Nutricion en Pancreatitis
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•Esta entidad requiere un tratamiento interdisciplinario
•Es fundamental el soporte nutricional: Minimizar el catabolismo y suministrar los
nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de los demás órganos.
SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, núm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia
La respuesta metabólica del paciente, la gravedad de la enfermedad y el estado nutricional previo
a la lesión, forman un Perfil completo que ayuda en el diseño de la terapia nutricional.
Uno de los objetivos principales del tratamiento de la pancreatitis
aguda es limitar la secreción pancreática.
El “reposo intestinal” podría ser útil como tratamiento.
el dolor en los pacientes con pancreatitis aguda
No existen ensayos clínicos que hayan mostrado que la morbi -
mortalidad de la enfermedad
E. Gento Peña, Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37
Un estudio (1987), comparó la NP frente al ayuno en la pancreatitis aguda leve o moderada, observando que la NP, administrada en las primeras 24 horas, prolongaba la estancia hospitalaria y tendía a aumentar los días necesarios
para iniciar la alimentación oral.
Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH Jr, Fischer JE y cols. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153 (1):117-24.
Estudios posteriores mostraron que había un aumento en la morbi-mortalidad cuando la
respuesta inflamatoria sistémica se prolonga y combina con malnutrición
La NP por muchos años se convirtió en la vía preferida para la administración de nutrientes
Años después, estudios que compararon NP vs Ayuno, iniciándose entre las 24 – 48 Hrs.,
luego de una adecuada reposición de la volemia, encontraron: Disminución del número
de complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad (1)
(1) Xian-Li H, Qing-Jiu M, Jian-Guo L, Yan-Kui C, Xi-Lin D. Effect of total parenteral nutrition (TPN) with and without glutamine dipeptide supplementation on outcome in severe acute pancreatitis (SAP). Clin Nutrit (Supl.) 2004;1:43-7.
¿Es necesario el soporte nutricional en Pancreatitis aguda leve?Las guías clínicas actuales se muestran de acuerdo en que, en principio, no es necesario, Únicamente se recomienda cuando sea imposible reiniciar la dieta oral en un plazo máximo de 5-7 días
A.S.P.E.N.
2002
Bangkok
World
Congress
of
ESPEN
Chinese
Gastroent
erology
2002
British
Society
of
Societies
2005
American
College of
Gastroent
erology
2005
Gastroent
erology
2006
Japan
2006
ESPEN
2006
AGA
2007
A.S.P.E.N.
2009
ESPEN
2009
No es necesario para la
enfermedad leve a
moderada
__ __ __
F. J. García-Alonso Nutrición en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 –340
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Löser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84
Indicaciones Recomendaciones
La nutrición enteral es innecesaria, si el
paciente puede consumir alimentos
normales después de 5-7 días.
B
La nutrición enteral dentro de 5-7 días no
tiene impacto positivo en el curso de la
enfermedad y por lo tanto no se
recomienda.
A
Dar alimentación por sonda, si la nutrición
oral no es posible debido al dolor constante
durante más de 5 días.
C
La nutrición enteral se indica si es posible. A
La nutrición enteral debe ser
complementada con la nutrición parenteral
si es necesario.
C
En Pancreatitis aguda severa con
complicaciones (fístulas, ascitis,
pseudoquistes) alimentación por sonda
puede realizarse con éxito.
c
Pancreatitis
necrotizante severa
Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis Aguda
El soporte nutricional se considera beneficioso en las pancreatitis agudas graves en todas las guías clínicas consultadas
A.S.P.E.N.
2002
Bangkok
World
Congress
of
ESPEN
2002
Chinese
Gastroent
erology
2002
British
Society
of
Societies
2005
American
College of
Gastroent
erology
2005
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2006
Japan
2006
ESPEN
2006
AGA
2007
A.S.P.E.N.
2009
ESPEN
2009
Necesario sólo para
Pancreatitis severa__ __ __ __ __
¿Es necesario el soporte nutricional en Pancreatitis Aguda Grave?
F. J. García-Alonso Nutrición en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 –340
Las guías clínicas consultadas coinciden en recomendar la nutrición enteral como primera opción
El empleo de la vía parenteral se reserva como rescate, cuando la enteral no es tolerada o no puede aportar las necesidades calculadas.
¿Nutrición enteral o parenteral?
La guía ESPEN para la nutrición parenteral sugiere emplear esta vía únicamente cuando la enteral no logre cubrir los objetivos propuestos, y disminuir su aporte
según vayan aumentando los ingresos por vía enteral.
Las guías de las sociedades gastroenterológicas recomiendan añadir nutrición parenteral si existe un íleo importante o de más de 5 días de duración, si bien la
ACG acepta dejar la pertinencia de ésta en función del criterio facultativo.
La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) coincide en emplear la vía parenteral en aquellos en los que no es posible un acceso enteral, si bien recomienda emplearla pasados al menos 5 días desde el inicio del cuadro.
F. J. García-Alonso Nutrición en pancreatitis aguda Nutr Hosp. 2012; 27 (2) : 333 –340
El Soporte nutricional ideal:
• Que sea seguro• Presente menos
complicaciones,• Menos días de
estancia Hospitalaria• Menores costos
Favorece la presencia de alteraciones en la barrera
intestinal:• Aumento de la
permeabilidad • Alteración funcional de las
células del epitelio intestinal
NPT
SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, núm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia
NE temprana tiene las siguientes ventajas:
Mejora:El equilibrio nitrogenado
La reparación tisular
La función inmunológica
El funcionamiento de los sistemas celulares antioxidantes
Disminuye la respuesta hipermetabólica
Preserva la integridad de la mucosa intestinal
En pacientes críticamente enfermos: menor incidencia de infecciones y más corta estancia hospitalaria.
(1) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264-2270.(2) SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, núm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia
Todas las guías clínicas recientes recomiendan un inicio precoz
La recomendación del club español es iniciar en las primeras 48 h post ingreso, buscando una mejor tolerancia (1).
La ACG propone una valoración inicial de 3-4 días para estimar la gravedad (2).
ESPEN, si bien no propone plazos, sí recomienda un inicio lo más precoz posible. (3)
ASPEN, La NE se iniciará inmediatamente la reanimación del volumen del líquido se haya completado. (C) y la NP no debe iniciarse hasta después los primeros 5 días de hospitalización. (E)
¿Cuándo iniciar el soporte nutricional?
(1) Salvador Navarro, Recomendaciones del Club Español Biliopancreático para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87.
(2) Banks PA, Freeman ML; Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.(3) Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Löser C, Keim V; ESPEN
(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84
(1) Banks PA, Freeman ML; Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.(2) SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, núm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia
Una resucitación agresiva con fluidos intravenosos para evitar la hipovolemia y un adecuado control sintomático para disminuir la posibilidad de intolerancia digestiva son siempre las primeras medidas a emplear ante una pancreatitis aguda de pronóstico grave (1).
El comienzo temprano del soporte nutricional en el organismo en estado de estrés se basa en la premisa de que el paciente con estado nutricional óptimo conserva todas las funciones fisiológicas, mientras que el desnutrido sacrifica la estructura magra y la función de sus órganos para obtener energía(2)
¿Qué tipo de nutrición emplear?
Las dietas oligoméricas son igualmente absorbidas que las elementales
Tienen la ventaja de una menor carga osmótica y una mejor tolerancia
Fórmula semi-elemental y nutrición polimérica son bien tolerado en pacientes con pancreatitis aguda.
El uso de formulas poliméricas, en comparación con (semi) elemental, no conduce a un riesgo significativamente mayor de intolerancia a la alimentación, complicaciones infecciosas o muerte en pacientes con pancreatitis aguda.
Fórmulas a base de péptidos puede ser
utilizado con seguridad en PA (A).
Las fórmulas estándar se puede dar si se toleran
(C).
• Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Löser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-84
• E. Gento Peña, Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37• M. S. Petrov1, Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis, British Journal of Surgery 2009; 96: 1243–1252
Dietas inmunomoduladorasNo se debe recomendar su utilización rutinaria, dado que algunos de estos
inmunonutrientes como la arginina pueden tener efectos deletéreos sobre el páncreas.
Con respecto a la glutamina, puede tener efectos en la prevención de complicaciones,
en la actualidad no existe una evidencia científica clara para recomendar la utilización
sistemática de glutamina.
Sería interesante comprobar la eficacia de la glutamina por vía enteral.
A. García Almansa, Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente, Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58
Dar nutrición mediante sonda a yeyuno sin estimular el páncreas es favorable para el paciente,
ya que lo que se busca es básicamente dejar el páncreas en reposo mientras el organismo logra
la homeostasis para equilibrar todas sus funciones luego del insulto de la autodigestión del
páncreas.
Investigaciones como las de Bodoky y Pisters concluyen que la administración de nutrientes en
el yeyuno, mediante la NE, no incrementa el volumen exocrino del páncreas, ni el bicarbonato,
comparado con controles.
¿Qué tipo de acceso elegimos?
SERGIO I. HOYOS D. Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, IATREIA, vol. 20, núm. 2, junio, 2007, pp. 178-185, Universidad de Antioquia, Colombia
¿Cuando se reanuda la dieta oral?
•Pocos estudios que se refieran a este punto
•Se acepta en general que la vía oral se puede reanudar cuando la motilidad intestinal sea normal, ausencia del dolor abdominal por 48 Hrs. Os niveles de amilasa y lipasa se encuentren e rangos normales y cuando no existan complicaciones agregadas
•No hay consenso de la forma de iniciar la vía oral, pero como norma general: se debe iniciar lentamente, mejorando progresivamente la cantidad y calidad de los nutrientes.
•Se debe iniciar primero con hidratos de carbono, posteriormente proteínas manteniendo una dieta baja en grasas.
A. García Almansa, Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente, Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58
Seguimiento de la NE
La administración de NE a un paciente grave obliga a una vigilancia
estrecha, que permita detectar precozmente la intolerancia a la
misma (distensión abdominal, aumento de la amilasa) o el desarrollo
de complicaciones (shock, aumento de la presión intraabdominal),
que pueden hacer recomendable su suspensión transitoria
• E. Gento Peña, Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización - Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37
"Nunca consideres el estudio como
una obligación sino como una
oportunidad para penetrar en el
bello y maravilloso mundo del saber."
- Albert Einstein
