MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO - allergytherapeutics.es · CFU: Unidad formadora de colonias (del inglés...

MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO

llergy

Transforming Allergy Treatment

Therapeutics Ibérica

2.6.1 Estudios in vitro

2.6.2 Modelos animales

2.6.3 Estudios clínicos

2.4 Prebióticos

2.5 Simbióticos

2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticos

2.7 Directrices

2.8 Identificación de la especie y de la cepa

2.9 Cantidad de microorganismos

2.1 Funciones del microbioma intestinal

2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticos

2.3 Géneros, especie y cepas

2. EL MICROBIOMA INTESTINAL

1. RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA1.1 Causas: alérgenos

1.2 Diagnóstico etiológico

1.3 Fisiopatología

1.4 Clasificación

1.5 Distribución

1.6 Asociación al asma

1.7 Repercusión sobre la calidad de vida

1.8 Directrices terapéuticas para la rinitis alérgica

1.9 Prevención

1.10 Tratamientos farmacológicos

ÍNDICEABREVIATURAS

INTRODUCCIÓN

Compromiso permanente conla mejora del tratamiento de la alergia

5. ATIprob™

the birch pollen season

approach to allergic rhinitis

3.8.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitro

3.8.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo

3.8.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios clínicos

3.7 Características

5.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos


4.2 Multi-strain symbiotic preparations as a novel adjuvant

3.8 Inmunomodulación

3.4 FOS

5.4 FOS

3.5 Seguridad

5.5 La microencapsulación

3.6 Evaluación de la resistencia a los antibióticos

5.6 Seguridad

3.1 Composición

5.1 Composición

4.1 Specific probiotics alleviate allergic rhinitis during



3.3 Formulación

5.3 Formulación

3. POLAGEN®

4. POLAGEN® : estudios clínicos

2.10 Seguridad de los probióticos

3.7.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliares

3.7.2 Adhesión a la mucosa intestinal

5.8.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliares

5.8.2 Adhesión a la mucosa intestinal

6. ATIprob™: estudios clínicos


5.9.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios

5.9.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitro

5.9.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo

6.1 Multi-strain symbiotic preparations as a novel adjuvantapproach to allergic rhinitis

BIBLIOGRAFÍA


ABREVIATURAS

ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

ARNr: Ácido ribonucleico ribosómico

CdV: Calidad de vida

CFU: Unidad formadora de colonias (del inglés )Colony Forming Unit

CIN: Corticoesteroides intranasales

CMSP: Células mononucleares en sangre periférica

DCCP: Doble ciego controlado con placebo

DC: Célula dendrítica (del inglés )Dendritci Cell

EAV: Escala analógico-visual

ELISA: I )nmunoanálisis enzimático sobre adsorbente (del inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

Fc -RI:� Receptor de afinidad alta para la IgE (del inglés )High-Affinity IgE Receptor

FOS: Fructo-oligosacáridos

GALT: Tejido linfático asociado al intestino (del inglés )Gut-Associated Lymphoid Tissue

GOS: Galacto-oligosacáridos

IFN :� �Interferón

IgA: Inmunoglobulina A

IgE: Inmunoglobulina E

IgG: Inmunoglobulina G

IgM: Inmunoglobulina M

IL: Interleucina

ITSC: Inmunoterapia subcutánea

ITSL: Inmunoterapia sublingual

LAB: Bacterias del ácido láctico (del inglés )Lactic Acid Bacteria

MHC: Complejo principal de histocompatibilidad (del inglés )Major Histocompatibility Complex

MIC: Concentración inhibitoria mínima (del inglés )Minimum Inhibitory Concentration

NK: Linfocito citolítico espontáneo (del inglés )Natural Killer Cell

OVA: Ovoalbúmina

PCR: Reacción en cadena de la polimerasa (del inglés )Polymerase Chain Reaction

PFGE: Electroforesis en gel de campo pulsado (del inglés )Pulse Field Gel Electrophoresis

QPS: Presunción cualificada de seguridad (del inglés )Qualified Presumption of Safety

RA: Rinitis alérgica

RAE: Rinitis alérgica estacional

RAP: Rinitis alérgica perenne

Th: Linfocito T cooperador (del inglés )T-helper cell

TLR-2: Receptor del tipo toll 2 (del inglés )Toll-Like Receptor-2

TNF- :� � �Factor de necrosis tumoral (del inglés )Tumor Necrosis Factor-

Treg: Linfocito T regulador


INTRODUCCIÓN

Nuestro aparato digestivo contiene centenares de microorganismos vivos y en el tubo digestivo viven

más de 400 especies bacterianas, lo que constituye un ecosistema propio y verdadero: el microbioma. La

salud de la flora digestiva es esencial no solo para el buen funcionamiento del intestino, sino también para

reforzar las defensas naturales del organismo contra la invasión de bacterias y gérmenes patógenos. En los

últimos años los prebióticos, los probióticos y los simbióticos han adquirido popularidad como

complementos alimentarios por sus efectos beneficiosos sobre la salud humana. Estos productos mejoran

la microbiota del tubo digestivo y producen efectos positivos debido a su acción competitiva sobre los

microorganismos patógenos y a la estimulación del sistema inmunitario.

La RA estacional (RAE), la RA perenne (RAP) y el asma alérgica son enfermedades alérgicas del tipo I. La

RAE se debe a una respuesta inmunitaria inadecuada frente a diversos alérgenos (pólenes de hierbas,

árboles y malezas), por lo que está influenciada por diversos factores como la región geográfica, el clima

local y el calendario de polinización. Los principales síntomas de la RAE son los estornudos, la secreción

nasal, el prurito, la congestión u obstrucción nasal y los síntomas oculares, como la conjuntivitis, el prurito,

el ardor y el lagrimeo. Las estrategias terapéuticas actuales se basan principalmente en la administración

de antihistamínicos, corticoesteroides nasales y los medicamentos utilizados para controlar los síntomas,

pero que no modifican el proceso patológico. Además, el tratamiento farmacológico no es eficaz en todos

los pacientes. La inmunoterapia específica (ITE) es el único tratamiento de las enfermedades alérgicas

mediadas por la IgE que puede modificar el proceso patológico de base. La inmunoterapia específica con

alérgenos puede administrase mediante la vía subcutánea (ITSC) y la sublingual (ITSL).

En los últimos años la ITE se ha afianzado como un método adyuvante en el tratamiento y la prevención

de los síntomas de la rinitis alérgica. El uso de probióticos o simbióticos, cuyos efectos son específicos de la

cepa, solos o combinados con otros tratamientos está bien registrado en numerosos estudios científicos.

En esta monografía se describen la investigación y el desarrollo clínico de dos simbióticos: yPolagen®

ATIprob™, que constituyen el resultado de una línea de productos innovadora, apoyada en pruebas de

eficacia y seguridad. El desarrollo y la producción de y se basan en principiosPolagen®

ATIprob™

científicos rigurosos, cuyo desarrollo, validación y comercialización se llevan a cabo dentro de instalaciones

acreditadas con arreglo a las normas de producción GXP. Allergy Therapeutics mantiene un compromiso

permanente en garantizar que la calidad de sus productos cumpla con los requisitos regulatorios actuales y

futuros utilizando la última tecnología. se aconseja como adyuvante simbiótico para el controlPolagen®

de los síntomas de la rinitis alérgica estacional provocados por el polen, mientras que seATIprob™

aconseja como adyuvante simbiótico en el control de la alergia a los ácaros del polvo.

Misión corporativaLa misión es desarrollar en Europa una actividad farmacéutica sostenible, rentable y de rápido

crecimiento centrada en el campo de las enfermedades alérgicas mediante el desarrollo de productos

innovadores, patentados y registrados para el tratamiento y la prevención de la alergia.

Allergy Therapeutics (AT) es una compañía farmacéutica global cuyos negocios se concentran en el

área del diagnóstico y el tratamiento de la alergia. Operamos a escala global y nos sentimos orgullosos de

que nuestra actividad cumpla y respete los principios éticos. Nuestra reputación se ha construido sobre los

valores corporativos, que son el valor de nuestros empleados y el compromiso colectivo de trabajar de

forma ética en toda la estructura organizativa.

ALLERGY THERAPEUTICS:Compromiso permanente con lamejora del tratamiento de la alergia

Descripción de la compañíaAllergy Therapeutics tiene una facturación aproximada de 56,5 millones de euros anuales, una

capacidad de producción aprobada por la MHRA, ventas consolidadas e infraestructuras comerciales en

varios mercados europeos importantes. Además, la compañía cuenta con varios preparados nuevos que se

encuentran en la fase de evaluación clínica inicial y que, una vez registrados, podrían revolucionar el

tratamiento de la alergia.

� Una gama definida de productos para el diagnóstico y la inmunoterapia específica.

� Los derechos exclusivos para el uso del MPL , un adyuvante inmunitario innovador en el campo de la®

alergia, con licencia de Corixa Corporación.

� Una innovadora línea de productos, avalados por pruebas clínicas documentadas sobre su eficacia y

seguridad.

� Derechos de propiedad intelectual de cinco familias de patentes y otros derechos sobre el uso de

MPL en nuevos preparados. La protección de las patentes para los nuevos productos se extiende®

hasta los años 2018-2020.

� Un equipo científico y comercial muy cualificado.

� Un equipo de vendedores y de profesionales de la mercadotecnia en Alemania, Italia, España y

Reino Unido.

� Instalaciones muy cualificadas, incluida una planta de producción GMP, con posibilidades de

aumentar la capacidad de producción.

Fig. 1 Freeman y Noon, los edificios de Allergy Therapeutics en Reino Unido.

EstrategiaLa estrategia de la empresa se fundamenta en el crecimiento, la diversificación y la gestión cuidadosa de

los costes. La intención de la compañía es centrarse en las siguientes directrices:

� Acelerar el crecimiento de la organización a través de la expansión y la financiación de las

infraestructuras que ya están en funcionamiento con el fin de acelerar la entrada de los productos en

el mercado actual y acceder a otros nuevos.

� Ampliar la cartera de productos existente mediante el desarrollo y la adquisición de nuevas licencias

o acuerdos de licencia adicionales.

� Aprovechar el potencial de crecimiento del mercado estadounidense (EE.UU.) para registrar y lanzar

en exclusiva Pollinex Quattro. (distribuido en Italia con el nombre de Quattro+mpl adjuvant 1,0 ml).®

La compañía continuará desarrollando productos que sean más eficaces para el tratamiento de las

enfermedades alérgicas con nuevos adyuvantes con el fin de optimizar los regímenes posológicos y

mejorar el cumplimiento del paciente, y para crear nuevas fórmulas con objeto de ampliar la cartera de

productos farmacéuticos registrados y protegidos por las patentes de la compañía.

El edificio Freeman realiza la función de sede de la empresa y de lugar de producción, control de

calidad, garantía de calidad, asuntos reguladores y departamento de investigación y desarrollo. El edifico

Noon (Fig. 1) alberga las instalaciones para la fabricación, el embalaje, el etiquetado, la inspección, el

almacenamiento y el envío. Allergy Therapeutics posee una planta de producción de 7.000 m2 en Reino

Unido. Además es titular de una autorización para fabricar productos estériles, una licencia para producir

«productos especiales» (medicamentos para uso compasivo y destinados a ensayos clínicos) y una licencia

para vender al por mayor en Reino Unido.


Competencias y personalTécnicos expertos en todos los sectores de producción, control de calidad, garantía de calidad, asuntos

reguladores e investigación y desarrollo están implicados en la sociedad. Dentro del equipo científico, la

mayoría del personal posee titulación en las disciplinas pertinentes, incluidas, entre otras, bioquímica,

inmunología, microbiología, toxicología y química.

Allergy Therapeutics dispone de laboratorios modernos y bien equipados dotados de equipos y

métodos avanzados como: cromatografía, tecnología ELISA, purificación de proteínas, análisis de

excipientes, espectrometría de masas en tándem, , programas informáticos exclusivos para elWestern Blot

análisis del perfil alergénico y métodos de identificación ( ) para el análisis de los alérgenos.fingerprint

1. RINOCONJUNTIVITISALÉRGICA

Notas clave� Trastorno inmunitario mediado por la IgE caracterizado por la polarización de la respuesta

inmunitaria hacia el tipo Th2 y por una inflamación rica en eosinófilos.

� Factor de riesgo de aparición del asma.

� Ampliamente distribuida, prevalencia elevada, fuerte repercusión en la calidad de vida de los

afectados.

La rinitis se define como un trastorno inflamatorio del epitelio nasal cuyos síntomas incluyen la rinorrea,

los estornudos, el prurito y la obstrucción nasal; estos síntomas son reversibles espontáneamente o

después del tratamiento. La forma más frecuente de rinitis no infecciosa es la rinitis alérgica (RA); a

menudo se asocia a síntomas oculares, tales como el lagrimeo, el prurito y la hiperemia y en tal caso se

identifica como una rinoconjuntivitis alérgica (Bousquet y cols., 2008) (Fig. 1.1).

En esta monografía el término «rinitis», «rinitis alérgica» y «rinoconjuntivitis alérgica» se utilizarán de

forma intercambiable.

La RA se caracteriza por un proceso inflamatorio mediado por la inmunoglobulina E (IgE) y se debe a la

exposición a diferentes tipos de alérgenos en individuos con una predisposición génica. El componente

hereditario de la RA se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios epidemiológicos, incluidos los

observacionales en gemelos; la RA también se asocia a otras enfermedades atópicas de base génica, tales

como el asma alérgica o la dermatitis atópica (Dávila y cols., 2009). Cada vez más pruebas indican que las

alteraciones del sistema inmunitario contribuyen a determinar el desarrollo y la inmunomodulación de la

RA (Melvin 2012). Se ha demostrado que es frecuente una alteración del aclaramiento mucociliar en los

pacientes con RA grave (Vlastos y cols., 2009) y que los polimorfismos génicos en las proteínas del

surfactante (capaz de unirse a los alérgenos y de aglutinarlos) causan una RA más grave (Kaur, 2006). Los

estudios pangenómicos de asociación (GWAS, del inglés ) hanGenome Wide Association Studies

mostrado que los polimorfismos en los genes que codifican las quimiocinas o sus receptores, las

interleucinas o los leucotrienos se asocian al desarrollo de la RA (Dávila y cols, 2009).


Mediadores y síntomas de la rinitis alérgica

Alérgenos Porcentaje (%)

Ácaros

Dermatophagoides farinae 77,6

Dermatophagoides pteronyssinus 73,3

Epitelios

Gato 39,9

Perro 32,6

Pólenes

Artemisia 23,4

Árboles 18,8

Ambrosía 18,2

Gramíneas 14,1

Otros

Cucarachas 21,8

Hongos 6,0

Fig. 1.1 Mecanismos y síntomas de la rinitis alérgica.

Tabla 1.1 Principales alérgenos (da Min y cols., 2010).

1.1 Causas: alérgenosLos alérgenos son generalmente de origen animal o vegetal, pero también pueden ser sustancias

químicas de masa molecular baja. Desde el punto de vista bioquímico, los alérgenos son proteínas o

glucoproteínas con funciones biológicas, y pueden ser enzimas, inhibidores de enzimas, proteínas de

transporte y reguladoras (Stewart y Thompson, 1996).

Los alérgenos que causan la RA son diversos y comprenden los ácaros del polvo, el polen y los epitelios

de las mascotas (Tabla 1.1).

Mastocito

Alérgeno

Linfocito T(mastocito)

Linfocito B

HistaminaLeucotrienosProstaglandinaBradicinina, PAF

Eosinófilo

Síntomas inmediatos de rinitis

� Prurito, estornudos� Rinorrea acuosa� Congestión nasal

Síntomas de rinitis crónica

� Obstrucción nasal� Anosmia� Hiperreactividad nasal

Pólenes

Los primeros alérgenos que se identificaron fueron los pólenes. Dependiendo de cómo se transportan,

los pólenes se clasifican en anemófilos (transportados por el viento) y entomófilos (transportados por los

insectos). Los primeros constituyen un problema para los pacientes alérgicos en cuanto que se transportan

en grandes cantidades y a largas distancias, mientras que los pólenes entomófilos, al ser transportados por

los insectos, se dispersan poco en el aire y es necesario un contacto estrecho con el paciente sensibilizado

para que se desencadene la respuesta alérgica.

Los pólenes que provocan los tipos de alergia más habituales son los de las gramíneas (Phleum

pratense, Anthoxanthum odoratum, Dactylis glomerata, Lolium perenne, Cynodon dactylon, Sorghum

halepense, Poa pratensis) [Chenopodium],, los arbustos (artemisa, ambrosía, parietaria, quenopodiáceas

Salsola [Betula] [Fraxinus] [Olea europaea] [Quercus]) y los árboles (abedul , fresno , olivo , roble , platanero

[Platanus] [Cupressus] [Juniperus] [Cryptomeria japonica], ciprés , enebro , cedro japonés , cedro de

montaña ). Las gramíneas producen polen a finales de la primavera y a principios del[Juniperus ashei]

verano, pero en algunas partes del mundo, como en el sur de California o Florida, están presentes durante

todo el año. Las plantas como la ambrosía generan polen a finales del verano y principios del otoño. El

polen de la parietaria se produce con frecuencia durante un período largo (marzo a noviembre) y se

considera perenne. Los árboles elaboran el polen en general a finales del invierno y principios de la

primavera. Sin embargo, la duración y la intensidad del período de polinización suelen variar de un año a

otro, lo que dificulta el diagnóstico. Además, en los pacientes polisensibilizados hay que considerar varias

estaciones de polinización (Tabla 1.2).

ENERO

NORTE DE ITALIA

CENTRO DE ITALIA

SUR DE ITALIA (INCLUIDAS LAS ISLAS)

FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Ambrosía

Ambrosía

Ambrosía

Artermisia

Artermisia

Artermisia

Abedul

Abedul

Abedul

Ciprés

Ciprés

Ciprés

Gramíneas

Gramíneas

Gramíneas

Avellano

Avellano

Avellano

Olivo

Olivo

Olivo

Parietaria

Parietaria

Parietaria

Tabla 1.2 Calendario polínico

1. RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA


Ácaros

Los ácaros del polvo doméstico son la fuente alergénica predominante en los ambientes interiores y la

mayoría de los pacientes con RAP están sensibilizados a los ácaros. Los ácaros pertenecen a la familia

Pyroglyphidae, subclase Acari, clase Arachnida, tipo Arthropoda. Las especies más importantes son

Dermatophagoides farinae Dermatophagoides pteronyssinusy . Se alimentan de pequeñas escamas de

piel humana, abundantes en las almohadas, los colchones, la ropa de cama, las alfombras, los muebles

tapizados o los peluches. El microclima ideal para su crecimiento es el cálido (>20 °C) y húmedo (humedad

relativa del 80%). Cuando la humedad es <50%, los ácaros se deshidratan y mueren: esa es la razón por la

cual casi no existen a una altitud superior a los 1.800 m. en las zonas de montaña en Europa. Los alérgenos

de los ácaros del polvo doméstico se encuentran en las partículas fecales (de 10 a 20 µm). Se ha

demostrado que 2 µg de alérgeno por gramo de polvo son suficientes para producir sensibilización (Arlian

and Platts-Mills, 2001).

1.2 Diagnóstico etiológicoEl diagnóstico etiológico de la alergia se basa en la identificación del alérgeno que causa la RA y se

utilizan tanto pruebas en vivo (p. ej.. prueba cutánea intraepidérmica) como pruebas diseñadasin vitro

para determinar las concentraciones séricas de IgE específica frente al alérgeno.

1.3 FisiopatologíaLa cavidad nasal es el primer lugar de interacción entre los antígenos ambientales y las mucosas

respiratorias; en particular, el epitelio nasal desempeña un papel importante en la regulación y la

mediación de las respuestas inmunitarias innata y adaptativa involucradas en la patogenia de la RA (Melvin

2012, Wang y cols., 2008).

Los alérgenos que entran en contacto con la mucosa respiratoria son captados y procesados por células

presentadoras de antígeno (APC, del inglés ) como las células dendríticas (DC, delAntigen-Presenting Cells

inglés ) presentes en la superficie de la mucosa, y luego presentados en las moléculas de laDendritic Cells

clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) a los linfocitos T específicos frente al antígeno.

Los linfocitos T activados se diferencian en linfocitos T colaboradores del tipo 2 (Th2), que, a su vez,

secretan IL-4, IL-5 e IL-13 e inducen a los linfocitos a producir IgE, que desempeña un papel importante en

los síntomas de la alergia (Maggi, 1998; Kidd, 2003)

Los anticuerpos IgE se unen, a través del correspondiente receptor de afinidad alta para la

inmunoglobulina E (Fc RI), a los mastocitos y a los basófilos y así los «sensibiliza». Tras una nuevaε

exposición, el alérgeno entra en contacto con los mastocitos sensibilizados, se une a las moléculas de IgE

específicas y, a través del entrecruzamiento de sus respectivos receptores, estimula la desgranulación de

los mastocitos y la liberación de los mediadores preformados y de nueva síntesis, como la histamina, las

proteasas, las prostaglandinas, los leucotrienos cisteinílicos (CysLT), las citocinas y otras sustancias (Roitt,

1998; Singh, 1999).

Cuando los pacientes con RA se exponen a los alérgenos, la reacción alérgica se desarrolla en dos fases.

La primera reacción que se produce en los primeros 30 minutos está determinada por la respuesta de los

mastocitos y causa estornudos y rinorrea. La respuesta alérgica tardía aparece aproximadamente 6 horas

después de la exposición al alérgeno y se debe a mediadores químicos secretados por los mastocitos en la

fase temprana que estimulan la quimiotaxis de eosinófilos, linfocitos T y células inflamatorias en la mucosa

nasal. Esto es lo que provoca la congestión nasal, síntoma principal en los pacientes con RA (Min, 2010), y

la destrucción del tejido típica de los pacientes con asma alérgica.

Cuando se destruye el epitelio respiratorio y las terminaciones nerviosas se exponen a las proteínas

citotóxicas secretadas por los eosinófilos, las fibras sensitivas estimulan a las fibras sensitivas aferentes y

eferentes (reflejo axónico retrógrado). Las células nerviosas sensitivas secretan neuropéptidos (sustancia P)

que inducen la contracción de las células musculares lisas, la secreción por las células caliciformes de la

mucosa y la exudación del plasma de los capilares. Este proceso se conoce como inflamación neurógena

(Togias, 2000) (Fig. 1.2).

Singh y sus colegas han señalado que la expresión de los genes que controlan la producción de las

citocinas, como la IL-4, o los defectos en las vías de transducción de señales que regulan la respuesta Th2,

podrían ser responsables de la excesiva respuesta Th2 a los alérgenos ambientales en los sujetos atópicos

(Singh, 1999).


Fig. 1.2 Acontecimientos involucrados en la respuesta inmunitaria mediada por la IgE.Activación de los mediadores inflamatorios y delas células y los acontecimientos fisiológicos asociados (broncoconstricción,vasodilatación, secreción mucosa y daño epitelial).

Alérgenocapturadopor la DC

Alérgenoprocesado

por DC

Célula secretorade IL-4

Presentación del antígenoa linfocito T virgen

LinfocitoT virgen

Diferenciación Th2

Linfocito Th2IL-17

IL-8

IL-8CCL2

IL-5

IL-3EBPMFB

LR

GFTSLP

Th 17

SCF

Cambio de clase deinmunoglobulina

y producción de IgE Uni

ón d

e Ig

E a

FcR

I en

mas

toci

to�

Mastocito

Reclutamientode leucocitos

Triptasa, PGD ,2

Cys-LTs, TNF-�

Cys-LTsPAF Broncoconstricción

Elastasa

Eosinófilo

Basófilo

Neutrófilo

Linfocito Th2

Nuocito

Hiperplasia

Sensibilización al alérgeno Propagación de la respuesta alérgica

Ganglio linfático Mucosa respiratoria

Fuente: Expert Rev Clin Inmunol 2013 Expert Reviews Ltd�

Vasodilatación

ML

Dolor,prurito

Célula nerviosa

HistPGD2

Hist

Linfocito B

IL-4

IL-4IL-9IL-13

IL-4IL-9IL-13

IL-3IL-4IL-9IL-13

IL-4IL-13

IL-4IL-13

IL-3IL-5

IL-3

GM-CSFTGF-�TGF-

TNF-�PGD2

4LTBIL-8CCL2

TNF-�

HistTNF-�IL-13

HistTNF-�IL-13

IL-8TNF-�

IL-9

EpitelioDC

DCDC

DC

Alérgenoque atraviesa

el epitelioLesión

epitelialSecreciónde moco

Hiperplasiade células

caliciformes


1.4 ClasificaciónEn el pasado la RA se clasificaba en estacional y perenne en función del tiempo de exposición y la

naturaleza del alérgeno desencadenante. La rinitis alérgica estacional (RAE), también conocida como

polinosis, se produce solo durante ciertas épocas del año, cuando las plantas diseminan su polen y, por lo

general, se debe a la sensibilización frente a alérgenos presentes en el aire del exterior, como el polen de los

árboles, las gramíneas y las malezas. La rinitis alérgica perenne (RAP) es una forma alérgica presente

durante todo el año, puesto que se debe a alérgenos presentes en lugares de interior producidos por

animales domésticos, ácaros del polvo, hongos, etc.

Esta clasificación ha resultado insuficiente y, a menudo, contradictoria. Por ejemplo, algunos alérgenos

estacionales pueden causar síntomas perennes y, por el contrario, algunos alérgenos perennes solo

provocan síntomas en ciertas temporadas. Hoy en día un número significativo de pacientes está

polisensibilizado tanto a alérgenos estacionales como perennes. Por este motivo, la iniciativa ARIA (Allergic

Rhinitis and its Impact on Asthma [Rinitis alérgica y su repercusión en el asma]) ha propuesto una nueva

clasificación que describa mejor la RA (Fig. 1.3) En esta clasificación, la RA se(Bousquet y cols., 2008).

define como «intermitente» (síntomas presentes durante menos de cuatro días a la semana o durante

menos de cuatro semanas) o «persistente» (síntomas presentes durante más de cuatro días a la semana y

durante más de cuatro semanas), dependiendo de la duración de los síntomas y no de la exposición a

alérgenos estacionales o perennes. Además, la RA puede dividirse en «leve» o «de moderada a grave»,

según la intensidad de los síntomas. La rinoconjuntivitis alérgica se describe como «de moderada a grave»

si el paciente presenta una o más de las siguientes características: trastorno del sueño, limitación de la

capacidad de realizar actividades diarias, deportivas y de ocio, reducción del rendimiento en el trabajo o en

la escuela, síntomas intensos. La RA se define como «leve» si no existe ninguna de las condiciones

mencionadas antes.

Clasificación ARIA

� <4 días a la semana� o <4 semanas consecutivas

� >4 días a la semana� y >4 semanas consecutivas

todas las siguientes� sueño normal� sin afectación de actividades diarias,

deportivas o actividades de ocio� sin afectación de la actividad laboral

o escolar� síntomas presentes pero no molestos

una o más� trastorno del sueño� afectación de actividades diarias,

deportivas o actividades de ocio� afectación de la actividad laboral o

escolar� síntomas molestos

Leve

Intermitente Persistente

Moderada

Fig. 1.3 ClasificaciónARIA de la gravedad de la RA (1).

1.5 DistribuciónLa RA es un trastorno cada vez mayor en casi todo el mundo. Se estima que el 10-30% de la población

general sufre RA. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad afecta al 25% de la

población general. La RA puede aparecer a cualquier edad y es más frecuente entre los 20 y los 30 años

(Fig. 1.4)

Las estimaciones de la prevalencia de la RA varían dependiendo de la población estudiada y del método

de evaluación empleado. La definición clínica de RA complica los resultados de las investigaciones llevadas

a cabo en grandes poblaciones, donde es imposible examinar a todos los individuos u obtener pruebas de

laboratorio de cada respuesta inmunitaria. Por lo tanto, un enfoque metodológico basado solo en el uso

de un cuestionario puede sobreestimar o subestimar la verdadera frecuencia de la RA. En un estudio en el

que se utilizó la definición de RA de ARIA (un estudio poblacional transversal en 9.646 adultos europeos),

la prevalencia de RA clínicamente demostrable osciló entre el 17% en Italia y el 29% en Bélgica, con un

valor medio del 23% en todos los países estudiados (Bauchau y cols., 2004). En la reciente encuesta de

GA2LEN realizada en Europa, un estudio en el que participaron más de 52.000 adultos de edades

comprendidas entre los 18 y los 75 años que vivían en 19 centros de 12 países europeos, se observó una

variación de la prevalencia de RA del 23 al 44% (Jarvis y cols, 2012). Los resultados de estos estudios

realizados a gran escala confirman la elevada presencia de RA en los países de Europa Occidental. En

cuanto a la edad pediátrica, el estudio ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in Childhood)

mostró una amplia variación en la frecuencia de los síntomas de rinoconjuntivitis descritos en niños de

diferentes zonas geográficas del mundo, con valores más altos en los países con un nivel económico

mayor, a pesar de que en los países menos ricos hubo síntomas más acentuados (Aït-Khaled y cols., 2009).

Asimismo, existía una variación considerable en la prevalencia de los síntomas entre naciones, regiones y

centros urbanos. La prevalencia de los síntomas intensos de rinoconjuntivitis fue mayor en general en las

zonas urbanas de los países con ingresos medios y bajos. La cifra media de síntomas actuales de

rinoconjuntivitis en los distintos centros fue del 14,6% en los niños de 13 a 14 años de edad y del 8,5% en

los de 6 a 7 años (A.t-Khaled y cols., 2009).



1.6 Asociación al asmaLa RA se asocia a menudo a muchas enfermedades, como el asma, la otitis media crónica, la

rinosinusitis y la hipertrofia orofaríngea, además del síndrome de la apnea del sueño y los trastornos del

sueño. La RA no controlada puede exacerbar estos trastornos asociados que a menudo comparten

procesos inflamatorios similares (Braido, 2014).

Los estudios epidemiológicos han demostrado que la mayoría de los pacientes asmáticos presentan

síntomas de RA e inflamación eosinofílica en la mucosa nasal. Este síntoma no está presente en los

pacientes afectados de otras enfermedades pulmonares y es prueba de que el asma es una enfermedad

sistémica. La prevalencia de asma en los pacientes con RA está entre el 10 y el 40%. Muchos estudios

clínicos han demostrado que aunque los pacientes con RA no presenten asma, pueden tener una

infiltración eosinofílica en la mucosa bronquial. Se ha observado que los pacientes con RA tienen

hiperreactividad bronquial inducida por el polen durante el período de exposición al alérgeno (Min, 2010).

Los datos experimentales han conducido a la conclusión de que en la respuesta inflamatoria de la

reacción alérgica, las células y los mediadores implicados son similares, tanto en la vía respiratoria alta

Fig. 1.4 Distribución geográfica de la prevalencia de los síntomas de rinoconjuntivitis en el grupo de edad de 6 a 7 años. Los símbolosindican la prevalencia de las categorías 10% (estrellas rojas), entre el 5 y el 10% (rombos amarillos) y 5% (cuadrados azules)≥ < (Imagende Canonica y cols.,2007).

como en la inferior; esto ha llevado a la introducción del concepto de la «hipótesis unificada» («una vía

respiratoria, una enfermedad») en la base de la patogenia de la RA y el asma. Esto significa que el asma no

es una entidad separada, que debe determinarse la coexistencia de asma en los pacientes con RA y

viceversa y que debe tratarse al mismo tiempo la alergia de las vías respiratorias altas y bajas. Las directrices

de ARIA recomiendan investigar la posible presencia de asma en los pacientes con RA persistente de

moderada a grave (Min, 2010).


1.7 Repercusión en la calidad de vidaLa calidad de vida (CdV) es un concepto que comprende numerosas características físicas y psicológicas

y que pretende evaluar un problema en el contexto de la sociedad y del estilo de vida. Actualmente se

reconoce que la RA conlleva algo más que los síntomas clásicos como la rinorrea, los estornudos y el prurito

nasal. En los últimos años se han hecho muchos esfuerzos para cuantificar la repercusión socio-económica

de la RA en términos de CdV relacionada con la salud y los costes. Se reconoce ampliamente que la RA

tiene efectos negativos en la vida de los pacientes. Con la introducción del cuestionario producido ad hoc

para evaluar la calidad de vida de los pacientes con RA se ha demostrado que los pacientes refieren

alteraciones del sueño y disminución del rendimiento en la escuela o el trabajo (Blaiss, 2004; Santos,

2006).

1.8 Directrices terapéuticas para la rinitis alérgicaEn los últimos años se han publicado diversas directrices nacionales e internacionales sobre el

tratamiento clínico de la RA. Las directrices de ARIA se publicaron por primera vez en 2001 y se

actualizaron en 2008 y 2010 (Bousquet y cols., 2008; Baiardini y cols., 2008; Brozek y cols., 2010). Durante

el mismo período, el British Society for Allergy and Clinical Immunology Standards of Care Committee

(BSACI) publicó directrices para el tratamiento clínico de la RA y de la rinitis no alérgica en 2008 y guías para

la inmunoterapia en 2011 Las directrices de ARIA del 2010(Scadding y cols., 2008; Walker y cols., 2011).

recomiendan un abordaje escalonado del tratamiento de la RA guiado por la gravedad y la duración de la

enfermedad (Fig. 1.5) (Bousquet y cols., 2012).

Sin embargo, es necesario resaltar que la amplia distribución de estas y otras directrices no se

corresponde con el acceso todavía insuficiente de muchos pacientes alérgicos al sistema de atención de la

salud, como demuestran los resultados de un estudio reciente realizado en Alemania (Biermann y cols.,

2013); en particular, el número de pacientes tratados con inmunoterapia específica parece

desproporcionadamente bajo. Además, el tratamiento clínico de la RA debe tener en cuenta las

preferencias del paciente y la eficacia, la disponibilidad y los costes de los medicamentos. Las piedras

angulares del tratamiento están representadas por la educación del paciente, la prevención o eliminación

del alérgeno, el tratamiento farmacológico y la inmunoterapia. Los corticoesteroides intranasales (CIN) son

los fármacos de primera línea en el tratamiento de la RA persistente, moderada o grave. También se

recomienda el uso de antihistamínicos orales e intranasales en el tratamiento de la RA leve e intermitente.


1.9 PrevenciónPara prevenir enfermedades alérgicas como la RA o el asma, generalmente se recomienda evitar o

reducir la exposición ambiental a los alérgenos . Las directrices de ARIA del 2010 aconsejan la lactancia

materna exclusiva durante al menos los tres primeros meses de vida, independientemente de los

antecedentes familiares de atopia. Sin embargo, no se recomiendan dietas hipoalergénicas en las mujeres

embarazadas ni en las mujeres que están amamantando para prevenir el desarrollo de la alergia en los

niños. La eliminación total del humo del tabaco (incluido el tabaquismo pasivo) es muy recomendable

tanto en los niños como en las mujeres embarazadas. Además, es aconsejable seguir las medidas

destinadas a reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en las primeras etapas de la vida (p. ej.,

el uso de fundas de colchón y de almohada, filtros HEPA, la retirada de alfombras y cortinas, la limpieza

frecuente, el lavado de las sábanas a temperaturas superiores a los 55° C), tanto en la lactancia como en la

edad preescolar. No obstante, no se aconseja de manera especial evitar el contacto con los animales

domésticos como medida preventiva en los lactantes ni en los niños pequeños en edad prescolar. En los

sujetos expuestos a sustancias ocupacionales, las directrices de ARIA recomiendan adoptar medidas

preventivas específicas con el fin de eliminar o reducir la exposición a este tipo de alérgeno. La supresión

total del alérgeno, si es posible, es la medida más eficaz de prevención primaria. Se recomiendan las

intervenciones que tienen como objetivo evitar el contacto con el alérgeno en todos los pacientes con RA.

Sin embargo, las directrices de la guía ARIA del 2010 son contrarias al uso de un único método preventivo,

químico o físico, para reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico, o su combinación, en sujetos

con RA o asma sensibles a este tipo de alérgeno. En los pacientes con RA causada por pelos y caspa de

animales, se aconseja encarecidamente evitar estos alérgenos. Además, se aconseja evitar la exposición a

los hongos en los espacios cerrados en las personas sensibles a ellos. En los pacientes con asma

ocupacional es muy recomendable el cese inmediato y total del contacto con los alérgenos. Cuando esto

no es posible, se deben poner en práctica estrategias específicas para reducir al mínimo el contacto con

ellos.


Está indicada la eliminación de alérgenos e irritantes

Considerar la inmunoterapia específica

Si conjuntivitisAñadirH oral1

o H intraocular1

o cromona intraocular (o suero fisiológico)

Verificar la presencia de asmaespecialmente en pacientes con

rinitis grave o persistenteDiagnóstico de la rinitis alérgica

�

Leve

Sin orden de preferenciaAntihistamínico H oral1

o antihistamínico H nasal1

y/o descongestionanteo ARLT

�

LeveModerada-grave

Sin orden de preferenciaAntihistamínico H oral1

o antihistamínico H nasal1

y/o descongestionanteo CE intranasal

o ARLT(o cromona)

Si no hay respuesta:paso siguienteSi hay mejora:

continuar 1 mes

�

En caso de rinitispersistente evaluar al

paciente en 2-4 semanas

�

Reevaluar el diagnósticoVerificar el cumplimiento

Buscar presencia deinfecciones u otras causas

� ��

Mejora No mejora

�

Evaluar al paciente a las2-4 semanas

� �

Si obstrucciónañadir

descongestionanteo CE oral

(a corto plazo)

La falta derespuesta exige

consulta conespecialista

�

Moderada-grave

En orden de preferenciaCE intranasales

Antihistamínico H1

o ARLT

Paso previo ycontinuar eltratamiento

>1 mes

Añadir CEintranasal oaumentar la

dosis

Si rinorreaañadir

ipratropio

�

Síntomasintermitentes

Síntomaspersistentes

Fig. 1.5 Actualización de las recomendaciones deARIA (CE, corticoesteroides,ARLT,antagonista de los receptores para leucotrienos).


1.10 Tratamientos farmacológicosEl tratamiento farmacológico principal implica un abordaje en múltiples pasos que depende de la

gravedad y de la duración de los síntomas.

Antihistamínicos

Según las directrices de ARIA se recomienda el uso de antihistamínicos de segunda generación que

producen menos efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (sedantes y anticolinérgicos) que los

de primera generación. Los antihistamínicos son eficaces en el tratamiento de la rinorrea, los estornudos,

el prurito y el lagrimeo pero lo son menos sobre la obstrucción nasal. Estos antihistamínicos son también

seguros y eficaces en los niños (de Blic y cols., 2005).

Los antihistamínicos tópicos (intranasales) son menos eficaces que los orales, y se administran a los

pacientes que no responden al tratamiento oral.

Corticoesteroides intranasales

Como no se absorben de forma sistémica, inducen pocos efectos secundarios. Los esteroides

atraviesan la membrana celular y se unen a su receptor citoplásmico que pasa al núcleo y se une al ADN

donde modula la expresión de genes específicos. Los corticoesteroides inhiben tanto las reacciones

tempranas como las tardías del proceso alérgico, reducen la producción de IgE y la eosinofilia al inhibir la

secreción de citocinas tales como la IL-4, la IL-5 y la IL-13. Los corticoesteroides intranasales son eficaces en

todos los síntomas de la RA, en particular en la obstrucción nasal y en los síntomas oculares (Yáñez y

Rodrigo, 2002). Su uso se considera seguro.

Antagonistas de los receptores para los leucotrienos

Se conoce bien el papel de los leucotrienos en los fenómenos alérgicos y los antagonistas de los

receptores para los leucotrienos son eficaces en el tratamiento del asma. El efecto farmacológico es

comparable al de los antihistamínicos, pero menor que el de los corticoesteroides en los pacientes con RA

(Bousquet y cols., 2008).

Anticuerpos anti-IgE

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE recombinante. Mediante la unión a la IgE libre,

reduce su concentración en el suero e interfiere con su unión a los mastocitos y los eosinófilos (Holgate y

cols., 2005). También inhibe la reacción inflamatoria en la sangre y en la mucosa nasal, y reduce la

expresión del receptor FceRI en la superficie de los mastocitos y los eosinófilos (Plewako y cols., 2002;

Becket y cols., 2004). El tratamiento con este anticuerpo reduce significativamente los síntomas en los

pacientes con RA grave estacional, aunque su uso está limitado al asma grave.


Inmunoterapia

La inmunoterapia específica (ITE) con alérgeno es la única opción terapéutica que interviene en el

mecanismo de base del fenómeno alérgico induciendo la desensibilización al alérgeno. La inmunoterapia

se aplicó inicialmente a la RA estacional causada por el polen y posteriormente se extendió a otros tipos de

alergia, como a los ácaros (Cohen y cols., 2004). Los extractos alergénicos se administran por vía

subcutánea, oral o nasal de forma repetida en el tiempo con el fin de inducir la tolerancia clínica a la

exposición natural al alérgeno. La inmunoterapia es eficaz en la RA causada por el polen y los ácaros del

polvo, y también evita la aparición del asma en estos pacientes y reduce nuevas sensibilizaciones atópicas

(Min, 2010).

La inmunoterapia específica con alérgenos (ITE) consiste en la administración, gradual y repetida, de

extractos de alérgenos que provocan en el paciente manifestaciones alérgicas, durante un período de 3 a 5

años utilizando la vía subcutánea (ITSC) o sublingual (ITSL), con el fin de inducir la tolerancia clínica a la

exposición natural al alérgeno. La ITE requiere un diagnóstico preciso de la alergia mediada por la IgE, por

lo que en ocasiones es preciso realizar pruebas de diagnóstico molecular de la alergia (Canonica y cols.,

2014). En casos seleccionados, la ITE alivia los síntomas de la alergia, reduce la necesidad de usar

medicamentos, mejora el cuadro clínico, incluso después de suspender el tratamiento, y desempeña un

papel protector contra la sensibilización a nuevos alérgenos. A diferencia del tratamiento farmacológico,

la inmunoterapia es el único tratamiento etiológico capaz de modificar la evolución natural de la AR y que

puede curar esta afección. La ITSC implica la administración repetida de inyecciones de extractos

alergénicos por parte de personal experto en un entorno que disponga de supervisión médica.

2. EL MICROBIOMAINTESTINAL

Notas clave� Los microorganismos intestinales desempeñan una función importante en la regulación del sistema

inmunitario y de las funciones intestinales.

� Las diferencias en la composición del microbioma intestinal entre los sujetos alérgicos y los que no lo

son han llevado a plantear la hipótesis de que determinadas cepas bacterianas pueden contribuir a

proteger contra la aparición de la alergia.

La microflora intestinal está constituida por cerca de 100.000 miles de millones de bacterias con más de

400 especies presentes, muchas de las cuales se adquieren en el momento del nacimiento (Borchers y cols.,

2009). El número total de bacterias intestinales es aproximadamente 10 veces mayor que el de las células

que constituyen el organismo. Cerca del 99% de los microorganismos intestinales consta de especies

bacterianas pertenecientes a 4 tipos principales: Firmicutes, Bacterioidetes, Proteobacteria y

Actinobacteria. Las especies predominantes en la porción proximal del intestino delgado son las bacterias

aeróbicas y grampositivas. En la porción distal del intestino delgado el número de bacterias gramnegativas

supera, sin embargo, al de grampositivas. Finalmente, a partir de la válvula ileocecal, la concentración

bacteriana aumenta notablemente y la región del tubo digestivo que presenta el número más alto de

bacterias es el colon, con más de 10 bacterias por gramo de contenido intestinal (Tabla 2.1) y una12

población constituida principalmente de Bacterioides, Bifidobacteria, Fusobacteria, Clostridia y

Peptostreptococci. La mayor parte de las bacterias intestinales pertenecen a los tipos Bacterioides (64% de

las especies presentes en el colon) o Firmicutes (23% de las especies no patógenas). Las enterobacterias

(Enterobacteriaceae) como son componentes menores de la división Proteobacteria (8%Escherichia coli

de todas las i bacterias) (Orel y cols., 2014).

Tabla 2.1 Concentración de bacterias intestinales.

� Constituyen el hogar de un número muy bajo de microorganismos: <10 células3

bacterianas por gramo de contenido

� Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos

� El ácido, la bilis y la secreción pancreática suprimen la mayoría de los microbiosingeridos

� La actividad motriz fásica propulsiva impide la colonización estable de la luz

� El número de bacterias aumenta progresivamente desde alrededor de 10 células en el4

yeyuno a 10 células por gramo de contenido en la porción distal del íleon7

� Densamente poblado de anaerobios: 10 células por gramo de contenido de la luz12

Estómago y duodeno

Yeyuno e íleon

Intestino grueso

2.1 Funciones del microbioma intestinalEl microbioma desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del bienestar de la mucosa

intestinal; los microorganismos intestinales, al establecer una relación simbiótica con el organismo (Fig.

2.1), contribuyen a la digestión de los alimentos, inhiben el crecimiento de cepas potencialmente

patógenas, convierten compuestos dañinos en sustancias menos tóxicas y producen moléculas bioactivas

que intervienen en la fisiología del organismo (Patterson y cols., 2013).

La colonización microbiana del intestino desempeña una función esencial en el mantenimiento y la

regulación de la función de la barrera intestinal (Huang y cols., 2013). En ese sentido, muchos estudios

indican que el proceso de colonización bacteriana podría ser crucial para el desarrollo posnatal de la

barrera intestinal (Kansagra y cols., 2003). Se sabe además que algunas bacterias comensales son capaces

de aumentar la supervivencia de las células epiteliales intestinales por medio de la inhibición de la

apoptosis (Ohland y cols., 2010) o bien de aumentar ya sea la proliferación de tales células o su propia

integridad, facilitando la expresión y translocación de proteínas necesarias para la formación de la unión

celular hermética entre las células epiteliales (Ashida y cols., 2012). La interacción normal entre las

bacterias intestinales y su anfitrión es una relación simbiótica. La presencia en el intestino delgado de un

gran número de placas de Peyer (estructura linfática organizada) ha indicado una influencia importante de

las bacterias del intestino superior sobre la función inmunitaria. El epitelio está especializado en la

absorción y en el transporte de los antígenos que contienen centros germinales linfáticos para la inducción

de una respuesta inmunitaria adaptativa. En el colon, los microorganismos pueden proliferar con la

fermentación de los sustratos disponibles derivados de la alimentación o de las secreciones endógenas.

Fig. 2.1 Intestino y microbioma.



El intestino es un órgano muy importante en el ámbito de la función inmunitaria: aproximadamente el

60% de las células inmunitarias del cuerpo está en la mucosa intestinal.

El sistema inmunitario controla la respuesta inmunitaria contra:

� Proteínas alimentarias

- Prevención de la alergia a los alimentos

� Microorganismos patógenos

- Virus (rotavirus, poliovirus)

- Bacterias ( , etc.)Salmonella, Listeria, Clostridium

- Parásitos ( )Toxoplasma

La colonización microbiana del intestino también es importante para la activación de la respuesta

inmunitaria innata (Huang y cols., 2013). La mayor parte de la información conocida sobre la influencia de

los microorganismos intestinales sobre el sistema inmunitario del organismo anfitrión procede de estudios

efectuados en animales sin gérmenes (animales nacidos y mantenidos sin exponerse a microorganismos,

de modo que la respuesta inmunitaria no esté influenciada por la interacción con moléculas de los

microorganismos comensales ni patógenos). Los animales sin gérmenes presentan defectos, ya sea en el

desarrollo del sistema inmunitario o en la respuesta inmunitaria. Uno de los primeros defectos

inmunitarios que se observan en estos animales es la acentuada reducción de anticuerpos producidos en el

intestino. Además, estos animales presentan defectos en el desarrollo del tejido linfático asociado al

intestino (GALT) y una reducción del número y tamaño de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos

mesentéricos, en comparación con los animales mantenidos sin la presencia de sus especies patógenas

(animales sin microorganismos patógenos).

Las células epiteliales intestinales realizan muchas funciones inmunitarias: secretan y son sensibles a

varias citocinas, moléculas que permiten la interacción con los linfocitos, y forman una barrera física entre

el contenido de la luz intestinal y las células del sistema inmunitario. Se ha demostrado que los ratones

libres de gérmenes tienen un número reducido de células epiteliales intestinales, con una alteración de sus

funciones y una disminución de su recambio. Finalmente, los animales que no tienen microflora intestinal

son más proclives a las infecciones y esto se debe a que el sistema inmunitario no está bien desarrollado

(Patterson y cols., 2013). Se ha demostrado ampliamente que las alteraciones en la simbiosis entre el

microbioma y el organismo (un proceso conocido como disbiosis) pueden asociarse o contribuir al

desarrollo de alteraciones patológicas, como la obesidad, la diabetes, las enfermedades inflamatorias

intestinales y los trastornos inflamatorios, incluida la rinitis (Kramer y cols., 2014).

2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticosEl término «probiótico» fue acuñado en 1965 por Lilly y Stillwell que describieron por primera vez

algunas sustancias producidas por un microorganismo capaces de estimular el crecimiento de otras

bacterias y lo llamaron «probiótico» en oposición al término antibiótico, y para el que en 2010 la

Organización Mundial de la Salud (2OMS) y la Food and Agriculture Organization (FAO) establecieron

directrices precisas. La OMS define probiótico como «microorganismos vivos que cuando se toman en

cantidades adecuadas confieren un beneficio al organismo». Para que un microorganismo pueda llamarse

probiótico debe satisfacer criterios específicos (Borchers y cols., 2009; Directrices del Ministero de la Salud).

En primer lugar debe estar claramente identificado a nivel de género, especie y cepa, y la cepa específica

debe estar registrada y disponible en un banco de datos internacional (International Culture Collection).

Además, dado que los efectos del probiótico dependen principalmente de la vitalidad, el probiótico debe

estar estable durante el proceso productivo y el tránsito gastroentérico, y debe estarlo de modo que se

adhiera a la mucosa intestinal y la colonice. Por último, la característica fundamental que hace a un

microorganismo probiótico es la demostración de su participación en la prevención o el tratamiento de un

determinado trastorno (Orel y cols., 2014, Borchers y cols., 2009). También debe demostrarse su uso

seguro. Además, los microorganismos probióticos deben ser reconocidos por el organismo anfitrión, que

debería estar constituido normalmente por los constituyentes de la flora del intestino sano, y estar libres de

efectos colaterales en los pacientes inmunodeprimidos.

La mayor parte de los probióticos son cepas de las especies o (Boyle yBifidobacterium Lactobacillus

cols., 2006) (Tabla 2.2).


Especies de Lactobacillus

Lactobacillus acidophilus complex (johnsonii) LC1

Lactobacillus gasseri

Lactobacillus crispatus

Lactobacillus amylovorus

Lactobacillus gallinarum

Lactobacillus johnsonii

Lactobacillus casei complex

Lactobacillus paracasei

Lactobacillus rhamnosus

Lactobacillus reuteri

Lactobacillus salivarius

Lactobacillus plantarum

Lactobacillus delbrueckii bulgaricussubesp.

Streptococcus thermophilus

Especies de Bifidobacterium

Bifidobacterium longum

Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium breve

Bifidobacterium infantis

Bifidobacterium animaless

Bifidobacterium lactis

Otros

Enterococcus faecium

Especies de Propionibacterium

Saccharomyces boulardi

Tabla 2.2 Lactobacilos y bifidobacterias.


2.3 Géneros, especies y cepasLas investigaciones acerca de los probióticos indican una serie de posibles efectos beneficiosos sobre la

salud. Sin embargo, los efectos descritos pueden atribuirse solo a la cepa o las cepas probadas, y no a la

especie ni a todo el grupo de las bacterias del ácido láctico (LAB) ni a otros probióticos.

fiLa especi cidad de los efectos de cada cepa tiene las siguientes implicaciones: hay que demostrar los

efectos sobre la salud de cada cepa presente en el producto en venta.

Los resultados y la revisión de los estudios realizados en cepas específicas no pueden utilizarse como

prueba para apoyar los efectos biológicos de cepas no probadas. Los que han demostrado la eficacia de

cepas específicas en una dosis determinada, no son suficientes para demostrar los efectos de una dosis

menor.

fiUn cepa de probióticos se clasi ca en función del género, la especie y un código alfanumérico. En la

comunidad científica existe una nomenclatura reconocida para los microorganismos –por ejemplo,

Lactobacillus casei Lactobacillus rhamnosusDN-114 001 o GG (Tabla 2.3).

No existe ningún reglamento para el nombre comercial ni para la marca, por lo que los productores

pueden llamar a sus productos como deseen.

2.4 PrebióticosLa primera aparición del término prebiótico data de 1995, cuando Gibson y Roberfroid (Gibson y cols.,

1995) acuñaron esta palabra para identificar «un ingrediente alimentario no digerible que afecta al

anfitrión al dirigirse de forma selectiva al crecimiento o actividad de una bacteria o un número limitado de

ellas en el colon».

Los prebióticos son oligosacáridos capaces de resistir la digestión de las enzimas digestivas (de hecho

también se les denomina NDO, del inglés , u oligosacáridos no digeribles) yNon Digerible Oligosaccharides

llegan sin cambios al colon, donde algunos grupos de bacterias los utilizan como sustratos nutrientes.

La configuración particular de los prebióticos comporta su escisión en monómeros solo a nivel intestinal

por glucosidasas bacterianas específicas, intracelulares o extracelulares, producidas por algunos grupos de

bacterias y que puede inducir la exposición continua al sustrato. Por ejemplo, las especies Bifidobacterium

y producen glucosidasas muy activas, mientras que las especies deRuminococcus Bacterioides, E. coli y E.

faecalis no las producen. Esta característica puede explicar el crecimiento selectivo de una determinada

especie que opera sobre un sustrato respecto a otra: de hecho, las bacterias dotadas de glucosidasas

aprovechan la ventaja de la presencia de los prebióticos en el colon.

Tabla 2.3 Nomenclatura.

Género

Lactobacillus

Lactobacillus

Especie

rhamnosus

casei

Identificación de la cepa

GG

DN-114 001

Las sustancias con acción estimuladora demostrada de grupos seleccionados son decenas (Hartemik,

1999), pero solo algunas de ellas disponen de estudios científicos de apoyo y de pruebas sólidas de su

eficacia. El grupo más estudiado es el formado por la inulina, los fructo-oligosacáridos (FOS) y los galacto-

oligosacáridos (GOS), todos polisacáridos complejos que constituyen la fibra alimentaria. Se trata de

sustancias presentes de forma natural en muchos alimentos, especialmente en los de origen vegetal,

clasificados de acuerdo con el número de unidades de sacáridos que determinan la longitud, identificada

por el grado de polimerización (GP) (Thomas y cols., 2010; Orel y cols., 2014).

� Fructo-oligosacáridos de cadena media-larga, con GP entre 10 y 60 y GP medio de 12. Producto de

referencia: inulina.

� Fruto-oligosacáridos de cadena corta, con GP entre 2 y 10 y GP medio de 5. Producto de referencia:

FOS de cadena corta.

La inulina (Fig. 2.2) es un polisacárido presente en numerosos vegetales formada principalmente por

moléculas de fructosa, en número de 2 a 60, dependiendo de las condiciones de recolección del producto

de partida. Se extrae de la raíz de la achicoria mediante agua hirviendo y puede degradarse por la acción

enzimática, en productos con un GP menor, con una fórmula general Glu-(Fru)n. Los productos de

degradación enzimática se identifican en el ámbito comercial como «oligofructosa».


Fig. 2.2 Inulina.

Los FOS de cadena corta, que constan de 1 a 3 moléculas de fructosa unidas por una molécula de

sacarosa (glucosa + fructosa), se caracterizan por las siglas GF2, GF3 y GF4, es decir 1-cestosio (GF2),

nistosio (GF3) y 1-fructosil-nistosio (GF4). Se producen de dos formas diferentes: por hidrólisis enzimática

de la inulina (extraída de la achicoria o de la remolacha) o por síntesis enzimática a partir de la sacarosa,

utilizando la actividad enzimática ( -fructosil-transferasas) del hongo . En este caso se� Aspergillus niger

crea, a través de una reacción de trans-fructosilación, un enlace entre la fructosa de la sacarosa y la

molécula de fructosa siguiente.

La inulina y los FOS de cadena corta, una vez ingeridos, no son absorbidos en el intestino delgado

debido a los enlaces glucosídicos que hay entre las unidades de fructosa y llegan al colon sin digerir ni�


ni absorber. De hecho, la inulina es un polímero caracterizado por enlaces (2-1) entre la fructosa, y este�

tipo de enlace no pueden hidrolizarlo las enzimas digestivas.

Algunos grupos de bacterias residentes en el colon tienen fructosidasas, enzimas capaces de hidrolizar el

enlace (2-1) entre los residuos de fructosa. Solo a este nivel se produce la hidrólisis de las cadenas de�

polímeros en la unidad monomérica y por ello puede utilizarlas la flora bacteriana.

2.5 SimbióticosOtra estrategia, dirigida a modificar la microbiota intestinal, está representada por la «creación» de los

simbióticos (Gibson y Roberfroid y cols., 1995), en los cuales se utilizan probióticos y prebióticos

combinados para explotar los efectos beneficiosos derivados de las dos clases (Fig. 2.3). Los simbióticos

tienen como objetivo mejorar la supervivencia del microorganismo probiótico, debido a la combinación,

dado que el microorganismo dispone de inmediato del sustrato necesario para crecer. Las posibles

combinaciones que pueden obtenerse entre las diferentes especies bacterianas de probióticos disponibles

y los diversos tipos de prebióticos son numerosas, pero todavía hay pocos estudios científicos que

demuestren la posible actividad o sinergia de la combinación. En apoyo de esto se realizó un estudio en

ratas dirigido a evaluar las propiedades anticancerosas de algunos simbióticos. Se observó que la

combinación de bifidobacterias y oligofructosa poseía un efecto aditivo en la reducción de tumores en el

colon, mientras que otros oligosacáridos no producían ningún resultado (Gallaher y Khil, 1999). Esto

denota la necesidad de realizar más investigaciones destinadas a evaluar de forma experimental y clínica

combinaciones específicas de simbióticos.

PROBIÓTICO

PREBIÓTICO

SIMBIÓTICO

Fig. 2.3 Simbiótico.

2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticosLos prebióticos actúan sobre las bacterias intestinales incrementando el número de bacterias

anaerobias beneficiosos y reduciendo la población de microorganismos potencialmente patógenos. Los

probióticos actúan sobre el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y

los no inmunitarios al entrar en competición con los posibles microorganismos patógenos (Tabla 2.4).

El aumento de la alergia en las últimas décadas se ha atribuido principalmente a cambios en los factores

ambientales. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el estilo de vida occidental, la reducción

del consumo de alimentos fermentados, la utilización de antibióticos y otros fármacos y el aumento de la

higiene están asociados al aumento de los problemas alérgicos. La llamada «hipótesis de la higiene»,

propuesta por primera vez por Strachan en 1989 (Strachan y cols., 1989), define la alergia como una

consecuencia de una «falta de regulación» de la compleja interacción existente entre el ambiente

microbiológico y el sistema inmunitario innato, sobre todo en la primera infancia. El grupo de estudio

PARSIFAL (Schram-Bijkerk y cols., 2005) ha observado que las concentraciones de endotoxina son más

altas en las casas de los campesinos, y que hay una correlación inversamente proporcional entre las

concentraciones de endotoxina y el desarrollo de enfermedades alérgicas en los niños que no viven en un

ambiente rural. Esto indica que la falta de exposición a los estímulos microbianos durante la infancia, con el

consiguiente desequilibrio entre las respuestas inmunitarias de los tipos Th1/Th2 y el desarrollo de la

alergia mediada por la IgE, es uno de los principales factores que intervienen en esta tendencia (Pan y cols.,

2010; Kalliomaki y cols., 2010). Posteriormente, Ege (Ege y cols., 2001) demostraron que la exposición

microbiana es inversamente proporcional a la probabilidad de sufrir asma (Fig. 2.4).

� Digerir los alimentos y competir por los nutrientes con los microorganismos patógenos

� Alterar el pH local para crear un ambiente desfavorable para los microorganismospatógenos

� Producir bacteriocinas para inhibir a los microorganismos patógenos

� Eliminar los radicales superóxido

� Estimular la producción de mucina epitelial

� Intensificar la función de la barrera intestinal

� Competir por la adhesión con los microorganismos patógenos

� Modificar las toxinas derivadas de los microorganismos patógenos

Prebióticos

� Efectos metabólicos: producción de ácidos grasos de cadena corta, metabolismo de grasas, absorción de iones (Ca, Fe, Mg)

� Reforzar la inmunidad del anfitrión (producción de IgA, modulación de citocinas, etc.)

� Activación de los macrófagos para aumentar la presentación del antígeno a loslinfocitos B o para incrementar la producción local y sistémica de inmunoglobulinaA (IgA) secretoria

� Modular los perfiles de las citocinas

� Inducir una respuesta a los antígenos alimentarios

Probióticos

Beneficios inmunitarios

Beneficios no inmunitarios


Tabla 2.4 Mecanismos de interacción entre el probiótico y el anfitrión. La simbiosis entre la microbiota y el anfitrión puede optimizarsecon intervenciones farmacológicas o nutricionales sobre el sistema de microorganismos intestinales por medio del uso de probióticos yprebióticos.


B. Hongos (GABRIELA)

N.º de taxones

Vive en una granja

Asma

Prob

abili

dad

00.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

2 4 6 8

A. Bacterias (PARSIFAL)

N.º de bandas detectables

Prob

abili

dad

Asma

00.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

20 40 60

Vive en una granja

Fig. 2.4 Desarrollo del asma en un ambiente rural.

Por consiguiente, el microbioma intestinal desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema

inmunitario y de la alergia. Se ha observado que los niños con concentraciones altas de bacterias

potencialmente patógenas en el tubo digestivo ( ) tienen un mayor riesgo de sufrirS. aureus y C. difficile

alergia. Por el contrario, la población microbiana intestinal de los niños no alérgicos está constituida

principalmente por bacterias del género y otras bacterias que pertenecen al géneroLactobacillus

Bifidobacterium, lo que indica que la presencia de estas bacterias podría estar correlacionada con la

protección frente a la alergia (Forno y cols, 2008;. Ozdemir, 2010).

Estos datos epidemiológicos apoyan la hipótesis que está detrás del uso de los probióticos en el

tratamiento y la prevención de la alergia. Los datos que tratan de aclarar el papel de los probióticos en los

procesos alérgicos proceden de estudios preclínicos y clínicos, pero el mecanismo de acción aún no se ha

aclarado del todo (Fig. 2.5).

Fig. 2.5 Mecanismo de acción de los probióticos (dibujo de Iacono y cols.,2011).

Mecanismos específicos Mecanismos inespecíficos

Microorganismopatógeno

Probiótico

Treg

CDinmadura

M TJ

M

Polisacáridos

Monosacáridos

IgA

Cambio a IgA

Célula plasmática

CDLinfocitoT virgen

TGF-�

IL-10TGF-�

IL-10

IL-4IL-5

TNF�IFN�

Th2 Th1

SCFA

Modulaciónde larespuestahumoral:� �IgA IgE

Mejora de laintegridad de labarrera� uniones herméticas,� mucinas

� fagocitosis

Equilibrio de larespuesta celular:modulación de CD y Treg

� �Th1, Th2

Exclusión competitivade bacterias a lo largodel epitelio

Modificación delmicroambiente local:péptidos antimicrobianos,SCFA, pH�

Reducción de inflamación intestinal:

� activación NF- B�

� producción de citocinas

� ROS

moco

enterocito


En general se ha observado que los probióticos actúan:

1) Sobre la inmunidad humoral mediante la estimulación de la respuesta inmunitaria del tipo Th1 y la

inhibición de la respuesta Th2, estimulando a los linfocitos T reguladores (Treg) y y aumentando la

producción local de IgA que influye en las defensas de la mucosa.

2) Sobre la inmunidad innata (efecto adyuvante), mediante la estimulación del receptor de tipo 2Toll

(TLR2) y la modulación de la maduración de las células dendríticas y su patrón de citocinas (Kramer y cols.,

2014). Los probióticos afectan al ecosistema intestinal mediante la estimulación de los mecanismos

inmunitarios de la mucosa y los mecanismos no inmunitarios al competir con posibles microorganismos

patógenos. Se cree que estos fenómenos tienen efectos beneficiosos, como la reducción de la incidencia y

la gravedad de la diarrea, que constituye uno de los trastornos para los que se recomienda la

administración de probióticos. Los probióticos reducen el riesgo de cáncer de colon en modelos animales,

probablemente debido a que inhiben la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden aumentar la

concentración de sustancias pro-cancerígenas, pero esto todavía no se ha demostrado en los seres

humanos. Se necesitan más estudios con asignación aleatoria y bien diseñados para definir el papel de los

probióticos como sustancias terapéuticas en las enfermedades inflamatorias intestinales.

Varias observaciones recientes han permitido aclarar mejor los mecanismos de la respuesta inmunitaria

que tiene lugar en el intestino.

En la lámina propia del intestino los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas y segregan

anticuerpos IgA diméricos que, en la superficie basolateral de las células epiteliales intestinales, se unen a

un receptor específico que los transportan a la superficie apical, donde son liberados en la luz intestinal. Las

IgA secretorias son elementos importantes de la inmunidad de la mucosa, y participan en la protección del

anfitrión frente a una amplia variedad de antígenos de la dieta, bacterianos, víricos y micóticos. La

posibilidad de que los probióticos pueden influir en estos procesos, modificando parámetros inmunitarios

específicos y, en resumidas cuentas, desempeñando así un efecto beneficioso sobre las enfermedades

humanas, constituye un campo de gran vigencia. En efecto:

1. Los probióticos modulan y estabilizan la composición de la microbiota, por lo que pueden inducir

efectos inmunomoduladores.

2. Algunos probióticos son capaces de inhibir la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario

intestinal gracias a la inhibición de la activación del factor de transcripción del gen para la cadena ligera k

de la inmunoglobulina (NFkB) o en combinación con una acción antiapoptósica sobre las células epiteliales

intestinales (Tien y cols., 2006;.. Yan y cols., 2002).

3. Algunos probióticos son capaces de aumentar la actividad de los linfocitos citolíticos espontáneos

(NK, del inglés ) (Takeda y cols., 2006, 2007), como una primera línea crucial de la defensa delnatural killer

organismo, ya que pueden llevar a cabo una actividad citotóxica independientemente de una

sensibilización previa al antígeno.

4. Algunos probióticos aumentan la secreción de moco (Caballero-Franco y cols., 2007).


5. Algunos probióticos tienen una acción inmunomoduladora directa: después de ser capturados en las

placas de Peyer, pueden inducir la secreción de citocinas y la expresión de moléculas coestimuladoras por

las APC (Niers y cols., 2007).

6. Algunas cepas de lactobacilos inducen la maduración de las células dendríticas (DC) (Smits y cols.,

2005). Las DC son capaces, por medio de su citoestructura particular, de atravesar la capa de células

epiteliales y capturar directamente antígenos de la luz. Esta característica de las DC, combinada con su

capacidad para orquestar la respuesta de los linfocitos T y por lo tanto de estimular la secreción de IL-10 e

IL-12, se centra en primer término en el papel de puente entre la microbiota, la inmunidad innata y la

inmunidad adaptativa.

Con un uso de cepas de probióticos específicos puede inducirse un tipo de respuesta inmunitaria tanto en

el componente de los linfocitos B (aumento de la inmunidad humoral) y de los linfocitos T (aumento la

inmunidad celular), como en el componente fagocítico, en particular, sobre las células polimorfonucleares

(Iliev y cols., 2005; 2008) (Tabla 2.5.).

(Arunachalam y cols., 2000;

Donnet-Hughes y cols., 1999;

Pelto y cols., 1998; Perdigon y

cols., 1988; Schiffrin, 1994;

Schiffrin y cols., 1997)

(Gill y cols., 2001a; Ogawa y

cols., 2006; Sheih y cols., 2001)

(Carol y cols., 2006; Pessi y

cols., 1999; Sturm y cols.,

2005; von der Weid y cols.,

2001)

(de Waard y cols., 2003)L. casei Shirota

L. aciL. rhamnosus HN001

B. lactis HN109

L. casei . caseisubsp + dextrano

Aumento de la capacidad

de fagocitosis

Efecto sobre elsistema inmunitario

Probiótico Bibliografía

Aumento de la actividad

de los linfocitos NK

Estimulación de la

producción de IgA

Aumento de la

inmunidad celular

Supresión de la

proliferación de los linfocitos

Inducción de la apoptosis

L. acidophilus (johnsonii) La1

L. casei

B. lactis Bb12

B. lactis HN019

L. rhamnosus GG

L. rhamnosus HN001

(Fukushima y cols., 1998;

Ibnou-Zekri y cols., 2003;

Isolauri y cols., 1995; Kaila y

cols., 1995; Link-Amster y cols.,

1994; Majamaa y cols., 1995;

Park y cols., 2002)

B. bifidum

L. acidophilus (johnsonii) La1

L. casei GG

B. lactis Bb12

L. rhamnosus GG

L. rhamnosus GG

L. casei GG

B. lactis

L. acidophilus

L. delbrueckii . bulgaricussubesp

S. thermophilus

L. paracasei

E. coli Nissle 1917

Tabla 2.5 Efectos de diversas cepas de probióticos en los mecanismos de las enfermedades alérgicas (modificado de Delcenserie y cols.,2008).

Los factores responsables del aumento de las enfermedades alérgicas y autoinmunitarias en los últimos

años son probablemente los problemas de maduración de la función inmunitaria en los primeros meses de

vida, lo que comporta un menor cambio Th2/Th1 por un contacto reducido o nulo con los

microorganismos infecciosos (hipótesis de la higiene), y la alteración de la flora microbiana, lo que favorece

la persistencia de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), que prevalecen al nacer y no permiten el reequilibrio en

favor de una respuesta Th1 predominante, con la producción de IL-12 e IFN- (Fig. 2.6).�



El linfocito Th1 produce INF- , IL-2, TNF-� �

e IL-12, y promueve la inmunidad celular ycontrola a los microorganismos patógenos

En cambio, el linfocito Th2 garantiza, con laproducción de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13, lainmunidad humoral (inmunoglobulina) y lalucha contra los parásitos

Los sujetos atópicos tienen un sistemainmunitario polarizado en sentido Th2 quefavorece la alergia por medio de laproducción de IgE, la eosinofilia y losmastocitos

Linfocito T

regulador

Linfocito T

regulador

Esta última hipótesis se apoya en la observación en varios estudios de alteraciones de la flora intestinal

en niños atópicos, donde hay una prevalencia de clostridios (Bjorksten y cols., 1999; Watanabe y cols.,

2003). En el desarrollo de vacunas para el tratamiento de la alergia, la función de los adyuvantes no es solo

contribuir conjuntamente a una inmunización más rápida y duradera reduciendo los efectos indeseables.

El papel de los adyuvantes es muy importante para modular la respuesta inmunitaria por el hecho de que

los pacientes desarrollan una respuesta Th2. Entre los diferentes tipos de adyuvantes existentes, los

probióticos se clasifican como inmunoestimuladores en el sentido de que pueden fortalecer la respuesta

de los linfocitos Th1 y Treg (Moingeon, 2012).

2.6.1 Estudios in vitroLos estudios han demostrado que las bacterias probióticas son capaces de modular la relaciónin vitro

entre los linfocitos Th al dirigir la respuesta inmunitaria frente al antígeno/alérgeno de una respuesta

alérgica del tipo Th2 a una del tipo Th1. Tanto en experimentos realizados en esplenocitos múridos

incubados con o cepas de como en DC mielocíticasStreptococcus thermophilus Lactobacillus casei

Fig. 2.6 Manejo de las citocinas en las enfermedades alérgicas.

(hmDC) incubadas con , y se observaronLactobacillus gasseri Lactobacillus reuteri Lactobacillus johnsonii

concentraciones altas de citocinas típicas de la respuesta inflamatoria Th1 tales como IFN- e IL-12 (de�

Azervedo y cols., 2013 Ongol y cols., 2008, Mohamadzadeh y cols., 2005). El efecto que tienen los

probióticos en la polarización de la respuesta inmunitaria también se observó en experimentos que usaron

DC incubadas con W23. Esta cepa bacteriana induce a los linfocitos T aBifidobacterium bifidum

diferenciarse al tipo Th1, con la consiguiente secreción de IFN- e IL-10 (Niers y cols., 2007).�

Un enfoque interesante del tipo ofrece la incubación de células mononucleares de la sangreex vivo

periférica (CMSP) aisladas de pacientes alérgicos con diferentes cepas de o .Lactobacillus Bifidobacterium

Estos probióticos inhiben la liberación de citocinas del tipo Th2 y estimulan el aumento de las citocinas

típicas de la respuesta Th1 (Ghadimi y cols, 2008;.. Pan y cols, 2010).

Meijerink y cols. han demostrado que el perfil de expresión de citocinas inducida por diferentes cepas de

probióticos incubadas con CMSP es muy variable. Estos datos demuestran que los probióticos tienen

diferente capacidad inmunomoduladora y que pueden por tanto inducir diferentes tipos de respuestas

(Pan y cols, 2010) (Tabla 2.6).

Sistek y cols. [31] Niños atópicos sensibilizados a alimentos

Dermatitis atópica

Dermatitis atópica

Eccema asociado a IgE

Síndrome de eccema/dermatitis atópica

Dermatitis atópica

Alergia asociada a IgE

Eccema

Dermatitis atópica

Eccema y sensibilización atópica

Síntomas alérgicos inducidos por OVA

Alergia alimentaria

Eccema con sensibilización a alimentos

Anafilaxia con alergia alimentaria

Alergia a la leche de vaca

Alergia a la leche de vaca

Rinitis alérgica

Rinitis alérgica

Rinitis alérgica

Rinitis alérgica; polen cedro japonés

Rinitis alérgica; polen cedro japonés

Lctbs rhamnosus + Bfdbm lactis

Lactobacillus GG

Lactobacillus GG

Lctbs rhamnosus

LCG

Lctbs rhamnosus + Lctbs reuteri

Lctbs + Bfdbm + propionibacteria

Varios

Kalliomäki y cols. [45]

Kopp y cols. [46]

Wickens y cols. [47]

Viljanen y cols. [41,48]

Rosenfeldt y cols. [49]

Kuitunen y cols. [50]

Boyle y cols. [54]

Lee y cols. [55]

Soh y cols. [63]

Kim y cols. [27]

Isolauri y cols. [56]

Majamaa y cols. [57]

Shida y cols. [60]

Hol y cols. [61]

Taylor y cols. [62]

Di Felice y cols. [59]

Giovannini y cols. [67]

Morita y cols. [69]

Xiao y cols. [71]

Tamura y cols. [72]

Varios

Bfdbm longum + Lctbcs rhamnosus

Lctbs acidophilus + Bfdbm lactis

Bfdbm o Lctbs

LGC

VSL#3 + Lctbs cepacasei Shirota

Lctbs casei + Bfdbm Bb-12

LGG o Lctbs acidophilus

VSL#3

Lctbs casei

LGG + Lctbs gasseri

Bfdbm longum

Lctbs casei Shirotacepa

�

�

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�,

��

�,

�

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�

�

�

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�

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Bibliografía Cepa de probiótico Tipo de enfermedad alérgica

Dermatitis atópica (eccema)

Alergia alimentaria y anafilaxia

Rinitis alérgica

Resultado

Tabla 2.6 Influencia de los probióticos en diversas enfermedades alérgicas (modificado da Ozdemir y cols., 2010).



.2.6 2 Modelos animalesAunque las informaciones obtenidas como resultado de los estudios son importantes parain vitro

definir y aclarar el mecanismo de acción de los probióticos, el uso de modelos animales es un apoyo

fundamental para el desarrollo de la investigación en el campo de la alergia. Se están utilizando muchos

modelos animales y protocolos de sensibilización a varios tipos de alérgenos para investigar y aclarar las

interacciones entre los microorganismos, definir el mecanismo por el que los probióticos previenen o

protegen contra la alergia (estudios mecanicistas), comparar nuevas cepas, llevar a cabo estudios de dosis y

respuesta, definir varias formas de intervención e identificar los compuestos activos de diferentes cepas.

Las informaciones procedentes de modelos animales tienen una importancia fundamental para

comprender y predecir los procesos fisiopatológicos que se producen en los seres humanos ya que las

células y los mediadores involucrados en el desarrollo de la alergia son similares a lo que se observan en la

contrapartida animal. Las informaciones obtenidas del estudio de modelos animales también son cruciales

para poner en marcha ensayos clínicos apropiados que cumplan los criterios éticos (Kalliomaki y cols.,

2010).

Muchos estudios se llevan a cabo utilizando el modelo de alergia inducida por la ovoalbúmina (OVA).

Cuando se trata a estos animales con diferentes probióticos, como AD031 y AD01,L. acidophilus B. lactis

se observa una disminución significativa en las concentraciones séricas de IgE, IgG1 e IgA. Estos dos

probióticos también estimulan la producción de IFN- e IL-10, citocinas típicas del tipo Th1, e inhiben a la�

IL-4, una citocina Th2 típica (Kim y cols., 2008).

Los probióticos estimulan el aumento de IFN- e IL-10 al activar a los linfocitos T reg. En modelos de�

asma inducida por OVA, el tratamiento con ATCC 23272, GG o Bb-12L. reuteri L. rhamnosus B. lactis

parece reducir la hipersensibilidad de las células respiratorias y de las células inflamatorias presentes en el

líquido broncoalveolar y aumentar el número de linfocitos Treg en los pulmones (Feleszko y cols., 2007).

En un modelo animal de la alergia inducida por el polen de abedul y de las gramíneas se observó que el

tratamiento con NCC 3001 y evitó la inflamaciónBifidobacterium longum Lactobacillus paracasei

pulmonar, uno de los órganos involucrado principalmente en la alergia. Los ratones tratados con estoss

probióticos también mostraron un aumento de las concentraciones de IgA en el líquido broncoalveolar y

una supresión de la respuesta de los linfocitos T. Por otra parte, la expresión de IL-10 está elevada en el

grupo tratado (Schabussova y cols., 2011).

Muchos estudios realizados en animales han demostrado los efectos positivos de los probióticos en la

prevención y la mejora de la alergia, aunque a menudo es difícil determinar exactamente el efecto de una

cepa bacteriana determinada debido a la complejidad del proceso alérgico y de los modelos en vivo. Se

deben realizar más estudios para aclarar el mecanismo inmunitario por el que los probióticos actúan, así

como para evaluar los resultados del efecto sinérgico entre los probióticos y los prebióticos (Kim y cols.,

2012) (Tabla 2.7).


Lactobacillus gasseri (ATCC n.º19992), Lactobacillus johnsónii

(ATCC n.º 33200) y Lactobacillus

reuteru (ATCC n.º 23272)

Modelo/enfermedadexperimental

Cepa(s) Observacionesinmunológicas

Referenciasbibliográficas

Bifidobacterium bifidum W23

Probiótico VSL#3 ( ,Lact. acidophilusL. delbrueckii bulgaricus,subesp.Lact. casei, Lact. plantarum,Bif. longum, Bif. Infantis,

Bifidobacterium breve, Streptococcus

salivarius thermophilussubesp.

Células dendríticasmielocíticas humanas

Inducción de IL-12, IL-18 e IFN-�bioactivos y proliferación delinfocitos T; aumento de TLR-2 enlas células

Mohamadzadehy cols. (2005)

Niers y cols.(2007)

Ghadimi y cols.(2008)

Ongol y cols.(2008)

Jain y cols. (2010)

Wang y cols.(2012)

Schabussöva ycols. (2011)

Meijrink y cols.(2012)

Schiavi y cols.(2011)

Células dendríticas (derivadasde sangre de cordón umbilicalde niños sanos); linfocitos TCD4+ autógenos; líneascelulares de ovario de hámsterchino (CHO)

Las DC neonatales cultivadasin vitro indujeron respuestas Th1;

secreción alta de IFN- e IL-10 y�

secreción menor de IL-4; activaciónpor bacterias probióticas

CPSP de sujetos sanos oalérgicos

Modulación de respuesta Th1/Th2frente a alérgenos

Ratones C57BL/6 y BALB/c

IgE específica frente a OVA ensuero de ratones; mayores

cantidades de IFN- e IL-12;�

cantidades inferiores de IL-4 e IL-6en esplenocitos cultivados

Reducción de inflamación yapoptosis en miocardiocitos

Supresión de respuestas Th2,aumento de IL-10, TLR2 o TLR4 enganglios linfáticos de drenaje

Inducción de IL-10, IL-12 e IFN-�en CMSPh; modulación derespuestas de anticuerposespecíficas a EC por tratamientocon lactobacilos; respuesta decitocinas (cantidadesex vivo

aumentadas de IL-4, IL-5 e IL-10)

Protección de ratones frente areacciones anafilácticas; supresiónde respuestas Th2 establecidas ygeneración de poblaciones delinfocitos T reguladores

Modelo múrido desensibilización a tropomiosina

Producción de IFN- de�

esplenocitos, IL-12p70, IL-10 decélulas de exudado peritoneal yexpresión de moléculascoestimuladoras en célulasdendríticas por estimulación debacterias de ácido láctico

Lactobacillus rhamnosus Lact.GH,Gasseri Bif. BifidumPA, MF,Bifidobacterium longum SP yL.gb.bB.I (una mezcla de Lact.Gasseri Bif. Bifidum Bif. Longum, y )

Lactobacillus acidophilus NCDC14,Lact. casei LactococcusNCDC19 ylactis diacetylactisbiovar NCDC-60

Lactobacillus paracasei Lactobacillus,fermentum Lact. acidophilusy

Lact. paracasei NCC 2461 yBif. longum NCC 3001

Lactobacillus plantarum WCFS1,Lact. plantarum NCIMB8826,Lactobacillus salivarius HMI001,Lact. casei Shirota, 28 cepasdiferentes de 12 especies deprobióticos

Streptococcus thermophilus 21072y subgrup. 027Lactobacillus casei

Alergia inducida porovalbúmina (OVA) en ratones

Modelo de alergia en ratóninducido por OVA

Modelo múrido depolisensibilización

CMSP humanas (CMSPh);modelo de sensibilizaciónmúrido a extracto decacahuete (EC)

Estudios /en vivo con probióticosin vitro

Efectos de probióticos en modelos animales de enfermedad alérgica

Tabla 2.7 Resumen esquemático de los estudios y en vivo realizados con algunas cepas de probióticos y de algunos estudiosin vitroclínicos relevantes (modificado deAzervedo y cols.,2013).


.2.6 3 Estudios clínicosIncluida la primera publicación de 1997, se han llevado a cabo más de 25 estudios clínicos DCCP para

estudiar los efectos de diversos probióticos en el tratamiento y la prevención de las enfermedades

alérgicas. Se han realizado estudios con preparados de una sola cepa, múltiples cepas o varias especies. Los

probióticos con múltiples especies combinan géneros, especies y propiedades específicas de cepas que

complementan el efecto de las otras cepas a través de sinergia o simbiosis. Además de la combinación de

las diversas propiedades de múltiples especies, se ha demostrado que los probióticos tienen una

funcionalidad y eficacia avanzadas (Timmerman y cols., 2004).

Este tema se ha ilustrado ampliamente en dos revisiones y un metanálisis reciente (Stsepetova y cols.,

2007; Prescott y cols., 2007; Caramia y cols, 2008). Aunque estas revisiones difieren en parte en sus

conclusiones, todas están de acuerdo en la existencia de más pruebas sobre la prevención de la

enfermedad atópica que sobre el tratamiento del eccema atópico y que merece la pena estudiar más el

abordaje probiótico. En el caso de la alergia a los alimentos, es definitivamente necesario encontrar

soluciones alternativas a la dieta libre de alérgenos recomendada actualmente. Por otra parte, se ha

publicado recientemente una revisión sistemática de los protocolos de tratamiento de la rinitis y el asma

alérgicas (Vliagoftis y cols, 2008).

En la mayor parte de los estudios publicados, el tratamiento con probióticos en pacientes con RAE y

RAP dio lugar a una mejoría clínica. El metanálisis realizado por Vliagoftis incluye 12 ensayos clínicos con

asignación aleatoria, 10 de los cuales se llevaron a cabo a doble ciego y 2 a simple ciego. Todos los estudios

incluyeron adultos con el diagnóstico de RA y 4 estudios incluyeron niños. Los probióticos probados fueron

Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus

casei Lactobacillus rhamnosusy e incluyeron un grupo placebo con el producto libre de microorganismos

vivos.

En cuanto a los síntomas clínicos, en general se puede concluir que los probióticos reducen la

intensidad de los síntomas y determinan una menor dependencia de los medicamentos que se utilizan

para aliviar los síntomas de los trastornos alérgicos (Boyle y cols., 2006; Vliagoftis y cols., 2008). En cambio,

en lo que respecta al perfil inmunitario y a las citocinas involucradas en la RA, se han publicado resultados

mixtos y sin diferencias significativas respecto al grupo placebo, lo que indica que todavía se sabe poco

sobre el mecanismo inmunomodulador de los probióticos (Vliagoftis y cols., 2008). Aparte de un pequeño

ensayo con en asmáticos adultos (Wheeler y cols., 1997), un estudio realizado enLactobacillus acidophilus

Finlandia con GG en corredores de maratón alérgicos (Moreira y cols., 2007) y unLactobacillus rhamnosus

estudio en Italia con DN-114 001 en niños de edades comprendidas entre los 2 y los 5Lactobacillus casei

años (Giovannini y cols., 2007), todos los demás estudios a DCCP sobre la eficacia de los probióticos en las

enfermedades respiratorias alérgicas (Helin y cols., 2002; Tamura y cols., 2007; Marfil y cols. ., 2008) se han

realizado en adolescentes y adultos con RA. Algunos estudios indican que las cepas de probióticos

( BB536, LP33 y L92) pueden aliviar los síntomas de los pacientes yB. longum L. paracasei L. acidophilus

mejorar su calidad de vida (Wang y cols., 2004;. Xiao y cols., 2006 ). En otro estudio, la única cepa con un


efecto antinflamatorio, (Marfil y cols., 2008), no mostró ninguna mejora de losLactobacillus casei Shirota

síntomas (Taylor y cols., 2007). El estudio italiano encontró que los complementos de Lactobacillus casei

DN-114 001 reducían el número de episodios de rinitis en los niños con RA (Giovannini y cols., 2007). Sin

embargo, estos episodios los refirieron los padres en el diario de síntomas y su causa (vírica o alérgica) no se

ha estudiado. Otras deficiencias metodológicas indican que no es posible extraer conclusiones firmes

acerca de los posibles efectos terapéuticos de los probióticos en estos estudios. Estas deficiencias incluyen

el pequeño tamaño de las poblaciones de estudio, la utilización de puntuaciones de síntomas no validadas

y el posible uso de fármacos antialérgicos durante el período de estudio. En 2007 se publicó el primer

estudio sobre la función preventiva de un probiótico en la recurrencia de los síntomas alérgicos

respiratorios en los niños. El objetivo de este estudio era evaluar si el consumo diario a largo plazo (12

meses) de una leche fermentada que contenía el probiótico DN-114 001 (un probióticoLactobacillus casei

con actividad inmunomoduladora) podría mejorar el estado de salud y modificar el perfil inmunitario de

niños en edad preescolar con síntomas alérgicos frente a aeroalérgenos (Giovannini y cols., 2007). Se

trataba de un estudio multicéntrico, prospectivo, con asignación aleatoria y a doble ciego en el que se

enroló a 187 pacientes (119 con asma y 131 con rinitis, de los cuales 63 tenían ambos procesos) de ambos

sexos y con edades comprendidas entre 2 y 5 años a los que se siguió en 8 hospitales de Milán y provincia.

El estudio mostró que la complementación con el probiótico redujo en un 33% la recurrencia anual de

episodios de rinitis, con una mediana (IIC) de 2 episodios (1-5) frente a 3 (0-8); la incidencia de episodios de

RA fue dos veces menor en los niños tratados en el segundo trimestre de administración del complemento

[OR (IC del 95%)] de 0,39 (0,19-0,82, p <0,01). En un subgrupo de 45 pacientes se realizó un análisis

genético de la composición de la flora microbiana intestinal, que mostró una prevalencia neta de flora

probiótica en el intestino y, en particular, la presencia de numerosas colonias de Lactobacillus casei

DN-114 001 en los pacientes tratados comparados con los controles: la colonización intestinal del

probiótico persistió a los 6 y 12 meses de seguimiento en casi todos los sujetos.

Numerosos estudios han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia de los probióticos en la

reducción de la incidencia de las reacciones alérgicas (Abrahamsson y cols., 2007;. Taylor y cols., 2007;

Kukkonen y cols., 2007; Valsecchi y cols., 2008). Lamentablemente, la enorme heterogeneidad de los

estudios en la literatura médica, de las cepas utilizadas, de la duración del tratamiento y de la dosis no

permite realizar una interpretación inequívoca. De la revisión más reciente (Johannsen y cols., 2009; Yao y

cols., 2010) no surge una clara indicación sobre la eficacia de los probióticos en el tratamiento ni la

prevención de las principales enfermedades alérgicas. Igual que los estudios y en vivo, los ensayosin vitro

clínicos son muy heterogéneos en lo que respecta a las cepas utilizadas, la duración del tratamiento, etc.

Para establecer una correlación exacta entre ciertas cepas de probióticos y su efecto inmunomodulador es

importante caracterizar a nivel genómico, proteómico y metabolómico la cepa de interés, ya que cada

cepa tiene características diferentes y puede tener efectos distintos. Tenga en cuenta que al tratarse de

microorganismos vivos, los factores ambientales (p. ej., la acidez del tubo digestivo) tienen una gran

importancia a la hora de garantizar la eficacia del probiótico.


2.7 DirectricesLas directrices relativas a la utilización de microorganismos probióticos en los alimentos y los

complementos se basan en la normativa europea (Informe del Comité Científico de la Alimentación sobre

la revisión de los Requisitos Esenciales de las fórmulas infantiles y Seguimiento de las fórmulas, abril de

2003) y las directrices emitidas por el Ministerio de Salud. Estas directrices nacionales y europeas definen y

regulan las características específicas de los probióticos, la identificación de la cepa, la cantidad de

microorganismos y su seguridad.

Características de los microorganismos

Los microorganismos que pueden utilizarse en los alimentos y los complementos alimenticios deben

cumplir con los siguientes requisitos:

a) Usarse tradicionalmente como complemento de la microflora (microbioma) intestinal humana.

b) Considerarse seguros para su uso en los seres humanos. Con este fin, una referencia útil está

representada en los criterios establecidos por la EFSA sobre el estado de Presunción Cualificada de

Seguridad (QPS, del inglés ). Los microorganismos utilizados para producirQualified Presumption of Safety

alimentos no deben ser portadores de resistencias adquiridas ni transmisibles a los antibióticos.

c) Ser activos a nivel intestinal en una cantidad que les permita multiplicarse en el intestino

Estado QPS

El «QPS» es un sistema instituito por la EFSA, similar en el concepto y en la finalidad al de Generally

Recognized As Safe (GRAS) utilizado en Estados Unidos, pero modificado teniendo en cuenta las prácticas

diversas de la reglamentación en Europa.

El QPS es un proceso de armonización de los criterios para evaluar la inocuidad de los microorganismos

utilizados en la producción de piensos y alimentos y garantiza un mejor uso de los medios de evaluación,

centrándose en los microorganismos que presentan los mayores riesgos o incertidumbres.

En la Tabla 2.8 se enumera el QPS de las especies bacterianas.


Bifidobacterium adolescentis Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium longum

Bifidobacterium breveBifidobacterium animalis

Corynebacterium glutamicum** (solo para producción de aminoácidos)

Latobacillus acidophilus Lactobacillus farciminis Lactobacillus paracasei

Latobacillus amylolyticus Lactobacillus fermentum Lactibacillus paraplantarum

Lactobacillus amylovorus Lactobacillus gallinarum Lactobacillus pentosus

Latobacillus alimentarius Lactobacillus gassesi Lactobacillus plantarum

Latobacillus aviaries Lactobacillus helveticus Lactobacillus pontis

Latobacillus brevis Lactobacillus hilgardii Lactobacillus reuteri

Latobacillus buchneri Lactobacillus jhonsonii Lactobacillus hramnosus

Latobacillus casei*** Lactobacillus kefiranofacines Lactobacillus sakei

Latobacillus cellobiosus Lactobacillus kefiri Lactobacillus salivarius

Latobacillus coryniformis Lactobacillus mucosae Lactobacillus sanfranciscensis

Latobacillus crispatus Lactobacillus panis

Latobacillus curvatus Lactobacillus collinoides

Latobacillus delbrueckii

Lactobacillus lactis

Leuconostoc citreum Leuconoctoc lactis Leuconostoc mesenteroides

Leuconostoc pseudomesenteroides

Oenococcus oeni

Pediococcus acidilactici Pediococcus dextrinicus Pediococcus pentosaceus

Propionibacterium freudenreichii Propiobacterium acidipropionici

Sreptococcus thermophilus

Bacillus amyloliquefacines Bacillus lentus Bacillus pumilus Sin actividad

Bacillus atrophaereus Bacillus licheniformis Bacillus subtilis toxígena

Bacillus clausii Bacillus megaterium Bacillus vallismortis

Bacillus coagulans Bacillus mojavensis Geobacillus stearothermophilus

Bacillus fusiformis

Bacterias grampositivas no esporuladoras

Especies Cualificaciones*

Bacilos

Especies Cualificaciones*

* Cualificación genérica de todas las unidades bacterianas QPS: las cepas no deben albergar ningún gen de resistenciaantimicrobiana adquirida frente a antibióticos con relevancia clínica.

** es un sinónimo de .Brevibacterium lactofermentum Corynebacterium glutamicum*** La especie descrita antes se ha incluido en la especie .Lactobacillus zeae Lactobacillus casei

Tabla 2.8 Lista de especies bacterianas identificadas como seguras por la EFSA (EFSA Journal,2013).

2.8 Identificación de la especies y del cepaLa evaluación de la posición taxonómica tiene por objeto garantizar la seguridad del microorganismo

utilizado porque permite reconocer la especie bacteriana con una larga historia de consumo seguro.

La identificación de la especie se puede hacer por:

� secuenciación del ADN codificador por ARNr de 16S;

� hibridación de los ácidos nucleicos.


La tipificación de la cepa bacteriana se puede hacer por:

� PFGE.

Para nombrar la especie debe utilizarse la nomenclatura taxonómica reconocida por la International Union

of Microbiological Societies. También se recomienda la presentación de las cepas en la International

Depository Authority (IDA), como lo exige el Tratado de Budapest, junto al reglamento de actuación

relativo.

2.9 Cantidad de microorganismosSobre la base de las pruebas científicas disponibles, la cantidad mínima suficiente para obtener una

colonización temporal del intestino por una cepa de fermento láctico es de al menos 10 células vivas por9

cepa y por día. La porción del producto recomendada para el consumo diario debe contener, por tanto,

una cantidad igual a 10 células vivas por al menos una de las cepas presentes en el producto.9

El uso de diferentes cantidades solo puede admitirse si se razona la justificación de esta elección y se

apoya en estudios científicos adecuados. Debe comunicarse en la etiqueta la cantidad de células vivas

presentes en el producto para cada cepa y debe garantizarse y aconsejarse el modo de conservación hasta

la fecha de caducidad con una incertidumbre de log 0,5.

2.10 Seguridad de los probióticosEl uso de una cepa microbiana nueva, aunque perteneciente a una especie que ya se utilice, requiere

una nueva evaluación de su seguridad y eficacia. En lo que respecta a la seguridad está la necesidad de

realizar una identificación taxonómica a nivel de especie y cepa, con las técnicas anteriormente indicadas,

así como de evaluar el perfil de resistencia a los antibióticos (antibacterianos o antimicóticos según el caso).

El perfil de la resistencia a los antibióticos debe determinarse en cada cepa microbiana, con el fin de excluir

la presencia de aquellas adquiridas y potencialmente transmisibles. Para distinguir las cepas resistentes de

las cepas sensibles, el grupo (FEEDAP)Panel of Additives and Products or Substances used in Animal Feed

ha definido los valores microbiológicos de corte. Para evaluar las bacterias que se añaden a los alimentos (y

a los piensos), las cepas pueden clasificarse en sensibles o resistentes a los antibióticos:

� Sensibles (S): un cepa bacteriana se define como sensible cuando su crecimiento se inhibe a la

concentración de un antimicrobiano específico igual o inferior a los valores de corte establecidos

(S x mg/l).≤

� Resistente (R): un cepa bacteriana se define como resistente cuando su crecimiento no se inhibe a la

concentración de un antimicrobiano específico superior a los valores de corte establecidos (R

> x mg/l).

Estos valores de corte (valores críticos) se han definido para grupos específicos de probióticos de la EFSA y

se muestran en la Tabla 2.9.

2 4 32 1024 128 4 4 4 4 16Enterococcus faecium

8 2 8 16 8 16 16 256 2 8Escherichia coli

1 2 16 16 16 1 1 4 4Lactobacillus obligado homofermentativoa

1 2 16 64 16 1 1 4 4Lactobacillus acidophilus, grupo

2 n.r. 16 32 64 1 1 8 4Lactobacillus obligado heterofermentativob

2 n.r. 8 64 64 1 1 16 4Lactobacillus reuteri

4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4Lactobacillus facultativo heterofermentativoc

2 n.r. 16 64 n.r. 1 2 32 8Lactobacillus plantarum/pentosus

4 n.r. 16 64 32 1 1 8 4Lactobacillus rhamnosus

4 n.r. 32 64 64 1 1 4 4Lactobacillus casei/paracasei

2 2 64 n.r. 128 1 1 8 4Bifidobacterium

4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4Pediococcus

2 n.r. 16 16 64 1 1 8 4Leuconostoc

2 4 32 64 32 1 1 4 8Lactococcus lactis

2 4 32 64 64 2 2 4 4Streptoccocus thermophilus

n.r. 4 4 8 8 4 4 8 8Especies de Bacillus

2 4 64 64 64 0,5 0,25 2 2Propionibacterium1 2 4 16 8 0,5 0,25 2 2Otros Gram +

n.r., no requeridoa incluidos L. delbrueckii, L. helveticusb incluido L. fermentumc incluidas las especies homofermentativasde L. salivarius

Am

pici

lina

Vanc

omic

ina

Gen

tam

icin

a

Kana

mic

ina

Estr

epto

mic

ina

Eritr

omic

ina

Clin

dam

icin

a

Tetra

cicl

ina

Clor

anfe

nico

l

Am

pici

lina

Vanc

omic

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Gen

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ina

Clor

anfe

nico

l

Áci

do n

alid

íxic

o

Sulfa

mid

a

Trim

etop

rima

Apr

amic

ina


Tabla 2.9 Valores críticos microbiológicos que caracterizan a las bacterias que se hacen resistentes (mg/l). Las cepas con MIC mayores alos valores críticos se consideran resistentes (EFSA Journal,2012).

Los resultados se presentan en forma de concentración inhibitoria mínima (MIC) o concentración

mínima de un antibiótico específico necesaria para inhibir el crecimiento de una cepa bacteriana. Los

valores de la MIC se comparan con los puntos de corte establecidos por la EFSA. Cuando los valores de la

MIC son inferiores a los valores críticos, la cepa se considera sensible (S) al antibiótico específico. Los

valores de MIC superiores a los valores críticos indican la resistencia (R) de la cepa al antibiótico probado.

Una dilución doble, más o menos, puede considerarse aceptable dentro del error de medida. Además,

también es posible que una cepa contenga una resistencia intrínseca a un antibiótico dado. Cuando esta

resistencia no es transferible a ningún otro microorganismo, la cepa aún se considera de uso seguro.


llergy

Transforming Allergy Treatment

Therapeutics Ibérica

POLAGEN3.

Polagen® es un complemento dietético simbiótico complementario a base de fructo-oligosacáridos

(FOS) y una mezcla equilibrada de dos cepas probióticas, NCFM yLactobacillus acidophilus ®

Bifidobacterium lactis BL-04, seleccionadas apropiadamente gracias a sus características y actividad

biológica demostrada ampliamente en la literatura médica. es capaz de equilibrar la floraPolagen®

intestinal restaurando los niveles normales de lactobacilos y bifidobacterias. El reequilibrar eficazmente la

relación Th1/Th2 es un tratamiento coadyuvante del tratamiento farmacológico e hiposensibilizante. Las

cepas de probióticos utilizadas se seleccionaron tanto sobre la base de sus propiedades antinflamatorias

como sobre el posible efecto de promover la respuesta inmunitaria del tipo Th1, y la relación entre las dos

cepas se eligió con el fin de optimizar ambos efectos (Ouwehand, y cols., 2007).

3.1 ComposiciónLactobacillus acidophilus L. acidophilusNCFM ( )®

(Fig. 3.1) es un miembro del género , perteneciente al tipoLactobacillus acidophilus Lactobacillus

Firmicutes. Son bacilos grampositivos no esporógenos que producen ácido láctico como producto final del

metabolismo fermentativo. Sobreviven a un pH de 4-5. Sobre la base de las características fermentativas

los miembros del género se dividen en 3 grupos y pertenece al grupo al que loLactobacillus L. acidophilus

hacen las especies homofermentativas obligadas que no fermentan las pentosas (Anjum 2014).

L. acidophilus se utiliza ampliamente y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos sobre la salud

humana (Anjum 2014).

Fig. 3.1 Lactobacillus acidophilus NCFM .®


Bifidobacterium lactis (B. lactis)BL-04

El género (Fig. 3.2) es un miembro de la familia Bi dobacteriaceae perteneciente alBifidobacterium

tipo Actinobacteria. Las bifidobacterias son bacilos pleomórficos grampositivos anaerobios comensales

residentes en el colon (Mitsuoka, 1996). El género está constituido por 48 taxonesBifidobacterium

diferentes, 40 de los cuales se aíslan en el tubo digestivo de los mamíferos, los insectos y las aves (Scardovi;

1986; Ventura y cols., 2007a, 2009b, 2014).

Fig. 3.2 Bifidobacterium lactis BL-04.

Fig. 3.3 Genoma de NCFM .Lactobacillus acidophilus ®

BL-04 yB. lactis L. acidophilus

NCFM se han caracterizado con®

técnicas genéticas y los han clasificado

laboratorios independientes sobre la

base de:

- La secuenciación del ARNr de 16S

- La amplificación por PCR utilizando

cebadores específicos de la especie

(Ventura y Zink, 2002).

BL-04 es de origen humano yB. lactis

se encuentra depositado en la base de

d a t o s A m e r i c a n Ty p e C u l t u r e

Collections, SD5219; L. acidophilus

NCFM es de origen humano y está®

depositado en la base de datos

American Type Culture Collections

ATCC SD5221, y se ha secuenciado

completamente (Fig. 3.3) (Altermann y

cols., 2005).

Ori

gen

Térm

ino

3.2 Identificación de la especies y de la cepa

3. POLAGEN

Infor ción nutricionalma

pg/ml 3/4 - 1/4

L. acidophilus – B. lactis

1/4 - 3/4

608464421IL-10

761717IL-12

24.36821.714IFN-�

21.71323.935TFN-� 25.414

35.069

958

1/2 - 1/2

Fructo-oligosacáridos (FOS) 1 g 33,334 g

> mil de millones de CFU > 33 miles de millones de CFU

≥ 3 mil millones de CFU ≥ 100 miles de millones de CFU

Lactobacillus acidophilus NCFM®

Bifidobacterium lactis BL-04

Valores por 100gValores por dosis(1 sobre de 3 g)

3.3 FormulaciónLa composición de se ofrece en la siguiente tabla (Tabla 3.1).Polagen®

Tabla 3.1 Composición de .Polagen®

Los estudios en CMSP para determinar la relación óptima entre las dos cepas probióticas (Lactobacillus

acidophilus Bifidobacterium lactisNCFM , BL-04) y la estimulación de ciertas citocinas han permitido®

comprobar que la relación ¼ de y ¾ de es la proporción óptima que garantiza unaL. acidophilus B. lactis

mejor estimulación de la respuesta Th1 con la consiguiente producción de citocinas antinflamatorias

(Tabla 3.2).

Tabla .3 2 Pruebas realizadas en CMSP para determinar la relación óptima entre los dos probióticos (datos internos,Danisco).

3.4 FOSActilight 950P es la mezcla de fructo-oligosacáridos (FOS) utilizada en .® Polagen®

Las características de Actilight 950P son:®

� FOS solubles en las fibras alimentarias

� FOS de cadena corta de moléculas de fructosa unidas a moléculas de sacarosa

� Grado de polimerización comprendido entre 3 y 5.

(Tabla 3.3).A continuación se presentan las características físicas


Humedad 3,3 g/100g≤

Sustancia seca 96,7 g/100g≥

Fructo-oligosacáridos 93 g/100g DS≥

Valor típico Alrededor de 95

GF2 37±6 g/100g FOS

GF3 53±6 g/100g FOS

GF4 10±6 g/100g FOS

Azúcares 7 g/100g DS≤

Cenizas conductivimétricas 0,05 g/100g DS<

pH (20°C, 30% p/v) 6 5±1,

Poder edulcorante -30 % respecto(solución al 10%) a sucrosa

Densidad aparente (20° C) 0,5-0,6 g/ml

Recuento total en placa 10.000 CFU/10g DS≤

Hongos 50 CFU/10g DS≤

Levaduras 50 CFU/10g DS≤

Enterobacteriacea No detectables CFU/10g DS

Tabla .3 4 Características microbiológicas.

Tabla .3 3 Características fisicoquímicas

Se garantiza su composición microbiológicamente pura (Tabla 3.4).

3.5 SeguridadLas especies que pertenecen al género y se consideran segurasLactobacillus Bifidobacterium

tal y como se ha publicado en muchos estudios (Snydman, 2008); estas especies bacterianas están

presentes en las listas QPS de la EFSA para garantizar la seguridad de los productos biológicos utilizados

para la alimentación (Lista de unidades taxonómicas propuesta para el estado QPS

http://www.efsa.europa.eu/EFSA/Scientific_Opinion/sc_op_ej587_qps_en.pdf.).

Además de una larga historia de uso seguro en la alimentación humana, nunca se encontró ninguna

actividad tóxica o peligrosa en las especies ni .B. lactis L. acidophilus

Las cepas presentes en no han adquirido resistencia a los antibióticos, como se haPolagen®

comunicado durante el estudio de cribado en el ámbito del proyecto europeo PROSAFE (Danisco, TM 46-

1e-TM 54-2e).

Se ha demostrado que está libre de alérgenos de acuerdo con la legislación vigente (Dir. 2007/68Polagen®

/ CE, DL n. 114/2006, D.L. n. 178/2007) y sucesivas modificaciones. En particular, se asegura la ausencia de

los siguientes productos y de sus derivados: cereales que contienen gluten, crustáceos, huevos, pescado,

cacahuetes, soja, leche, nueces, apio, mostaza, sésamo, altramuz, moluscos (dióxido de azufre y sulfitos en

concentraciones de hasta 10 mg/kg o 10 mg/l expresado como SO ).2

3. POLAGEN

3.6 Evaluación de la resistencia a los antibióticosLos resultados de los antibiogramas para la evaluación de la resistencia a los antibióticos de las cepas

contenidas en se muestran en la siguiente tabla (Tabla 3.5).Polagen®

Amoxicilina S

Ampicilina S

Ceftazidima I

Cloranfenicol I

Ciprofloxacino R

Clindamicina I

Cloxacilina S

Dicloxacilina S

Eritromicina S

Gentamicina R

Imipenem R

Kanamicina R

Neomicina R

Nitrofurantoína R

Penicilina G S

Polimixina B R

Rifamociina I

Estreptomicina R

Sulfametoxazol R

Tetraciclina I

Trimetopriema R

Vancomicina S

Antibiograma deLactobacillus acidophilus NCFM

Amoxicilina S

Ampicilina S

Ceftazidima S

Cloranfenicol I

Ciprofloxacino R

Clindamicina I

Cloxacilina S

Dicloxacilina S

Eritromicina I

Gentamicina R

Imipenem R

Kanamicina R

Neomicina R

Nitrofurantoína R

Penicilina G S

Polimixina B R

Rifamociina S

Estreptomicina R

Sulfametoxazol R

Tetraciclina R

Trimetopriema R

Vancomicina S

Antibiograma deBifidobacterium lactis BL-04

Tabla .3 5 Antibiograma.

S = Sensible (concentración inhibitoriamínima 4 g/ml)≤ �

I = Intermedia (concentración inhibitoriamínima = 8 a 32 g/ml)�

R = Resistante (concentración inhibitoriamínima 64 g/ml)≥ �

3.7.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliaresPara ser eficaces, los probióticos deben resistir el ácido del estómago, las sales biliares y sobrevivir

durante el tránsito gastrointestinal de tal manera que se garantice de manera eficaz la colonización del

epitelio intestinal (Pan y cols., 2010).

Los estudios llevados a cabo en los laboratorios de Danisco (46-1e TM) han demostrado quein vitro

Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium lactisNCFM y BL-04 son sumamente resistentes a condiciones®

de un pH bajo y que sobreviven a las concentraciones de bilis presentes en el duodeno (Tablas 3.6 y 3.7).



Tolerancia al ácido

Tolerancia al ácido

(>90% de supervivencia en ácido clorhídrico y pepsina (1%) a pH de 3,5 durante 1 h a 37 ºC)

(>90% de supervivencia en ácido clorhídrico y pepsina (1%) a pH de 3,5 durante 1 h a 37 ºC)

(>90% de supervivencia medio con 0,3% de sal biliar)

(>90% de supervivencia medio con 0,3% de sal biliar)

(>60% en medio con 0,3% de pepsina a pH de 2 durante 1 h)

(>60% de supervivencia en medio con 0,1% de pancreatina a pH de 8 durante 2 h)

Tolerancia a las sales biliares

Tolerancia a las sales biliares

Adherencia a célulasintestinales humanasin vitro

HT-29: +++

Caco-2: +++

Resistencia a la pepsina

Resistencia a la pancreatina

Tabla .3 6 Resistencia de NCFM .Lactobacillus acidophilus ®

Tabla I. Características seleccionadas de NCFM (datos internos):L. acidophilus®

++++, excelente; +++, muy buena; ++, buena; +, moderada.

Características seleccionadas de NCFML. acidophilus ®

(datos internos): +++, excelente; +++, muy buena;++, buena; +, moderada

Características seleccionadas de NBL-04 (datos internos): ++++, excelente; +++, muy buena; ++, buena; +, moderada.B. lactis

Tabla .3 7 Resistencia de BL-04.Bifidobacterium lactis

Tabla .3 8 Adhesión de NCFMLactobacillus acidophilus ®

y de BL-04.Bifidobacterium lactisFig. 3.4 Adhesión de NCFM a lasLactobacillus acidophilus ®

células epiteliales intestinales.

3.7.2 Adhesión a la mucosa intestinalLa interacción con la mucosa intestinal es importante por varias razones. En primer lugar, la adherencia

a la mucosa permite una mayor persistencia de los probióticos en el intestino; además, la interacción del

probiótico con la mucosa fomenta el contacto con el sistema inmunitario intestinal y esto le permite

modular adecuadamente la respuesta inmunitaria. Finalmente, el probiótico protege frente a la invasión

por cepas patógenas.

La adhesión a la mucosa intestinal se evalúa en dos líneas celulares, Caco-2 y HT-29. La unión dein vitro

los probióticos a estas células se considera un buen indicador de la capacidad de adherirse a la mucosa

intestinal en vivo. Estudios realizados con NCFM yin vitro Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium lactis®

BL-04 (Tabla 3.8) mostraron una buena capacidad de adhesión. Ashida (Ashida y cols., 2011) ha

identificado las moléculas implicadas en la adhesión a las células Caco-2 (Fig. 3.4).

3. POLAGEN


3.8.1 Especie, especificidad de la cepa: Estudios in vitroLos estudios se utilizan ampliamente para definir el perfil de las citocinas que sigue alin vitro

tratamiento con probióticos y determinar después su efecto inmunitario. Al medir la repercusión de los

probióticos como resultado de su interacción con las CMSP se puede determinar la capacidad de cada cepa

de interactuar con el sistema inmunitario con el fin de modular la respuesta. En general, tanto BL-B. lactis

04 como NCFM inducen la secreción de IL-10 e IL-12, con acción antinflamatoria. AL. acidophilus®

continuación se refieren algunos estudios que lo apoyan. Se ha evaluado la capacidad de BL-04 yB. lactis

de NCFM de inducir la secreción de las citocinas específicas IL-10 e IL-12 por las CMSP. LosL. acidophilus®

resultados se compararon con , cultivo utilizado con frecuencia en la producción deLactococcus lactis

diversos alimentos fermentados, y con cepas no patógenas de , bacteria que se encuentraEscherichia coli

con frecuencia en la flora intestinal. Se ha demostrado que BL-04 y NCFM inducenB. lactis L. acidophilus®

la secreción de IL-10 más que de y de IL-12 en menores cantidades (Fig. 3.5). Esto indica lasLc. lactis

propiedades antinflamatorias de BL-04 y de NCFM y su capacidad para inducir unaB. lactis L. acidophilus®

respuesta del tipo Th2 (Foligne y cols., 2007).

Fig. 3 5. La inducción de IL-10 e IL-12 por parte de BL-04 en CMSP comparada con la inducción por parte de otras dos cepasB. lactisbacterianas.

En otro estudio se investigó la posible implicación del ADN bacteriano en el efecto beneficioso de los

probióticos. Se incubaron CMSP de donantes sanos con ADN puro de cepas bacterianas antes y después de

la ingestión de probióticos. Se analizó la producción de citocinas y se observó que el ADN de BL-04B. lactis

estimulaba más la secreción de IL-10 que el lipopolisacárido (Lammers y cols., 2003). Estos resultados

proporcionan una prueba más de las propiedades antinflamatorias de BL-04. (Figs. 3.6 y 3.7).B. lactis

pg/m

l

pg/m

l


Se realizó otro estudio para aclarar el papel de las células dendríticas (DC) en la capacidad

antibacteriana potencial de los probióticos. Después de la estimulación con diferentes cepas de

probióticos, las DC maduran y secretan quimiocinas (Foligne y cols., 2007).

La interacción directa de NCFM con CMSP determina la expresión de las citocinas IL-2,L. acidophilus®

IL-6, IL-10, IL-12 y TNF- (Zoumpopoulou y cols., 2009) (Fig. 3.8).�

Protección frente a la colitis

% d

e pro

tecc

ión

pg d

e IL

-10/1

0C

MSP

6pg/m

lpg/m

l

pg/m

lpg/m

lFig. 3 6. Inducción de IL-10.

Fig. 3 8. Expresión de citocinas inducida por NCFM .in vitro L. acidophilus ®

Fig. 3 7. Porcentaje de protección en un modelo animal.

3. POLAGEN

3.8.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivoLa capacidad de BL-04 de regular el sistema inmunitario se ha evaluado en un modelo animalB. lactis

de inflamación. BL-04 es capaz de reducir la inflamación intestinal en el modelo de colitis inducidaB. lactis

por sustancias químicas, donde demuestra su capacidad de interactuar y regular la respuesta inflamatoria

intestinal (Foligne y cols., 2007).

La combinación de BL-07 y NCFM actúa sobre algunos de los componentes delB. lactis L. acidophilus®

sistema inmunitario de forma dependiente de la dosis. El tratamiento de los ratones con 3 dosis de la

combinación de probióticos analizados en el estudio produjo una activación más rápida de los linfocitos T

memoria, que de este modo proporcionan una protección más rápida frente a la infección, que un

aumento de la actividad de los linfocitos NK, los principales efectores de la inmunidad natural que

proporcionan defensa contra la invasión de las células tumorales (Cai y cols., 2008).

Estos resultados indican que la combinación de ciertas cepas probióticas puede aumentar la respuesta

inmunitaria.

3.8.3 Especies, especificidad de la cepa: estudios clínicosLa capacidad de BL-04 y de NCFM de estimular el sistema inmunitario se haB. lactis L. acidophilus

®

evaluado en voluntarios humanos vacunados frente al cólera. El tratamiento con BL-04 o placeboB. lactis

duró 21 días y los sujetos tomaron 2 cápsulas al día de 10 UFC de BL-04. Se analizaron muestras10B. lactis

de sangre tomadas a ciertos intervalos para determinar los valores de IgG, IgA, IgM específicas frente al

antígeno. El suplemento con los dos probióticos ha determinado una inducción más rápida de IgG en

comparación con el grupo control y el aumento de la IgA sérica, lo que indica una estimulación inmunitaria

específica (Paineau y cols., 2008) (Fig. 3.9).

Fig. 3 9. Inducción de lgA.

Conce

ntr

ació

n (O

D 4

50nm

x 1

000)

Días

Maltodextrina (control) L. acidophilus NCFM®


Xiao (Xiao y cols., 2006) demostró el efecto positivo del tratamiento con Bifidobacterium longum

BB536 en pacientes con rinitis alérgica causada por cedro japonés. Los sujetos reclutados fueron 44

adultos con este tipo de alergia a los que se trató con BB536 en una dosis de 10Bifidobacterium longum11

CFU al día o placebo durante un total de 13 semanas (4 semanas antes del comienzo de la temporada de

polen). Los principales hallazgos observados son una reducción de los síntomas nasales en el grupo tratado

con el probiótico y una tendencia hacia una reducción de los anticuerpos IgE específicos frente al alérgeno.

Por el contrario no se informó de ninguna reducción en el uso de medicamentos.

En este mismo tipo de alergia, en un estudio realizado por Ishida (Ishida y cols., 2005), a 43 adultos se

les trató con L-92 (10 CFU al día) o placebo durante 6 semanas Se observó unaLactobacillus acidophilus11

reducción de los síntomas oculares, aunque no hubo diferencias estadísticas con respecto a los síntomas

nasales.

Singh (Singh y cols., 2013) estudió los efectos del probiótico NCC2818 en 20Bifidobacterium lactis

pacientes con rinitis alérgica a las gramíneas. A los sujetos se les trató con 2 gramos de probiótico

(correspondientes a 2 x 10 CFU) o placebo a diario durante 8 semanas. Los resultados demostraron que los9

síntomas nasales (basados en cuestionarios para evaluar la puntuación de estos síntomas) disminuyeron

significativamente después de 8 semanas de tratamiento con probiótico. Además, hubo una reducción

significativa de las citocinas proinflamatorias (IL-5, IL-13, TNF- ) y una disminución de la activación de los�

basófilos (medida por la expresión de DC63, indicador de la activación de los basófilos) en comparación

con el grupo placebo.

Finalmente, Perrin (Perrin y cols., 2014) estudió el efecto de NCC2461 y de laLactobacillus paracasei

combinación de SD5221 y SD 5219 en 31 sujetos conLactobacillus acidophilus Bifidobacterium lactis

alergia a las gramíneas. En el estudio con asignación aleatoria a doble ciego con placebo se administró el

probiótico (10 CFU) o el placebo una vez al día durante 4 semanas. Los pacientes tratados con9

Lactobacillus paracasei mostraron un aumento de los criterios de valoración secundarios, como el prurito

nasal, y una reducción de los leucocitos en el líquido nasal.

Conclusiones

De los resultados de los estudios , en vivo y de los estudios clínicos se puede concluir que ciertosin vitro

probióticos pueden estimular al sistema inmunitario mediante la promoción y la activación de la respuesta

inmunitaria.

Los efectos de los probióticos son específicos de la cepa y se necesitan estudios más específicos para

determinar la eficacia de cada una de ellas. Sin embargo, las pruebas experimentales parecen apoyar el uso

de los probióticos como adyuvante en el tratamiento de la rinitis alérgica, para reducir los síntomas nasales

y el uso de los tratamientos asociados.

POLAGEN :ESTUDIOS CLÍNICOS

4.

En los últimos años se han publicado numerosos estudios clínicos sobre el tratamiento de la RA (Kramer,

2014). Una comisión especial (World Allergy Organization Special Committee on Food Allergy and

Nutrition) ha revisado y evaluado los estudios clínicos que investigan el uso de los probióticos en el

tratamiento y la prevención de la alergia en los pacientes pediátricos (CUPPA 2012).

4.1 Specific probiotics alleviate allergic rhinitis duringthe birch pollen seasonOuwehand y cols., World J Gastroenterol 2009 July 14; 15(26): 3261-3268

Estudio controlado con placebo, con asignación aleatoria y a doble ciego de 47 niños alérgicos al

abedul (prueba intraepidérmica > 3 mm + IgE específica) con la combinación de los dos probióticos B. lactis

BL-04 (ATCC SD5219) y NCFM (ATCC 700 396).L. acidophilus®

Sujetos reclutados

Para el estudio se reclutaron 47 niños diagnosticados de alergia al polen del abedul confirmada

mediante pruebas cutáneas (intraepidérmicas) y la presencia de anticuerpos IgE específicos en el suero. Los

síntomas de los pacientes durante la temporada del polen fueron la rinorrea, los estornudos, la obstrucción

nasal y los síntomas oculares asociados. Se excluyó del estudio a los sujetos con asma o que ya estaban

tomando probióticos.

Tratamiento

Los sujetos incluidos tomaron 1 cápsula al día con 5 mil millones de CFU de una combinación de

L. acidophilus B. lactisNCFM (25%) y BL-04 (75%). El tratamiento duró 4 meses desde marzo, antes de la®

estación polínica, y terminó en junio, al final de la mencionada estación. Las visitas se realizaron en marzo,

a finales de abril, principios de mayo (durante la estación polínica) y junio.

Criterios de valoración

Los parámetros evaluados en cada visita fueron:

� Recuento citológico de eosinófilos en la mucosa nasal.

� Búsqueda de anticuerpos IgE específicos frente al alérgeno

MARZO 14 1719 1212 12

PLACEBO POLAGEN

ABRIL/MAYOJUNIO


� Concentración de las citocinas IL-4, IL-5, IL-6, I-L10 y TNF- .�

� Síntomas clínicos registrados por el paciente durante el tratamiento.

� Análisis del microbioma intestinal presente en el contenido fecal con FISH.

� Análisis cuantitativo de los dos probióticos presentes en el contenido fecal con PCR en directo.

� Actividad microbiana determinada mediante la evaluación de la cantidad de ácido láctico y de

ácidos grasos de cadena corta y ramificada con cromatografía de gases.

� Determinación de la respuesta inmunitaria intestinal mediante la concentración de IgA y

calprotectina a partir de la fracción soluble de las heces.

� Al terminar la estación polínica, los sujetos tratados refirieron menos síntomas de obstrucción nasal

que el grupo control (Fig. 4.1).

� La administración de BL-04 y de NCFM ha llevado a un aumento significativoB. lactis L. acidophilus®

de BL-04 (P = 0,0032) y NCFM (P = 0,0036) de marzo a abril/mayo y estaB. lactis L. acidophilus®

Resultados

� Del estudio realizado ha surgido durante el período de abril/mayo una reducción significativa del

infiltrado eosinófilo en la mucosa nasal (marcador objetivo de RA que se correlaciona con la

intensidad de la alergia) en el grupo tratado con probióticos frente al grupo tratado con placebo

(p = 0,013) (Tabla 4.1).

Tabla 4 1. El número de pacientes con eosinofilia en la mucosa nasal disminuyó en el grupo tratado con probióticos.

Fig. 4.1 Número de pacientes con rinorrea y obstrucción nasal.

JUNIOMAYO

PLACEBO PLACEBOPOLAGEN POLAGEN

PAC

IEN

TES

CO

N R

INO

RR

EA

PAC

IEN

TES

CO

N O

BST

RUC

CIÓ

N N

ASA

L

4. POLAGEN : ESTUDIOS CLÍNICOS

concentración se mantuvo sin cambios durante la duración del estudio, lo que indica un buen

cumplimiento por parte de los sujetos. Las diferencias fueron significativas en comparación con el

grupo placebo en los meses de abril/mayo; BL-04 (P <0,0001) y NCFMB. lactis L. acidophilus®

(P = 0,0002) y junio; BL-04 (P <0,0001) y NCFM (P <0,0001) (Fig. 4.2).B. lactis L. acidophilus®

Fig. 4 2. Comparado con placebo, induce una normalización significativa de la carga bacteriana fecal.Polagen®

Con

cent

r.(x

10)

de b

acte

rias

9

Con

cent

r.(x

10)

de b

acte

rias

7L. acidophilus9 B. lactis9

PLACEBO PLACEBO

MAR JUNABRMAY

POLAGEN POLAGEN

Conclusiones

Por consiguiente, ha quedado demostrado que la combinación de dos probióticos restaura el equilibrio

de la flora intestinal, impide la infiltración de eosinófilos y tiende a reducir los síntomas nasales en los

pacientes tratados con .Polagen®

4.2 Multi-strain Symbiotic Preparations as a NovelAdjuvant Approach to Allergic RhinitisManzotti y cols., Journal of Contemporary Immunology Vol. 1 No.2 pp. 67-80 2014

Estudio observacional abierto en 76 pacientes ambulatorios con RA demostrada en 36 clínicas

alergológicas en Italia. A los pacientes se les administró una combinación simbiótica de BL-04/B. lactis L.

acidophilus NCFM /fructo-oligosacáridos (Polagen Allergy Therapeutics Italia, Milán) durante 4 meses y® ®

se evaluó el efecto sobre los síntomas nasales siguiendo la clasificación de ARIA, la EAV de la RA, su

repercusión en el asma y el número de fármacos sintomáticos utilizados (antihistamínicos y

corticoesteroides).


Tratamiento

Se tomó a diario , NCFM (1,25 x 10 CFU/sobre)/ BL-04 (3,75 x 10L. acidophilus B. lactis® 9 9Polagen®

CFU/sobre)/fructo-oligosacáridos (1 g) (1 sobre) durante 4 meses.

El estudio se llevó a cabo en tres intervalos consecutivos: visita basal (T0), evaluación del consumo del

simbiótico después de 2 meses (T1) y valoración después de 4 meses (T2) del inicio del tratamiento.

Resultados

La puntuación media en la EAV de los síntomas nasales totales se redujo significativamente después de

2 meses de administración de NCFM / BL-04/fructo-oligosacárido. Pasados 4 mesesL. acidophilus B. lactis®

se observó una tendencia a la reducción, pero esta variación no fue estadísticamente diferente respecto a

T0. Al mismo tiempo hubo un cambio en la clasificación ARIA de la rinitis, de modo que la mayoría de los

pacientes tuvieron una rinitis intermitente (en lugar de persistente) y leve (en vez de moderada-grave) en

T1 y T2, respectivamente (Figura 4.3).

Clasificación de ARIA

Criterios de valoración

A todos los sujetos se les evaluó con un cuestionario basado en las siguientes categorías:

� Características demográficas

� EAV de los síntomas nasales totales

� Clasificación ARIA de la RA

� Tratamiento concomitante con corticoesteroides y antihistamínicos

Fig. 4 3. Reducción de los síntomas moderados-graves respecto aT0 en el inicio del tratamiento.

Inte

rmite

nte l

eve

Persi

stent

e lev

e

Inte

rmite

nte m

oder

ada/

grav

e

Persi

stent

e mod

erad

a/gr

ave

4. POLAGEN : ESTUDIOS CLÍNICOS

Además, la utilización de fármacos antihistamínicos por los pacientes en los últimos dos meses

disminuyeron de forma significativa de 23,39 ± 2,96 en T0 a 15,25 ± 2,31 en T1 y finalmente 10,15 ± 1,73

en T2. (Fig. 4.4)

El uso concomitante de corticoesteroides administrados por vía oral en los últimos dos meses disminuyó

significativamente de 5,82 ± 2,36 en T0 a 3,53 ± 1,45 en T1 y finalmente a 1,72 ± 0,96 en T2 (Fig. 4.5). El

uso concomitante de corticoesteroides intranasales en los dos últimos meses disminuyó significativamente

en T1, pero aumentó de forma significativa en T2 (Fig. 4.6).

Consumo de antihistamínicos

Com

prim

idos

de

anti

hist

amín

icos

(últ

imos

2 m

eses

)

Consumo de corticoesteroides orales

Pred

niso

na (m

g/dí

a) o

equ

ival

ente

Fig. 4 5. Reducción del uso de corticoesteroides después del tratamiento con Polagen®.

Fig. 4 4. Reducción del uso de antihistamínicos respecto aT0 en el inicio del tratamiento.

,

,

,

,

,

,


Corticoesteroides intranasales

Nº

de e

nvas

es (ú

ltim

os 2

mes

es)

Fig. 4 6. Aumento del uso de pulverizadores de corticoesteroides, probablemente debido a la mejora de los síntomas y el menor uso defármacos por vía oral.

Conclusiones

La toma de ha contribuido a una mejora significativa entre T0 y T1/T2 de los síntomas nasalesPolagen®

y a un cambio en la clasificación de ARIA durante los 4 meses de observación. La disminución observada en

el uso de antihistamínicos administrados por vía oral y de corticoesteroides orales durante el período de

estudio con esta combinación simbiótica de múltiples cepas, podría constituir una demostración más del

efecto beneficioso de .Polagen®

Finalmente, este estudio muestra un incremento en el uso concomitante de corticoesteroides intranasales

en T2, probablemente debido a una mejora de los síntomas nasales que hace que el paciente consuma

menos fármacos por vía oral y utilice más los de uso endonasal.

,

,

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MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO - allergytherapeutics.es · CFU: Unidad formadora de colonias (del inglés...

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