Pacientes con alto riesgo trombótico: antes y durante la...

Dr. Ricardo Iglesias, MTSAC FACC Sanatorio de la Trinidad Mitre. Buenos Aires

Pacientes con alto riesgo

trombótico: antes y

durante la angioplastia

Sudeste de Asia

IHD

Diarrea

Stroke Muerte perinatal

9.3 6.6

6.

5 6.0

Neumonía 13.8

Europa

IHD

Stroke

2.7 Neumonía

COPD

Cáncer pulm.

13.7 4.2 3.6

25.5

Este del Mediterráneo

IHD

Neumonía

Muerte perinatal

Diarrea

9.1 7.4

7.3 5.3 Stroke

13.6 Pacífico oeste

IHD

Neumonía

Suicidio

12.0

11.1 4.0

Stroke 14.3 COPD

3.8

América IHD

Neumonía

Cáncer pulm.

Accidente trans.

10.3

4.2

3.2

3.1

Stroke

17.9

Japón

IHD

Stroke

Cáncer gástrico

8.6 7.9

5.4

5.4

Neumonía

15.2

Cáncer pulm.

Africa

Neumonía

Diarrea

Muerte Perinatal

10.0

8.2

7.6

5.5

Malaria

19.0 HIV

WHO - The World Health Reporte 2005

Enfermedades Cardiovasculares Primera Causa de Muerte en el Mundo

Cifras Enfermedad Tromboembólica

• 35, 370 muertos diarios

• 1,473 muertos por hora

• 25 muertos por minuto

• 375 muertos en lo que dura mi intervención

mortalidad infantil y de las enfermedades infecciosas

poblaciones más añosas

hábito tabáquico

Urbanización:

a) actividad física

b) consumo de grasas

c) estrés psicosocial

Incremento

Sobrepeso/Obesidad

Dislipidemia, Hiperglucemia, HTA IAM

Stroke

Razones del Incremento Global de la

Enfermedad Cardiovascular

Escenarios Clínicos

Trombo Intracavitario

Fibrilación Auricular

ACV

Trombo Venoso

Trombosis Venosa

Profunda

TEP

Trombo Intraarterial

Síndromes Coronarios

Agudos

Libby P. N Engl J Med, 2013:368;21 Fisiopatología.

Enfermedad Coronaria

Enfermedad Coronaria

Estable

Enfermedad Coronaria Inestable

• Amplio Espectro Clínico

• Fenómeno Dinámico

• Inflamación

• Características Placas

• Criterios no Considerados

• Graduación de Criterios

Síndromes Coronarios Agudos

Predicción de Alto Riesgo Trombótico

Visualización Directa del Trombo


Múltiples rupturas de placas

Circulation 2002; 106:804-808


Pancoronaritis

• Primer SCA que requiera cinecoronariografía

• Valoración con IVUS de las tres arterias epicárdicas identificándose a la placa

culpable del evento

• 24 pacientes consecutivos

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5

24

19

0

5

10

15

20

25

30

Total 1 o más

ruptura de

placa en vaso

no culpable

Circulation 2002; 106:804-808

79%

n° de placas complejas

%


Presencia de Trombo y Lesiones Complejas 1 mes después del evento

GUSTO IIb trial: 319 pacientes con SCA

Ardissino et al. Blood 2003;102:2731–5

Tiempo (meses)

0 1 2 6 7 8 12

Pro

tro

mb

ina F

1+

2 (

nM

)

0

1

2

3

Niveles Elevados de Trombina hasta doce meses después

de un Evento Coronario Agudo

La Formación del Trombo Involucra a la Activación

Plaquetaria y a la Coagulación

Mackman N. Nature 2008

Fibrinógeno

Fibrina

Trombo

Plaquetas

Factor Xa

GPIIb/IIIa

Tromboxane

ADP

Proliferación

Celular

Inflamatoria

Colágeno + otros

mediadores

Activación

Plaquetaria

Cascada

Coagulación

Agregación

Plaquetaria

Thrombina Thrombina

Muerte e Infarto de Miocardio

Estudios (nº) Nosocomial (%) 30 días (%) 180/360 días (%)

CURE (12562) 3.3 5.4 11.4

ESSENCE (3171) 4.7 8.2 ----

TIMI 11B (3910) 5.9 8.9 ----

VANQWICH (920) 5.7 11.0 18.0

FRISC II (2433) 3.9 6.2 13.3

GUSTO IV (7800) 4.0 8.2 ----

OASIS (7987) 4.9 6.2 10.8

PRISM-PLUS (1915) 7.7 11.7 15.4

RITA 3 (1810) ---- 5.0 08.3

TACTIS (2220) 3.8 4.7 07.3

TOTAL 4.7 7.5 12

Historia Natural. Estudios Clínicos Randomizados


Fisiopatología


¿Cuál de todas estas placas sufrirá una ruptura?

Severidad de Lesiones Ateroscleróticas

previas al Síndrome Coronario Agudo

<50 50-70 >70

% Diámetro de la estenosis

Smith. Circulation. 1996;93:2205-2211.

% P

acie

nte

s

N: 195 pacientes (4 estudios)

0

10

20

30

40

50

60 7 días 30 días 1 año

TIMI IIIB 418 (57%) 469 (64%) 535 (73%)

VANQWISH 106 (23%) 220 (48%) -

FRISC 123 (10%) 580 (36%) 642 (47%)

TACTICS 564 (51%) - 675 (61%)

RITA 146 (16%) - 439 (48%)

1357 1269 2291

-------- ------- -------

4447 2426 3989

7 días 30 días 1 año

30.5%

52.3%

57.4%

Indicación de Angiografía en los Grupos Conservadores


Eventos en las primeras 48 horas

Grupo control

The Lancet 1999; 354: 710

Probabilidad de Muerte o Infarto de Miocardio

Estrategia Invasiva y No Invasiva

FRISC II

Días

Pro

bab

ilid

ad

de M

uert

e o

IA

M

Día 20

Estrategia No Invasiva

Estrategia Invasiva

Consecuencias de un Accidente de Placa

Evento Isquémico

Accidente de

placa

Generación de trombina

Agregación plaquetaria

Trombosis

Trombo Plaquetas

Placa aterosclerótica

Terapia Antitrombótica

Pretratamiento antitrombótico

prolongado

Intervención temprana

p = .04

% d

e I

ncid

en

cia

Días post randomización

Muerte o IAM a 30 días

Días post cateterismo

0 5 10 15 20 25

10

5

0

% I

ncid

en

cia

acu

mu

lati

va

Pretratamiento antitrombótico

prolongado

Intervención temprana

p = .92

15

10

5

0

Neumann F. JAMA. 2003;290:1593-1599

Síndromes Coronarios Agudos Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off (ISAR-COOL)

410 pacientes. Edad 70 años, 30% DBT, depresión ST 65%, TT + 67%, 3 vasos 45%

11.6%

5.9% 5.1%

5.3%

Tratamiento: Heparina + AAS + Clopidogrel + Tirofiban

CCG: pretratamiento antitrombótico prolongado: 86 horas

CCG: intervención temprana: 6 horas

0 5 10 15 20 25 30

SANGRADO

Antitrombóticos

Riesgo de IAM o

Muerte

Antitrombóticos

Balancear el riesgo/beneficio

Estrategia Terapéutica

Síndromes coronarios agudos

AAS, BB, nitratos, estatinas

Estratificar riesgo

Bajo

ECG (-) Marcadores (-)

TIMI Score ≤ 3 Intermedio

TIMI Score 4 - 5

Alto

ST, TT/CPK MB +

Recurrencia isquémica

Inestabilidad hemod.

TIMI Score 6 - 7 No cateterismo

Prueba funcional

Heparina

Inhibición Plaquetaria

Variables clínicas

Heparina

Inhibidores Plaquetarios

CCG < 24 hs.

(-)

Egreso AAS, BB, IECA,

estatinas

(+) CRM ATC

Inhibición Plaquetaria

Dual

CCG > 48 hs.

Estudio STRATEG-SIA

5,4

12,1

17,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ATC CRM C

5,7

12,5

4,7

0

2

4

6

8

10

12

14

ATC CRM C

10

15,2

1,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ATC CRM C

Alto riesgo p < 0.001 Moderado riesgo p = NS Bajo riesgo p < 0.001

Tasa de muerte y/o IAM 1 año

Ferreirós E. Rev Arg Cardiol 2001;69:11-33

46,4

52

42,8

0

10

20

30

40

50

60

Alto Bajo Moderado

CCG según riesgo clínico

p = ns

492 pacientes

77 Centros de Argentina

227 (46%) CCG < 72 hs.

%

Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (dolor)

Muerte / IAM

Dolor

n = 1387

5.7% 10.3%

24%

Angina de Reciente Comienzo Angor Prolongado ( > 20´ )

Ejercicio Reposo

Rizik R. Am J Cardiol. 1995;59:839-848

Influencia del dolor de reposo en el pronóstico

Braunwald. Circulation 2003;108(SIII):III-28

Even

tos C

V (

%)

0

2

4

6

8

10

12

1er trim. 2do trim. 3er trim.

Sin dolor reposo

Con dolor reposo


0 10 20 30

1.0

.8

.6

.4

.2

.0

Días

Angina no refractaria

Angina refractaria

Bazzino O. Am Heart J. 1999; 322-31 PRISM- PLUS. N Engl J Med. 1998;1488-97

0.1 1.0 10

OR (95%) IC

7 días 180 días

Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (dolor / riesgo evolutivo)

Factores predictores de mortalidad a un año

Kaul P. J Am Coll Cardiol 2001; 64-71

%


Mortalidad (42 días) n=1416

Anormal Normal

1.8 %

p < 0.001

Cannon C. J Am Coll Cardiol. 1997;30:596-605

Mortalidad (12meses) n=1289

Anterior Otros Ninguno

p <0.002

12.4 %

6.8 % 7.9 %

TIMI III. J Am Coll Cardiol. 1997;30:443-452

5.5 %

ECG de Admisión ( GUSTO-2B )

Mo

rtalid

ad

%

Días desde Randomización

Sayonito S. JAMA. 1999; 281- 307

Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (ECG)

Valor pronóstico de la depresión del segmento ST

0 60 120 180 240 300 360

1.0

.98

.96

.94

.92

.90

.88

.84

1.0

.98

.96

.94

.92

.90

.88

.84

0 60 120 180 240 300 360

PARAGON-A GUSTO-IIb

Días Días

No ST No ST

ST 1mm ST 1mm

ST 2mm ST 2mm

Kaul P. J Am Coll Cardiol 2001; 64-71


Criterio pronóstico (ECG)

Valor Pronóstico de Troponina T o I en SCA

Meta-análisis

1,9

6,76,4

20,8

0

5

10

15

20

25

Death Death/MI

%

RR 3.9

(2.9-5.3)

RR 3.8

(2.6-5.5)

No. Estudiios: 13 6

Neg

Pos (Trop I + T)

3634 1849 737 322

Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol.;38:478-485.

Muerte Muerte/IAM

ICTU

S

Meses

Tasa d

e E

ven

tos a

cu

mu

lati

va

%

NEJM 2005; 353;11

P=NS

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Estrategia Selectiva

Estrategia Invasiva Temprana

Valor Pronóstico de Troponina

Pacientes de Bajo Riesgo Clínico

ST

No ST

Disfunción Ventricular

No Disfunción Ventricular

Niveles de Troponina >0.1 ng/ml

Niveles de Troponina <0.1 ng/ml

Angina prolongada

No angina prolongada

Angina refractaria No angina refractaria Angina Recurrente No angina recurrente

Peor evolución Mejor evolución

Marcadores de alto riesgo clínico (Muerte / IAM)


0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (meses)

0

4

8

12

16

20

% P

acie

nte

s

CONS

INV

O.R 0.78

95% CI (0.62 - 0.97)

p=0.025

19.4%

15.9%

Muerte, Infarto, Rehospitalización por SCA a 6 Meses

Síndromes Coronarios Agudos Estrategia invasiva. TACTICS

2220 pacientes. AAS + Heparina + Tirofiban. Tiempo a la intervención 22 horas

Beneficio

ST + TT+

Cannon C. N Engl J Med 2001;344:1879-87

Morrow DA. JAMA. 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med. 2001;344:1879-1887. TACTIS TIMI-18

Beneficio de Estrategia Invasiva Guiada por

Troponina y Desnivel del ST en el ECG

Muerte, IAM, Rehosp. SCA a 6 meses

12.4

25.0*

16.0 15.3*

0

5

10

15

20

25

30

TnT - TnT +

Even

tos C

V (

%)

P=NS

15.1

24.5*

16.6 16.4*

0

5

10

15

20

25

30

No Desnivel ST Desnivel ST

P=NS

P<.001 P<.001 Conservador

Invasivo

>65 < 65

10.2 6.5

Edad

Diabetes

9.2 3.8

p < 0.02

SI NO

24.2 11

p < 0.001

PRISM-PLUS. N Engl J Med 1998;338:1488-97

9.5 4.2 7.2 3.4

p < 0.006 p < 0.005

SI NO SI NO

Cirugía IAM

previa previo

Schechtman K. J Am Coll Cardiol. 1990;26:596-605

Boersma E. Circulation. 2000;101:2557-67

Síndromes Coronarios Agudos Estimación Pronóstica (antecedentes)

Aspirina previa

SI NO

Variabilidad en los Tratamientos en la Práctica Clínica

Impacto sobre puntos duros (Muerte, IAM, Stroke, Sangrado)

SCA Región

Geográfica Presentación

al Hospital

Horario del Día Formación

del Médico Diferentes

Tratamientos

ATC

Clopid

Heparinas

Fonda

Prasu

Biva

Tica

IIb/IIIa

AAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5

Low Moderate High Risk

% M

ort

alid

ad

in

trah

osp

itala

ria

Número de Terapias Recomendadas

Terapias = Aspirina, Beta-bloqueantes, Heparina, Inhibidores GP IIb/IIIa,

Cateterismo Cardíaco <48 hours

Peterson et al JAMA

Mortalidad según Adherencia a las Terapias

Recomendadas por las Guías

CRUSADE

Medicina

“Una confianza

que se entrega

a una conciencia”

Orgaz J.

Pacientes con alto riesgo trombótico: antes y durante la...

Documents

Transcript of Pacientes con alto riesgo trombótico: antes y durante la...