NUTRICION-30-2.pdf

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(2)

ISSN

: 19

89-2

08X

La fibra dietética en la prevención del riesgo cardiovascularDietary fiber in the prevention of cardiovascular risk

Nutrición en el enfermo con fibrosis quística Nutrition in the cystic fibrosis patient

Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicadoAcalasia: Nutritional management of a complicated patient

Influencia de un programa de educación nutricional en la modificación del desayuno en ungrupo de adolescentesInfluence of a nutrition educational programme on breakfast habits of a group of teenagers

Asociación entre riesgo de desnutrición y capacidad afectiva en personas de edad avanzadainstitucionalizadas de la Comunidad de MadridAssociation between risk for malnutrition and affective capacity in institutionalized elderlypeople from the Community of Madrid

Estudio epidemiológico de enfermería sobre la prevalencia de sobrepeso, obesidad y su asociacióncon hipertensión arterial en una población de estudiantes en la ciudad de Granada y su provinciaEpidemiological study of nursing on the prevalence of overweight, obesity and their associationwith hypertension in a population of students in the city of Granada and its province

Recensiones

VII Congreso Internacional Nutrición, Alimentación y Dietética

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SUMARIO

4

13

20

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33

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51

53

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3

• La fibra dietética en la prevención del riesgo cardiovascularDietary fiber in the prevention of cardiovascular risk.......................................................

• Nutrición en el enfermo con fibrosis quística Nutrition in the cystic fibrosis patient .....................................................................................................

• Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicadoAcalasia: Nutritional management of a complicated patient..................................

• Influencia de un programa de educación nutricional en lamodificación del desayuno en un grupo de adolescentesInfluence of a nutrition educational programme on breakfast habitsof a group of teenagers ....................................................................................................................................................

• Asociación entre riesgo de desnutrición y capacidad afectiva en personas de edad avanzada institucionalizadas de la Comunidadde MadridAssociation between risk for malnutrition and affective capacity ininstitutionalized elderly people from the Community of Madrid.......................

• Estudio epidemiológico de enfermería sobre la prevalencia desobrepeso, obesidad y su asociación con hipertensión arterial en unapoblación de estudiantes en la ciudad de Granada y su provinciaEpidemiological study of nursing on the prevalence of overweight,obesity and their association with hypertension in a population ofstudents in the city of Granada and its province.......................................................................

• Recensiones ........................................................................................................................................................................................

• VII Congreso Internacional Nutrición, Alimentación y Dietética...........................

• Normas de Publicación.......................................................................................................................................................

RESUMEN

La fibra dietética (FD) tiene numerosos beneficiospara la salud entre los que hay que destacar el efectoprotector cardiovascular, especialmente de la fibra so-luble, avalado por grandes estudios clínicos y epide-miológicos. En ellos se evidencia el efecto beneficiosode la FD sobre la hipercolesterolemia, diabetes tipo 2,obesidad, hipertensión arterial, síndrome metabólico yproteína C reactiva como marcador de inflamación.Son también muchos los estudios epidemiológicos conFD en los que se comprueba tanto en varones como enmujeres una reducción del riesgo de enfermedad coro-naria y cerebrovascular y posiblemente también de en-fermedad arterial periférica. De acuerdo con estos ha-llazgos es aconsejable realizar una dieta rica en FD,sustituyendo los cereales refinados por los de granoentero y aumentando el consumo de vegetales y fru-tas, como una medida preventiva primaria contra laenfermedad cardiovascular.

PALABRAS CLAVE

Fibra dietética, factores de riesgo cardiovascular, en-fermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, en-fermedad arterial periférica.

ABSTRACT

Dietary fiber (DF) has many health benefits. One ofthe most important is the cardiovascular protective ef-fect, especially soluble fiber, supported by large clinicaland epidemiologic studies. These verify the beneficialeffect of DF on hypercholesterolemia, type 2 diabetes,obesity, hypertension, metabolic syndrome, and C-re-active protein as an inflammatory marker. There arealso many epidemiologic studies in which DF has beenshown to reduce the risk of coronary and cerebrovas-cular disease in both men and women, and possiblyalso peripheral arterial disease. According to thesefindings, it is advisable to make a diet rich in DF, re-placing refined grains for whole grain and increasingconsumption of fruits and vegetables, as a primarypreventive measure against cardiovascular disease.

KEY WORDS

Dietary fiber, cardiovascular risk factors, coronarydisease, cerebrovascular disease, peripheral arterialdisease.

INTRODUCCIÓN

Se conoce como fibra dietética (FD) a los componen-tes endógenos de las plantas, polisacáridos no almidóny lignina, que son resistentes a la digestión por los en-zimas digestivos humanos1. La FD se clasifica de unaforma simplificada en soluble en agua (viscosa), que esfermentada en el colon por las bacterias (incluye pec-tinas, gomas, mucílagos, β-glucanos y algunas hemice-lulosas) e insoluble en agua (no viscosa) que sólo esfermentada en una parte limitada del colon (incluye

4 Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Artículo de Revisión

La fibra dietética en la prevención del riesgo cardiovascular

Dietary fiber in the prevention of cardiovascular risk

Fernández-Miranda Consuelo

Unidad de Lípidos y Aterosclerosis. Servicio de Medicina InternaHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Correspondencia:Dra. C.Fernández-Miranda. Unidad de Lípidos y Aterosclerosis. Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba s/n. Madrid 28041. Teléfono: 34 1 3908296; Fax: 34 1 3908112. Correo electrónico: [email protected]

celulosa, ligninas y algunas hemicelulosas). Los alimen-tos más ricos en fibra son los cereales enteros, segui-dos de las legumbres y los frutos secos. Poseen abun-dante fibra soluble gran parte de las frutas, laslegumbres, la avena y la cebada. Los vegetales y losgranos de cereales especialmente el trigo y el maíz sonricos en fibra insoluble; esta fibra tiene la capacidad deretener agua e incrementar el volumen fecal, regulan-do el movimiento intestinal. Del total de fibra ingeridaen la dieta, aproximadamente el 20% es soluble y el80% insoluble. Ambas son importantes para la salud,pero es la soluble la que más se ha asociado a la dis-minución de los factores de riesgo cardiovascular, y aun menor riesgo de enfermedad aterosclerótica2-4.

Aunque las necesidades de FD están relacionadascon la edad, el sexo y el aporte energético tanto en ni-ños como en adultos, las recomendaciones actuales es-tán en 14 g/1.000 kcal. Teniendo en cuenta que las ne-cesidades calóricas medias de la mujer adulta son deunas 2.000 kcal/día y las del varón de 2.600 kcal/día, ladosis de FD recomendada sería de 28 g/día para la mu-jer y de 36 g/día para el varón. Estas dosis están basa-das en los niveles de ingesta en los que se ha observa-do protección contra la enfermedad cardiovascular enestudios clínicos y epidemiológicos5.

En la Tabla 1 se describe el contenido en FD de algu-nos alimentos6.

La FD, que se deriva de una amplia gama de alimen-tos vegetales, suele ser rica en vitaminas, minerales,antioxidantes y otros micronutrientes que contribuyen alos efectos protectores cardiovasculares de la fibra, loscuales se analizan a continuación.

EFECTO DE LA FIBRA DIETÉTICA SOBREFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Hipercolesterolemia

La National Cholesterol Education Program-ATP III haaconsejado realizar una dieta con limitación de la grasatotal y saturada y del colesterol dietético, que incluya fi-bra soluble, como una intervención inicial para el con-trol de la enfermedad cardiovascular 7.

Son muchos los estudios que han demostrado elefecto beneficioso de la FD en los lípidos plasmáticos.En un metaanálisis de 67 ensayos clínicos controladosque incluyó 2.990 sujetos con edad media de 50 años,se comprobó una reducción del colesterol total de 2mg/dl y del colesterol-LDL de 2,6 mg/dl por cada au-

mento de un gramo diario de fibra ingerida. Los trigli-céridos y el colesterol-HDL no sufrieron cambios signi-ficativos 8.

En un estudio epidemiológico de prevención con die-ta mediterránea (PREDIMED) realizado recientementeen nuestro país, se incluyeron 772 personas de edadavanzada y de riesgo cardiovascular elevado a las quese hizo un seguimiento de 3 meses. Se obtuvo una dis-minución significativa del colesterol total en los sujetosen el quintil más alto de ingesta de FD comparado conel más bajo, y también del colesterol-LDL cuando el aná-lisis se realizó considerando la ingesta de fibra soluble 9.

Algunos estudios se han centrado en el efecto de unaúnica fibra soluble sobre los lípidos. En un metaanálisisdonde se analizaron 8 ensayos clínicos para evaluar elefecto hipolipemiante del mucílago psyllium, se com-probó un descenso adicional del 7% de colesterol-LDLen sujetos hipercolesterolémicos que ya hacían dietabaja en grasas10. Otros ensayos clínicos se han centra-do en el efecto del β-glucano procedente de la avena yde la cebada en sujetos hipercolesterolémicos. En ellosse describe un descenso de colesterol total y LDL signi-ficativamente mayor que el observado en el grupo con-trol11,12. Como algunas de estas fibras solubles son di-fíciles de incorporar a la alimentación habitual, se hapropuesto utilizarlas concentradas como alimentos fun-cionales13. Las legumbres son otra fuente rica en fibrasoluble. En un metaanálisis de 11 ensayos clínicos ale-atorizados y controlados se examinó su efecto sobre loslípidos plasmáticos, encontrándose una disminuciónsignificativa de los valores de colesterol total y LDL y detriglicéridos14.

El consumo de frutos secos, aunque son más ricos enfibra insoluble, también han demostrado en numerososestudios epidemiológicos un descenso del colesterol-LDL entre 2 y 19% en comparación con dietas contro-les y dietas bajas en grasa15,16.

Diabetes tipo 2

El consumo de FD se asocia con una disminución sig-nificativa en la prevalencia de diabetes tipo 2. En unanálisis reciente de 5 estudios epidemiológicos que in-cluían 239.485 sujetos se comprobó una reducción del19% en el riesgo de desarrollo de diabetes en los queestaban en el quintil más alto de consumo de FD encomparación con los del quintil más bajo5 (Tabla 2).

La ingesta de fibra de cereales ha demostrado un im-portante efecto protector en el desarrollo de diabetes.

5

NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

En un metaanálisis que incluyó 9.702 varones y 15.365mujeres, se halló que el consumo de cantidades altasde fibra de cereal se asociaba inversamente con el ries-go de diabetes [riesgo relativo (RR) entre los quintilesextremos, 0,67; intervalo de confianza (IC) del 95%,0,62-0,72] 17. Por otra parte, los datos acumulados de

6 estudios de cohortes que incluyeron 286.125 sujetosdemostraron que un aumento de 2 raciones al día en elconsumo de cereal entero disminuía el riesgo de diabe-tes en un 21%; la disminución del riesgo parecía sermás intensa con la ingesta del salvado que con la delgermen del cereal 18.


LA FIBRA DIETÉTICA EN LA PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabla 1. Contenido en fibra dietética de algunas frutas, vegetales, cereales y frutos secos

Alimento Tamaño de la ración FD total (g/ración)

Frutas

Naranja 1 naranja 3,1

Pera 1 pera 4,0

Manzana grande con piel 1 manzana 3,7

Plátano 1 plátano 2,8

Uvas 50 gramos 2,1

Higos secos 2 higos 4,6

Ciruelas secas 5 ciruelas 3,0

Vegetales

Guisantes enlatados ½ taza (120 ml) 3,5

Judías enlatadas (blancas o pintas) ½ taza (120 ml) 4,5

Lentejas cocidas ½ taza (120 ml) 7,8

Lechuga iceberg desmenuzada 1 taza (240 ml) 0,8

Patatas cocidas ½ taza (120 ml) 1,6

Espinacas cocidas ½ taza (120 ml) 2,2

Brócoli crudo ½ taza (120 ml) 1,3

Zanahorias crudas ½ taza (120 ml) 1,8

Cereales

Arroz completo cocido 1 taza (240 ml) 3,5

Pan de trigo blanco 1 rebanada 0,6

Pan de trigo completo 1 rebanada 1,9

Salvado de trigo en copos ¾ taza (180 ml) 4,6

Avena cocida ¾ taza (180 ml) 3.0

Frutos secos

Frutos secos mezclados, tostados 30 gramos 2,8

Adaptado de Slavin JL (Ref 6 )

Obesidad

Existen amplios estudios, muchos de ellos prospecti-vos, en los que se demuestra una asociación inversasignificativa entre la ingesta de FD, cereales, vegetalesy frutas, y diversas variables antropométricas (pesocorporal, índice de masa corporal, perímetro de cintu-ra)19-22. Se ha comprobado una asociación similar entrelas variables referidas y la ingesta tanto de cereal ente-ro como de fibra de cereal, por lo que se sugiere quees la propia fibra y sus constituyentes los responsablesen gran parte de los resultados obtenidos23.

En un análisis de 4 estudios prospectivos que inclu-yeron 115.789 sujetos, se comprobó que los del quintilmás elevado de consumo de FD tenían un riesgo signi-ficativamente menor de obesidad que los del quintilmás bajo5 (Tabla 2).

En el estudio PREDIMED de personas de alto riesgocardiovascular se comprobó un descenso significativoen el peso y en el perímetro de cintura al comparar en-tre todos los quintiles de ingesta de FD (p≤0,001) 9.

Hipertensión arterial

Un aumento en el consumo de FD se acompaña deuna reducción de la tensión arterial. Desde los primerosestudios ya se comprobó que la FD se relacionaba in-versamente con la tensión arterial y se asociaba conunas cifras tensionales menores tanto sistólica comodiastólica24,25.

Se han realizado recientemente dos metaanálisis deensayos clínicos controlados y aleatorizados para eva-luar el efecto de la ingesta de FD sobre la tensión arte-rial. En uno de ellos se incluyeron 24 estudios y se com-probó que una ingesta media de 11,5 g/día desuplemento de fibra redujo la tensión arterial sistólicaen 1,13 mmHg y la diastólica en 1,26 mmHg. La reduc-

ción fue mayor en los sujetos mayores de 40 años y enlos hipertensos26. En otro metaanálisis de 25 ensayosclínicos, el consumo de FD se asoció a una reducciónsignificativa de la tensión arterial diastólica (1,65mmHg); en los ensayos realizados con sujetos hiper-tensos, y en aquellos que tenían una duración igual osuperior a 8 semanas, la reducción fue significativa tan-to en la tensión sistólica como en la diastólica27.

En el estudio español de sujetos con alto riesgo car-diovascular se encontró un descenso significativo en latensión sistólica y diastólica entre todos los quintiles deingesta de FD (p≤0,005)9.

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico, que se caracteriza por unaserie de anomalías que incluyen resistencia insulínica,dislipemia, hipertensión y obesidad abdominal, se harelacionado con la aparición de episodios cardiovascu-lares28. Este síndrome puede mejorar con el consumode altas dosis de FD al controlar cada uno de sus com-ponentes, según se ha comentado anteriormente.

En un estudio de seguimiento de la Cohorte deFramingham29 se examinó la prevalencia del síndromemetabólico en 2.834 sujetos. Se encontró que era másbaja en los que estaban en el quintil más elevado de in-gesta de fibra de cereal con respecto a los del quintilmás bajo [odds ratio (OR), 0,62; IC del 95% 0,45-0,86]. El resto de las fibras (fruta, vegetal, legumbre) ylos cereales refinados no se asociaban con la prevalen-cia del síndrome metabólico.

En adultos mayores, que son más propensos a presen-tar resistencia insulínica y glucosa basal elevada, tam-bién se comprobó una relación inversa significativa entreel consumo de cereal entero y el síndrome metabólico;en cambio, el consumo de cereal refinado se asociabacon una mayor prevalencia de este síndrome30.

7



Tabla 2. Consumo de fibra dietética y riesgo de diabetes, obesidad, enfermedad coronaria y cerebrovascular basado en estudios prospectivos.

Nº sujetos Nº estudios Riesgo relativo * IC del 95%

Diabetes 239.485 5 0,81 0,70-0,93

Obesidad 115.789 4 0,70 0,62-0,78

Enfermedad coronaria 158.327 7 0,71 0,47-0,95

Enfermedad cerebrovascular 134.787 4 0,74 0,63-0,86

*Ajustado por factores demográficos, dietéticos y no dietéticos; IC: intervalo de confianza.Adaptado de Anderson et al (Ref 5).

En otro estudio reciente de pacientes con síndromemetabólico, la ingesta de 30 g/día de frutos secos mix-tos produjo una mejoría significativa de la sensibilidada la insulina31.

Proteína C reactiva

El marcador inflamatorio más utilizado como predic-tor del riesgo cardiovascular es la proteína C reactiva(PCR), y en muchos estudios se considera como un fac-tor de riesgo independiente de los factores tradiciona-les, como son el tabaco, la dislipemia, la diabetes y lahipertensión arterial 32.

Existen varias publicaciones en las que se constatauna asociación inversa entre el consumo de FD y los ni-veles de PCR33,34. En una de ellas se comprobó que laprobabilidad de tener aumentada la PCR era un 63%más baja en los sujetos en el cuartil más alto de inges-ta de fibra total comparada con el más bajo33. En mu-jeres diabéticas se encontró que la concentración dePCR era un 18% más baja en el quintil más elevado deconsumo de fibra de cereal; en cambio, el índice glucé-mico dietético se asoció positivamente con la PCR35. Enel estudio PREDIMED realizado en sujetos con elevadoriesgo cardiovascular se comprobó una disminución dela PCR cercana a 1mg/L en los que estaban en el quin-til superior de ingesta de FD9.

EFECTO DE LA FIBRA DIETÉTICA SOBRE LAENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Enfermedad coronaria

Numerosos estudios epidemiológicos observacionaleshan identificado una asociación entre el consumo de FDy la disminución del riesgo de enfermedad coronaria.En un estudio que incluyó 9.776 adultos se comprobótras un seguimiento a largo plazo que los sujetos conun consumo más elevado de fibra soluble tenían unriesgo menor de eventos coronarios (RR entre los cuar-tiles extremos, 0,85; IC del 95%, 0,74-0,98) 2. En 10estudios prospectivos realizados en Europa y EstadosUnidos, se halló que el incremento de 10 g/día de FDse asociaba con una reducción del 14% en el riesgo deeventos coronarios y del 27% en el riesgo de muertecoronaria36.

En un análisis de 7 estudios de cohortes que incluye-ron 158.327 sujetos se concluyó que la prevalencia deenfermedad coronaria era un 29% más baja en los in-dividuos con ingesta de FD en el quintil más elevadocomparada con los del quintil más bajo5 (Tabla 2).

Un metaanálisis reciente de 9 estudios de cohortescon un total de 91.379 varones y 129.701 mujeres com-probó que el riesgo de enfermedad coronaria disminuíaun 4% para cada porción adicional diaria de ingesta defruta y vegetales, y un 7% cuando se consideraba sólola ingesta de fruta37.

En el único ensayo clínico realizado en pacientes conenfermedad coronaria (2.033 varones con infarto demiocardio previo y con un seguimiento de 2 años) la in-gesta de FD no disminuyó la incidencia de reinfarto y demuerte por cardiopatía isquémica38. Estos resultadospodrían indicar que la FD no protege frente a la progre-sión de la aterosclerosis. Sin embargo, en dos estudiosrecientes se ha comprobado una asociación inversa en-tre el consumo de FD y la progresión del grosor íntima-media medido en la arteria carótida común39,40.

Es posible que el efecto beneficioso de la FD en laprevención de la mortalidad tanto coronaria como glo-bal sea menor en edades avanzadas, según se despren-de en una publicación reciente donde se evaluó el efec-to de la FD a muy largo plazo. Se comprobó que cada10 g/día de FD adicional disminuía la mortalidad por en-fermedad coronaria un 17% y la mortalidad de cual-quier causa un 9%, pero la fuerza de la asociación en-tre la ingesta de FD y todas las causas de mortalidadfue disminuyendo desde los 50 hasta los 80 años41.

Enfermedad cerebrovascular

Los estudios que valoran la relación entre FD y ries-go de enfermedad cerebrovascular parecen confirmarun efecto de protección de la fibra.

En una cohorte de 78.779 mujeres sin antecedentede enfermedad cardiovascular ni diabetes y con un se-guimiento de 18 años, se comprobó que la ingesta defibra de cereal protegía del ictus total en un 34% y delictus hemorrágico en un 49% a las mujeres con inges-ta en el quintil más alto comparado con el más bajo42.

La influencia de la ingesta de fruta y vegetales sobreel riesgo de ictus se ha evaluado en varios estudiosprospectivos. En uno de ellos se incluyeron 75.596 mu-jeres y 38.683 varones sin enfermedad cardiovascularni diabetes, con 14 y 8 años de seguimiento respectiva-mente; se comprobó que el aumento de una ración dia-ria de frutas o vegetales se asociaba con un 6% menosde riesgo de ictus isquémico43. En otro estudio de ca-racterísticas similares al previo que incluyó un total de54.506 personas, la ingesta de elevadas cantidades defruta se asociaba inversamente con el riesgo de pade-



cer ictus isquémico (RR entre los quintiles extremos,0,60; IC del 95%, 0,38-0,95)44.

Los datos publicados recientemente de 4 estudiosque incluyeron 134.787 sujetos, concluían que la preva-lencia de enfermedad cerebrovascular era un 26% másbaja en los que tenían una ingesta de FD en el quintilmás elevado comparado con el más bajo5 (Tabla 2).

Enfermedad arterial periférica

La relación de esta enfermedad con el consumo deFD ha sido menos estudiada, probablemente porque nosuele tener una presentación aguda, y por dar síntomasen edades más avanzadas en comparación con la enfer-medad coronaria. En los estudios realizados, el diag-nóstico de enfermedad arterial periférica se hizo por elhallazgo de un índice tobillo-brazo inferior a 0,90. En unestudio de cohortes de 44.059 varones, sin enfermedadcardiovascular ni diabetes previa, y con un seguimientode 12 años, no se encontró asociación entre el consu-mo de fruta y vegetales y el riesgo para enfermedad ar-terial periférica45; estos datos son contrarios a otros es-tudios en los que se ha comprobado una asociacióninversa entre estas mismas fuentes de FD y la enferme-dad coronaria37 y cerebrovascular43. Sin embargo, enotro estudio prospectivo de 46.032 varones, con carac-terísticas similares al anterior, se comprobó una relacióninversa entre el consumo de fibra de cereal y el riesgode enfermedad arterial periférica; los varones en elquintil más alto de ingesta de esta fibra tenían un 33%menos de riesgo de enfermedad comparados con losdel quintil más bajo 46.

DISCUSIÓN

Como ya se ha indicado, son numerosas las publica-ciones que demuestran los efectos positivos de la FD enla prevención del riesgo cardiovascular. Sin embargo,son pocos los estudios que han investigado en estecampo el mecanismo de acción de la fibra.

Los efectos fisiológicos de la FD sobre el metabolis-mo del colesterol no se conocen con exactitud. Se sabeque la primera acción de la fibra soluble tiene lugar enla luz intestinal. El principal mecanismo de acción po-dría ser la capacidad de la fibra para unirse a los ácidosbiliares, formando micelas y aumentando la excreciónde los mismos. Alternativamente, se ha sugerido que lafibra puede formar una fina capa en la luz intestinal,que actúa como barrera física disminuyendo la reabsor-ción de grasas, incluyendo colesterol y ácidos biliares.

Las alteraciones producidas por la fibra en la homeos-tasis de los ácidos biliares al interrumpir su circulaciónenterohepática, aumentan la conversión en el hígadode colesterol en ácidos biliares, disminuyendo los depó-sitos de colesterol libre hepático. Para restaurar estosdepósitos se produce una regulación a la alta de los re-ceptores de LDL, dando lugar a una disminución del co-lesterol-LDL plasmático47,48. Por otra parte, la fibra so-luble al sufrir la fermentación en el colon produceácidos grasos de cadena corta, como son el acetato,propionato y butirato, que suprimen la síntesis de co-lesterol en el intestino49. Este efecto puede estar rela-cionado con el resultado de estudios recientes quecomprueban que el propionato y el butirato regulan a labaja la expresión de nueve genes implicados en la bio-síntesis intestinal de colesterol 50.

Los mecanismos por los que la FD influye en la dismi-nución del riesgo de diabetes parecen ser los siguientes:

• Disminución de la glucosa postprandial y aumentode la sensibilidad a la insulina: la fibra retrasa elpaso del alimento desde el estómago al duodeno yaumenta la viscosidad del contenido intestinal, loque conlleva un enlentecimiento en el proceso di-gestivo y en la absorción de carbohidratos, dismi-nuyendo la glucosa postprandial y la respuesta deinsulina. Como la FD suele tener un bajo índice glu-cémico también contribuye al menor aumento deglucosa postprandial y de demanda de insuli-na51,52. Diversos estudios demuestran que el con-sumo de FD se asocia positivamente con la sensi-bilidad a la insulina e inversamente con la insulinaen ayunas31,53. Los sujetos con resistencia insulíni-ca desarrollan frecuentemente diabetes tipo 2, porlo que las dietas ricas en FD contribuirían a reducirsu riesgo.

• Saciedad y disminución de peso: numerosos estu-dios han comprobado un aumento de la saciedadpostprandial posteriormente a la ingesta de FD,tanto soluble como insoluble54, aunque en algunono se ha evidenciado este efecto55. La FD fermen-table aumenta la secreción intestinal del péptidoglucagón-like1, que parece influir en la regulaciónde la saciedad postprandial; la actividad de la en-zima dipeptidilpeptidasa 4, que está implicada enla inactivación del péptido glucagón-like1, se redu-ce parcialmente con la ingesta de fibra, contribu-yendo a una mayor concentración de dicho pépti-do en la vena porta51,56. Además, se ha referidouna relación inversa entre el consumo de FD y el

9



peso corporal, que ayudaría a reducir tanto el ries-go de obesidad como de diabetes19,20.

El efecto antihipertensivo de la FD no se conoce bien,pero puede estar en relación con el beneficio que pre-senta sobre otros factores de riesgo cardiovascular yareferidos. En cuanto al descenso de la PCR, podría de-berse al hecho de que algunas fibras se unen a recep-tores específicos de células del sistema inmune intesti-nal, sugiriendo un efecto directo inmunomodulador57.Otros mecanismos por los que disminuye la PCR podrí-an ser el resultado de la disminución de peso y de laglucosa postprandial que producen las dietas ricas enFD, como ya se ha indicado anteriormente.

Una limitación que se ha referido en estudios con FD,incluso en los prospectivos, ha sido la dificultad de ais-lar el grupo de alimento de interés de otros componen-tes saludables de la alimentación. Sin embargo, el be-neficio que han demostrado los numerosos estudiosrealizados en la prevención del riesgo cardiovascular,independientemente de otros comportamientos de esti-lo de vida, deben animar a aumentar en la población elconsumo de FD.

CONCLUSIÓN

Son muchos los estudios clínicos y epidemiológicosque demuestran los beneficios de la FD, y especialmen-te de la fibra soluble, en la prevención del riesgo car-diovascular. Se ha podido comprobar su efecto benefi-cioso sobre diversos factores de riesgo, como son lahipercolesterolemia, diabetes tipo 2, hipertensión arte-rial, obesidad, síndrome metabólico y PCR como marca-dor de inflamación. Existen también numerosos estu-dios epidemiológicos con FD en los que se compruebauna reducción del riesgo de enfermedad ateroscleróticaen varones y mujeres, especialmente de enfermedadcoronaria y cerebrovascular y posiblemente de enfer-medad arterial periférica.

La dosis diaria de FD recomendada actualmente estáalrededor de 28 g/día en la mujer y 36 g/día en el va-rón. Estas dosis se basan en los niveles de consumo defibra con los que se observa mayor protección para laenfermedad cardiovascular en los estudios clínicos. Porlo tanto, como una medida preventiva primaria contrala enfermedad cardiovascular se considera muy acon-sejable hacer una dieta rica en FD, aumentando el con-sumo de frutas, legumbres y frutos secos y sustituyen-do en lo posible los cereales refinados por los de granoentero.

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Artículo de Revisión

Nutrición en el enfermo con fibrosis quística

Nutrition in the cystic fibrosis patient

López-Legarrea Patricia, Martínez J. Alfredo

Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. Universidad de Navarra. Pamplona.

RESUMEN

La fibrosis quística es una enfermedad que se asociaa una mutación de un gen localizado en el brazo largodel cromosoma 7. Esta enfermedad multisistémicaafecta especialmente a los pulmones y al páncreasexocrino, lo cual supone el trastorno más influyente enla nutrición de estos pacientes. Generalmente, la su-plementación con enzimas pancreáticas es necesariacomo elemento terapéutico. La prevalencia de diabetesen esta enfermedad aumenta con la edad, mientrasque la afectación hepática clínica es menos frecuentey otras complicaciones intestinales como el ileomeco-nial, el reflujo gastroesofágico o la obstrucción del in-testino distal pueden condicionar también la malnutri-ción. La prevalencia de la desnutrición en los pacientescon fibrosis quística es elevada, aunque variable, y seasocia directamente con el estado pulmonar y la super-vivencia. La terapia nutricional ha adquirido gran im-portancia ya que se asocia con un mejor crecimiento ymejora o estabilización de la función pulmonar, por loque debe ser una parte integral del tratamiento de es-tos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Nutrición-malnutrición; fibrosis quística; enzimaspancreáticas.

ABSTRACT

Cystic fibrosis is a disease that has been associatedwith a genetic mutation, affecting a single gene on thelong arm of chromosome 7. This multisystemic diseaseparticulary affects the lungs and exocrine pancreas,which is the most influential disorder in the nutrition ofthese patients. Generally, a supplementation therapywith pancreatic enzymes is necessary. The prevalenceof diabetes in this disease increases with age, whileclinical liver impairement is less frequent and othercomplications such as intestinal ileomeconial, gastroe-sophageal reflux or distal bowel obstruction can alsoaffect malnutrition. The prevalence of malnutrition incystic fibrosis patients is high, although variable beingdirectly associated with both pulmonary status andsurvival. Nutritional support has become very impor-tant and it is associated with better growth and im-provement or stabilization of lung function, so it mustbe an integral part of treatment of these patients.

KEY WORDS

Nutrition-malnutrition, cystic fibrosis, pancreaticenzymes.

ABREVIATURAS

ADA: Asociación Americana de Diabetes.AGM: Ácidos Grasos Monoinsaturados.AGP: Ácidos Grasos Poliinsautrados.AGS: Ácidos Grasos Saturados.AMPc: Adenosín Mono Fosfato cíclico.DHA: Ácido Docosahexaenoico.DIOS: Síndrome de Obstrucción Intestinal Distal.EPA: Ácido Eicosapentaenoico.

13Nutr. clín. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

Correspondencia: [email protected]

FDA. Administración de Fármacos y Alimentos.

FQ: Fibrosis Quística.

GLA: Ácido Gammalinolénico.

IMC: Índice de Masa Corporal.

IPE: Insuficiencia Pancreática Exocrina.

%PI: Porcentaje de Peso Ideal.

RGE: Reflujo Gastroesofágico.

RTFQ: Regulador de la ConductanciaTransmembrana de la Fibrosis Quística.

VCT: Valor Calórico Total.

INTRODUCCIÓN

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad asociada auna mutación de un gen localizado en el brazo largo delcromosoma 7, gen regulador de la conductancia trans-membrana de la fibrosis quística (RTFQ). La frecuencia delas distintas mutaciones es muy diferente en función delárea geográfica. En España, se ha estimado una frecuen-cia media que oscila entre uno de cada 2.810 y uno decada 3.743 recién nacidos, siendo una de las poblacionesmás heterogéneas en este sentido, con claras diferenciasentre el Sur, el Norte y el área Mediterránea1.

La proteína que codifica el gen RTFQ se comportacomo un canal de cloro regulado por adenosín mono-fosfato cíclico (AMPc) y sus mutaciones dan lugar a undefecto en el transporte de dicho elemento en las célu-las epiteliales de los aparatos respiratorio, hepatobiliar,gastrointestinal, reproductor, páncreas y de las glándu-las sudoríparas. Los efectos más perjudiciales se dan enel páncreas (a menudo, el diagnóstico de FQ se esta-blece como resultado de una insuficiencia pancreática)2

y los pulmones3, siendo la afectación progresiva de lasvías respiratorias la causa de muerte en más del 90%de los casos. Sin embargo, por la multiplicidad de órga-nos y sistemas a los que afecta, la FQ es una enferme-dad muy compleja que requiere ser abordada de formaintegral en su tratamiento y seguimiento3, 4.

La esperanza de vida de los pacientes con FQ ha me-jorado constantemente durante las tres últimas déca-das, siendo actualmente la muerte en la infancia pococomún5. Esta favorable evolución se atribuye a factorescomo la mejora del diagnóstico, el tratamiento integralen Unidades de FQ, los avances recientes en la terapiaantibiótica y en otros tratamientos crónicos para man-tener la función pulmonar, la incorporación de las enzi-mas pancreáticas “ácidorresistentes”, y un correcto se-guimiento nutricional1. La nutrición es un componente

crítico en el manejo de la FQ y el estado nutricional seasocia directamente tanto con el estado pulmonar,como con la supervivencia5, 6. En este sentido, quedapatente que la nutrición puede jugar un papel impor-tante en el tratamiento de la enfermedad7, 8.

DETERMINACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN

Desde la identificación de la enfermedad en 1940, elcuidado nutricional de los pacientes ha sido un reto9.De hecho, la malnutrición es una complicación muy fre-cuente en esta enfermedad y se encuentra en el 20%de los pacientes10.

La detección de la desnutrición debe realizarse me-diante la combinación de métodos en función de la dis-ponibilidad, ya que existe controversia respecto al pro-tocolo ideal. Igualmente debe llevarse a cabo unavaloración detallada y monitorización de la dieta11.También la determinación de proteínas viscerales pue-de ayudar a ampliar el diagnóstico nutricional, especial-mente en situaciones de reagudización1.

El Consenso Europeo de Nutrición para pacientes conFQ propone, además, medir los niveles plasmáticos delas vitaminas liposolubles al menos una vez al año y,siempre que se produzcan cambios en el tratamiento,así como de los ácidos grasos esenciales, por ser fre-cuente encontrar niveles anormales12.

La desnutrición de estos enfermos está asociada nor-malmente a un desequilibrio entre el consumo energéti-co y el gasto calórico3. Este desequilibrio está determina-do por el aumento de los requerimientos10, favorecido asu vez por la infección respiratoria14, la disminución de laingesta y el aumento del gasto energético, debido a lasmayores pérdidas, ya que la FQ afecta potencialmente atodos los órganos abdominales con función secretora10.La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) supone elprincipal factor individual en la patogénesis de la maldi-gestión y malabsorción severa14, 15. La afectación delpáncreas endocrino es una manifestación más tardía delproceso de enfermedad. La afectación hepatobiliar está


NUTRICIÓN EN EL ENFERMO CON FIBROSIS QUÍSTICA

Tabla I. Clasificación de la desnutrición en pacientes adultos con fi-brosis quística según los consensos europeo y americano. Modificadode Olveira G et al1 (2008).

Consenso Americano %PI <90% ; IMC <19 Kg/m2

Consenso Europeo IMC <18.5 Kg/m2

IMC: Índice de masa corporal %PI: Porcentaje del peso ideal

presente en un tercio de los pacientes y su incidencia seincrementa en la niñez tardía hasta la adolescencia, sien-do rara su aparición después de los 18 años de edad.Otras complicaciones intestinales incluyen un aumentode la secreción mucosa del intestino delgado14, reflujogastro-esofágico (RGE), síndrome de obstrucción intesti-nal distal (DIOS), mayor incidencia de tumores malignosde aparato digestivo o incremento del estado de portadorde clostridium difficile y sobrecrecimiento bacteriano1.

En relación al páncreas, generalmente es anormal, in-cluso al nacer, con espesamiento de las secreciones enlos conductos y acinos y un aumento en el tejido conec-tivo fibroso, progresando su afectación con la edad. Laevaluación de la función del páncreas exocrino es difícilpuesto que, al igual que sus secreciones, es anatómica-mente inaccesible. Por ello, no existe un test óptimo,aunque algunas pruebas pueden ser de ayuda en eldiagnóstico inicial y el seguimiento de los pacientes conFQ. Los test existentes de función pancreática se clasifi-can en tres grupos: directos, indirectos y sanguíneos2.

En la práctica, para diagnosticar la IPE, lo más útil esla determinación de grasas y nitrógeno en heces (de

tres días) junto con la estimación concomitante de la in-gesta. También, la determinación en heces de enzimaspancreáticas no biodegradables, tales como la quimio-tripsina y la elastasa pancreática fecal es relevante16.

En la mayoría de los casos va a tener lugar una re-ducción severa de las secreciones pancreáticas deagua, bicarbonato, electrolitos y enzimas. Como conse-cuencia, la absorción de proteínas y, particularmente,de grasa, disminuye14, 15

, (la esteatorrea se producecuando se ha pedido más del 90% de la función pan-creática2, 14). Por ello, es común el tratamiento con en-zimas pancreáticas15

, que mejora la absorción de gra-sas, si bien no significa que se recupere la situaciónnormal. Las pérdidas se reducen, también, si la mayorproporción de grasa procede de triglicéridos de cadenamedia. En los casos de gastroenteritis aguda, se recu-rre a soluciones de rehidratación oral17.

La administración de las enzimas reduce la excreciónfecal de nitrógeno, observándose en estos pacientes,menor evidencia clínica y bioquímica de déficit proteico.Los hidratos de carbono, por su parte, parecen absor-berse bien en estos enfermos, a pesar de la deficiencia

15



Figura I. Patogénesis de la malnutrición en la fibrosis quística. Modificado de Olveira G et al13 (2007).

de amilasa pancreática. Sin embargo, su metabolismopuede resultar relevante en el contexto nutricional, yaque el daño pancreático progresivo, termina por alterarla función de los islotes de Langerhans, significandouna reducción progresiva de la tolerancia a la glucosa,antes del inicio de la diabetes clínica15

, (prevalencia de

más del 25% en mayores de 20 años)9, 15. La diabetes

en la FQ parece ser diferente de la del tipo I o II5: noes cetónica, tiene un inicio lento, pero es, general-mente, insulinodependiente3, 6. A menudo, se produceun deterioro de la situación clínica general, antes deldiagnóstico de la diabetes3, 14.



Tabla II. Test de función exocrina pancreática. Modificado de Durie P. et al2 (1998).

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

Test Directos• Estimulantes Exógenos: Secretina, Colecistoquinina, Cerulina, Bombesina.

• Nutrientes estimulantes: Ácidos grasos, Aminoácidos.

Test Indirectos

• Esteatocrito, Estudios de balance fecal, Tripsina/quimiotripsina, Elastasa.

• Test respiratorios: Sustratos lipídicos con carbono 14. Sustratos lipídicos con carbono 13. Almidón.

• Marcadores plasmáticos/urinarios: Bentiromida. Dialurato fluorescente. Test de Schilling doblemente marcado. Lactulosa.

Test Sanguíneos • Isoamilasa, Lipasa, Tripsinógeno, Polipétidos pancreáticos.

Componente Cantidad Observaciones

Energía

120-150% de las calorías recomendadaspara personas sanas de su

misma edad, sexo ycomposición corporal.

-En función de lo avanzada que esté la enfermedad.

-El método ideal de estimación del gasto energético es la ca-lorimetría indirecta. En la práctica, se utilizan las fórmulasconvencionales aplicando factores de corrección segúnactividad física y grado de enfer me dad3, 4, 15.

Hidratos de Carbono 40-50% VCT No deben limitarse los azúcares simples si son necesarios paraalcanzar el VCT, entendiendo que se trata de las necesidadesespecíficas de un paciente individual3.

Proteínas 15- 20% VCT Las mayores pérdidas se producen por pérdida de nitrógenoen heces y esputo, pudiendo alterarse también el metabolis-mo de las proteínas3.

Lípidos

35-40% VCT <10% AGS <10% AGP

<1% AGTrans AGM: el resto

-Existe una relación lineal entre la ingesta de grasa y su ab-sorción15.

-Antiguamente se proponían dietas bajas en grasa, pero resul-taba muy complicado alcanzar las calorías totales planteadas,con lo que se agudizaba el problema3, 7.

-Algunos estudios sugieren la suplementación con ácidos gra-sos (DHA, EPA y GLA) como una forma de modular la res-puesta proinflamatoria en la FQ. Sin embargo se necesitanmás trabajos para poder realizar recomendaciones basadasen la evidencia7, 15, 18.

VCT: Valor Calórico Total; AGS: Ácidos Grasos Saturados; AGP: Ácidos Grasos Poliinsautrados; AGM: Ácidos Grasos Monoinsaturados; DHA: Áci-do docosahexaenoico; EPA: Ácido eicosapentaenoico; GLA: Ácido gammalinolénico.

Para los casos en los que está presente la diabetesmellitus, no hay directrices claras respecto al trata-miento dietético ideal6, pero al ser la malnutriciónmuy común y la glucemia más fácil de controlar coninsulina que en diabetes tipo I, se permite mayor li-bertad en el tratamiento dietético, manteniendo laimportancia de una dieta alta en energía9. Según lasdirectrices de la Asociación Americana de Diabetes(ADA), no se debe restringir el consumo de hidratosde carbono sino contabilizar el contenido total de losmismos en cada una de las tomas. Inicialmente, sedeben priorizar los hidratos de carbono complejos,especialmente si el paciente tiene apetito. En situa-ciones de anorexia, se pueden utilizar azúcares sim-ples para alcanzar los requerimientos nutricionales,adecuando la medicación hipoglucemiante a la inges-ta1, 3. Además es necesario informar a todo el equipode estas recomendaciones, ya que para algunos pro-fesionales puede resultar difícil aceptarlas3, 4, 9. Elcontrol de la diabetes mejora con modificaciones enel tratamiento con insulina, en lugar de imponer res-tricciones dietéticas, que pueden afectar negativa-mente al estado nutricional6. Al aumentar la supervi-vencia de estos pacientes, el buen control de ladiabetes adquiere mayor importancia, especialmente,cuando surgen complicaciones asociadas3.

SUPLEMENTACIÓN CON ENZIMASPANCREÁTICAS

La terapia de sustitución enzimática es necesaria enhasta un 90% de los pacientes con FQ en el norte deEuropa, pero el porcentaje es menor en los paísesMediterráneos5. La disponibilidad de nuevos prepara-dos pancreáticos farmacológicamente más efectivos,ha mejorado la eficiencia de esta terapia. El objetivodel tratamiento debe ser controlar los síntomas, paramejorar la esteatorrea hasta niveles razonables, cau-sando al paciente la menor perturbación, y consiguien-do una nutrición, crecimiento y desarrollo normales15

.

A la hora de evaluar la respuesta de cada paciente conFQ con insuficiencia pancreática al tratamiento con en-zimas pancreáticas (lipasas, proteasas, amilasas), sedeben tener en cuenta las variables que pueden in-fluenciar la eficacia: propiedades farmacéuticas y bio-lógicas de los productos, problemas relacionados conel cumplimiento por parte del paciente y una variedadde factores del huésped dentro del tracto gastrointes-tinal, el páncreas y el sistema hepatobiliar2. Algunosexpertos consideran los suplementos de enzimas pan-creáticas seguros y bien tolerados. No obstante, se hanobservado efectos secundarios significativos, como irri-tación bucal y perianal, reacciones intestinales alérgi-cas y, en casos raros, reacciones anafilácticas graves y

17



RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LA FIBROSIS QUÍSTICA (continuación)

Componente Cantidad Observaciones

Fibra 25g La recomendada para la población general1, 7.

Vitaminas

-Los niveles plasmáticos de vitaminas liposolubles están generalmente por debajo de lo normal,incluso cuando se cumplen las dosis recomendadas de suplementos, debido a que la absorciónde grasas suele estar comprometida.

-La deficiencia de vitamina E es especialmente común, por lo que se recomienda que todos lospacientes sean suplementados15.

-Los pacientes con IPE deben ser suplementados con vitaminas A y D6, 15.

-La suplementación rutinaria de vitamina K es innecesaria, aunque en niños pequeños o con en-fermedad hepática puede haber déficit6.

-Los niveles de vitaminas hidrosolubles son, generalmente, normales15.

Minerales y elementostraza

- Se han visto casos aislados de deficiencias, pero en la mayoría de los pacientes los niveles es-tán dentro de los rangos de normalidad15.

-Puede ser necesaria la suplementación de Sodio, en situaciones de ejercicio intenso, fiebre, hi-persudoración y/o altas temperaturas; Magnesio, en pacientes tratados con aminoglucósidosdurante largos períodos; Calcio, en caso de osteoporosis y Hierro y Zinc, cuando los nivelesplasmáticos se encuentren bajos6.

VCT: Valor Calórico Total; AGS: Ácidos Grasos Saturados; AGP: Ácidos Grasos Poliinsautrados; AGM: Ácidos Grasos Monoinsaturados; DHA: Áci-do docosahexaenoico; EPA: Ácido eicosapentaenoico; GLA: Ácido gammalinolénico.

a veces mortales, tras la inhalación del polvo de la en-zima. También se han detectado hiperuricosuria e hi-peruricemia debido a la alta carga de purina en las do-sis orales de pancreanlipasa2.

Otro hecho a tener en cuenta es la variabilidad entrelos productos enzimáticos comercialmente disponibles,en términos de potencia y propiedades farmacológicas,incluso dentro de la misma compañía farmacéutica, loque dificulta el cálculo de equivalencias de las diferen-tes dosis a la hora de ser sustituidas2, 6. Las enzimaspancreáticas son extractos biológicos, relativamentecrudos, que pueden contener numerosas impurezas yotras proteínas. Además, existe variación entre lotes encuanto a actividad, ya que las enzimas son susceptiblesa la pérdida de la misma con el tiempo, la exposición ala luz solar, calor o humedad elevada. Respecto a lacomposición, parece ser más eficaz un producto conmayor contenido en lipasas, respecto a proteasas2.

La forma de administración es importante. La mayo-ría de los centros para enfermos con FQ utilizan enzi-mas con microesferas de cubierta entérica, que admi-nistradas correctamente logran al menos el 90% deabsorción de las grasas14, ya que se consigue que se li-bere mayor cantidad de enzima activa en el intestinodelgado más alcalino. Este hecho posibilita que los pa-cientes ingieran menos cápsulas y, por lo tanto, menoscantidad de enzimas diaria. En general, los pacientesson capaces de tragar las cápsulas2. Cuando no es así,mayoritariamente en el caso de los niños6, se puedeabrir, ingiriendo el contenido junto a algún alimento. Encualquier caso se debe evitar que las cápsulas perma-nezcan mucho tiempo en la boca, ya que se pueden ori-ginar problemas de irritación y úlceras2, 6.

No existen datos contundentes acerca del mejor mo-mento para administrar las enzimas. La práctica, sugie-re hacerlo antes de las comidas. Aunque si se prolongala duración de la toma o la cantidad de alimentos a in-gerir es impredecible, se recomienda administrar de 1/3a 1/2 de la dosis estimada antes, y el resto a mitad dela comida o al finalizarla2.

Recientemente, se han publicado guías en consensode la Fundación de FQ y la Administración de Fármacosy Alimentos (FDA) estadounidenses, pero, estiman lasdosis máximas en función del peso corporal, cuando enla práctica resultan excesivas para los adultos y es pre-ferible hacerlo a partir de la ingesta de nutrientes2.

Por último, es importante señalar la importancia derevisar periódicamente la conformidad del paciente

con la terapia enzimática, para asegurar un adecuadocumplimiento2.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Las modificaciones en la dieta no siempre son sufi-cientes para alcanzar los objetivos nutricionales plan-teados4. Los suplementos nutricionales artificiales víaoral, a pesar de los escasos estudios realizados, pare-cen aumentar la energía total, sin reducir el consumode alimentos naturales. Sin embargo, no producen be-neficios adicionales en los sujetos con malnutriciónmoderada, respecto al consejo dietético simple y noexiste evidencia sobre el momento idóneo para suple-mentar, aunque parece que lo más adecuado sea fue-ra de las comidas principales, para que no sustituya alos alimentos naturales3.

Respecto a la nutrición enteral por sonda, los pocosy limitados estudios disponibles, sugieren que en adul-tos con FQ podría mejorar el aporte calórico, el peso(con ganancia de masa magra y grasa) y algunos pará-metros relacionados con la función pulmonar, la fuerzamuscular, el balance nitrogenado y la sensación de bie-nestar o la actividad3, 6. Por ser un método invasivo,sólo debe emplearse cuando las técnicas orales han fa-llado3. Una pauta frecuente de administración es duran-te 8-10h. por la noche (terminado 1-2 h. antes de la fi-sioterapia respiratoria de la mañana); 40-50% de lascalorías totales estimadas para el día; fórmulas polimé-ricas, de alta densidad energética (1.5-2 Kcal/ml), conuna distribución normal de macronutrientes, ya que noestá definida la mejor6. Algunos estudios sugieren quesea hiperproteica, ya que favorecería el depósito deproteínas3. Los volúmenes pequeños y más concentra-dos se toleran mejor que a la inversa15. En cuanto a lavía a utilizar existen diferentes resultados y posibilida-des. La nutrición artificial se suele emplear por largosperíodos de tiempo, por lo que, actualmente, la opciónmás recomendada es la gastrostomía, en lugar de lasonda nasogástrica, preferida antes, pero con mayorescomplicaciones asociadas3. Otros autores aconsejan layeyunostomía, para evitar el aumento de la incidenciade RGE, asociado a las vías anteriores. La yeyunosto-mía requiere anestesia general, mientras que para lagastrostomía es suficiente la local, aspecto que se debevalorar. Por último, hay estudios que sugieren conside-rar las preferencias del paciente o bien comenzar siem-pre con la sonda nasogástrica y pasar a la gastrostomíasi la situación se prolonga6.



En estos casos, la forma de administración de lasenzimas pancreáticas varía entre centros y ningunoparece ser mejor que el resto. Pueden ser tomadas di-rectamente o pulverizadas añadidas a la fórmula, in-distintamente y respecto al momento de su suminis-tración, también hay variablilidad: antes de iniciar lanutrición, antes y al finalizarla, antes y a mitad de lamisma o antes, a mitad y al finalizarla3.

Por último, la nutrición parenteral únicamente estáindicada en situaciones en las que el tracto gastrointes-tinal no esté funcionante o sea imposible acceder a él yesté indicado el soporte nutricional artificial1.

EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Diversos estudios han medido los resultados de la in-tervención nutricional en la FQ observándose aumentosen la ingesta calórica y los valores de índice de masacorporal (IMC), así como el mantenimiento de la funciónpulmonar durante el período de consejo3, 15. Sin embar-go, está aceptado que la educación nutricional debe ini-ciarse pronto si se quiere promover una actitud positivahacia los patrones de alta ingesta energética y evitarcualquier malentendido o mito que rodee a la nutriciónen la FQ. Los planes han de ser individualizados consi-derando la edad, apetito, estado de la enfermedad, es-tado nutricional, preferencias alimentarias, estilo de viday situación socioeconómica de cada paciente. Además,el seguimiento debe ser regular, ya que una única con-sulta en el momento del diagnóstico es insuficiente15. Enel caso de los niños, también los padres deberán ser vi-sitados por un dietista, para mantener el interés en ladieta, desarrollando métodos imaginativos3.

Por último, se señala que no sólo el dietista debe es-tar implicado en este tipo de cuestiones, ya que los pa-cientes reconocen recibir, también, información nutri-cional a través del facultativo que lleva su FQ, de sumédico de familia, de las enfermeras o de otros pacien-tes con FQ3.

CONCLUSIÓN

El aspecto nutricional debe ser una parte integral deltratamiento de los pacientes con FQ. Los requerimien-tos nutricionales de los pacientes deben revisarse pe-riódicamente para adaptar las pautas a sus cambiantesnecesidades clínicas y psicosociales3.

El seguimiento de dietas variadas y equilibradas esuna herramienta imprescindible para la mejora de la ca-lidad y la esperanza de vida de la población7.

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RESUMEN

El soporte nutricional para el paciente hospitalariodebe ir evolucionando con la situación clínica del pa-ciente y adecuarse a sus necesidades nutricionales encada momento.

Este caso es la descripción de un paciente con aca-lasia en el que tras la recurrencia de síntomas se de-cide resolver mediante cirugía. A su ingreso para laintervención se inicia una nutrición parenteral preo-peratoria con unas características según recomenda-ciones actuales, que es cambiada tras la intervenciónpor una nutrición postoperatoria adecuada. A conti-nuación, tras la entrada del paciente en una situaciónséptica, se hace un repaso de las recomendacionesmás actuales sobre nutrición parenteral en pacientecrítico para luego describir el tipo de elaborado utili-zado y cómo ésta nutrición va cambiando para adap-tarse a los nuevos requerimientos nutricionales, con-siguiendo así una mejoría del paciente.

PALABRAS CLAVE

Acalasia, nutrición parenteral preoperatoria, nutri-ción parenteral postoperatoria, paciente crítico, yeyu-nostomía.

ABSTRACT

Nutritional support for the hospital patient mustevolve with the patient’s clinical condition and fit hisnutritional needs at all times.

This case is the description of a patient with acalasiain which case the recurrence of symptoms it is herebyresolved by surgery. After admission to the interventionsurgery begins with preoperative parenteral nutrition ascurrent recommendations, which is changed after theintervention by an adequate postoperative nutrition.After the patient reaches sepsis state we review themost current recommendations on parenteral nutritionfor critical ill patients. Afterwards the used compoundand the used type of nutrition are described, and howthis nutrition is adapted to the new nutritional require-ments, thus achieving the patient’s improvement.

KEYWORDS

Acalasia, preoperative parenteral nutrition, postope-rative parenteral nutrition, critically ill patient, jejunos-tomy.

INTRODUCCIÓN

La acalasia es un trastorno del Esfínter EsofágicoInferior (EEI) que se vuelve incapaz de relajarse en res-puesta a la deglución, lo que se traduce en una pérdi-da de la capacidad del esófago para impulsar los ali-mentos hacia el estómago ante la imposibilidad dedesarrollar contracciones peristálticas. El principal sín-toma es la disfagia, con regurgitaciones, pérdida depeso, dolor torácico y complicaciones pulmonares enforma de neumonía por aspiración o tos.


Caso Clínico

Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado

Acalasia: Nutritional management of a complicated patient

Domínguez L1, Ynfante JI1, Rebollo I2

1 Servicio Farmacia Hospitalaria. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.2 Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Correspondencia:Loreto Domínguez Sení[email protected]

Los métodos terapéuticos disponibles únicamentemejoran la sintomatología mediante la disminución dela presión del EEI. El tratamiento consiste en bloquea-dores del calcio, que presentan una vida media y tiem-po de acción muy cortos, por lo que deben administrar-se repetidas veces al día. Mediante inyección local víatransendoscópica de la toxina botulínica tipo A en elmúsculo del EEI se consigue la relajación del esfínter.Aunque el 80% de los pacientes presentan episodiosrecurrentes a los seis meses, siendo este periodo cadavez más breve por creación de anticuerpos contra la to-xina. Otra opción serían las dilataciones neumáticas conbalones de presión asistida. Este procedimiento entra-ña un alto riesgo de perforación esofágica. (1)

En cuanto al tratamiento quirúrgico, la Miotomía deHéller laparoscópica se puede considerar como el trata-miento de primera línea (2) (en los estudios que com-paran la cardiomiotomía frente a las dilataciones neu-máticas, se han encontrado tasas de éxito acumulativasde 83 y 67 %, respectivamente), existiendo aún unacierta controversia acerca del uso de un procedimientoantirreflujo agregado: funduplicatura total tipo Nissen,funduplicaturas parciales tipo Toupet o Dor o ninguno.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 59 años de edad con acalasia de 10 añosde evolución con dolicomegaesofago.

A su ingreso para intervención programada, reflejauna pérdida de peso de un 19.5% en 6 semanas, albú-mina 4 g/dl, prealbúmina 22.3 mg/dl, transferrina 267mg/dl, depleción severa de masa magra y grasa corpo-ral, sin edemas ni ascitis y una situación de estrés alta,por lo tanto la Valoración Subjetiva Global (VSG) corres-ponde a desnutrición mixta severa.

Tras 10 días con nutrición parenteral total (NPT)(Tabla 1) y un aumento conseguido de 3.2 kg de peso,

es intervenido practicándose una Miotomía de Heller yFunduplicación Laparoscópica tras la cual vuelve a plan-ta reiniciando nuevamente la NPT. Al día siguiente elTAC revela una fuga de anastomosis quirúrgica gastro-esofágica, con derrame pleural izquierdo y líquido libreen cavidad abdominal. Se decide intervención de ur-gencia objetivándose perforación en cara lateral esofá-gica y puntiforme en fundus gástrico, practicándoseuna desfuncionalización y Piloroplastia de Heineke-Mikulicz. Como consecuencia de la perforación se pro-duce contaminación del mediastino con riesgo de unaposible mediastinitis, con lo cual el paciente entra ensepsis y es trasladado a la UCI.

En la UCI continua con NPT (tabla 2). A causa de unfuerte dolor se realiza un TAC abdominal urgente querevela un derrame pleural bilateral decidiéndose inter-vención quirúrgica. Se procede a reapertura laparotó-mica, objetivándose colección de líquido procedente deperforación gástrica (resolviéndose con una gastrecto-mía superior) y hematoma retrogástrico (resuelto conlavado y colocación de drenaje saratoga).

Tras 9 días en UCI con NPT el paciente vuelve a plan-ta con un tubo de tórax, un Saratoga que drena conteni-do hemático, una gastrostomía con débito biliar, una nu-trición por vía periférica (con una solución de aminoácidoscon electrolitos e hidratos de carbono que le proporciona-ba 640Kcal/día, 500 cc de suero glucosado, 1000 cc desuero fisiológico y 15 mEq de ClK) y una nutrición enteral(NE) de forma contínua a través de una yeyunostomía dealimentación (480 ml/24 h) con una fórmula específicapara el síndrome de distrés respiratorio agudo y sepsis.

Una vez en la planta de hospitalización y tras la reso-lución de la situación de sepsis, se modificó la fórmulade nutrición enteral por una oligomérica completa enri-quecida con glutamina, diseñada para pacientes críticos,aumentando progresivamente el aporte hasta alcanzar

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Tabla 1. Relación de la NPT preoperatoria.

las Kcal necesarias calculadas a partir de la fórmula deHarris-Benedict corregida por los factores de estrés y ac-tividad. A los 13 días se progresa la nutrición cambiandoa una fórmula completa polimérica hipercalórica hiper-proteica y de baja osmolaridad aún por yeyunostomía, yel día 26 comienza con agua por gastrostomía. Ante labuena tolerancia del paciente se van trasladando las to-mas por yeyunostomía hacia gastrostomía, hasta que el

día 28 comienza con 4 tomas de 100 cc por gastrosto-mía y se suspende la NPP. El día 34 comienza a obturar-se la yeyunostomía por lo que se decide dar la nutricióncompleta por gastrostomía hasta el día del alta.

Desde su vuelta a planta el paciente ha necesitadosuplementos de potasio por la constante hipokalemia ydurante 10 días suplementos también de fósforo.


ACALASIA: MANEJO NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

Tabla 2. Relación de la NPT en UCI.

*El aporte electrolítico se suplementa por otra vía diferente a la de la nutrición.

Tabla 3. Nutrición, sueros y suplementos al volver de UCI.

Fue dado de alta a los 83 días del ingreso con unpeso de 44.300 kg y unos valores analíticos aceptables(albúmina 3.7 g/dl, transferrina 213 mg/dl), hasta recu-peración completa en casa para próxima cita para re-construcción.

DISCUSIÓN

Nuestro paciente había presentado la sintomatolo-gía típica de disfagia, regurgitaciones, dolor torácico ypérdida de peso durante 10 años en los que la líneade tratamiento a seguir había consistido en dilatacio-nes neumáticas e infiltración de toxina botulínica. Antela recurrencia de síntomas se decide tratamiento qui-rúrgico con Miotomía de Heller y Funduplicación Lapa -ros cópica.

La semana previa a la intervención el paciente ingre-sa con el objetivo de preparar para la cirugía, iniciar nu-trición parenteral y vaciado gástrico. Existen numerososestudios sobre la efectividad del soporte nutricional pa-renteral preoperatorio administrado durante 7-14 días apacientes con desnutrición severa que van a cirugíamayor gastrointestinal, comportando estos pacientesmenor incidencia de complicaciones en el curso posto-peratorio. (3, 4, 5, 6) Existen guías, como la guía ES-PEN de 2006, en la que se recomienda el inicio de so-porte nutricional preoperatorio incluso en pacientes sindesnutrición severa en los que se prevé un periodo deal menos 7 días de inanición y en aquellos que no va-yan a alcanzar al menos un 60% de los requerimientoscalóricos durante 10 días o más, utilizando para la nu-trición preferiblemente la vía enteral, a menos que estécontraindicada como en el caso de obstrucción intesti-nal, íleo, shock severo o isquemia intestinal. (7)

A su llegada, nuestro paciente presentó todos los pa-rámetros para clasificar su desnutrición como severa:pérdida de peso en 6 meses de 10-15%, IMC < 18.5Kg/m2, una Valoración Global Subjetiva de grado C, yniveles de albúmina sérica < 2.1 g/dl (sin evidencia dedisfunción hepática o renal). Teniendo en cuenta estasituación y que uno de los objetivos previos a la cirugíaera el vaciado intestinal, se instauró una nutrición pa-renteral durante los 10 días previos a la intervención.

La desnutrición juega un papel fundamental en laaparición de complicaciones entorpeciendo la actividadquirúrgica. Existen meta-análisis (8-11) en los que seconcluye que la administración preoperatoria enriqueci-da con sustancias “inmunonutrientes”: arginina, ácidosgrasos ω-3 y nucleótidos, disminuye la aparición de

complicaciones postoperatorias protegiendo así contrala exagerada reacción inflamatoria postquirúrgica y dis-minuyendo la estancia hospitalaria. (7) Sin embargo,en la mayoría de los pacientes una fórmula estándar seconsidera adecuada; como es la que se ha utilizado enel caso de nuestro paciente, eligiéndose además la víaparenteral para conseguir el vaciamiento gástrico re-querido para la cirugía gastrointestinal.

Pasados sólo 2 días de la intervención y con la entra-da del paciente en una situación séptica se produce uncambio en el enfoque nutricional. En esta situación crí-tica el principal objetivo de la NP es proporcionar unamezcla de nutrientes adecuada a los requerimientos yque a la vez sea segura y evite complicaciones. La lite-ratura disponible es muy heterogénea en cuanto al con-tenido de la NP en estos casos y los diferentes meta-análisis no han tenido esta variabilidad de datossiempre en cuenta. En la “guía ESPEN de 2009 sobrenutrición parenteral en paciente crítico” se analiza todala literatura elaborándose unas recomendaciones.

Nuestro paciente inició la nutrición dentro de las pri-meras 24 horas del comienzo del estado séptico conuna formulación completa como aconsejan las guías,eligiéndose la vía parenteral por la desfuncionalizaciónpracticada. Aunque la última guía ESPEN recomiendaun aporte energético de 25 Kcal/Kg/día, existen nume-rosos manuales (12) en los que este valor puede al-canzar los 35-40 Kcal/Kg/día en pacientes severamenteestresados. En nuestro paciente se alcanzaron las 34Kcal/Kg/día al tercer día, que se mantuvieron hasta elséptimo, día en que llegó a un máximo de 36Kcal/Kg/día.

El aporte de hidratos de carbono comenzó siendo de3.5 g/Kg/día, alcanzando los 5 g/Kg/día el segundo día,valor que se mantuvo durante 4 días consecutivos traslos que se llegó a los 5.5g/Kg/día de glucosa; no supe-rándose nunca los 10 mmol/L.

Los lípidos fueron una mezcla de LCT/MCT, entre0.84 y 1.06 g/Kg/día.

El aporte proteico osciló entre 1.1 y 1.5 g/Kg/día conuna fuente de aminoácidos enriquecida con glutamina.

Todas las nutriciones fueron preparadas diariamenteen el Servicio de Farmacia con aportes de vitaminas uoligoelementos de forma alterna.

Hace algunas décadas se instauró la práctica de ad-ministrar oligoelementos y vitaminas a días alternos yaditivarlos el mismo día de la administración para evitar

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la degradación de vitaminas en nutrición parenteral(NP) y su catalización por oligoelementos tales como elcobre. No se recomendaba almacenar mezclas con vi-taminas y oligoelementos, y las que contenían solo unode los dos se les asignaba una duración de 2-3 días ennevera (4ºC). (13).

En la actualidad existen estudios que concluyen quese pueden administrar conjuntamente vitaminas y oli-goelementos y preparar la NP con anterioridad a su ad-ministración cuando se utiliza NP “todo en uno”, bolsasmulticapa, soluciones de aminoácidos sin bisulfitos y fo-toprotección. Estos estudios añaden que la única razónhoy en día para utilizar vitaminas y oligoelementos endías alternos, podría ser la disminución del coste de lanutrición parenteral, en pacientes con NP de corta du-ración, donde no se han descrito déficits (14). Siendoeste el caso de nuestro paciente, se optó por la admi-nistración alterna.

Tras 9 días con NPT en UCI y con la mejoría de la si-tuación séptica del paciente, se decide comenzar a ali-mentar por yeyunostomía complementando con nutri-ción NPP.

Existen estudios (15) que muestran la eficacia clíni-ca de formulas enterales con bajo contenido de hidra-tos de carbono, alta en lípidos y ricas en EPA, GLA (áci-doγ-linoleico) y antioxidantes en pacientes críticos consepsis severa o shock séptico que requieren ventilaciónmecánica. Este tipo de formulaciones puede contribuira mejorar la estancia en UCI y disminuir significativa-mente los índices de mortalidad. Los efectos de estadieta en pacientes sépticos requiere aún de mayor nú-mero de investigaciones, sin embargo su uso en nues-tro paciente durante el periodo de asistencia ventilato-ria en UCI ha tenido buenos resultados.

Por este motivo el paciente trae de UCI 480 cc de unpreparado con estas características por yeyunostomía,que es cambiado al llegar a la planta (ya no necesitaventilación mecánica, se ha resuelto la sepsis y le esta-ba produciendo muchas diarreas) por 600 cc de una die-ta oligomérica completa enriquecida con glutamina, parapacientes críticos con función gastrointestinal alterada.

A su vuelta a planta es valorado nuevamente por laUnidad de Nutrición Clínica y Dietética utilizando comomedida alternativa al estar el paciente encamado, elmétodo MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).Se trata de un método de cribado desarrollado por laBritish Association from Parenteral and Enteral Nutrition(BAPEN).

Deriva de tres datos fundamentales, el IMC, la pér-dida de peso en 3-6 meses y el efecto de enfermedadaguda. Su gran validez se debe a que además incluyeguías de actuación para desarrollar el tratamiento nu-tricional. Si bien fue desarrollado inicialmente para suuso en la comunidad, puede utilizarse también en elhospital y en pacientes institucionalizados. En el hos-pital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad(corregida por la edad), el destino al alta en los pa-cientes ortopédicos y el gasto por malnutrición. Es fá-cil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabili-dad. (16)

La diarrea y distensión abdominal son complicacionesasociadas frecuentemente a la nutrición enteral gene-ralmente debidas a la su osmolaridad, temperatura y/oritmo de infusión. Para su abordaje, además de modifi-car alguno de estos factores, otra opción es recurrir ala adición de fibra. Existe una nueva alternativa pro-puesta en algunas guías (17) que consiste en eliminarde la fórmula de nutrición los sustratos osmóticamenteactivos como los hidratos de carbono de cadena cortahabitualmente usados como fuente principal. Esta nue-va técnica aún necesita de mayor experiencia.

En nuestro paciente no se adoptaron ninguna de lasanteriores medidas para resolver la diarrea, sino que secambió el tipo de NE que traía de UCI a una fórmulaelemental diseñada para los pacientes metabólicamen-te estresados con función gastrointestinal alterada, re-solviéndose así el problema de las diarreas.

La tendencia en cuanto a las recomendaciones de lasúltimas guías de nutrición (18) consiste en la adminis-tración vía transpilórica, a través de una sonda naso-ye-yunal o mediante yeyunostomía por catéter, de nutricio-nes poliméricas en casos de pancreatitis agudas, queno sólo estimulan poco la secreción pancreática, sinoque además parecen mejor toleradas que las oligo-mo-noméricas.

Existen también evidencias de que la absorción intes-tinal de nutrientes en cualquier tipo de paciente, no esdiferente para dietas enterales oligoméricas y poliméri-cas. (19)

Basándonos en la evidencia de estas últimas reco-mendaciones, se decidió iniciar una dieta completa po-limérica de baja osmolaridad por yeyunostomía de for-ma contínua que fue progresando hasta las 2000 Kcalrepartidas en 4 tomas con buenos resultados.


ACALASIA: MANEJO NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

CONCLUSIÓN

La atención continuada y el carácter dinámico del so-porte nutricional que ha ido adecuándose a las distintassituaciones por las que ha ido pasando el paciente, hanpermitido alcanzar una buena respuesta. El paciente des-de su ingreso y hasta el día del alta consigue un aumen-to de 4.7 Kg de peso. La NP preoperatoria antes de la ci-rugía, la NP postoperatoria después de ella, la NP parapaciente crítico tras la entrada del paciente en situaciónséptica, la NE para paciente crítico con ventilación mecá-nica por yeyunostomía para ir progresando a la vía ente-ral, el cambio de esta por una dieta elemental completay a continuación por una enteral polimérica hasta conse-guir la tolerancia de esta fórmula por gastrostomía, for-man parte de toda la estrategia seguida para este caso.

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25



RESUMEN

El desayuno escolar adquiere especial importanciapor su influencia en el equilibrio nutricional diario y porsu contribución a mejorar el rendimiento escolar. El ob-jetivo de este trabajo es conocer en que medida laeducación nutricional en la escuela es capaz de mejo-rar el desayuno de los adolescentes entre 13 y 14años.

En el estudio participaron todos los alumnos quecursaban 2º de Educación Secundaria Obligatoria en 2Institutos de Zaragoza (Grupo Intervención y GrupoControl). En el Grupo Intervención 135 alumnos (67varones y 68 mujeres) se aplicó un Programa deEducación Nutricional dentro del horario escolar. En elGrupo Control 108 alumnos (53 varones y 55 mujeres)no se realizó ninguna intervención. La calidad del de-sayuno fue evaluada siguiendo los criterios del estudioenKid. El análisis estadístico de los datos se realizó me-diante los programas SPSS 10.0 y R 2.1.0 bajoWindows XP y consta de una parte descriptiva y unaparte inferencial. Para el Grupo Intervención, se com-pararon las situaciones antes y después de la realiza-ción del Programa de Educación Nutricional (principioy final del curso escolar), mientras que para el GrupoControl se compararon las informaciones recogidas enmomentos temporales equivalentes.

En el Grupo Intervención se observa que el porcen-taje de escolares que realizan un desayuno de buenacalidad aumenta desde 23.0% hasta 32.6%, mientrasque el porcentaje de los de mala calidad disminuyedesde 4.4% hasta 3.7%. En el Grupo Control se obser-va que el porcentaje de escolares que realizan un de-sayuno de buena calidad disminuye desde 12.0% has-ta 8.3%, mientras que el porcentaje de los de malacalidad aumenta desde 13.0% hasta 14.8%. La prue-ba de McNemar nos permite observar que en el Grupoen el que se ha realizado el Programa de EducaciónNutricional, la calidad del desayuno ha mejorado (sig-nificativamente al 10%), mientras que en el GrupoControl utilizado para poder valorar cambios ajenos ala intervención, la calidad del desayuno ha empeorado(significativamente al 10%).

En conclusión la educación nutricional en el entornoescolar permite mejorar el desayuno de los adolescen-tes entre 13 y 14 años.

PALABRAS CLAVE

Desayuno, hábitos alimentarios, educación nutricio-nal, nutrición, adolescentes.

ABSTRACT

The school breakfast has a special importance be-cause of its influence on the daily nutritional balanceand because of the fact that it contributes to improvethe academic achievement. The aim of this work wasto know if the nutritional education at school is able to


Artículo Original

Influencia de un programa de educación nutricional en la modificación del desayuno en un grupo de adolescentes

Influence of a nutrition educational programme on breakfast habits of a group of teenagers

Herrero Lozano Roberto1, Fillat Ballesteros Juan Carlos2

1 Instituto Miguel Catalán. Departamento de Sanidad. Zaragoza. 2 Área de Estadística e Investigación Operativa. Universidad de la Rioja.

Correspondencia:E-mail: [email protected]

improve the breakfast of the teenagers between 13 and14 years old.

All the students who attended secondary school intwo educational institutions in Zaragoza (Interventiongroup and control group) took part in the study. In theintervention group 135 students (67 men and 68women) a Nutritional Education Program during schoolhours was put into practice. In the control group, 108students (53 men and 55 women), no action was car-ried out. The quality of the breakfast was assessed fol-lowing the criteria of the study enKID. The statisticalanalysis of the data was carried out by SPSS 10.0 andR 2.1.0 programs under Windows XP and it is com-posed of a descriptive part and an inferential part. Thesituations before and after carrying out of theNutritional Education Program were compared in theIntervention Group (beginning and end of the schoolyear), whereas to the Control Group the informationgathered in temporal equivalent periods was compared.

It can be observed that the percentage of studentswho have a good quality breakfast increases from23.0% to 32.6% in the intervention group while thepercentage of students who have a bad quality break-fast decreases from 4.4% to 3.7%. In the controlgroups it is observed that the percentage of school-children who have a good quality breakfast decreasesfrom 12.0% to 8.3%, while the percentage of school-children with a bad breakfast increases from 13.0% to14.8%. The McNemar test shows that in the groupwhere the Nutritional Education Program has beencarried out, the quality of the breakfast has improved(significantly to 10%), while in the control group,changes outside the intervention could be assessed,and the quality of the breakfast has worsened (signif-icantly to 10%).

In conclusion the nutritional education in the schoolenvironment lets improve the breakfast of teenagersbetween 13 and 14 years old.

KEY WORDS

Breakfast, food habit, nutritional educations, nutri-tion, teenagers.

I. INTRODUCCIÓN

En la actualidad se considera que un desayuno equi-librado contribuye a distribuir de manera armónica laingesta energética a lo largo del día, proporciona una

ración de seguridad para el resto de los nutrientes (1-4)

y mejora el rendimiento físico e intelectual de los jóve-nes (5-7).

En este sentido, el desayuno de los jóvenes adquiereespecial importancia por su influencia en el equilibrionutricional diario (8) y por su contribución a mejorar elrendimiento escolar (9,10).

Según diversos estudios sobre hábitos alimenticiosen la población infantil y juvenil española, entre el 5 yel 10% de los escolares acuden al colegio sin desayu-nar, aumentando la proporción con la edad (11-13).

Sin duda, el porcentaje de jóvenes que no desayunano lo hacen insuficientemente hace pensar que el desa-yuno sigue siendo la asignatura pendiente de nuestrosjóvenes (14).

Un desayuno equilibrado debería contener: lácteos,cereales y fruta (15) con la finalidad de favorecer elaporte adecuado de micro y macronutrientes y contri-buir a mejorar el fraccionamiento de la ingesta energé-tica diaria (11,15).

Está demostrado que la infancia y adolescencia es laetapa idónea para la consolidación y promoción de loshábitos alimenticios (16) y el mejor momento para influirsobre la salud en la edad adulta.

Muchos procesos patológicos en relación con la ali-mentación pueden comenzar en esta etapa (15). Por lotanto, parece claro que este sería un buen momentopara abordar la educación nutricional en el medio es-colar (17).

Obviamente, como la alimentación del escolar nopuede ser modificada por decreto (18), sería deseableestablecer programas de educación nutricional dentrode la programación docente que permitieran desarrollarhábitos alimenticios y estilos de vida saludables (17).

II. MATERIAL Y MÉTODOS

1. MATERIAL

1.1. Población objeto del estudio eInstrumentos.

En el estudio participaron todos los alumnos que cur-saban 2º de Educación Secundaria Obligatoria en 2Institutos de Zaragoza (Grupo Intervención y GrupoControl): 243 alumnos (120 varones y 123 mujeres)con edades comprendidas entre 13 y 14 años, median-te el recordatorio del desayuno.

27



En el Grupo Intervención 135 alumnos (67 varones y68 mujeres) se aplicó un Programa de EducaciónNutricional en tutoría y en diferentes áreas (19).

En el Grupo Control 108 alumnos (53 varones y 55mujeres) no se realizó ningún tipo de intervención, sal-vo las propias del Centro Educativo y la posible influen-cia de las campañas de salud dirigidas a los jóvenes engeneral.

La encuesta alimentaria utilizada era sencilla y rápi-da (datos personales y tipo de desayuno realizado ha-bitualmente) con la finalidad de facilitar la contesta-ción del alumnado y poder valorar la eficacia de laintervención.

2. MÉTODOS

2.1. Valoración del desayuno.

La calidad del desayuno se ha evaluado siguiendo loscriterios del estudio enKid (14):

BUENA CALIDAD: contiene al menos un alimento delgrupo de los lácteos, del grupo de los cereales y delgrupo de la fruta.

MEJORABLE CALIDAD: falta uno de los grupos.

INSUFICIENTE CALIDAD: faltan dos.

MALA CALIDAD: no desayuna.

Identificados los hábitos del desayuno, iniciamos elprograma de educación nutricional(19), con el objetivode comprobar el impacto de nuestra intervención en lamodificación de los hábitos alimentarios.

2.2. Valoración estadística

El análisis estadístico de los datos se ha realizadomediante los programas SPSS 10.0 y R 2.1.0 bajo

Windows XP y consta de una parte descriptiva y unaparte inferencial.

En el aspecto descriptivo, los resultados se presentanmediante tablas y gráficos con la finalidad de compararlas situaciones antes y después de realizar el Programade Educación Nutricional para los Grupos de Interven -ción y Control.

En el aspecto inferencial, se analiza la significaciónestadística de los cambios observados.

Para el Grupo Intervención, se comparan las situacio-nes antes y después de la realización del Programa deEducación Nutricional, mientras que para el GrupoControl, en el que no se ha llevado a cabo intervenciónalguna, se comparan las informaciones recogidas enmomentos temporales equivalentes (principio y final delcurso escolar).

Dichas comparaciones se han realizado mediante laprueba de McNemar para variables cualitativas depen-dientes (20).

III. RESULTADOS

Calidad del desayuno

En la Tabla I y la Figura 1 se presentan los resultadosobtenidos para la variable “calidad del desayuno” en elGrupo de Intervención.

Se observa que el porcentaje de escolares que reali-zan un desayuno de buena calidad aumenta desde23.0% hasta 32.6%, mientras que el porcentaje de losde mala calidad disminuye desde 4.4% hasta 3.7%.

Para analizar la significación estadística de los cam-bios observados entre las dos evaluaciones de la cali-dad del desayuno, antes y después del Programa de


INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LA MODIFICACIÓN DEL DESAYUNO EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES

Tabla I. Grupo Intervención. Distribución de los escolares estudiados por calidad del desayuno antes (Septiembre) y después (Junio) delPrograma de Educación Nutricional.


Antes de la Intervención Después de la Intervención

n % n %

Mala 6 4.4 5 3.7

Insuficiente 18 13.3 21 15.6

Mejorable 80 59.3 65 48.1

Buena 31 23.0 44 32.6

Total 135 100 135 100

Educación Nutricional, seha aplicado la prueba de

McNemar(20) a la tabla defrecuencias cruzadas “cali-dad antes” x ”calidad des-pués” (Tabla II). Dicha prue-ba se basa en comparar elnúmero de casos que “mejo-ran” (24) con el número decasos que “empeoran” (14).

El p-valor obtenido ha sidode 0.087, lo que indica que lacalidad del desayuno ha me-jorado significativamente,para un nivel de significación0.10.

En la Tabla III y la figura 2se presentan los resultadosobtenidos para la variable“calidad del desayuno” en elGrupo Control.

29



Figura I. Grupo Intervención. Distribución de los escolares estudiados por calidad del desayuno antes(Septiembre) y después (Junio) del Programa de Educación Nutricional

Tabla II. Grupo Intervención. Distribución de los escolares estudiados según calidad del desayuno antes y después del Programa de EducaciónNutricional.

Calidaddesayuno antesdel Programa

Calidad desayuno después del ProgramaTotal

Mala Insuficiente Mejorable Buena

Mala 3 1 0 2 6

Insuficiente 0 11 6 1 18

Mejorable 1 9 56 14 80

Buena 1 0 3 27 31

Total 5 21 65 44 135

Tabla III. Grupo Control. Distribución de los escolares estudiados por calidad del desayuno en Septiembre y Junio.


Septiembre Junio

n % n %

Mala 14 13.0 16 14.8

Insuficiente 25 23.1 31 28.7

Mejorable 56 51.9 52 48.1

Buena 13 12.0 9 8.3

Total 108 100 108 100

Se observa que el porcentaje de escolares quereali zan un desayuno de buena calidad disminuyedesde 12.0% hasta 8.3%, mientras que el porcenta-je de los de mala calidad aumenta desde 13.0% has-ta 14.8%.

Para analizar si se han producido cambios significati-vos en el Grupo Control entre las dos evaluaciones dela calidad del desayuno, antes y después del Programade Educación Nutricional en el Grupo Intervención seha aplicado la prueba de McNemar(20) a la tabla de fre-cuencias cruzadas “calidad antes” x ”calidad después”(Tabla IV). Dicha prueba se basa en comparar el núme-

ro de casos que “mejoran”(15) con el número de casosque “empeoran” (29).

El p-valor obtenido ha sidode 0.068, lo que indica que lacalidad del desayuno ha em-peorado significativamente,para un nivel de significación0.10.

Del análisis anterior resul-ta que en el Grupo en el quese ha realizado el Programade Educación Nutricional, lacalidad del desayuno ha me-jorado (significativamente al10%), mientras que en elGrupo Control, utilizado parapoder valorar cambios aje-nos a la intervención, la cali-dad del desayuno ha empeo-rado (significativamente al10%).

IV. DISCUSIÓN

Son numerosos los estudios que ponen de manifies-to un desayuno inadecuado e insuficiente entre los jó-venes (14).

Por lo que algunos autores aconsejan desarrollar ini-ciativas educativas en alimentación y nutrición en la en-señanza obligatoria (8,21,22,23).

A nuestro juicio, la puesta en práctica de estos estu-dios es de gran valor para el desarrollo de futuras inter-venciones nutricionales en este grupo de población. Dealguna manera, evaluamos para aprender y mejorar lasactividades presentes y futuras (24,25).



Figura 2. Grupo Control. Distribución de los escolares estudiados por calidad del desayuno enSeptiembre y Junio.

Tabla IV. Grupo Control. Distribución de los escolares estudiados según calidad del desayuno en Septiembre y Junio.

Calidaddesayuno enSeptiembre

Calidad desayuno en JunioTotal

Mala Insuficiente Mejorable Buena

Mala 7 3 1 3 14

Insuficiente 4 16 5 0 25

Mejorable 5 10 38 3 56

Buena 0 2 8 3 13

Total 16 31 52 9 108

En la exposición de los resultados del estudio realiza-do se ha pretendido presentar cuáles pueden ser(25) lasaportaciones de la educación para la salud a la vida delos adolescentes(26).

La educación nutricional está justificada, sobre todo,por la necesidad de dar una respuesta de cambio haciaactitudes y conductas saludables. Al fin y al cabo no po-demos olvidar la influencia que la promoción de la sa-lud tiene en el bienestar de la población.

En nuestra experiencia, la capacitación del alumnadose enfocó a través del establecimiento de prioridades,reflexión y toma de decisiones. Sin duda, esto no ha-bría podido realizarse sin la colaboración activa de par-te del profesorado (27).

Pero ¿en qué medida el programa ha sido el respon-sable de los cambios? (28). Frecuentemente se realizanmuy pocas evaluaciones en promoción de la salud (29) yla mayoría con muy poco rigor (30). En nuestro caso, eldiseño de la investigación tiene el rigor metodológiconecesario para este tipo de estudios. Por lo tanto, laevaluación realizada permite legitimar el programa yprovocar mejora social (31).

Por otro lado, la evaluación de los resultados suponeuna comprobación del logro de los objetivos y tiene jus-tificación desde diferentes perspectivas: razones econó-micas, políticas, sociales, metodológicas, profesionalesy éticas (32).

Por último, hemos de destacar la importancia que tie-ne la valoración del programa educativo en el conven-cimiento de ser la manera más fiable para avanzar enla promoción de la salud en materia de nutrición.

V CONCLUSIONES

1. La educación nutricional en el entorno escolar es ca-paz de influir decisivamente en la ingesta de un de-sayuno equilibrado.

2. Se ha demostrado que el impacto educativo de lapromoción de la salud es especialmente útil en elalumnado de segundo de educación secundaria obli-gatoria.

3. Los Centros de enseñanza proporcionan un escena-rio idóneo para reducir las desigualdades en salud.

(Proyecto y actividades realizadas en colabora-ción con el Departamento de Educación, Culturay Deporte del Gobierno de Aragón)

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Artículo Original

Asociación entre riesgo de desnutrición y capacidad afectivaen personas de edad avanzada institucionalizadas de la Comunidad de Madrid

Association between risk for malnutrition and affective capacity in institutionalized elderly people from the Community of Madrid

Centurión Laura, Aparicio Vizuete Aránzazu*, Ortega Anta Rosa Mª*, Rodríguez-Rodríguez Elena*, López-PlazaBricia*, López-Sobaler Ana Mª*

Departamento de Nutrición, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense, 28040-Madrid (Spain)* Grupo de investigación: 920030.

RESUMEN

Introducción: La depresión es una enfermedad co-mún en las personas de edad avanzada. La nutriciónpuede jugar un importante papel en el origen y/o evo-lución de los trastornos afectivos.

Objetivo: Analizar la asociación entre el riesgo dedesnutrición y depresión en personas de edad avanza-da institucionalizadas.

Métodos: Se ha estudiado un grupo de 68 personasmayores de 65 años de edad de cuatro residencias dela Comunidad de Madrid. Se han recogido datos perso-nales (sexo, estado civil, grado de for ma ción).Además, se tomaron las medidas de peso y talla. La si-tuación nutricional fue evaluada por el Mini-NutritionalAssessment (MNA), donde una puntuación igual o in-ferior a 24 puntos es indicativa de riesgo de malnutri-ción y la depresión se evaluó mediante la Escala deDepresión Geriátrica de 15 ítems (GDS), considerándo-se que existe depresión cuando la puntuación obteni-da en el test es superior a 5 puntos. La capacidad cog-nitiva y funcional fueron valorados mediante el Mini

Mental State Examination y el Índice de Barthel, res-pectivamente. Los datos de morbilidad y consumo demedicamentos se obtuvieron de los registros médicos.

Resultados: La prevalencia de depresión fue del42,7% y la de riesgo de desnutrición del 54,4%. El38,2% de la población presentó simultáneamente sín-tomas depresivos y malnutrición. Los ancianos depri-midos (D) presentaron un menor valor de MNA total(16,3±3,2) que los no deprimidos (ND) (21,9±3,3)(p<0,001), asimismo las puntuaciones parciales delMNA también fueron inferiores en los pacientes D. Seha encontrado que un elevado valor de MNA es factorde protección frente al riesgo de padecer depresión(OR: 0,7140; IC: 0,6104-0,8352; p<0,001).

Conclusiones: Nuestros resultados indican queexiste una relación entre el riesgo de malnutrición y elpadecimiento de síntomas depresivos.

PALABRAS CLAVES

Malnutrición, depresión, ancianos.

ABSTRACT

Introduction: Depression is a common disease inelderly. Nutrition can play an important role in the ori-gin and/or evolution of the affective disorders. La de-presión es una enfermedad común en las personas deedad avanzada.


Correspondencia:Dra. Aránzazu Aparicio VizueteDepartamento de Nutrición. Facultad de FarmaciaUniversidad Complutense28040-Madrid (Spain)Telephone: 91- 394 18 37 - Fax: 91-394 18 10E-mail: [email protected]

Aim: To analyze the association between malnutri-tion and depression in a group of institutionalized elder -ly people.

Methods: 68 elderly persons (≥ 65 years) of 4 nur -sing-homes from the Community of Madrid were stu -died. We collected personal data (sex, marital status,studies). We measured weight and height. Nutritionalstatus was evaluated by Mini-Nutritional Assessment(MNA), (MNA≤23,5 is indicative of risk for malnutri-tion), and depression was evaluated by Yesavage´sGeriatric Scale Depression of 15 items (GDS) (punctua-tion >5 is indicative of depression). Cognitive capacitywas analyzed by Mini Mental State Examination andfunctional capacity by Barthel´s Index. Number of di -seases and medications were collected from the clinicalhistories.

Results: The prevalence of depression was 42,7%and the prevalence of risk for malnutrition was 54,4%.38,2% of the population had both depression and riskfor undernutrition. Depressed elders (D) had a lowertotal-MNA (16,3±3,2) than non depressed subjects(ND) (21,9±3,3) (p<0,001), partial punctuations of theMNA were lower in subjects D also. We have found thatan elevated MNA score is well related to the risk of de-pression (OR: 0,7140; IC: 0,6104-0,8352; p<0,001).

Conclusions: Our results indicate that exist an asso-ciation between nutritional risk and depression.

KEY WORDS

Malnutrition, depression, elderly.

ABREVIATURAS

D: sujetos con síntomas depresivos

ND: sujetos sin síntomas depresivos

MNA: Mini-Nutritional Assessment

GDS: Yesavage´s Geriatric Scale Depression

MMSE: Mini-Mental State Examination

IB: Índice de Barthel

ABVD: Actividades básicas de la vida diaria

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, 121 millones de personas sufren de-presión. Se estima que aproximadamente una de cadacinco personas desarrollará un cuadro depresivo a lolargo de su vida, pudiendo aumentar este número siconcurren otros factores como enfermedades médicas

o situaciones de estrés. A nivel mundial, la incidenciade esta enfermedad es hasta dos veces más alta enmujeres que en hombres1.

En España, la prevalencia de depresión es del 10% yafecta a casi 4 millones de ciudadanos. En el colectivode personas de edad avanzada se estima que esta en-fermedad afecta al 10% de los ancianos que viven enla comunidad y entre el 15 % y el 35% de los ancianosinstitucionalizados2, a los que habría que sumar aque-llos casos no diagnosticados por confundirse los sínto-mas de depresión con los de otras patologías.

Una de las principales causas que llevan a la depre-sión es el deterioro del estado de salud, ya que la inac-tividad produce baja autoestima, ansiedad y tensión,que con los años ocasiona pérdida de fuerza y flexibili-dad mínima para realizar las tareas diarias3. En perso-nas de edad avanzada, esta enfermedad, se asocia auna mayor morbilidad4, mayor estancia hospitalaria5 ypeor recuperación de enfermedades6.

La desnutrición es una enfermedad muy frecuente enpersonas de edad avanzada7, situándose la prevalenciaentre un 3%-30%8, aumentando considerablementeesta cifra hasta un 60% cuando se analiza esta situa-ción en ancianos institucionalizados9. Se asocia con unapeor calidad de vida, aumento de la morbilidad y de lasusceptibilidad de infecciones, hospitalización prolonga-da y reingresos7.

Además, de los factores genéticos, psicológicos y en-docrinos, entre otros, la depresión puede estar causa-da por factores dietéticos10. En este sentido, la nutri-ción podría jugar un papel importante en la prevenciónde la depresión, y a su vez, el padecimiento de depre-sión puede modificar los hábitos alimentarios y alterarla situación nutricional del paciente, lo que puede agra-var aun más la enfermedad11. Se ha observado que losindividuos deprimidos, con frecuencia, presentan mayo-res deficiencias de algunas vitaminas, como ácido fóli-co12 o piridoxina13 y algunos minerales como el magne-sio14 o zinc15, respecto a individuos sin depresión.Además, la depresión se ha identificado como una delas principales causas de pérdida de peso en personasde edad avanzada16.

OBJETIVO

Aunque algunos estudios han observado una asocia-ción entre la ingesta de algunos nutrientes, la pérdidade peso y los síntomas depresivos, aún no está claro siel riesgo de desnutrición podría estar relacionado con la


ASOCIACIÓN ENTRE RIESGO DE DESNUTRICIÓN Y CAPACIDAD AFECTIVA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID

alteración de la capacidad afectiva. Por todo ello, el ob-jetivo del presente trabajo ha sido estudiar la asocia-ción entre el riesgo de desnutrición y depresión en per-sonas de edad avanzada institucionalizadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se llevó a cabo con 68 ancianos (todos ma-yores de 65 años) de cuatro residencias de laComunidad de Madrid (España). Los participantes en elestudio se seleccionaron a partir de los historiales clíni-cos con ayuda del personal sanitario de los centros.

Como criterios de exclusión se consideró que presen-taran enfermedades que pudieran afectar a la diges-tión, absorción o utilización de los nutrientes (cáncer,cirrosis, función hepática anormal, absorción intestinalpobre). También se excluyeron a los ancianos que pre-sentaran deterioro cognitivo medido por el Mini-MentalState Examination (MMSE<23)17,18, que tuvieran unconsumo de alcohol en cantidades que superasen el10% de la energía diaria ingerida y a los que no dieronsu conformidad por escrito para formar parte de la in-vestigación.

Diseño del estudio

La investigación realizada se diseñó en forma de es-tudio transversal. La recogida de datos se realizó desdeel mes de Enero a Mayo de 2010.

Datos personales y sanitarios

Se recogió información como la edad, sexo y años deinstitucionalización a partir de una entrevista personalcon los participantes en el estudio. Asimismo, se reco-piló información sobre el número de enfermedades quepadecían y los medicamentos que tomaban de sus his-toriales médicos con ayuda del personal sanitario de loscentros.

Estudio antropométrico

El peso se determinó utilizando una báscula (modeloSECA ALPHA-68) (rango 0.1-150 kg), con los individuosdescalzos y en ropa interior y colocados en el centro delplato horizontal de la balanza, en posición de pie. La ta-lla se midió con un tallímetro de la marca SECA (rango70-205 cm). Para ello, los sujetos se colocaron descal-zos, de pie, con la espalda lo más recta posible, brazosextendidos y paralelos al cuerpo, talones juntos y cabe-za colocada siguiendo el plano horizontal de Frankfort.

Con los datos de peso y talla se calculó el índice demasa corporal (IMC) (kg/m2).

Las medidas antropométricas fueron realizadas todasellas por la misma persona y en dos oportunidades paraevitar errores, siguiendo las normas de la OMS19.

Estudio socioeconómico

Mediante un cuestionario elaborado especialmentepara el estudio se recogió información de los participan-tes en el estudio sobre los siguientes aspectos:

Estado civil:

a) Soltero/a

b) Casado/a

c) Viudo/a

d) Separado/a o Divorciado/a

Nivel de estudios:

a) Estudios Universitarios

b) Bachillerato

c) Estudios primarios

Nivel socioeconómico: los sujetos respondieron a uncuestionario sobre su situación socioeconómica, tenien-do en cuenta su nivel de estudios, y profesión en el mo-mento de la jubilación.

Mini Nutritional Assessment

La evaluación del estado nutricional se realizó me-diante el Mini Nutritional Assessment (MNA)20. Es unmétodo validado y relativamente sencillo de utilizar, quevalora la situación nutricional de los sujetos mediante18 preguntas breves divididas en cuatro bloques. El pri-mer bloque hace referencia a la valoración antropomé-trica (índice de masa corporal, circunferencia braquial,circunferencia de la pierna y pérdida de peso), en el se-gundo bloque corresponde a la evaluación global delpaciente con 6 preguntas relacionadas con el estilo devida, la medicación y la movilidad, a continuación sehace referencia a la evaluación nutricional mediante laspreguntas de número de comidas completas que reali-za a lo largo del día, consumo de alimentos proteicos,ingesta de líquidos, falta de apetito y autonomía paracomer y, por último, se realiza una evaluación subjetivadel estado nutricional mediante la autoevaluación delestado nutricional y comparación con otras personas desu misma edad.

35



La puntuación máxima es de 30 puntos; de tal mane-ra que una puntuación igual o superior a 24 significaque el estado nutricional es adecuado, una puntuaciónentre 23,5-17 indica riesgo de desnutrición y puntua-ciones inferiores a 17 puntos señalan desnutrición.

Estudio de la capacidad funcional

Para el estudio de la capacidad funcional se empleóel Índice de Barthel (IB)21, que es un test que valora elnivel de independencia del sujeto con respecto a la re-alización de algunas actividades más básicas de la vidadiaria (ABVD) (traslado cama/sillón, y subir escaleras),mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones yponderaciones según la capacidad del sujeto examina-do para llevar a cabo estas actividades. Los valores quese asignan a cada actividad dependen del tiempo em-pleado en su realización y de la necesidad de ayudapara llevarla a cabo.

Las ABVD incluidas en el índice original son diez: co-mer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal,uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andaren superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar es-caleras, vestirse/desvestirse, control de heces y controlde orina.

Las actividades se valoran de forma diferente, pu-diéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. La puntuacióntotal varía entre 0 (completamente dependiente) y 100(90 para pacientes limitados en silla de ruedas) comple-tamente independiente. No es una escala continua, locual significa que una variación de 5 puntos en la zonaalta de puntuación (más cercana a la independencia)no es semejante al mismo cambio en la zona baja (máscerca de la dependencia).

Estudio de la capacidad cognitiva

Para estudiar la capacidad mental se empleó el Mini-Mental State Examination (MMSE)17, validado para po-blación española18.

Sus ítems exploran áreas cognitivas como: orienta-ción, fijación, concentración y cálculo, memoria, y len-guaje y construcción.

El rango de la puntuación es de 0 a 35 puntos, exclu-yendo las preguntas que hallan sido eliminadas, básica-mente por analfabetismo o por imposibilidad física decumplir algún ítem (por ejemplo: ceguera). Entonces secalcula la puntuación global corregida: la obtenida poruna regla de tres después de corregir la puntuación to-

tal. Para pacientes geriátricos se considera como nor-mal una puntuación de 24 o más. Es sensible a deterio-ros cognitivos moderados22.

Estudio de la capacidad afectiva

Para el estudio de la capacidad afectiva se empleó laEscala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS)23, va-lidada y traducida para la población española por Pérezy col.24. Es una de las escalas más adecuadas para laevaluación de la depresión en las personas de edadavanzada, tanto por su especificidad (puesto que es unaprueba desarrollada específicamente para los ancianos)como por comparación con otras pruebas como la deHamilton y la de Zung25. Consta de 15 preguntas condos categorías de respuestas (verdadero/falso; si/no).Se puntúa de 0 a 15 y se considera 5 o menos comonormal (ND), mientras que una puntuación superior a 5es indicativa de síntomas depresivos (D).

Estudio estadístico

Los sujetos se agruparon en función de que presen-taran o no depresión según el test GDS (X±DS). Las di-ferencias significativas se calcularon utilizando el Testde la “t” de Student (para dos muestras). En los casosen los que la distribución de los resultados no fue ho-mogénea, se aplicaron pruebas estadísticas no paramé-tricas como el Test de Mann-Whitney. Se calcularon co-eficientes de correlación lineal entre datos dietéticos yde función cognitiva mediante el test de Pearson. Se re-alizó la prueba de Chi2 entre variables cualitativas paraver su posible asociación. Se aplicó un análisis de regre-sión logística para analizar factores de riesgo o protec-ción que pudieran condicionar modificaciones en algu-nos de los parámetros estudiados Todos los cálculos serealizaron utilizando el Software RSIGMA BABEL Soft -ware (Horus Hardward, Madrid). Se consideran diferen-cias significativas cuando p<0,05.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las características de lamuestra en estudio en función del GDS. El 42,7% delos participantes presentaba síntomas depresivos se-gún el GDS, existiendo diferencias en función del sexo(p<0,01). Las personas con depresión (D) tenían másenfermedades y tomaban más medicamentos y pre-sentaron un menor peso e IMC que las no deprimidas(ND). Además, se ha encontrado una asociación inver-sa entre el número de fármacos consumidos y el MNA



(r=-0,2398; p<0,05) y positiva con el GDS (r=0,2614;p<0,05). No se han observado diferencias en la edad,nivel educativo, capacidad funcional y cognitiva entrelos individuos D y ND.

El 54,4% de los ancianos estudiados presentó riesgode desnutrición (MNA<24), no habiéndose encontradodiferencias entre varones y mujeres. Se ha encontradouna asociación negativa entre el MNA y el GDS (r=-0,6053; p<0,001). Los ancianos con riesgo de malnu-trición presentaron una puntuación del GDS mayor, eindicativa de depresión (7,1±2,3) que los ancianos conuna situación nutricional adecuada, e indicativa de unasituación afectiva normal (3,8±1,2) (p<0,001).

Tanto la puntuación obtenida en el MNA total comoen las distintas valoraciones fue superior en los sujetosND respecto a los D (Tabla 2). Por ítems, destaca queel 34,4% de los ancianos D tenían una circunferenciade pantorrilla menor a 31 cm y que el 6,9% no habíaperdido peso en los tres últimos meses respecto al51,2% de los sujetos ND. Además, el 65,5% de los an-cianos deprimidos tomaba más de tres medicamentosal día.

En cuanto a la dieta, el 75,9% de los ancianos consíntomas depresivos habían experimentado una dismi-nución de su apetito de forma severa. No se han encon-trado diferencias en cuanto al consumo de alimentos

37



Tabla 1. Características de la muestra de estudio en función del GDS.

ND(GDS≤5)

D(GDS>5)

p

Numero

Sexo (%, mujeres)

Edad (años)

Peso (kg)

Talla (cm)

IMC (kg/m2)

Más estudios primarios (%)

Nº enfermedades

Nº fármacos

Índice de Barthel

MMSE

39

66,7

82,8±6,4

66,9±10,6

1,6±0,1

26,3±3,6

46,2

2,1± 0,6

3,2±1,0

86,2±9,8

26,9±1,6

29

72,4

83,7± 5,0

60,4± 10,2

1,6± 0,1

23,4±3,0

44,8

2,6± 1,1

4,0±1,6

84,3±13,5

27,3±1,4

*

***

*

*

MMSE: Mini-Mental State Examination; *p<0,05; ***p<0,001.

Tabla 2. Comparación de los ítems del MNA en función del GDS.

ND D p

MNA

Valoración antropométrica (X±DS)Circunferencia pantorrilla (CP) (%)

CP<31cmCP≥31 cmPuntuación (X±DS)

Pérdida de peso en los 3 últimos meses (%)> 3kgNo sabe1-3 kgSin pérdida de pesoPuntuación (X±DS)

21,9±3,3

6,95±1,45

10,389,7

0,90±0,31

5,112,830,851,2

2,38±0,89

16,3±3,2

5,09±1,43

34,465,6

0,66±048

13,834,544,86,9

1,45±0,83

***

***

***

*

******

MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.



Tabla 2. Comparación de los ítems del MNA en función del GDS. (Continuación)

ND D p

Valoración global (X±DS)Toma más de 3 medicamentos/día (%)

SiNoPuntuación (X±DS)

Estrés psicológico o enfermedad (%)SiNoPuntuación (X±DS)

Movilidad (%)En cama o sillaLevantar pero no salirPuede salirPuntuación (X±DS)

Valoración dietética (X±DS)Número de comidas completas (%)

1 comida2 comidas3 comidasPuntuación (X±DS)

Indicadores de proteínas (X±DS)Dos o más frutas o verduras/día (%)

SiNoPuntuación (X±DS)

Disminución del apetito en los últimos 3 meses (%)SeveroModeradoNingunaPuntuación (X±DS)

Manera de autoalimentarse (%)Incapaz Con ayudaSin problemaPuntuación (X±DS)

Valoración subjetiva (X±DS)Cree que tiene problemas nutricionales (%)

Desnutrición importanteDesnutrición moderadaSin problemasPuntuación (X±DS)

Considera su estado de salud respecto a gente de sumisma edad (%)

No tan buenoNo sabeIgual de buenoMejorPuntuación (X±DS)

5,05±1,26

33,366,7

0,67±0,48

89,710,3

0,21±0,61

5,153,841,0

1,36±0,58

6,83±0,82

0,07,7

92,31,92±0,270,90±0,11

92,37,7

0,08±0,27

5,148,746,1

1,41±0,59

012,887,2

1,87±0,34

3,08±0,99

2,623,174,4

1,72±0,51

2,615,435,915,4

1,56±0,64

3,48±1,50

65,534,5

0,34±0,48

96,93,4

0,07±0,37

13,858,627,6

1,14±0,64

6,05±1,02

0,024,175,9

1,76±0,440,98±0,09

89,710,3

0,26±0,96

13,875,910,3

0,97±0,50

020,779,3

1,79±0,41

1,89±0,77

3,475,920,1

1,17±0,47

31,048,313,848,3

0,52±0,53

***

******

***

******

***

******

**********

MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

proteicos o de frutas y hortalizas en función de la capa-cidad afectiva.

En el apartado de valoración subjetiva el 31% de lossujetos D opinan que su estado de salud no es tan bue-no con respecto a sus coetáneos frente al 2,6% de losancianos ND (p<0,01).

En la tabla 3 se muestra el riesgo de padecer depre-sión en el colectivo de personas de edad avanzada ins-titucionalizadas estudiadas. Tras ajustar por diversasvariables se observó que a mayor número de enferme-dades diagnosticadas y mayor número de fármacosprescritos mayor riesgo de depresión, mientras que unvalor elevado del MNA se relaciona con un menor ries-go de depresión.

DISCUSIÓN

La prevalencia de depresión encontrada en nuestroestudio concuerda con las cifras indicadas en otras in-vestigaciones2,26. Varios estudios han encontrado unamayor prevalencia de síntomas depresivos en el sexofemenino1,27,28. En este sentido, los resultados de nues-tro trabajo coinciden con lo anteriormente señalado,existiendo un mayor porcentaje de mujeres D (72,4%)frente a los varones D (27,6%) (p<0,01).

La malnutrición es una enfermedad muy frecuente enlos ancianos. Diversas investigaciones consideran queesta realidad aumenta considerablemente cuando setrata de ancianos institucionalizados8,29, pudiendo lle-gar al 60%9. Los valores encontrados de desnutriciónde nuestro colectivo concuerdan con lo anteriormenteindicado.

En nuestra investigación hemos encontrado una aso-ciación entre depresión y riesgo de malnutrición, lo que

coincide con lo observado por German y col.30 en un co-lectivo de pacientes hospitalizados. Un 38,2% de losancianos estudiados presentó síntomas depresivos yriesgo de desnutrición. El mecanismo de asociación en-tre malnutrición y depresión no está establecido deltodo hasta el momento. Uno de los posibles mecanis-mos que se ha propuesto es que los pacientes con de-presión tienen poca motivación respecto a lo que les ro-dea, incluyendo la comida, aumentando la pérdida deapetito y la falta de motivación para comer31,32, lo queaumenta el riesgo de padecer desnutrición. Sin embar-go, también se sabe que una situación nutricional ina-decuada puede favorecer la aparición de depresión, yaque una ingesta inadecuada de nutrientes puede perju-dicar seriamente la síntesis de algunos neurotransmiso-res, entre otros efectos10.

La menor puntuación obtenida en el apartado de va-loración dietética en los sujetos con síntomas depresi-vos podría indicar una peor calidad de la dieta de es-tos ancianos, lo que podría suponer un riesgo demalnutrición, de hecho se ha observado que obteneruna puntuación más elevada en el apartado de valora-ción dietética del MNA es factor de protección frente alriesgo de depresión. Algunos autores han observadoque los pacientes deprimidos tienen unos peores hábi-tos alimentarios, con un menor consumo de frutas yhortalizas33, lo que haría que estos pacientes tuviesenuna ingesta inadecuada de algunos nutrientes, comolos folatos. Una situación inadecuada en esta vitaminase ha relacionado con síntomas depresivos y una peorrespuesta al tratamiento de la enfermedad34. Sin em-bargo, en nuestro estudio no se han observado dife-rencias en cuanto al consumo de estos alimentos, se-gún los indicadores de alimentos proteicos y frutas yverduras.

39



Tabla 3. Regresión logística de riesgo de depresión en la muestra estudiada.

ODDS RATIO95% INTERVALO DE

CONFIANZAp

MNA

Sexo (mujer)

Edad (años)

Índice de Barthel

MMSE

Nº de enfermedades

Nº fármacos

0,7140

1,3125

1,0275

0,9860

1,1971

2,2552

1,6509

0,6104-0,8352

0,4584-3,7576

0,9444-1,1178

0,9456-1,0284

0,8626-1,6613

1,1378-4,4700

1,0773-2,5301

***

**

*

MMSE: Mini-Mental State Examination; MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Como se ha comentado anteriormente, la depresiónse relaciona con la pérdida de apetito31,32. En el presen-te trabajo se ha encontrado que existe un mayor por-centaje de ancianos con pérdida de apetito moderadaentre los pacientes deprimidos, lo que también ha sidoobservado en otros estudios realizados con pacientesde edad avanzada35-37, lo que aumentaría el riesgo demalnutrición y probablemente el de depresión, tal ycomo se comentó anteriormente.

La depresión en ancianos está asociada a varios sín-tomas, entre ellos la pérdida de peso16, lo que consti-tuye un signo de alerta de suma importancia en adul-tos mayores por su asociación con la desnutrición38,siendo una posible causa la pérdida de apetito. Ennuestro estudio, se ha encontrado una asociación posi-tiva entre la pérdida de peso y la de apetito (r= 0,5831;p<0,001) e inversa entre la puntuación obtenida en elapartado de pérdida de peso (r= -0,4675; p<0,001) yde apetito (r= -0,3795; p<0,01) con la del GDS.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que elnúmero de enfermedades diagnosticadas o el de fárma-cos consumidos pueden influir sobre la situación nutri-cional de los individuos, e indirectamente sobre la capa-cidad afectiva. De hecho, se ha observado unaasociación entre el consumo de fármacos y el riesgo demalnutrición y que padecer un elevado número de pa-tologías e ingerir un elevado consumo de medicamen-tos es factor de riesgo de depresión. En los ancianoshay una mayor prevalencia de enfermedades, las cua-les, en muchos casos, requieren un tratamiento nutri-cional específico o afectan al aparato digestivo, perjudi-cando la absorción de nutrientes, y con ello la situaciónnutricional. De la misma manera, los medicamentospueden interferir en el estado nutricional mediante dife-rentes mecanismos como la alteración de la absorción,el metabolismo o la excreción de distintos nutrientes7.

Finalmente, algunos estudios han señalado que lossujetos que declaran que consideran que su estado esno es tan bueno al compararse con otras personas desu misma edad suelen estar deprimidos y que suelenreportar una mayor prevalencia de menos apetito30,39,lo que coincide con nuestros resultados. De hecho, seha encontrado una asociación positiva entre la puntua-ción obtenida en el apartado de consideración del esta-do de salud y el de falta de apetito (r= 0,4688;p<0,001) y negativa con la depresión (r=-0,6729;p<0,001), de tal manera que a mejor consideración desu estado de salud por parte de los ancianos menos fal-ta de apetito declararon y mejor capacidad afectiva.

En presente trabajo existen diversas limitaciones atener en cuenta. En primer lugar, es un estudio trans-versal, lo que impide saber si una peor capacidad afec-tiva es la causa del padecimiento de malnutrición o vi-ceversa. En segundo lugar, el riesgo de malnutrición seha medido mediante el MNA, que es un cuestionarioautodeclarado, si bien este cuestionario ha sido emple-ado en numerosas investigaciones20,33,40.

CONCLUSIÓN

Un elevado porcentaje de los ancianos estudiadospresentan riesgo de malnutrición y/o depresión.Nuestros resultados indican que existe una relación en-tre el riesgo de malnutrición y el padecimiento de sín-tomas depresivos. Se aconseja mejorar la situación nu-tricional de los sujetos estudiados, especialmente deaquellos que presentan síntomas depresivos, no sólopor su efecto beneficioso sobre la salud, sino tambiénpor su posible influencia positiva sobre la enfermedad.

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RESUMEN

Objetivos: Los objetivos de este trabajo fueronanalizar la prevalencia de obesidad y sobrepeso en lapoblación de escolares valorada y verificar la existen-cia de una correlación significativa entre ciertos indica-dores antropométricos y los niveles de presión arterialsistólica. Material: la población valorada estaba com-puesta por 976 escolares de entre 9 y 17 años deedad, pertenecientes a 13 centros educativos públicosde la ciudad de Granada y su provincia. Metodología:estudio experimental basado en la valoración del esta-do nutricional mediante técnicas antropométricas, de-terminando peso, talla e índice de masa corporal, seispliegues cutáneos, los perímetros de la cintura y de lacadera así como la presión arterial en hasta tres oca-

siones. Resultados: Se encontró una mayor preva-lencia de obesidad en chicas de entre 12 y 13 años(15,1%). En chicos, la prevalencia de obesidad fue in-ferior hasta la edad de 13 años, después de lo cual loschicos mostraron un creciente incremento en preva-lencia de obesidad (12,6%). Se encontró una correla-ción significativa entre los niveles de presión arterialsistólica y variables antropométricas como el peso y lacircunferencia del muslo, el índice de masa corporal ycircunferencia de la cadera, aunque con mayor nivelde significación para los chicos. Conclusiones: Losresultados muestran un incremento alarmante en laprevalencia del sobrepeso y obesidad entre la pobla-ción valorada, superando los datos reportados en sudía por el estudio enkid. El índice de masa corporal yel perímetro de cintura constituyen los indicadoresmás precisos para predecir situaciones de riesgo car-diovascular en la infancia y adolescencia, entre ellas lahipertensión arterial.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, sobrepeso, obesidad, indicadores antro-pométricos, hipertensión, niños, adolescentes.


Artículo Original

Estudio epidemiológico de enfermería sobre la prevalencia de sobrepeso, obesidad y su asociación con hipertensiónarterial en una población de estudiantes en la ciudad de Granada y su provincia

Epidemiological study of nursing on the prevalence of overweight, obesity and their association with hypertension in a population of students in the city of Granada and its province

González Jiménez Emilio1, Aguilar Cordero María José1, García García Carmen de Jesús2, García López PedroAntonio3, Padilla López Carlos Alberto4, Álvarez Ferre Judit5

1 Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada.2 Laboratorio de Antropología Física. Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Granada.3 Departamento de Estadística e Investigación Operativa. Facultad de Ciencias. Universidad de Granada. Granada.4 Técnico Informática. Universidad de Granada.5 Unidad de Hospitalización Crónica. Hospital Universitario San Rafael. Granada.

Correspondencia:Emilio González JiménezE-mail: [email protected] - Teléfono: 667 05 15 70Departamento de EnfermeríaEscuela Universitaria de Ciencias de la SaludAvda. de Madrid s/n - C.P: (18071)Universidad de Granada. Granada

ABSTRACT

Objectives: The objectives of this study were to an-alyze the prevalence of obesity and overweight in thepopulation of students assessed and verified the exis-tence of a significant correlation between certain an-thropometric indicators and levels of systolic bloodpressure. Material: valued population consisted of 976schoolchildren between 9 and 17 years old, belongingto 13 government schools in the city of Granada and itsprovince. Methodology: experimental study based onthe assessment of nutritional status using anthropome-tric techniques, weight, height and body mass index,six skinfold and waist and hip circumferences and blo-od pressure on three occasions. Results: We found ahigher prevalence of obesity in girls between 12 and 13years (15.1%). In boys, the prevalence of obesity waslower until the age of 13 years, after which the boysshowed a recent increase in prevalence of obesity(12.6%). There was a significant correlation betweensystolic blood pressure levels and anthropometric varia-bles as weight and thigh circumference, body mass in-dex and hip circumference, but with a higher level ofsignificance for boys. Conclusions: The results showan alarming increase in the prevalence of overweightand obesity among the population assessed, surpassingthe data reported in its day by study enKid. The bodymass index and waist circumference are the most accu-rate indicators for predicting cardiovascular risk situa-tions during childhood and adolescence, including highblood pressure.

KEYWORDS

Nursing, overweight, obesity, anthropometric indica-tors, hypertension, children, adolescents.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la salud (OMS),más de mil millones de personas sufren de sobrepesoen todo el mundo, de los que trescientos millones depersonas puedan ser consideradas como obesos1,2,3,4.En la actualidad, en Europa 1 de cada 6 niños o su equi-valente el 20% tiene sobrepeso, mientras que 1 decada 20 adolescentes (el 5%) es obeso5.

Estudios realizados a estudiantes pertenecientes a laUnión Europea muestran un incremento dramático delas tasas de obesidad y sobrepeso en niños y adoles-centes, principalmente en los últimos diez años6. Entrelos europeos en edad escolar, existe una prevalencia de

sobrepeso y obesidad que está en el 18% de esta po-blación, o lo que es igual, un incremento anual de400.000 nuevos casos7.

Según los datos en nuestro país, 4 hijos, de un totalde 10 (42,7%) entre las edades de 6 a 10 años, tienensobrepeso mientras tanto, 1 de ellos ya es obeso8. Enel caso de los adolescentes, las cifras son algo meno-res, pero preocupantes en cierto modo, ya que 1 decada 3 presenta sobrepeso y 1 de cada 20 es obeso9.La prevalencia de obesidad entre la población infantil yadolescente tiene una mayor incidencia entre los niñosque en niñas, circunstancia inversa a lo acontecido enla edad adulta10. Según los datos del estudio Avena lle-vado a cabo en España en población adolescente un16% de las niñas presentaban sobrepeso y un 2% deellos eran obesos. En el caso de los varones, el 19% te-nían sobrepeso y el 6% eran obesos11.

En la actualidad, la evidencia epidemiológica permiteidentificar el sobrepeso y la obesidad como factores deriesgo para el desarrollo de patologías crónicas de granprevalencia como la hipertensión, diabetes mellitus tipoII12,13, colelitiasis, la esteatohepatitis no alcohólica14,15,la artrosis y algunos tipos de cáncer entre los países endesarrollo16,17.

La obesidad se relaciona con la aparición tempranade patologías crónicas, y en consecuencia con una dis-minución de la calidad de vida y aumento del gastosanitario18. En base a ello podemos afirmar como elsobrepeso y la obesidad representa un importanteproblema de salud pública entre la población generalaunque de modo especial entre los colectivos de niñosy adolescentes19,20,21.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad entre niñosy adolescentes ha experimentado un aumento excesivoen las últimas décadas, siendo las edades de entre 6 y13 años el período de mayor prevalencia de este cua-dro clínico. Según los datos del estudio enKid (1998 –2000), la prevalencia de la obesidad en España era deaproximadamente el 13,9% de acuerdo con el percen-til 97 (P97) (tablas Fundación Orbegozo., 1988)22. Porsu parte, la prevalencia del sobrepeso (P85) se situó enun 26,3%, respectivamente. De acuerdo con el sexo, lamayor prevalencia de obesidad se detectó entre los chi-cos con un (15,6%), frente al (12,0%) encontrado en-tre las chicas.

Además, se ha observado la existencia de un patrónde distribución geográfica respecto de la prevalencia deobesidad en las diferentes regiones españolas. Así, se-

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rán el noroeste y sureste de la península, junto con elarchipiélago canario las regiones geográficas con mayorprevalencia de obesidad entre su población infantil yadolescente22.

A pesar de la inexistencia de criterios de consensopara definir el sobrepeso y la obesidad en las diferen-tes etapas de la vida, en la actualidad, el índice demasa corporal (IMC: peso/[talla en m]2), continua sien-do el criterio o la herramienta de elección entre la co-munidad científica tanto para adultos como para niñosy adolescentes23, 24, 25.

Otros de los aspectos recientemente estudiados porsu implicación con el sobrepeso y la obesidad a edadestempranas es la hipertensión arterial. Así, se ha encon-trado una asociación estadísticamente significativa en-tre las cifras de presión arterial y las puntuaciones en elíndice de masa corporal en una población de niños conedades comprendidas entre los 6 y 14 años26.

Sin embargo, entre los diferentes parámetros antro-pométricos, parece ser la circunferencia de la cadera elparámetro que mayor importancia revierte en la corre-lación con los niveles de presión arterial. Si bien, segúndatos de otro estudio27 con niños y niñas obesos deedades comprendidas entre 7 y 18 años no se encontróuna correlación significativa entre las cifras de presiónarterial sistólica y los valores del perímetro de la caderao el índice de cintura - cadera. Por su parte, otros auto-res28, sugirieron que la determinación de la circunferen-cia de la cadera representaba un poderoso método paraidentificar con precisión la excesiva concentración depanículo adiposo en la parte central del cuerpo, y portanto, era una herramienta útil para prevenir y detectarposibles alteraciones graves en niños y adolescentescomo es la hipertensión arterial. Por otra parte, segúndatos facilitados por otros investigadores29, el índice demasa corporal, junto con la determinación del perímetroabdominal representan una poderosa herramienta parapredecir ciertos riesgos cardiovasculares. No obstante, apesar de los estudios existentes, en la actualidad existeun cierto grado de controversia respecto de la posiblecorrelación entre las puntuaciones obtenidas en el índi-ce de masa corporal y su relación con las cifras de pre-sión arterial en sujetos con sobrepeso y obesidad30.

En el momento presente, según datos obtenidos deprogramas de salud de infantil y juvenil, la prevalenciade la hipertensión arterial entre niños y adolescentesestá incrementándose progresivamente y en modo pa-ralelo al aumento en las puntuaciones del índice de

masa corporal. Por lo tanto, la hipertensión arterial esya una realidad constatable hasta en un 30% de los ni-ños obesos, teniendo en cuenta que consideramos hi-pertensión arterial aquellos valores mayores o iguales alpercentil 95 de presión arterial (≥ P95). Si bien, pode-mos hablar igualmente de prehipertensión en niños yadolescentes, circunstancia que tiene lugar cuando lascifras de presión arterial sistólica y/o valores de presiónarterial diastólica son superiores o iguales al percentil90 de presión arterial (≥ P90) e inferiores al percentil95 (< P95). En el caso de adolescentes, al igual que enadultos, cifras de presión arterial mayores o iguales a120/80 mmHg podrían considerarse como indicativasde prehipertensión arterial.

Sin embargo, para establecer un diagnóstico certerode prehipertensión o hipertensión arterial en la infanciay adolescencia hemos de hacer uso de valores o están-dares de referencia para edad y sexo. Entre los estánda-res más utilizados se encuentran los proporcionados porel estudio RICARDÍN (riesgo cardiovascular en los niños),realizado a partir de niños de entre 6 y 18 años de edad,pertenecientes a 7 comunidades autónomas españolas.

El objetivo de este trabajo fue realizar una actualiza-ción y la estimación de la prevalencia de sobrepeso yobesidad en una población escolar comprendida por977 niños y adolescentes de entre 9 y 17 años de edadpertenecientes a 13 centros educativos públicos de laprovincia de Granada y capital. Para ello se realizó unaevaluación antropométrica en la que fueron valorados 6pliegues cutáneos, perímetro de la cintura, de la cade-ra y el índice de cintura-cadera seguido de la determi-nación en hasta tres ocasiones consecutivas de la pre-sión arterial. Dichas evaluaciones se realizaron duranteel período de tiempo comprendido entre el mes de mar-zo de 2008 hasta mayo de 2009. La justificación de laelección de esta población y zona geográfica tiene suexplicación en la no inclusión de esta región comomuestra de análisis en el ya mencionado estudio enKid.Esta circunstancia determina que aún en la actualidadse desconozca la prevalencia de sobrepeso y obesidadde niños y adolescentes en dicha región geográfica, asícomo de sus niveles medios de presión arterial.

OBJETIVOS

Los objetivos a alcanzar con el desarrollo de este es-tudio fueron los siguientes:

• Determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidaden una población de escolares de entre 9 y 17 años


ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE ENFERMERÍA SOBRE LA PREVALENCIA DE SOBREPESO, OBESIDAD Y SU ASOCIACIÓN CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN UNA POBLACIÓN...

de edad pertenecientes a 13 centros educativos dela ciudad de Granada y provincia.

• Verificar la existencia de una correlación significa-tiva entre los principales indicadores antropométri-cos valorados y los niveles de presión arterial mos-trados por los alumnos.

MUESTRA

Con el fin de obtener una población de estudio repre-sentativa de toda la provincia de Granada, fue necesa-rio realizar un análisis previo sobre la situación demo-gráfica actual en cuanto a la población existente deniños y adolescentes. Para ello y como fuente de datosen nuestra provincia se utilizó el Padrón Municipal de2008, según el cual la población existente para ese in-tervalo de edad en ese período ascendía a 49.359 suje-tos entre chicos y chicas. Distinguiendo entre sexos,24.055 eran niños, esto es, el 48,7% del total de la po-blación infantil en ese momento. En el caso de las ni-ñas, su número ascendía hasta 25. 304 o su equivalen-te, el 51,3% del total de la población objeto del estudio.Teniendo en cuenta estos datos y asumiendo un errordel 3%, la población de estudio se concretó en 977 su-jetos, de los cuales 524 fueron chicas y 452 varones to-dos ellos con edades comprendidas entre los 9 y los 17años. La selección de las últimas unidades fue propor-cional al tamaño del municipio de residencia y el áreageográfica en la que éste se encontraba. Con esta pre-misa, se establecieron cinco zonas geográficas y tres ti-pos de municipios (menos de 10.000 habitantes, entre10.000 y 50. 000 y más de 50.000). De este modo y enbase a todo lo anterior se tomaron de 13 centros edu-cativos públicos y concertados distribuidos por toda laprovincia y Granada capital haciendo de este modo re-presentativa de la provincia la población de escolaresparticipantes.

METODOLOGÍA

A fin de valorar la prevalencia del sobrepeso y la obe-sidad se llevó a cabo una valoración del estado nutricio-nal haciendo para ello uso de técnicas antropométricas.Las variables analizadas fueron el peso, la talla y conello el índice de masa corporal (según edad y sexo).Para ello se tomaron como referencia los estándaresproporcionados a partir del estudio enKid (1998 -2000). Además, fueron valorados seis pliegues cutáne-os (pliegue tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco,pliegue del muslo y de la pantorrilla) así como los perí-

metros de la cintura y de la cadera y a partir de ellos elíndice de cintura-cadera.

Para determinar los niveles de presión arterial se hizouso de un esfigmomanómetro de tipo aneroide, calibra-do y un estetoscopio. Para ello, el alumno debía perma-necer sentado y tranquilo durante al menos 10 minutosprevios a la lectura de la presión arterial, manteniendosu espalda apoyada en la parte trasera de la silla, consus pies apoyados en el suelo sin cruzar las piernas ycon su brazo derecho extendido manteniendo el codo ala misma altura del corazón y sin ningún tipo de ropaque pudiese comprimir dicho miembro. Todas las deter-minaciones se realizaron en el brazo derecho para suposterior comparación con las tablas de referencia es-pañolas para los niveles de presión arterial en niños yadolescentes. En la interpretación de sus cifras, se uti-lizó la fase I de Korotkoff como referencia para estable-cer el valor de la presión arterial sistólica y la fase V deKorotkoff para el valor de presión arterial diastólica.

RESULTADOS

Los resultados del estudio muestran el grave proble-ma que el sobrepeso y la obesidad representa entre lasedades tempranas. De esta manera, se observa comopara el grupo de chicas de edades comprendidas entre9 y 12 años, la prevalencia de sobrepeso fue del 23,5%frente al 25,2% encontrado entre los sujetos de varo-nes pertenecientes al mismo grupo de edad. En el casodel grupo de edades comprendidas entre los 12 y los 13años, el porcentaje de sobrepeso entre las chicas as-cendía hasta el 32,2%. Esta cifra contrasta con una me-nor incidencia de sobrepeso entre los varones de esamisma edad, estimándose en un 22,8%.

A partir de este grupo de edad y en adelante, la inci-dencia de sobrepeso disminuyó progresivamente entrelas mujeres. En el caso de las chicas con edades com-prendidas entre los 13 y 14 años, se estimó una preva-lencia de sobrepeso del 18,3%. En el caso de los varo-nes pertenecientes a este mismo grupo de edad (13-14años), se obtuvo una incidencia ligeramente superior al-canzando cifras de hasta el 26,1%. Por último, a la edadde 14 años y en adelante tendría lugar un incrementodel porcentaje de sobrepeso estimado en un 24,7% enel caso de las mujeres y de un 10,9% entre los varones.

En cuanto a la prevalencia de la obesidad entre am-bos sexos, se observa como en las edades comprendi-das entre los 9 y los 12 años, la prevalencia de ésta en-tre el sexo femenino era del 13%, mientras que entre

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los varones del 6,7%. En las edades comprendidas en-tre los 12 y los 13 años, la prevalencia de obesidad en-tre el sexo femenino fue estimada en un 15,1%. En elcaso de los hombres y para este mismo intervalo deedad, la prevalencia de obesidad encontrada fue consi-derablemente menor, esto es, del 8,8%.

Durante las edades comprendidas entre los 13 y 14años, la prevalencia de obesidad resultó del 10,7% paralas chicas, frente al 12,6% encontrado entre los sujetosvarones. Por último, en el caso de aquellos alumnos conedades comprendidas entre los 14 y los 17 años deedad, el conjunto de valores resultó ser equilibrado, es-timándose una prevalencia del 4,5% entre las chicas ydel 4,7% en el caso de los varones.

Los resultados indicados anteriormente en cuanto ala prevalencia de sobrepeso y obesidad según edad ysexo se muestran representados en la tabla número 1y en el gráfico número 1. Del mismo modo, no se en-contraron diferencias estadísticamente significativasentre obesidad y factores como la edad o el sexo (χ3 =2,22; p=0,528) y el sobrepeso (χ3 = 7,37; p=0,061).

En cuanto a los niveles de presión arterial sistólica ha-llados entre la población escolares estudiada, cabe seña-lar la existencia de una estrecha asociación entre ciertosindicadores antropométricos y los niveles de presión ar-terial mostrados por los alumnos. Se encontró una aso-ciación significativa entre los valores de presión arterial yel peso de los sujetos (0,45). Para las mujeres, dicha co-

rrelación se encontraba en0,569 y para los hombres en0,647. Por lo tanto, es impor-tante señalar la existencia deuna correlación significativa(p < 0,01) bilateral.

Teniendo en cuenta laedad, en niños de entre 9 y12 años, se encontró una co-rrelación del 0,605. En elcaso de aquellos con edadescomprendidas entre los 12 ylos 13 años la correlación fuede 0,623 lo que indica unaestrecha relación entre lasvariables para ese intervalode edad. De la misma mane-ra, y entre las edades de 13hasta 17 años, la correlaciónentre ambas variables alcan-zó valores de entre 0,606 y0,604, respectivamente, paralas edades de 13 a 14 años y



Tabla Nº 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad por grupos de edad y sexo.

Edad ≤ 12 años(N=325)

Edad 12 – 13 años(N=260)

Edad 13 – 14 años(N=242)

Edad ≥ 14 años(N=149)

Sexo Sobrepeso Obesidad Sobrepeso Obesidad Sobrepeso Obesidad Sobrepeso Obesidad

Femenino(N=524)

23.5 13.0 32.2 15.1 18.3 10.7 24.7 4.5

Masculino(N=452)

25.2 6.7 22.8 8.8 26.1 12.6 10.9 4.7

Gráfico Nº 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad según edad y sexo.

Edad

Po

rcen

taje

de

ind

ivid

uo

s

de 14 a 17. Otro indicador analizado y su correlación conlos niveles de presión arterial sistólica fue la circunferen-cia del muslo. En las mujeres se observó un nivel de co-rrelación relativo de 0,498, mientras que en el caso delos chicos fue de 0,579.

En el caso del pliegue tricipital, la correlación estima-da fue de 0,495 para los chicos. En el caso del grupode alumnos con edades comprendidas entre los 9 y los12 años se encontró una correlación máxima de 0,493.Respecto del grupo de entre los 12 y los 13 años deedad la correlación encontrada fue de 0,468. Para elpliegue subescapular se obtuvieron valores de correla-ción significativos. En el caso de las mujeres alcanzó el0,489 y, en el caso de los varones, fue del 0,515.Teniendo en cuenta las edades, los niveles de máximaimportancia se situaron en torno a los intervalos de en-tre 9 hasta 12 años (0,500) y entre los 13 y los 14 años(0,524).

Sin embargo, de entre todos los parámetros antropo-métricos valorados sería el índice de masa corporal elindicador con mayor sensibilidad y correlación con losniveles de presión arterial, especialmente de la sistóli-ca. En este caso, la correlación fue mayor para los chi-cos (0,637) en comparación con la encontrada entre laschicas (0,575). De acuerdo con la edad, serían los 14años, el período con una correlación más alta (0,629)entre sendas variables.

En cuanto a las circunferencias de la cadera y de lacintura, se obtuvieron correlaciones igualmente intere-santes. Para la cintura, los valores resultaron más ele-vados entre los varones (0,635). Distinguiendo entreedades, los períodos en los que éstos indicadores al-canzaban su valor más alto (0,575) fueron los períodoscomprendidos entre los 9 y 12 años y los 14 hasta los17. Respecto de la circunferencia de la cadera, los re-sultados son coincidentes con los ya obtenidos para lacintura, aunque con mayores valores entre los chicos(0,599). De acuerdo con la edad, los primeros gruposde edad, esto es, aquellos con edades entre los 9 y los12 años, mostraron una correlación más alta, seguidodel grupo de entre 13 y 14 años. En cuanto al plieguecutáneo bicipital, la correlación encontrada resultó sermenor que en los indicadores descritos anteriormente.Sin embargo, fue mayor entre los chicos (0,436).Respecto de la edad, sería el intervalo de edad com-prendido entre 9 y 17 años el período de mayor corre-lación para dicho indicador (0,469). En el caso del plie-gue suprailíaco, se obtuvo una mayor correlación parael sexo masculino (0,475) y de 0,470 para el pliegue del

muslo. Ambos indicadores mostraron niveles mayoresde correlación para los grupos de entre 9 y 12 años. Porúltimo, no hubo correlación significativa entre los nive-les de presión arterial sistólica y el índice cintura-cade-ra. Sin embargo, es muy importante señalar que la co-rrelación más alta con respecto a la edad se encontróentre los sujetos con edades comprendidas entre los 14y los 17 años.

Estos resultados en cuanto a correlaciones entre cier-tos indicadores antropométricos y los niveles de presiónarterial sistólica entre la población de estudiantes (nive-les de significación por edad y sexo) se muestran repre-sentados en la tabla número 2 y en los gráficos 2 y 3.

DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN

El aumento en los últimos años de la prevalencia desobrepeso y obesidad en nuestro país y en modo espe-cial en Andalucía, representa un grave problema de sa-lud8. Su prevalencia varía considerablemente de unasregiones a otras oscilando entre un 9% y un 14,5%9.

En nuestra población de estudio y para las edades deentre 12 y 13 años, se obtuvo una prevalencia de obe-sidad del 15,1%, seguido de cerca por aquel otro gru-po de edades comprendidas entre los 9 y los 12 añoscon un 13%. Estos resultados son alarmantes si consi-deramos que es durante las etapas más tempranas (lainfancia y adolescencia) cuando la obesidad ocupa sumayor desarrollo y prevalencia. Estos resultados, mues-tran una tendencia al alza respecto de la prevalencia desobrepeso y obesidad con relación a datos de estudiosanteriores, como los ofrecidos por el estudio enKid don-de el porcentaje de obesidad para ambos sexos se es-timó en un 13,9%.

En cuanto a los indicadores antropométricos analiza-dos en este estudio y su asociación con los niveles depresión arterial, es conveniente señalar el importantenivel de significación encontrado entre los niveles depresión arterial y cada uno de estos indicadores.

También es importante resaltar de manera muy espe-cial, la correlación significativa existente entre el índicede masa corporal (IMC) y los niveles de presión arterialen ambos sexos, aunque es más significativo en el casode los sujetos varones (0,637). Estos resultados corro-boran los datos aportados en su momento por otros au-tores26, en este caso, a partir de una muestra de niñosobesos con edades comprendidas entre los 6 y los 14años. Sin embargo, es importante resaltar que los ma-yores niveles de significación (0,629) entre el índice de

47





Tabla 2. Correlaciones entre indicadores antropométricos y presión arterial sistólica.

Gráfico Nº 2. Correlacion entre presion arterial sistolica e IMC segun edad y sexo.

Femenino(N=524)

Masculin(N=453)

Edad≤ 12

(N= 325)

Edaddic-13

(N= 260)

Edad13 - 14

(N= 242)

Edad(N= 149)

PA. Diastólica 0,657 0,743 0,717 0,651 0,746 0,632

Peso 0,569 0,647 0,605 0,623 0,606 0,604

Talla 0,216 0,344 0,298 0,325 0,255 0,161

Perím. Braquial 0,412 0,627 0,542 0,504 0,559 0,321

Perím. Muslo 0,498 0,579 0,570 0,509 0,498 0,455

Pl. Tricipital 0,438 0,495 0,493 0,468 0,420 0,354

Pl. Subescapular 0,489 0,515 0,500 0,464 0,524 0,471

IMC 0,575 0,637 0,604 0,590 0,601 0,629

Perím. Cintura 0,493 0,635 0,575 0,534 0,569 0,570

Perím. Cadera 0,490 0,599 0,566 0,519 0,529 0,481

Pl. Bicipital 0,396 0,436 0,469 0,383 0,400 0,371

Pl. Suprailíaco 0,414 0,475 0,461 0,407 0,472 0,385

Pl. Muslo 0,416 0,470 0,441 0,411 0,419 0,315

Índice Cintura - Cadera 0,250 0,393 0,292 0,308 0,428 0,480

(*) Valores en negrita indican una correlación significativa p <0,01.

masa corporal y los niveles de presión arterial se obtu-vieron a partir de sujetos con edades superiores a los14 años.

Otras variables del estudio, como el peso mostraronuna estrecha relación con los niveles de presión arte-rial en chicos (0,647). Su mayor nivel de correlación seencontraba entre aquellos sujetos de entre 12 y 13años, con independencia del sexo. Estos resultadosson similares a los reportados ya por otros autores26

describiendo la estrecha relación existente entre el ín-dice de masa corporal y peso como indicadores del es-tado nutricional.

En lo que respecta a la circunferencia abdominal, esimportante resaltar que los resultados obtenidos eneste estudio ratifican los datos obtenidos por otros au-tores28. Se confirma que la determinación de la circun-ferencia abdominal en niños y adolescentes obesosconstituye un método adecuado y preciso para identifi-car no sólo el patrón de distribución graso (predominioabdominal), sino también para predecir situaciones deriesgo cardiovascular.

Por su parte, el índice de masa corporal (IMC) a pe-sar de su simplicidad metodológica, constituye aun enla actualidad un factor predictivo respecto de riesgos

potenciales para la salud con la importancia que elloconlleva a edades tempranas. En cuanto a la circunfe-rencia de la cadera, se obtuvieron niveles de significa-ción de interés para ambos sexos, aunque más relevan-tes para los varones (0,599).

Así, se puede afirmar que el índice de masa corporal,así como la circunferencia de la cintura (perímetro ab-dominal) constituyen indicadores antropométricos pre-cisos para predecir el riesgo cardiovascular en sujetosno adultos34. Por tanto, se puede concluir como valoreselevados en el índice de masa corporal y el perímetrode cintura en niños constituyen parámetros acertados yprecisos para predecir situaciones de riesgo cardiovas-cular, entre ellas hipertensión arterial para la poblaciónde escolares estudiada.

AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias en primer lugar a los alumnos par-ticipantes en este estudio ya que sin su participación nohabría sido posible su realización. Del mismo modo, da-mos las gracias a los padres por su autorización para laparticipación de sus hijos y a la dirección de los centroseducativos participantes por su amabilidad y actitud decolaboración mostrada en todo momento.

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Gráfico Nº 3. Correlacion entre presion arterial sistolica y circunferencia de la cintura segun edad y sexo.

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Recensiones

Dra. Esperanza Bausela Herreras

Facultad de Psicología de la UNEDDepartamento de Psicología Evolutiva y de la Educación

Convivir con los trastornos de la conducta alimentariaGómez JA, García Gómez M del C y Corral LP

Madrid: Editorial Médica Panamericana. (pp. 116)(2009)

Convivir con los trastornos de la conducta alimenta-ria es una obra desarrollada con la participación de tresprofesionales de Cantabria: (i) José Andrés Gómez delBarrio: Profesor Asociado de Psiquiatría. Unidad deTrastornos de la Conducta Alimentaria. Servicio dePsiquiatría. Hospital Universitario Marqués de Valde -cilla. Santander, Cantabria. (ii) María del CastañarGarcía Gómez: Facultativo Especialista de Área deEndocronología. Servicio de Endocronología y Nutri -ción. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Santander, Cantabria. Y (iii) Luis Pablo Corral Collan -taes: Medico Especialista en Medicina Familiar y Comu -nitaria del Servicio Cántabro de Salud y Presidente delColegio de Médicos de Cantabria.

Es una obra sencilla que utiliza la técnica de las pre-guntas para dar respuesta a numerosas cuestiones queel lector puede plantearse en torno al tema de los tras-tornos de la conducta alimentaria.

Las preguntas y breves respuestas se acompañan dediversas ilustraciones siendo organizadas en torno asiete bloques temáticos: (i) Generalidades: que incluyelas preguntas 1-22 (por ej. ¿Han aumentado los casosen los últimos años?, ¿Son enfermedades nuevas?). (ii)

Diagnóstico y clasificación: que incluye las preguntas23-42 (por ej. ¿Cómo se diagnostican los TCA? y ¿Quéenfermedades se consideran como TCA?). (iii)Pronóstico y evolución: que incluye las preguntas 43-62 (por ej. ¿La anorexia se cura? y ¿Cuáles son las se-cuelas físicas de la enfermedad?). (iv) Tratamiento:que incluye las preguntas 63-95 (por ej. ¿Todos los pa-cientes con trastornos de la conducta alimentaria tie-nen que ingresar en el hospital?, ¿por qué es tan im-portante iniciar desde el principio un tratamientonutricional unido al psicológico? Y ¿Cómo se solucionala desaparición de la menstruación en las pacientescon anorexia nerviosa?. (v) Prevención que incluye laspreguntas 96-101 (por ej. ¿De qué manera se puedenprevenir estos trastornos? y ¿En qué consistente la psi-coeducación?. El manual finaliza con un listado deAsociaciones y sociedades de afectados en España yAmérica Latina.

Está especialmente recomendado para orientar, ase-sorar, informar y apoyar a las personas afectadas y asus familias, así como para el público en general inte-resado en conocer unos trastornos cuya incidencia estáaumentando considerablemente.


Correspondencia:Dra. Esperanza Bausela Herreras Facultad de Psicología de la UNEDDepartamento de Psicología Evolutiva y de la EducaciónC/ Juan del Rosal, Nº 10 - 28040 [email protected]

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RECENSIONES. DRA. ESPERANZA BAUSELA HERRERAS

Maria Calado es licenciaen psicología y doctora enpsicopedagogía, autora de diversas publicaciones vin-culadas con los trastornos alimenticios ha publicado re-cientemente el manual titulado Trastornos alimenta-rios. Guías de psicoeducación y autoayuda.

Se han publicado numerosos y rigurosos artículos ylibros centrados en la intervención de los Trastornosdel Comportamiento Alimenticio. Pese al volumen deescritos y de evidencias empírica existen pocas publi-caciones cuyo centro de interés se centre la psicoedu-cación y en proporcionar habilidades y estrategias deautoayuda.

Según Saldaña (2001) los manuales de autoayudasin o con supervisión terapéutica están extendiéndose,no obstante, aún siendo considerados alternativas detratamiento psicológico para el tratamiento deTrastornos del Comportamiento Alimenticio pueden serconsideradas que están en fase experimental, biencomo consecuencia de la inconsistencia de los resulta-dos publicados o bien porque no existe suficiente evi-dencia empírica. El objetivo de los mismos es propor-cionar bien a través de material escrito o bien en unaspocas sesiones información sobre el trastorno y susconsecuencias sobre la salud, estrategias conductualespara modificar los hábitos alimentarios y para el con-trol de los atracones y vómitos.

Trastornos alimentarios. Guías de psicoeducación yautoayuda ha sido estructurada en dos gran bloques:

Bloque primero titulado Guía de psicoeducación, preten-de aportar información sobre el estado actual de lostrastornos alimentarios y de la psicoeducación en estetipo de patologías, así como el marco teórico del progra-ma psicoeducativo que se propone y las habilidades re-queridas por parte del psicoeducador para desarrollardicho programa. Este primer bloque esta constituido porlos siguientes capítulos: (1) Trastornos de la conductaalimentaria.(2) Psicoeducación. (3) Marco teórico delprograma psicoeducativo propuesto. (4) Modelo médicocon una aproximación dimensional. (5) Conocimientos yhabilidades requeridos sobre el programa de psicoedu-cación. Y (6) Referencias bibliográficas.

Este segundo bloque Guía de autoayuda. Trastornosalimentarios. esta constituido por los siguientes capítu-los: (1) ¿Por qué estamos aquí?. (2) Abre los ojos. (3)La búsqueda de respuestas. El papel de la cultural. (4)Lo que le agrada al cuerpo. (5) La pirámide personal.(6) Alimentación emocional. (7) ¿Qué hacer ahora? yAnexos.

Este manual de autoayuda puede ser consideradouna alternativa terapéutica o un complemento a otrasterapias ya existentes y consolidadas cuya eficacia te-rapéutica está sólidamente fundamentada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Saldaña, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para trastor-nos del comportamiento alimentario. Psicothema, 13(3), 381-392.


Trastornos alimentarios. Guías de psicoeducación y autoayudaCalado M

Madrid: Psicología Pirámide. Manuales Prácticos (pp. 183)(2010).

Organizan:

VII Congreso Internacional

Madrid, 31 de marzo y 1 de abril de 2011

nutrición,

alimentación y

dietética

Primer anuncio Avance de programa

Bloques temáticos

Nutrición clínica. Evolución de las Unidades de Nutrición en España y en Europa. Documento de consenso.

Composición corporal. Aplicación de nuevos recursos en la clínica y el deporte.

Dietética y Educación alimentaria: experiencias, tendencias y proyectos

Ingredientes y alimentos funcionales: investigación clínica.

El futuro de la alimentación en Europa en las diferentes edades y condiciones de salud y enfermedad.

Obesidad: prevención, tratamiento y expectativas

Nutrición antienvejecimiento

El papel de la industria alimentaria en el futuro inmediato

Políticas nutricionales. Evidencia de su eficacia en patologías cardiovasculares y cáncer.


Jueves 31 de Marzo

9.00 - 10.00 h. Conferencia inaugural

10.00 - 11.30 h. Panel de expertos: La alimentación y la dietética en Europa.

11.30 - 13.00 h. Alimentos e ingredientes funcionales.

13.00 - 14.00 h. Comunicaciones

16.00 - 17.30 h. La industria alimentaria.

17.30 - 18.30 h. Conferencia magistral.

18.30 h. ACTO INAUGURAL


Viernes 1 de abril

8.30 - 9.30 h. Pasado, presente y futuro de la nutrición clínica.

9,30 -11 h. Los profesionales, sus funciones y los recursos en las Unidades de Nutrición.

11.00 - 13.00 h. Restauración y bromatología hospitalaria.

13.00 - 13.30 h. Propuestas de futuro

16.00 - 17.30 h. Unidades de composición corporal

17.30 – 18.30 h. CONFERENCIA MAGISTRAL. Envejecimiento: deterioro cognitivo, enfermedad cardiovascular y cáncer.

ACTO DE CLAUSURA.

57

CARACTERÍSTICAS

Es la publicación científica oficial de la SociedadEspañola de Dietética y Ciencias de la Alimentación(SEDCA). La Revista publica trabajos en español, portu-gués e inglés sobre temas del ámbito de la alimenta-ción, la nutrición y la dietética. Exclusivamente se acep-tan originales que no hayan sido publicados, ni esténsiendo evaluados para su publicación, en cualquier otrarevista sin importar el idioma de la misma.

MODALIDADES DE PUBLICACIÓN

Se admitirán originales que puedan adscribirse a las si-guientes modalidades y tipos:

• Artículos originales. Descripción completa de una in-vestigación básica o clínica que proporcione informa-ción suficiente para permitir una valoración crítica yrigurosa. La extensión máxima será de 12 páginascon teniendo un máximo de 6 tablas y 6 figuras.

• Colaboraciones cortas. Se tratará de artículos origina-les de menor entidad cuya extensión no supere las 6páginas, 3 tablas y 3 figuras.

• Revisiones. Serán revisiones de publicaciones anterio-res relacionadas con un tema de interés que conten-gan un análisis crítico que permita obtener conclusio-nes. Las revisiones normalmente serán soli citadasdirectamente por los Editores a sus autores y el textotendrá que tener una extensión máxima de 12 pági-nas, 6 tablas y 10 figuras.

• Cartas a la revista: relacionadas con artículos apare-cidos en la publicación. Su extensión máxima será de2 páginas.

• Otros. Adicionalmente, se admitirán para su publica-ción noticias, informes, conferencias, cursos, convo-catorias de reuniones y congresos así como de pre-mios y becas. La extensión y forma de presentaciónde los textos recibidos para este apartado estarán su-jetos sin notificación previa a las modificaciones queel Comité Editorial estime convenientes.

ELABORACIÓN DE ORIGINALES

La preparación del manuscrito original deberá de hacer-se de acuerdo las Normas y Requisitos de Uniformidaddel Comité Internacional de Directores de RevistasMédicas (versión oficial en inglés accesible en la direc-ción electrónica: http://www.icmje.org. Para la traduc-ción en español puede revisarse el enlace URL:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm).

En la web de la revista (http://www.nutricion.org) es-tán disponibles las presentes Normas de publica-ción. Para la correcta recepción de los originales debe-rá incluirse siempre:

1. Carta de presentación

Deberá hacer constar en la misma:

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• Datos de contacto del autor principal: nombre com-pleto, dirección postal y electrónica, teléfono e insti-tución.

• Si se tratase de estudios realizados en seres huma-nos, debe enunciarse el cumplimiento de las normaséticas del Comité de Investigación o de EnsayosClínicos correspondiente y de la Declaración deHelsinki vigente, disponible en español en la URL:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm

2. Título

Se indicarán, en página independiente y en este orden,los siguientes datos:

• Título del artículo en español o portugués y en inglés.

• Apellidos y nombre de todos los autores, separados en-tre sí por una coma. Se aconseja que figure un máxi-mo de ocho autores. Mediante números arábigos, ensuperíndice, se relacionará a cada autor, si procede,con el nombre de la institución a la que pertenecen.

• Dirección de correo-e que desean hacer constarcomo contacto en la publicación.

Normas de publicación

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3. Resumen

Deberá ser comprensible por sí mismo sin contener ci-tas bibliográficas. Será redactado obligatoriamente enlos siguientes idiomas: a) español ó portugués y b) in-glés, respetando en todo caso la estructura del trabajoremitido:

• Introducción

• Objetivos

• Métodos

• Resultados

• Discusión

• Conclusiones

4. Palabras clave

Debe incluirse al final de resumen un máximo de 5 pa-labras clave que coincidirán con los Descriptores delMedical Subjects Headings (MeSH) accesible en la URLsiguiente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh

5. Abreviaturas

Se incluirá un listado de las abreviaturas presentes enel trabajo con su correspondiente explicación.

6. Texto

De acuerdo a la estructura siguiente:

• Introducción

• Objetivos

• Métodos

• Resultados

• Discusión

• Conclusiones

• Bibliografía

Es necesario especificar, en la metodología, el diseño, lapoblación estudiada, los sistemas estadísticos y cuales-quiera otros datos necesarios para la comprensión per-fecta del trabajo.

7. Agradecimientos

En esta sección se deben citar las ayudas materiales yeconómicas, de todo tipo, recibidas señalando la enti-dad o empresa que las facilitó. Estas menciones debende ser conocidas y aceptadas para su inclusión en es-tos “agradecimientos”.

8. Bibliografía

Tienen que cumplir los Requisitos de Uniformidad delComité Internacional de Directores de RevistasMédicas, como se ha indicado anteriormente.

Las referencias bibliográficas se ordenarán y numera-rán por orden de aparición en el texto, identificándosemediante números arábigos en superíndice. Para citarlas revistas médicas se utilizarán las abreviaturas inclui-das en el Journals Database, disponible en la URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

9. Figuras y fotografías

Deben elaborarse teniendo en cuenta las siguientes in-dicaciones:

Se realizarán utilizando programas informáticos adecua-dos que garanticen una buena reproducción (300 píxe-les de resolución por pulgada) en formato BMP, TIF oJPG. No se admiten ficheros de Power-point ni similares.Los gráficos y las figuras serán enviados en blanco y ne-gro o en tonos de grises.

ENVÍO DE ORIGINALES

Los trabajos se remitirán por vía electrónica a través dela dirección de correo: [email protected] o utili-zando la página web de la revista: www.nutricion.org

EVALUACIÓN DE ORIGINALES

Los trabajos remitidos para publicación serán evaluadosmediante el método de la doble revisión por pares.El autor principal podrá proponer revisores que no es-tén vinculados al original remitido.

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