Nutricion y cancer. Estado del Arte

Nutrición y Cáncer Estado del arte

Dra Virginia Ruiz Martín Sº Oncología Radioterápica

Hospital Universitario de Burgos

Nutrición y Cáncer Introducción

•  Existe una preocupación desigual por elaspectonutricionaldelpacienteoncológico

• Hay evidencias del efecto de la intervenciónnutricionalenlahistorianaturaldelcáncer

•  La actividad física y el mantenimiento de unpeso saludable influyen en la supervivencia ycalidaddevidadelospacientesconcáncer

Nutrición y Cáncer Discordancia estudio NUPAC

PREOCUPACIÓN POR EL ESTADO NUTRICIONAL

Pacientes PreocupadosNo preocupados

Médicos

Familiares

Caquexia

Seguraetal.AnepidemologicalevaluationoftheprevalenceofmalnutritioninSpanishpatientswithlocallyadvancedormetastasiccancer.ClinicalNutrition2005;24:801-814

Nutrición y Cáncer Intervención nutricional


33%


•  Diversos estudios observacionales handemostrado la relación entre los factoresdietéticos,riesgoderecaídaysupervivencia:

•  EstudioWINS•  EstudioPREDIMED•  EstudioEPIGEICAM

Cáncer de mama


ESTUDIOWINS2437mujeresconestadiosIaIIIadecáncermama

Año:1994-2001

DIETALIBRE(Grupocontrol)

12,4%

DIETABAJAENGRASASY

CONTROLDEPESO

9,8%Chlebowskietal.Dietaryfatreductionandbreastcanceroutcome:interimefficacyresultsfromtheWomen'sInterventionNutritionStudy.JNatlCancerInst.2006Dec20;98(24):1767-76.


ESTUDIOPREDIMEDJAMA2015

4281mujeresde60-80añosconriesgocardiovascularAño:2003-2009

DIETAMEDITERRANEA+aceiteolivavirgenextra

1.1cáncermamax1000mujeres

DIETAMEDITERRANEA+frutossecos

1.8

DIETABAJAENGRASAS

(Grupocontrol)

2.9


ESTUDIOEPIGEICAMCastellóAycol.SpanishMediterraneandietandotherdietarypatternsandbreastcancerrisk:case-control

EpiGEICAMstudy.BrJCancer.2014;111(7):1454-62

DIETAMEDITERRANEAcarácterprotectorfrenteal

cáncerdemama

FrutasVerduras

LegumbresPescadoazul

Aceiteoliva


•  Parece haber una asociación entre el cáncer depróstataylaingestadegrasas

•  El consumo de soja o dieta vegana pobre engrasas tieneun impacto favorable sobreelPSAyelTDPSA

•  Elconsumodegrasassaturadasaumentaelriesgodeprogresión

•  El consumo de vegetales disminuye el riesgo deprogresión

Cáncer de próstata


• Dos estudios prospectivos observacionalesdemostraron que una alta ingesta de grasassaturadas(GS):•  Disminuyelasupervivenciacáncerespecífica•  AumentaelfallobioquímicotrasPR•  En uno de ellos el alto IMC + GS son factores

independientes predictivos de supervivencialibredefallobioquímico(19mvs46mp<0-001)



Cáncer de próstata ESTUDIOPCLT93pacT1.T2Gleason<7yPSA<10


27%

DIETAbajaengrasas,consumodevegetales,ejercicioymanejodel

estrés

5%Ornishetal.Intensivelifestylechangesmayaffecttheprogressionofprostatecancer.JUrol.2005Sep;174(3):1065-9;discussion1069-70.


Cáncer de próstata ESTUDIOMEALCALGB70807

464pacbajoriesgoRandomizadofaseIII

Seguimientode2años(Pteresultados)


INTERVENCIÓNDIETÉTICA

(Crucíferas,tomatesylegumbresyBG)

Parsons et al. A Randomized Trial of Diet inMenwith Early Stage Prostate Cancer onActiveSurveillance:RationaleandDesignof theMen’sEatingandLiving (MEAL)Study(CALGB70807[Alliance]ContempClinTrials.2014Jul;38(2):198–203


•  Existendatosquesugierenla influenciadeladietaenlaapariciónCCR

•  No se conoce bien el impacto en términos desupervivenciatraseldiagnósticodeCCR.

•  Estudio fase III con 1009 pac mostró en el análisismultivariante un incremento del riesgo de recaídas ymuerte por enfermedad en los que consumían dietaamericanafrenteaunadieta“prudente”

•  Estudio focalizado en IG mostró mayor riesgo derecaída y peor SLE en el grupo con sobrepeso uobesidadfrentealosquemanteníannormopeso

Cáncer colorrectal

Nutrición y Cáncer Actividad física

•  Estudios observacionales han recogidobeneficiosde laactividad físicaymejorade lasupervivencia en ca de mama, próstataendometrioyCCR.

•  Losestudiosintervencionaleshandemostradoefectossobreelcontroldelafatigaylacalidaddevida

Schmitz et al. American College of Sports Medicine roundtable on exerciseguidelinesforcancersurvivors.MedSciSportsExerc.2010Jul;42(7):1409-26.doi:10.1249/MSS.0b013e3181e0c112.


• Múltiples estudios observacionales muestranque las mujeres que participan en algunaactividad física moderada tras el dco. tienenmejoresresultados

• Una revisión sistemática sobre 8 estudiosprospectivos encontró que un 30-50% menorriesgodecademamaymortalidadenlasquerealizanactividadfísicaregular

Cáncer de mama


• Nurse’sHealthStudy:•  Estudiodecohorte•  2987pacestadiosIaIIIa•  Seguimiento96meses•  Pacactivas:9MET=caminatade3h/semapaso

normal•  Resultado: 50% menor riesgo de recidiva y

fallecimiento que las inactivas (< 1 h a lasemana)

Cáncer de mama

Nutrición y Cáncer Actividad física Cáncer de mama

UPM-INEF-ASCAMMAhttp://cancerdemamayejercicio.blogspot.com.es/


http://4trebol.com/


http://www.giafys.es/DrFernandoHerrero

KoroQuevedo


•  Cáncerdeendometrio:•  EstudioSUCCEED

•  MujeresconIMC>25•  Randomizado•  Intervenciónenestilodevidavscontrol•  Adherencia84%.•  Mayorresistencia•  Ptederesultados.


•  Cáncercolorrectal:•  Revisiónsistemáticaen2012de6estudios

•  La actividad física alta tras dco mostródiferencias significativas en mortalidad cancerespecífico (43 vs 61%) y mortalidad por otrascausas

•  Laadherenciafuepequeña65%•  EstudioCHALLENGE:

•  Valorar el impacto de la actividad física en lossupervivientesdeCCR


•  Cáncerdepróstata•  Estudio1455varonesconcaPlocalizado

•  Caminatade3h/semvscontrol•  Reducciónenun57%delatasadeprogresión

•  Estudio2705varones •  Caminatade90min/semvscontrol•  Reducciónde46%deriesgodemuerteportodas

lascausas

Nutrición y Cáncer Peso corporal

•  La obesidad es un factor de riesgo bienconocidoparamuchostumores(IMC>30)

•  La obesidad aumenta el riesgo de recidiva ymortalidad especialmente en ca de mama ypróstata

•  Iniciativa Cáncer-Obesidad promocionada porASCO http://www.asco.org/practice-research/obesity-and-cancer


http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/weightaftercancerdiagnosis-5.pdf


•  Laobesidadesunfactorderiesgoimportanteencademama

•  El impacto de la ganancia de peso durante elt r a t am ien to y l a i nfluenc i a de l a sintervenciones para controlarlo está enestudio

•  La obesidad en el diagnóstico conllevamayorestasasderecidivas,muerteporcáncerymuerteporotrascausas

Cáncer de mama


•  Metaanálisis EBCTG incluyó 80000 mujeres de 70estudios.

•  Demostróun5%deincrementodemortalidadabsolutaenobesidadvsnormopesoenpremenopconRRHH+

•  Las mujeres con IMC >35 tienen un 60% más dereiesgoderacaídaenmujerescontto.conAnastrozol,Tamoxifenoocombinación

•  Unresultadosimilarseobtuvoenunestudioaustríaco(ABCSG) en mujeres premenop tratadas conanastrozolysupresiónovárica.

Cáncer de mama


•  La ganancia de peso tras el diagnóstico puedeestarasociadoaunmayorriesgoderecidiva

•  Hay estudios con resultados contradictorios:estudioNHSvsestudioLACE

•  Losestudiossobrelaevaluacióndelaintervenciónen el control de peso tras el diagnósticodemuestranmejoras en la calidad de vida de lassupervivientes.

•  EstudiosenmarchaparadeterminarelimpactoenSLEySG:LISA,ENERGY,SUCCESS_C,DIANA-V

Cáncer de mama


•  Laobesidadestáasociadaapeoresresultadosencáncerdepróstata

•  Estábajoinvestigaciónlainfluenciadelagananciadepesotraseldiagnóstico

•  Lospacientesobesosconcáncerdepróstata:•  Presentantumoresmásagresivos•  Desarrollanmásenfermedadavanzada•  Tienen tumores que responden peor a los

tratamientos•  Tienenunatasamásaltademortalidad



•  La obesidad está asociada a un mayor riesgo de tumoressecundariosydemortalidadespecíficaporcáncer

•  5 estudios cohorte con 12000 supervivientes de ca colorrectalmostróasociacióndelIMCpre-diagnósticoyelriesgodetumoressecundarios(mama,endometrio,esófago,renalypáncreas)

•  La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo paradesarrollartumoresprimarioscolorrectales

•  EnelCPS-IINSlospacientesconIMC>a30previaaldiagnósticotenían una peor supervivencia global, cáncer específica ycardiovascularestadísticamentesignificativa.

•  Enotroestudio lospacientescon IMC>35 tienenun38%menosdeSLErespectoalosquetienennormopeso.

Cáncer colorrectal


•  La obesidad en cáncer de endometrio estáasociadoatiposhistológicosmenosagresivos.

•  Las mujeres con IMC>40 tienen niveles altos deestrógenos circulantes y desarrollan tumoresrespondedoresenestadiosprecocesydegradoIyII.

•  Apesardeestosdatoslaobesidadestáasociadaaun mayor riesgo de muerte por cáncer que enmujeresconnormopeso(6,25%más)

Cáncer endometrial

Nutrición y Cáncer Desnutrición

Pérdidadepeso

Tumor

Factoresmecánicos

Tratamientos

Factoresmovilizadores

Citoquinas

Paciente

Hormonales

Físiscos

Psíquicos


•  Factoresmecánicos:•  Disfagia•  Emesis•  Plenitud•  Obstrucción

•  Tratamientos:•  QT: Disgeusia, xerostomía, mucositis, emesis,

diarrea•  RT:Xerostomía,enteritis•  Cirugía: Dumping, malabsorción, f ístulas,

infecciones,etc

Tumor


•  Factoresmovilizadores:•  PMF(Proteínas)•  LMF(Lípidos)•  PIF(Inductordeproteolisis)

•  Citoquinas:•  IL-1•  IL-6•  INF-α•  TNF

Tumor


•  Factoreshormonales:•  Catabólicos:Glucagón,cortisol,catecolaminas•  Anabólicos:Insulina•  Anorexígenos:Serotonina,CRF,Melanocortina,CCK,Leptina•  Oregígenos:NeuropéptidoY

•  Factoresfísicos:•  Incapacidadodependencia

•  Factorespsíquicos: •  Depresión•  Estrés•  Ansiedad•  Dolor

Paciente


•  Hipermetabolismo:Mayorgastobasal•  Lipolisis:

•  Ácidosgrasoslibres•  Disminucióndelosdepósitosgrasosdelpaciente

•  Proteolisis:•  Sarcopeniaenmsesqueléticoycardíaco•  Aumentodereactantesdefaseaguda(protviscerales)

•  Muertecelular•  Gluconeogénesis:

•  Ineficazenelaporteenergético•  Lactato

Alteraciones metabólicas


•  Astenia:•  Anemia•  Edemas

•  Dificultadesparalacicatrización•  Fístulasydeshiscencias

•  Bajarespuestainmune•  Infecciones

•  Bajadadeenzimasdigestivas:•  Malabsorción

Consecuencias


•  Sarcopenia•  Insuficienciacardíacaydisnea•  Ulcerasdedecúbito

• Menortoleranciaalostratamientos:•  Toxicidad

• Menoreficacia:•  Peorpronóstico

Consecuencias


Criterios diagnósticos para la clasificación de la pérdida de peso asociada al cáncer


•  Publicación:Enero2015• Muestra:8160pts•  Lugar:FranciayCanadá•  Tipodeestudio:Multivarianteprospectivo


§  Aclarar la importanciaclínicade lapérdidadepeso(PP)enlospacientesconcáncer.

§  Determinar el impacto del %PP en la supervivenciamediante un sistema de clasificación robusto querelacionalaPPyelIMCenpacientesconcáncer

Objetivos del estudio


§  Se reunieron 2muestras de datos recogidos de formaprospectiva,hastasufallecimientooelúltimocontactoconfirmadoconsucentrodesalud:

§  8160 pacientes europeos y canadienses para eldesarrollo de un sistema de clasificación según IMCajustadoypérdidadepesocorporal.

§  Muestra de validación de 2693 pac, para evaluar elsistemade clasificación. Estamuestra incluyódatosdecribadoderiesgonutricionaldeuncentrooncológicoenMontpellier,Francia

Material y método


• Oncólogos recogieron los siguientes datos: edad(>18), sexo, localización y estadio del tumor,PS,historiadePPeIMCymomentodelfallecimiento.

• Excluyeron<18años,diagnósticodecáncer insituydatosincompletosdeIMCóPP

• Escogieron pacientes con mayor probabilidad dedesarrollarcaquexiacánceresespecíficosenestadiosavanzadosy/ometástasis(89%).

Material y método


§  LaPPyelIMC(variablescontinuas)semodelaronjuntoconcovariablesconvencionalesconocidasporafectarlasupervivencia

§  Todas las variables, excepto el sexo, predijeron lasupervivencia a nivel multivariable ; tantoincrementando la PP ( P 0,001 ) como con ladisminuciónde IMC(P0.010)sepredijodeformaindependientelasupervivencia

Material y método


• Paradeterminar lasignificanciapronósticade laPPe IMC se sometieron los datos de la muestra deentrenamiento a un aná l i s i s estad íst icomultivariantecomplejo:•  Edad>18•  Sexo•  Localizacióntumoral•  Estadio•  PerformanceStatus

Material y método

Nutrición y Cáncer Desnutrición Material y método

•  Sedefinieronycruzaron5categoríasdeIMCydelaPP,relacionadasconlasupervivenciaglobal

5categoríasdeIMCq  <20kg/m2

q  20–21,9kg/m2

q  22–24,9kg/m2

q  25–27,9kg/m2

q  >28kg/m2

5categoríasde%PPq  -2,5a-5,9%

q  -6a-10,9%

q  -11a-14,9%

q  >15%

q  +2,4%(Pesoestable)

≠SUPERVIVENCIAS(P<0,001)

Nutrición y Cáncer Desnutrición Material y método

•  Seestablecióunamatrizde5x5querelacionalos5 segmentosdePPconcadaunode los5segmentosdeIMC,basadaenlasupervivenciamedia.

•  La clasificación del periodo medio desupervivenciadepacientessegúnsuPPeIMCse verificó en una “muestra de validación”independiente


Resultados

LospacientesconpesoestableeIMC≥25kg/m2=grado0tuvieronlasupervivenciamáslarga (20,9 meses, IC 95% - 17,9-23,9 meses), y los %PP asociados a menores IMC serelacionaronconsupervivenciamáscorta (P<0.001)[grado1,2,3]ygrado4:4,3meses(IC95%,4,1-4,6m)


IMC(kg/m2)>28 28-25 25-22 22-20 <20

%PP

<2,5 0 0 1 1 32,5-6 1 2 2 2 36-11 2 3 3 3 411-15 3 3 3 4 4>15 3 4 4 4 4

IMC:>2825-28<25-20<20

Supervivenciaestimada:Grado0:20,9meses.Grado1:14,6meses.Grado2:10,8meses.Grado3:7,6meses.Grado4:4,3meses.

G.1:14,6mesesG.3:7,6meses

Diferencia:-7mesessupervivenciaestimadacon(IMC<20)+(%PP2,5-6)


Resultados •  Evaluaronel%PPeIMChastaelfallecimiento

•  %Pérdidadepeso:-9,7%+8,4•  IMC:24,4kg/m2+5,1

•  La muestra de estudio determinó la significanciapronóstica del %PP e IMC en un modelomultivariante controlado por edad, sexo,localizaciónyestadiodeltumoryPS.

•  Laclasificacióndelperiodomediodesupervivenciadepacientessegúnsu%PPeIMCseverificóenuna“muestradevalidación”independiente.


Resultados •  Tantoel%PérdidadePeso(%PPoWL)comoelIMC

pred i j e ron l a s upe r v i v enc i a d e f o rmaindependiente(p<0.01)

•  Lasdiferenciasensupervivenciaseobservaronen5segmentosdeIMCyen5segmentosde%dePP

•  Seestablecióunamatrizde5x5querepresentalos5 segmentos de %PP con cada uno de los 5segmentos de IMC, basada en la supervivenciamedia→enlaquelosvaloresdelos%PPasociadosa menores IMC estaban relacionados con unasupervivenciamáscorta(P<0.001).


Conclusiones •  Se asocia la pérdida de peso e IMC con la supervivencia

independientementedefactorespronósticoconvencionalescomoeltipodecáncer,elestadioyPS(P<0,01).

•  RefuerzalaimportanciaderegistrarlapérdidadepesoyelIMC,porsuutilidadclínicaenlasupervivenciaencáncer.

•  Relaciona significativamente la dificultad para mantener el pesocorporalinclusounapérdidadepesosutil(>2,4%)conladisminucióndelasupervivencia.

•  Enpacientesconcánceresfundamentalllevaracaboestrategiasdenutriciónprecocesenlugardeintervenircuandoelniveldepérdidadepesoyaesmuyelevado.

Nutrición y Cáncer Resumen

Recomendaciones


Recomendaciones •  Mantenerunpesosaludableotratardebajarpesoencasos

de sobrepeso u obesidad previene un porcentaje detumores.

•  Sedebeadoptarunestilodevidaconunaactividadfísicademoderadaavigorosaalmenos5omásvecesalasemana

•  Consumir una dieta saludable con 5 raciones de fruta/verdura al día y limitar la ingestión de carnes rojas oprocesadas.

•  Limitacióndelalcoholaunacopadevinoen lasmujeresydosenloshombres.


Recomendaciones •  Laintervenciónyeducaciónnutricionalmejoralacalidadde

vida y obtiene beneficios aditivos a las opcionesterapéuticas.

•  Dieta equilibrada, actividad física y peso saludable sonfactoresdebalanceenergéticoasociadosaunamejoraderesultados en supervivientes (mama, colon, endometrio,CaP)

•  El ejercicio físico es seguro, posible y beneficioso para lossupervivientes de cáncer, reduciendo la fatiga, mejora lacalidaddevidayelbienestarfísico


Recomendaciones •  Laobesidad(IMC>30)seasociaa:

•  Unincrementoenelriesgodecáncer•  Un incremento en el riesgo de mortalidad en estadios

precocesdemama,CaPycolon

•  La ACS y la ACCSM han desarrollado unas guías derecomendacionesparasupervivientesdecáncerpara:•  Mantenerpesosaludable•  Adquirirunestilodevidaactivo(30Min/5d/sem)•  Dietasaludablericaenfrutayverdura


Recomendaciones • Durante el proceso terapéutico es importante el

mantenimientodelpesocorporal

•  LapérdidadepesoyelIMCestánrelacionadosconlasupervivencia

•  Enpacientesensituaciónderiesgodedesnutrición(CC, Estómago, Esófago, tumores avanzados) esimportante implantar estrategias de prevenciónantesdeiniciarlostratamientos.

Nutricion y cancer. Estado del Arte

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