NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE

NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTEAMAURY ARIZAM.D INTERNISTA, NEFROLOGO, EPIDEMIOLOGODOCENTE

LEANDRO GOMEZMEDICO INTERNO2014Medios de ContrasteInicos: Se disocian a pH fisiologicoInicialesBaratosTienen efectos adversos mnimosMas posibilidad de reacciones alrgicas..No Inicos: No se disocian a pH fisiolgico10 a 100 veces mas costosos.Mejor tolerados por el pacienteMenos reacciones alrgicasAltamente Osmolares: >1000 mOsmBajo-Osmolar: 600-900 mOsmIso-Osmolares: 280-300 mOsm

2Medios de Contraste

3Efectos de medio de contraste

4Nefropata por medio de contrasteDefiniciones:Aumento de la creatinina de > 25% de la basal previa. Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de la basal previa. En un plazo de 3 das despus de la administracin intravascular de un medio de contraste en la ausencia de un etiologa alternativa.AKIN Un aumento absoluto de la creatinina srica de 0,3 mg / dl oUn porcentaje de aumento del nivel de creatinina srica de 50% (1,5 veces respecto al valor inicial), o Una reduccin en la produccin de orina (oliguria documentados de 6 h) dentro de 48 hFulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 35Clculos Waikar y Bonventre mostraron que los aumentos en los niveles de creatinina de 0,3 mg / dl slo son significativos cuando se producen dentro de las 24 h, y que 0,5 mg / dl (44 mmol / l) a las 48 h despus de MC puede ser un punto de corte ms apropiado.Otra sugerencia es una disminucin de 25% con respecto al nivel de referencia estimado la tasa de filtracin glomerular (TFG).Fulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 3Factores de riesgo establecidos:Insuficiencia renal pre-existente.Diabetes mellitus.Volumen de contraste.Deplecin de volumen intravascular.Uso de biguanida (Metformina)Mieloma Multiple (Proteinuria de Bence-Jones)Insuficiencia Cardiaca congestiva (CF III-IV). Procedimientos recurrentes con MC)Edad > 70aosInestabilidad hemodinmica La reduccin del suministro de sangre renal durante procedimientos vasculares (hipotensin),La reduccin del suministro de oxgeno renal (anemia )Factores de riesgoFulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 47La incidencia de Nefropata por contraste depende de un nmero de factores. Existen algunos de estos con un rol establecido como factores de riesgo como ser la Insuficiencia renal pre-existente, Diabetes, volumen de contraste utilizado y deplecin de volumen intra-vascular.Insuficiencia renal pre-existente:Se lo considera el ms importante factor de riesgo.Mnimos deterioros de la funcin renal representan un incremento del riesgo.Los pacientes con creatinina >1.5 mg/dl tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con funcin renal normal.Factores de riesgoKidney Int. 1995;47:254-261. - Ann Intern Med 1989;110:119-124 J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-98Numerosos anlisis prospectivos y retrospectivos han identificado a la insuficiencia renal pre-existente como el ms importante factor de riesgo para el desarrollo de NFC. Incluso pacientes con mnimo deterioro de la funcin renal presentan un riesgo incrementado. En diferentes estudios se ha demostrado que por encima de 1,2 mg/dl de Creatinina se produce un aumento exponencial del riesgo y que por encima de 1,5 los pacientes tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con funcin renal normal.Factores de riesgo (DIABETES)Kidney Int. 1998; 53,230-242

% pacientes Factores de riesgo9Si bien los pacientes diabticos con funcin renal conservada parecen presentar un bajo riesgo de desarrollo de NFC, aquellos con disfuncin renal previa representan un grupo de riesgo extremadamente alto.

Incidencia de NIC segun depuracinMc Cullough et al. Am J Med.;103:368-375.1997CLEARENCE CALCULADO (ML/MIN)DIABTICOSNO DIABTICOS500,2%0,04%402,0%0,3%3010%2%2043%12%1084%48%10Como se puede apreciar, la barrera por debajo de la cual la NFC ocurre ms frecuentemente es con un Clearence de Creatinina de 30 ml./min. o menor, tanto en pacientes diabticos como en no diabticos. Factores de riesgoAm J Med.;1989;86:649-652

Volumen de Material de ContrasteLimitado: 5 ml/kg (mx: 300 ml) / Creat srica (mg/dl)11Mltiples estudios retrospectivos han sugerido que el volumen de contraste utilizado se correlaciona directamente con el riesgo de NFC. En un estudio prospectivo, se randomiz a pacientes con creatinina >1.8 mg/dl a dos grupos. En un grupo no hubo limitacin del volumen de contraste a utilizar y en el otro grupo se limit segn la frmula: 5 ml/kg (max 300)/ creatinina srica. Solamente 2% de los pacientes del grupo limitado desarroll NFC, mientras que en el otro grupo lo desarroll un 26%.Vol. de Contraste

12Vol/D. Creat Ratio: Un nuevo concepto.Calcule la depuracion:

Vol/D. Creat = Vol Contraste / D. Creat

Meta: Ratios < 4.

13Como se relaciona el ratio con la Nefropatia ??

14EjemploHombre de 75 aos, 80 kgs, creat 2.2Dep: 33 ml/minVol de contraste para alcanzar un ratio de 4 = 132 ml

Contraste maximo permitido: 132 cc en este procedimiento !!!

15Pacientes de alto riesgo:Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min.Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min y otros factores de riesgo (Diabetes, otros procedimientos recientes, Insuficiencia cardaca)

Pacientes de riesgo intermedio:Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min.Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros factores de riesgo.IDENTIFICACIN DE PACIENTES EN RIESGO (DEPLECION DE VOLUMEN INTRA VASCULAR)J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-916En vista de estos hallazgos, es crticamente importante identificar los pacientes con incluso mnimo deterioro renal pre-existente, estratificar el riesgo de desarrollo de NFC, y llevar a cabo medidas profilcticas para disminuir el riesgo de NFC. USO DE METFORMINAFulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 10Fulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 11Fulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 11gADOLINIOTEORIASISQUEMIA MEDULARNEFROTOXICIDAD DIRECTAOBSTRUCCIN TUBULARRADICALES LIBRES

FISIOPATOLOGAVasodilatacion Transitoria seguida por vasoconstriccion prolongada RESISTENCIA INTRAVASCULAR RENAL FLUJO SANGUINEO RENAL TOTALSECUESTRO DE SANGRE DISPONIBLE = HIPOXIA DE LA ZONA MEDULARDIAGNSTICO DIFERENCIALJ Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9Nefropata por contrasteIRA ateroemblicaInicioPrecoz (24-48 hs)Tardo (7 das a semanas)CursoNo oligrico breveOligrico ProlongadoResolucinFrecuente recuperacin de la funcin renal.Usualmente mnima recuperacin de la funcin renalHallazgos asociadosClulas epiteliales tubularesEosinofilia, fenmenos emblicos en otros territorios (Lvedo reticularis, isquemia intestinal)23Diagnstico diferencial: Es importante tener en cuenta que los pacientes con enfermedad aterosclertica sometidos a procedimientos angiogrficos se encuentran tambin en riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda secundaria a enfermedad ateroemblica. Los principales aspectos para el diagnstico diferencial se presentan en esta tabla.

ESCALA DE MEHRAN24

Brendan J. Barrett, M.B., and Patrick S. Parfrey, M.D, Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium, N Engl J Med 2006;354:379-86TRATAMIENTOIntervencin Urgente SSNA 0,9%Inicia 1h antes a razn de 1 mL/kg/h, por va parenteral, y se contina 6 -12 horas posintervencin.

Intervencin ambulatoriaInicia 6 - 12 h antes a razon de 3 mL/kg/h, por va parenteral, y continua por 6 12Se deben vigilarSignos y sntomas de sobrecarga hdrica26N- acetilcistena ( NAC)Es barato , se considera seguro , y puede ser beneficioso debido a sus propiedades antioxidantes y efectos vasodilatadores .Para procedimientos de emergencia: NAc 150 mg/kg disueltos en 500 mL de SSN para perfundir antes de la intervencin a una tasa de 1.000 mL/hora. Despus del procedimiento se recomienda administrar 500 mg/kg en 500 mL de SSN a una tasa de perfusin de 125 mL/hora.Para intervenciones electivas:NAc por va oral, 600-1.200 mg cada 12 horas, inicio 24 h antes del procedimiento y continuando hasta un total de cuatro dosis. Fulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 7BICARBONATO DE SODIOFulvio Stacul & Aart J. van der Molen & Peter Reimer & Judith A. W. Webb & Henrik S. Thomsen & Sameh K. Morcos & Torsten Almn & Peter Aspelin & Marie-France Bellin & Olivier Clement & Gertraud Heinz-PeerContrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines 30 June 2011 # European Society of Radiology 2011, Pag 7Protocolo BicarbonatoDAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 CCSolucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt

Bolo: 3cc/Kg en 1 hora

Infusin por 6 horas y suspender1cc/kg/hora29

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33Hemodilisis profilcticaContraste: soluble acuosoSe depura fcil con la hemodilisis.

No ha demostrado eficaciaDao por medio de contraste es muy rapidoLa Hemodialisis produce hipovolemia y empeora la NIC.

34OTROS

Brendan J. Barrett, M.B., and Patrick S. Parfrey, M.D, Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium, N Engl J Med 2006;354:379-86GRACIAS