MEDICINA EN IMÁGENES

Rev Clin Esp 2002;202(6):355-7 355

Caso clínico

Paciente de 52 años, no fumador, bebedor leve, con antecedentes de pérdida de visión en am-bos ojos desde la infancia. Diez días antes de acudir al servicio de Urgencias fue diagnosticadoambulatoriamente de una neumonía en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (LII). Por ese mo-tivo siguió tratamiento, pautado por su médico de familia, con eritromicina a dosis de 500 mg/6 horas. El día de su ingreso acudió al hospital por un cuadro de 3 días de evolución de fe-brícula y tos seca persistente. En la exploración física que se le practicó destacaron los siguienteshallazgos: tensión arterial de 150/90 mmHg, temperatura de 39,5° C, saturación basal de oxí-geno de 93% y auscultación pulmonar con crepitantes en la base izquierda. Las pruebas com-plementarias realizadas en Urgencias revelaron las siguientes alteraciones: 1) hemograma:12.110 leucocitos/mm3, con 82% de neutrófilos; 2) bioquímica sanguínea: glucosa 257 mg/dl,y 3) radiografía de tórax posteroanterior y lateral: infiltrado alveolar en LII (figs. 1 y 2).

Neumonía de evolución tórpida

B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez*, F. Santamaría de la Rica, B. Jara Chinarro* y D. N. Gómez Santos**

Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Greco. Getafe. Madrid. * Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

** Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Fig. 1. Infiltrado alveolar en LII (radiografía de tórax postero-anterior).

Fig. 2. Infiltrado alveolar en LII (radiografía de tórax lateral).

SANZ POZO B, ET AL. NEUMONÍA DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA

Evolución

El paciente fue ingresado con el diagnóstico de neu-monía en LII de mala evolución, pautándosele trata-miento antibiótico por vía intravenosa con cefuroximay claritromicina. Durante su estancia en el hospital sesolicitaron las siguientes pruebas: hemocultivos, man-toux, tinción y cultivo de esputo (rutina y mycobacte-rias), serología para Legionella, Mycoplasma, Chla-mydia, Coxiella y antígeno de Legionella en orina.Los resultados de todas estas exploraciones comple-mentarias fueron negativos. Además, el paciente pre-sentó una evolución desfavorable, con persistencia delos síntomas y de las alteraciones radiológicas presen-tes en el momento del ingreso. Debido a ello se solici-tó una fibrobroncoscopia en la que se apreció una ma-sa en la entrada del bronquio principal izquierdo que loocluía casi por completo. Ante la sospecha de neopla-sia pulmonar se tomaron muestras de biopsia y cepilla-do en esa zona. La tinción y el cultivo de micobacteriasen las muestras de aspirado bronquial (BAS) fueron ne-gativos. La anatomía patológica del BAS y del cepilla-do bronquial reveló la existencia de una metaplasia es-camosa asociada a inflamación aguda. También labiopsia bronquial fue negativa para malignidad. Paracompletar el estudio de una posible neoplasia se le rea-lizó al paciente una tomografía axial computarizada(TAC) de tórax. En dicha exploración se objetivó una le-sión calcificada con un centro radiolúcido, localizada enel bronquio principal izquierdo, sugerente de un posiblecuerpo extraño a ese nivel (fig. 3). Además se aprecia-ron signos de hiperinsuflación en el pulmón izquierdo,que apoyaron dicho diagnóstico. Finalmente se encon-tró un patrón nodular centrilobular en el LII, que suge-ría la existencia de áreas de bronquiectasias o bron-quiolectasias que pudieran estar en relación con unaenfermedad infecciosa o un proceso aspirativo. Ante lasospecha de la existencia de un cuerpo extraño en elbronquio principal izquierdo, el paciente fue derivado alservicio de Cirugía Torácica. Allí fue sometido a una ex-ploración con broncoscopio rígido, bajo anestesia ge-neral, procediendo a la extracción del cuerpo extraño,que resultó ser un hueso de pollo (fig. 4). A partir deese momento presentó una evolución clínica favora-

ble, con resolución del infiltrado que presentaba a su in-greso.

Juicio clínico

Neumonía de LII por cuerpo extraño (hueso de pollo)localizado en el bronquio principal izquierdo.

Comentarios

Ante una neumonía adquirida en la comunidad que noresponde al tratamiento antibiótico, a las 48-72 horasde su instauración deben considerarse las siguientes posibilidades 1,2:1) Proceso infeccioso que no responde al tratamientoantibiótico pautado: en este apartado se incluyen cir-cunstancias como neumonía por bacterias habitualespero con resistencia a los antibióticos prescritos, neu-monía por bacterias no habituales, complicaciones in-fecciosas extrapulmonares (empiema o foco séptico adistancia) y otros tipos de infección pulmonar como tu-berculosis, neumonía por Pneumocystis carinii o in-fección pulmonar por otros gérmenes oportunistas(por ejemplo, Nocardia y Aspergillus).2) Patología pulmonar no infecciosa: el diagnóstico di-ferencial debería llevarse a cabo con procesos comocarcinoma o metástasis pulmonares, enfermedad trom-boembólica, aspiración por cuerpo extraño, edema depulmón, neumonía eosinofílica, neumonía organizati-va, vasculitis, hemorragia pulmonar y neumonitis porfármacos.La fibrobroncoscopia tiene una mínima morbilidad y esel procedimiento invasivo de elección inicial para de-tectar lesiones endobronquiales o causas no infecciosas 3.En ausencia de factores de riesgo, la incidencia de le-siones obstructivas (como carcinoma broncogénico,adenoma bronquial u obstrucción por cuerpo extraño)es baja 3. Existe otro procedimiento diagnóstico, el es-tudio con TAC, que puede usarse inicialmente debido aque es un método no invasivo 4. En el caso que se des-cribe es el que proporcionó el diagnóstico de sospecha.La neumonía por cuerpo extraño es una patología po-co frecuente en adultos sanos, siendo más frecuente en niños, especialmente en menores de 3 años 5, y en

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Fig. 3. Lesión calcificada localizada en bronquio principal iz-quierdo sugerente de cuerpo extraño (TAC torácica).

Fig. 4. Cuerpo extraño (hueso de pollo).

adultos con condiciones predisponentes como retrasomental o disminución del nivel de conciencia. Los cuer-pos extraños orgánicos son los más frecuentes 6. Entrelos síntomas que se producen con mayor frecuencia seencuentran la tos persistente y la hemoptisis, siendocomún el hallazgo de neumonía recurrente en la mis-ma localización 7.Existe controversia sobre cuál es el método terapéuticoideal 8. Tradicionalmente el broncoscopio rígido ha sidoel instrumento de elección, pero en los últimos años seha utilizado el fibrobroncoscopio con éxito. No obstan-te, la extracción con broncoscopio rígido debería re-servarse para los casos en los que la fibrobroncoscopiahaya fallado y para la extracción de cuerpos extrañosmuy voluminosos o de difícil control 6. En cualquier ca-so, sea cual sea el método elegido, la extracción pro-duce la resolución de la neumonía 9. Para concluir, queremos insistir en que, ante la persis-tencia de síntomas respiratorios recurrentes o de neu-monías de evolución tórpida, una de las posibilidades

etiológicas a incluir en el diagnóstico diferencial, aun-que parezca poco probable a priori, es la existencia deun cuerpo extraño en las vías respiratorias.

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