Odontología en bebés y niños vulnerables • Aplicación … · Dr. Sebastián Cortés Torres...

Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas

año 2 • núm. 4 • mayo • 2008

Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Líneapara Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx

• Odontología en bebés y niños vulnerables • Aplicación de un protector bucal hecho a la medida para evitar la automutilación (caso clínico) • Estomatitis aftosa recurrente/Determinación de marcadores de inmunidad celular • Determinación de

los niveles de maduración y su aplicación clínica •

1mayo 2008

E N E S T E N Ú M E R O … Editorial

Si tomamos en cuenta la periodicidad, la intensidad

y la persistencia con que se presentan las aftas

bucales, se han definido, desde el punto de vista

clínico, como una entidad que cursa con recurrencia

y cuya etiología no ha sido bien establecida. Se ha

denominado estomatitis aftosa recurrente (EAR),

también reconocida en la literatura mundial como

úlcera oral recurrente, úlcera aftosa recurrente o

aftosis simple o compleja.

Al ser una entidad por la cual muchas personas

consultan al estomatólogo, el gastroenterólogo, el

médico general u otros especialistas afines, para su

manejo clínico-terapéutico se requiere de un amplio

conocimiento que permita reconocer la entidad y,

al mismo tiempo, hacer una adecuada indicación

terapéutica que mejore la calidad de vida de quienes

la padecen. Se caracteriza por la aparición en la

mucosa bucal de aftas aisladas o múltiples, benignas,

dolorosas y recurrentes, que generalmente se curan

en dos semanas y pueden o no dejar secuelas

(escaras). Se presentan en la segunda década de la

vida, con una incidencia máxima entre los 20 y los

50 años, preferentemente en el sexo femenino.

El término griego aphthai fue utilizado

inicialmente para describir algunos desórdenes de la

mucosa oral y fue propuesto por Hipócrates (370-

460 a.C.). Desde entonces, se han desarrollado

múltiples investigaciones en el mundo con el objetivo

de explicar su génesis. Estudios epidemiológicos

actuales indican que la prevalencia de la EAR oscila

entre el 2% y el 50% en la población general,

con un estimado total de entre 5% y 25%. La

edad promedio de presentación está entre los 19 y

20 años y su presencia no guarda relación con la

ubicación geográfica ni con la raza. Existe un discreto

predominio en el sexo femenino, aunque muchos

autores señalan que no hay diferencias significativas

entre un grupo y otro.

Son múltiples las teorías que tratan de explicar

la acción de diferentes agentes etiológicos de la

EAR. Mundialmente se acepta como un proceso

multifactorial, con una alteración inmunológica de

base, unida a múltiples factores precipitantes.

año 2 • núm. 4 • mayo • 2008

Aplicación de un protector bucal hecho a la medida para evitar la automutilación (caso clínico) 10

Odontología en bebésy niños vulnerables 4

Estomatitis aftosa recurrente/Determinación de marcadoresde inmunidad celular 14Determinación de losniveles de maduracióny su aplicación clínica 18

REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una pu-blicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El con-tenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización de los editores. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título en trámite. Registro ante el Centro Nacional del ISSN en trámite. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V.: Miguel Cabrera No. 7, Int. 9, Col. Mixcoac, C.P. 03910, Tel. 2455 4676 Fax 2455 4677 del interior 01800 087 1296, e-mail: [email protected] Esta publicación fue creada con software original Adobe® Creative Suite Pemium N.P. 18040050 en plataforma Macintosh® (evita la piratería). Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares más sobrantes.

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CONCIENCIA POR LA VIDA

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Directorio

Revista Mexicana de Odontología Clínica4año 2 • número 4

des, y los infantes de más bajo peso en el nacimiento son

los que más secuelas pueden presentar. Por lo tanto, es

fundamental la evaluación de los patrones de crecimien-

to de estos bebés y niños, incorporarlos junto a la familia

a programas personalizados de atención temprana y con

frecuencia observar el curso del desarrollo, intervenir en los

problemas detectados y valorar el impacto de las acciones

terapéuticas para poder reorientar las intervenciones si fue-

ra necesario.

El Libro blanco de la atención temprana (España, 2000)

define atención temprana como el conjunto de interven-

ciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la

familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respues-

ta lo más pronto posible a las necesidades permanentes o

transitorias que presentan los niños con trastornos en su

desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas in-

tervenciones, que deben considerar la globalidad del niño,

deben ser planificadas por un equipo de profesionales de la

orientación interdisciplinar o transdisciplinar.

Algunos investigadores concluyen que casi se ha triplicado

el número de niños con trastornos discapacitantes crónicos

en los últimos 30 años en los países desarrollados y sus

tasas de supervivencia han aumentado, de tal manera que

90% de ellos alcanza la edad adulta. Esto implica que di-

chos niños y su entorno necesitarán intervención temprana

preventiva y terapéutica.

Los niños nacidos en condiciones de alto riesgo bio-

lógico son aquellos que presentan problemas que ponen

en peligro su salud durante el periodo prenatal, en el mo-

mento del nacimiento o en la etapa posnatal y también

los niños prematuros o con bajo peso en el momento del

nacimiento (el grupo más numeroso).

En la actualidad la disminución de la mortalidad de be-

bés prematuros extremadamente pequeños (menores de

1000-1500 gramos) generalmente va acompañada de un

gran aumento de la morbilidad (prematuros nacidos con

bajo peso que sobreviven con secuelas). Estos niños cons-

tituyen un grupo con peligro de padecer más enfermeda-

La disminución de la mortalidad perinatal e infantil ha sido el resultado de los avances científicos en medicina,

específicamente en pediatría. Entre ellos, la aplicación de la terapia intensiva pediátrica con tecnología de

última generación en las salas de neonatología y los controles periódicos en los embarazos de alto riesgo

constituyen los pilares que sostienen estos datos. El seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo resulta

una necesidad fundamental, y en muchas ocasiones la reducción de la mortalidad conlleva un incremento

importante de la morbilidad y la aparición de secuelas posteriores.

Odontología en bebésy niños vulnerables

Autora: Dra. Patricia Di Nasso Profesora titular efectiva de la asignatura atención odontológica del paciente discapacitado de la Facultad de

Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Magíster en gestión de organizacio-nes públicas (especialidad en educación). Investigadora categoría 3, especialista en odontología preventiva y social. Coordinadora del área bebé especial del Centro de Atención Odontológica al Discapacitado.

5mayo 2008

Odontología y discapacidaden los primeros años de vidaEn este artículo se hablará de riesgo como la posibilidad de

adquirir una enfermedad. Éste puede ser mayor o menor y

producirse por factores socioambientales y congénitos.

Factores que determinanel nivel de riesgoEl objetivo es mantener la salud bucal del niño el mayor

tiempo posible. Por un lado, la visita periódica al dentista

es un pilar importante y, por otro, en cualquier tratamiento 4

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6Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 4

odontológico que se instale en un paciente es fundamental

identificar y controlar los factores de riesgo.

Atención tempranaodontológicaTambién existe una atención temprana odontológica que

reúne al conjunto de intervenciones en el área bucal y com-

plejo orofacial, dirigidas a los bebés y niños con trastornos

en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos, con

necesidades permanentes o transitorias entre 0 a 6 años,

a la familia y al entorno. Las actividades terapéuticas que

se realicen deberán considerar las características evolutivas

biológicas y psicológicas de los bebés y niños vulnerables y

deberán planificarse y llevarse a cabo por equipos de profe-

sionales de laorientación interdisciplinar o transdisciplinar.

No es común la intervención de los odontólogos en

los equipos multidisciplinarios de atención temprana, pero

poco a poco se está tomando conciencia del alto riesgo que

estos bebés y niños tienen de padecer más enfermedades,

incluidas diversas patologías orales que podrían prevenirse si

se instalara tempranamente un programa de estimulación,

asesoramiento y seguimiento de la evolución, crecimiento y

desarrollo de la salud orofacial de tales infantes.

Generalmente, los equipos de especialistas a cargo

del seguimiento y tratamiento de estos niños deberían in-

cluir obstetras, neonatólogos, neuropediatras, psicólogos,

fisioterapeutas, pediatras de atención primaria, personal

de enfermería, logopedas, kinesiólogos, fonoaudiólogos,

oftalmólogos, otorrinolaringólogos y odontólogos, entre

otros. Pero la realidad es que en pocos centros se incluye a

estos últimos como miembros de dichos equipos multidis-

ciplinarios. Uno de los problemas comunes entre muchos

de ellos y menos atendido es el estado de salud bucal; las

grandes necesidades médicas pueden haber motivado que

haya sido poco atendido. Por ello, inmediatamente después

de que se hayan resuelto los problemas vitales prioritarios

del nacimiento, se deberá informar y educar a los padres

sobre la salud oral de sus hijos e instaurar programas de

prevención, ya que estos niños, debido a sus especiales

condiciones perinatales, siempre serán considerados como

pacientes de riesgo orofacial.

Los niños con riesgo en su salud bucal presentan una

patología estructural del esmalte y la dentina, caries y en-

fermedad de las encías debidas a la alimentación rica en

hidratos de carbono (sacarosa/golosinas/azúcares) e inges-

ta de medicamentos con agregados dulces que mejoran

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el sabor, pero son altamente perjudiciales para los tejidos

bucales e higiene bucal deficiente o ausente. La cronolo-

gía de erupción de dentición temporaria y permanente

alterada generalmente se ve retrasada en este grupo de

infantes. Asimismo, suele aparecer la maloclusión debido

a alteraciones posturales, malos hábitos, respiración bucal,

proyección anterior de la lengua.

De este modo, los hábitos higiénicos generalmente es-

tán ausentes o son escasos. Estos bebés y niños necesitan

del adulto para mantener la higiene bucal diaria, pero mu-

chas veces los padres ignoran la mejor metodología para

realizarla. Por ejemplo, no saben qué cepillos o pastas den-

tales serían los más adecuados.

Se debe recordar que los niños con trastornos motores

pueden tener dificultades para deglutir o salivar, por lo que

se recomienda no usar pasta dentífrica, ya que puede tra-

gársela o a veces no pueden enjuagarse. Con respecto a la

consulta odontológica, también está ausente o es escasa;

con frecuencia se brinda orientación solamente para solu-

cionar la urgencia.

Es importante considerar los datos neonatales, ya que

aportan información sobre la presencia de secuelas en el

paciente infantil nacido en condiciones de riesgo; esto per-

mitirá al odontólogo establecer protocolos preventivos y de

atención al niño. Brindar las posibilidades de prevención y

terapéutica odontopediátrica a la población infantil que se

encuentra afectada por algún tipo de discapacidad física o

psíquica o se halla en situación de riesgo, resulta un pilar fun-

damental para la limitación del daño bucal previa evaluación

individualizada de cada caso y patología concreta.

Lo ideal es que posteriormente se establezcan estrate-

gias de salud encaminadas a conservar la salud oral de estos

niños, considerando que en los casos en que la patología

sea extensa, las posibilidades de atención oral se dificultan.

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Por todo lo anterior, queda claro que es muy relevante

la prevención desde el embarazo, estableciendo programas

de seguimiento y atención. Un plan de salud bucodental

individualizado acorde a las necesidades concretas de in-

fantes vulnerables o discapacitados tiene como finalidad

minimizar la patología más común en ellos. Se pueden

crear áreas de colaboración en forma de seguimiento y

control de salud bucodental en tres ámbitos:

• Programas de salud oral en el hogar, en los que la fi-

nalidad es que el niño llegue a ser responsable de su

propio cuidado. En un principio estaría supervisado por

los padres, contemplando en un futuro el logro de la

propia autonomía del paciente.

• Programas de salud oral en el centro de atención es-

pecial, en los que el educador supervise y ejecute los

protocolos establecidos en cada niño como medida de

educación en su propia salud.

• Programas de atención odontológica en el niño con dis-

capacidad, con todos los aspectos a considerar en cada

caso, dependiendo de la patología presente en cada uno.

Establecimiento de programas de atención, prevención y

seguimiento, ideando y aplicando nuevos sistemas que

posibiliten y faciliten el control de la enfermedad oral en

este grupo de pacientes infantiles.

Referencias bibliográficas

1. Alió SJ. RAPPORT, XV Congress of the International Association of Disability and Oral Health, 2000, Aula médica ediciones.

2. Cruz M, Bosch J. Atlas de síndromes pediátricos, 1998. Espaxs.3. Figueiredo W. Odontología para el bebé. Ed. Amolca, 2000.4. Grupo de atención temprana. Libro blanco de la atención temprana. Ed. Real patronato de prevención

y de atención a personas con minusvalía. Madrid, 2000.5. Koch M, Paulsen R. Odontopediatría: enfoque clínico. Panamericana, 19946. Nunn J. Disability and oral care. FDI World Dental Press Ltd 2000.7. Ravaglia C. Odontología en niños discapacitados: metodología para su atención, 1999. Fundación Severo

Vaccaro para las Ciencias y el Arte.

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Lmanchados por tetraciclina, nicotina o diversos alimentos;

el agente blanqueador se coloca dentro de la guarda oclu-

sal y se emplea en la noche durante determinado tiempo.3

El rechinamiento nocturno de los dientes o bruxismo dental

provoca un severo desgaste en el borde incisivo u oclusal

de los dientes, por lo cual se utiliza una guarda dental para

evitarlo.

Dentro del área de la medicina hay diversas adaptaciones

que hacen una variabilidad de uso, como las que menciona-

remos a continuación: diversos aparatos intraorales hechos a

la medida de la arcada dentaria son utilizados por pacientes

con cáncer que están recibiendo radiación y quimioterapia; el

objetivo es facilitar la radioterapia al fabricar un núcleo intra-

bucal para estabilizar y dirigir el haz de electrones directo al

tumor, con lo que se disminuye el contacto con los dientes y

se evita la presencia de caries dental por radiación. Además,

protege al tejido sano contiguo a una masa tumoral.4, 5

a aplicación de un protector o posicionador bucal no solamente es útil para evitar algún trauma dental al

practicar diversas actividades deportivas, sino también para proteger los tejidos blandos de la boca, la articu-

lación temporomandibular y evitar la atrición dental. Por su técnica de elaboración y sus ventajas existe una

variabilidad en su uso en este tipo de dispositivos.

Aplicación de un protector bucalhecho a la medida para evitarla automutilación (caso clínico)Autores: Dr. Miguel Ángel Rivera Briones Cirujano dentista especialista en endodoncia, práctica privada. Dr. Juan Carlos Pérez García Médico cirujano especialista en neurología, práctica privada. Dra. Olivia Marín Santillán Dentista especialista en periodoncia, maestra en estomatología integral y docente de la Facultad de

Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Revisiones bibliográficas demuestran adaptaciones im-

portantes en la rama de la medicina que se interrelacionan

estrechamente con la prótesis dental. El objetivo de este

trabajo es mostrar la variabilidad de uso y evitar el daño a

los tejidos duros de la boca debido al apretamiento conti-

nuo de los dientes ocasionado por una secuela de acciden-

te neurológico irreversible en un paciente masculino.

AntecedentesEl primer dispositivo para proteger las estructuras duras

y blandas de la boca fue un protector bucal utilizado en

1913 por un boxeador inglés; el material era de caucho.

La razón principal de su invento fue la protección dental.1

Este tipo de aparato intrabucal ha evolucionado hasta el

protector bucal multilaminado específica e individualmen-

te diseñado y elaborado con etil vinil acetato.2 También es

usado como una guarda bucal para blanquear los dientes

11mayo 2008

La aplicación en endoscopia sugiere un riesgo latente.

En algunas ocasiones la introducción del endoscopio pro-

voca trauma dental al aplicar presión o palanca sobre los

incisivos maxilares. Asimismo, la broncoscopia con fibra óp-

tica es un procedimiento común en el diagnóstico, por lo

que es necesaria la protección específica en tejidos blandos

y duros de la boca.6, 7

El uso de oxígeno antes de la inducción de la anestesia

se facilita usando un aparato bucal, con lo cual incre-

menta la aceptación del paciente y produce una efectiva

preoxigenación.8 La inducción de anestesia general con

intubación bucotraqueal propone la presencia de trauma

dental debido a la manipulación del laringoscopio.9, 10 En

neonatos la presión aplicada para la intubación y alimen-

tación a largo plazo provoca surcos en el paladar hendido

adquirido y daño en la primera dentición.11

La intubación bucotraqueal, bucogástrica o ambas en

recién nacidos prematuros es una práctica común; el uso

de aparatos intrabucales para la estabilización de tubos

disminuye los daños a las vías respiratorias, formación de

surcos palatinos, paladar hendido adquirido y defectos

de la dentición primaria.12 El protector bucal también pre-

viene la automutilación en tejidos blandos como secuela

de un accidente o coma, en la cual no hay control de los

músculos (de ahí que se provoquen daño a labios, lengua

o mucosa vestibular).12,14 Otro motivo para utilizarlo es el

retraso mental por encefalitis.15

Por otro lado, es útil como dispositivo intrabucal en el

tratamiento de quemaduras eléctricas y químicas en niños

pequeños que, por accidente, ingieren sustancias potencial-

mente corrosivas o muerden un cable eléctrico.16 También

tiene un uso terapéutico en la apnea del sueño, en la cual

la mandíbula es mantenida fija en posición con respecto al

maxilar cuando el dispositivo está colocado, lo cual permite

una adecuada entrada del aire.17

El uso en terapia electroconvulsiva presenta alto riesgo

de trauma en tejido blando y lesiones dentarias debido al

repentino cierre poderoso de la mandíbula. Es imposible

evitar que los pterigoideos interno y externo, maseteros y

músculos del temporal sean estimulados durante el trata-

miento, por lo que resulta necesario el uso del protector

específico.18 Además, en pacientes que presentan convul-

siones o enfermedades neurológicas se previene una lesión

por mordedura en la lengua.19

Los protectores bucales ajustados a la medida con

implementos adaptados facilitan el funcionamiento del

paciente con control limitado o falta de función de sus

extremidades; en ocasiones estos individuos únicamen-

te tienen movimiento en cabeza y cuello. En personas

con impedimentos físicos graves como consecuencia de

enfermedades progresivas, por ejemplo, esclerosis múlti-

ple o traumatismo cerebrovascular en cabeza y cuello, se

encuentran confinados a sillas de ruedas y dependen por

completo de los demás para satisfacer sus necesidades. A

este dispositivo intrabucal se le agregan mecanismos elec-

trónicos que son activados por la lengua.20

Caso clínicoPaciente masculino de 53 años de edad con accidente de

infarto en tallo cerebral mesencefálico ocasionado por hi-

poxia cerebral durante infarto agudo del miocardio, actual-

mente presenta como secuela una cuadriplejía espástica

con afección de nervios craneales en general, con un año

de evolución. Su alimentación se lleva a cabo mediante

sonda gástrica; la única respuesta clínica del individuo es un

frotamiento excesivo, continuo y constante de sus dientes.

Mediante un examen clínico de la cavidad oral se obser-

vó un severo y continuo desgaste de las zonas oclusales e

incisales de los dientes maxilares y mandibulares, así como

una grave y crónica atricción. No prevalece enfermedad pe-

riodontal, ni presencia de sarro como es característico en la

atricción. Hay pérdida de varias prótesis individuales (coro-

nas completas), provocadas por la acción de frotamiento.

A la palpación se encuentran sus músculos masticadores

hipertrofiados y rígidos. Con la ayuda de su enfermera se

mantiene una adecuada higiene dental.

Se indicó la elaboración de un protector bucal multi-

laminado (dos capas) para proteger de un trauma severo

y evitar la pérdida de estos órganos dentarios. La toma de

impresión para la fabricación de un protector bucal mul-

tilaminado individual fue cuidadosamente preparada; se

contó con la asistencia de su neurólogo y su enfermera,

quienes monitorearon todo el tiempo los signos vitales.

El día de la toma de impresión se administraron fárma-

cos al paciente. El objetivo fue reducir el tono muscular, así

como provocar relajación muscular y ejercer una moderada

sedación. Para tal efecto se administró tizanidina 2 mg por

vía oral dos horas antes de la toma de impresión, y como 4


tranquilizante ansiolítico se usó levomepromazina (25 mg)

intramuscular 15 minutos antes de la toma de impresión.

Cuando el paciente se mostró relajado y cooperador se ini-

ció la secuencia para elaborar el protector bucal específica-

mente diseñado.

1. Se seleccionó adecuadamente la cubeta para la impre-

sión.

2. Se mezcló el material como lo indica el fabricante (algi-

nato para uso dental Deguprint tipo 1: Degussa Méxi-

co). Se tomó una adecuada impresión de la arcada

superior del paciente, donde se impresionan los fondos

del vestíbulo, paladar blando e inserciones musculares

además de la arcada dentaria.

3. Se hizo el vaciado de la impresión en yeso piedra, con

una base aproximada de 5 mm de grosor. Después de

que el modelo se secó, se eliminaron las imperfecciones

o burbujas causadas por la saliva atrapada en el material

de impresión y con lápiz se marca el contorno gingival

bucal continuando por los demás dientes y regresándo-

lo por el palatino del segundo molar izquierdo, hasta

terminar con el molar inicialmente marcado, de tal ma-

nera que únicamente la superficie de todos los dientes

queden involucrados dentro de este perímetro.

4. Se colocó la placa de acetato vinyl ethileno de .70 mm

(T&S Dental And Plastics MFG. Co.) en el marco adap-

tador de la conformadora al vacío (AIR VAC XQ: MIZZY)

y se encendió el interruptor de la resistencia de calor.

Se mantuvo aproximadamente dos minutos. Cuando

el material formó una burbuja hacia abajo, se colocó

el modelo de yeso en la base de aspiración de aire. Se

bajó el marco hasta que el material cubrió el modelo,

manteniendo en posición del acetato con el modelo y

se encendió el interruptor de aspiración por 10 segun-

dos. Después de este tiempo se apagaron ambos inte-

rruptores: el de calentamiento y el de aspiración.

5. Se removió el modelo de la conformadora al vacío y

esperamos a que el acetato vinyl ethileno se enfriara

(usamos agua fría para acelerar el proceso).

6. Se removió el exceso recortando el material hasta la

marca perimetral gingival; se amoldó nuevamente so-

bre el modelo de yeso con un soplete de mano y se

limpió la superficie con alcohol.

8. Nuevamente se colocó un acetato vinyl ethileno de

.150 mm (T&S DENTAL AND PLASTICS MFG. Co.). Se

calentó la resistencia de calor y se colocó el modelo de

yeso con el acetato ya ajustado de la zona de arcada

dentaria; una vez caliente, se bajó el marco y encen-

dimos el interruptor de aspiración de aire. Se enfrió el

material con agua caliente y se obtuvo una adecuada

adhesión por calentamiento de un material con otro;

se retiró cuidadosamente el material del acetato vinyl

ethileno y se recortó hasta el nivel de los bordes que

marcamos previamente, librando inserciones muscula-

res, frenillo labial y dejando la extensión palatina con

aproximadamente 3 mm.

9. Se eliminaron las extensiones sobrantes y se sellaron los

bordes del protector bucal sobre el modelo con un so-

plete de mano hasta producir una superficie lisa.

La finalidad de hacerlo con dos capas (multilaminado)

es provocar mayor grosor del protector bucal en la zona

de los bordes incisales y oclusales. Los bordes se pulieron

hasta dejar una superficie tersa y suave; posteriormente se

desinfectó durante 10 minutos sumergido en clorhexidina

al .12% (BEXIDENT ENCÍAS: SIEGFRIED RHEIN)

Posteriormente, se acudió con el paciente para probar

el protector bucal en su boca. Para introducir el protector,

con el mango de su cepillo dental se aplicó palanca entre

sus dos arcadas dentarias y se creó un espacio para co-

locar este dispositivo. La colocación resultó muy sencilla y

como es un aparato de diseño específico, no hubo dificul-

tad para ajustarlo. Después del procedimiento se observó

que los dientes del paciente no estaban en fricción y que se

mantenía una buena retención del aparato, el cual se retira

haciendo palanca. Capacitamos a su enfermera para que

pudiera introducir el protector y retirarlo. Finalizamos dan-

do indicaciones sobre el cuidado e higiene del protector.

DiscusiónEn algunos niños también se ha encontrado bruxismo21

además de fractura dental, sobre todo en incisivos maxi-

lares por practicar deportes de contacto.22 La intención de

colocar este dispositivo en nuestro paciente es que las fuer-

zas oclusales sean distribuidas uniformemente cuando el

protector bucal está colocado en su lugar, en comparación

con la dentición natural y con la posición convencional de

la mordida con respecto al maxilar y la mandíbula.23 Se han

realizado adaptaciones importantes en la elaboración de

13mayo 2008

un retractor de comisuras labiales reforzado con alambre

de acero inoxidable y bandas elásticas conectado a una co-

rrea al cuello para pacientes que se han sometido a micros-

tomía ya sea por defecto congénito, trauma o cirugía.24 La

aplicación de un protector bucal con un vástago es útil para

pacientes con artogriposis múltiple congénita, que han per-

dido la función de sus miembros superiores. Éste utiliza un

dispositivo con retención intraoral como implemento para

su escritura.25

En este caso en particular se evita este desgaste entre

sus órganos dentarios y prótesis; de continuar esta pérdida

de tejido dentario, se expondrían de manera irreversible las

pulpas dentarias y habría infecciones periapicales. Este tra-

bajo pretende ofrecer una aplicación diferente sobre este

tipo de dispositivos, así como acercar al médico al área de

prevención de trauma dentario y prótesis.Referencias bibliográficas

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DMétodos

Todos los pacientes recibidos en la consulta externa del Ser-

vicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital “William Soler”

durante los años 1999 y 2000 con el diagnóstico de esto-

matitis aftosa recurrente fueron incluidos en el estudio. Se

realizó una evaluación clínica del estado de las lesiones, así

como todos los datos referidos a la historia de la enferme-

dad, tiempo de evolución y frecuencia de aparición; se indi-

caron estudios de función inmunitaria celular a través de la

prueba de formación de rosetas activas y espontáneas.

ResultadosSe examinaron un total de 51 pacientes, 28 femeninos y 23

masculinos (Tabla 1). Las edades oscilaron entre los 2 y los

15 años (Tabla 2), por lo que la edad promedio resultó de 12

años, lo cual coincidió con los reportes de otros autores.

esde el punto de vista clínico, la estomatitis aftosa recurrente puede presentarse en tres variedades: forma

menor, forma mayor o forma herpetiforme, mismas que se diferencian por las características clínicas de las

lesiones y su tamaño.2, 3

Estomatitis aftosa recurrente/Determinación de marcadoresde inmunidad celularAutoras: Dra. Amparo Pérez Borrego Cirijana dentista especialista en periodontología y profesora asistente de la Facultad de Estomatología. Dra. María Victoria Guntiñas Zamora Especialista en inmunología. Téc. Arelia González Labrada Técnica de laboratorio, inmunología.

La etiopatogenia de la enfermedad no es totalmente

conocida. Se citan factores genéticos,6 infecciosos,7-10 de-

ficiencias de oligoelementos o vitaminas,11,12 así como con

la alergia alimentaria13,14 o traumatismos locales.3 La enfer-

medad puede estar asociada con otros factores neuroen-

docrinos como el estrés o la menstruación.2,3 Se ha puesto

particular énfasis en el estudio de los factores inmunológicos

como responsables de la etiología de esta entidad, así como

también la asociación con determinados medicamentos.

No existen pruebas de laboratorio específicas para

diagnosticarla, por lo tanto, un buen examen clínico y un

detallado interrogatorio generalmente son suficientes para

establecer un adecuado diagnóstico positivo y diferencial.

Con este estudio nos proponemos determinar el estado de

inmunocompetencia en niños afectados de estomatitis af-

tosa recurrente.

15mayo 2008

Se observó un predominio franco de la raza blanca

sobre la negra (Tabla 3). Desde el punto de vista clínico

encontramos que la forma más frecuente de presentación

fue la aftosis menor (72.5%); la forma mayor apareció

entre los niños de mayor edad y la herpetiforme entre los

más pequeños (Tabla 4). Del total de pacientes, (que re-

presentan 72.5%) mostraron algún grado de afectación

en los marcadores inmunológicos estudiados. Más de la

mitad de los afectados, a su vez, tuvo cifras anormalmen-

te bajas de ambos marcadores, es decir, las rosetas acti-

vas y las espontáneas, mientras que 12 de ellos tuvieron

afectados un solo marcador (Tabla 5). Si analizamos los

resultados del estudio inmunológico según el estado clíni-

co de las lesiones (Tabla 6), se observa que en las formas

mayor y herpetiforme prácticamente todos los enfermos

tuvieron cifras bajas en los porcentajes de células forma-

doras de rosetas, mientras que en la forma menor, 70% de

los pacientes estaba inmunodeprimido.

DiscusiónLa literatura señala una prevalencia mayor entre las muje-

res; en nuestro grupo ambos sexos fueron afectados por

igual, posiblemente porque se trata de pacientes en edades

pediátricas, en quienes los factores hormonales invocados

en la patogenia no son aún relevantes. La distribución etá-

rea de la enfermedad encontrada entre nuestros pacientes

coincide con lo reportado en la literatura. Varios estudios

internacionales señalan la prevalencia de la raza blanca so-

bre la negra, en lo cual aparentemente inciden factores de

tipo genético.

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Se ha confirmado la presencia de disrregulaciones loca-

les o generalizadas en algunos de los elementos celulares o

moleculares que conforman el sistema inmune como linfo-

citos T CD4+,15-18 inmunoglobulinas,19-23 inmunocomplejos

circulantes,24 citoquinas,25, 26 moléculas de adhesión, 25,27,28 y

otros.

Por lo anterior, concluimos que el padecimiento se pre-

sentó en niños menores de 2 años; el grupo más afectado

fue el de 6 a 14 años, entre los que predominó la raza blan-

ca sobre la negra. De los enfermos, 72.5% mostró algún

grado de alteración en los marcadores de inmunorrespues-

ta celular analizados y la aftosis menor fue la forma clínica

más común en nuestros pacientes estudiados.

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Den los varones entre los 12 y 14 años, con un margen de

variación de 3-6 años. Se habla de trastornos del ritmo

de crecimiento cuando se produce una desviación de +-2

años entre la edad cronológica y la biológica.1, 2

Los patrones de osificación se dan de manera ideal a

nivel de las manos, ya que de los 30 huesos que compo-

nen cada miembro superior, 29 están involucrados en su

radiografía: diáfisis, epífisis y extremo distal de cúbito y

radio, 8 carpianos, 5 metacarpianos y 14 falanges.3

Ningún método es totalmente satisfactorio para ex-

presar el grado de madurez, sin embargo, el desarrollo

esquelético es uno de los recursos más útiles para cuan-

tificarlo. Dado que los centros de osificación esquelética

presentan un patrón de cambio en tamaño y forma, se

les puede identificar y describir con base en radiografías,

pero se debe tomar en cuenta que la determinación de la

edad ósea en la radiografía no siempre es exacta.1, 2, 3

Para cada sitio se establece una serie de fases de osi-

ficación reconocibles. Se observan y comparan los cen-

urante mucho tiempo se ha buscado un indicador que permita estimar con mayor exactitud la madura-

ción del individuo. Puesto que la edad cronológica no es un indicador de maduración adecuado, la edad

ósea calculada con la radiografía carpal o radiografía de la mano proporciona la información necesaria

para determinar alteraciones en el crecimiento del niño, ya que existe una gran cantidad de centros de

osificación, de ahí la importancia de la comprensión e interpretación de la misma. La edad dental, al igual

que la edad ósea, actúa como un índice de maduración biológica mediante la evaluación de la erupción

y grado de formación de los gérmenes dentarios a través de una radiografía panorámica.

Determinación de los niveles demaduración y su aplicación clínica

Autoras: Dra. Estela Isabel González Vázquez Odontóloga general docente de la cátedra de anatomía dental de la Facultad de Odontología

de la Universidad Nacional Autónoma de México. Dra. Katherine Landeta Morales Egresada del posgrado de estomatología integral del niño y el adolescente de la Universidad

Santa María, Caracas, Venezuela.

La edad cronológica no siempre permite valorar el

desarrollo de la maduración somática del paciente, por

lo que se recurre a determinar la edad biológica, la cual

se calcula a partir de la edad ósea (índice carpal), dental

y morfológica (talla y peso) o del momento de madura-

ción sexual.1, 2 Para determinar la edad ósea es necesario

estudiar una región que comprenda muchos huesos, así

como observar los patrones de osificación, cuya calcifica-

ción sucesiva se prolonga desde el nacimiento a lo largo

de la infancia y de la adolescencia.

Estos patrones de osificación son los indicadores del

momento en que va a comenzar el desarrollo prepube-

ral y de cuándo llega al pico máximo, así como cuándo

disminuye, por lo que se puede hablar de un ritmo de

crecimiento, ya que los brotes de crecimiento dependen

del sexo y varían con la edad cronológica. Estas varia-

ciones determinan la velocidad y duración del proceso

de crecimiento. Por lo general, el brote de crecimiento

puberal en las niñas se inicia entre los 10 y 12 años, y

19mayo 2008

tros de osificación hasta localizar el estándar que más se

aproxime a la radiografía. Las etapas alcanzadas por los

diferentes lugares se promedian para obtener un grado

general de osificación, que es una medida de la madurez

esquelética del niño. Greulich y Pyle (1959) incluyen dos

series de estándares radiográficos de la mano y la muñe-

ca (radiografía carpal); cada uno representa casi 30 valo-

res de madurez desde el nacimiento hasta la fase adulta

para niños y niñas. Aparte de estos parámetros, el atlas

comprende indicadores de la madurez de huesos indivi-

duales y las epífisis, con descripción de sus cambios de

maduración, por lo que se puede asignar una edad ósea

a cada hueso.4

La osificación se da de la siguiente manera:

• Hueso grande: tres meses

• H. piramidal: 2 años

• H. semilunar: 3 años

• H. escafoide y trapezoide: 3.5 años

• H. trapecio: 4 años

• H. pisiforme: 9 años

En ortopedia maxilar se ha utilizado el análisis de Bjork

(1972), que divide el proceso de maduración de los hue-

sos de la mano en 9 estadios evolutivos entre el noveno y

los 17 años de edad. Las características de osificación se

detectan a nivel de las falanges, huesos del carpo y radio.

Los estados de crecimiento de los dedos se valoran según

la relación entre la epífisis y la diáfisis. Se distinguen tres

estadios de osificación de las falanges, los cuales se descri-

ben a continuación:

Primer estadio: la diáfisis tiene la misma anchura

que la epífisis. Éste comienza aproximadamente tres años

antes del brote de crecimiento puberal.

Segundo estadio (estadio de capuchón): donde la diá-

fisis rodea a la epífisis a modo de capuchón. Coincide con

el brote máximo de crecimiento puberal y corresponde al

quinto estadio de maduración del esqueleto de la mano.

Tercer estadio (estadio de U) (U=unidad): donde la

diáfisis se osifica con la epífisis. Indica la culminación del

brote de crecimiento puberal y corresponde con el sexto,

séptimo, octavo y noveno estadios de maduración de la

mano. Los dedos se denominan con las cifras 1 a 5 a

partir del pulgar.5

1. Diáfisis de la falange distal del pulgar (DP1).

2. Diáfisis de la falange proximal del pulgar (PP1) .

3. Hueso sesamoideo en la articulación metacarpofalángi-

ca del pulgar (S).

4. Diáfisis de la falange distal del dedo índice (DP2).

5. Diáfisis de la segunda falange del dedo índice (MP2).

6. Diáfisis de la falange proximal del dedo índice (PP2).

7. Diáfisis de la falange distal del dedo medio (DP3).

8. Diáfisis de la segunda falange del dedo medio (MP3). 4

Imagen 1. Huesos del carpo

Imagen 2. Huesos de la mano y numeración de los dedos


9. Diáfisis de la falange proximal del dedo medio (PP3).

10. Diáfisis de la falange distal del dedo anular (DP4).

11. Diáfisis de la segunda falange del dedo anular (MP4).

12. Diáfisis de la falange proximal del dedo anular (PP4).

13. Diáfisis de la falange distal del dedo meñique (DP5).

14. Diáfisis de la segunda falange del dedo meñique

(MP5).

15. Diáfisis de la falange proximal del dedo meñique (PP5).

16. Diáfisis del primer hueso metacarpiano.

17. Diáfisis del segundo hueso meta-carpiano.

18. Diáfisis del tercer hueso metacarpiano.

19. Diáfisis del cuarto hueso metacarpiano.

20. Diáfisis del quinto hueso metacarpiano.

21. Trapecio.

22. Trapezoide.

23. Hueso grande.

24. Ganchoso.

25. Apófisis uniforme del ganchoso (H).

26. Piramidal.

27. Pisiforme (pisi).

28. Semilunar.

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23mayo 2008

29. Escafoides.

30. Diáfisis distal del Radio (R).

31. Diáfisis distal del cúbito.

Según el análisis de la radiografía de mano de Bjork,

Grave y Brown (1972), se encuentran los siguientes esta-

dios de maduración:6

1. (PP2=): la diáfisis de la falange proximal del dedo índice

(PP2) muestra la misma anchura que la epífisis (=). Este

estadio comienza aproximadamente tres años antes

del brote de crecimiento puberal.

2. (MP3=): la diáfisis de la segunda falange del dedo medio.

(MP3) muestra la misma anchura que la epífisis (=).

3. (PiSi): osificación visible del hueso pisiforme.

(H1): osificación de la apófisis uniforme del ganchoso.

(R=): anchura equivalente de la diáfisis y epífisis del R.

4. (S): inicio de la mineralización del sesamoideo

(H2): osificación avanzada del ganchoso.

5. (MP3 cap): pico de crecimiento: la diáfisis rodea a

modo de capuchón a la epífisis, a nivel de la segunda

falange del dedo medio.

(PP1 cap): En la falange proximal del pulgar.

(R cap): En el Radio.

6. (DP3 u): fusión visible de la diáfisis y epífisis de la fa-

lange distal del dedo medio .

7. (PP3 u): fusión visible de la diáfisis y epífisis de la fa-

lange proximal del dedo medio.

8. (MP3 u): fusión visible de la diáfisis y epífisis de la

segunda falange del dedo medio.

9. (Ru): osificación completa de la diáfisis y epífisis del

radio.

Al llegar a este estadio, termina la osificación de

todos los huesos de la mano y el crecimiento óseo.

Edad dentalLa valoración de la edad dental es esencial para un pro-

nóstico sobre el desarrollo de la dentición. Se determina

mediante dos métodos: estado de erupción dental y el

estadio de gemación, que se basa en la comparación del

estado de desarrollo radiológico de los diferentes dientes

frente a una escala de maduración.

De esta forma no sólo se mide la última fase de de-

sarrollo dental, sino todo el proceso de mineralización. La

valoración se fundamenta en un sistema de puntuación.

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Imagen 3. Escala de puntuación de los estadios de desarrollo dental.Fuente: Demirjian y cols.

Imagen 4. Estadios del desarrollo dental del cuadrante inferior izquierdo de la radiografía panorámica presentada para este caso/ Fuente: elabo-ración propia

4


Se adjudica a cada diente una puntuación según su esta-

dio de desarrollo. La suma de los diferentes puntos da el

valor de madurez, que se puede convertir directamente

en la edad ósea con ayuda de unas tablas convencionales.

Cuanto menor sea la suma de puntos, menor será la edad

dental y viceversa. Este método resulta bastante preciso si

únicamente se utilizan los dientes del cuadrante inferior

izquierdo. Además, la escala de puntuación del grado de

mineralización depende del tipo de diente y del sexo del

paciente (Tablas 1 y 2).

La escala de puntuación del grado de mineralización

depende del tipo de diente y del sexo del paciente.

El número de puntos para determinar la edad ósea

se obtiene de la suma de los diversos puntos de los siete

dientes del cuadrante inferior izquierdo. Si falta alguno

de los dientes que hay que valorar, se incluye en la valo-

ración el diente del lado contrario.7

A = Calcificación de algunos puntos oclusales sin fusión

de las diferentes calcificaciones.

B = Fusión de los puntos de mineralización con detección

del contorno dental oclusal.

C = Fin de la formación del esmalte y comienzo de depó-

sito de la dentina.

D = Formación de la corona hasta el límite amelocemen-

tario.

E = La longitud de la raíz es más corta que la altura de

la corona.

F = La longitud de la raíz es igual o mayor que la de la

corona.

G = Termina la formación de la raíz; el orificio apical con-

tinúa abierto.

H = Cierre del orificio apical.

Por ejemplo, si queremos calcular la edad dental en la

radiografía panorámica (Imagen 4), se ubica cada diente

en la escala de puntuación de los estadios de desarrollo

dental y se anotan en una tabla (Tabla 3) para totalizarlos y

sacar la edad dental con base en las tablas de conversión.

Al buscar el valor (90) en las tablas de conversión para

el sexo femenino (caso de la radiografía) nos da una edad

dental de nueve años seis meses. Posteriormente, se com-

para esta edad con la edad cronológica de la paciente y

se procede a evaluar si presenta un retraso o adelanto en

la erupción dental.

Bibliografía

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