Novetats de la guia de IC (ESC/SEC)Consulta de insuficiència cardiaca

XVI Jornada de Cardiologia per a metges d’atenció primària16 de juny de 2017

Dr Marcelo RizzoCardiòleg adjunt Unitat de Cardiologia

Consorci Hospitalari de Vic

Eur Heart J (2016) 37 (27): 2129-2200.

Incidencia

Incidencia aumenta con la edad

Registro RECALCAR – informe 2014 (SEC) La atención al paciente con cardiopatía en el Sistema Nacional de Salud.

Recursos, actividad y calidad asistencial Informe 2014

http://www.recalcar.es

Relevancia de la IC por especialidad

http://www.recalcar.es

Primera causa de ingreso hospitalario en > 65 años

Reingresos por IC

http://www.recalcar.es

Elevada mortalidadMuertes debidas a IC en España en 2010 (según datos del INE basados en registros de certificados de defunción) sobre el total de muertes cardiovasculares y de muertes globales.

Mortalidad elevada a pesar del tratamiento farmacológico moderno

Novedades y puntos clave

• “Nueva” definición de IC• Cambios en el algoritmo diagnostico de IC• Cambios en el algoritmo de tratamiento e

indicaciones del Sacubitrilo/Valsartan(Entresto)

• Importancia de las comorbilidades• Organización del manejo de la IC

Nueva definición de IC

• “HF is a clinical syndrome characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress”

Eur Heart J (2016) 37 (27): 2129-2200.

Symptoms and signs for the diagnosis of clinical heart failure. A systematic review

Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 32

Algoritmo diagnostico de IC “no aguda”

Peptidos natriureticos

The upper limit of normal in the non-acute setting for B-type natriuretic peptide (BNP) is 35 pg/mL and for N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) it is 125 pg/mL; in the acute setting, higher values should be used [BNP , 100 pg/mL, NT-proBNP , 300 pg/mL

The negative predictive values are very similar and high (0.94–0.98) in both the non-acute and acute setting, but the positive predictive values are lower both in the non-acute setting (0.44–0.57) and in the acute setting (0.66–0.67).Therefore, the use of NPs is recommended for ruling-out HF, but not to establish the diagnosis.

¿De que hablamos cuando hablamos de IC? Terminologia

IC con FEVI reducida(HFrEF)

IC con FEVI intermedia (HFmrEF)

IC con FEVI preservada (HFpEF)

Signos y sintomas Signos y sintomas Signos y sintomas

FEVI <40% FEVI 40-49% FEVI >50%

Peptidos natriureticos elevados

Al menos un criterio:Patología cardiaca estructural relevante (HVI por ej)Disfunción diastólica

Peptidos natriureticos elevados

Al menos un criterio:Patologia cardiaca estructural relevante (HVI por ej)Disfunción diastólica

Tratamiento de la IC con FEVI deprimida

TRAMIENTO MEDICO OPTIMO

Objetivos: Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, prevenir el ingreso hospitalario y reducir la mortalidad

Tratamiento Médico Optimo

Estimulación de la síntesis renal de renina, intravascular de ANG II y adrenal de aldosterona

+

Atenuación de vías simpaticoinhibidoras yexacerbación de vías simpatoexcitadoras

(núcleo PV del hipotálamo y tronco

cerebral)

+

Retención de Sodio y H2O

VasoconstriccionApoptosis

FibrosisRemodelado Ventricular

+

Estimulación de la síntesis auricular y ventricular de

PNs (ANP, BNP, CNP)

--

Respuesta neurohormonal en la IC

Sistema nerviososimpático

SRAA

IECAs-ARAII

-

Betabloqueantes

Inhibidores de la neprilisina

•Comparación doble ciego entre Sacubitrilo/Valsartan 200mg/12hs y Enalapril 10 mg/12hs

•8442 pacientes, FEVI ≤40% (35%) CF II-IV BNP ≥ 150 pg/ml o NT-proBNP≥600 pg/ml

•PFP combinado Muerte por causa cardiovascular o hospitalización por IC

•Seguimiento medio 27 meses

Sacubitril/ valsartan en el tractament de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

Reducción absoluta del riesgo RAR NNT

Muerte CV u hospitalización por IC:

4,7% (21,8% vs 26,5%) 21

Muerte CV: 3,2% (13,3% vs 16,5%) 32

Hospitalización por IC: 2,8% (12,8% vs 15,6%) 36

Muerte por cualquier causa: 2,8% (17,0% vs 19,8%) 36

Reducción relativa del riesgo HR (IC95%) RRR p

Muerte CV u hospitalización por IC: 0,80 (0,73-0,87) 20 <0,0001

Muerte CV: 0,80 (0,71-0,89) 20 <0,0001

Hospitalización por IC: 0,79 (0,71-0,89) 21 <0,0001

Muerte por cualquier causa: 0,84 (0,76-0,93) 16 0,0005

Riesgo relativo, riesgo absoluto y NNT

Entresto (Neprilisina-Valsartan)

Indicaciones:

•CF II-IV NYHA•FEVI ≤35%•BNP ≥150pg/ml o NTproBNP ≥600pg/ml •En tratamiento estable con dosis máximas toleradas de IECA o ARA2•TAS >100 mmHg•FG >30 ml/m•Potasio <5.2 mmol/L

Costos

Sacubitril/ valsartan en el tractament de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

Edad (años) 70 +/- 8,7(mediana 73)

Sexo masculino 80%

HTA 60%

DM 50%

Etiologia isquémica 80%

FEVI (%) 28,9 +/- 6,4 (mediana 32)

CF II NYHA 80%

Dosis 97/103 30%

Retirados 3

Reingresos 0

EntrestoExperiencia del servicio de cardiologia del Hospital de Vic

N = 10Inicio enero 2017

Cuestiones pendientes

Riesgos importantes identificados HipotensiónDisfunción renalHiperpotasemiaEdema angioneuróticoNunca combinar con IECA o ARA2 (36hs)

Riesgos posibles importantes HepatotoxicidadDeterioro cognitivoInteracción farmacológica con estatinasTrombocitopeniaNeutropenia

Información no disponible Pacientes pediátricos con ICPacientes con deterioro grave de la función renalDatos a largo plazo Efectos en pacientes con IC que no han recibido nunca IECA/ARA–II

Tratamiento de la HFpEF y HFmEF

“No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity or mortality in patients with HFpEF or HFmrEF. However, since these patients are often elderly and highly symptomatic, and often have a poor quality of life, an important aim of therapy may be to alleviate symptoms and improve well-being”

Anemia, deficit de hierro e IC

Déficit de hierro

304 pacientes FEVI<45% ferritina <100-300 SatTransf <20% tratados con hierro carboximaltosa (Ferinject/injectafer)

Tratamiento con hierro IV

Diagnóstico de déficit de Hierro

Protocolo de tratamiento

Propuesta dispensario monográfico de IC liderado por enfermería

Objetivos• Titulación de fármacos que han demostrado beneficio en la

supervivencia de pacientes con ICC según protocolo preestablecido y ajustado a las guías de tratamiento

• Educación de pacientes con ICC según protocolo preestablecido

• Detección de candidatos a tratamiento de anemia y/o déficit de hierro

• Valoración calidad de vida y autocuidado (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) versión española, Kansas city, Test de autocuidado)

• Planificación al alta y conexión con Atención Primaria

Propuesta dispensario monográfico de IC liderado por enfermería

Candidatos

• Paciente con diagnostico de ICC establecida. • FEVI<40% • Reciente diagnostico, ingreso o descompensación reciente (6 meses)

Canales de derivación

• Altas de planta de internación• Hospital de dia• Atención primaria

Tipo de intervención

• Visitas de enfermería o conjunta médico/enfermera• 2 visitas al mes durante 2-3meses según trayectoria preespecificada• 20 min de duración en bloques de 2 hs semanales (6 visitas a la

semana)

Coordinación con AP

• Informe de alta• Contacto telefónico con enfermera de CAP• e-consulta

Titulación de fármacos

Detección de candidatos a tratamiento de anemia y/o déficit de hierro

Valoración calidad de vida y autocuidado

¿Que hay de nuevo en IC?

• Sin síntomas no hay IC

• Incorporación definitiva de los péptidos natriureticos y

establecimiento de puntos de corte para el “rule out” de IC

• Inclusión del Sacubitrilo/Valsartan en el algortimo terapéutico

• Importancia del manejo de las comorbilidades, medidas no-

farmacologicas, ejercicio

• Importancia del manejo organizado y multidisciplinar

Muchas Gracias!

Muchas Gracias!

European Journal of Heart Failure (2011) 13, 347–357

No son contraindicaciones

•Edad•HIV•Hepatitis•Chagas•TBC

Nueva clasificación de IC

•FEVI 40-49% representan un “area gris”•Potencialmente diferente fenotipo y diferente respuesta al tratamiento•Estímulo para la investigación

European Heart Journal (2016) 37, 455–462

•3444 pacientes FEVI≥45%

•Espironolactona vs placebo

•Efecto neutro sobre el PFPC•Menor incidencia del PFP en el rango de FEVI 45-50%

•Potencial efecto beneficioso de laEspironolactona en HFmEF

Insuficiencia cardiaca aguda

Rápido inicio del los síntomas que pone en peligro la vida y requiere atención urgente

De debut o como descompensación aguda de IC crónica

Disfunción cardiaca primaria o precipitada por factores externos (infección, arritmias, etc.)

“Código IC aguda”

NT-ProBNP