasmáticos de DHEA-S y 17-OH cetoste-roides en orina. El tratamiento consiste en administración deglucocorticoides (prednisona, hidrocortisona); si existe síndro-me pierde-sal, 9alfafludrocortisona y Cl Na; si genitales ambi-guos, corrección quirúrgica antes del año .

El déficit de 11beta hidroxilasa ( P450c 11beta ), segundo enfrecuencia, se diferencia del anterior por la presencia de hiper-tensión e hipopotasemia por aumento de 11 deoxicorticosterona.El déficit de 3beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa (gen localiza-do en el cromosoma 1) ocasiona un aumento de delta-5 esteroi-des (pregnenolona, 17-OH pregnenolona, DHEA) y sus metaboli-tos urinarios, lo que da lugar a crisis pierde sal, pseudohermafro-ditismo masculino y femenino y pubertad precoz. La forma tardíaproduce irregularidades menstruales e hirsutismo en mujeres.

El déficit 17OH hidroxilasa (cromosoma 10) da lugar a pseu-dohermafroditismo masculino e HTA. Los metabolitos elevadosson: 11 deoxicorticosterona y 18OH corticosterona.


Otras causas de hiperandrogenismo. El hiperandrogenismoes una endocrinopatía común que puede presentarse clínica-mente con hirsutismo, amenorrea u oligomenorrea, infertilidad,acné, seborrea y virilización. El hallazgo más frecuente asocia-do es el llamado ovario poliquístico androgénico.

Hiperandrogenismo de origen ovárico

Incluye el síndrome de Stein-Leventhal o enfermedad de ova-rio poliquístico (EOP), que se transmite como un rasgo autosómi-co dominante o ligado a X. Es la forma más común de anovula-ción crónica en presencia de estrógenos. El hallazgo más fre-cuente es un ovario blanco, liso y esclerosado con una cápsulaengrosada, quistes foliculares múltiples en diferentes fases deatresia, hiperplasia de la teca y estroma y ausencia o escasez decuerpos albicans. A veces, el ovario muestra hipertecosis, conhiperplasia del estroma y células lúteas cargadas de lípidos.Existen múltiples teorías para explicar este trastorno. Una deellas lo explica como una adrenarquía excesiva en niñas obesas.La elevación de andrógenos suprarrenales y la obesidad aumen-ta la producción acíclica de estrógenos, fundamentalmente es-trona, por la aromatización de la androstendiona fuera del ovarioe induce una retroalimentación positiva sobre LH y negativa so-

1443

Debemos sospechar hiperaldosteronismo primario en un paciente hiperten-so que presente:

1. Hipertensión maligna.2. Hipopotasemia con hipopotasuria.3. Hipopotasemia con hiperpotasuria.4. Hiperpotasemia con hipopotasuria.5. Hiperpotasemia con hiperpotasuria.

En el hiperaldosteronismo primario no encontramos:

1. Actividad de renina plasmática suprimida que no se estimula conbipedestación ni deplecion de sodio.

2. Actividad de renina plasmática suprimida que se estimula con bi-pedestación y depleción de sodio.

3. Aumento de aldosterona que no se suprime en respuesta a ex-pansión de volumen o sobecarga de sodio.

4. Hipopotasemia.5. Hiperpotasuria.

La aldosterona no está elevada en:

1. Hiperaldosteronismo primario.2. Cirrosis hepática con ascitis.3. Insuficiencia cardíaca.4. Síndrome de Bartter.5. Síndrome de Liddle.

La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es:

1. Déficit de 21 hidroxilasa.2. Déficit de 11 beta hidroxilasa.3. Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.4. Déficit de 17 hidroxilasa.5. Déficit de 20,22 desmolasa.

En la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa, eldiagnóstico se realiza demostrando:

1. 17 hidroxiprogesterona disminuida que aumenta tras estímulocon ACTH.

2. 17 hidroxiprogesterona elevada que aumenta tras estímulo conACTH.

3. 17 hidroxiprogesterona disminuida que no se estimula con ACTH.4. 17 hidroxiprogesterona elevada que desciende tras administrar

ACTH.5. 17 hidroxiprogesterona normal.

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RESPUESTAS:105: 3; 106: 2; 107: 5; 108: 1; 109: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

bre FSH, de modo que la relación LH/FSH en plasma es mayorde 2. El aumento de LH causa hiperplasia de las células del es-troma y la teca ovárica y aumento de la producción de andróge-nos, que a su vez constituye un sustrato para la aromatizaciónperiférica, perpetuando el trastorno. En fases más avanzadas, elovario se transforma en el lugar principal de producción de an-drógenos, aunque la suprarrenal continúa también secretándo-los en exceso. La EOP puede asociarse a resistencia a insulina yacantosis nigricans. El tratamiento se basa en el uso de anticon-ceptivos orales combinados; si se desea fertilidad, puede usarsecitrato de clomifeno para inducir la ovulación. La resección encuña del ovario ya no suele emplearse.

La anovulación crónica en presencia de estrógenos tambiénse observa en los tumores del ovario de células de la granulo-sa-teca, de Brenner, teratomas quísticos, cistoadenomas mu-cosos y tumores de Krukenberg .

Hiperandrogenismo mixto ovárico-adrenal

Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (delta5-delta4 isomerasa).

Hiperandrogenismo primariamente adrenal ysecundario ovárico

Déficit de 21 hidroxilasa y 11 beta hidroxilasa.

Hiperandrogenismo adrenal con disminución de función ovárica

Hiperprolactinemias

HIPOFUNCION DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Insuficiencia suprarrenal crónica

EtiologíaPrimaria (enfermedad de Addison)

— Tuberculosa (destrucción total de corteza y médula; lamás frecuente en España).

— Idiopática (adrenalitis autoinmune que destruye se-lectivamente corteza, más frecuente en mujeres enedad media , puede asociarse a otras endocrinopatíasautoinmunes, vitíligo, anemia perniciosa...).

— Causas infrecuentes: hemorragias (por sepsis, coagu-lopatías o terapia anticoagulante), infarto bilateral portrombosis o arteritis, infecciones por hongos o virus(CMV, VIH ), infiltración (metástasis, amiloidiosis, sar-coidosis, hemocromatosis), ablación quirúrgica, fár-macos (mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglu-tetimida), falta de respuesta a ACTH...

Secundaria

Por patología hipotálamo-hipofisaria con déficit de ACTH osupresión del eje por administración exógena de glucocorticoi-des o producción tumoral de esteroides.

Clínica

Instauración insidiosa y lentamente progresiva. Astenia (sínto-ma cardinal), anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, hipo-tensión que se agrava con el ortostatismo, hiperpigmentación depiel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, pliegues,areolas mamarias, genitales, márgenes del ano, cicatrices y zo-nas sometidas a roce o presión), disminución de vello axilar y pú-bico en la mujer (por déficit de andrógenos suprarrenales).

Datos de laboratorio

Hiperpotasemia, hiponatremia, hipocloremia, disminuciónde bicarbonato sérico, tendencia a hipoglucemia, anemia nor-mocítica, linfocitosis relativa, eosinofilia.

Diagnóstico

Cortisol plasmático normal o disminuido, que no responde altest de estimulación con ACTH (en primaria). ACTH elevada enprimaria, reducida-normal en secundaria.

Diagnóstico diferencial entre insuficiencia suprarrenalprimaria o secundaria- terciaria

En estas últimas no hay hiperpigmentación, está conservadafunción mineralcorticoide, suele haber déficit de otras hormo-nas hipofisarias, ACTH está disminuida-normal, las pruebas deestimulación permiten recuperar la función inhibida de la cor-teza suprarrenal. El test de estimulación con CRH permite dife-renciar la forma secundaria-hipofisaria (aumento de ACTH) dela terciaria hipotalámica (no aumento de ACTH).

Tratamiento

Hidrocortisona 20-30 mg./día en 2-3 dosis (administrar lamayor parte de la dosis por la mañana), aumentar dosis en si-tuaciones de estrés, dosis menores si hipertensión, diabetes otuberculosis activa. En la primaria puede ser necesario añadir9 alfa fludrocortisona. El control del tratamiento se realiza mi-diendo tensión arterial y electrólitos séricos.

Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana

La causa más frecuente es probablemente la retirada bruscade los esteroides en pacientes con insuficiencia suprarrenalsecundaria por administración crónica de los mismos.

Otras causas son situaciones de estrés agudo en pacientescon insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad aguda, ci-rugía, traumatismo) o destrucción súbita de las suprarrenalesen un paciente previamente sano como en el síndrome deWaterhouse-Friderichsen (sepsis meningocócica), hemorragiabilateral (en coagulopatías o tratamiento anticoagulante, en elembarazo, como complicación de la venografía, trombosis idio-pática de venas suprarrenales...).

La crisis addisoniana se presenta como astenia intensa,náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des-hidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock y

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coma. Puede haber una encefalopatía addisoniana. Constituyeuna emergencia médica que debe tratarse de inmediato con hi-drocortisona intravenosa a altas dosis y rehidratación intensiva

Hipoaldosteronismos selectivos

El déficit aislado de aldosterona se asocia al hiporreninismo(relación con insuficiencia renal y diabetes mellitus), a los defec-tos hereditarios en la biosíntesis de aldosterona (déficit de corti-costerona metiloxidasa I yII), a la extracción quirúrgica de unadenoma secretor de aldosterona, a la administración prolonga-da de heparina, a algunas enfermedades del SNC y a la hipoten-sión postural grave. Se presenta como incapacidad para aumen-tar secreción de aldosterona en situaciones de restricción sali-na, con hiperpotasemia (no en los déficit en biosíntesis) y pérdi-da urinaria de sodio que se exacerban con restricción salina. Eltratamiento se basa en administración de 9alfa fludrocortisona.En el hiporreninismo puede asociarse furosemida y restricciónde sal. El pseudohipoaldosteronismo, debido a falta de respues-ta renal a aldosterona, cursa con manifestaciones de hipoaldos-teronismo con elevación de renina y aldosterona.

FEOCROMOCITOMA

Tumores derivados de las células cromafines del sistemasimpático adrenal. Pico de incidencia en 3.a-4.a década, en am-bos sexos. Suponen menos de 0.1% de pacientes con HTAdiastólica mantenida. 90% en la médula adrenal (más frecuen-te en derecha) y 10% extraadrenales (la mayoría en abdomen,1% en tórax, 1% en vejiga urinaria, <1% en cuello). En adultosel 10% son bilaterales; en niños la cuarta parte son bilateralesy otra cuarta parte son extraadrenales. El 10% aparecen en lainfancia y un 10% son familiares. La mayoría son lesiones me-nores de 10 cm. y con un peso menor de 100 g. (menor tamañolos extraadrenales). Menos de 10% son malignos.

Fisiopatología

Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrena-lina (efecto alfa 1 y 2 adrenérgico) y adrenalina (alfa 1 y 2, beta1 y 2). La mayoría de extraadrenales secreta sólo noradrenali-na, ya que la enzima metiltransferasa, que cataliza el paso denoradrenalina a adrenalina, sólo se halla en adrenales y órga-no de Zuckerkandl. En raras ocasiones sólo producen adrenali-na, especialmente cuando se asocian a MEN. El aumento de laproducción de dopamina y ácido homovanílico no es frecuenteen las lesiones benignas. El feocromocitoma almacena y secre-ta otros péptidos, como opiáceos endógenos, neuropéptido Y,cromogranina A,VIP, serotonina, ACTH, somatostatina, alfa-MSH, calcitonina, PTH-like.

Manifestaciones clínicas

Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA,hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache(cefalea).

1445

Respecto al hiperandrogenismo de origen ovárico, señale la respuesta fal-sa:

1. El ovario presenta múltiples quistes foliculares. 2. Es más frecuente en mujeres obesas.3. La relación LH/FSH en plasma es menor de 2.4. Puede asociarse a resistencia a insulina.5. Puede producir problemas de fertilidad.

Todas las siguientes son características de la insuficiencia suprarrenal, sal-vo una:

1. Astenia y anorexia.2. Náuseas y vómitos.3. Hipopotasemia.4. Hipoglucemia.5. Hipotensión.

Respecto a la insuficiencia suprarrenal primaria, una de las siguientes escierta:

1. Los niveles de ACTH y cortisol están disminuidos.2. Los niveles de cortisol están disminuidos y la ACTH está elevada.3. Los niveles de cortisol están disminuidos pero aumentan tras es-

tímulo con ACTH.4. Los niveles de cortisol están aumentados y los de ACTH disminui-

dos.5. Los niveles de ACTH y cortisol están aumentados.

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria incluye:

1. Hidrocortisona.2. 9 alfa fludrocortisona.3. Sales de potasio.4. Dieta sin sal.5. Resinas de intercambio catiónico.

En una crisis addisoniana pueden presentarse todos, salvo uno de los si-guientes datos:

1. Deshidratación.2. Hiperpotasemia.3. Alcalosis metabólica.4. Hiponatremia.5. Hipoglucemia.

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RESPUESTAS: 110: 3; 111: 3; 112: 2; 113:1; 114:3.

ENDOCRINOLOGIA

22

Los episodios sintomáticos (paroxismos) se caracterizan porla tríada cefalea, sudoración y palpitaciones, así como HTA,que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento.Aproximadamente 60% padece HTA mantenida, si bien seobserva labilidad de la TA y 50% de estos pacientes sufre cri-sis hipertensivas. Un 40% presenta elevación de la TA sólo du-rante el ataque. Cuando el tumor secreta predominantementeadrenalina, la HTA puede alternar con períodos de hipotensión.

Otras manifestaciones

Arritmias cardíacas, angina o infarto de miocardio, miocar-diopatía catecolaminérgica, hipertrofia ventricular, nerviosis-mo, pérdida de peso, dolor abdominal o torácico, palidez, náu-seas y vómitos, debilidad, alteraciones visuales, estreñimiento,calor, disnea, parestesias, flushes, poliuria, polidipsia, mareo,convulsiones, tinnitus, disartria, elevación del hematócrito, hi-percalcemia, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de veji-ga urinaria), fenomeno de Raynaud o livedo reticularis, midria-sis, retinopatía hipertensiva ...

Factores desencadenantes de las crisis

Presión en la vecindad del tumor, ejercicio, cambios postura-les, relaciones sexuales, estornudos, Valsalva, hiperventilación,micción, defecación, ciertos olores, ingesta de queso, cerveza, vi-no, angiografía, intubación, anestesia general, parto, drogas (be-tabloqueantes, hidralazina, nicotina, tricíclicos, fenotiacinas,morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, droperidol, his-tamina, glucagón, ACTH y TRH). El estrés no suele desencadenarlas crisis, aunque pueden acompañarse de ansiedad.

Enfermedades asociadas

5-10% hereditarios (autosómico dominante), aislado o en com-binación con otras anomalías como neoplasia endocrina múltipletipo 2a o 2b, neurofibromatosis de von Recklinghausen, heman-gioblastomatosis cerebelo-retiniana de von Hippel-Lindau u otrasfacomatosis. La incidencia de colelitiasis es 15-20%.

Diagnóstico

El diagnóstico de feocromocitoma se establece demostran-do el aumento de catecolaminas o sus metabolitos en sangre yorina:

— Metanefrinas en orina de 24 h., catecolaminas libresen orina de 24 h.

— Acido vanilmandélico en orina 24 h.— Catecolaminas plasmáticas (1/3 de pacientes presen-

ta niveles basales normales o mínimamente eleva-dos). Las pruebas farmacológicas rara vez están indi-cadas.

— Test de supresión: clonidina (la más útil) o pentoli-nium no son capaces de suprimir niveles de catecola-minas en feocromocitoma . Fentolamina disminuyeTA.

— Test de provocación: prueba de provocación con glu-

cagón (peligrosa). Otros: Cromogranina A, catecolami-nas intraplaquetarias.

Localización del tumor

— Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidi-na) o I123 (de elección).

— TAC: identifica 95% de los adrenales >1 cm. o extraa-drenales >2 cm. en abdomen (preferible no usar con-traste).

— Otros:

• RNM.• Aortografía abdominal (tras bloqueo alfa, cuando

son negativas las exploraciones anteriores paraidentificar feocromocitomas abdominales extraa-drenales perfundidos por una gran arteria abe-rrante).

• Toma de muestras venosas a distintos niveles envena cava superior e inferior.

• Contraindicada aspiración percutánea con agujafina.

Tratamiento

Médico

— En pacientes con HTA severa en quienes se sospechaun feocromocitoma debe realizarse bloqueo alfa confentolamina. También puede emplearse nitroprusiatosódico. Puede utilizarse bloqueo beta para control dearritmias pero sólo después de conseguido el bloqueoalfa; b) Los pacientes que han tenido un IAM reciente,miocardiopatía catecolaminérgica o feocromocitomametastásico pueden requerir tratamiento médico pro-longado con fenoxibenzamina (bloqueante alfa de lar-ga acción) y posteriormente betabloqueantes. Alfa-metilrosina, un inhibidor de tirosina hidroxilasa, es útilen pacientes con feocromocitoma inoperable o metas-tásico. En feocromocitoma maligno se ha empleadoquimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacar-bazina. También se ha empleado MIBG-I131.

Quirúrgico

Previo a cirugía es necesario un tratamiento preoperatoriode al menos 10-14 días con fenoxibenzamina. Debe evitarse elempleo de atropina. En centros especializados, la mortalidadoperatoria del feocromocitoma es 2-3%.

Pronóstico

La supervivencia a los cinco años después de la cirugía es >95% y la tasa de recidivas <10%. La liberación de catecolami-nas se normaliza aproximadamente una semana después de lacirugía. La extirpación completa cura la HTA en el 75% de lospacientes y en los demás casos puede controlarse con medi-

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das convencionales. La supervivencia a los cinco años del feo-cromocitoma maligno es < 50% .

FARMACOTERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

Preparados de glucocorticoides:

— Acción corta (hidrocortisona).— Intermedia (prednisona, prednisolona, metilpredniso-

lona, triamcinolona, deflazacort).— Prolongada (parametasona, betametasona, dexameta-

sona).

En tratamientos crónicos, la mejor medida para reducir efec-tos secundarios es administrar una dosis única de un esteroidede acción intermedia por la mañana a días alternos. Este cam-bio debe efectuarse una vez conseguido el efecto antiinflama-torio o inmunosupresor deseado, comenzándose el tratamientocon dosis diarias. La suspensión del tratamiento prolongado hade ser siempre gradual para evitar la aparición de una crisisaddisoniana .

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Respecto al feocromocitoma, señale lo falso:

1. 10% son extraadrenales.2. 10% aparecen en la infancia.3. 10% son malignos.4. 10% presentan hipertensión.5. 10% son familiares.

La hormona producida de forma preferente por los feocromocitomas extra-adrenales es:

1. Adrenalina.2. Noradrenalina.3. Dopamina.4. ACTH.5. Somatostatina.

Respecto al feocromocitoma es cierto que:

1. Todos los pacientes presentan siempre hipertensión.2. La hipertensión puede alternar con hipotensión.3. Las crisis hipertensivas se producen sólo en feocromocitomas

malignos.4. Las crisis hipertensivas nunca se producen en feocromocitomas

malignos.5. La hipertensión mantenida es rara.

Todos los siguientes factores pueden desencadenar crisis hipertensivas enfeocromocitomas, salvo:

1. Estrés.2. Anestésicos.3. Hiperventilación.4. Nicotina.5. Alcohol.

En el diagnóstico de feocromocitoma:

1. Las catecolaminas plasmáticas siempre están elevadas.2. Las catecolaminas libres y metanefrinas en orina están elevadas. 3. Es siempre necesario realizar test de provocación.4. El ácido vanilmandélico en orina está disminuido.5. Se debe confirmar el diagnóstico con aspiración percutánea con

aguja fina.

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RESPUESTAS:115: 4; 116: 2; 117: 2; 118: 1; 119: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

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FISIOLOGIA Y REGULACION DE LA FUNCION TESTICULAR

— La LH es el principal modulador de la síntesis de tes-tosterona (T) a través de su etapa limitante, que es laconversión del colesterol en pregnenolona por la20,22-desmolasa. La aparición de picos nocturnos deLH y T marcan el inicio de la pubertad; en el adulto, lasecreción de LH y T continúa siendo pulsátil pero sinvariación circadiana.

— La FSH induce la maduración de la célula de Leydig yactúa sobre la célula de Sertoli en las fases termina-les de la espermatogénesis -en las iniciales son esen-ciales los andrógenos-. La FSH es inhibida y estimula-da respectivamente por inhibina y activina, producidasen los túbulos seminíferos. T y estradiol también inhi-ben la secreción de FSH.

— La testosterona sintetizada en la célula de Leydig setransporta en plasma unida a albúmina y a globulinafijadora de testosterona (TeBG) (o globulina fijadorade la hormona sexual -SHBG) y sólo 1-3% circula li-

bre. La T inhibe la secreción de FSH y LH y estimula ladiferenciación de estructuras wolffianas. Otras accio-nes como la formación de genitales externos, próstatay uretra, la maduración sexual y la actividad sexualdel adulto, incluida la espermatogénesis, son media-das por la dihidrotestosterona (DHT), formada a partirde la T por la 5-alfa-reductasa intracelular de los teji-dos andrógenos efectores y, en menor medida, de lahipófisis; sólo una pequeña parte deriva directamentedel testículo. El receptor de T y DHT es intranuclear ysu gen está en el brazo largo del cromosoma X. La Tse metaboliza en el hígado y se elimina en orina, el50% como 17-cetosteroides y el resto como compues-tos polares. Sin embargo, la mayor parte de los 17-ce-tos de la orina derivan de los andrógenos suprarrena-les, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) sobre to-do, cuantitativamente más importantes que T, aunquemás débiles.

— La mayor parte del estradiol se forma en los tejidosperiféricos, sobre todo en el graso, a partir de la es-trona -sintetizada a su vez a partir de andrógenos cir-culantes- y, en menor medida, de testosterona y de

Fisiología y regulación de la función testicularFisiología y regulación de la función ováricaTrastornos de la diferenciación sexual

Retraso de la pubertadPrecocidad sexualAnomalías de la función testicular en el adulto

PPAATTOLOGIA GONOLOGIA GONADADAL AL

Capítulo VII

Indice



androstenodiona, andrógeno débil suprarrenal. En eltestículo se sintetiza una pequeña cantidad de estra-diol.

En el testículo embrionario, la síntesis de testosterona co-mienza a las 7 semanas de gestación y sus valores permane-cen elevados durante todo el embarazo. En el parto, experi-mentan un ascenso hasta los 6-12 meses, en que declinan,aunque siguen siendo más altos en el varón que la mujer. En lapubertad hay un nuevo pico.

Testículo prepuberal: 2 cm. de longitud, 2 ml. de volumen.Adulto: 4.6 cm., 12-25 ml.

Semen normal: 2-6 ml., 60% espermatozoides móviles y demorfología normal, más de 20 millones de espermato-zoides/ml.

FISIOLOGIA Y REGULACION DE LA FUNCION OVARICA

Ver sección de Ginecología.

TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL

El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las es-tructuras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas(trompas de Falopio, útero y parte superior de vagina) y testos-terona, cuyos niveles alcanzan el máximo en las semanas 8.a-10.a y que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas(epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales). LaDHT induce la formación de uretra masculina, pene y escroto.El sexo fenotípico está casi completado al final del primer tri-mestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos ydescienden los testículos.

Alteraciones del sexo cromosómico

S. Klinefelter

Anomalía más frecuente de la diferenciación sexual. 1/500varones. La edad materna avanzada es factor de riesgo. La for-ma clásica (47XXY) es la más frecuente y se debe a la falta dedisyunción de los cromosomas en la meiosis de la ovogénesis(60%) o la espermatogénesis (40%). La forma mosaico(46XY/47XXY) es más leve y se debe a la no disyunción mitóti-ca de los cromososmas en el cigoto.

Clínica

Hábito eunucoide (braza mayor que la talla, segmento pubis-suelo mayor que pubis -vértex). Testes pequeños y duros (hiali-nizados y sin espermatogénesis), ginecomastia, talla alta, azo-ospermia. Otros: obesidad, varices, retraso mental leve, altera-ciones tiroideas, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares,aumento del riesgo de cáncer de mama (x20).

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La testosterona consigue el desarrollo embrionario de:

1. Escroto.2. Uretra.3. Pene.4. Próstata.5. Vesículas seminales.

Señale la falsa:

1. La DHT estimula la espermatogénesis.2. La FSH estimula la espermatogénesis.3. La DHT estimula la diferenciación del epidídimo y los conductos

seminales.4. La testosterona se forma en el testículo fetal desde la séptima

semana de gestación.5. Testosterona y DHT comparten el mismo receptor.

El testículo prepuberal tiene un volumen de:

1. 1-2 ml.2. 4 ml.3. 5 ml.4. 6 ml.5. 8 ml.

La DHT se sintetiza (señale la falsa):

1. Directamente en el testículo.2. A partir de testosterona, en tejidos periféricos.3. Directamente en la hipófisis.4. La mayor parte, en tejidos periféricos.5. Una mínima parte, en el testículo.

El síndrome de Klinefelter:

1. Es una alteración de la diferenciación sexual rara en la poblacióngeneral.

2. La causa más frecuente es la falta de disyunción de los cromoso-mas en la meiosis de la ovogénesis, que da lugar a un cariotipo47XXY.

3. Se caracteriza por testículos blandos y pequeños.4. Se asocia a otros trastornos como insuficiencia suprarrenal se-

cundaria, hipotiroidismo primario y diabetes mellitus. 5. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo.

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RESPUESTAS:120: 5; 121: 3; 122: 1; 123: 3; 124: 2.

ENDOCRINOLOGIA

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Datos hormonales

Testosterona disminuida, gonadotropinas elevadas.

Tratamiento

Testosterona. Cirugía si ginecomastia.

Síndrome del varón XX

1/20-24.000 varones. Testículos pequeños y duros, gineco-mastia, azoospermia, gonadotrofinas elevadas, testosteronadisminuida y, a diferencia del Klinefelter, talla baja.

Disgenesia gonadal (síndrome de Turner)

1/2.500 mujeres. Causa más frecuente de amenorrea prima-ria.

Cariotipo

50% 45XO, 25% 46XX/45XO, 25% 46XX con anomalías es-tructurales con o sin mosaicismo. Sólo 50% tienen corpúsculode Barr (cromatina sexual) negativo, por lo que es preciso elcariotipo para el diagnóstico y para tratar de identificar ele-mentos cromosómicos Y y en ese caso extirpar las cintillas,con riesgo de transformación maligna -también si la pacientepresenta datos de virilización-.

Clínica

Amenorrea primaria, genitales externos normales pero in-fantiles, no desarrollo mamario, talla corta (la final inferior a150 cm), estrías gonadales bilaterales (sólo 2% de 45XO y12% de mosaicos tienen algún folículo que permite menstrua-ción). Linfedema manos y pies, pliegues cutáneos, cuello alado(pterigium colli), implantación baja del cabello, tórax en corazacon mamilas separadas, bajo peso al nacer, micrognatia, plie-gues del epicanto, anomalías auriculares, boca de pez, ptosispalpebral, cúbito valgo, acortamiento del 4.° metacarpiano, co-artación de aorta (10-20%), malformaciones renales, nevuspigmentados, hipoplasia ungueal, cicatrices queloides, hipoa-cusia perceptiva, HTA, trastornos autoinmunes, hipotiroidismo(20%).

Datos hormonales

Estradiol bajo, FSH y LH elevadas.

Tratamiento

Estrógenos sustitutivos en la pubertad teórica y luego aso-ciados a gestágenos. GH para mejorar la talla final.

Síndrome de Noonan

Cariotipo normal. Caracteres somáticos del síndrome deTurner, además de pectus excavatum, ptosis palpebral, esteno-sis de la arteria pulmonar y retraso mental. Los varones, en los

que es más frecuente, presentan también criptorquidia y mi-crofalo.

Disgenesia gonadal mixta

Cariotipo

Más frecuente: mosaico 45XO/46XY. Casi todos son croma-tina negativos. Se debe a pérdida de un cromosoma Y durantela mitosis inicial del cigoto. Testículo a un lado y estría gona-dal al otro.

Clínica

Genitales ambiguos -es la causa más frecuente después dela hiperplasia suprarrenal congénita-. Tienen también útero,vagina y una o dos trompas de Falopio. 66% se desarrollan co-mo mujeres. En la pubertad, se virilizan. 25% tienen tumoresgonadales (1.° en frecuencia, seminoma; 2.°, gonadoblastoma)especialmente si no hay anomalías somáticas de disgenesiagonadal (que aparecen en 33%) y si el testículo es intraabdo-minal; es raro en la estría.

Tratamiento

Diagnóstico en primera infancia: generalmente se asignasexo femenino, realizándose gonadectomía, corrección de ge-nitales ambiguos y administración de estrógenos y luego ges-tágenos; GH si precisa. Diagnóstico en infancia tardía o adultocon fenotipo masculino: extraer estría gonadal; testículo sólosi es abdominal.

Hermafroditismo verdadero

Cariotipo más frecuente: 46XX. Raros: 45XY; mosaicos.Testículo y ovario o bien ovotestes. Genitales ambiguos varia-bles, genitales internos de ambos sexos en combinación varia-ble. Raros los tumores gonadales. Tratamiento: extirpación degónadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.

Alteraciones del sexo gonodal

Disgenesia gonadal pura

Cariotipo 46XX o 46XY. Estrías gonadales, genitales femeni-nos normales con infantilismo variable. A diferencia del síndro-me de Turner, presentan escasas anomalías somáticas y tallanormal o alta. En los 46XY, si aparece virilización, sospechartumor sobre la estría (disgerminoma, gonadoblastoma).Tratamiento: extirpación de estrías si 46XY o si virilización.Sustitución hormonal como en la disgenesia gonadal.

Síndrome del testículo ausente (anorquia, agenesia gonadal)

46XY con testículo ausente o rudimentario que en parte deembriogénesis debió funcionar, dada la involución de las es-tructuras müllerianas. Genitales internos y externos variables.

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PATOLOGIA GONADAL

Alteraciones del sexo fenotípico

Pseudohermafroditismo femenino (PHF)

Hiperplasia suprarrenal congénita

Deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa y 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa: Ver capítulo de glándula su-prarrenal.

Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos

Luteoma gestacional

Alteraciones del desarrollo de estructuras müllerianas

— Síndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa deamenorrea primaria, después de la disgenesia gona-dal. Hipoplasia o aplasia de vagina con útero patológi-co o ausente. 33% malformaciones renales. Otras:malformaciones óseas, síndrome de Kippel-Feil.

Iatrogénico

Andrógenos, gestágenos androgénicos o dietilbestrol (raro)administrados a la madre.

Pseudohermafroditismo masculino(PHM)

Anomalías de la síntesis de andrógenos

— Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de en-zimas comunes a las vías androgénicas y del cortisol:20-22-desmolasa (paso de colesterol a pregnenolona;hiperplasia suprarrenal lipoide), 3-beta-hidroxiesteroi-de deshidrogenasa y 17-alfa-hidroxilasa (ver capítulode glándula suprarrenal).

— Defectos enzimáticos de la síntesis de testostero-na:17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshi-drogenasa (defecto enzimático más frecuente de lasíntesis de testosterona. Varones con genitales exter-nos femeninos; en la pubertad, virilización parcial).

Deficiencia de 5-alfa-reductasa

Autosómica recesiva. Genitales externos ambiguos por ausen-cia de DHT. Desarrollo de estructuras wolffianas, por la testoste-rona fetal, con ausencia de las müllerianas. Hábito corporal fe-menino. Virilización variable en pubertad. Niveles normales detestosterona para varón, con LH normal.

Trastornos de los receptores de andrógenos

Testosterona normal o elevada, con LH alta por resistenciahipofisaria a T. Estrógenos más altos que en el varón normal.Azoospermia. Según el tipo de anomalía en el receptor:

— Feminización testicular completa (síndrome de Mo-rris): causa más frecuente de PHM y tercera de ame-norrea primaria en sujetos con fenotipo femenino. Au-

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El síndrome de Turner:

1. Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria.2. La presencia de un cariotipo 46XX debe hacer dudar del diagnós-

tico de síndrome de Turner.3. Se aconseja extirpar las estrías gonadales en la mayor parte de

los casos de síndrome de Turner.4. Es muy frecuente la presencia de datos de virilización.5. Se asocia a nevus múltiples, coartación de aorta, malformaciones

renales, hipoacusia, cicatrices queloideas, HTA e hipotiroidismoautoinmune, entre otras.

En el tratamiento del síndrome de Turner, no se utiliza:

1. Estrógenos para lograr el desarrollo de los caracteres sexualessecundarios.

2. Estrógenos y gestágenos cíclicos sustitutivos una vez logrado eldesarrollo sexual.

3. GH para mejorar la talla adulta definitiva.4. Extirpación de las cintillas gonadales cuando hay datos de virili-

zación.5. Análogos de LHRH para retardar la aparición de la pubertad y

mejorar la talla final.

La frecuencia del síndrome de Turner en la población general es:

1. 1/500.2. 1/2.500.3. 1/100.000.4. 1/1 millón.5. Variables.

Respecto al síndrome de Noonan no es cierto:

1. La mayor parte de las veces tienen cariotipo XO.2. Es frecuente el retraso mental.3. Es más frecuente en varones que en mujeres.4. Suelen tener criptorquidia.5. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo.

Respecto a la disgenesia gonadal pura, no es cierto:

1. Pueden presentar un cariotipo 46 XX.2. Tienen estrías gonadales.3. Da lugar a hermafroditismo.4. Suelen tener talla normal.5. Pueden tener un cariotipo 46 XY.

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RESPUESTAS:125:5; 126: 5; 127: 2; 128:1; 129:3.

ENDOCRINOLOGIA

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PATOLOGIA GONODAL

TABLA XEtiología del retraso de la pubertad

— Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo.— Hipogonadismo hipogonadotropo

• Enfermedes del SNC:

* Tumores: craneofaringiomas, germinomas, astrocitomas, gliomas ópticos. * Malformaciones congénitas.* Radioterapia.* Traumatismo craneoencefálico.* Enfermedad de Hand-Schüller-Christian.* Infecciones.* Anomalías vasculares.* Granulomas.

• Deficiencia aislada de gonadotrofinas: síndrome de Kallman o del Maestre de San Juan y sín-drome del eunuco fértil.

• Panhipopituitarismo. • Síndrome de Prader-Willi. • Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.• Deficiencia funcional de gonadotropinas.

* Enfermedad sistémica severa.* Malnutrición.* Endocrinopatías no tratadas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, hiper-

prolactimemia.* Anorexia nerviosa.* Estrés emocional.* Entrenamiento físico intenso.* Marihuana.

— Hipogonadismo hipergonadotropo.

• Varones

* Síndrome de Klinefelter y sus variantes.* Síndrome de Noonan.* Fallo testicular: quimioterapia, radioterapia, resistencia a LH, síndrome de las células de

Sertoli, defectos de síntesis de testosterona, infecciones.* Anorquia y criptorquidia.

• Mujeres.

* Disgenesias gonadales.* Defectos adquiridos: ooforectomía, radioterapia, quimioterapia, ooforitis infecciosa o au-

toinmune. * Deficiencia de enzimas ováricas: 17-hidroxilasa, 17/20-desmolasa, 17-cetosteroide reducta-

sa, 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, P-450-aromatasa.* Galactosemia.* Amenorrea primaria aislada:

- Síndrome del ovario resistente a FSH.- Resistencia completa a andrógenos (cariotipo XY).- Ovario poliquístico. - Defectos anatómicos.

sencia de genitales internos masculinos o femeninos,salvo los testículos, que no descienden -”hernia ingui-nal”-.

— Feminización testicular incompleta: mucho menos fre-cuente.

— Síndrome de Reifenstein: formas de PHM incompleto.— Síndrome del varón estéril: forma más frecuente de

trastorno de los receptores. A veces sólo existe azoos-permia.

Síndrome de persistencia del conducto mülleriano

Ausencia de sustancia inhibitoria de las estructuras mülle-rianas o bien resistencia a su acción. Fenotipo masculino nor-mal con genitales internos femeninos además de los masculi-nos.

Resistencia testicular a hCG (LH): hipoplasia de células de Leydig

La hCG es necesaria para el mantenimiento de las célulasde Leydig y para la secreción de testosterona. La gravedad delfallo en la masculinización depende del grado de resistencia.Los elementos müllerianos regresan completamente, ya quelas células de Sertoli están indemnes.

Pseudohermafroditismo disgenético

— Disgenesias gonadales (con cariotipos 45X/46XY o46XY).

— Anorquia congénita: regresión del testículo embriona-rio.

Yatrógeno

Ingesta materna de progestágenos.

RETRASO DE LA PUBERTAD

Inicio de la pubertad más tarde de los 12 años las niñas y delos 14 los niños.

Etiología: Tabla X

La causa más frecuente es el retraso constitucional del cre-cimiento y desarrollo, que, a diferencia de lo que ocurre en loshipogonadismos hipogonadotropos, se acompaña de edadósea retrasada y generalmente de antecedentes familiares po-sitivos. El diagnóstico diferencial se establece habitualmentesólo esperando la evolución. No son útiles los tests de estimu-lación con gonadotropinas, que en general provocan hiporres-puesta en ambos cuadros.

La deficiencia aislada de gonadotrofinas o síndrome deKallman o del Maestre de San Juan se hereda de forma recesi-va ligada al cromosoma X o autosómico dominante. Presentanhábito eunucoide con testículos duros. Puede asociarse aanosmia, defectos anatómicos de la línea media y criptorqui-dia. Variante leve: síndrome del eunuco fértil (FSH y esperma-

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No es una causa frecuente de genitales ambiguos:

1. Hiperplasia suprarrenal congénita.2. Disgenesia gonadal mixta.3. Síndrome de Turner.4. Hermafroditismo verdadero.5. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.

En la disgenesia gonadal mixta no es cierto:

1. Es la causa más frecuente de genitales ambiguos.2. El cariotipo más frecuente es 45 XO/46 XY.3. Tienen testículo y estría gonadal.4. Tienen genitales internos como útero, vagina y una o dos trom-

pas de Falopio.5. En la pubertad presentan virilización por la testosterona testicu-

lar.

No es cierto respecto al hermafroditismo verdadero:

1. El cariotipo más frecuente es 46 XX/ 46 XY.2. Pueden tener testículo y ovario.3. Pueden tener ovotestes.4. Suelen tener genitales externos ambiguos.5. Pueden tener genitales internos de ambos sexos.

Respecto al síndrome del testículo ausente, señale la falsa:

1. El cariotipo más frecuente es 46 XY.2. El testículo es en ocasiones rudimentario.3. Los genitales internos suelen ser femeninos por la ausencia de

factor inhibidor de las estructuras mullerianas.4. Los genitales externos pueden ser ambiguos.5. Los genitales internos son variables.

Son causas de pseudohermafroditismo femenino:

1. Déficit de 21-hidroxilasa.2. Déficit de 11-beta-hidroxilasa.3. Déficit de 17-hidroxilasa.4. Tumor ovárico virilizante materno.5. Luteoma gestacional.

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RESPUESTAS:130: 3; 131:1; 132:1; 133:3; 134: 3.

ENDOCRINOLOGIA

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togénesis conservadas). Tratamiento: testosterona para com-pletar la virilización y, para lograr la fertilidad, FSH y HCG obien pulsos de LHRH.

El síndrome de Prader-Willi asocia retinitis pigmentosa,enanismo, retraso mental, polidactilia y obesidad y el deLaurence-Moon-Biedl, hipotonía neonatal, retraso mental, tallacorta y obesidad.

El síndrome de Turner es la causa más frecuente de hipogo-nadismo primario en niñas.

La amenorrea aislada, es decir, con resto del desarrollo se-xual normal, aparece en el síndrome del ovario resistente aFSH (síndrome de Savage), la resistencia completa a andróge-nos (con cariotipo XY), el ovario poliquístico y los defectos ana-tómicos, como ausencia de vagina o útero u obstrucción en eltracto de salida de la vagina.

Tratamiento: En las mujeres, con objeto de producir ymantener los caracteres sexuales secundarios y las mens-truaciones se emplean estrógenos a los que luego se aso-cian gestágenos. En los varones, el tratamiento con testos-terona inducirá el desarrollo sexual. En ambos sexos, si de-sea la fertilidad, pueden ser útiles HCG y FSH o bien pulsosde LHRH.

PRECOCIDAD SEXUAL

Precocidad isosexual

En los niños, desarrollo sexual antes de los 9 años, y en lasniñas, telarquía antes de los 8 años o menarquia antes de los 9años. Es más frecuente en la mujer.

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PATOLOGIA GONADAL

TABLA XICausas de pubertad precoz isosexual

— Verdadera:

• Idiopático.• Lesión del SNC:

* Tumor: hamartoma, astrocitoma, glioma óptico o hipotalámico, pinealoma.* Otras: quiste aracnoideo, granuloma, encefalitis, hidrocefalia, irradiación, quimioterapia,

traumatismo, epilepsia, retraso mental.

• Pseudopubertad precoz de larga evolución.

— Pseudopubertad precoz:

• En niños:

* Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21- y 11-hidroxilasas.* Tumores de células intersticiales (de Leydig).* Tumor secretor de hCG. * Tumor suprarrenal: adenoma, carcinoma.* Testotoxicosis familiar.

• En niñas:

* Quiste folicular.* Tumor ovárico.* Tumor suprarrenal: adenoma o carcinoma.

• En ambos sexos:

* Exposición a andrógenos o estrógenos.* Síndrome de McCune-Albright.* Hipotiroidismo primario.

— Incompleta:

• Pubarquía aislada.• Telarquía aislada.

En 90% de las niñas el origen es idiopático o constitucional,ya sea familiar o esporádico. En los varones, el 70% se debena un tumor intracraneal; sólo 10% son idiopáticos.

La velocidad de crecimiento se acelera, la edad ósea seadelanta y la talla final suele reducirse.

Activación prematura del sistema hipotálamo-hipofisario

La secreción de gonadotropinas a niveles puberales, con va-lores de LH mayores que FSH, da lugar a pubertad precoz ver-dadera. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios seacompaña de espermatogénesis en el niño y ovulación en laniña. Tras estimulación con GnRH, obtenemos una respuestapuberal: marcada elevación FSH y, sobre todo, de LH.

Etiología: Ver tabla XI

El tumor del SNC causante de pubertad precoz con mayorfrecuencia es el hamartoma. Los gliomas ópticos o hipotalámi-cos a menudo se asocian a neurofibromatosis.

El tratamiento: Los análogos de GnRH (leuprolide, nafareli-na, triptorelina), tras una fase inicial de estimulación, inhibenla secreción de gonadotropinas, logrando detener el desarrollopuberal y mejorar así el pronóstico de talla adulta. Posiblesefectos adversos: osteoporosis, ¿infertilidad en el varón? Otrosfármacos, como acetato de medroxiprogesterona o acetato deciproterona, no actúan sobre la edad ósea.

Pseudopubertad precoz (PPP)

No se activa de forma primaria el eje hipotálamo-hipofisa-rio. Por ser independiente de la secreción de gonadotropinas,en la niña se desarrollan caracteres sexuales secundarios sinmenstruaciones cíclicas ni ovulación y en el niño aparece viri-lización sin espermatogénesis. FSH y LH presentan niveles yrespuesta a GnRH prepuberales. De forma secundaria sí sepuede activar el eje, dando lugar a la forma completa o verda-dera; por ejemplo, niños que fueron tratados de forma crónicacon andrógenos.

Etiología: Ver tabla XI

— En niños: La causa más frecuente es la hiperplasia su-prarrenal congénita (deficiencias de 21- y 11-hidroxi-lasas). Los tumores secretores de hCG como hepato-ma, hepatoblastoma, teratoma, coriocarcinoma, ger-minoma y otros producen pubertad precoz en el varón,no en la mujer. En la testotoxicosis familiar aparecemaduración precoz de células de Leydig y germinalescon LH y FSH prepuberales y se hereda de forma auto-sómica dominante ligada al sexo.

— En niñas: La causa más frecuente es el quiste folicu-lar. Tumores ováricos secretores de estrógenos sonlos de la granulosa y de la teca entre otros. El síndro-me de Peutz-Jeghers asocia poliposis intestinal, pig-mentación de mucocutánea y tumores ováricos.

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La causa más frecuente de amenorrea primaria es:

1. Síndrome de Mayer-Rokitanski.2. Disgenesia gonadal.3. Hiperplasia suprarrenal congénita.4. Síndrome de Morris.5. Disgenesia gonadal mixta.

En relación con el síndrome de Mayer-Rokitanski, señale la falsa:

1. Es la segunda causa en frecuencia de amenorrea primaria.2. Se caracteriza por ausencia de útero y vagina.3. Hasta un tercio de las pacientes tienen malformaciones renales.4. FSH y LH están elevadas.5. Se puede asociar a malformaciones óseas.

Ante un pseudohermafroditismo masculino se deben descartar todas las si-guientes, salvo:

1. Déficit de 21-hidroxilasa.2. Déficit de 20-22 desmolasa.3. Déficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.4. Déficit de 17-alfa-hidroxilasa.5. Déficit de 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Se debe pensar en un retraso constitucional del crecimiento y el desarrolloen un niño que:

1. Varón que inicia la pubertad más tarde de los 12 años.2. Niña que inicia la pubertad mas tarde de los 10 años.3. Presente un patrón de respuesta de LH y FSH a LHRH característi-

co de esta entidad.4. Presente edad ósea retrasada.5. Presente las gonadotropinas elevadas.

En el síndrome de Kallman o del Maestre de San Juan no es cierto:

1. Puede presentar herencia recesiva ligada al cromosoma X.2. Puede presentar herencia autosómica dominante.3. Con frecuencia se asocia a criptorquidia.4. Existe una variante leve en la que es posible la fertilidad.5. Se suele asociar a otros defectos de hormonas hipofisarias.

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RESPUESTAS:135: 2; 136: 4; 137: 1; 138: 4; 139:5.

ENDOCRINOLOGIA

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— En ambos sexos: En el síndrome de McCune-Albright(displasia fibrosa poliostótica y manchas café con le-che) la pseudopubertad precoz es más frecuente enniñas, secundario a quiste ovárico. Es poco frecuenteque el hipotiroidismo primario produzca pubertad pre-coz; la causa no está aclarada pero probablemente sedeba a la elevación de TRH. En el hipotiroidismo laedad ósea está retrasada.

Tratamiento: El de la causa primaria. Si no es posible, ace-tato de medroxiprogesterona.

P. P. incompleta

— Pubarquía prematura aislada: antes de los 8 años enlas niñas y de los 9 en los niños. Se debe a adrenar-quía precoz, con elevación de DHEAS. Plantea diag-nóstico diferencial con el inicio de pubertad precozisosexual o, en las niñas, heterosexual (virilización).

— Telarquía precoz: aparece en niñas menores de 2 añoso bien mayores de 6 años. Se debe a aumento de lasensibilidad del tejido mamario a niveles normales deestrógenos o bien a elevación transitoria de estróge-

nos. Suele remitir espontáneamente, aunque a vecespersiste hasta la pubertad.

Precocidad heterosexual

Raro.

— En niños: Etiología: ver tabla XII. En el síndrome dePeutz-Jeghers son relativamente frecuentes tumorestesticulares feminizantes.

— En niñas: La causa más frecuente es la deficiencia de21-hidroxilasa. El tumor virilizante más frecuente es elarrenoblastoma, que es raro. En la tabla XII se seña-lan otras causas. Tratamiento: el de la causa subya-cente.

ANOMALIAS DE LA FUNCION TESTICULAR EN EL ADULTO

Las causas de hipoandrogenismo y esterilidad en el adultose clasifican según el nivel del eje hipotálamo-hipofiso-testicu-lar lesionado. Ver tabla XIII.

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PATOLOGIA GONODAL

TABLA XIICausas de precocidad heterosexual

— En niñas:

• Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa, 3-be-ta-hidroxideshidrogenasa.

• Síndrome de Cushing.• Tumores productores de andrógenos:

* Ováricos: arrenoblastoma, coriocarcinoma, disgerminoma, teratoma.* Suprarrenales

• Deficiencia de 5-alfa-reductasa.• Andrógenos exógenos.

— En niños:

• Adenoma adrenal secretor de estrógenos.• Deficiencia parcial de 11-hidroxilasa.• Tumores testiculares feminizantes.• Transformación periférica de andrógenos circulantes.• Estrógenos exógenos.

A nivel hipotálamo-hipofisario

El síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congénitay la hiperprolactinemia cursan con hipogonadismo hipogonado-tropo secundario a la inhibición de LH y/o FSH. El tratamientocon andrógenos da lugar a virilización con esterilidad por su-presión de gonadotropinas.

A nivel testicular

Las etiología más frecuente de insuficiencia testicular pri-maria en adulto son el síndrome de Klinefelter y la orquitis vi-ral (parotiditis epidémica, virus ECHO, virus de coriomeningitislinfocitaria y arbovirus grupo B son los más a menudo implica-dos). Los traumatismos son la siguiente causa en frecuencia.

El varicocele aparece en 33% de varones estériles y es másfrecuente en el lado izdo (85%).

La aplasia de células germinales o síndrome de células deSertoli asocia epitelio germinal ausente, azoospermia, FSHelevada, LH y testosterona normales.

El síndrome de los cilios inmóviles se hereda de forma auto-sómica recesiva y se debe a defecto en brazos de dineína delos microtúbulos. En el síndrome de Kartagener se asocia a si-tus inversus, sinusitis crónica y bronquiectasias.

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En una niña de 18 años con desarrollo sexual completo que sin embargo noha presentado menstruación se debe descartar (señale la falsa):

1. Síndrome de Savage (ovario resistente a FSH).2. Síndrome de Turner.3. Síndrome de ovario poliquístico.4. Ausencia de vagina.5. Cariotipo XY con resistencia completa a andrógenos.

No es cierto sobre los análogos de LHRH:

1. De forma aguda, estimulan las gonadotropinas, salvo en indivi-duos prepuberales.

2. De forma crónica, inhiben la secreción de FSH y LH.3. Consiguen detener el desarrollo puberal.4. Consiguen detener el avance de la edad ósea.5. Están indicados en la pubertad precoz, ya sea central o periférica.

La testotoxicosis familiar, señale la falsa:

1. Se presenta como una pubertad precoz verdadera.2. Las células de Leydig y germinales maduran de forma indepen-

diente de las gonadotrofinas.3. FSH y LH permanecen prepuberales.4. Suele haber antecedentes familiares positivos.5. Sin tratamiento, la talla final suele quedar comprometida.

No es causa de precocidad heterosexual:

1. Déficit de 21-hidroxilasa en la niña.2. Síndrome de Cushing en la niña.3. Síndrome de Peutz-Jeghers en el niño.4. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.5. Déficit de 21-hidroxilasa en el niño.

En un varón adulto que consulta por hipogonadismo hipergonadotropo, sedeben descartar todas salvo:

1. Síndrome de Klinefelter.2. Macroprolactinoma.3. Orquitis viral.4. Varicocele.5. Traumatismo testicular.

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RESPUESTAS:140: 2; 141: 5; 142:1; 143:5; 144: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

1458

PATOLOGIA GONODAL

TABLA XIIIAnomalías de la función testicular en el adulto

— A nivel hipotálamo-hipofisario.

• Enfermedades hipotalámicas o hipofisarias.• Hemocromatosis.• Síndrome de Cushing.• Hiperplasia suprarrenal congénita.• Hiperprolactinemia. • Tratamiento con andrógenos. • Obesidad masiva.• Epilepsia temporal.

— A nivel testicular.

• Anomalías del desarrollo.

* Síndrome de Klinefelter.* Varicocele.* Criptorquidia.* Aplasia de células germinales o síndrome de células de Sertoli. * Síndrome de los cilios inmóviles.

• Defectos testiculares adquiridos.

* Orquitis viral (parotiditis epidémica, otros).* Traumatismos. * Radiación.* Fármacos: ketoconazol, alcohol, digital, marihuana, heroína, espirolactona, cimetidina,

guanetidina, ciclofosfamida autoinmune.* Enfermedades granulomatosas: lepra.

• Anomalías testiculares asociadas a enfermedades sistémicas.

* Cirrosis hepática.* Insuficiencia renal crónica.* Anemia falciforme.* Desnutrición.* Enfermedad de Hodgkin.* Amiloidosis.* Enfermedad severa.* Enfermedad celiaca.* Distrofia miotónica.* Paraplejía.

• Resistencia androgénica

DEFINICION DE HIPOGLUCEMIA

Tríada de Whipple

Síntomas de hipoglucemia, con concentraciones bajas deglucosa, que desaparecen tras normalizar la glucemia. Teneren cuenta que la concentración de glucosa en plasma o sueroes 15 % más alta que en sangre completa.

Criterios para definir hipoglucemia

Concentración de glucosa (mg./dl.)en ayunas postprandial

plasma <60 <50sangre completa <50 <40

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Fase anabólica (postprandial)

La hormona principal implicada es la insulina (niveles máximosa 1 h., basales 3-4 h. tras ingesta). Se produce almacenamientoglucógeno, síntesis de proteínas y formación de triglicéridos.

Fase catabólica (ayuno)

Las hormonas implicadas (contrarreguladoras) son: gluca-gón (aumenta glucogenólisis y gluconeogénesis hepática),adrenalina y noradrenalina (inhiben la utilización de glucosapor el músculo, aumentan gluconeogénesis hepática, esti-mulan la secreción de glucagón, inhiben secreción de insuli-na, noradrenalina estimula glucogenólisis hepática), cortisol(aumenta gluconeogénesis hepática e inhibe la utilización deglucosa por el músculo) y hormona del crecimiento (inhibeutilización de glucosa por el músculo, aumenta gluconeogé-nesis hepática).

Durante esta fase 75% de la producción de glucosa hepá-tica procede de la glucogenólisis y 25% de la gluconeogéne-sis a partir de lactato, aminoácidos (sobre todo alanina) yglicerol. El hígado normal contiene aproximadamente 70 gde glucógeno almacenado; por eso la glucogenólisis permitemantener la glucosa en plasma durante un tiempo corto, ge-neralmente 8 - 10 horas; después aumenta la importanciacuantitativa de la gluconeogénesis hasta incluso el 100%.En esta fase también se producen proteólisis, lipólisis y ce-togénesis.

1459

Definición de hipoglucemiaHomeostasis de la glucosaSintomatologíaCausas de hipoglucemia

DiagnósticoTratamientoInsulinoma

HIPOGLUCEMIASHIPOGLUCEMIAS

Capítulo VIII

Indice



SINTOMATOLOGIA

En individuos normales la liberación de hormonas contrarre-guladoras comienza cuando los niveles plasmáticos de glucosason < 70 mg./dl. Los síntomas clínicos reconocibles aparecenen no diabéticos con glucemia en sangre venosa < 45 mg./dl.si el descenso se produce de forma aguda.

Síntomas secundarios a estimulación adrenérgica

Debilidad, taquicardia, palpitaciones, sudoración, temblor,nerviosismo, sensación de hambre, ansiedad, náuseas y vómi-tos... Pueden no aparecer si la caída de la glucemia es lenta,en diabéticos con neuropatía autonómica o en enfermos trata-dos con betabloqueantes.

Síntomas neuroglucopénicos

Somnolencia, hipotonía, cefalea, hipotermia, trastornos vi-suales, pesadez mental, confusión, amnesia, pérdida de la ha-bilidad motora fina, alteraciones del comportamiento, convul-siones y coma. La parte del SN más susceptible a la hipogluce-mia es la corteza cerebral, seguida de cerebelo, ganglios basa-les, tálamo, hipotálamo, mesencéfalo, tronco cerebral, médulaespinal y por último nervios periféricos.

CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

La más frecuente es el tratamiento farmacológico de la dia-betes mellitus (ver tema correspondiente).

Hipoglucemia postprandial

Manifestaciones hasta 4 horas postingesta. Comienzo rápi-do, síntomas predominantemente adrenérgicos, transitoria yhabitualmente reversible por respuestas hormonales normales.Las causas más frecuentes son:

— Hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectomía, gas-troyeyunostomía, piloroplastia o vagotomía (Dumpìngtardío); por vaciamiento gástrico rápido y absorciónbrusca de glucosa con liberación excesiva de insulina.

— Intolerancia a la fructosa.— Galactosemia.— Sensibilidad a la leucina.— Idiopática: hipoglucemia verdadera y pseudohipoglu-

cemia.

Hipoglucemia de ayuno

Comienzo gradual, menor sintomatología adrenérgica. Suscausas pueden producir en ocasiones hipoglucemia postprandial.

Por producción insuficiente de glucosa

Déficit hormonales

Hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, déficit de cate-colaminas o glucagón.

Defectos enzimáticos

Glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa hepática, piruvato carboxi-lasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfatasa,glucogenosintetasa.

Déficit de sustrato

Hipoglucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición gra-ve, atrofia muscular, fase final de embarazo.

Enfermedades hepáticas adquiridas

Congestión hepática, hepatitis grave, cirrosis, uremia, hipo-termia.

Fármacos

Alcohol, propranolol, salicilatos.

Por exceso de utilización de glucosaHiperinsulinismo

Insulinoma, insulina exógena, sulfonilureas, anticuerpos an-tiinsulina o antirreceptor, quinina, pentamidina, disopiramida,shock endotóxico.

Niveles adecuados de insulina

Tumores extrapancreáticos (50% fibromas y sarcomas, 25%hepatomas, 5-10% carcinoma. adrenal, 5-10% gastrointestina-les, 5-10% linfomas , riñón), déficit sistémico de carnitina, dé-ficit de enzimas de la oxidación grasa o de 3-HMG-CoA-liasa,caquexia con vaciamiento de grasa.

Causas de hipoglucemia en pacientes hospitalizados

60% fármacos (insulina, sulfonilureas, alcohol) 15% insufi-ciencia renal, 15% hepatopatías, 10% malnutrición, 5% sepsis.

DIAGNOSTICO

Hipoglucemia de ayuno

— Datos clínicos.— Medir glucosa, insulina, péptido C, cortisol, toxinas y

fármacos (sulfonilureas y alcohol).— Test de ayuno: duración 72 horas, siempre que no apa-

rezcan síntomas; medir insulina, glucosa y péptido Ccada 6 horas; el diagnóstico de sospecha de hipogluce-mia probablemente está justificado si < 45 mg./dl. deglucosa en sangre venosa en cualquier momento delayuno acompañado de sintomatología; la hipoglucemiadiagnóstica ocurre en primeras 24 horas en 65%, ensegundo día en 25% y en tercer día en 5%.

— Otras pruebas peor estandarizadas: administración i.v.de tolbutamida, ejercicio durante el ayuno.

Hipoglucemia posprandial

Ya no se considera útil la prueba de tolerancia a la glucosade 5 horas de duración.

1460

HIPOGLUCEMIAS

TRATAMIENTO

A corto plazo

Administración oral de hidratos de carbono si síntomas le-ves; administración intravenosa de soluciones glucosadas al10 o 50% hasta que el paciente sea capaz de comer si sínto-mas más severos (los pacientes con exceso de utilización deglucosa necesitan grandes cantidades de glucosa intravenosapara mantener el nivel de conciencia); si no es posible ingeriralimentos y no se dispone de soluciones de glucosa puedeusarse glucagón 1 mg. intramuscular o subcutáneo; si hipoglu-cemia severa y prolongada pueden usarse corticoides.

Tratamiento etiológico

Tratamiento dietético

Evitar ayuno, dietas ricas en proteínas y bajas en hidratosde carbono en pseudohipoglucemia, tomas reducidas en hipo-glucemia alimentaria verdadera .

INSULINOMA

Tumor de células beta de los islotes pancreáticos.

Epidemiología

40-60 años, 60% mujeres, 90% solitarios y benignos, <1%extrapancreático, raramente > 2 cm.

En lactantes y niños se debe distinguir de la adenomatosisdifusa de las células beta o de la nesidioblastosis.

Clínica

Hipoglucemia de ayuno de instauración lenta, predominio desíntomas neuroglucopénicos, ↑peso por hiperinsulinismo cró-nico e ingestas para evitar hipoglucemia.

Diagnóstico bioquímico

Test de ayuno de 72 horas: niveles elevados de insulinaplasmática en relación con glucemia < 45 mg./dl., insulina/glu-cemia >0.3; proinsulina > 20% de insulina total.

Localización

— Arteriografía (sensibilidad 30 a 90%).— Ecografía endoscópica (sensibilidad aproximadamen-

te. 80%) o intraoperatoria (sensibilidad 90-95 %).— TAC, RNM, ecografía.

Tratamiento

— Quirúrgico (de elección): enucleación o, si no se encuen-tra el tumor, pancreatectomía escalonada (desde la cola haciala cabeza).

— Médico: diazóxido, octreótido; estreptozotocina y doxo-rrubicina si maligno.

1461

Todas las siguientes hormonas aumentan la gluconeogénesis hepática, salvo:

1. Glucagón.2. Adrenalina.3. Insulina.4. Cortisol.5. Hormona de crecimiento.

La causa más frecuente de hipoglucemia en pacientes hospitalizados es:

1. Fármacos.2. Insuficiencia renal.3. Insuficiencia hepática.4. Malnutrición.5. Sepsis.

Respecto al test de ayuno, es cierto que:

1. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en las primeras 24 ho-ras.

2. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 2.° día de ayuno.3. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 3.° día de ayuno.4. La aparición de hipoglucemia en las primeras 24 horas es patog-

nomónica de insulinoma.5. El test de ayuno es de poca utilidad en el diagnóstico del insuli-

noma.

El tratamiento de una hipoglucemia puede incluir todos los siguientes, sal-vo uno:

1. Administración oral de carbohidratos.2. Administración intravenosa de glucosa.3. Glucagón.4. Corticoides.5. Insulina.

Respecto a los insulinomas, es falso que:

1. El 90% son benignos.2. Generalmente son mayores de 5 cm.3. Producen síntomas fundamentalmente neuroglucopénicos.4. El diagnóstico bioquímico implica el hallazgo de hiperinsulinismo

en presencia de niveles de glucemia menores de 45 mg./dl.5. El tratamiento de elección es quirúrgico.

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RESPUESTAS:145:3; 146:1; 147:1; 148: 5; 149: 2.

ENDOCRINOLOGIA

22

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE ( MEN )

Neoplasia endocrina múltiple tipo l o síndrome de Wermer

Herencia autosómica dominante. Alteración en cromosoma 11.

— Hiperparatiroidismo: 97% de los afectados, en 20-30% es el trastorno inicial. Suele deberse a hiperpla-sia paratiroidea y su presentación clínica no difieredel esporádico. El tratamiento consiste en extirpa-ción de 3 glándulas y media o de las 4, haciendo au-totrasplante en el antebrazo no dominante posterior-mente.

— Tumores de islotes pancreáticos: En 80%. Un 30%son malignos. Los más frecuentes son los que produ-cen PP o polipéptido pancreático (80%), gastrina(60%, síndrome de Zollinger-Ellison), insulina (30%),VIP (síndrome de Verner-Morrison), glucagón y soma-tostatina. El tratamiento es quirúrgico.

— Adenomas hipofisarios: Más del 50%. Los más fre-cuentes son prolactinomas (tratamiento con bromo-criptina), productores de GH y raramente de ACTH(quirúrgicos).

— Manifestaciones poco frecuentes: Tumores carcinoi-des, lipomas viscerales o subcutáneos, leiomiomascutáneos, hiperplasia o adenomas suprarrenales nofuncionantes.

Neoplasia endocrina múltiple tipo IIA o síndrome de Sipple

Herencia autosómica dominante . Alteración en cromosoma 10.Variantes: clásica (carcinoma medular de tiroides, hiperpa-

ratiroidismo, feocromocitoma), carcinoma medular de tiroidesfamiliar aislado y MEN 2A asociado a amiloidosis tipo liquencutáneo.

— Carcinoma medular de tiroides: En 100% de los afec-tos. Bilateral y multicéntrico, los mayores de 1 cmsuelen metastatizar. La medida de calcitonina tras es-tímulo con pentagastrina o calcio permite el diagnós-tico precoz. El tratamiento consiste en tiroidectomíatotal y vaciamiento ganglionar.

— Feocromocitoma: En 50%. Bilateral en la mitad de loscasos. Aumento desproporcionado de adrenalina res-pecto a noradrenalina. Debe ser extirpado en primerlugar.

1462

Neoplasia endocrina múltiple (MEN) Síndromes poliglandulares autoinmunes

TRASTTRASTORNOS ORNOS ENDOCRINOS MULENDOCRINOS MULTIPLESTIPLES

Capítulo IX

Indice



— Hiperparatiroidismo: En 20%. Habitualmente hiperpla-sia.

Neoplasia endocrina múltiple tipo IIB o síndrome de neuromas mucosos múltiples

Alteración en cromosoma 10. Herencia autosómica domi-nante o esporádico.

Incluye carcinoma medular de tiroides de aparición tempra-na, feocromocitoma, neuromas mucosos (en punta de lengua,bajo los párpados y en tubo digestivo), hábito marfanoide y nohiperparatiroidismo.

SINDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES

Tipo I

Comienzo en la infancia. Herencia autosómica recesiva. Nose asocia a HLA. Se caracteriza por candidiasis mucocutánea,hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. También puedehaber distrofia del esmalte dental con hipoplasia de dientes yuñas, vitíligo, queratinopatía, insuficiencia gonadal, disfuncióntiroidea y anemia perniciosa.

Tipo II (síndrome de Schmidt)

Aparición más tardía. Herencia autosómica dominante, aso-ciado a HLA DR3 y/o DR4. Diabetes tipo I en 50%, enfermedadtiroidea autoinmune, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo,alteraciones dermatológicas (vitíligo, alopecia total o areata),hipoparatiroidismo. Puede aparecer en 25% de pacientes conmiastenia grave, y en un porcentaje mayor de los que ademástienen timoma.

Tipo III

Incluye sólo alteración de dos glándulas endocrinas.

1463

El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I incluye todos los si-guientes, excepto uno:

1. Hiperparatiroidismo.2. Tumores pancreáticos.3. Tumores hipofisarios.4. Tumores carcinoides.5. Feocromocitoma.

El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II A se distingue del II Bpor la presencia de:

1. Hiperparatiroidismo.2. Feocromocitoma.3. Tumores pancreáticos.4. Tumores hipofisarios.5. Carcinoma medular de tiroides.

En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II, el tumor que debeextirparse en primer lugar es:

1. Carcinoma medular de tiroides.2. Feocromocitoma.3. Adenoma de paratiroides.4. Cualquiera de ellos.5. El de mayor tamaño.

En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, el tumor pancreáticomás frecuente es:

1. Gastrinoma.2. Insulinoma.3. Vipoma.4. Tumor productor de polipéptido pancreático.5. Glucagonoma.

El síndrome pluriglandular autoinmune tipo Ii se caracteriza por todas lassiguientes afirmaciones, salvo una:

1. Aparición en la infancia.2. Diabetes mellitus.3. Enfermedad tiroidea autoinmune.4. Hipogonadismo.5. Vitíligo.

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RESPUESTAS: 150:5; 151: 1; 152: 2; 153: 4; 154:1.

ENDOCRINOLOGIA

22

1464

ENDOCRINOLOGIA

BIBLIOGRAFIA

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WILSON, J . D. y FOSTER, D.W.: «Williams Textbook ofEndocrinology». W. B. Saunders Company. 1992.

Sección 22

Acromegalia, 1402ACTH, 1395, 1438Adenoma/as,

NULL, 1408productor de ACTH, 1408productor de gonadotropinas, 1408productor de TSH, 1408hipofisarios, 1400, 1462

ADH, 1396adrenalina, 1445

y noradrenalina, 1459amenorrea, 1454Bocio multinodular tóxico, 1426Bocio simple, 1418Calcitonina, 1418carcinoides, 1462Carcinoma,

anaplásico, 1431de células de Hürthle, 1431de tiroides, 1430folicular, 1430medular, 1431

tiroides, 1462papilar, 1430

Catecolaminas, 1438, 1445

Cateterización de senos petrosos, 1440Coma mixedematoso, 1422cortisol, 1459Craneofaringioma, 1397CRH, 1394crisis addisoniana, 1444Deficiencia de 5-alfa-reductasa, 1451déficit,

17OH hidroxilasa, 1443de 11 beta hidroxilasa, 1443de la enzima 21 hidroxilasa, 1443

Diabetes insípida nefrogénica, 1411Diabetes insípida neurogénica o central, 1409Disgenesia,

gonadal mixta, 1450gonadal pura, 1450gonadal (síndrome de Turner), 1450

Efecto Wolff-Chaikoff, 1418Enanismo Tipo Laron, 1415Endorfinas, 1393Enfermedad,

de Addison, 1444de Cushing, 1438de Graves-Basedow, 1423de ovario poliquístico (EOP), 1443

1465

INDICE INDICE DE DE

MAMATERIASTERIAS

de Plummer, 1426Esteroidogénesis, 1438, 1440Factor inhibidor de prolactina

o PIF, 1394Factor liberador de prolactina

o PRF, 1394Fenómeno de Jodbasedow, 1418Feocromocitoma, 1445, 1462FSH y LH, 1395gastrina, 1462GH, 1391, 1394GH-RH o somatocrinina, 1394Glándula suprarrenal, 1438glucagón, 1391, 1459, 1462glucocorticoides, 1447glucocorticoides-andrógenos, 1438GnRH (LH-RH), 1394Hashitoxicosis, 1428Hermafroditismo verdadero, 1450Hiperaldosteronismo primario, 1441Hiperandrogenisos de origen

suprarrenal, 1442Hiperparatiroidismo, 1433, 1462, 1463Hiperprolactinemias, 1404, 1406hipertiroidismo, 1423Hipoaldosteronismos, 1445Hipoglucemia, 1459

de ayuno, 1460postprandial, 1460

Hipogonadismo hipergonadotropo, 1452Hipoparatiroidismo, 1436Hipopituitarismo, 1399Hipotiroidismo, 1420hormona/as,

del crecimiento, 1459paratiroidea, 1391tiroidea, 1391amínicas, 1391esteroideas, 1391peptídicas, 1391tiroideas, 1391

Insuficiencia suprarrenal, 1444insulina, 1391, 1459, 1462Insulinoma, 1461

Laurence-Moon-Biedl, 1454Linfoma tiroideo, 1432MEN 2a, 1431MEN 2b, 1431metimazol, 1424mineralcorticoides, 1438Neoplasia endocrina múltiple,

tipo I, 1462tipo IIA, 1462tipo IIB, 1463

Nódulo tiroideo, 1428noradrenalina, 1445octreótido, 1404osteodistrofia hereditaria de

Albright, 1437Oxitocina, 1396Paratiroides, 1433Pinealoma, 1398polipéptido pancreático, 1462Precocidad sexual, 1454prolactina, 1391, 1395Prolactinoma, 1404proopiomelanocortina, 1438propiltiouracilo, 1424Pseudohermafroditismo,

disgenético, 1453femenino, 1451masculino (PHM), 1451

Pseudohipoparatiroidismo, 1437Pseudopubertad precoz, 1455pseudosíndrome de Cushing, 1440PTH (hormona paratiroidea), 1433Resistencia testicular a hCG, 1453Retraso de la pubertad, 1453S. Klinefelter, 1449secreción inadecuada de

ADH, 1410, 1412síndrome de,

Bartter, 1442Cushing, 1438DiGeorge, 1436Kallman o del Maestre de San

Juan, 1452, 1453la silla turca vacía, 1401

Laurence-Moon-Biedl, 1452Liddle, 1442Mayer-Rokitansky, 1451Morris, 1451Noonan, 1450Pendred, 1419persistencia del conducto

mülleriano, 1453Prader-Willi, 1452, 1454Schmidt, 1463Sipple, 1462Stein-Leventhal, 1443Wermer, 1462del testículo ausente, 1450del varón XX, 1450eutiroideo enfermo, 1418pluriglandulares

autoinmunes, 1463sistema renina-angiotensina-

aldosterona, 1438Somatostatina, 1404, 1462

o GH-IH, 1394Talla alta constitucional, 1413Test de ayuno, 1461tiroglobulina, 1391Tiroides, 1417Tiroiditis, 1427

aguda supurada o piógena, 1428de Hashimoto, 1428de Riedel, 1428silente, indolora o crónica con

tirotoxicosis transitoria, 1428subaguda de De Quervain o granu-

lomatosa o de células gigantes, 1428Tirotoxicosis-hipertiroidismo, 1423Tiroxina (T4), 1417TRH, 1394, 1418Triyodotironina (T3), 1417TSH (hormona estimuladora

del tiroides), 1418TSH o tirotropina, 1395VIP o Péptido Intestinal

Vasoactivo, 1393

1466

INDICE DE MATERIAS

MIR INTENSIVO - T02_S22

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