PAPELES DE INVESTIGACIÓN n

MEDICIÓN DE lA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO A TRAVÉS DEL CM13D DEL HOSPITAL

Echeverría Echarri Jl', Belio Blasco C', Torres Fernéndez-Gil MA', Rivas Alberto M', Casamayor Mendoza B'.

, Servicio de Documentación Clínica. ' Sección Medicina Preventiva. Hospital San Millón de Logroño.

RESUMEN

OBJETIVO: Calculor lo sensibilidad y especificidad poro lo detección de Infección de Sitio Quirúrgico (lSQ) mediante la revisión de lo codificación por lo CIE·9·MC, comparado con el metodo prospectivo de incidencia que se utilizo como gola standard. MtTODOS: Pacientes intervenidos en cirugía general , con ingreso >24 horas, del año 1994. Método eJe referencia: Vigilancia activo prospectiva mediante lo revisión diaria de todos las historios objeto de estudio. Méfodo o través del sistema de codificación ClE·9-MC: Identificación del código de Isa 1998.5). Estimación de lo validez: cálculo de lo sensibilidad y especificidad. RESUlTADOS: De los 1514 enfermos objeto del estudio, se revisaron mediante lo codificación 1476 (97.5%). lo incidencia acumulado de ISQ obtenido del método prospectivo y revisión de la codificación fue de 230/1476 (15.6%1 Y 136/147619,2%1 re'pec~vamente. Can la revisión de lo codificación se obtuvo uno sensibilidad del 55% y especificidad del 99"A" C CtU5IONES: Lo escoso sensibilidad obtenido pora lo detección de lo Isa nosocomial con lo Codificación, indico que es fundamental poner en marcho uno estrategia poro que quede constatado en el informe de alta 10 existencia de Isa que permito su codificación pora su posterior recogido en el CMBo (Conjunto Mínimo Básico de Dotos) .

Palobras clave· Infección Nosocomiol, Infección Sitio OUlfúrgico, ClE·9·MC, Sensibilidad, EspecifiCidad

ABSTRAeT

OBJEOIVE: Colculotion of sensitivity ond specificity for the detection of Infection of SurgicoJ Site (ISS) by a revisíon of the leo 9 CM coding compered with the prospective method of incidence whích is used as gold standard . MElHODs: General Surgery patients with more than 24 hour hospital stay operated in 1994. Method of reference: Prospective active monitering by daily revision of 011 !he medicol records object of !he study. Method for the leD 9 Me coding revision: Identification of !he ISS code (998.5). Estimation of the validity: colculation of sensítivity ond specificity. RESULTS: In 1476 {97%1 of tne 15'4 records of potients ob¡ect of tne study the coding was reviewed. The occumulated incidence of ISS obtained by the prospective method and the coding review was 230/ 1476 (15,6%) and 136/ 1476 (9,2%) respectively. The coding review yielded o sensitivity of 55% ond o specificity of 99%. CONQUSlONS: The low sensitivity obtoined for the detechon of ISS through coding ¡ndicates thot it is basic te undergo a stra tegy for ISS te be stated on the hospital discharge report and therefore permit its coding and collection for the Mínimum Sosic Dote Set.

Key.vords. Nosocomiol infecllon, Infecllon surgicol slle, leo 9 CM, Sensi/ivity. Specif"ity.

Becas: Esto investigación ha sido subvencionado por el Fondo de Investigación Sonitaria (FIS)

proyecto 96/269

Correspondencia Lorenzo Echeverrio Echorri Servicio de Documentación Clinlco. Hospijol San M11lón

CI Aulonomio de lo Rioio (1\1 3. 26004 Lograrlo (Lel Riolo)

13

INTRODUCCiÓN

El conocimiento de los tosas de in' fección es fundamenta l paro establecer las medidos de control de infección nosocomiol (IN). poro ello se requiere información previo. que sólo puede conseguirse mediante un cuidadoso programo de vigilancia, con lo meta final de proporcionar una medida de frecuencia de infección hospitalario lo mas valido posible que puedo permitir' nos conocer cual es nuestro silucción comparado con otros entornos, y nues­tros propias variaciones a lo larga del tiempo, para así poder rectificar todas los problemas detectados.

Se han propuesto diferentes tecni· cas en la vigilancia de IN ', la elec' ción del sistema depende de los recuro sos malericles y humanos de que se disponga, ahora bien, cualquiera que seo el elegido se debe evaluar desde la perspectiva de los objetivas que persigue o de la adecuación del pro­ceso y estructuro de! sistema1

.

De todos los sistemas de vigilancia utilizados. el ,"stemo prospectivo es el más exactoJ

. Se inicio cuando el en­fermo ingresa y se van anolando las incidencias durante su estancia, hasta que se va de o!ta. Es un sistema acti­vo en el que la persona encargada del seguimiento va buscando las posí' bies infecciones. Implica que diaria' menle se revisen las graficas de temo peratura, sín tomas y signos que evi­dencien infección y revisión de todo lo información que llega del laborato­rio de microbiología, ademas de un contaclo continuo con el personal mé­dico y de enfermería que lleva al en' ferma. El úníco fa lla que liene esle siso tema es que no recoge las infecciones ocurridas tras el alta del enfermo'. o no ser que se hago un seguimiento del paciente hasta como minimo 30 dios después de haber salida del hos' pital. " Aun con todo es el mas fiable

PAPfLE5MFOtCm IQQ8.71ll' 13-\7

ECHMRRiA EO!MPIJI. BtlO BIASCOC. TorRES FfRNANDEZGl1 MA, RrvAS AlBEI!V'lM :..ASNMyr9 MFNDOZA M.ED]('II N )f-IA INfEC_trIN [{ S!l :'{JIRÚRC '" T1U·Vr J,Wr) ni' ~ !liJ''-

pero tiene un inconveniente y es que preciso de muchos recursos humanos.

Un sistema alternativa poro la medición de la infec­ción de sitia quirúrgica (ISO) podría ser la utilización del proceso habitual de codificación del paciente al alta, que se lleva a cabo en casi todas las hospitales mediante la ClE-9-MC, '0 ya que esta clasificación dispane de unas códigos que pueden permitir la detección de dicha infec­ción quirúrgico. El inconveniente que presento este méto­do es que al ser retrospectivo, no permite establecer pre­cozmente las medidas de control. Es te sistema tiene una alta especificidad, y presenta la ventaja de que si la co­dificación se realiza 30 días después de que se haya dado de alta al enfermo, en aquellos hospitales que utili­zan la historia clínica en las consultas de revisión de en­fermos quirúrgicos, puede permitir detectar las infecciones nosocomiales que se manifiestan fuera del hospital.

El objetivo de nuestro estudio es calculor la sensibili­dad y especificidad para la detección de infección de sitio quirúrgico mediante la codificación habituol con la ClE-9-MC comparada con un método activo prospectiva de vigilancia de infecciones.

MATERIAL y MÉTODOS

El estudio se llevó a coba en un servicio de Cirugía General de un hospital terciario que atiende toda la Co­munidad Autónoma de la Rioja de 266.000 habitantes los sujetos de estudio fueron todos los pacientes interveni­dos en el servicio de cirugia general, con ingreso mayor de 24 haras y dados de alta durante el año 1994

las definiciones utilizadas para hacer el diagnóstico de tSO, fueran las recomendadas por el Center for Diseo se ControlU

, I .

la evaluación de ambos métodos de vigilancia de la ISO se realizó de forma Independiente y con un método de actuación ciego; de formo que el equipo evaluodar del sistema mediante la codificación que valoró si el en­fermo estudiado presentaba uno infección de sitio quirúr­gico, no conocía la valaración que le había dado el equipo del sistema prospectivo. Sistema de referencia: Se realizó de farma prospecltva y consistió en la revisión diario por una enfermero entrenado, boja la supervisión de un médico epidemiólogo, de todas las historias de los pacientes quirúrgicos ingresados, mirando las gróficas de tempera tura, administración de antibióticos, revisión de los signos y síntomas significativos de infección, comuni­cación verbal por parte de los médicos y enfermeros de los comentarios que se consideraron oportunos, asi como la revisión de los cultivos de bacteriolagia, tanto los reci­bidos en la planta durante lo estancia del enfermo en ella, como los recibidos a las 7 días después del alta, ya que algunos se solicitan en los últimos días del ingreso. pero su resultado no estó presente hasta una semana mós tarde. No se ha realizado seguimiento de la ISO tras el alta del enfermo, a menos que el paciente hubiera sido readmitido por alguna complicación. Método retrospecti­vo o través del sistema de codificoción ClE-9-MC: la de­tección de las infecciones por este sistema se centró en lo ISO por dispaner para esto localización de infección del código específico 1998.51. y consistió en detector dicho código de entre los diagnósticos clasificados mediante lo CIE-9-MCo al alta del enfermo en el proceso habitual de codificación del hospital, que se realiza normalmente con

PAPElES Mf{)i(L)C¡ !lf.Il 711) 1'111 14

la revisión del informe clínico y en ocasiones comproban­do la historio clínica. Se realizó por los enfermeras codifi codaras debidamente entrenadas para lo codificación, bajo la supervisión de un médico documentalista.

Una vez revisadas las infecciones detectadas por el sis­tema de vigilancia evaluado, se analizaron las discordan­cias para determinar la razón de lo disparidad y exami­nando las discrepancias entre las participantes del estudio.

las medidos de frecuencia utilizados para el anólisis fueron la Incidencia Acumulado de Infectados. En el onó­lisis simple o bivorionte poro demostrar asociaciones se utilizó la prueba de la ji-cuadrado; la magnitud de la aso­ciación se determinó mediante el riesgo relativo (RR) y la precisión de la estimación del efecto se midió a través del intervalo de confianza (lC) del 95% del RR. la estima­ción de lo validez del método de revisión de la codifica' ción se realizó o través del cólculo de la sensibilidad (probabilidad de que un paciente que tenga una verda­dera infección detectado con el método de referencia, sea detectado como infectada por el otro método sujeto a evaluaCión) y especificidad Iprobabilidod de que un paciente sin infección sea declarado can el otro método evaluado como no infectado)'" . Se calculó también el intervalo de confianza (IC) 01 95% del porcentale a través de la aproximación a lo normal"'.

El procesamiento y anólisis estadístiCO se llevó a cabo con el programa S.AS'

RESULTADOS

Se han evaluado 1.514 pacientes intervenidos duran­te el año 1994 con uno edad media de 55 años (DE 18,9) de los cuales 867 157,3%) fueron varones y 647 142,7%) mujeres_ la estancia media de los pacientes fue de 12 dios (DE 12,8 días)

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA MEDIANTE El MErODO PROSPECTIVO

Se detectaron 241 pacientes can infección de sitiO quirúrgico entre I .514 pacientes lo que supone una Inci­dencia acumulada de 15,9%. Según el grado de conta­minación de la cirugía, un 38,90% de los intervenciones fueron de cirugía limpia, un 27,4 1% fueron intervencio­nes limpio-contaminadas, un 19,42% canto minados y un 14,27% correspondieron a cirugía sucia los lasas espe­cíkas por grado de contaminación se muestran en la tabla 1, puede observarse como va aumentando la inci­dencia de infección a medida que aumenta el grado de contaminación de la Cirugía Ip< 0,0011

Tabla 1 Grado de contamínoción de la círugía e Infección de

Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía General. Hospital San Millón. 1994.

TIPO FRECUENCIA INCtDENClA RR' IIC95%} tNFECCtÓN ACUMULADA

lIMPtA 26/589 441 I ~- -~ -- ~

lIMPtA-CONTAM 48/415 1157 2.6 1.6-4 I

CONTM~NADA 75/794 25.5t 58 4 DS ~

SUCIA 92/2t6- 42.59 9.6 6.9t3.4 -- ¡-TOTAL 24t/t273 t592

& RR comparación dI') su estroto con el basal (intervF}nClón limpio)

ECH(VURIA FCHARRIII BfllO BLA~Q e H~r~1 FE~NANDflG ll lWI ~¡y,\S ALBW ) M CASAMAy .~ M[N[Y lA B '_'iD k lN Df lA IN~Ecn ll\¡ DE ¡litO ':'!JlI/lJI'GI(: A T~AVES f')fl Ov\BD DEl Ht PffA'

Respecto a lo urgencia, el 24,6% de las intervencio­nes fueron urgentes frente 0175,4% que fueron programa­dos. Al comparar sus respeclivas losas de infección se pudo comprobar que en los intervenciones urgentes se obtuvo uno toso de infección de 93/373 (24,9%) frente o 148/1141 [12,97%) en 105 programadas.

lo influencia de lo duración de lo intervención puede verse en lo tabla 11, que pone de manifiesto como va au­mentando el porcentaje de infección o medida que au' men to el tiempo de intervención.

Tabla 2 Duración de la intervención e Incidencia de pacientes con Infección de Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía

General. Hospital San Millón. 1994.

TIEMPO DE FRECUENCtA INCtDENCIA RR' IIC95%1

INTERVENCtÓN INFECCiÓN ACUMULADA

< = 60 MJNUTOS 46/496 927 1

61· 120 MINUTOS 79/644 12.27 13 0.91.9

121 180 MINUTOS 61/234 26.07 2.8 2.0-3.9

> 180 MINUTOS 55/140 39.29 42 3.0-5.8

TOTAL 241/1514 15.92

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA MEDIANTE EL MÉTODO RETROSPECTIVO

De los 1.514 enfermos ob¡eto del estudiO, se lograron revisor mediante el método retrospectivo 1.476 (97,5 %) Se detectaron l 36 pacientes con ISO lo que supone uno incidencia acumulado de 9,2%.

En la tabla 111 muestro los medidas de validez del mé­todo de revisión de la codificación poro detector los pa­cientes con infección de sitio quirúrgico.

Tabla 3 Sensibilidad y Especificidad mediante la codificación

para la detección de los pacientes con Infección de Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía General.

Hospítal Sen Millón. 1994.

MÉTODO DE REVtSIÓN MÉTODO DE REFERENCIA

DE LA CODIFICACiÓN

1-- infectada no infectado TOTAL

deteclodo can ISO 127 9 136

no detectado 103 1237 1340

TOTAL 230 1246 1476

SenSlb¡l;dod 127/230 = 0.55 IIC 95 % =053 0581 E'pec¡l,cldod 1237/1246 - 0.99 IIC 95 % =0.98 0.991

DISCUSiÓN

lo investigación de lo IN de los pasados 20 años ha demostrado que un programo activo de vigilancia , con uno notificación de las tosas de infección quirúrgico o los cirujanos puede reducir las tasas de infección en un 30-40%. Poro que el seguimiento de los dotas y su feedback seo significativo e influyente en los servicios quirúrgicos se debe Ilevor o cabo uno rigurosa metodología de segui­miento de infección "I.

15

1°) El proceso debe ser recogido de uno formo efi­caz; requiere que estén escritos los definiciones de infec­ción; se hago uno búsqueda de cosos regulormente y ademós se realice un seguimiento 01 alto, sobre todo, poro los pacientes de corto estancia

2°j El almacenamiento informótico y el analisis de los do tas debe darse de uno formo codificado, sin ninguno identificación de los individuos poro mantener lo confi­denciabilidad.

32) lo voriabilidod de factores intrinsecos de los pa­

cientes debe ser controlado mediante lo estratificación de las tasas de infección20

, o bien en un índice mullivariado, que combine el tradicional basado en el grado de conta­minación de heridas quirúrgicos, con factores intrínsecos de susceptibilidad de los pacientes"

los resultados del método prospectrvo (gold slandard) nos indican que con una vigilancio activa y prospectivo de l .514 pacientes intervenidos, se han detectado 24 l pacientes con infección de si tio quirúrgico (15.9%1, esta tasa es mós alta que la comunicoda por otros autores" ". Esta observación de unos tasas mas elevados que las descritos por otros autores puede deberse a:

1 0) lo metodología del estudio , es lo razón princi­pal, ya que el sistema utilizado por nosotros como méto­do de referencia tiende a detector todos los infecciones existentes,

22) Al tipo de pacientes incluido en nuestro estudio: in­tervenidos con ingreso superior o 24 horas que presentan mayor riesgo de infección que los pacientes ambulatorios o médicos' ".

En lo valoración del gold slandard tenemos que tener en cuenta el posible sesgo de selección, pero en el siste­ma praspectivo utilizado como gold slondord se ha efec­tuado mediante un muestreo consecu tivo que evita dicho sesgo, y 01 abarcar un año completo, la muestro resulto lo suficientemente grande como paro poder detectar lo evolución de lo infección a lo largo de los 1 2 meses en codo uno de los sistemas. lo realidad es que sólo repre­senta a nuestro centro y en particular 01 Servicio de Ciru' gía, pero consideramos que se puede extrapolar nuestros resultados a servicios y hospitales similares al estudiado con un nivel de calidad de histarias cl ínicas semejante.

los resultados de nuestro estudio muestran que el mé­todo de vigilancia evaluado puede variar lo efectividad en detectar lo infección nosocomio!, consideramos que no hemos cometido un sesgo de medición, el cual se pro­duce cuando las personas que evalúan la enfermedad conocen el resultado del Sistema de referencia, pero el hecho de haberlo hecho de formo ciego, hoce difícil que este sesga se hayo producido, ya que la evaluación de las métodos de codificación se han efectuado por perso­nas distintos y de formo independiente, que no conocían sí ese individuo había sido catalogado como infectado en el método de referencia.

Con el sistema de revisión de los códigos de la C IE-9-MC que se efectúa en nuestro hospital, a todos los enfer­mos ingresados uno vez que el médico que ha atendido al enfermo ha realizado el informe y devuelve lo historia 01 Archivo, se ha obtenido una sensibilidad poro lo infec­ción de sitio quirúrgico muy boja [55%) . Este hecha

PAPEl/:- MU)¡ ns l'n7 7111 1:11/

ECHEVE~~iA ECH~RI Jl BElio BVlSCO C. IO~~ES FE~NÁNDEZCn MIl RIVAS ALBERlO M. CA$ANAYO/. MENDOlA B MEDICIÓN DE lA M rcCIÓN DE SIllO QUIRÚ~GlCO A lVA\'tS DEl Cf...\AD OH W 'PITAI

puede deberse a que la codificación lo realizo un perso­nal entrenado poro codificar, pero no poro detector lo in­fección, odemós se realizo principalmente o través del in­forme clínico, que de por sí, tiene a su vez uno baia sen­sibilidad.

Boker e/ 01" utilizan lo ICD-9-CM paro lo búsqueda de cosos de endometritis después de cesó reo y encuentro uno sensibilidad del 89%, utilizando como gold es/óndar lo revisión retrospectivo de todos las historias, pero hay que tener en cuento que el gold s/ondord que utilizo no tiene un margen de fiabilidad del 100%. Este autor seña­lo que lo exactitud de los dotas obtenidos o través del sis­tema ICD-9-CM es engañoso yo que dentro de los códi­gos de infección postoperotorio 1998.51 se incluye absce­so y septicemia, entidades nosológicos diametralmente distintos. Nosotros evitamos este problema considerando el código 998.5 poro lo infección de sitio quirúrgico, el código 998.0 poro el Shock séptico.

Lo especificidad del método evaluado se aproximo 01 100%, lo que reflejo que muy pocos pocientes fueron fal­samente etiquetados de infectados. Esto especificidad ton alto estó por encima de lo encontrado por otros autores. Birboum ond King" obtienen un rango entre el 90%-95%, paro los distintos localizaciones de infección, algo mós alto 196,4%1 lo hallan Holey e/al en el análisis de lo eva­luación retrospectivo de historias paro el SENIC'"

Lo obtención de la ISQ o través del CMBD nos ofrece un medio grosero paro lo estimación de lo frecuencia de la IN, pero su facilidad de obtención puede hacerla inte­resante poro aquellos hospitales que no disponen de otro sistema de vigilancia. Su boja sensibilidad es muy impor­tante que se tengo en cuento, yo que puede tener reper­cusiones en los sistemas de gestión basados en los GRD'o. Si llevásemos o coba un entrenamiento del perso­nal de codificación en lo toreo de lo vigilancia de los in­fecciones podrio aumentarse lo sensibilidad del sistema. Así mismo resulto necesario 10 concienciación del ciruio­no paro que refleje en el informe todos los infecciones no­socomioles.

El método de revisión de lo codificación no permite lo recogido ton exhaustivo de variables que posibilito el sis­tema prospectivo, ya que variables como el tiempo qUirúr­gico, ASA"142, pacientes-día de sondo o catéter etc., que intervienen en 10 construcción de índices importantes de infección'''' , sólo es posible recogerlos con el método prospectivo o mediante lo revisión de lo historio clinico .

CONCLUSIONES

Lo escoso sensibilidad obtenido poro lo detección de lo ISQ, con el método retrospectivo de lo revisión de lo Codificación par lo ClE-9-MC nos indico que es funda­mental poner en marcho uno estrategia paro que quede reflejado en el infarme de al to de hospitalización lo exis­tencia de infecciones nosocomioles que permito su codifi­cación poro su posterior recogido en el CMBD IConjunto Minimo Bósico de Dotosl .

BIBLIOGRAFíA

1. Gorcio Mortin M, Fernóndez-Creuetz Navajos M , Gólvez Vargas R. Sistemas de Vigilancia de lo Infec-

PAPEtES IvlÉCNCOS lQQ8. 7PI 13-17 16

ción Nosocomiol. En: Infección Hospi/olorio. Gálvez R, Delgado M, Guillén JF eds . Universidad de Gra­nado . Granado 1993 : 229-311.

2. Bartlett CL. Efficocy of different surveillonce systems in detecting hospital-ocquired infections. Chemio/ero­pio. 1987; 6: 152-155.

3 . Holey RW, Goynes RP, Aber RC , Bennett JV Survei-1I0nce of Nosocomiollnfections. In: BenneH JV Brach­mon PS, eds Hospi/ol inFec/ions. 3rd ed. Bastan: lit­tle, Brown; 1992: 79·108 .

4. Abrutyn E, Tolbot GH. Surveillonce Strotegies: A pri­mer. InFec/ Con/rol 1987; 8: 459-464.

5. Frey KA, Briggs J, Broodheod WE. Postdischarge, postoperotive nosocomiol infeclion surveillance using romdom sompling. Am J Infect Control 1990; 18 ' 383·385.

6 . Weigelt JA, Dryes D, Holey RW. The necessity ond efficiency of wound surveillonce ofter dischorge Arch Surg 1992; 152: 77-82 .

7. ClosiFicoción Internacional de EnFermedades. 9" revI­sión ModiFicación clinico. ClE-9-MC. Volumen 1. En­fermedades listo Tabular. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1994.

8. ClasiFicación In/ernocionol de EnFermedades. 9" revi­sión ModiFicación clinico. C/E-9-MC. Volumen 2. In­dice Alfabético. Ed. Ministerio de Sanidad y Consu­mo. Madrid 1994.

9 . ClasiFicación Internacional de EnFermedades. 9" revi­sión ModiFicación clinico C/E-9·MC. Volumen 3 Procedimientos. Ed. Ministerio de Sanidad y Consu' mo. Madrid 1994.

10. Gorner JS, Jorvis WR, Emori TG, h ora n TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomiol infections, 1988 . AmJ/nFec/ControlI988 ; 16: 128-140.

11 . Horon TC, Gaynes RP, Morlone WJ , Jorvis WR , Emori TG. CDC definitions of noeomomio1 surgicol site infeelions, 1992: a modification of CDC defini­tions o f surgical wound infeclions. InFect Control Hosp Epidemioll992; 13 : 606-608.

1 2 Birnboum D, Sheps SB. Validolion of New Test. lolecl Con/rol Hosp Epidemial 1991 ; 12 622-624

13 . Blowner W, Newmon T, Commings . Designing o new stydy: diognostie lest. En : Des igning C/inicol Re­sarch. Hulley S. Cummings S, eds Bollimore W i­lIionms 6 wildins, 1988

14. Callan T. InFerencias sobre proporciones Estadística en Medicino . Mosson-little, Brown, S.A. 1992; 159-196.

15. SAS Insti/u/e Inc. SAS Procedures Guide, Versión 6 , Third Edition; Cary; NC:SAS Inslitute Ine. , 1990. 705 pp.

16. SAS Ins/i/u/e Inc. SAS/ STAT Users Guide, Versión 6 , Fourth Edilian ; Volume 1, Cory ; NC:SAS Institule Ine. , 1989. 943 pp.

17. SAS Ins/i/u/e Ine. SAS/ 5TAT User's Guide, Versión 6, Fourth Edition; Volume 2, Cory; NC:SAS Inslilule Ine., 1989. 846 pp.

ECHEVFRRiA ECtIARR!JI, BElio BtASCO e fa' RES 1 ~RN,'NDElGR /.AA, RrvAS AlBERTO M, CAWMYO~ MENOC'llA B. -MEOICrlÓN DE lA INfECCÓN DE SITIO CUIRURGr" ) A Tl1Avis DEI CMBD OH ~tOS,,"Al

18. Holey RW, Culver DH, While JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Haalon TM. The Efficacy of In­feclian Surveillance and Conlrol Programs in Preven­ling Nosocomial Infeclions in US Hospilals. Am j Epi­demioll985; 121: 182-205.

19. Haley RW_ The scienlific basis far using surveillance and risk faelor dala lo reduce nosocomial infeclion roles. j Hosp Inlec/ 1995; 30 (sup): 3-4.

20. Scheckler WE, Surgeon-specific wound infeclion rales-a polencially dangerous and misleoding slra­legy. Inlec/ Con/rol Hosp Epidemial 1988; 9: 145-146_

21 _ Bryan CS. Surgeon-specific waund surveillance: Ihe family ar Ihe bean counlers? Inlec/ Con/rol Hosp Epi­demioll989; 10: 376-378.

22. Olson M, O'Cannar M, Schwarlz MI. Surgical wound infeclions. A 5-year sludy of 20.193 waunds al Ihe Minneapolis VA medical cenler. Ann Surg 1984; 199 253-259.

23. OIson M, Lee T. Je Canlinuous, Io-Year Wound In­feelian Surveillance. Resuli, Advanlages, and Unans­wered Queslians Arch Surg 1990; 125: 794-803.

24. Saenz Gonzólez MC, Rodrigo N, Gulierrez JL, Vale­ro J. Nuñez]C, Meléndez D_ Incidencia de la infec­ción hospilalaria en un hospi lol universilaria. Med Clin (Barc) 1989; 92: 213-216.

25_ Scheckler WE, Pelerson PJ. Nosocomiol infeclions in 15 rural Wisconsin hospilals-results ond conclusions from 6 monlhs of camprehensive surveillance. Inlec/ Con/rol Hosp Epidemio/1986; 7: 397-402.

26. Halzheimer RG, Quaika P, Pb lzmann D, Füssle R. Nosocomiol infeclions in general surgery: surveillan­ce reporl from a German universily clinic. Inlec/ion 1990; 18: 219-225.

27. Cainzos M, Lozono J, Balibrea JL, Dóvila D, Polel J, Gómez Alonso A, e/ al. La infección posloperolario: esludio mullicénlrico prospeclivo y con lrolodo. Cír Esp 1990; 48: 481-490.

28. Norbono B, Dóvila D. Frecuencia de lo Infección quirúrgico en cirugio digesliva. Esludio de 15.936 heridos en el Servicio de Cirugio Generol B del Hos­pilal General de Valencia. Cir Esp 1987; 62: 214-223.

29. Lozano F, Sónchez R, Suso FJ. Gómez A. Esludio lon­giludinal (1975-1984) de la infección poslquirúrglca en cirugia abdominal. Cir Esp 1988; 43: 419-427.

30. Gil-Egea Mi, Pi-Sunyer MT, Verdaguer A, Sanz F, 5,1-ges-Serro A, Tarre L. Surgical wound infeelions: pro­peclive sludy of 4468 clean wounds. Inled con/rol Hosp Epidemio/1987; 8: 277-280.

31. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Ed­words JR, Reid CR. Nosocomial infeelions in surgical

polienls in Ihe Uniled SIoles, Jonuory 1986~une 1992. Nolional Nosocomiol infeclions Surveillance (NNIS) Syslem. Inlec/ Con/rol Hosp Epidemial 1993; 14: 73-80.

32. Freeman J, McGawan JE Je Melhodalogic issues in hospilal epidemiolagy. 11. Time and accuracy in esli­malian. Rev Inlec/ Ois 1981; 3: 668-677.

33. Egaz N, Michaeli D. A program for surveillance af hospilal-acquired infeelians a general haspilal: a Iwa­year experience. Rev Inlec/ Ois 1981; 3: 649-657.

34. Bri" MR, Schelupner Cj, Malsumiya S. Severily of un­derlying disease as a prediclor af nosocomial infec­lion.jAMA 1978; 239: 1047-1051.

35. Delgado Rodriguez M, Cuelo Espinar A, Rodriguez­Conlreras Pelayo R, e/ al. Quonlificalion of risk fac­lors in hospilol infeelion al a surgical service. Eur j Epidemioll988; 4: 235-241.

36 Zoulman D, Pearce P, McKenzie M, Taylar G. Surgi­cal wound infeclions ocu rr ng in doy surgery pa­lienls. Amj Inled Con/rol 1990; 18: 277-282.

37. Baker C, Luce J, Chenoawelh C, Friedman C. Cam­parisan of case-finding melhodologies farm endome­Irilis afler cesorean seclion. Am j Inlec/ Con/rol 1995; 23: 27-33.

38. Birnbaum D, King LA. Disadvanlages of infeclian sur­veillance by medical record charl review. Am j Inlec/ Con/rol I 98 I ; 9: I 5- I 7.

39. Haley RW, Schaberg DR, McClish DK, Quade D, Craosley KB, Culver DH, Morgan WM, e/al, The occurocy of retrospective cherl review in measuring nosocamial infeelion roles: resulls of validalion slu­dies in pilol haspilals. Am j Epidem 1980; I 11: 516-533.

40. Wenzel RP. Nosocomial infeclions: Diagnosis-Relaled Groups, and sludy on Ihe efficacy of nosocomial in­feclian conlrol. Am J Med 1985; 78 (suppl 6B): 3-7.

4 l. The ASA Classificalian of Physical SIalus- A Recapilu­lolion. Anes/hesiology 1978; 49: 233-236.

42. Owens WD, Fells JA, Spilznagel EL. ASA Physical SIalus Classificalians: A sludy of Consislency of Ra­lings. Anes/hesiology. 1978; 49: 239-243.

43_ Culver DH, Horan TC, Goynes RP, e/al. Surgical Wound Infeelion Roles By Waund Class, Operalive Procedure. and Palienl Risk Index. Am j Med 1991; 9 1 S 3B 152-157.

44. Barrosa JI. Ulilización del ¡rdice NNIS para delermi­nar el riesgo intrínseco de infección quirúrgico. Med Clin (Barc) 1996; 107: 767-771_

45. Haley RW. Nosocomiallnfeclions in Surgical Palienls Developing Valid Measures of Inlrinsec Palienl Risk. Amj Med 1991; 91 S-3B 145-151.

17 PAPElES MfDC:JS IQQ8.7111 1317