NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES.

RIVAROXABAN

Ángel Amezcua FernándezUrgencias HARE Guadix

ALGUNOS DATOS SOBRE FA…

• 1,2 % de la población general.• 15 % en mayores de 80 años.• 3,6 % de las urgencias generales.• Más del 10% de los ingresos médicos.• Responsable del 25 % de los ictus en mayores de 80.

¿ CÓMO LO ESTAMOS HACIENDO?

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ICTUS Y DEL RIESGO DE SANGRADO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO

ELECCIÓN DE ANTITROMBÓTICO SEGÚN LAS

DIFERENTES GUÍAS.

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

• Margen terapéutico estrecho.• Monitorización periódica.• Interacción con fármacos, alimentos y enfermedades.• Aumento de ingresos por complicaciones hemorrágicas.• Mecanismo de acción poco selectivo.

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES.

•RIVAROXABAN•APIXABAN

•DABIGATRAN

CASCADA DE LA COAGULACIÓN, Y DIANAS TERAPÉUTICAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS NUEVOS ACO.

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS DEL RIVAROXABAN

Vale, muy bien, pero… ¿Son buenos?

Episodios hemorrágicos: estudio ROCKET

PRECIO

Sintrom® 1 mg (Env 60) PVP:1,89 €Sintrom® 4 mg (Env 20) PVP:2,67 €

Xarelto® 20 mg (Env 28) PVP:84,8 €Xarelto® 15 mg (Env 28) PVP:84,8 €

CONCLUSIONES

Dudas para el urgenciólogo1. ¿Indicación?• Prevención de ictus y embolia sistémica en FA no valvular.• Prevención de ETV tras cirugía ortopédica mayor.• Tto de la TVP y EP, y prevención secundaria de la TVP de la EP

2. ¿Dosis diaria?• 20 mg una vez al día• 15 en I. Renal Moderada, no recomendado en Acr < 15 ml/min.

3. ¿Se puede tomar a través de la SNG?• Si, se puede triturar

4. ¿Tiene interacciones con alimentos?• No existen interacciones con alimentos, es recomendable su

administración conjunta.

5. ¿Tiene interacciones farmacológicas?• Antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol,..)• Inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir), aumenta R.

Hemorragia • No recomendado: Carbamacepina, fenobarbital, rifampicina o

hierba de San Juan (disminuye efecto anticoagulante).

DUDAS PARA EL URGENCIÓLOGO6. ¿En qué casos están contraindicados?• Hipersensibilidad al principio activo o alguno de los expicientes.• Hemorragia activa clínicamente significativa.• Hepatopatía asociada a coagulopatía, incluidos cirróticos Child Pugh B y C.

7. ¿Cómo se cambia de AVK a Rivaroxaban?• Se interrumpe el tto con AVK y se inicia rivaroxaban cuando INR sea <3.

8. ¿Cómo se cambia de Rivaroxaban a AVK?• Se administran simultáneamente hasta que el INR sea > 2

9. ¿Cómo se cambia de rivaroxaban a anticoagulante parenteral?• La primera dosis de anticoagulante parenteral debe administrarse en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de rivaroxaban

10. ¿Cómo se cambia de anticoagulantes parenterales a rivaroxaban?• Iniciar el tto 2 horas antes del horario previsto para la siguiente dosis de anticoagulante parenteral.

DUDAS PARA EL URGENCIÓLOGO

11. ¿Se puede calcular riesgo hemorrágico de un paciente en tratamiento con rivaroxaban?

• El INR no es un parámetro adecuado para la monitorización.• El TTPA son dosis dependientes y no se recomiendan para evaluar el efecto del rivaroxaban. • Test de medición anti Factor Xa son los más fiables. • Es fundamenteal considerar el tiempo desde la última dosis. • TP para rivaroxaban con grado de evidencia C.

DUDAS PARA EL URGENCIÓLOGO

12. Paciente que acude a urgencias por sangrado.

• Tener en cuenta la semivida de 5-13h, a partir de las 6 horas comienzan a disminuir los efectos hemorrágicos. • Hemorragia leve: Retrasar la dosis y interrumpir el tratamiento.• Hemorragia moderada: tratamiento sintomático, hemostasia quirúrgica para control de la hemorragia, reemplazo de fluidos y apoyo hemodinámico con transfusión de hemoderivados (concentrado de hematíes o PFC)• Hemorragia grave o incontrolable: Agente procoagulante para revertir el efecto, como el CCP, en concreto Cofact® (CCP no activado con factores II,VII, IX y X) que normaliza test de coagulación y en dosis de 50 UI/ Kg, CCPa o r-FVIIa• No es dializable• El sulfato de protamina y la vitamina K no son efectivos• No hay experiencia de uso de antifibrinolíticos (Tranexámico)

DUDAS PARA EL URGENCIÓLOGO

13. ¿Se puede realizar una punción lumbar?• Se puede presentar hematoma epidural o medular.• Vigilar signos y síntomas de trastorno neurológico.• Ante punción lumbar traumática esperar 24 h para reanudar tto.

14. Protocolo ante extracciones dentales, endoscopias, etc…• Interrumpir la administración de rivaroxaban al menos 24 h antes.• Reiniciar el tto lo más precozmente posible tras la intervención, siempre que la situación clínica lo permita. Un rango de 6-24h es razonable y seguro.

DUDAS PARA EL URGENCIÓLOGO

15. Cómo actuar en caso de sobredosis.• No existe antídoto específico.• Se puede considerar uso carbón activado para reducir la absorción hasta 8 horas tras la ingesta. • Observación 24 h con estrecha vigilancia hasta eliminación del fármaco.

16. ¿Se puede asociar a antiagregantes (AAS) o clopidogrel?• Si, pero precaución pues aumenta el riesgo de sangrado.

17. ¿Cómo actuar en caso de SCA?• Aunque han sido publicados datos sobre el beneficio de la dosis baja de rivaroxaban (5-10 mg) en el SCA, no existen aún datos relacionados con la dosis utilizada para la prevención en FA (20 mg).

BIBLIOGRAFÍA.1. López-Sendón J, Merino JL. Resultados e implicaciones del estudio ROCKET.Rev Esp Cardiología Sup. 2013;13C:42-6.2. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiología Sup. 2013;13(C):33-413.Briogos Figuero S, García Santos-Gallego C, Badimón JJ. Avances en el tratamiento anticoagulante oral de la fibrilación auricular. Med Clín. 2013;141(11):487-4934. Martín A,. Tratamiento agudo de la fibrilación auricular en urgencias. Rev Esp Cardiol Supl 2013;13(c):14-20.5. Montero C. ¿Qué dicen las guías sobre la anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular?. Semergen. 2013; 39 (supl 1):17-23.6. Martín A, Merino JL, Arco C, Martínez Algay J, Laguna Pe, Arribas F, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiología. 2003;56:801-16.7. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol. 2009;104:1534-9.