Optimización de los donantes de edad avanzada

Optimización de los Optimización de los donantes de edad donantes de edad

avanzadaavanzada

Amado AndrésAmado Andrés

Edad límite para la donación renal

6560

50

40

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Años>75

Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

0 1 año 2 años

100

80

85

16-45 años

63

70

> 60 años% Supervivencia del injerto

Alexander et al, Transplantation 1994, 57:871-876

30.000 Tx renalesUNOS 1987-1991


Cecka et al, Transplant Proc 1995:801

45922 Tx Renales 1987-94UNOS Scientific Renal Transplant Registry

Utilización óptima de los donantes mayores en receptores mayores

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

43 > 60 a

30 45-60 a

22 19 - 45 a

Receptores

%


10 años

Donantes > 60 años

Censurando exituscon riñón funcionante

Su

per

vivi

enci

a d

el in

jert

o


Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 200240.289 Tx RenalesUSRDS 1988-1997

Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores. Supervivencia del injerto a partir del 6º mes

según la edad del donante y receptor

Censurando exituscon riñón funcionante

Incluidos Tx vivo

Excluidos negros

Censurando exituscon riñón funcionante Excluidas pérdidas por:

rechazo agudo,trombosis,infecciones, complicaciones Qxrecidivas de la enferme- dad primaria.

Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores

Riesgo de nefropatia crónica del injerto

40.289 Tx renales

USRDS 1988-1997

Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 2002

Incluidos Tx vivo

Excluidos negros

Censurando exituscon riñón funcionante Excluidas pérdidas por:

rechazo agudo,trombosis,infecciones, complicaciones Qxrecidivas de la enferme- dad primaria.

Kasiske et al JASN 2002,13:1067

UNOS/USRDS1º Tx renal de cadaver1988-1998, N=74297

Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante)



Riesgo de Exitus con Riñón Funcionante

Analisis de Cox



Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis o retrasplante) censurando el exitus con riñon funcionante)

Analisis de Cox

¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar

a un paciente mayor de 60 o 70 años

que está en diálisis?

Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725

Mortalidad en diálisis, lista de espera y trasplante

Mortalidad en diálisis lista de espera y trasplante

Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725

Riesgo de muerte en lista de espera

Riesgo de muerte tras el trasplante

¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?

Sí, calculado en 2.1 veces durante los 106 primeros días post-trasplante, por la cirugía la inmunosupresión etc

No, después de los 106 primeros días post-trasplantecon perspectivas de mejor supervivencia del paciente a largo plazo desde el día 244.


¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?

Mortalidad de receptores de un donante renalmarginal comparado con la lista de espera

Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589

1992-1998 UNOS/USRDS122.175candidatos41.892TX renales

*

*incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD yTIF>36h

*


¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?

Sí, llega hasta 3.7 veces en el momento del trasplante y permanece superior hasta el 200 día post-trasplante

No, a partir del 200 día post-trasplante es inferior el riesgo vital del paciente

OPTN/UNOS Registro 2003

Cecka JM Clinical transplants 2003

38.2%

Memoria de actividades de la ONT 2004

D>60a: 38.2%

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años

N Edad Donante Dobles

Enero 1990 – Noviembre 1996

78 66 ± 4 0 (de 78)

Diciembre 1996 - Diciembre 2004

304 70 ± 6 82 (de 304)

Experiencia del Hospital 12 de Octubre

Trasplante renal con D>60a

• Uso de Riñones de D>60 años entre Enero de 1990 y Noviembre de 1996

• Creatininas normales• Aspecto macroscópico normal• No biopsia rutinaria

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996

EDAD DONANTE(66 ± 4) EDAD RECEPTOR

(58 ± 8)D = (61-79) R = (29-71)


SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

50

60

70

80

90

100

0 2 5

89%84%

Años


01020304050

60708090

100

0 2 5

Con censura exitus

70%

66%62%

53%

Sin censurar exitusSUPERVIVENCIA DEL INJERTO

Años

Supervivencia del injerto de un donante renalmarginal comparado con uno ideal

Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589

*

*

1992-1998 UNOS/USRDS

41.892TX renales

incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD * yTIF>36h

Censurando éxitus con injerto funcionante

Enseñanzas relevantes del análisis de los grandes registros de trasplante y nuestra

experiencia histórica

• Los donantes renales mayores: mayor riesgo de pérdida y peor supervivencia del injerto.

• No obstante, supervivencias del injerto buenas.

• El receptor ideal para el donante mayor es el paciente mayor.

• Nuestra experiencia histórica (90-96) con donantes mayores en receptores mayores muestra unos resultados a largo plazo similares a los del registro americano.

• Los enfermos mayores en hemodiálisis tienen mayor

mortalidad que trasplantados. Por tanto, se les debe intentar incluir en lista de espera y trasplantarlos.

Respuestas a los argumentos en contra del trasplante de receptores

mayores

• Compiten con los jóvenes en el reparto de los riñones de cadáver

No, solo optan a los riñones de donante mayor

• Riesgo de mortalidad, están mejor en diálisis

No, solo un incremento del riesgo de mortalidad en los primaros 3-6 meses post-trasplante, con gran beneficio posterior.


N Edad Donante Dobles

Enero 1990 – Noviembre 1996

78 66 ± 4 0 (de 78)

Diciembre 1996 - Diciembre 2004

304 70 ± 6 82 (de 304)

Experiencia del Hospital 12 de Octubre

• Trasplante doble– Donantes > 75 años

– Donantes entre 60 y 75 años con glomeruloesclerosis > 15%

• Trasplante único– Donantes entre 60 y 74 años con

glomeruloesclerosis < 15%


* Riñones macroscópicamente normales* Creatinina serica normal* Riñones con GE > 50% se desechan

Doble trasplante renal con donantes adultos


Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)*

Donante 75 ± 6 69 ± 5

Receptor 62 ± 6 64 ± 7

*Diciembre 04

TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS.

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

74

8884

94

89

50

60

70

80

90

100

0 2 5

D>60 Simples D>60 Dobles D>60 Histórico

Años


EDAD DONANTE(66 ± 4)

EDAD RECEPTOR(58 ± 8)

R = (61-79) R = (29-71)


Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)*

Donante 75 ± 6 69 ± 5

Receptor 62 ± 6 64 ± 7

*Diciembre 04

Trasplante renal con donantes mayores 60años

Doble (N=56) Simple (N=141)

Tumor 1 (2%) 3 (2%)

Card. Isquémica 1 (2%) 8 (6%)

Sepsis/F.Multiorg. 1 (2%) 9 (6%)

Complic. cirugia 1 (1%)

TEP masivo. 1 (2%)

Rotura aneurisma 1 (2%)

Causas de Exitus del Receptor

Total N= 5 N= 21

TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS.

0102030405060708090

100

0 2 5

D>60 Histórico D>60 Simple D>60 Dobles

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO

Años

84%

66%64%

53%57%

77%

Sin censurar el éxitus como perdida del injerto

84%

77%

0102030405060708090

100

0 2 5


64%

53%

84%

77%


Doble (N=56) Simple (N=141)

Rechazo crónico 5 (9%) 15 (11%)

Rechazo agudo 1 (1%)

Trombosis injerto 2 (4%) 5 (4%)

Exitus Receptor 5 (9%) 21 (15%)

Cese inmunosup. 1 (2%) 1 (1%)

Complic. cirugía 1 (2%)

Causas de pérdida del injerto

Total: N=14 N= 43

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.

0102030405060708090

100

0 2 5


Con censura exitusSUPERVIVENCIA DEL INJERTO

Años

70%62%

90%

87%79%

78%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Función renal ( 3 años)

Doble D > 60 años

Unico D > 60 años

Unico D < 60 años

1.8 ± 0.6

1,9 ± 0.6

1.4 ± 0.6

P<0.01

Crs(mg/dl)


Factores de Riesgo para Supervivencia del Injerto. Trasplantes de Donantes añosos (N=197 Tx)

Variable Valor P RR 95% IC

Sin censurar exitus: .- Edad Receptor .- NTA .- Cr 3 meses .- Cr 6 meses .- Cr 1 año .- Prot (o) 2 años .- Cr 3 años

0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.007 0.0001 0.002

1.088 3.268 2.208 1.991 1.635 1.462 2.208

1.039-1.140 1.879-5.686 1.493-3.265 1.452-2.730 1.142-2.339 1.201-1.780 1.355-3.265

Censurando exitus: .- Edad Donante .- NTA .- RA .- Cr 3 meses .- Cr 6 meses .- Cr 1 año .- Cr 2 años .- Prot (o) 2 años .- Cr 3 años.

0.033 0.004 0.0001 0.001 0.0001 0.001 0.001 0.0001 0.039

1.064 2.603 4.299 2.542 2.504 2.173 2.717 1.611 2.288

1.005-1.125 1.347-5.032 2.096-8.815 1.480-4.367 1.703-3.682 1.396-3.380 1.710-4.316 1.289-2.015 1.041-5.026

¿Cuando trasplante doble?

¿Cuando trasplante simple?

Doble trasplante doble con donante mayor

Autor N Edad D Criterio SI Crs

Dietl (2000) 26 716 Biopsia 92% 1.90.6

Lu (2000)(Multic.)

84 656 CCr<90 91% 1.70.7

Remuzzi (1999)(Multic.)

Brooklyn (2000)

24

25

686

653.2

Biopsia

Marginal

100%

84%

1.50.6

2.5

Andrés (2001) 42 766 Biopsia 95% 1.70.8

Derweesh (2003) 25 62.5 Marginal 75% 3.04

Rigotti (2004) 21 72.7 Biopsia 95% 1.3

CCr<90 CCr>90 CCr<90 CCr>90

832 2778+ 145

21%

Doble (40) Unico (105)

114(43)

(x2)

16 27+(71)

(1/2)

3932


Futuro

38.2%

Memoria de actividades de la ONT 2004

D>60a: 38.2%

Hemorrag cerebralno intubada

(exitus neurológicos)

Muertescerebrales

N 15 26

Edad 754 4419

Exitus 600

Donantes potenciales sin límite de edad

Andrés et al, Transplant Proc, 1999, 31

(Periodo: 5 meses)

Donantes potenciales sin límite de edad

Muertes cerebrales / Exitus

Incremento del 62%

Andrés et al Transplant. Proc 1999,31

Hipótesis

Hipótesis 24+15 / 600: 6.8%6.8%

Real

4.2%

Real 24 / 600: 4.2%

Realidad (99) Hipótesis

Donantes 33.6 pmp 54 pmp

Edad 48 61 años

%D > 60 30%

Incremento 62%

X edad donante 75 años

48%

¿Donde está el límite de la donación?

¿Donde está el límite de la donación?

Realidad (99) Realidad (04)

Donantes 33.6 pmp Donantes 34.6 pmp

Edad 48 años Edad:51 años

%D > 60 :30% %D>60: 3 8%

Donantes mayores 60 años y riñones desechados en España

8

18

25

30

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

20,8

1716,1

15,213,514,6

9,7

12,511,4

13,8

% de riñones desechados

% donantes > 60 años

2004: 24.6%

05

1015202530354045

ExpandedCriteriaDonors

StandarCriteria Donors

41%

8.4%

Riñones de cadaver desechados para trasplante

UNOS 2003

N=105

17%

NT=614

Global

Riñones desechados en el H. 12 de Octubre (Diciembre 96-Marzo 2000)

N=61

23%

NT=259

D > 60

N=44

NT=355

12%

D < 60

Figura 3:

Período 1997 - 2004

Ofertas totalesN =2953

Ofertas de Donantes >60 años

N = 1665Ofertas de Donantes < 60 años

N = 1288

AceptadasN = 727

RechazadasN = 938

DescartadasN = 296

ValidasN = 431

Tx DoblesN = 82

Tx SimplesN = 222

Donante No AdecuadoN = 379

Falta de ReceptorN = 562

Serología ( + )(virus C y / o B)

N = 130

Serología ( - )(virus C y / o B)

N = 432

Derivados:Otro hospital o A.P*

N = 45

AP: Anatomía Patológica, *: Por prueba cruzada positiva del receptor

Lista de espera para trasplante

Informe de la SEN y Registros autonómicos de diálisis y trasplante del año 2002.Incidencia de tratamiento sustitutivo

Nefrología Vol. XXV, Nº 2, 2005

400

23602200

2000 2000 20002200

2070 2000 20002200

6,4

4,65

6,05

7,76,9

6,1 5,8

3,52,9

0,9

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 7 8 12 16 20 24

Días ingreso

ml /

día

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

mg

/ dl

Diuresis

Cr sérica

DONANTE:.- Mujer, 79 años. Peso 80 Kg..- Exitus: TCE, tráfico.- Antecedentes HTA.- Cr 0.6 mg/dl.- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%)

RECEPTOR: Tx simple 1.- Varón, 75 años.- IRC ateroembolismo colesterol.- HD desde Junio - 2000

T.I.F. 27 horasTX abril-05

650

1300

1600 1600

1100

21002000

1880 19002000 1980 2000 2000

17002000

18004,9

5,65,4

5,8

4,9

4,3

3,8

3,33,1

3,3

2,8

2,1

6,3

5,1

4,1

5,5

0

500

1000

1500

2000

2500

Días ingreso

ml /

día

0

1

2

3

4

5

6

7

mg

/ dl

Diuresis Cr sérica

DONANTE:- 79 Mujer, años. Peso 80 Kg.- Exitus: TCE, tráfico- Antecedentes HTA- Cr 0.6 mg/dl- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%)

RECEPTOR: Tx renal simple 2.- Mujer, 79 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Junio - 2004

HD

T.I.F. 28 horasTX abril-05

700

1500

2100 2000 2100

3250

2010

2500

2000

4,2

3,2

2,39

1,9

1,4 1,361,2 1,1

2,86

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Días ingreso

ml /

día

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

mg

/ dl

Diuresis Cr sérica

DONANTE:.- Mujer, 79 años. Peso 70 Kg..- Exitus: TCE, caída en domicilio.- Cr 0.5 mg/dl.- No antecedentes de interés.- Biopsia: 2 GE/ 26 (13%)

RECEPTOR: tx simple.- Mujer, 69 años.- IRC etiología desconocida.- HD desde Enero - 2005

TX Abril-05

TIF: 7 horas

Receptor: Tx simple Varón, 77 años. Peso 75 Kg. IRC etiología no filiada HD desde 6meses antes de ser llamado para trasplante

1000

3200

25002200

2400 2400

2000

28005,4

4,2

1,11,11,31,4

2,5

1,5

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1 7 10 14 17 24 29 4 AÑOS

Días

ml /

día

0

1

2

3

4

5

6

mg

/ d

l

Diuresis Cr sérica

DONANTE:.- Mujer, 69 años. Peso 70 Kg..- Exitus: HCE.- Antecedentes: HTA, DM tipo II.- Cr 0.9 mg/dl.- Biopsia: 1 GE/ 64 (1.5%)

RECEPTOR: Tx simple.- Varón, 77 años. Peso 75 Kg..- IRC etiología no filiada.- HD desde 6meses antes

T.I.F. 26 h.

DONANTE:-Varón 81 años. Peso 70 Kg.- Exitus: TCE, tráfico-No HTA, no Diabetes-Prótesis valvular- Cr 1 mg/dl - Biopsia: 0 a 16% GE

RECEPTOR: Tx renal doble .- Varón, 69 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Nov - 2004

HD

T.I.F. 22 horasTX Septiembres-05

100 80 110250

400

800

1300

1800

1600

18501750

2000

1500

19002000

300550500

10

8,3

7,3

9

6,8

65,4

4,3

3 2,72,2 2 1,8

1,4

7,5

98,79,58

0

500

1000

1500

2000

2500

Días ingreso

ml /

día

0

2

4

6

8

10

12

mg

/ dl

Diuresis Cr sérica

HDHD

Edad Receptor Tiempo del trasplante

Resto de vida

TxD:30 a

36 a

65 a

TxD:70

17 a

8

38%

53%

Exitus80 a

Exitus80 a

Supervivencia del injerto. Registro de la UNOS


Resto de vida

TxD:30 a

36 a

65 a

TxD:70

17 a

8

38%

53%

Exitus80 a

Exitus80 a


Resto de vida

TxD:30 a

36 a

74 a

TxD:70

17 a

8a

38%

Exitus80 a

Exitus80 a

Trasplante renal con riñones de donantes ancianos en receptores

ancianos

• Masa renal suficiente para cubrir la mayor parte posible de su expectativa vital

Donante: Edad, Crs, CCr calculado (peso), causa de muerte, HTA, diabetes,Biopsia

Receptor: Edad, peso, sexo, comorbilidad

Procedimiento: Trasplante doble o simple

Figura 6:

Cr s: creatinina sérica, GE: glomeruloesclerosis, CCr: aclaramiento de creatinina, HCE: hemorragia cerebral espontanea, TCE: traumatismo craneo encefálico.

CARACTERISTICAS DEL DONANTECriterios: Edad > 60 años, Cr s, peso,

HTA, diabetes, % GE,causa muerte (HCE o TCE)

Donantes >75 años% GE >15%

CCr <60 ó >40 ml/minHCE

Donantes >75 años% GE <15%

CCr >60 ml/minTCE

Donantes 60 - 74 años% GE <15%

CCr > 60 ml/minTCE

Donantes 60 - 74 años% GE >15%

CCr <60 ó >40 ml/minHCE

DOBLE

Receptor >70 aañosBajo peso

Receptor 60 - 70 aañoscon alta comorbilidad

DOBLE SIMPLE

Receptor 60 - 70 años

Receptor alto peso

Receptor >70 añosBajo peso

Receptor 60 - 70 añoscon alta comorbilidad

CARACTERISTICAS DEL RECEPTORCriterios: Edad >60 años,

peso y comorbilidad

SIMPLE

Receptor 60 - 70 años

DOBLE

Receptor 60 - 70 añosBajo peso

Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes

renales de edad avanzada

• Los riñones de donante mayor tienen una peor supervivencia que los de donantes jóvenes pero suficientemente buena para que trasplantados en receptores mayores puedan librarlos de la diálisis la mayor parte del resto de su expectativa vital.

• Actualmente en España disponemos de suficientes donantes renales de cadáver ancianos para trasplantar una gran parte de pacientes mayores en diálisis.

• Aumentando extremadamente la edad para la donación renal por encima de los 75 años podemos obtener idénticos buenos resultados que con donantes entre 60 y 75 años, siempre que contemplemos la posibilidad del doble trasplante y además seguiremos creciendo en el número de donantes mayores disponibles.

Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes

renales de edad avanzada• Excepto los primeros 3-6 meses post-trasplante el

riesgo de fallecer de un paciente en diálisis es mayor que para un paciente trasplantado, incluso cuando el donante es mayor.

• Los pacientes mayores en diálisis deben ser evaluados con atención con vistas al trasplante, sin que su edad extrema (>70 o 75 años) o determinadas comorbilidades cardiovasculares controladas (enf. coronaria etc) supongan motivos de exclusión. Hay riñones de donante mayor suficientes para atender con éxito el trasplante de esta población.

• Para decidir la realización de un doble o un simple trasplante renal con riñones de donante mayor hay que tener en cuenta el concepto de masa renal suficiente para el peso del receptor y su expectativa vital.

Optimización de los donantes de edad avanzada

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