INFECCIONS RESPIRATÒRIES DE VIES BAIXES

– Les infeccions respiratorias, la pneumònia i la grip representen el 54% del total del cost de l’hospitalització a Europa

– La pneumònia és la 4rta causa de mort a Europa occidental

– La pneumònia és la 8ena causa de mort a Espanya– Malaltia crònica de vies respiratòries és la 4rta

causa de mort a Espanya (INE, 2009)

European Respiratory White Book; European Resp Society 2004www.msssi.gob.es/estadEstudios

Enf cardiaca isquémica

Enf cerebrovascular

Infección respiratoria

Enf diarreicas

Trast perinatales

EPOCEPOC

Tuberculosis

Sarampión

Accidentes de tráfico

Cáncer de pulmón

3ª

Cáncer gástrico

SIDASuicidio

1990 2020

Murray CJ & Lopez AD. Global Burden of Disease Study.Lancet 1997

Mortalidad Global Prevista

4ª

Table 2.

Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0030442

Es cert que disminueixen hospitalització i mortalitat de la pneumònia comunitària?

Lindenauer PK. Association of diagnostic coding with Lindenauer PK. Association of diagnostic coding with trends in hospitalizations and mortality of patients trends in hospitalizations and mortality of patients with pneumonia, 2003-2009. JAMA 2012with pneumonia, 2003-2009. JAMA 2012

• Artifact of changes in diagnostic coding?• Patients with a principal diagnosis of pneumonia

versus approach that includes patients with a secondary diagnosis of pneumonia if the principal diagnosis is sepsis or respiratory failure

• When combined hospitalization ↓ 6 to 5.6 x 1000• When the 3 pneumonia diagnoses were combined

decline in hospitalization was attenuated and inpatient mortality was unchanged

Figure 1. Annual Rate of Hospitalization for Patients With a Principal Diagnosis of Pneumonia, Sepsis With Pneumonia, Respiratory Failure With Pneumonia, and the Combination of the 3 Diagnoses

Error bars indicate 95% confidence intervals.

Lindenauer PK. JAMA 2012

Figure 3. Age- and Sex-Adjusted Mortality Relative to 2003 Among Patients Discharged With a Principal Diagnosis of Pneumonia, Sepsis With Pneumonia, Respiratory Failure With Pneumonia, and the Combination of the 3 Diagnoses

Lindenauer PK. JAMA 2012

Error bars indicate 95% confidence intervals.

Pneumònia comunitària: Mortalitat

Bodi M et al CID 2005;41:1709; Rello J et al ICM 2002;28:1030; BTS Thorax 2001;56 (suppl IV) 1-64; Fine JM et al NEJM 1997;336:243; Marik PE. J Crit Care 2000;15:85

1%5%

40%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

No Hospitalizada Hospitalizada UCI

Mor

talit

at

Neumonia adquirida en la comunidad

Estratificación según gravedad

Incidencia Mortalidad

Leve ambulatorio

Moderada hospital

Grave UCI

Lugar de tratamiento

RISK FACTORS OF TREATMENT FAILURE IN CAP / MORTALITY RATE

Menéndez R et al. Thorax 2004;59:960

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Failure No Failure

p<0.001p<0.001

Pneumònia “atípica”: microorganismes intracel·lulars

• Chlamydia pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Febre Q: Coxiella burnetti• Virus: grip A, adenovirus, coronavirus…• Claus epidemiològiques: història i exploració

per agents com Rickettsia, Francisella,Chlamydia psittaci…

Pneumònia adquirida comunitat PAC “típica”

• Bacteris aerobis no intracel·lulars (excepte Legionella):pneumococ màxima incidència

• Legionella sovint indistingible pneumococ

• Inclús amb radio de tòrax 15% falses PAC

• Valor CRP alta: pneumococ, Legionella

• Valor hemocultius encara que no ingressi per epidemiologia i és bàsic en el vell

• Si no ingrés no altres mètodes diagnòstics

TRACTAMENT EMPIRIC?SI !!!

significa basat en el coneixement….necessitem conèixer:

• Epidemiologia a la nostra àrea

• Prevalença de resistències antibiòtiques a la nostra àrea

MICROBIOLOGY WORK UP!!

Punts clau: resistència i etiologia

• La selecció de soques resistents s’associa fortament a tractaments antimicrobians subòptims

• Les pautes de tractament curtes ajuden a reduir l’aparició de bacteries multirresistents

Ball P et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. JAC 2002

Rello J & Roig J. In: Respiratory infections. Chapter 40; Hodder Arnold Pub, London, 2006.

Infiltrats pulmonars + febre diagnòstic diferencial PAC

• Tromboembolisme pulmonar (infart)

• Tumor: bronquioloalveolar, limfoma

• Hemorràgia alveolar

• Immunològiques: BOOP, Wegener, LES, …

• Toxicitat pulmonar per medicaments

• Insuficiència cardíaca + febre altre causa

• Lesions residuals + febre altre causa

Diagnòstic clinic-radiològic de PAC difícil

• Emfisema sever de base: poca condensació alveolar

• Lesions prèvies cicatricials pulmonars: cruixits, alteracions radiològiques de base

• Immunosupressió, leucopènia• Edat avançada: no febre, poca condensació,

predomini clínica obnubilació

Pot l’ecografia toràcica portàtil ser una eina útil en el diagnòstic inicial de pneumònia?

Shah VP. Prospective evaluation of point-of-care Shah VP. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults. JAMA Pediat Adoles Med children and young adults. JAMA Pediat Adoles Med 20132013

• n= 200 (3-21 years old)• Visualizing sonographic air bronchograms even non

detectable by chest X- ray• Sensitivity 86%; specificity 89%• If lung consolidation > 1 cm sensitivity 86%, specificity

increases until 97%• Performed by clinicians:1 hour focused training!!!

Claus epidemiològiques

• Viatges àrees risc alt determinats patògens: Rickettsia spp, fongs, hantavirus, Paragonimus

• Risc laboral-ocupacional: F. tularensis, C. psittaci, F.Q., febre botonosa, Leptospira,...

• Familia: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae• Col·lectius (escola, militars): H1N1, adenovirus• Brots epidèmics de legionel·losi àrees

determinades mediterrànies

Original Article: Brief Report. Coronavirus from a Man with Pneumonia in Saudi Arabia

Ali M. Zaki, M.D., Ph.D., Sander van Boheemen, M.Sc., Theo M. Bestebroer, B.Sc., Albert D.M.E. Osterhaus, D.V.M., Ph.D., and Ron A.M. Fouchier, Ph.D.

N Engl J Med

Volume 367(19):1814-1820

November 8, 2012

Es important la cobertura d’agents de pneumònia atípica?● El benefici potencial de cobrir el tractament dels patògens

atípics en la pneumònia comunitària deriva únicament del subgrup de pacients amb legionel·losi

Mills GD et al. BMJ 2005

Shefet D et al. Arch Intern Med 2005

Roig J et al. Med Mal Infect 2006

● Available evidence supports the recommendations of the North American guidelines to provide such coverage

File & Marrie. Infect Dis Clin N Am 2013

Early treatment failure: 48-72 hours

Roson B. Arch Intern Med 2004

n=81

• Age > 65 (OR 0.35)

• Multilobar (OR 1.81)

• PSI >90 (OR 2.75)

• Legionella (OR 2.71)

• GNB (OR 4.3)

• Inappropriate therapy (OR 2.5)

Menendez R. Thorax 2004

n=134

• Multilobar (OR 2.2)

• Fine class (OR 1.2)

• Leucopenia (OR 5.9)

• Pleural effussion (2.6)

• Cavitation (OR 5.2)

• Hyponatremia (OR 1.6)

Tractament precoç i baixa mortalitat si reconeixement precoç de brot Legionella

• Alta mortalitat en casos greus amb > 5 dies de clínica abans de diagnòstic

• En casos que precisen UCI supervivència 78% si teràpia efectiva iniciada en < 24 hores d’estada a UCI versus sols 54% si > 24 hores (p=0.005)2

• Mortalitat 11% en brots epidèmics (Holanda) amb reconeixement diferit i no cobertura 3

• Mortalitat molt baixa (<2%) si reconeixement precoç del brot, tal com s’ha reportat a Australia o Murcia (n=449)3,4

1Gacouin 2002; 2Lettinga 2002; 3Navarro, Eurosurveillance Weekly 2001; 4Garcia-Fulgueiras 2003

Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and

outcomes

Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Eva Polverino, et al.

Eur Respir J 2012 Oct;40(4):931-8.

Microbial etiology of community-acquired pneumonia and its

relation to severity

Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Eva Polverino, et al.

Thorax 2011 Apr;66:340-6

Cillóniz C et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity.Thorax 2011

AETIOLOGY Outpatientsn= 161 (%)

Wardn=1042 (%)

ICUn=260 (%)

TOTALn=1463 (%)

p value

St. pneumoniae 56 (35) 447 (43) 110 (42) 613 (42) 0.150

H. influenzae 8 (5) 54 (5) 8 (3) 70 (5) 0.361

Moraxella cath.S. aureus MSSA MRSAGNEnterobact

0 (0) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 1 (1)

4 (0.4)18 (2) 9 (1) 9 (1) 23 (2)

1 (0.4) 6 (2) 4 (2) 2 (1) 3 (1)

5 (0.3)25 (2)14 (1)11 (1)27 (2)

0.7330.4290.5450.4980.250

Pseudomonas 1 (1) 37(4) 12 (5) 50 (3) 0.082

Cillóniz C et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity.Thorax 2011

AETIOLOGY Outpatientsn= 161 (%)

Wardn=1042 (%)

ICUn=260 (%)

TOTALn=1463 (%)

p value

Virus 15 (9) 123 (12) 10 (4) 148 (10) <0.001

MixedAtypical bacteria Legionella pn. Mycoplasma pn Chamydophila Coxiella burnetii

15 (9) 58 (36) 10 (6) 27(17) 10 (6) 11 (7)

135 (13) 168 (16) 87 (8) 32 (3) 32 (3) 17 (2)

58 (22) 37 (14) 21 (8) 6 (2) 8 (3) 2 (1)

208 (14)263 (18)118 (8)65 (4)50 (3)30(2)

<0.001<0.0010.650<0.0010.117<0.001

Others 6 (4) 33 (3) 15(6) 54 (4) 0.138

Es S. pneumoniae la causa principal de pneumònia d’etiologia desconeguda?

Ruiz-Gonzalez A. A microbiologic study with lung Ruiz-Gonzalez A. A microbiologic study with lung aspirates in consecutive patients with CAP. Am J aspirates in consecutive patients with CAP. Am J Med 1999Med 1999

• n= 109• Conventional microbial work-up + in 54 cases

(50%) 9 of them S. pneumoniae• Lung aspiration in remaining 55 provided diagnosis

in 36: – S. pneumoniae 18– H. influenzae 6

Cillóniz C et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity.Thorax 2011

AETIOLOGY PSI I-IIIn= 659(%)

PSI IVn=500(%)

PSI Vn=301(%)

TOTALn=1460(%)

p value

St. pneumoniae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0.728

H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488

Atypical bacteriaLegionellaMycoplasmaChlamydiaCoxiella

163 (25) 54 (8) 51 (8) 31 (5) 27 (4)

77 (15)50 (10)12 (2)13 (3)2 (0.4)

23 (8)14 (5) 2 (1) 6 (2) 1 (0.3)

263 (18)118 (8) 65 (4) 50 (3) 30 (2)

<0.0010.027<0.0010.046<0.001

Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511

Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217

Normativa SEPAR : Diagnóstico y tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad: actualización 2010.

Tractament ambulatori oral Pneumònia Adquirida a la Comunitat:Levofloxacino (5-7 dies)Moxifloxacino (5-7 dies)

Amoxicilina clavulànic ± azitromicina (3-5 dies) o claritromicinaCefditoren como alternativa a amoxicilina

↕

Menendez R et al. ERJ 2012: adherència a guia és el factor predictiu més potent de supervivència i d’estada;

primera dosi < 6 hores: disminueix sepsis i mortalitat

www. separ.es

Normativa SEPAR : Diagnóstico y tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad: actualización 2010.

Pneumònia Adquirida a la Comunitat ingrés a planta:Levofloxacino

Amoxicilina clavulànic ± azitromicina o claritromicinaCefotaxima o ceftriaxona com alternativa a amoxicilina

Durada de tractament 7-10 dies. Inici ev.↕

Menendez R et al. ERJ 2012: adherència a guia és el factor predictiu més potent de supervivència i d’estada;

primera dosi < 6 hores: disminueix sepsis i mortalitat

www. separ.es

Date of download: 3/31/2013Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Oral Fluoroquinolones and the Risk of Retinal Detachment

JAMA. 2012;307(13):1414-1419. doi:10.1001/jama.2012.383

Figure Legend:

Etminan M.

FDA Pregnancy Risk Categories

studies in pregnant women, no risk

animal studies no risk, but human not adequateor animal toxicity but human studies no risk

animal studies show toxicity, human studies inadequate but benefit of use may exceed risk

evidence of human risk, but benefits may outweigh

fetal abnormalities in humans, risk > benefit

CephalosporinsPenicillinsFosfomycinAztreonamErythromycins

QuinolonesChloramphenicolClarithromycinImipenem/cilastatin

AminoglycosidesTetracyclines

Safe

High RiskSanford Guide 2004

Category

B

C

D

antibacterial agents

A:

B:

C:

D:

X:

Safety

Edad 50 añoso

comorbilidado

anomalias en signos vitales

calcular PSI scorehttp://pda.ahqr.gov/

Male age (yrs)Female - 10Nursing home + 10cardiac + 10hepatic + 20renal + 10CNS + 10neoplasia + 20HR 125/bpm + 10RR 30/min + 20SBP < 90 mmHg + 20Temp. < 35 or 40 C + 15Confusion + 20pH < 7.35 + 30Blood urea nitrogen 30 mg/dl + 20Sodium < 130 mmol/l + 20Glucose 250 mg/dl + 10Hematocrit < 30% + 10PaO2 < 60 mmHg + 10Pleural effusion + 10

Definition of SCAP: PSI ScoreDefinition of SCAP: PSI Score

Fine MJ et al NEJM 1997; 336:243

COPD?COPD?

COPD (%) Non-COPD(%)

Streptoccoccus pneumoniae

52 (54.1) 68 (51.5)

P. aeruginosa (p<0.05) 13 (13.5) 1 (0.8)

Haemophillus influenzae

11 (11.4) 7 (5.3)

Legionella spp. 4 (4.1) 15 (11.4)

Staphylococcus aureus 3 (3.1) 12 (9.0)

Enterobacteriaceae 3 (3.1) 9 (6.8)

Microorganismes aïllats en pacients immunocompetents amb i sense MPOC amb

pneumònia comunitària severa

Rello J, Rodriguez A, Torres A, Roig J. Eur Resp J 2006

Mor

talit

y ra

te (%

) p=0.05

n=176n=176n=252n=252

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Inappropriate Appropriate

COPD PATIENTS WITH SCAP: MORTALITY RATE / EMPIRIC ATB TREATMENT

Rello J, Rodriguez A, Torres A, Roig J et al. ERJ 2006Rello J, Rodriguez A, Torres A, Roig J et al. ERJ 2006

p<0.05

Factors de risc per infecció per Pseudomonas aeruginosa

•Malaltia estructural: bronquiectàsies!!

•Corticoteràpia (> 10 mg/d)

•Us de antibiòtics d’ampli espectre

•Malnutrició

•Immunosupresió leucopènica

•Hospitalització prèviaWeyers CM. Clin Chest Med 2005; Arancibia F. Arch Intern Med 2002; Bodí M (CAPUCI study). CID 2006

Factors de risc de Pseudomonas aeruginosa en exacerbacions de MPOC

1- Hospitalització recent

2- Ús previ d’antibiòtics en 3 mesos previs

3- MPOC molt severa: FEV1 <30%

4- Constància aïllament previ de

Pseudomonas aeruginosa a esput

Cobertura terapèutica d’anaerobis • Patologia odontològica de base• Procediments odontològics recents• Trastorn de deglució (edat, acalasia, malalties

neurològiques vasculars o degeneratives)• Ingesta enòlica rellevant• Infecció mixta gram (-): amoxiclavulanic, moxifloxacino,

¿ clindamicina?• No altres quinolones ni cefalosporines orals com

cefditoren

Fernández-Sabé N et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:159-169 Lim WS, et al Thorax 2003;58:377-82 El-Solh AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-51

PROGNOSIS FACTORS / CAP

VARIABLE ORGram(-) Pneumonia 20.2

Shock 10.6

Renal failure 5.8

Albumin < 30 gr. 4.7

Mental status at admission 3.6

Respiratory failure 3.5

Age > 65 y 3.5

Multilobar disease 3.7

Inadequate ATB 2.6

Factors de risc per infecció per bacteris gram-negatius (Enterobacteris)

Residència tercera edat

Malaltia cardiopulmonar crònica

Comorbilitats múltiples

Prescripció recent d’antibiòtics

Ingrès recent hospitalari

Condicions predisposants a aspiració

Weyers CM. Clin Chest Med 2005. Arancibia F. Arch Intern Med 2002

S. aureus infection in healthy patients

•Gillet Y. Association between S. aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753-59.•Boussaud V. Life-threatening hemoptysis in adults with CAP due to PV leukocidin-secreting S. aureus. Intensive Care Med 2003;29:1840-3.•Francis J. Severe Community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant S. aureus carrying the PV leukocidin genes. CID 2005; 40: 100-7.

Tabla 1. Epidemiología de los 16 episodios de NAC causada por SARM

Variable Pacientes [n = 16] %

EpidemiologíaEdad media±DEEdad > 65 añosSexo masculino Fumador

35,62127

± 17,75(12,5) (75)(43,8)

Comorbilidades NeoplasiaBronquiectasias Diabetes mellitus Nefropatía Tratamiento con corticosteroides Vasculitis Obesidad mórbida

72111111

(43,7)(12,5)(6,3) (6,3)(6,3)(6,3)(6,3)(6,3)

Obed M, et al. Características clínicas y pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.

Es important l’administració ambulatòria d’antibiòtics?

Factor protector per PAC greu Ruiz M et al . Am J Respir Crit Care Med 1999

Factor protector per estabilitat clínica Menéndez R. Reaching stability in CAP: the effects of

the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004

¿Es important l’administració precoç d’antibiòtics?

• Meehan TP. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-84

• Houck PM. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with CAP. Arch Intern Med; 2004; 164: 637-644

8 Horas

4 Horas

Tractament de la CAP greu

• Escollir apropiadament antibiòtic inicial

9,2%

15,5%

9,9%

16,5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Hospital 30-days

<4 hs

> 4 hs

Houck PM et al. Arch Intern Med 2004;164:637-644

p = 0.04p = 0.03

L’administració < 4 hores pot induir més errors diagnòstics amb augment de costos?

Kanwar M.Misdiagnosis of CAP and inappropriate Kanwar M.Misdiagnosis of CAP and inappropriate utilization of the 4-h administration rule. Chest utilization of the 4-h administration rule. Chest 20072007

• n= 518 (retrospective: 2003 & 2005)• Final diagnosis of CAP dropped to 58.9% in 2005

from 75.9% in 2003 (p < 0.001)• Mean antibiotic utilization for patient increased to

1.6 in 2005 compared to 1.3 in 2003 (p<0.001)• The 4-h rule as a quality indicator may result in

inaccurate diagnosis, inappropiate use of antibiotics and less than optimal care

Cephalosporins profile

Gen. Oral Parenteral

1st cefalexine, cefadroxil cefazolin, cefalotin, cefradin cefapirin

2nd cefaclor, cefprozil cefuroxime, cefoxitin,

cefonicid, cefamandole

3rd cefpodoxime, cefixime cefotaxime, ceftriaxone

ceftibuten ceftazidime

Cefditoren

4th cefepime, cefpirone

G + G -

*

*active against P. aeruginosa

Cefditoren: activitat antibacteriana

• Cefalosporina oral de major activitat in vitro en front de:– Str. pneumoniae: més activa que: – H. influenzae– M. catarrhalis– S. aureus (MS) and Staphylococcus coagulase (-)– S. pyogenes– N. meningitidis and N. gonorrhoeae (incl. -lactamase (+)– Enterobacteriaceae

No activa devant germens anaerobis o Pseudomonas spp !!!

Soriano F. Drug Design Development Therapy 2011.

•cefpodoxime (2-3 vegades)•cefuroxime (4-8 vegades)•cefixime (16-32 vegades)

Factors que augmenten el risc d’infecció S.pneumoniae P-resistent

-Edat:>65 anys o <2 anys

-Beta-lactàmics en els últims 3 mesos

-Alcoholisme

-Immunosupresió

-Co-morbilitats

-Contacte amb nens en guarderies

- Hospitalització recent o actual

CAP ATS/IDSA Guidelines

RESISTENCIA PNEUMOCOC

• Història d’ antibiòtics utilitzats recentment– Teràpia prèvia amb beta-lactàmics,

macrólids i quinolones afavoreix resistència al mateix agent

• Escollir un antibiòtic diferent a l’indicat la última vegada encara que hi hagi hagut èxit terapèutic

Ho et al. Risk factors for acquisition of levofloxacin resistant Streptococcus pneumoniae: a case-

control study. Clin Infect Dis 2001

• Case-control study: 27 with levo-Resist pneumococci: 10 AECB, 11 pneumonia, 6 colonized; 54 controls (levo-Sens pneumococci)

• Risks for resistance in logistic regression: nursing home residence (OR= 7.4), COPD (OR=10.3), nosocomial (OR=16.2), recent hospitalization (OR= 4.6), prior quinolones within 12 months (OR= 10.7), prior beta-lactam within 6 weeks (OR=14.7)

• 11/14 got prior quinolones (8 with levofloxacin) for COPD.

Fine MJ.NEJM 1997; 336:243 Pneumonia Severity Index PSI

Fernández-Sabé N et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:159-169 Lim WS, et al Thorax 2003;58:377-82 El-Solh AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-51

FACTORS PRONOSTICS / PAC

VARIABLE OR

Gram(-) Pneumonia 20.2

Shock 10.6

Renal failure 5.8

Albumin < 30 gr. 4.7

Mental status at admission 3.6

Respiratory failure 3.5

Age > 65 y 3.5

Multilobar disease 3.7

Inadequate ATB 2.6

DEVELOPMENT OF SHOCK: Risk Factors

CAPUCI Study

.2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 2 3 4 5

OROR

0.30.3Previous ATBPrevious ATB

APACHE II score >20APACHE II score >203.43.4

4.44.4Rapid X-rays spreadRapid X-rays spread

46,2

10,1 8,8 8,2 7,6

59,3

4,37,6 5,9 8,4

0

10

20

30

40

50

60

70

S.pneumoniae S.aureus L.pneumophila P.aeruginosa H.influenzae

ShockNo Shock

CAPCAP: Etiology (CAPUCI Study) (CAPUCI Study)

““The etiologic pattern was similar in both shock and The etiologic pattern was similar in both shock and non-shock patients”.non-shock patients”.

Bodí M (CAPUCI study). CID 2005

Antibioteràpia combinada és millor que monoteràpia en pneumònia pneumocòccica

bacterièmica

18,2% 20,0%

55,3%

23,4%

4,3%6,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Waterer Martinez Baddour

Monoth.Combo

(1) Waterer GW et al. Arch Intern Med 2001;161:1837-42 (1) Waterer GW et al. Arch Intern Med 2001;161:1837-42 (2) Martínez JA et al. CID 2003;36:389-395 (2) Martínez JA et al. CID 2003;36:389-395 (3) Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; (3) Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:440-444 170:440-444

Mortality rate

Tipus de Combinació / Mortalitat

OR: 2.7

Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8 p=0.004

20-year longitudinal study of Bacteremic pneumococcal pneumonia in Huntington, West Virginia

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997

Pen alonePen+Mac

Mufson MA & Stanek RJ. Am J Med 1999

% M

ort

al it

y

p<0.001

ORIGINAL

Received 21 April 2012; accepted 29 May 2012

Community-acquired Legionella Pneumonia in the intensive care unit: Impact on survival of combined antibiotic therapy

J. Rello, S. Gattarello, J. Souto, J. Sole-Violan, J. Valles, R. Peredo, R. Zaragoza, L. Vidaur, A. Parra, J. Roig, the Community-Acquired Pneumonia in Unidad de Cuidados Intensivos (CAPUCI 2) Study Investigators

806040200

DAYS

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Cu

mu

late

d S

urv

ival

MONOTHERAPY-censured

COMBINED-censured

MONOTHERAPY

COMBINED RX

Severe LD(Capuci): Kaplan – Meier survival curve

P=0.203(Log Rank)

New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study

J. Almirall, I. Bolíbar, M. Serra-Prat, J. Roig, I. Hospital, E. Carandell, M. Agustí, P. Ayuso, A. Estela, A. Torres and the Community-Acquired

Pneumonia in Catalan Countries (PACAP) Study Group

Eur Respir J 2008; 31:1274-1284

Inhaled drugs as risk factors for community-acquired pneumonia

J. Almirall, I. Bolíbar, M. Serra-Prat, E. Palomera, J. Roig, I. Hospital, E. Carandell, M. Agustí, P. Ayuso, A. Estela, A. Torres and the Community-Acquired Pneumonia in Catalan Countries

(PACAP)

Eur Respir J 2010; 36: 1080–1087

221.200

Mercè Agustí

Jordi Roig

157.200

165.138

73.800 40.000

231.468

Jordi Almirall

Eugènia Carandell

Imma Hospital

Pilar Ayuso Andreu Estela

Población diana: 888.806 habitantes

Almirall J et al. New evidence of risk factors for CAP: a population-based study. PACAP group. Eur Respir J 2008; n=1336 casos de PAC

OR P

DENTISTA 0.69 0.02

VACUNA NEUMOCOCO 0.54 0.003

PREVIA NAC 1.48 0.001

TABAQUISMO <150 paq/año >150 paq/año

1.01 1.46

0.006

BRONQUITIS CRÓNICA 1.81 0.006

OXÍGENO 2.42 0.01

INHALADORES 1.57 0.03 HALADORES

New evidence of risk factors for CAP: New evidence of risk factors for CAP: a population-based study a population-based study

Almirall J et al. PACAP group. Eur Respir J 2008

Prevenció de la CAP

Canvi brusc Tª ↑ risc

Vacunació antipneumocòccica

Johnstone J.Effect of pneumococcal vaccination in hospitalized adults with CAP. Arch Intern Med 2007. OR of death or ICU was 0.62

Tabac ↑ risc adquisició i mort.

Nuorti JP. Cigarette smoking and invasive pneumococcal dis. NEJM2000

Control odontòleg risc d’adquisició

Vacunació antigripal

Vacuna antipneumocóccica en esplenectomia urgent, no electiva: quin és el moment idoni?

Shatz DV. Immune responses of splenectomized Shatz DV. Immune responses of splenectomized trauma patiens to the 23-valent pneumococcal trauma patiens to the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 1 versus 7 versus 14 polysaccharide vaccine at 1 versus 7 versus 14 days after esplenectomy. J Trauma 1998days after esplenectomy. J Trauma 1998

• n= 59 randomized consecutive patients• Measurement of Ig G antibody concentration and

functional opsonophagocytosis– Similar antibody concentrations– Better functional antibody response at 14-day

FUMADOR ACTIVO

Pacientes

n (%)

Controles OR ajustada

p

Nº cig

0/ dia 92 (42) 224 (76) 1.0

1-14/dia 48 (22) 39 (13) 2.3 (1.3-4.3)

0.006

15-24/dia 41 (19) 19 (6) 3.7 (1.8-7.8)

<0.001

> 25/dia 37 (17) 13 (4) 5.5 (2.5-12.9)

<0.001

Nuorti JP. Cigarrette smoking and invasive pneumococcal disease. NEJM 2000

No FUMADOR

Pacientes

n (%)

Controles OR ajustada

p

No exposición

40 (59) 125 (80) 1.0

1-4h /dia 16 (24) 25 (16) 2.4 (0.9-6.3)

0.08

> 4h /dia 12 (18) 7 (4) 3.9 (1.0-16)

0.05

Nuorti JP. Cigarrette smoking and invasive pneumococcal disease. NEJM 2000

Effect of nicotine on L. pneumophila growth in alveolar macrophages

Rel

ativ

e gr

owth

of

L.pn

eum

ophi

la t

o co

ntro

l

Matsunaga K et al. J Immunol 2001

Sorenson et al N Engl J Med 1988

BIOMARKERS AS PREDICTORS IN CAP• Fase aguda:CRP, PCT, leucòcits, trombòcits1 • Albúmina sèrica2, cortisol levels3

• Cardiovascular:Proadrenomedulina (proADM), Proatrial natriuretic peptides (proANP), Copeptina, Proendothelin - 14

• Citokines: TNF, IL-1,IL-6,IL-105

• Plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1)6

1Prina E, Chest 2013; 2Viasus D, J Infec, 2013; 3Christ-Crain M, AJRCCM 2013; 4Kruger S, AJRCCM 2013; 5Upadhyay S, Infect Dis Clin N Am 2013; 6Renckens R, Blood 2007

PROCALCITONIN PITFALLS

– False + if prior effective antibiotic therapy– May not distinguish atypical pneumonia from viral – Query: secondary bacterial infection of influenza?– Aspiration chemical versus bacterial pneumonia?– Many false + in bypass, some general surgery

procedures, pancreatitis, intestinal ischemia,...– What to do when conflict with clinical assesment?

Gilbert D. Ann Intern Med 2012; Upadhyay S. Infect Dis Clin N Am 2013

A multicenter randomized trial of atorvastatin therapy in intensive care patients with severe sepsis. Kruger P et al. Am J Respir Crit care Med 2013