MONITOREO DE LA PIC EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS

Lic. Enf. Ady Méndez A.Especialista UCI General

Hospital Guillermo Almenara IrigoyenUCI Neuroquirúrgicaamendez586@hotmail.com

Lima - Perú

Introducción

El enfermo neuroquirúrgico crítico requiere cuidados especializados de enfermería. De la

labor de nuestros enfermeros depende su adecuado restablecimiento, ya que su

permanencia junto al paciente y su adecuado tratamiento los hacen

imprescindibles.

VALORACION DEL PACIENTE NEUROQUIRURGICO

La valoración de los pacientes con transtornos neurologicos es el primer punto en el proceso enfermero y constituye la base para el diagnostico enfermero.

•Historia.

•Exploracion fisica: Nivel de conciencia Funcion Motora

Funcion pupilar Patron respiratorio Constantes vitales.

CONCIENCIA : Función de integración Cortical que permite al ser humano darse cuenta tanto de su medio interno como externo y responder eficidentemente a las necesidades derivadas de dicha interaccion.

CAUSAS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA:

•Neurologicas: Tumores, MAV,ACV,HSA.•Traumaticas:TEC,TVM.•Toxicologicas:Drogas.•Metabolicas: Hipoglicemias, Ins. Hepatica, Hiponatremias,etc•Psicogenico: Equizofrenia catatonica

Para el mantenimiento de la conciencia  es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente:

La corteza cerebral

El sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente)

Las vías que unen ambas estructuras.

La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma.

Sindrome Rostro Caudal

1.- Nivel de Conciencia

LETARGIA.- dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable( agitación).

OBNUBILACIÓN.-para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos.

ESTUPOR.- el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos.

COMA.-La estimulacion energica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

El Nivel de conciencia o estado de alerta.

Es la valoracion del sistema reticular activador y sunconexion con el talamo y l a corteza cerebral.

Capacidad del paciente de responder a estimulos verbales o dolorosos.

Estimar el Contenido de la conciencia

Permite evaluar una de las funciones superiores y implica la orientacion del paciente.

•Orientacion en tiempo•Orientacion en espacio•Orientacion en persona

L.O.T.E.P.

Se debe evaluar :

La disminución en 2 o más puntos del Glasgow y la aparición de un nuevo déficit se considera significativo y se debe realizar rápidamente una determinación de las posibles causas de tal deterioro tales como:

•Hipoxia. •Hipotensión. •Alteraciones hidrosalinas. •Síndrome de hipertensión endocraneana (hematoma, edema, etc.).

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

Respuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal

4 espontánea3 al sonido2 al dolor1 sin respuesta

6 obedece órdenes5 localiza estímulos4 flexión normal3 flexión anormal2 extensión anormal1 sin respuesta

5 orientado4 confuso3 palabras inadecuadas2 sonidos incomprensibles1 sin respuesta

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA (lactantes)

Respuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal

4 espontánea3 al sonido2 al dolor1 sin respuesta

6 mov. espontáneos5 retirada al tocar4 retirada al dolor3 flexión anormal2 extensión anormal1 sin respuesta

5 verbal4 balbuceo3 irritable2 llanto al dolor1 quejido la dolor

11 Ansioso y agitado ó Inquieto ó Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos ambos

22 Colaborador, Orientado, TranquiloColaborador, Orientado, Tranquilo

33 Responde únicamente a órdenesResponde únicamente a órdenes

44 Dormido, con rpta viva a estímulo Dormido, con rpta viva a estímulo auditivo y luzauditivo y luz

55 Rpta leve a estímulo auditivo Rpta leve a estímulo auditivo intensointenso

66 No responde a estímulo auditivo / No responde a estímulo auditivo / luzluz

Escala de Ramsay para Sedación Escala de Ramsay para Sedación

Sirve para medir sedacion inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4.

   HUNT - HESS (9)  WFNS (1)

GRADO I Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves.

GCS 15

GRADO II Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal.

GCS 13-14

GRADO III Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

GCS 13-14, con déficit focal

GRADO IV Estupor, moderada o severa hemiparesia.

GCS 7-12, +/- déficit focal

GRADO V Coma profundo, descerebración, apariencia moribunda.

GCS 3-6

WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.

Escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA

Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.

Grado Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos.

I No HAS

II HAS en capa difusa

III HAS con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.

IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

2.- Funcion Motora

Permmite evaluar:

a.- Movimiento motor involuntario. Fascilculaciones, clonus, mioclonias,corea,atetosis,tics,etc.b.- Volumen y el tono muscular.-tamaño y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos.c.- La fuerza Muscular.-Se explora las extremidades superiores e inferiores y determinar los signos de focalizacion.

Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión.

Respuestas motoras anomalas

. Sistema autónomo, en marrón claro las cadenas simpáticas, y en marrón oscuro las fibras parasimáticas que se originan en el tronco encefálico y en la

zona sacraFig.7. Los nervios craneales y sus principales funciones

El examen de pacientes con alteración de conciencia es una destreza eminentemente clínica. Brevemente se debe determinar el nivel de conciencia y establecer la integridad de los pares craneanos y de la función sensitivo motora. Las alteraciones sutiles pueden pasar desapercibidas, especialmente si el paciente está intubado o afásico.

Tamaño:isocoricas Anisocoricas(herniacion y cambios en la PIC) La midriasis o miosis.Forma : Circular Ovoide(Indican compresion

del III PC,aumento de la PIC.Reaccion a la Luz:Indica un adecuado funcionamiento del II y III NC(rapida o perezosa) (arreactiva o fija).Valoracion Movimientos Oculares:Permien evaluar los NC III, IV, VI.

3.-Funcion Pupilarla reaccion pupilar es a traves de la inervación del nervio oculo motor(III par Craneal).

Nivel de afectación Tamaño pupilas

Diencéfalo Miosis

Mesencéfalo Midriasis

Protuberancia Miosis

Bulbar Midriasis

Compresión del lll par craneal

Anisocoria (Midriasis fija de pupila afectada

Funcion pupilar

Exploración Neurológica

Nivel Lesional

Nivel conciencia

Actividad y Respuestas motoras

Patrón Respirator

ioGlobos Oculares Pupilas

Cortical Letargia Agitado, localiza el dolor Cheyne-Stokes

Movimientos variables orientados Normal

DiencéfaloObnubilació

nEstupor

Rigidez decorticación

Desviación conjugada o posi. intermediaMovs. aberrantesR. oculo-vestibular (+)R. oculo-cefálico (+)

Miosis moderada poco

reactiva

Mesencéfalo Coma Rigidez descerebración Kusmault

Posición fija adelanteR. corneal (–)R. oculo-cefálico asimétricoR. oculo-vestibular asimétrico

Midriasis media fija

Protuberancia Coma Extensión miembros

sups. y flexión inferioresRespiración

apneica

R. corneal (-)R. oculo-cefálico (-)R. oculo-vestibular ( -)

Miosis intensa arreactiva

Bulbar Coma Flacidez Respiración atáxica

R. corneal (-)R. cilio-espinal (-)

Midriasis intensa arreactiva

4.-Funcion Respiratoria

Patron Respiratorio Estado de la Via Aerea

Cerebro

Tronco Encefalico Mecanismos metabolicos

Bulbo

Protuberancia:

Comanda actividad de musculos respiratorios

Centros apneusicos y Neumotaxicos(FR)

5.- Constantes Vitales

Debido al estado Hiperdinamico posterior a la Lesion Intracraneal se Alteran la :

•Presion Arterial•Ritmo Cardiaco•Temperatura•Frecuencia Respiratoria

Triada de cushing

Aumento de la P.A.Disminucion del a F.C.Disminucion de la F.R.

PICHERNIACION

Signos de irritacion meningea

Rigidez de NucaVomitos,fiebre,cefalea.

Signos de KerningSigno de bruzinski

IDENTIFICAR

VomitoNausea

Papiledema

al

Cuidados Post operatorios del paciente Neuroquirurgico.

Tipos de cirugia:

•Evacuatoria:Abcesos,hematomas.•Reparadora:duramadre,plaqueta.•Exeresis:TC, MAV Neuroendoscopia •Vascular:Clipaje y Aneurisma.•Dolor:Talamotomia•Descompresiva:PIC, Trigemino

Fascial.

Durante la Cirugia

•Anestesia•Tecnicas de proteccion cerebral:

Hipotermia, control del edema cerebral

•Poscion Quiurgica•Tiempo Quirurgico•Complicaciones: Sangrado, ruptura de aneurisma, lesiones cerebrovasculares.

NEUROMONITOREO POST-OPERATORIO

Objetivos:

1. Establecer parametros base de las constantes Evaluadas.2. Observar ,detecta y reportar signos de alteracion de las

funciones Neuronales.3. Garantizar la atencion oportuna.4. Prevenir complicaciones.5. Valorar respuestas al Tratamiento.6. Favorecer el proceso de Recuperacion.

MonitoreoNo invasivo

Estado de conciencia. Reactividad Pupilar.Respuesta motora.Signos de focalizacion.Val. de referencia de Tronco.Funciones Vitales.Patron Respiratorio.Monitoreo de Sensibilidad.Electroencefalograma.Dopler Arteriovenoso.

Invasivo

Monitoreo PIC.Cateter Bulbo Yugular.PVCLinea ArterialVMCapnografia

Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.

Cateter de saturacion Bulbo Yugular

Electroencefalograma

Ayuda para el diagnostico de Convulsiones.Confirmar muerte cerebral.Vigilar la supresion de las descargas en pacientes con crisis comicicales.

Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneal.

Dopler Transcraneal

Monitorizacion de las funciones vitales

Control de la presión arterialAl existir lesión en áreas del tejido cerebral los mecanismos autorregulatorios se pierden y los cambios en la presión arterial producen alteraciones en la presión de perfusión cerebral.

La presión de perfusión cerebral es uno de los principales estímulos para la autorregulación cerebral:

PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstricción FSC

PPC (60 mmHg) = Vasodilatación FSC

El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado centígrado que aumente la temperatura.

Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º C en las primeras 14horas de haberse producido la lesión cerebral manteniéndose durante las siguientes 72horas.

Efectos clínicos:

• Disminuye los requerimientos energéticos neuronales.• Disminuye la liberación de glutamato y serotonina.• Disminuye la presión intracereblral.• Altera la expresión de genes involucrados en la apoptosis.

Control de la Temperatura

Las variacionesdel patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncion o lesion del tronco cerebral, tambien valorar la efecitvidad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dioxido de carbono.

Nivel de afectación Patrón respiratorio

Mesencéfalo kusmault

Protuberancia Apneúsica

Bulbar Atáxica

Diencéfalo Cheyne.Stokes

Patron Respiratorio

El bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpatico del corazón. Al estimular esta zona inferior del tronco cerebral se produce bradicardia, que tambien se da cuando tiene lugar un incremento de la PIC ademas pueden producir arritmias como bloqueo venttriculares o fibrilacion ventricular.

Frecuencia y Ritmo Cardiaco

Monitoreo de la Presion Intracraneana(PIC)

Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido.

Adultos por debajo de 15 hasta 20 mmHg 70-150 cm/HzO Niños por debajo de 7 mmHg

Hipotesis de Monro-Kellie:El incremento de alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o mas del resto de los componentes,para que el volumen total permanezca inalterado

La resistencia (Elastance) se interpreta como la capacidad que tiene el contenido, especialmente refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de expandirse el propiamente dicho sin modificaciones substanciales en la PIC.

Dos términos elementales en el estudio y evaluación de la PIC:

La adaptabilidad (compliance) se maneja como el espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. Se expresa como amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en la PIC.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metabólicas del cerebro y en condiciones normales es de 50 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.

Aunque el cerebro sólo constituye un 2% del peso corporal requiere entre el 15 y el 20% del gasto cardíaco en reposo y el 15% de las demandas corporales de oxígeno.

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Y AUTORREGULACIÓN

PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulación

El cerebro normal tiene una capacidad compleja para mantener constante el FSC, a pesar de las amplias alteraciones de la presión arterial, este fenómeno se denomina “ AUTORREGULACIÓN .

Factores que afectan la FSC

Acidosis Alcalosis Gases Arteriales

HipoxiaIsquemia

HipercapneaVasodilatacion C

↑FSC↑ PIC

HipocapneaPaCO2<20mmhg

Vasoconstriccion C.↓FSC

Isquemia C.

PO2 menor de 40mmhg

Vasodilatacion C. ↑FSC ↑ PIC

Cualquier proceso patologico que dismunuya elFSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metabolica y el aporte sanguineo, lo que origina la isquemia cerebral.

Efectos de la disminución de la concentración de O2 en la sangre

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

Es un valor de presión estimado en el gradiente de presión sanguínea que atraviesa el cerebro y se calcula mediante:

PPC= PAM-PIC

La PPC de un adulto esta entre 80-100 mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al cerebro.

Si la PPC desciende por debajo de este nivel puede producirse isquemia. Una PPC mantenida de 30 mmhg o menos producira, habitualmente ,, hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presión arterial sistemica media iguala la PIC el FSC puede cesar.

Signos y Sintomas

Disminucion del nivel de conciencia

Triada de Cushing

Cefalea Vomitos

Papiledema

P. DescerebracionP. Decorticacion

Dismin. de la Reaccion P.Alteracion Patron Resp.

Monitoreo de la PIC

Con la medición de la presión intracraneana podemos deducir la presión de perfusión cerebral, la cual es importante para tener una idea indirecta del metabolismo cerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:

PPC = PAM – PIC

PAM=

Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las variaciones del contenido intravascular que se manifiestan por dos tipos de ondas, las correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a las fases de la respiración pulmonar.

Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contracción del ventrículo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de percusión), seguida por una caída diastólica y una hendidura dicrota.

Componente del patrón de la PIC

La superposición de ambas ondas en el mismo gráfico resultaría una imagen como la de la figura.

Estas ondas del LCR semejan las del electrocardiograma. No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen de la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto de los componentes intracraneales.

A: Trazado normal P1-P2-P3.

B:Trazado armónico

El patrón normal de las curvas se asemeja a una curva de presión arterial algo deprimida. La curva normalmente tiene tres o más picos identificados como P1, P2, P3.

P1 = Llamada onda de percusión, corresponde a la presión sistólica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente.

P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de la presión en el LCR, tiene una amplitud y forma variable, y termina en una escotadura dicrótica.

P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que la presión diastólica se encuentra inmediatamente después de la escotadura dicrótica y declina hacia la posición diastólica basal.

• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son un signo ominoso, que indica descompensación intracraneana severa, se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompañan al deterioro neurológico. Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la producción de herniaciones.

las ondas A son expresión de un mecanismo compensatorio ante la disminución de la Presión de Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones .

Tipos de Onda

     a)Transcallosa     b)Lateral transtentorial     c)Amigdalina

Herniación Central

La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la disminución de la P.P.C.

•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase). •Fase de Meseta (Plateau phase). •Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase). •Fase de resolución (Resolution phase).

• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.

• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clínicamente significativas, corresponde a cambios respiratorios o de la presión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).

• Ondas no cíclicas: Son generadas por estímulos externos o internos (generalmente); maniobra de valsalva, durante la tos, durante la aspiración de secreciones, hipoxia, alza térmica, convulsiones, dolor y cambios de la posición del paciente.

El aumento de la presión intracraneana (PIC) es la causa mas frecuente de muerte en los pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurológicas.

Dilatación de las cavidades ventriculares

: hemorragia en núcleos basales

Hemorragia en núcleos basalesHidrocfalia severa

Cadena de Eventos en la HEC

Causas mas Frecuentes del incremento de la PIC

Traumatismos craneo encefalicos graves, de los cuales el 54% de los pacientes son portadores de presiones por encima de 20mm.Hg.

Hemorragias Intracraneales de diferente etiologia, siendo los aneurismas rotos la mas comun dentro de este grupo.

Los tumores cerebrales que se pueden presentar de forma aguda subaguda y cronica que modifican la PIC por su propio efectos a los tejidos adyacentes o por blouqeo de la circulacion del LCR.

Monitoreo de la PIC

Siendo el incremento de la PIC causa de alteraciones en la dinámica de las relaciones de los componentes intracraneales, su conocimiento y registro se ha hecho una necesidad para un mejor seguimiento de la evolución de las alteraciones que ella pueda producir.

1. La identificación de las tendencias de cambio de la presión y sus respuestas a las medidas destinadas a controlarla.

2. Permite deducir la PPC, importante por indicarnos las alteraciones que se producirán en el metabolismo cerebral.

3. Prevenir la aparición de los conos de presión o herniaciones del tallo encefálico, que son causa de un rápido deterioro clínico del paciente.

Objetivos:

Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que permitirá su registro continuo. Los dispositivos de uso más común son:

• De Fibra Óptica• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)• Un sensor

Registro de la PIC

Los sensores podrán ser ubicados a nivel:

•

Todos y cada uno de estos sistemas, de acuerdo a su localización anatómica, ofrecen ventajas y desventajas.

•Intraparenquimal.

• Intra-ventricular.

• Espacio subaracnoideo.

• Espacio epidural.

Indicaciones para la monitorización de la PIC

En pacientes con compromiso del estado de conciencia con una puntuación de siete o menos en la Escala de Coma de Glasgow.

En pacientes en quienes el tratamiento médico empírico de la PIC no evidencia mejoría clínica.

Pacientes con patología multisistémica, que presentan compromiso de conciencia que, a causa del manejo de las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo sobre la PIC.

Después de cirugías en casos en donde se haya reparado o extirpado un tumor o lesión vascular.

En el postoperatorio de patología intracraneal severa.

Contraindicación:

a. Pacientes despiertos en quienes la evaluación neurológica es suficiente.

b. En presencia de coagulopatías, los diversos procedimientos pueden descencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha normalizado después de 48 a 72 horas de haber interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la PIC elevada.

las areas prefrontales estandar, derecha o izquierda. Esta posicion permite girar la cabeza de lada a lado, permaneciendo en poscicion supina , sin interferir con la funcion de monitorizacion de la presion intracraneal (sutura coronal con el nacimiento del pelo y la linea media).

Area de inserción

Model 110-4bt

Nombre: N°Asegurado Diagnostico: PIC: INTRAPARENQUIMALVENTRICULAR

Dia y HoraPtO2PICPPCPAMPVCTICSvj=2DAYO2ECrO2I. Lactato

DTC: ACMD / ACMI

DTC: ACAD / ACAI

DTC: ACPD / ACPI

DTC: CID / CIIDTC: IPSodioPotasioOsmolaridadMANITOLSSHGLICEMIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA- HNGAI RED ASISTENCIAL ALMENARA - ESSALUD

FICHA DE NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL

Infección .Sangrado .Daño del tejido cerebral con efectos neurológicos residuales .Riesgos de la anestesia general. Incapacidad para ubicar el ventrículo y colocar el catéter con precisión .

Cuáles son Los Riesgos

Tratamiento

•Posicion del paciente•Hiperventilacion•Manejo de Fluidos•Sedacion y farmacos bloqueantes (lidocaina,midazolan,fentanilo,propofol, tiopental)•Control de la Temperatura•Control de la Presion Sanguinea•Diureticos osmoticos•Corticosteroides•Calcio antagonistas.•Control de crisis comiciales (barbituricos comoFenitoina, Carbamazepina)•Drenaje de LCR

Hiperventilacion

Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio

de pCO2 es importante e inmediata.

Efecto de la aspiración de secreciones bronquiales en un paciente con hipertensión intracraneal. La administración de un bolus de sedantes y analgésicos adicionales no evita la repercusión de esta maniobra sobre la PIC (A).

Sedación

La evaluación neurológica debe ser por lo menos horariade acuerdo a la situacion del paciente pesquisando el

deterioro neurológico, en base a:

1. las características de las pupilas (tamaño y reflejos) 2. Evolución de la escala de Glasgow 3. Movilidad de las extremidades 4. PAM 5. PIC

Atencion de Enfermeria al paciente Neuroquirurgico

Recordar que el mnonitoreo de la PIC es una tecnica en que la, enfermera tiene una participacion activa en la colocacion, mantenimiento y vigilancia durante todod el proceso.

Debe estar basados en Monitoreo neurologico y en el cuidado del paciente.

Diagnosticos prioritarios

Alteracion de la Perfusion tisular Cerebral Alteracion de la Capacidad adaptativa intracraneanaComplicacion: Herniacion Cerebral

Infarto CerebralAlteracion de la permeabilidad de la via aereaAlteracion del Patron RespiratorioAlteracion del Intercambio GaseosoRiesgo de BroncoaspiracionComplicacion: Paro CardiorespiratorioDeficit del Volumen de liquidosDisminucion del gasto cardiacoAlteracion de la Perfusion Tisular ,cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histicaComplicacion : Ima Insuficiencia Renal Trombosis mesentericaAlteracion dela nutricion por deficit(SNG,Dieeta Enteral,Posicion)

ALTERACION SENSORIAL PERCEPTUAL DEL PACIENTEALTERACION ADAPTATIVA INTRACRANEANADETERIORO NEUROLOGICO

OBJETIVOS:

- VALORAR EL ESTADO NEUROLOGICO

- UTILIZAR LAS ESCALAS NECESARIAS

- IDENTIFICAR OPORTUNAMENTE LA

APARICIÓN DE CAMBIOS NEUROLOGICOS

Diagnosticos de Enfermeria

RIESGO DE AUMENTAR EL DAÑO NEUROLOGICORIESGO DE HTECRIESGO A RESANGRADORIESGO A VASOESPASMO

OBJETIVOS:

-GARANTIZAR LA DISMINUCION DE LOS ESTIMULOS AL CEREBRO.

-DISMINUIR LA PIC.

-IDENTIFICAR LA APARICION DE SIGNOS Y

SINTOMAS QUE SUGIERAN HTEC.

ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIOALTERACION EN EL INTERCAMBIO GASEOSO

OBJETIVOS:

-CONSERVAR LOS NIVELES DE OXIGENO Y GAS CARBONICO EN PARAMETROS ESTABLECIDOS PARA EL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO SEGÚN SU PATOLOGIA.

ALTERACION DE L GASTO CARDIACO.

OBJETIVOS:- IDENTIFICAR FLUCTUACIONES EN LA

PRESION ARTERIAL.- -DISMINUIR RIESGO DE LA HIPOPERFUSIÓN

CEREBRAL.

ALTERACION DE LA TERMOREGULACION.

OBJETIVOS:

-IDENTIFICAR LA HIPERTERMIA

-MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN

LOS LIMITES NORMALES

-DISMINUIR EL METABOLISMO CORPORAL

ALTERACION DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS

OBJETIVOS:

-MANTENER EL BHE ADECUADO.

-CONSERVAR EL RIEGO SANGUINEO EN LOS

ORGANOS VITALES.

ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

OBJETIVOS:

-VALORAR LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

-ACTIVAR LA CIRCULACION SANGUINEA.

OBSTRUCCION DEL DRENAJE VENOSO Y DE LCR.

OBJETIVOS:

-GARANTIZAR EL RETORNO VENOSO

MEDIANTE LA POSICION ADECUADA DEL

PACIENTE.

-DISMINUIR LA PIC.

RIESGO DE PRESENTAR INFECCIONES (VENTRICULITIS).

OBJETIVOS:

-DISMINUIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES

DEL CATETER DE LA PIC.

-DETECTAR OPORTUNAMENTE SIGNOS DE

INFECCION.

DEFICIENCIA NUTRICIONAL O ALTERACION DE LA NUTRICION.

OBJETIVOS:

- MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HECo Alteración de la perfusión cerebral R/C aumento de los niveles de presión intracranea.

Objetivo: Mantener en el paciente una PIC adecuada que garantice una adecuada PPC.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

La colocación del paciente es un factor importante para prevenir y tratar la elevación de la PIC. La cabecera de la cama debe mantenerse elevada para facilitar el drenaje venoso cerebral. Mantener la cabeza con elevación mínima para facilitar el drenaje venoso.

Conservar la cabeza en posición neutra (línea media) si es necesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenaje venoso.

Evitar el aumento de la presión intratorácica o intraabdominal (maniobra de válsalva) en posiciones como la flexión extrema de cadera incrementan la presión del sistema venoso, impidiendo el drenaje cerebral y aumentando la PIC.

Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya que la compresión o torsión de las venas yugulares aumentan la PIC.

Si es necesario algún cambio de posición, el personal de la unidad de cuidados intensivos debe controlar estrictamente la PIC y los signos vitales y emplear otros mecanismos para disminuir la PIC (sedación, drenaje ventricular).

Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es la presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) superior a 5 – 10 cc H2O , la tos, la aspiración, un lazo muy apretado en el tubo de traqueotomía; por lo tanto en el momento en que se realicen actividades de higiene bronquial se debe sedar al paciente, asegurando la estabilización de la PIC.

Monitorización de la saturación de oxígeno durante algunas circunstancias como la aspiración y la agitación, pueden producir desaturación y por tanto elevar la PIC.

La hiperventilación controlada ha sido un importante factor adyuvante en el tratamiento del paciente con hipertensión intracraneal. Cuando la PaCO2 se reduce desde sus niveles normales de 35 – 40 mm Hg el paciente con HEC, presentara vasoconstricción de las arterias cerebrales, disminución del flujo sanguíneo cerebral e incremento del retorno venoso en consecuencia La reducción del volumen sanguíneo intracraneal da lugar a la disminución global de la PIC.

Las pruebas muestran que los niveles elevados de PaCO2 produce vasodilatación cerebral y contribuyen a elevar la PIC. Por esta razón, niveles de PaCO2 superiores a 40 mm Hgse consideran peligrosos.

Es función de enfermería colaborar en mantener un ambiente tranquilo evitando cualquier tipo de tratamiento que aumente la incidencia de estímulos nocivos al paciente y que puedan incrementar la PIC.

Para asegurar una ventilación adecuada y evitar estos efectos, el personal de enfermería debe utilizar fármacos sedantes y bloqueadores neuromusculares , aunque la sedación en pacientes inconcientes puede obstaculizar la exploración neurológica, los beneficios pueden superar los riesgos.

Estos estímulos nocivos:• dolor derivado de las lesiones producidas en el traumatismo. • la presencia de un tubo endotraqueal, la tos, la aspiración.• los cambios de posición , el aseo y muchos otros cuidados rutinarios de enfermería.

La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente tiene una gran importancia por que la velocidad de las reacciones metabólicas cerebrales se eleva en forma directamente proporcional al aumento de la temperatura corporal en un 5 a 7% por cada grado centígrado.

Para evitar el aumento del volumen sanguíneo asociado al incremento de las demandas metabólicas, el personal de enfermería debe prevenir la hipertermia en el paciente con alteración neurológica, cuando esté indicado pueden utilizarse antipiréticos y sistemas de enfriamiento hasta que se determine el origen de la fiebre.

La hipertensión arterial sistólica sostenida (> 160 mm Hg ), debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control de la hipertensión arterial sistémica puede requerir únicamente la administración de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, los sedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de los estímulos nocivos y evitar que estos produzcan aumentos en la PIC. Cuando ésta no es suficiente para controlar la hipertensión se utilizan medicamentos antihipertensivos .

Existen diferentes maniobras que pueden provocar aumentos significativos en la PIC y la PAM por estimulación sensitiva (intubación traqueal, laringoscopio y aspiración). Una o de los tratamientos utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la hipertensión intracraneal aguda es la administración de lidocaína a través del tubo endocraneal o en infusión venosa antes de la aspiración traqueal.

Las convulsiones aumentan las demandas metabólicas, con la consiguiente elevación del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC. Cuando el flujo sanguíneo no es capaz de cubrir éstas demandas se desarrolla la isquemia, se deplecionan los depósitos energéticos cerebrales y se produce una destrucción cerebral irreversible. Debido al riesgo de una lesión isquémica secundaria asociada con las convulsiones, muchos médicos son partidariosde la administración de medicamentos anticonvulsivantes..El drenaje del líquido cefalorraquídeo pueden realizarse de forma combinada con las demás medidas terapéuticas para la hipertensión intracraneal.

El diurético osmótico más utilizado es el manitol, puede mejorar la perfusión de las áreas isquémicas cerebrales, produciendo vasoconstricción cerebral, y por lo tanto disminución de la PIC. Tal vez la mayor dificultad asociada al uso de éstos medicamentos sea la aparición de alteraciones electrolíticas.

Entonces debemos vigilar:El BHE. La osmolaridad debe mantenerse entre 300 – 320 mOsm/l.Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que se asocian al uso de diuréticos osmóticos.Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.

Diuréticos no osmóticos: Los diuréticos de asa también son utilizados para disminuir la PIC. La furosemida, un diurético no osmótico puede actuar diferente a los agentes osmóticos facilitando la salida de sodio y agua desde las áreas edematosas y disminuyendo tal vez la producción de LCR.