NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONA DefinicinLa neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. Su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. EpidemiologaLas enfermedades respiratorias constituyen una de las principales causas de muerte de la poblacin chilena, siendo solo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la neumona, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica.La incidencia estimada de neumona en Adulto Mayor en Chile es 7.3%. Representa el 3-5% de las consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria.

En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas, la primera causa especfica de muerte en los mayores de 80 aos y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta. La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es relativamente baja (14,8 por 100.000 habitantes), elevndose el riesgo de muerte 40 veces en los adultos mayores de 65 aos.Cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el mbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (< 1-2%), y menos de un 20% de los episodios deben ser admitidos al hospital, el costo de esto ltimo es 20 veces mayor a una neumona tratada en el mbito ambulatorio.

Etiologa

En todos los entornos de atencin, el Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado en la NAC del adulto, siendo responsable de un 16% de los casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededor del 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI. Se estima que un tercio de los episodios son ocasionados por un conjunto de varios microorganismos: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S aureus, bacilos gramnegativos entricos, Legionella sp y anaerobios estrictos; cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos del 10% de los casos. La etiologa mixta se observa con frecuencias que varan entre 5% y 8%.

Etiologas segn grupos especficos

Ancianos: En general, las neumonas en los ancianos son causadas por los mismos patgenos que en las personas ms jvenes. Existe mayor frecuencia de infeccin por H influenzae en el anciano y otros han descrito que las infecciones por M pneumoniae y Legionella sp son menos frecuentes en este grupo.

EPOC: Algunos estudios han mostrado una mayor frecuencia de neumonas por H influenzae y M catarrhalis, as como una mayor frecuencia de neumonas neumoccicas bactermicas.

Diabetes: Tendran mayor frecuencia de neumona neumoccica bactermica.

Alcoholismo: Pueden ser ms frecuentes la neumona aspirativa, las formas bactermicas de neumona neumoccica, infecciones por bacilos gramnegativos, Legionella sp, patgenos atpicos, anaerobios e infecciones mixtas.

Bronquiectasias: Se describe mayor frecuencia de neumonas por Pseudomonas aeruginosa.

Patogenia

Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos: Aspiracin de contenido bucofarngeo: Durante el sueo hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la va area superior, y en pacientes con compromiso de conciencia la aspiracin es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayora de las neumonas, lo que explica que stas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las vas areas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos. Inhalacin de aerosoles: Se produce por gotas de Pflgger. El nmero de microorganismos inhalados suele ser escaso, por lo cual slo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. Va hematgena: Poco frecuente, se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Por contigidad. Se observan cuando existen infecciones en rganos cercanos al pulmn (rotura esofgica por ejemplo). Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infeccin primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios. Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. Diagnstico

El diagnstico de la neumona consiste en un complemento de un cuadro clnico compatible y con una radiografa para la confirmacin diagnstica.

La neumona comunitaria del adulto se define como un cuadro infeccioso de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen fsico a taquicardia, taquipnea, fiebre, y signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona.

La confirmacin radiogrfica permite diferenciar con certeza al paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis, influenza).

El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre, consultando por sntomas inespecficos tales como decaimiento, anorexia, confusin mental, incontinencia o descompensacin de enfermedades crnicas.La radiografa de trax frontal y lateral permite establecer la localizacin, extensin y gravedad de la neumona; adems permite diferenciar la neumona de otras condiciones agudas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Los hallazgos de la radiografa de trax son inespecficos y pueden ser ocasionados por mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea) asociado a la aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Diagnstico DiferencialConsidera diversas patologas que deben ser tomadas en cuenta y excluidas del diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.

Tuberculosis pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva

Tromboembolismo pulmonar

Atelectasia pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad

Dao pulmonar por drogas

Dao pulmonar por radioterapia

Enfermedad pulmonar neoplsica primaria y metastsica

Enfermedad colgeno-vascular: Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, vasculitis, sndrome de Churg-Strauss.

Sarcoidosis

Neumona eosinoflica

Neumona en organizacin criptognica (COP) Diagnstico MicrobiolgicoEl estudio microbiolgico en pacientes permite identificar el agente causal, su patrn de sensibilidad a antimicrobianos y orientar el tratamiento antibitico emprico. No se justifica realizar estudios microbiolgicos a todos los pacientes con neumona comunitaria, estos deben ser guiados por la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento.

En pacientes con tos productiva persistente y compromiso de su estado general, se recomienda obtener muestras de expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch.

La gravedad y riesgo de muerte (10-30%) de los pacientes hospitalizados justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural) para intentar precisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico.

Se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la medicin de ttulos de anticuerpos de patgenos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina para la deteccin del antgeno urinario de Legionella pneumophila en todos los pacientes que no responden al tratamiento inicial con agentes -lactmicos. La obtencin de muestras biolgicas del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia podra ser de utilidad en casos muy graves donde la identificacin del agente causal es crucial para el tratamiento.El estudio microbiolgico podra ser beneficioso en los siguientes escenarios:

Pacientes con NAC grave que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos (letalidad: 20-50%). Brotes de neumona con caractersticas clnico-epidemiolgicas Pacientes con criterios de falla clnica y fracaso del tratamiento antimicrobiano inicial.

Evaluacin de la gravedad y manejo

Los criterios absolutos exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas, sern:

Inmunosupresin Tuberculosis activa Alcohlicos Insuficientes renales EPOC Con asistencia ventilatoria

Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta Neumonas no comunitarias Neumonas con fracaso teraputico previo Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos

Factores de riesgo de NAC en poblacin general: >65 aos

Comorbilidad

Colonizacin orofaringea por grmenes patgenos

Micro o macroaspiracin Alteracin del sistema de transporte mucociliar

Factores de Riesgo de muerte: Edad >70 aos

Rpida progresin de infiltrados a la radiografa

Ausencia de fiebre

Shock sptico

Corticoterapia o inmunosupresores

APACHE II>22

Incontinencia de esfnteres

Hipoxemia Hipotensin arterial

Comorbilidad mltiple- neurolgica/neoplasia

Infeccin por Pseudomona Aeruginosa Retraso de inicio tratamiento > 8hrs TratamientoEl tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad.Los pacientes con neumona comunitaria se han agrupado en cuatro categoras de riesgo:Grupo 1: Pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Grupo 4: Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.Categora de la NeumonaRecomendacin de antibiticosRgimen alternativo

Grupo 1Amoxicilina 1gr cada 8 hrs por 7 dasEritromicinaClaritromicina

Azitromicina

Grupo 2Amoxicilina-Ac. Clavulnico 500/125 mg cada 8 hrs por 7 dasEritromicinaClaritromicina

Azitromicina

Grupo 3Ceftriaxona 1-2 gramos/da EV por 7 a 10 dasAmoxicilina-cido clavulnicoAmoxicilina-sulbactam

Ampicilina-sulbactam

Grupo 4Ceftriaxona 2 gramos/da EV, o Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas EVAsociado a: Eritromicina, Levofloxacina, Moxifloxacina por 10 a 14 dasAmoxicilina-cido clavulnico

Amoxicilina-sulbactam

Ampicilina-sulbactamAsociado a: Eritromicina, Levofloxacina, Moxifloxacina por 10 a 14 das

Medidas preventivasAcciones comunitarias: campaas de informacin en salud (evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin, manejo de la contaminacin en el hogar y la comunidad).Acciones en el husped: consejo nutricional, control de las enfermedades crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunacin de la poblacin de riesgo.Vacuna antineumoccica: La vacuna antineumoccica polivalente disponible incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca del 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumoccica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de 5 aos.Indicaciones de la Vacuna antineumoccica

Adultos sanos > 65 aos

Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, alcoholismo

Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por VIH, quimioterapia y neoplasias hematolgicas

Vacuna antiinfluenza: Es una vacuna polivalente de virus inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus Influenza A y una de Influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiolgico del ao respectivo. Debido al cambio antignico que se produce cada ao, es necesario modificar la composicin de la vacuna.Indicaciones para la Vacuna Antiinfluenza

Adultos sanos > 65 aos

Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR,, alcoholismo

Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin

Inmunocomprometidos

Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de reposo, etc)

Trabajadores de la salud

Cuidadores de sujetos de riesgo elevado

Viajeros a reas geogrficas de epidemia

EVALUACIN KINSICA Revisin de Ficha Clnica: Dg. Fecha del evento Sntomas Problemas concomitantes Tto medicamentoso FR cardiacos o pulmonares Datos de exmenes Anamnesis Antecedentes personales y sociales

Fiebre

Tos

Expectoracin

Vmitos

Diarrea

Apetito

Dificultad respiratoria Inspeccin: Ev. Estado general: E. Conciencia E. De la Piel, Edema Postura Desllo Muscular Elementos accesorios Marcha Ev. Cabeza y Cuello: Signos de retencin Co2 Hipertensin Inspeccin del Trax: Dimetros Simetra Posicin costillas y espacios Movilidad torcica Frecuencia respiratoria Ritmo respiratoria Va penetracin del aire Utilizacin musculatura accesoria Tiraje Ev. Del Esputo: Cantidad Color Olor Palpacin Temperatura Resistencia torcica Vibraciones Vocales Frmitos Dolor Auscultacin: MP Respiracin soplante Trasmisin de la voz Ruidos agregados Percusin: Sonoridad Normal Submatidez Matidez Hipersonoridad TimpanismoOBJETIVOS Y TRATAMIENTO KINSICO1. Permeabilizar vas Areas

Drenaje postural

Percusiones

Vibropresiones

Reexpansiones

Estimulacin de la tos2. Mejorar la ventilacin

Posiciones

Reexpansiones

Bloqueos 3. Mejorar la relacin V/Q Respiracin diafragmtica

Respiracin mxima sostenida

Localizaciones

Ejercicios de palanca4. Educacin al paciente y familia

Adecuada ingesta de lquidos

Evitar cambios bruscos de temperatura

Evitar exposicin a contaminantes ambientales

Entrenar uso de terapia inhalatoria Conocimiento de signos de alarma

Carolina Garca Godoy

Interna de Kinesiologa

UFRO

29/09/2009

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD