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Takasita Garza, Martha Silvia; Guerrero Jimnez, Moiss; Cuenca Flores, Lourdes Abril; Minjarez guila,Rogelio; Sahagn Flores, J Ernesto

Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos con la tcnica tradicional ms infiltracin de

colgeno-polivinilpirrolidona

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 17, nm. 3, julio-septiembre, 2012, pp. 218-222

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Caso clnico

Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos con la

tcnica tradicional ms infltracin de colgeno-polivinilpirrolidonaMartha Silvia Takasita Garza,* Moiss Guerrero Jimnez,** Lourdes Abril Cuenca Flores,**Rogelio Minjarez guila,** J Ernesto Sahagn Flores***

* Cirujana dentista, jefa del servicio de Ciruga Maxilofacial.** Cirujano dentista, servicio de Ciruga Maxilofacial.*** Doctor en Ciencias, jefe de Investigacin. Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras, ISSSTE,

Zapopan, Jalisco, Mxico.

Correspondencia: Dra. Martha Silvia Takasita Garza. Colina delPalatino 2180, colonia Colinas de Atemajac, CP 45170, Zapopan,Jalisco, Mxico.Correo electrnico: cmfmarthasilvia@hotmail.comRecibido: marzo, 2012. Aceptado: julio, 2012.

Este artculo debe citarse como: Takasita-Garza MS, Guerrero-Ji-mnez M, Cuenca-Flores LA, Minjarez-guila R, Sahagn-FloresJE. Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por bisfosfonatoscon la tcnica tradicional ms inltracin de colgeno-polivinilpi-rrolidona. Rev Esp Md Quir 2012;17(3):218-222.

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RESUMEN

La osteonecrosis de maxilares secundaria a la administracin de bisfosfonatos consiste en hueso alveolar expuesto y necrtico; estaafeccin puede manifestarse en pacientes con cncer prosttico que fueron tratados con bisfosfonatos. Para considerar la existenciade una osteonecrosis, se requiere una lesin asociada con bisfosfonatos y activa durante un mnimo de ocho semanas, sin manifestarcicatrizacin o mejora. El diagnstico diferencial incluye principalmente la osteorradionecrosis, la cual puede descartarse por historiaclnica. No existe consenso respecto a cul es el mejor tratamiento; se ha realizado remocin agresiva del hueso y manejo con ozono,pero se han obtenido resultados decientes; el manejo ms utilizado es la eliminacin agresiva del hueso alveolar necrtico. Se ex-pone un caso con manejo exitoso, en el que se realiz eliminacin del tejido necrtico ms inltracin de colgeno-polivinilpirrolidona.Palabras clave: osteonecrosis, bisfosfonatos, cido zoledrnico, colgeno-polivinilpirrolidona.

ABSTRACT

The osteonecrosis of the jaw secondary to the administration of bisphosphonates consists of exposed and necrotic alveolar bone, thiscondition can occur in patients with prostate cancer treated on the basis of bisphosphonates. To qualify as osteonecrosis, it is requiredthe presence of lesions associated with bisphosphonates, active for a minimum of eight weeks without healing or improvement. Thedifferential diagnosis includes mainly osteoradionecrosis, which can be discarded by history. There is no consensus on which is thebest treatment; aggressive bone removal and handling ozone have been used with poor results, the most used is the aggressiveremoval of necrotic alveolar bone. We report a case successfully managed with removal of necrotic tissue inltration, plus collagen-polyvinylpyrrolidone.Key words: osteonecrosis, bisphosphonates, zoledronic acid, collagen-polyvinylpyrrolidone.

La osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos sedene como hueso alveolar expuesto y necr-tico en pacientes tratados con bisfosfonatos;es una entidad que se distingue por falta de

cicatrizacin o mejora despus de ocho semanas de la

aparicin de la lesin, a pesar de haber realizado un ma-nejo adecuado.1En trminos clnicos, puede confundirsecon osteorradionecrosis, la cual es posible descartarlamediante la historia clnica, que podra darnos informa-cin de radioterapia maxilar previa.1En la prctica laosteonecrosis maxilar es poco comn, se maniesta en

uno por cada 10,000 pacientes que reciben bisfosfona-tos, y si tomamos en cuenta que este tipo de terapia noes muy frecuente, podemos deducir adems que este

padecimiento es an ms infrecuente.2

La osteonecrosis mandibular y maxilar es una compli-

cacin de la terapia de larga duracin con bisfosfonatos;fue primeramente reportada por Marx en 2003.3Se hasugerido que la predileccin por esta estructura anat-mica puede tener como factor predisponente el hecho deque los maxilares son las nicas estructuras seas que seencuentran bajo traumatismo continuo con exposicin almedio ambiente y a microorganismos orales.4Aunque

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Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos

las extracciones dentales se han identicado como un

factor predisponente de osteonecrosis, en muchos de loscasos publicados hay reportes de exposiciones y necrosisespontneas de hueso alveolar.4

Para diferenciar la osteonecrosis maxilar por bis-fosfonatos de otras afecciones de curacin retardada,se requieren los siguientes criterios: tratamiento actualo previo con bisfosfonatos, hueso expuesto y necrticoen el rea maxilofacial (que persiste por ms de ochosemanas) y no tener antecedentes de radioterapia en los

maxilares.5

La osteonecrosis maxilar tambin puede ser resultadode un hueso hipovascularizado, que se encuentra condemanda incrementada, por reparacin y remodelacin,debida al estrs siolgico por masticacin, traumatismo

iatrognico secundario a extraccin dental o lesin dedentaduras, o infeccin dental en un ambiente en el quehay traumatismo intenso y bacterias.4

Los bisfosfonatos son compuestos administrados enel tratamiento de algunas enfermedades seas metab-licas y malignas.6En los dos ltimos aos ha habidoun incremento signicativo de pacientes referidos al

Departamento de Ciruga Oral y Maxilofacial por huesomaxilar expuesto y necrtico despus de varias extrac-ciones dentales, lo cual fue diagnosticado previamentecomo osteomielitis crnica recurrente de maxilares.6El mecanismo de accin exacto de los bisfosfonatos es

an materia de investigacin, pero es indudable que estemedicamento se acumula mayormente en la matriz seay especialmente en los osteoclastos.6Los bisfosfonatosse depositan rpidamente en el hueso en las primeras 24 a

48 horas, por lo que son difciles de metabolizar; su vida

media serosa es breve y su concentracin srica es baja.6

Los bisfosfonatos actualmente son los agentes deprimera lnea para el tra tamiento de pacientes conmetstasis sea, mieloma mltiple e hipercalcemiamaligna.7Como los bisfosfonatos prcticamente no sonmetabolizados, tienen una accin larga y duradera, la

cual puede durar ms de 10 aos.1

stos tambin inhi-ben la funcin de las clulas endoteliales, decrecen suproliferacin, incrementan la tasa de apoptosis y reducenla formacin de vasos capilares.1Comparados con otroshuesos, los maxilares tienen una concentracin mayorde bisfosfonatos y tienen, por tanto, mayor riesgo deosteonecrosis.1Los bisfosfonatos ms potentes, como

el pamidronato y el cido zoledrnico, son aplicadospor va intravenosa e indicados en el manejo de dolorseo severo, fracturas patolgicas e hipercalcemia en

pacientes con cncer metastsico; adems, con ellos se

tratan los defectos de resorcin sea en mieloma mlti-ple.3Recientemente se encontr que su administracinse asocia con osteonecrosis avascular de la mandbulay los maxilares. Parece que otros huesos del esqueletono son afectados. Los sntomas generalmente incluyendicultad para comer, hablar o deglutir, dolor, sangrado,

parestesia del labio inferior, y movilidad y prdida depiezas dentales.3

En 2005 Brian y col. reportaron que la osteonecrosis

maxilar afect a 10% de los 211 pacientes que reciban

cido zoledrnico y a 4% de los 413 pacientes que reci-

ban pamidronato.4

Carter y col. (2005) expusieron cincocasos de necrosis maxilar asociada con administracinde bisfosfonatos; la osteonecrosis se relacion con ex-tracciones dentales en cuatro de los cinco casos.4Aunquelas extracciones dentales se han identicado como un

factor predisponente de osteonecrosis, en muchos de loscasos publicados hay reportes de exposiciones y necrosisespontneas de hueso alveolar.4Gallego y col. (2008)

informaron el caso de un paciente con osteonecrosis demaxilares asociada con bisfosfonatos; el paciente pade-ci fracturas patolgicas en las extremidades superioresy las inferiores despus de suspender el tratamiento con

bisfosfonatos.7La interrupcin temporal del medicamen-to no altera clnicamente el curso de la enfermedad y

puede producir recurrencia de dolor seo y progresinde metstasis o lesiones osteolticas.7

Agrillo y col. reportaron que las extracciones dentalespueden realizarse sin complicaciones en pacientes conosteonecrosis por bisfosfonatos despus de un trata-miento con ozono.1La interrupcin del tratamiento con

bisfosfonatos no ofrece ningn benecio a corto plazo.1

Los tratamientos contra la osteonecrosis han sidomuy diversos. Diego y col. (2007) publicaron, en un

estudio efectuado con 10 pacientes que recibieron cidozoledrnico por metstasis sea y mieloma mltiple, queninguno de los pacientes mejor despus del tratamientofarmacolgico; por tanto, todos fueron sometidos a ope-racin para retirar los secuestros seos.3En siete de estos

pacientes (70%) el manejo fue exitoso y en tres de ellos

(30%) hubo recurrencia.3Dimitrakopoulos y col. (2006)

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Takasita Garza MS y col.

publicaron el caso de un paciente con necrosis maxilarexpandida, quien ya haba suspendido la administracinde bisfosfonatos durante casi ocho meses, al paciente sele realiz secuestrectoma con bordes seos sangrantes,

con lo que la herida san favorablemente y seis mesesdespus de la operacin se encontraba sin recidiva.6 Lostratamientos aplicados, como la intervencin quirrgi-ca, el tratamiento antibitico, la terapia con oxgenohiperbrico y el uso tpico de enjuagues bucales, confrecuencia no han tenido buena respuesta en la mayorade los pacientes con este padecimiento.4

Markose y col. recomendaron, de acuerdo con su ex-periencia con una serie de casos, la eliminacin agresivadel hueso alveolar necrtico ya que este procedimiento

permite el cierre primario de la mucosa; adems, rerie-

ron que la eliminacin fue de utilidad en los pacientestratados.1Si un paciente requiere manejo con bisfos-fonatos y, adems, extracciones dentales, stas debenrealizarse antes del manejo con bisfosfonatos.4 Unavez que el paciente inicia la terapia con bisfosfonatos,debe ser objeto de control clnico regular de salud oral,y de ser posible, los procedimientos dentales invasivosdeben evitarse.4

El colgeno-polivinilpirrolidona (Clg-PVP) es un

agente biolgico derivado de la mezcla gamma irradiadade colgeno porcino tipo I pepsinizado y polivinilpirroli-dona.8 Se ha utilizado en regeneracin sea (en operacin

endodntica),9 como promotor del alivio de heridashumanas (a travs de la modulacin de las citocinas),10en el tratamiento de cicatrices hipertrcas (para regular

la expresin de citocinas),11en lesiones de piel por escle-rodermia (para regular la expresin de la interleucina 1b[IL-1b], el factor de necrosis tumoral [TNF-], el factor

de crecimiento tumoral beta 1 [TGF-1] y la molcula de

adhesin de clulas vasculares I [VCAM-I]),12 en lcerasde piel,13en induccin de tejido de granulacin14y enel tratamiento de pseudoartrosis de tibia.15El Clg-PVPmaniesta actividad antibrtica, broltica, inductora

de cicatrizacin y hemosttica. Como complemento,su administracin local reduce las concentraciones dealgunas citocinas proinamatorias y brognicas, como

la IL-1b, el TNF- y el factor de crecimiento derivado

de plaquetas (PDGF), y de ciertas molculas de adhe-sin celular, como la molcula de adhesin de clulasvasculares-I (VCAM-I) y la molcula endotelial de

adhesin leucocitaria-I (ELAM-I). Se ha sugerido que

la aplicacin de Clg-PVP tiene una inuencia positiva

en el metabolismo del colgeno porque favorece unamejor cicatrizacin.15

El propsito de exponer este caso es mostrar a lacomunidad mdica y odontolgica un padecimiento

poco frecuente, que recientemente fue reconocido comoentidad nosolgica, de ah que se tenga poca experienciaen su manejo; adems, se describe una opcin terapu-tica (el Fibroquel) no reportada antes en este tipo decasos y hecha a base de colgeno-polivinilpirrolidona(Clg-PVP); el Fibroqueles un frmaco que se utilizaen otras afecciones.

CASO CLNICO

Paciente masculino de 84 aos de edad, con residencia

en Guadalajara, Jalisco, y con antecedente de cncerprosttico, diagnosticado ocho aos antes del cuadroclnico que motiv su ingreso. Seis aos despus deldiagnstico inicial de cncer se encontraron metstasisseas, evidenciadas mediante gammagrama seo. Seinici tratamiento con cido zoledrnico (bisfosfonatos),

administrado por va intravenosa cada 21 das; este ma-nejo continu hasta el momento de su ingreso.

Fue revisado en el servicio de Ciruga Maxilofacialdel Hospital Valentn Gmez Faras dos aos despus

de iniciar manejo con bisfosfonatos por manifestardolor intenso en el maxilar superior izquierdo, con olorftido y hueso expuesto de apariencia necrtica, quese extenda desde la cara distal del segundo premolarhasta la parte posterior de la tuberosidad del maxilar y elfondo del saco vestbulo-bucal izquierdo, con evolucinaproximada de ocho meses despus de someterse a unaextraccin dental del rgano dentario 27, cuya heridanunca cicatriz (Figura 1).

Los parmetros de laboratorio, que incluyeronbiometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de

coagulacin y examen general de orina, se encontraronen parmetros normales; la ortopantomografa revelsombras radiolcidas, correspondientes a secuestrosseos en la zona posterosuperior izquierda de la lesin(Figura 2). Una biopsia de la zona afectada report

hueso necrtico, con inamacin de tipo agudo, con

formacin de colonias bacterianas y negativo para

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Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos

cada 10 das durante 10 meses (Figura 3). Ocho meses

despus del trmino de la terapia con Clg-PVP el pacien-te se encontraba asintomtico y estable, con mucosa concaractersticas normales, sin olor ftido y sin exposicin

sea (Figura 4).

DISCUSIN

El cuadro clnico de nuestro paciente concuerda con loshallazgos reportados de casos similares de pacientescon osteonecrosis secundaria a la administracin de

bisfosfonatos. El manejo de este caso, una vez descar-tada una neoplasia, fue similar al recomendado por la

bibliografa mdica mundial actual, el cual consisti enremocin sea, y en nuestro caso, adems, colocamos

almohadillas e inltraciones peridicas de Clg-PVP para:1)inducir angiognesis, 2)restablecer la sntesis y dep-

malignidad. Un cultivo del rea afectada demostr lapresencia de Staphylococcus epidermidissensible entreotros frmacos al moxioxacino. El manejo consisti

en lavado de la zona con digluconato de clorhexidina a0.12% (Perioxidin), colocacin de cemento quirrgico

y administracin de moxioxacino. Este procedimiento

se repiti semanalmente durante un mes. Respecto aldolor, el paciente mejor; sin embargo, en la herida nohubo regeneracin de tejido blando.

Se decidi practicar remocin sea hasta que elhueso quedara con caractersticas normales, se efectuzetaplastia y se inltr colgeno-polivinilpirrolidona

(Clg-PVP [Fibroquel]) en los bordes mucosos para

promover la formacin de tejido blando. Cada tres dasdurante dos meses se colocaba una almohadilla de Clg-PVP en el rea afectada, y el tratamiento se continu Figura 4. Cierre completo de la lesin.

Figura 1. Lesin. Paciente con osteonecrosis en la regin pre-molar a la tuberosidad del maxilar superior izquierdo.

Figura 2. Ortopantomografa.

Figura 3. Colocacin de almohadilla de colgeno-polivinilpirro-lidona (Clg-PVP).

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sito de colgeno tipos I y III en la matriz extracelular, 3)incrementar la produccin de osteonectina, ya que estaglucoprotena es enlazadora de calcio de hueso en desa-rrollo, y 4)incrementar la produccin de osteopontina,

ya que esta fosfoprotena es capaz de unirse al calcio ytiene una elevada anidad a hidroxiapatita, por lo que

desempea una funcin importante en la mineralizacindel hueso. Esto nos permiti obtener un resultado po-sitivo, ya que en la zona afectada logramos regenerar ycicatrizar tejido blando de manera muy favorable.

Para la prevencin de este tipo de casos, nuestro gruporecomienda realizar un examen oral minucioso y tratarlos problemas bucodentales antes de la administracinde cualquier tratamiento con bisfosfonatos para evitar la

posibilidad de osteonecrosis. Es muy importante realizar

una historia clnica completa, en la cual se especiquenlos medicamentos recibidos por los pacientes que es-tuvieron en tratamiento por cualquier tipo de cncerantes de realizar extracciones dentales o intervencionesquirrgicas en el rea intraoral.

En situaciones en que sea necesario realizar extrac-ciones o intervenciones quirrgicas en las cuales seanecesario la exposicin de hueso maxilar o la realizacinde osteotoma en pacientes que reciben tratamiento con

bifosfonatos, se recomienda suturar la zona afectada, auncuando se trate de una extraccin dental convencional,ya que al quedar el alvolo abierto al medio oral aumenta

en gran medida la posibilidad de padecer posteriormenteosteonecrosis. Asimismo, en estos casos se recomiendala inltracin inmediata de Clg-PVP, y una vez por

semana la inltracin debe realizarse alrededor de la

herida para promover la rpida cicatrizacin de tejidosduros y blandos.

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