Neoplasia de Tráquea.Presentación de Cuatro Casos

RESUMEN

Se presenta la casuística de pacientes con neoplasia de la traquea quefueron admitidos al Departamento de Tórax del Instituto de Enferme-dades Neoplásicas, tratados con diferentes modalidades terapéuticas,incluyendo, argón plasma y radioterapia externa, braquiterapia, previacitoreducción endoscópica del tumor a través del broncos copio flexi-ble. La histología de la neoplasia traqueal fue documentada como ade-nocarcinoma en un caso y tumor adenoide quístico en tres pacientes.Luego del tratamiento se apreció adecuado control de la enfermedad,sin evidencia de recurrencia objetiva endobronquial y completamenteasintomáticos a largo plazo.

SUMMARV

The case of patients with primary tracheal neoplasia is presented, whowere admitted to the Department of Thorax of the Instituto Nacional deEnfermedades Neoplásicas. They received different therapeutic mo-dalities, according to the case, including braquiterapy, argon and exter-nal radiation therapy, previous endoscopic citoreducción of the tumorthrough flexible broncoscopy. The histology of the tracheal neoplasiawas documented as adenocarcinoma in a case and adenoid cystictumor in three patients. After the respective treatment we documentedappropriate control of the disease without evidence of objective endo-bronchial recurrency and completaly asymptomatic to long termo

Autor: Edgar Amorín Kajatt*

*Oepartamento de TóraxINEN

Palabras clave: Tráquea, argón, ra-dioterapia, braquiterapia

Key words: Trachea, argón, radiationtherapy, brachitherapy

INTRODUCCiÓN

Los tumores dependientes de la tráquea son agresivos por sulocalización, crecimiento local. Los síntomas respiratorios estánvinculados particularmente por alteración del flujo de aire, pre-

sencia del tumor que estrecha la luz de la tráquea, condi~ionacuadro obstructivo de la vía respiratoria alta desencadenandouna pobre ventilación pulmonar. El pronóstico depende d~ tipohistológico de la neoplasia, tamaño del tumor, extensión delmismo, compromiso locoregional, metástasis regional ya dis-tancia. El tamaño del tumor que obstruye luz de la tráquea tieneconnotaciones relevantes para efectos del manejo terapéuticoy pronóstico.

PRESENTACiÓN CLíNICACaso No. 1.

HC-INEN: 413505. Paciente natural de Kishuara, Apurímac pro-cedente de Cuzco, agricultor, sin antecedente de tabaquismo.Hace seis meses presenta dificultad respiratoria progresiva,baja de 15 kilos de peso. Hace dos meses disnea de levesesfuerzos y estridor. Viajó al Cuzco, para ser atendido en elHospital de Apoyo Departamental del Cuzco, donde le realizanTAC de tórax y descubren la presencia de tumoración endo-traqueal, le refieren allNEN con nota adjunta para diagnósticoy tratamiento. Admitido al Instituto de Enfermedades Neoplá-

sicas (INEN), queda en el Servicio de Emergencia al consta-tarse disnea de reposo y ortopnea. La TAC de tórax demostróneoplasia endoluminal a nivel del tercio medio de la tráquea,estrechaba su luz en un 90%. Se completó el estudio median-te exámenes hematológicos y bioquímicos, los que resultaronnormales. Tuvo riesgo quirúrgico 11, espirometría anormal CV720 mi (29%), VEF1 200 mi (27%), EKG normal y /',GA acepta-ble. El estudio broncoscópico estableció presencia de neopla-sia traqueal de aspecto pediculado, dejaba pasar el aire poruna área a manera de semiluna en la luz traqueal. La tumora-ción dependía del tercio medio de la tráquea, cara lateral dere-cha y era de apariencia vascularizada en su superficie regularEl enfermo fue conducido a sala de operaciones el mismo día,previa intubación endotraqueal con tubo traqueal 12F, se insu-fió el balón de aire en tráquea distal para garantizar buen flujode aire sin posibilidad de contaminación de material sanguí-neo, líquido u otras sustancias en el árbol traqueobronquial. serealizó videotraqueobroncoscopía flexible y se aplicó adrenali-na diluida en el pedículo tumoral con la finalidad de disminuirsangrado durante el procedimiento de resección, se fulguró labase del tumor sésil con argón plasma y se extrajo la tumora-ción pediculada con una pinza de cuerpo extraño dentada, conla ayuda del broncoscopio rígido. Una vez resecado el tumor,quedó la luz endotraqueal permeable. Se realizó hemostasia

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con argón plasma. Pasó a UCI para observación, se extubó alos dos días, paso a UTI y salió de alta en buenas condiciones,con adecuada respiración y en mejor estado general. El exa-men anatomopatológico del espécimen fue informado como.Schwanoma maligno celular, inmunohistoquímica S-100 posi-tivo, desmina y actina negativos. Recibió radioterapia externa,dosis acumulativa de 6000 cGy en seis semanas. El controlanual no ha demostrado recurrencia local ni progresión metas-tásica a distancia de la enfermedad.

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Caso No. 2.

HC 87703. Paciente de 45 años de edad, antecedente de ta-baquismo hasta hace seis meses previa a su consulta, fechaen la que comienza a presentar tos y distress respiratorio pro-gresivo. La TAC de tórax demostró neoplasia dependiente dela tráquea distal que comprometía en el 50% la luz de traqueal,involucraba al bronquio tronco derecho parcialmente, en su pri-mera porción. Tuvo evaluación previa en los EEUU de Nortea-mérica, donde estuvo hospitalizado y le realizaron exámenespreliminares, incluyendo broncoscopía entre otros, le realizarontratamiento con laser, habiéndose controlado el 30% del tumor.Tuvo complicación respiratoria por lo que se mantuvo en la UCIdurante unos días.

Evaluado en eIINEN, se realizó traqueobroncoscopía en salade operaciones, estableciéndose neoplasia endotraqueal a ni-vel del tercio distal, que ocupaba el 40% de la luz, apariencia detumor viable, de superficie regular, sangrante al contacto conel instrumento. El examen patológico fue informado como ade-nocarcinoma. Se realizó tratamiento inicial con argón plasma,habiéndose resecado parcialmente el tumor, ello permitió per-meabilizar la luz de la traquea distal y bronquio tronco proximal.La tomografía de tórax documentó ganglios regionales a niveldel grupo subcarinal y en el espacio retrocavo pretraqueal, deaproximadamente 1.5 cm de diámetro mayor. Se indicó radiote-rapia externa complementaria, 6000cGys, dirigida a la traquea,bronquio fuente derecho comprometidos y mediastino, conadecuado control de la enfermedad. La tomografía de controlluego de la radioterapia, no demostró neoplasia visible y nopresentó recurrencia a los 5 años del tratamiento, el pacientese encuentra sin evidencia de enfermedad locoregional.

Neoplasia de Tráquea. Presentación de Cuatro Casos

Estudio del tumor de tráquea mediante estudio de Resonancia mag-nética.

Caso No. 3.

HC 377579. Paciente mujer de 36 años de edad, derivada deotra institución por presentar severa dificultad respiratoria, tirajeintercostal y cianosis distal por la presencia de neoplasia de-pendiente de la tráquea. La paciente lucía adelgazada, con res-piración ruidosa, ansiosa y en mal estado general por estrecha-miento de la conciencia. Traía consigo estudio de TAC de cuelloy tórax, la que permitía apreciar severo compromiso tumoral detoda la tráquea con extensión a ambos bronquios tronco de-recho e izquierdo respectivamente, la luz endotraqueal estabacomprometida, la que se mantenía permeable en un 10-15%aproximadamente. Se hospitalizó para manejo diagnóstico yterapéutico. Se procedió a realizar examen traquebroncoscó-pico y a través del mismo se objetivó tumoración irregular quecomprometía la tráquea, en casi toda su extensión hasta porencima de la carina principal. Se obtuvo muestra de la tumora-ción mediante biopsia con forceps, cuyo resultado del estudioanatomopatológico fue informado como tumor adenoide quísti-co de la traquea. Se diseño tratamiento en dos fases, la primeraconsistió en la aplicación de argón plasma para retunelizar latráquea, habiéndose llegado a permeabilizar el mismo en un80% aproximadamente, el procedimiento se realizó en dos se-siones consecutivas, obteniéndose los resultados esperados,es decir mejor función respiratoria inmediata. La paciente com-pletó su tratamiento con radiación externa en forma ambulato-ria, habiendo completado 5,400cGy en el campo mediastinal, a4.5 cm por encima de la horquilla esternal y a 3 cm por debajode la carina principal. La reevaluación endoscópica posterior al

tratamiento demostró adecuada permeabilidad de la tráquea,había fibrosis difusa de la mucosa traqueal y la paciente lucíasin dificultad respiratoria alguna. Tuvo varias reevaluacionesde control traqueoscópico. Al término de los tres años del tra-tamiento, la paciente se encuentra estable y sin evidencia deenfermedad. Ha sido controlada con TAC de tórax y examenendoscópico traqueobronquial respectivamente.

Caso No. 4.HC 424593. Varón de 48 años de edad, acude a la consulta

por presentar tos, disnea episódica con sensación de falta deaire al cambio de posición de la cabeza en extensión y orien-tación lateral. Bronquitis a repetición. Previamente fue visto porel otorrinolaringólogo y dos neumólogos, quienes le hicieronexamen radiológico de tórax simple y administraron tratamientomédico a base de antiinflamatorios y broncodilatadores. Otromédico evaluó con estudio tomográfico de tórax y éste de-mostró presencia de tumor endotraqueal en el tercio proximal.Una vez admitido aIINEN, se realizó estudio traqueoscópico yapreció una neoplasia que ocupaba la luz de la tráquea en un70%, comprometía la región subglótica e infiltraba la pared dela tráquea, involucraba por lo menos dos anillos traqueales, latumoración era de aspecto sésil y sangrante al momento deobtenerse muestra del tejido por biopsia. Se procedió a realizar

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citoreducción con la ayuda del argón plasma, llegándose a re-secar el 60% de la tumoración. Además se fulguró la neopasiaresidual en su base sesil y en la vecindad del tejido tumoralse aplicó argón. Recibió braquiterapia y en curso radioterapiaexterna. Se mantiene con leve disfonía y respiración adecuada,la neoplasia ha sido controlada y al término del tratamiento serealizará nueva tomografía de tórax.

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DISCUSiÓN

Los tumores de la tráquea, por su localización requieren diag-nóstico y tratamiento rápido por el riesgo de presentar mani-festaciones clínicas en función a la patología respiratoria altaobstructiva y potencialmente desencadenar muerte. Cuandola tráquea se compromete por -neoplasia maligna infortunada-mente el paciente se encuentra en peligro de presentar mani-festaciones respiratorias, de severidad variable en función a lalocalización, tamaño del tumor y extensión del mismo. Por logeneral son neoplasias que van creciendo de. manera lenta yprogresiva (1); por su naturaleza por lo general son de varie-dad adenoide quístico, de agresión intermedia, sin embargo,cuando se trata de el subtipo epidermoide es mas virulento, lomismo ocurre con el melanoma maligno primario de la tráquea(2). La variedad de neoplasias malignas descritas primaria-mente en la tráquea son múltiples, siendo los mas frecuenteslos epiteliales, incluyendo al escamoso, adenocarcinoma, ade-noide quistico, mucoepidermoide, carcinoide, etc; los tumores

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malignos infrecuentes son los sarcomas y la combinación deambos (carcinosarcoma) (3,4). La sintomatología que trae con-sigo el enfermo es variable, la tos es el síntoma mas frecuenteseguido de espectoración hemoptoica y disnea. Los síntomassuelen ser de instalación progresiva en la medida que la obs-trucción de la tráquea sea cada vez creciente, el tumor, con sucarácter obstructivo traqueal, impide un adecuado flujo de aireambiental a los pulmones y promueve incapacidad funcionalventilatoria pulmonar en grado variable (5,6,7).

RESULTADOS

Se ha presentado la casuística de cuatro pacientes con diag-nóstico de neoplasia maligna primariamente desarrollada enla tráquea, en diferentes localizaciones, todas ellas de origenepitelial, cuyos subtipos histológicos han sido documentadoscomo adenocarcinoma, schwanoma y dos neoplasias malig-nas en relación a carcinoma adenoide quístico pediculado ydifuso respectivamente. La evolución ha sido lenta y progre-siva en todos los casos y los síntomas iniciales, motivo de laconsulta estuvo vinculado a tos, disnea y hemoptisis. La difi-cultad respiratoria en grado variable fue el síntoma que motivóla consulta en todos los casos y ha sido el mayor disconfortque promovió el inicio del manejo diagnóstico y terapéutico.El diagnóstico fue realizado mediante estudio tomográfico detórax en todos los casos, ya que el examen radiológico de tóraxsimple fue insuficiente para establecer la causa del problemaque los aquejaba. La TAC de tórax permitió conocer la localiza-ción de la neoplasia y el compromiso locoregional. Además hasido el estudio por imágenes que ha contribuido en el diseñodel tratamiento. El uso del argón plasma ha sido fundamentalpara el tratamiento inicial del tumor en todos los casos, al ha-

berse realizado citoreducción tumoral, control del sangrado yla permeabilización del canal endotraqueal. La radioterapia lo-cal y regional bajo la modalidad de braquiterapia o radioterapiaexterna, ha sido el tratamiento de elección para el control delcáncer, habiéndose realizado un exitoso manejo terapéutico.Ningún paciente recibió quimioterapia sistémica.

CONCLUSIONES

Se ha presentado a cuatro pacientes portadores de neoplasiasoriginadas en la tráquea, diagnosticados mediante examenanatomopatológico correspondiente, habiéndose documenta-do en dos enfermos el subtipo histológico adenoide quístico,uno presentó schwanoma maligno y otro adenocarcinoma pri-mario de tráquea.La localización del tumor endotaqueal ha sido variable, habién-dose documentado neoplasias originadas en el tercio proximal,medio y distal respectivamente.El diagnóstico endoscópico fue realizado bajo sedación oanestesia general. La ayuda de tubo endotraqueal de peque-ño calibre, con el balón distal en la traquea, ha garantizadoadecuada oxigenación y manipulación tumoral sin riesgo deaspiración sanguínea o de los fragmentos del tumor.

El uso de argón plasma ha sido relevante para la hemostasia yremoción de la neoplasia, así como para el manejo terapéuticodurante la fase de recanalización de la luz endotraqueal. Elloha permitido en todos los casos revertir la función respiratoria yresolver el compromiso respiratorio obstructivo tumoral.La radioterapia ha sido la mejor herramienta terapéutica para elcontrol total de la enfermedad en los pacientes con cáncer detráquea.

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El control de la enfermedad y sobrevida luego del tratamien-to correspondiente ha sido relevante. Todos los pacientes hansuperado seis meses sin evidencia de enfermedad, con excep-ción de un paciente con adenoide quístico localizado, que seencuentra concluyendo la radioterapia al momento de la publi-cación del presente estudio.

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